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分級醫療推動策略 -對醫界及各級政府機關溝通-
1
中央健康保險署
106年2月3日
大 綱
2
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推動分級醫療的六大策略 1
各項目推動目標及重點 2
１
1.提昇基層醫療服務量能
2.導引民眾轉診就醫習慣與調整部分負擔
3.調高醫院重症支付標準，導引醫院減少輕症服務
２
３
分級 醫療
6.加強醫療財團法人管理
６
４
５
４.強化醫院與診所醫療合作服務，提供連續性照護
５.提升民眾自我照護知能
推動分級醫療的六大策略
3
開放基層表別，擴大診所服務範疇 編列15.8億擴大家庭醫師整合性照護計劃 鼓勵診所朝向多科聯合執業，提供一站式整
合性服務 輔導基層診所規劃無障礙空間，建立友善就
醫環境
降低弱勢民眾就醫經濟障礙 提高假日基層開診率、提供開診時段與
急診就醫資訊查詢 調整門診部分負擔，鼓勵民眾至診所就
醫 調整急診部分負擔，紓解急診壅塞 建置電子轉診單並監控非必要之轉診
挹注60億元調高重症支付標準 限制醫院輕症服務成長 持續推動緊急醫療能力分級
建置轉診資訊交換平台 建置居家照護資訊共享平台 強化醫院出院準備及追蹤服務 挹注1億元鼓勵醫師跨層級支援 鼓勵診所及醫院共同照護 挹注3億元試辦區域醫療整合計畫
加強宣導分級醫療 加強自我健康管理 宣導利用家醫群24小時電話
諮詢服務
修法加強醫療財團法人監督管理 限制醫療法人醫院附設診所之管理
措施 規範醫院不得以交通車載送方式不
當招攬輕症病人
分級醫療是什麼? 醫療法 第88條 中央主管機關為促進醫療資源均衡發展，統籌規劃現有公私立醫療機構及人力合理分布，得劃分醫療區域，建立分級醫療制度，訂定醫療網計畫。...
4
健康的身體 無虞的醫療照護
提供民眾妥善的
醫療照護
醫療品質
經營競爭
透過醫療體系院所間分工、合作，達到全民健康的目標。
醫療照護服務需求
5
為了鼓勵院所合作 健保署做了哪些努力?
健康存摺
給予醫療院所合理給付
強化連續性照護服務
家庭醫師整合照護
民眾可查詢個人近3年的醫療利用情形、疾病就醫歷程及醫師處置、用藥等，進行自我健康管理，提升醫病資訊對等。
鼓勵醫師跨層級支援，診所及醫院共同照護，並強化醫院出院準備及追蹤服務。
結合居家醫療與院所間垂直與水平合作及落實轉診。
6
調高醫院重症支付標準，導引醫院減少輕症服務。
• 註:105年起件數及點數係按前10年點數及件數之幾何平均成長率推估
8.4%
11.5%
10.2%
15.2%
11.2%
8.4%
70.2%
64.8%
50%
55%
60%
65%
70%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
醫院 基層
區域醫院
醫學中心
西醫基層
地區醫院
95-109年各層級門診件數占率趨勢圖
7
輕症往大醫院集中?!
