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Ce que nous faisons devant un malaise
F Héran JL Sarrazin
De quoi parlons nous ?
Terme vague, très employé par les patients Parler avec le patient
PERTE DE CONNAISSANCE
1 Post-traumatique immédiate : rechercher une complication du traumatisme en fonction de l’état du patient SCANNER ou IRM
IMMEDIAT ou RETARDE Rechercher une complication neurochirurgicale L’eamen peut être normal FLAIR, T2EG/SWI, diffusion
5% des patients ont des signes neurologiques transitoires juste avant ou au décours de ces syncopes.
2 Syncope : Perte de conscience brutale, brève, transitoire , récupérant complètement et spontanément, par hypo perfusion cérébrale globale
Reflexe (médiation neurologique) malaise vagal
Cardiogénique Arythmie (pose de PM), maladie du myocarde (traitement endovasculaire) , infarctus, collapsus cardiovasculaire (état de choc ), allergie
Hypotension orthostatique médicaments, hypovolémie, défaillance du système autonome
Epilepsie
Fonctionnelle
3 Non syncopale Pas brutale, longue, ne récupère pas tout de suite, période de confusion, signes cliniques associés…
Malaise vagal (car par forcément brutal)
Cause neurologique : Epilepsie, (Aura) AVC Troubles de la vigilance : hémorragie méningée, Hémorragie post traumatique.. narcolepsie, … Trouble métabolique (hypoglycémie, drogues, allergie encore),
Cardiaque (tachycardie…)
Psychiatrique, psychologique (stress, émotions…)
4 Et tout le reste …
Sensations bizarres Paresthésies dans tout le corps Troubles visuels
.
Bassetti C Transient loss of consciousness and syncope. Handb Clin Neurol.2014;119:169-91..
Interrogatoire des patients !! Traitement, circonstances, antécédents
Souvent on ne trouve rien
van Dijk JG A guide to disorders causing transient loss of consciousness: focus on syncope. Nat Rev Neurol. 2009 Aug;5(8):438-48..
Bila de chute : rechercher aussi la cause
RÔLE DE L’IMAGERIE
IRM : normale dans 90 % des cas de syncope avec signes neurologiques Mais notre rôle est d’éliminer des causes impliquant une prise en charge spécifique. Adapter le protocole En avoir un tout fait qui élimine les pathologies causales possibles
Ryan DJ Syncope causes transient focal neurological symptoms. QJM. 2015 Jan 27
Mme F Bénédicte 62 ans Malaise la veille Elle décrit un trouble visuel à type de flou transitoire, une sensation de faiblesse avec dérobement des jambes dans l’après midi alors qu’elle était dans son jardin. Elle s’est allongée et tout est rentré dans l’ordre. Elle se plaint par ailleurs de céphalées tenaces modérées depuis 5 jours, ayant débuté à son retour des sports d’hiver Elle a fait du ski avec ses petits enfants et est tombées plusieurs fois (et dit que c’est bien la dernière fois que son fils l’y prend, et la prochaine fois c’est elle qui ira au soleil et pas lui !).
Les HSD
Traumatisme sévère ou souvent minime, pouvant remonter à plusieurs semaines parfois oublié Malaise : souvent décrit comme une pesanteur, parfois associé à un déficit transitoire (épilepsie focale ?) ou permanent (compression ?) Céphalées : peuvent être absentes
La patiente revient 10 jours après pour un contrôle
Initial
Après 10 jours
INTERPRETATION DU SIGNAL
2 Normal
3 C’est un FLAIR
4 C’est un T2 EG
1 Resaignement
INTERPRETATION DU SIGNAL
2 Normal
3 C’est un FLAIR
4 C’est un T2 EG
1 Resaignement
Mr F Victor, 57 ans Malaise avec gène de la main gauche lors d’un repas, quelques secondes. Grand sportif (vélo). Parle de ça à son médecin qu’il voit trois jours plus tard pour un certificat sportif. Le médecin lui demande par précaution une IRM, même si l’examen clinique est normal et que Mr F n’a pas très envie de faire cette IRM. Elle est réalisée deux jours après.
Mme L Sabina, 45 ans Perte de connaissance brève, alors qu’elle est dans la rue. Ne se rappelle pas être tombée. Se réveille dans le camion des pompiers, est un peu abrutie. A son arrivée à l’hôpital, tout est normal. Bilan bio, examen clinique, ECG : RAS. Elle ressort avec une ordonnance pour aller faire une IRM. Tout cela date d’il y a une semaine.
SUR LES IMAGES
2 Séquelles vasculaires (territoire ACA)
3 Kyste arachnoïdien frontal gauche
4 Hémorragie méningée récente
1 Traumatisme ancien
REPONSE
2 Séquelles vasculaires (territoire ACA)
3 Kyste arachnoïdien frontal gauche
4 Hémorragie méningée récente
1 Traumatisme ancien
La cause possible du malaise est une crise d’épilepsie sur cicatrice
Coup et contre coup
Hétérotopie Type I périventriculaire Type II périventriculaire et sous corticale Type III diffuse
Les épilepsies ne sont pas toutes post traumatiques Tumeur (corticale) Malformation Trouble métabolique…
Les épilepsies
Les épilepsies
Se méfier des petits saignements méningés Thrombose veineuse corticale angiopathie amyloide saignement su telangiectasie Vasospasme réversible Bien regarder le FLAIR
Mme L Sonia 76 ans Malaise, faiblesse transitoire du bras droit Diagnostic de thrombose veineuse corticale Mise sous anticoagulants
5 jours après, arrive en urgence vasculaire dans le coma.
TERRITOIRE DIFFUSION HETEROGENE
Les images qui n’ont rien à voir
2 Ca ne suffit pas, on doit injecter
3 Normal pour l’age
4 Angiopathie amyloide
1 Leucopathie vasculaire
5 SEP atypique
INTERPRETATION DU SIGNAL
2 Ca ne suffit pas, on doit injecter
3 Normal pour l‘âge
4 Angiopathie amyloide
1 Leucopathie vasculaire
5 SEP atypique
REPONSE
EPILEPSIE PROBABLE
FLAIR, T1 ou IR, T2 EG/SWI, DIFFUSION
SI TUMEUR ? INJECTION EN PERFUSION?
LE PROTOCOLE MALAISE Cause, conséquence
FACILE
AVC PROBABLE FLAIR, DIFFUSION, TOF, SWI/T2 EG +/- TSA
LE PROTOCOLE MALAISE
MOINS CLAIR
ON COMBINE LES DEUX PROTOCOLE AVC + CORONAL IR FLAIR DIFFUSION T2EG/SWI TOF IR ou T1 très résolu En option, injection, ARM veineuse
CONCLUSION
LA CLINIQUE
PAS D’ANALYSE HATIVE
ADAPTATION AU FIL DE L’EAU