沈茂光醫生

紓緩醫學專科醫生

2016年5月25日

給生命最後的安詳

1

五全照顧

2

五全照顧

全程

全人

全家 全隊

全社區

全程

住院服務

門診服務

居家探訪 日間寧養

哀傷輔導

3

4

全人、全家

•癌症/非癌症病人

•身、心、社、靈各方面的照顧

5

疼痛及症狀控制

6

對病人的稱呼

7

保障私隱

靈性照顧

8

婚配聖事

9

謝謝您們在這麼短的時間內，為我們的婚禮安排得這麼好。您們的熱心和關懷，讓ｘｘ和我得到永恆的愛和喜樂，實在是我們的福氣！

10

全家福照片

•「母親離世前兩天，社工為我們拍了一張全家福，難能可貴，現存於我們每一家中，真的很感謝您們…」

11

寵物探訪

•非常感謝各舒緩病房的醫生及醫護人員！

•我老爺臨終前的一個星期，得到悉心的照顧及關懷，

•尤其是您們各部門盡力協助他的兩個寶貝「孫女」到訪，雖然是短暫的探訪，但已足以令他今生無憾。

哀傷輔導

•「今天向大家說聲多謝！特別是我的家訪姑娘，在這兩年來，她對我的關懷和安慰，無數次關心的來電。今天讓我告訴你們，現在每天我都生活得開心及有意義…」

12

追思會

13

全隊

14

•全職醫護人員

•院牧/牧靈工作者

•義工

全社區

15

•與其他團隊合作： •腫瘤科、其他專科、社康護士

•護理院舍

•聯絡社區： •慈善團體

•義工

•公眾教育 •生死教育

如何關顧照顧者的身心狀況

愛自己只為愛別人

•虐待自己的，怎能善待他人？

•愛自己，作為愛別人的心理準備，是重要的。

教宗方濟各《愛的喜樂》勸諭 #101

德 14:5

油盡燈枯

•Dunwoodie 發現 24% 紓緩醫學服務的醫生有「油盡燈枯 」(burnout) 的跡象。

18

Internal Medicine Journal 2007;37:693-8

油盡燈枯的原因

•和病人及家屬的溝通

•隊員間的衝突、人際關係的壓力

•長期面對死亡和痛苦

19

Mulder et al. J Palliat Care 2000;16(2):25

Pereira et al. Nurs Ethics 2011;18(3):317

20

溝通技巧的培訓

•溝通技巧工作坊

•角色扮演

Satir Personal Iceberg

薩堤爾的個人冰山

• Behaviour 行為

• Stance 應對方式

• Feeling 感受

• Perception 觀點

• Expectation 期待

• Yearning 渴求

• Self 自己

油盡燈枯的原因

•和病人及家屬的溝通

•隊員間的衝突、人際關係的壓力

•長期面對死亡和痛苦

22

Mulder et al. J Palliat Care 2000;16(2):25

Pereira et al. Nurs Ethics 2011;18(3):317

23

互相關懷的團隊

•承認每位團隊成員的貢獻

•作出決策時，重視每位成員的參與

•充分的信息交流，如每週的團隊會議，也經常有個別成員間的討論

•互相信任和尊重，接受不同意見和角色重疊

•開放地分享感受

Davison et al. Team Performance Management 2003; 9: 69-77. Coopman SJ. Journal of Business Communication 2001; 38: 261-84.