提供民眾周全性、協調性與持續性的醫療照護。
以民眾健康為導向，提升醫療品質。
建立家庭醫師制度
建立以病人為中心的醫療觀念
奠定「家庭責任醫師制度」基礎
目標
家庭醫師整合性照護計畫
計畫目標
家庭醫師整合性照護計畫
9
6
62
119
154 137
157 161
131 144
211 205
224
248 260
0
50
100
150
200
250
300
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
4,500
5,000
92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105
長條圖座標：萬人
曲
線
圖
座
標
年度
收案人數(萬人) 診所數 醫師數
年度執行成效：
10
家庭醫師整合性照護計畫
年度執行成效：
社區醫療群之組織運作型式
11
(一)以同一地區5家以上(含)特約西醫診所為單位組成，其中1/2以上醫師 需具有內科、外科、婦產科、小兒科或家庭醫學科專科醫師資格或1/5以上醫師具有家庭醫學科專科醫師資格，並應與1-2家特約醫院(地區醫院家數不限)作為合作對象，建立轉診及合作機制，開辦共同照護門診，建立以社區為範疇、以民眾為對象的社區照護網絡。
(二)診所位於主管機關公告之次醫療區域，且該區域前一年度無參加本計畫之診所或僅有1個社區醫療群者，得由2家(含)以上診所，結合特約醫院組成社區醫療群，向保險人分區業務組申請通過後成立，不受前項家數及專科別之規範。
(三)若聯合診所具有5位專任醫師以上，且結合該地區其他3家特約診所以上者，得共同參與本計畫，惟1家聯合診所限成立1個社區醫療群且所有醫師須加入同一社區醫療群。
家庭醫師整合性照護計畫
•放寬次醫療區組群條件
•擴大收案對象涵蓋率，預估增加收案80萬人
•需照護族群分派回歸收案對象主要疾病照護診所。
擴大社區醫療群服務量能
•檢討績效評核指標，納入居家照護服務。
•新增自選指標，以發展符合地區特性之指標。
強化醫療群服務特性、納入居家服務
•轉介失智症病患至適當醫院就醫。
•比照「醫院以病人為中心門診整合照護試辦計畫」提供「失智症門診照護家庭諮詢費用」。
增加整合服務項目
12
106年度修訂重點
家庭醫師整合性照護計畫
•次醫療區若上年度無參加本計畫診所，或僅有1個社區醫療群，得由2家(含)以上診所，結合特約醫院組成社區醫療群，向分區業務組申請通過後成立，不受家數及專科別之規範。
放寬次醫療區組群條件
•符合醫療給付改善方案納入自行收案對象，不受自行收案名額上限。
•增加自行收案會員人數。
•未參加本計畫診所之較需照護之名單，保險人得再交付參加計畫診所。
擴大收案對象涵蓋率，預估增加收案80萬
人
•慢性病個案，以給藥日份最高診所。
•其餘以門診就醫次數最高的診所收案照顧。若診所就醫次數相同，則由費用最高的診所收案。
需照護族群分派回歸收案對象主要疾病照
護診所 13
擴大社區醫療群服務量能
家庭醫師整合性照護計畫
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強化醫療群服務特性、納入居家服務
新增自選指標，以發展符合地區特性之指標： –協助失智症病患轉介至適當醫院就醫，或轉介社會福利資源協助
–辦理健康管理與個案衛教活動或學術演講活動
–提供居家整合服務或安寧居家服務
–假日開診並公開開診資訊
–糖尿病人眼底檢查執行率
–接受醫院轉介出院病人，並辦理出院後續追蹤
–使用轉診資訊交換系統
–收治糖尿病、初期慢性腎臟病個案(未於醫療給付改善方案收案)之診所
–參與即時查詢就醫資訊方案
家庭醫師整合性照護計畫
增加整合服務項目 –轉介失智症病患至適當醫院就醫
–比照「醫院以病人為中心門診整合照護試辦計畫」提供「失智症門診照護家庭諮詢費用」
–提供居家整合服務或安寧居家服務
–接受醫院轉介出院病人，並辦理出院後續追蹤
–使用轉診資訊交換系統
15
跨層級醫院合作計畫
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總體推動目標
–鼓勵醫院跨層級合作，建置區域性醫療支援系統。
–透過醫師支援模式，讓中大型醫院醫師能投入社區地區醫院服務，提升社區醫院醫療團隊照護水準。
