ADHDに関する最近の話題

小野 和哉

ー成人期への連続性と自閉スペクトラム症との関係ー

東京精神医学会 2019年7月13日

ＣＯ Ｉ 開示発表者名： ◎小野 和哉

演題発表内容に関連し、筆頭および共同発表者が開示すべきCO I 関係にある企業などとして、

①顧問： なし

②株保有・利益： なし

③特許使用料： なし

④講演料： ヤンセンファーマ株式会社 日本イーライリリー株式会社 塩野義製薬株式会社

大塚製薬株式会社

⑤原稿料： なし

⑥受託研究・共同研究費： なし

⑦奨学寄付金：なし

⑧寄付講座所属： なし

⑨贈答品などの報酬： なし

木代メンタルクリニック２０１９年講演

はじめに

• 2013年のDSM5の改訂によりADHDは児童思春期の神経発達障害の中に

位置づけられ、成人期においても一部が持続する障害と考えられるようになりました。

• このような状況の中で、ADHDの基盤障害、併存障害、長期経過についても知見が増加して参りました。

• 特に近年では、極めて多様なADHD像が見出されるようになり、議論は複雑化しているように思われます。

• DSM5より、従来から指摘されていたADHDと自閉スペクトラム症の併存が

診断基準上認められるようになり、その関係を探索する研究は増加しています。

• 今回は、ADHDに関する現在の研究レベルでの見立て、小児期ADHDから成人期ADHDへの連続性、またADHDと自閉スペクトラム症との関係について最近の知見について整理をしてみたいと存じます。

ⅠADHDの基盤障害を求めて

ADHDの特異性の認識と治療の歴史

ADHDの多様性の基盤

Revista Brasileira de Psiquiatria

Print version ISSN 1516-4446

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.35 supl.1 São Paulo 2013

Developments and challenges in the diagnosis and treatment of ADHD

Taciana G. Costa Dias1 2 3

2019/8/6 小野和哉7Sonuga-Barke EJS, Neurosci Biobehav Rev 27: 593-604, 2003（一部改変）

神経生物学的基盤

行動表現

実行機能回路 報酬系回路

心理学的過程

抑制の欠如

実行機能不全

遅延報酬の獲得を指向した行動の低下

待てない

AD/HD（不注意、多動性、衝動性）

Dual pathway model実行機能 報酬系 の２系の障害

ADHDに最初期に仮定されてきた「実行機能障害仮説」に

関してその後のエビデンスは、

①小児のADHDの一部のみが実行機能障害を呈する。

②ADHDに罹患していない小児においても、実行機能障

害は比較的頻繁に見出される。

③ADHDにおける実行機能障害の出現は、部分的及び

断片的に現れるに過ぎない。

Nig Doyle,Willcutt&sonuga-Bake 2005

ADHDは共通の認知機能障害基盤を持つか？

•抑制系実行機能障害

•遅延報酬障害

•時間処理障害

Triple pathway model実行機能 報酬系 時間処理 の３系の障害

Sonuga-Barke E, Bitsakou P & Thompson M（2010）:Beyond the dual pathway model: Evidence forthedissociation of timing, inhibitory, and delayrelatedimpairments in attention-deficit/hyperactivitydisorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,9, 345-355

Sonuga-Barke E, Bitsakou P, Thompson M.

Beyond the dual pathway model:

evidence for the dissociation of timing, inhibitory, and delay-related impairments in attention-deficit/hyperactivity disorder

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010 Apr;49(4):345-55.