油盡燈枯的原因

•和病人及家屬的溝通

•隊員間的衝突、人際關係的壓力

•長期面對死亡和痛苦

24

Mulder et al. J Palliat Care 2000;16(2):25

Pereira et al. Nurs Ethics 2011;18(3):317

面對死亡和痛苦的後果

•擔負病人的痛苦

•無能為力的感覺

•對痛苦的困惑

•對死亡的焦慮

25

擔負病人的痛苦

•接受受苦的一方，表示我擔負起他的痛苦，使之成為我的痛苦。

26

教宗本篤十六世《在希望中得救》通諭 #38

面對死亡和痛苦的後果

•擔負病人的痛苦

•無能為力的感覺

•對痛苦的困惑

•對死亡的焦慮

27

醫生的英雄形象

28

幽谷伴行 Sheila Cassidy 著 趙可式譯

無能為力的感覺

29

幽谷伴行 Sheila Cassidy 著 趙可式譯

無能為力的感覺

•隨著歲月的流逝，我漸漸學到無能為力的重要性。

•秘訣在於不要害怕，不要逃跑。

30

幽谷伴行 Sheila Cassidy 著 趙可式譯 p.83

無用的僕人

•當一個人越是努力幫助另一位，越是會明白基督所說的話：我們是無用的僕人〔路 17:10〕。

•這樣會承認自己的行為不是建立在…個人的能力上，而是主賜給他這個恩寵，…會鼓勵他知道最終他自己只是主手中的一個工具，會讓他得到解脫。

•他會謙遜的盡自己的努力，也謙遜的將一切交托給主。

教宗本篤十六世《天主是愛》通諭 #35

面對死亡和痛苦的後果

•擔負病人的痛苦

•無能為力的感覺

•對痛苦的困惑

•對死亡的焦慮

32

為什麼要受苦？

•如今你們暫時還該在各種試探中受苦，這是為使你們的信德，得以精煉。

33

伯前 1:6-7

考驗

• 我受到很多的考驗，但這是天主的聖意。

• 確實在所有的杯子中都應加一點苦膽，因為我發現，考驗很能幫助人擺脫塵世，它們使人能超越這個世界。

• 一天如果沒有痛苦，就是失掉的一天。

• 儘管祂的手給我們一盞苦杯，但祂的聖心曉得在考驗中支持我們，並給我們必要的力量，好能喝到最後一滴。

34

聖女小德蘭書簡 #19,23,26,78

柳暗花明又一村

35

•天主是忠信的，他決不許你們受那超過你們能力的試探，

•天主如加給人試探，也必開一條出路，叫你們能夠承擔。

格前 10:13

面對死亡和痛苦的後果

•擔負病人的痛苦

•無能為力的感覺

•對痛苦的困惑

•對死亡的焦慮

36

天主永存不變

• 天地必要毀滅，而你永遠存在，

• 萬物必要如同衣裳一樣衰敗，有如衣服更換，都要新陳代謝；

• 但是你卻永存不變。

• 我們的家鄉原是在天上。

37

詠 102:27-28

斐 3:20

知、情、意

•光是知道信仰的內容，這還不夠，

•人的心要向恩寵敞開，為能往深處看而明白到所宣講的是天主的話語。

教宗本篤十六世《信德之門》手諭 #10

默觀

• 讓聖言深深嵌入我們的心

• 以內心的覺醒與聖神接觸，以回應天主的恩寵

39

Thomas Merton.

Spiritual Direction & Meditation.

Minnesota, Liturgical Press, 1960 pp

71,96,107

40

蘋果汁

• 蘋果汁休息一段時間後變得清晰，

• 同樣，我們默想一段時間後，也會變得清晰。

Thich Nhat Hanh.

The Sun My Heart. pp3-5

玫瑰經

•玫瑰經是基督信仰默觀生活中最好的、也是最受推崇的傳統。

41

教宗若望保祿二世《童貞瑪利亞的玫瑰經》#3,5

雜念

• 我們自己的生活、經驗、職責和困難，會自然地進入我們的默想…

42

Thomas Merton. Spiritual Direction & Meditation pp 96

思想的河流

• 就像失眠的晚上，我們越努力就越睡不著。當我們強逼自己靜下來，我們會感覺到內心的阻力。

• 默想的經驗也是這樣。

• 思想和情緒就像河流，如果我們企圖截斷河水，我們會遇到水的阻力。

43

Thich Nhat Hanh. The Sun My Heart p7

小石塊

• 當一種感覺或思緒浮現出來，不要趕走它、討厭它、擔憂它、害怕它，只要承認它的存在。

• 你就像被投到河裡的小石塊，放開一切，任由自己沉落河床。

44

Thich Nhat Hanh. The Miracle of Mindfulness.