–建立落實分級醫療及雙向轉診制度之基礎。
推動策略
支援
醫學中心、區域醫院 地區醫院
基層診所「皮膚科、眼科、小兒科、耳鼻喉科」專科醫師支援急診
(本年度新增)
跨層級合作團隊
不適用對象：
– 同體系醫院間(含委託經營)之支援，如：同法人醫院體系、國軍醫院體系等。
– 衛生福利部或健保署有相似性質補助(「全民健康保險醫療資源不足地區之醫療服務提升計畫」、「醫院總額結算執行架構之偏遠地區醫院認定原則」之地區醫院)。
支援費用：每診日3,500點(單一地區醫院每月補助上限35診日)。
跨層級醫院合作計畫
監控方式與指標
–民眾就醫滿意度≧85%。
–地區醫院總門診就醫人次較去年同期增加。
–地區醫院「門診病人健保雲端藥歷系統查詢率」≧當年全部醫院查詢率60百分位。
–地區醫院下列各指標較去年同期下降： • 跨醫院門診同藥理用藥日數重疊率-降血壓(口服)、降血脂 (口服)。
• 跨醫院門診同藥理用藥日數重疊率-安眠鎮靜、抗憂鬱症。
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衛生福利部中央健康保險署
導引民眾轉診就醫習慣與部分負擔調整
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門、急診就醫部分負擔
保險對象應自行負擔門診或急診費用之20%，居家照護醫療費用之5%。
不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其30%、40%及50%。 部分負擔得以前一年門診費用及所定比率，以定額方式收取(現制)。
免部分負擔 重大傷病、分娩及山地離島地區就醫
得予減免部分負擔 醫療資源缺乏地區
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現行門診部分負擔規定
基本部分負擔
醫院層級 西醫門診
急診 牙醫 中醫 經轉診 未經轉診
醫學中心 210 360 450 50 50
區域醫院 140 240 300 50 50
地區醫院 50 80 150 50 50
診所 50 50 150 50 50
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單位：新臺幣元
說明：自民國94年迄今未有調整
門診部分負擔調整方案
民眾經轉診至醫學中心或區域醫院就醫，調降門診部分負擔，醫學中心由210元降至170元，區域醫院由140元下調至100元，地區醫院維持不變；
未經轉診至醫學中心看病，則調高門診部分負擔，由現行360元調升至420元，區域、地區醫院則維持不變。
健保署將建置 電子轉診單系統，方便民眾就醫。
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(預告)
門診部分負擔調整方案
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經轉診
醫學中心：360→420元 區域醫院 240元 地區醫院 80元
至區域醫院： 140→100元
至醫學中心： 210→170元
未經轉診
降40元 加60元
(預告)
家庭醫師
急診部分負擔調整方案
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檢傷分類 時段
1 2 3 4 5
早上6時~晚上12時 450 元 550 元
晚上12時~早上6時 450 元
(預告)
至醫學中心急診，於完成急診診療後，醫院依檢傷分類為3、4 、5級者的部分負擔，由450元調高至550元。
檢傷分類為第1、2級者部分負擔仍維持不變。
晚上12時至隔日早上6時，第3至5級不調高部分負擔。
醫學中心
弱勢照護 好安心
領有「重大傷病證明」
分娩及在山地離島地區就醫
經離島地區院所轉診至台灣
本島當次之門診或急診
低收入戶、榮民、3歲以下
兒童、百歲人瑞
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針對特定病患就醫，可免除部分負擔：
服役期間之替代役男
多氯聯苯中毒的油症患者
登記列管結核病患
勞保被保險人因職業傷病
就醫。
醫療資源缺乏地區就醫，得減免20%之部分負
擔：