• ADHDは共通の主要障害を持たない可能性。

ADHDは多様な障害からなる不均一な疾患であるかもしれない。

ADHDのパラダイムシフト

ADHDは広汎な神経ネットワーク機能障害の表現系か？

デフォルト・モード・ネットワーク（Default Mode Network；DMN）

1929年にドイツの精神科医Hans Berger; が脳波を初めて報告した時には、脳は覚醒作業時以外にも、活動していることを指摘していた。

1970年代後半にポジトロン断層法(PET: positron emission tomography) が、また1992年には fMRI(functional magnetic resonance imaging) が導入され、脳の活動が代謝活動や血流量の変化として観察できるようになった。しかし、これら検査では、標的となる現象を明確化するため、コントロールとなる条件での脳の活動をノイズとして差し引くことが行われ、ベースラインの活動に注意が払われなかった。

•21世に至り、Marcus Raichleらは、コントロールの条

件で活動している脳の部位を研究し、コントロールの

条件で脳の全エネルギーの60－80％が消費されて

いるのに対し、テスト時のエネルギー消費の増加は

5％以下にしか過ぎないことを報告した。

•つまりｆＭＲＩによる脳の観察では、目標志向活動や課

題達成活動の際には鎮静化しており、安静休息（非

課題遂行時）状態に活発に活動する領域が認められ

た。これは、「Default Mode Network」と名づけられた。

(2001 Marcus E. Raichle, 他）

ＡＤＨＤとＤＭＮ

• ＡＤＨＤでは、ＤＭＮの接続を停止し、目的活動に集中する、切り替え（スイッチング）が困難である。

• このため、課題に集中できずに他の出来ごとを考えてしまったりする。特に課題が興味の持てないものだと、余計に切り替え（スイッチング）が困難となる。

• 実行機能障害仮説

• Dual pathway model

実行機能 報酬系 の２系の障害

• Triple pathway model

実行機能 報酬系 時間処理 の３系の障害

Default Mode Network （DMN）障害仮説

ADHD仮説の変遷

脳の成熟過程の遅れと脳内の神経ネットワーク構築は関連するのか？

脳の構造的要因 ー「前頭前皮質」の成熟遅延ー

16

■ 皮質厚が最大となる領域の経年変化 (対照群 vs. AD/HD患児群)

皮質の右側面図

皮質の背側面図

(歳)

海外データ

対照群(n＝223)

AD/HD患児群(n＝223)

AD/HD患児群(n＝223)

対照群(n＝223)

Shaw, P., et al.：Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A., 2007, 104(49), 19649

【対象】 AD/HD患児群223例，及び対照群223例【方法】対象の脳画像(磁気共鳴画像)を経年的(AD/HD患児群は平均2.9年毎，対照群は平均2.8年毎)に症例ごとに2枚以上撮影し，

成長に伴う大脳皮質の皮質厚の変化を比較検討した。

AD/HD患児では対照群と比べ，小児期において，前頭前皮質など大脳の大部分で成熟遅延が認められた。

(歳)

注）皮質厚が最大となった領域に色が付けられている(AD/HD患児群：青色，対照群：紫色)。色が濃い部分は，皮質厚が最大となる年齢を計算できなかった，もしくはその年齢が7～12歳の範囲を超えることが予想された領域を示す。

脳のDMN とTPNsにおける

機能的接合性の形成過程の遅れ。

Lag inmaturation of the

brain’s intrinsic

functionalarchitecture in

attention-

deficit/hyperactivity

disorder

Chandra S. Sripada1,

Daniel Kessler, and Mike

AnPNAS|September 30,

2014|vol. 111|no.

39|14259–1426

task-positive ICNs (TPNs), including dorsal attention network(DAN), ventral attention network (VAN), and frontoparietalnetwork (FPN), which are involved in cognitively demandingexternally focused processing. Based on current networkmodels of ADHD, we hypothesized that maturational lagin ADHD in the brain’s intrinsic functional architecture wouldbe focused within DMN and in its interconnections with threeTPNs: DAN, VAN, and FPN

N 756Control 481ADHD 275

Age7.2 to 21.8 y.