Boston, Beacon Press, 1975. p36, 38

把憂慮託付給玫瑰經

•在我喜樂和受考驗的時刻，玫瑰經總是陪伴著我。

•我把許多憂慮都託付給玫瑰經，而在這個祈禱中我總是找到慰藉。

45

教宗若望保祿二世《童貞瑪利亞的玫瑰經》#2

不絕的泉源

•祈禱是不斷地接受基督力量的方式。

•祈禱不是浪費時間，…獻給天主的祈禱的時間不僅不會阻止為近人的愛而服務，相反會是一個不絕的泉源。

46

教宗本篤十六世《天主是愛》通諭 #36

默禱的進步

•默禱的進步不在於發生奇妙的「神秘」現象，

•而在於信德越來越實在…

•望德越來越活潑…

•愛德越來越熱切。

47

聖若望修會《默禱小指南》p.67

預設醫療指示

48

笑話

•兒子：「醫生，你要盡力醫我爸爸呀！」

•醫生：「如果我『盡力』，你同你爸爸都好唔掂喎！」

49

•點解『盡力』會唔掂？

•盡力都唔啱，點先啱？

•何謂盡力？

50

何謂盡力？

51

怎樣判斷？

•不離不棄原則

•無效治療原則

•有益原則

•無害原則

•最佳利益原則

•生命神聖原則

•病人自決原則

52

不離不棄原則

•醫生是否必須施行所有的治療，才算不離不棄？

53

醫學倫理的原則

•無效治療原則

•有益原則

•無害原則

54

平衡利弊

利： 弊：

•增加痛苦

•經濟負擔

•恢復健康

•延長壽命

•紓緩痛苦

55

醫生『盡力』不一定符合病人的最佳利益

延長生命也不一定符合病人的最佳利益

生命神聖原則

•生命神聖原則未必能凌駕其他原則

56

醫學倫理的原則

•但每個人有不同的價值觀，應該由誰去平衡利弊？

•病人自決原則

57

預設醫療指示 (AD)