醫療資源缺乏地區請至健保署官網查詢
假日就醫 免煩惱
鼓勵基層診所假日開診
目前假日診所開診率
週六約84%，週日約22%
106年目標
提升查詢「假日開診診所」便利性
透過醫師公會，協調醫師至假日開
診率較低的地區看診
25
假日看診 可查詢健保行動快易通APP
假日就醫 免煩惱
26
27
提供民眾查詢院所資訊，包含地址、電話、開診時段。
查詢方式：
1. 條件查詢：點選「條件查詢」，可依縣市、鄉鎮、地址、診療科別、診療時段(含星期別及開診時段)、服務項目等不
同需求進行查詢。
2. 附近院所：以地圖方式呈現所在地半徑一公里內之所有院所位置，可依院所層級、科別及診療時段進行條件式篩選。
彙集全國重度級急救責任醫院待診待床資訊：
• 是否通報119滿床、等待看診人數、等待住院人數、等待推床人數、等待ICU
人數。
健保行動快易通功能(APP)
篩選需要的縣市、鄉鎮、地址、診療科別、診療時段、服務項目，點選「條件查詢」，即會列出所有符合該條件
之院所。
健保行動快易通功能(APP)
點選
固定看診時段
長假期看診時段
健保行動快易通功能(APP)
健保行動快易通功能(APP)
• 院所地圖查詢功能：
可以下拉式選單篩選特約類別、診療科別、診療時段，搜尋附近
開診院所。
地圖顯示約半徑1公里區域內院所。
表列地圖內診所名稱及地址，點選可以直接呈現該院所資訊。
健保行動快易通功能(APP)
點選院所資訊中的電話，會自動連結至手機電話撥號功能，如下
圖：
點選地址，會自動開啟手機中地圖導航程式。
健保行動快易通功能(APP)
點選左上角可連結至APP院所查詢
可依縣市別、特約類別以下拉式選單搜尋中度/重度急救責任醫院資訊。
以顏色作為等待住院人數壅塞情形。
點選醫院名稱可直接連結至醫院官網公告頁面。
資訊包含：急診是否通報119滿床、等待看診人數、等待住院人數、等待推床
人數、等待加護病房人數。
健保行動快易通功能(APP)
建議分區推動與宣導策略
請院所定期維護看診資料(VPN首頁>醫務行政>看診資料及掛號費維護)
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維護固定看診時段
維護長假期看診時段
緊急傷病 妥照顧
建置轉診資訊交換平台
居家照護資訊共享平台
強化醫院出院準備及追蹤服務
持續辦理跨層級醫院合作
鼓勵診所及醫院共同照護
加強醫院管理
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電子轉診資訊共享平台
總體目標 –建置可提供醫師對醫師之轉診資訊交換平台，推廣醫師使用平台交換
病人轉診資訊，加強醫師連繫交班。
–「即時查詢方案」、家醫計畫指標提供使用轉診平台院所誘因。
–研修轉診實施辦法，推動落實雙向轉診。
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電子轉診資訊共享平台-示意圖
36
[轉出] [接受轉診]
37
電子轉診資訊共享平台
原診療醫師開立轉診單(轉出) 雙向醫師交班、登打最少化、設定常用功能
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電子轉診資訊共享平台
查詢轉診紀錄功能
接受轉診醫師-提醒讀取機制
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電子轉診資訊共享平台
接受轉診醫師｢接受轉診查詢｣
接受轉診醫師回復
整合多項居家照護，提供連續性醫療照護
「居家醫療照護整合計畫」105年2月15日公告實施。 服務整合範圍：
服務特色： – 擴大照護對象。
– 改善不同類型居家醫療片段式的服務模式。
– 促進社區內團隊合作：醫事人員間、院所間。
– 強化個案管理機制。 40
整合前4服務項目 整合後3照護階段
104年居家醫療試辦計畫 居家醫療
一般居家照護 重度居家醫療 呼吸居家照護
安寧療護 安寧居家療護
居家醫療整合照護--服務模式
居家醫療
重度居家醫療
安寧療護
41
•衛生所 •照管中心 •家醫群 •醫院
轉介單位
連結轉介
……
住院病患
在宅\
社區民眾
出院準備服務
連結轉介
照護三階段
整
合
性
照
護
團
隊
居家個案照護資訊共享平台--緣起