（Ａ）ＤＭＮ − ＦＰＮにおける年齢

の影響とＡＤＨＤの影響との間の関係の散布図。成熟度の低い接続は薄い灰色で表示される。ADHDで遅れている強く成熟して

いる接続は、それぞれ青と赤で表示。成熟度の高い、ラグのない接続は濃い灰色で表示。パー

センテージは、それぞれの象限内にある、成熟度の高い接続の割合を表す。 （B）円グラフは、散

布図に表示されている遅延接続の領域間分布を示している。 2つ

の小領域を結ぶ弧の幅は、それら2つの領域を結ぶ遅れた接続の割合を表す。この円グラフは、

（ｉ）ＦＰＮにおける右ｄｌＰＦＣおよび右ＳＦＧと、（ｉｉ）ＤＭＮの拡散領域との間の統合の遅れを示す。

脳磁図（MEG）によるADHDのDMNの機能的接合性特性

Transl Res. Author manuscript; available in PMC 2017 Sep 1.Published in final edited form as:Transl Res. 2016 Sep; 175: 17–36.Neuroimaging with magnetoencephalography: A dynamic view of brain pathophysiologyTony W. Wilson,a,b,c,CA Elizabeth Heinrichs-Graham,a,b Amy L. Proskovec,b,d and Timothy J. McDermotta,

ニューロン活動の異なる周波数における特定の経路に沿った機能的連結性における群の相違および類似性を示すデフォルトモードネットワーク（DMN）の3つのモデルが示されている。超低周波領域では、ADHDのない成人は、前頭前野皮質（MPFC）と後部帯状皮質（PCC）およびPCCおよび右下頭頂小葉（RIPL）領域の間の強い結合を示したが、ADHDを有する者は、 RIPLおよび左下頭頂小葉（LIPL）間

の増加した結合性を示した。デルタバンドにおいて、対照は、ADHDを有する未治療の患者と比較して、MPFCとLIPL領域とPCCおよびRIPL領域との間の増加した結合性を示した。コントロール群ではPCCとRIPLおよびLIPL領域

間のシータ頻度ニューロン活動はより強く結合したが、ADHDのグループはRIPLおよびLIPL

皮質領域間の強い結合を示した。興味深いことに、コントロール群のPCC-RIPL経路における機能的連結性の増大は、3つのニューロン

結合の周波数範囲全体にわたって一貫していた。中枢刺激薬投与後、ADHDの有無にか

かわらず、成人では接続の差異は消え、もはや有意でなく、いくつかの経路に沿った結合性を高め、他の側副経路に沿っても結合性を増加させた。

成人期ADHDの小児期から持続する群の機能的接合性の特性

• 成人への小児症状の持続性が脳の機能的接続性に影響を与えるかどうかを探索した。幼児期から臨床的に追跡された205人の参加者を調査した。成人期初期に、参加者は、タスクフリーの期間（「休息状態」）に血行力学的活動を測定するために、神経活動を直接測定するための磁気脳波記録（MEG）および機能的MRI（fMRI）を受けた。成人期まで持続する不注意の症状は、MEGおよびfMRIの両方における典型的な機能的接続性の障害されたパターンと関連していた。つまり小児発症群の機能的接続性の課題は成人脳の機能的接続性にまで影響を与えることを示唆している。

Sudre G, Szekely E, Sharp W, Kasparek S, Shaw P. Multimodal mapping of the brain's functional

connectivity and the adult outcome of attention deficithyperactivity disorder. Proc Natl Acad Sci U S A. 2017 Oct31;114(44):

○機能障害論からネットワーク障害論へ

○脳の成熟過程とネットワーク構築の関係

○機能的接合性の改善と症状改善の関係

研究動向の変化と新たな課題

Ⅱ ADHDの概念の発展

Sluggish Cognitive Tempo （SCT）とExcessive Mind Wandering

ADHDの新たな視点

• Jayant Mahadevan, Arun Kandasamy,Situating adult attention-deficit/hyperactivity disorder in the externalizing spectrum: Etiological, diagnostic, and treatment considerations. Indian J Psychiatry. 2019 Jan-Feb; 61(1): 3–12.