•作出指示的人在自己精神上有能力作出決定之時，

•指明自己一旦無能力作決定之時所希望接受的健康護理形式。

58

作出指示的形式

•在一名醫生，與一位於遺產中沒有任何權益的獨立人士面前，

•盡可能以書面形式作出預設醫療指示

•如果無法以書面形式作出預設醫療指示， 可以口頭作出預設醫療指示。有關指示應予以正式記錄。

59

預設醫療指示

•這些指示：

•幫助家人作出決定

•確保病人的意願獲得依循

•病人的自決權固然應予尊重，但他作出的預設醫療指示亦不可有違法律或專業道德。

60

問題

•我簽了預設醫療指示，

•拒絕心肺復甦，

•如不幸遇上車禍，醫生就不會搶救了，是嗎？

61

啟動預設醫療指示

•病人不能自決（醫生的判斷）

•病情到了末期

•不可逆轉的昏迷

•持續植物人狀況

•晚期不可逆轉的生存受限疾病

+

62

病情到了末期

•患有嚴重、持續惡化及不可逆轉疾病

•對針對病源的治療毫無反應

•預期壽命短暫，僅得數日、數星期或數月的生命

63

昏迷

•昏迷的定義是長期失去知覺。陷於昏迷者對外界刺激沒有反應，不能言語，雙目閉合，無法服從命令。

64

植物人狀況

•一種對本身和周圍環境並無知覺的臨床狀態，病人能自發性地呼吸，循環系統穩定， 出現彷似睡眠及清醒的閉眼及開眼循環期。

•當植物人狀況延續超過四星期，醫生便可作出延續植物人狀況的診斷

65

晚期不可逆轉的生存受限疾病

•預期壽命不只數月

•但器官衰竭不可逆轉

66

晚期運動神經元疾病

67

問題

•我患了末期癌症，

•接受化療後貧血，

•但我簽了預設醫療指示，拒絕輸血，

•所以當我貧血，就算我要求，

•醫生也不會給我輸血了，

•是嗎？

68

啟動預設醫療指示

•病人不能自決（醫生的判斷）

•病情到了末期

•不可逆轉的昏迷

•持續植物人狀況

•晚期不可逆轉的生存受限疾病

+

69

問題

•在預設醫療指示中，我是否可以拒絕所有治療？

70

可以拒絕哪類治療？

•醫生須尊重病人接受或拒絕任何治療的權利，

•但法改會和食衛局建議的預設醫療指示

•只針對維持生命治療，

•並不涉及其他確實有益的治療，如傷口護理，

•更強調紓緩治療的重要。

71

維持生命治療

有可能延遲病人死亡一刻的來臨，包括：

•心肺復甦法

•人工輔助呼吸

•血液製品

•心臟起搏器

•血管增壓素

•為特定疾病而設的專門治療（ 例如化學治療或透析治療）

•在感染可能致命的疾病時給予的抗生素

•人工營養及流體餵養

72

可以拒絕哪類治療？

•醫生須尊重病人接受或拒絕任何治療的權利，

•但法改會和食衛局建議的預設醫療指示

•只針對維持生命治療，

•並不涉及其他確實有益的治療，如傷口護理，

•更強調紓緩治療的重要，包括止痛。

73

預定臨終照顧計劃

74

預定臨終照顧計劃

•或稱為「預前照顧計劃」

•病人、醫療服務提供者、病人家屬及其他有關人士的一個溝通過程，商討當病人不能作出決定時，對病人提供適當照顧方式

•除了臨終照顧計劃外，可包括死後的安排，如身後事、遺體解剖、器官捐贈…

75

除淋巴瘤、血癌、骨髓癌和惡性眼腫瘤的病人外，癌症患者均可捐贈眼角膜。

只有少數人絕不適合捐贈，例如曾患腦膜炎、角膜嚴重破損或病變、瘋牛症或

愛滋病等…

誰應訂定預設醫療指示(AD)？

•年滿18 歲

•在精神上有能力為自己的健康護理作決定

•尤其是末期病人

•由於嚴重創傷或疾病可能會突然發生，可考慮在健康良好時作出預設醫療指示

77

病人的責任

•先與家人討論，才作出預設醫療指示

•作出指示時， 邀請家人陪同

•訂立預設醫療指示後，通知家人及醫護人員

•可以考慮向家人、醫護人員及律師提供預設醫療指示副本

•確保醫生作出治療決定時， 已知悉病人的預設醫療指示

•當更改或撤銷預設醫療指示時，確保醫生和家人都得悉已更改或撤銷該指示

78

如果沒有預設醫療指示…

•是不是一定會進行心肺復甦術？

79

醫院管理局的指引

•如果病人沒有拒絕心肺復甦，醫生是會施行心肺復甦術的。 (1.2)

•除非有明顯證據證明心肺復甦術不會成功

•醫護人員不須提供不符合病人最佳利益的治療。(2.4)

•對患癌症、腎病、嚴重感染或腦退化的病人，心肺復甦術是缺乏成效的。(4.2.4)

80

病人可以要求某種治療嗎?

81

預設醫療指示

•病人的自決權固然應予尊重，但他作出的預設醫療指示亦不可有違法律或專業道德。

82

預設醫療指示表格

83

84

病情到了末期、不可逆轉的昏迷、持續植物人狀況、晚期不可逆轉的生存受限疾病

不會執行安樂死，亦不會依循非法指示

可以拒絕哪類治療？

•醫生須尊重病人接受或拒絕任何治療的權利，

•但法改會和食衛局建議的預設醫療指示

•只針對維持生命治療，

•並不涉及其他確實有益的治療，如傷口護理，

•更強調紓緩治療的重要。

85

維持生命治療

有可能延遲病人死亡一刻的來臨，包括：

•心肺復甦法

•人工輔助呼吸

•血液製品

•心臟起搏器

•血管增壓素

•為特定疾病而設的專門治療（ 例如化學治療或透析治療）

•在感染可能致命的疾病時給予的抗生素

•人工營養及流體餵養

86

問題

•病人可否拒絕導管餵食？

•瀕死病人需要人工餵養嗎？

87

拒絕「特殊的」或「不相稱的」醫療

•當死亡已逼近且不可避免時，人可以本著良心拒絕採用希望極小而又麻煩的方法來延長生命。 •拒絕「特殊的」或「不相稱的」醫療方法，並不等於自殺或安樂死；而是表示能接受人類的病痛，面對死亡。

教宗若望保祿二世《生命的福音》#65

88

瀕死病人需要人工餵養嗎？

•多數瀕死病人不感到肚餓或口渴

•如果感到肚餓或口渴，少量食物或水已足夠

•少量食物和水，可以維持生命一段時間，如四星期

•多數瀕死病人會感到口乾，所以要用水滋潤口腔

89

謝謝各位

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