居家醫療照護整合計畫規定：訪視時應製作照護紀錄留存於案家，以利其他醫事人員提供整合性之居家照護服務。
執行限制：醫事人員訪視前無法掌握最新病況、案家遺失紀錄等。
平台建置目的：
– 收載個案之照護歷程、健康評估量表等資訊，供醫療團隊跨院際分享同一個案之照護資訊，強化個案健康管理服務。
– 屬輔助性質，各醫療團隊可自行建置。
42
建置居家照護資訊共享平台
總體目標
–收載個案之照護歷程、健康評估量表等資訊，供醫療團隊跨院際分享同一個案之照護資訊，強化個案健康管理服務。
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健保醫療資訊雲端系統
連結
居家醫療整合照護系統-示意圖
44
居家醫療 整合照護系統
收案申請作業 照護資訊共享
雲端醫療資訊
居家醫療整合照護系統
登入路徑
45
平台首頁
VPN畫面--登入路徑與平台首頁
由個案之收案院所管控團隊內院所之查詢及維護權限。
居家醫療整合照護系統
46
VPN畫面--基本資料
居家醫療整合照護系統
47
VPN畫面--照護計畫
居家醫療整合照護系統
48
VPN畫面--訪視紀錄查詢與維護
居家醫療整合照護系統
49
VPN畫面--交流討論
居家醫療整合照護系統
50
VPN畫面--24小時電話諮詢紀錄
出院準備服務
本署105年4月1日起新增02025B「出院準備及追蹤管理費」
服務項目
- 醫院訂定出院準備服務計畫，進行一次以上跨團隊
溝通
- 評估個案需求，協助轉介全民健康保險家庭醫師整合
性照護計畫社區醫療群、各類居家照護、全民健康保
險居家醫療照護整合計畫、長照機構等後續照護資
源
- 出院後進行一次以上電話追蹤及提供電話諮詢服務 51
出院準備現行轉介銜接方式
住院個案：醫院出院準備服務轉銜。
社區個案：由照管中心等單位轉介，或案家自行申請。
轉介至提供居家醫療之醫事服務機構，由機構派員至案家進行需求評估及擬訂照護計畫。
依個案病況提供「居家醫療」、「重度居家醫療」及「安寧療護」三階段之照護服務。
轉介居家醫療服務
醫院轉介至各縣市照顧管理中心
照管專員至個案家中進行個案生活功能評估
訂定長照服務計畫後提供後續服務
轉介長照服務
52
否
規劃之未來出院準備服務 評估作業流程
53
註：
家醫計畫係指由家醫計畫轉介住院之病患，聯繫原轉介家醫診所，到院參與醫院出院準備服務會議，接續提供門診照護服務。
提供出院準備服務
一般常規出院流程及計畫
評估轉介需求類
別，建議轉介服
務(使用統一之
初篩表)
承接機構依原擬訂計畫至案家提
供照護服務
入院
個案討論會
1.病患及家屬及後續服務提供者共
同參與，後續轉介服務如為：
(1)家醫計畫(註)、居家照護、牙醫
到宅：由承作院所到院評估。
(2)長照服務：照管專員到院評
估。
2.訂定出院後醫療服務或生活照顧
計畫。
出院
依討論結果進行轉介
評估是否有出院準
備需求
是
未來轉介健保給付醫療照護之銜接方式
• 包含各類居家照護、居家醫療整合照護試辦計畫及到宅牙醫
• 執行方式
–依病患醫療需求，聯繫承接院所到院評估及擬訂後續醫療照護計畫，及參與醫院出院準備服務會議
–承接院所於病患出院後，接續提供居家醫療照護服務
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未來轉介長照服務之銜接方式
• 執行方式
–由照管專員到院進行評估，並參與醫院出院準備服務會議與病患及家屬進行未來照護服務計畫之討論。
–個案出院後，照管專員依原擬訂照顧計畫，至個案家中立即提供長照服務。
55
善用健康存摺 關心自身健康
儲存自身健康資料
自我健康管理
網路取代馬路
健保計費、繳納資料 醫療資料
•健保卡狀況及領卡紀錄
• 保險費計費明細
•保險費繳納明細
• 門診、住診資料
•牙科健康存摺
•中醫健康存摺
•檢驗(查)結果資料
•出院病歷摘要
•過敏資料
•影像或病理檢驗(查)報告
• 器捐或安寧緩和醫療意願
•成人預防保健結果
•預防接種存摺
自2014年9月25日 健保署全球資訊網上線
至2016年12月11日 計185.2萬查詢人次
56
健保署全球資訊網
0800-030-598免付費電話
歡迎訂閱本署電子報，接收健保最新訊息
57
我想了解更多
衛生福利部中央健康保險署
V.1116
Thank You!
58