成人ADHDは、多動、衝動および不注意という古典的に

説明されている症状に関連しているだけでなく、知的にも関わらずぼんやりと過ごす人々が、Sluggish Cognitive Tempo （SCT）として取り上げられたり、動機、感情の認識および調節、過度の心のさまよい（Excessive Mind Wandering,）、および行動の自制に関する問題にも関連

するとの理解が高まっている。特に最近では感情の調節がADHDの基本障害であるかについては議論が多い。

Sluggish Cognitive Tempo （SCT）

• Sluggish Cognitive Tempo （SCT）とは，「過度な白昼夢」「不活発性」「眠気」といった問題に特徴づけられる一連の症候群である。

Penny, A. M., Waschbusch, D. A., Klein, R. M., Corkum,P., & Eskes, G. (2009). Developing a measure ofsluggish cognitive tempo for children: Contentvalidity, factor structure, and reliability. PsychologicalAssessment, 21, 380–389.

SCTの評価SCT症状（予備的研究基準）

• Russell A. Barkley (2018). Barkley Sluggish Cognitive Tempo Scale—Children and Adolescents (BSCTS-CA). New York: Guilford. pp. 95–96.

空想になりやすい

簡単に混乱したり精神的にほやけた霧の中にあるような状態になる。周囲に対して現実感が無いか不注意心ここにあらずに見える空白を見つめる不活発、ゆっくりと動く、または緩慢である。無気力、あるいはそれほどエネルギッシュではない覚醒あるいは警戒状態の保持に課題眠気または眠気のある外観自分の内部思考で彷徨う無関心または回避的で、活動への従事を避ける思考の流れや認知プロセスを失う情報をそれほど速くも正確にも処理しない

Excessive Mind Wandering

• 心が種々の考えを彷徨うことで18世紀より言われてきた言葉である。

• Philip Ashersonらが最近になりADHDの成人症例の研究から提起、注目してきた。

• また、その評価スケールも検討されている。

• DMN仮説との関連で、過剰な心のさまよいが目的指向的活動への集中を妨げるものではないかと考えられるようになった。

• しかし、これが過剰であるかどうかの区切りは不明であり、必ずしも目的指向性を求められない仕事、芸術や哲学などにおいては重要な脳の機能である。

• Evaluating a scale of excessive mind wandering among males and females with and without attention-deficit/hyperactivity disorder from a population sample

• Florence D. Mowlem, Jessica Agnew-Blais, Jean-Baptiste Pingault & Philip Asherson Scientific Reports 9, Article number: 3071 (2019)

Mowlem, Florence & Skirrow, Caroline & Reid, Peter & Maltezos, Stefanos & K Nijjar, Simrit & Merwood, Andrew & Barker, Edward & Cooper, Ruth & Kuntsi, Jonna & Asherson, Philip. (2016). Validation of the Mind Excessively Wandering Scale and the Relationship of Mind Wandering to Impairment in Adult ADHD. Journal of Attention Disorders. 23. 10.1177/1087054716651927.

SCT EMWの課題

注意制御（障害）を中心とした議論。

DMN仮説以後、スイッチングの困難による内省思考の過剰さに着目。

実際にはASDでもある病態であり、ASDが過剰に何かととらわれ内省的である場合との区別が困難。

目的遂行的でないものに対して否定的な見立ては、過剰な効率性への欲求が時代的なものに過ぎないのを見落としている可能性。（宗教や哲学では価値の高い態度）

Ⅲ ADHDとASD

注意欠如多動性障害と自閉スペクトラム症の関係

• 症候上極めて類似点が多く、併存する事例が多いことは、数多く報告されています。ADHDに対するASD（PDD)の併存率は５９％～８３％＊１、逆にASDに対するADHDの併存率は６５～８０％＊２と同様に高値の報告が有ります。

• このため、2つの別の障害の重なりなのか、それとも共通の遺伝

的、あるいは障害的基盤を有する群の表現型が、異なって評価されているのに過ぎないのかについては種々の議論が有あります。

ＡＤＨＤとＡＳＤ

The comorbidity of Pervasive Developmental Disorder and Attention Deficit

Hyperactivity Disorder: results of a retrospective chart review.

Goldstein S, Schwebach AJ

J Autism Dev Disord. 2004 Jun; 34(3):329-39.

＊１

＊２Review Co-existing disorders in ADHD -- implications for diagnosis and intervention.

Gillberg C, Gillberg IC, Rasmussen P, Kadesjö B, Söderström H, Råstam M, Johnson M,

Rothenberger A, Niklasson L

Eur Child Adolesc Psychiatry. 2004; 13 Suppl 1():I80-92.

併存の意味ADHDにASD症候が併存しても、ASDにADHD症候が併存しても、ADHDおよびASD単体の場合よりも症状数は増え、症状の重篤度は高まります＊１。

現在までの多くの研究では、運動機能や、認知機能面の障害がADHD＋ASD群では 各単体の障害よりも深刻であり、こ

れは遺伝子における起源が共通あるいは、近接することを示唆するのではないかと指摘されています。

Cooperらの最近の研究＊２では、ADHDに併存する診断閾値

下の自閉症症候が、認知機能上の障害と関連して、症例の機能水準を低下させていることを指摘しています。＊１ Jang J, Matson JL, Williams LW, Tureck K, Goldin RL, Cervantes PE.

Rates of comorbid symptoms in children with ASD, ADHD, and comorbid ASD and ADHD. Res Dev Disabil. 2013 May 21;34(8):2369-2378. doi:

＊２ Cooper M, Martin J, Langley K, Hamshere M, Thapar A. Autistic traits in children with ADHD index clinical and cognitive problems.Eur Child Adolesc Psychiatry. 2013 Apr 25. 10.1016/j.ridd.2013.04.021

病態解析の課題

現実の病態 ADHDとしての見立て ASDとしての見立て

勉強・仕事に時間が掛かる 遂行機能障害からくる段取りの悪さ こだわりから正確性に拘り、確認時間が過剰

教室・職場で興奮しやすい 情動制御に課題 集団の中に適応するのに過剰な緊張が生じやすい

指示が入りにくい 注意障害からくる指示の聞きもらし 指示の意味が了解できない

他人とトラブルになりやすい 衝動的（短気）に判断、周囲の承認を待たない マイペースな判断、周囲了解を求めない。

同一の病態にも両義的な理解が可能である

グラデーションの課題

ASD

ADHD

中間領域が広い

臨床現場の印象から

• 小児期に診断されるADHDの多くは、ASDの併存の程度や、その他の精神障害の併存により機能水準は低いものが多い。

• 小児期に診断されても改善するのは、ASDの併存が少なく、知的に高く、全般的な機能水準が高い。

• 成人期にADHDと初めて診断されるものは、社会適応水準は高く、知的に高く、障害が顕在化するのは、職場の職務内容の変化など、適応を損なう環境変化によることが多い。

ADHDとASDを併存の側面から分類できるか？

• ADHDとASDの二重診断は、2013年のDSM-5（APA、2013）の精神

障害の診断と統計マニュアルの改訂まで正式に許可されていなかった。

• しかし、ADHDとASDの相互に併存率が高いことから、その関係については、近年研究が増加している。

• ADHDとASDの生物学的基盤の共通性は指摘されてきたが、予後研究が増えるにつれて、ADHDの併存の様態による予後の相違から、サブグループの存在を疑わせるエビデンスが増えている。

• つまりADHD群、ADHD・ASD群、ASD群の3群に分ける考え方である。

Pediatrics. 2013 Sep; 132(3): e612–e622.Autistic Traits in Children With and Without ADHDAmelia Kotte, PhD,a Gagan Joshi, MD,b,c Ronna Fried, EdD,a,b Mai Uchida, MD,a Andrea Spencer, MD,a K. Yvonne Woodworth, BA,a Tara Kenworthy, BA,a Stephen V. Faraone, PhD,d and Joseph Biederman, MDcorresponding authora,b

健常群、ADHDとADHD・ASD傾向（CBL評価）併存群 との比較

Pediatrics. 2013 Sep; 132(3): e612–e622.Autistic Traits in Children With and Without ADHDAmelia Kotte, PhD,a Gagan Joshi, MD,b,c Ronna Fried, EdD,a,b Mai Uchida, MD,a Andrea Spencer, MD,a K. Yvonne Woodworth, BA,a Tara Kenworthy, BA,a Stephen V. Faraone, PhD,d and Joseph Biederman, MDcorresponding authora,b

社会性やコミュニケーションの課題の比較

Pediatrics. 2013 Sep; 132(3): e612–e622.Autistic Traits in Children With and Without ADHDAmelia Kotte, PhD,a Gagan Joshi, MD,b,c Ronna Fried, EdD,a,b Mai Uchida, MD,a Andrea Spencer, MD,a K. Yvonne Woodworth, BA,a Tara Kenworthy, BA,a Stephen V. Faraone, PhD,d and Joseph Biederman, MDcorresponding authora,b

ADHD症状の比較

ASDとADHDの遂行機能

Neuropsychiatr Dis Treat. 2016; 12: 1191–1202.Published online 2016 May 12. doi: 10.2147/NDT.S104620A review of executive function deficits in autism spectrum disorder and attention-deficit/hyperactivity disorderFrancesco Craig,1 Francesco Margari,2 Anna R Legrottaglie,1 Roberto Palumbi,1 Concetta de Giambattista,1 and Lucia Margari1

ASDおよび/またはADHDの子供を比較して遂行機能を調べた26研究のレビュー。ASD + ADHDグループは、ASDグ

ループと柔軟性と計画の両方において障害を共有しているように見える。またADHDグループとの反応抑

制の欠損を共有している。反対に、注意力、作業記憶、準備プロセス、流暢性、および概念形成の欠損は、ASD、ADHD、またはASD +ADHD群

との区別において顕著ではないようである。遂行機能障害の共通の

同時発生は、別個の障害を伴う別個の状態ではなく、相加的な併存疾患を反映していると思われる。

自閉スペクトラム症とADHDの併存の様態による亜型経過仮説

J Neural Transm (Vienna). 2017; 124(2): 259–271.Published online 2016 Dec 21. Structural brain imaging correlates of ASD and ADHD across the lifespan: a hypothesis-generating review on developmental ASD–ADHD subtypesNanda Rommelse,corresponding author1,2 Jan K. Buitelaar,2,3 and Catharina A. Hartman4

1、青年期にASDの症状の増加に伴って最も重篤発達サブタイプ。2

は、典型的には小児期における症状の増加およびその後の安定化を伴う、 3、非常に重度のADHD症状は、青年期にASDレベルに近づき、その後は穏やかになる。4、青年期に増加症状の遅発ADHDサブタイプ。5、典型的には、ASD症状のないADHD症状を伴う発生型サブタイプADHD症状は青年期に軽度になる; 6は、典型的には、

ほとんどが介入を必要としない軽度のADHDサブタイプ

サブタイプと経過

• ASDがより重度の形態として最もよく考えられる場合、ASDの中核症状が現れる前に、幼児期にADHDの前駆症状および症状を示すことが予測される（発達サブタイプ1,2,3）。

• 思春期および若年成人において、ADHD症状の改善が顕著になると、ASD症状も改善する可能性が高いと予測される。すなわち、この「一時的な」サブタイプは、重度のADHD症状（発達サブタイプ3）が存在しない場合には、重篤な形態の障害が残存しないことを示唆している。

• 一部の小児では、発達過程に最も重篤な形態の障害（ASD）が明らかになると、修復不可能な損傷が生じ、完全な回復は起こらない。ASDを発症したこれらの個体は、併存するADHD症状がある程度現れるが、常にある程度症候性のままである（発達サブタイプ1および2）。

J Neural Transm (Vienna). 2017; 124(2): 259–271.Published online 2016 Dec 21. Structural brain imaging correlates of ASD and ADHD across the lifespan: a hypothesis-generating review on developmental ASD–ADHD subtypesNanda Rommelse,corresponding author1,2 Jan K. Buitelaar,2,3 and Catharina A. Hartman4

ADHDとASDの関係

• 現在のところADHD診断においてASDの側面の評

価は重要であるという視点は、エビデンスに基づき

正当であることは議論を待たない。

• 症状構成や機能水準、遂行機能面でみると

ADHD・ASD併存群は相加的な障害である可能性

が示唆されている。

• ADHDとASD併存群はその様態により経過特性の

ある群を形成している。

Ⅳ 成人期ADHD

その特性と連続性

成人ADHDの症候分布

J Clin Psychiatry. Author manuscript; available in PMC 2010 Oct 1.Published in final edited form as:J Clin Psychiatry. 2009 Nov; 70(11): 1557–1562.Presenting ADHD Symptoms, Subtypes, and Comorbid Disorders in Clinically Referred Adults with ADHDTimothy E. Wilens, M.D., Joseph Biederman, M.D., Stephen V. Faraone, Ph.D., MaryKate Martelon, M.P.H, Diana Westerberg, B.A., and Thomas J. Spencer, M.D.

成人ADHDの遺伝率Dorretらの最近の報告（２０１０）では、成人におけるADHDの遺伝性を推定するために、CAARS（Conners ‘Adult ADHD Rating Scales）から得点したADHD指数で評価している。

対象と方法 オランダツインレジスターに登録された12,000人以上の成人（双子、兄弟および両親）からの表現型データを、遺伝子構造式モデリングを用いて分析した。

• 主なアウトカム指標

双子家族研究からのADHDの遺伝性推定値。

• 結果：成人におけるADHDの遺伝性は、男性および女性において約30％と推定される。

いくつかの近親交配はふくまれている。すべての家族性伝播は遺伝的理由によって説明されるが、親から子孫への伝播が重要であるという仮説は支持されない。

結論

成人におけるADHD機能障害の遺伝性は存在するが、子供のADHDのよりも実質的に低い。（小児ADHDの双生児研究では一卵性双生児の一致率は80-90％、二卵性双生児の一致率は32％）

PLoS One. 2010; 5(5): e10621.Published online 2010 May 12. doi: 10.1371/journal.pone.0010621PMCID: PMC2868902PMID: 20485550Genetic Epidemiology of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD Index) in AdultsDorret I. Boomsma, * Viatcheslav Saviouk, Jouke-Jan Hottenga, Marijn A. Distel, Marleen H. M. de Moor, Jacqueline M. Vink, Lot M. Geels, Jenny H. D. A. van Beek, Meike Bartels, Eco J. C. de Geus, and Gonneke Willemse

子ども時代にADHDではない成人期ＡＤＨＤ

①ニュージーランド ダブリンにおける1037例のbirth cohort では子どものＡＤＨＤ６％

成人ＡＤＨＤ３％３８年の追跡調査 成人ＡＤＨＤの９０％が子ども時代のＡＤＨＤ病歴は無かった。

②イングランド ウェールズに生まれた双子2232例birth cohort 。 1994, から1995.の間で (ages 5, 7, 10, and 12 years)の子どものADHD を抽出し、１８歳の時点で再びＡＤＨＤの症状を調べた。２４７例が子どものＡＤＨＤと診断され21.9%の症例が１８歳でも診断基準に当てはまった。一方、 166例の adult ADHD,のうち112 例(67.5%)は、子ども時代のＡＤ

ＨＤの診断はできなかった。子どもから継続群と成人から発症群には質的な相違（神経生物学的障害の多寡、男女比）がみとめられた。

③ブラジル、ペロタスで1993年に生まれた5249例の,１８歳から１９歳の年齢でまでの

追跡調査では、子どものＡＤＨＤにおいて１７．２％が成人期まで症状が持続した。一方、

成人期にＡＤＨＤ診断された１２．６％だけが子どものＡＤＨＤの既往を認めた。

Moffitt TE1, Houts R1, Asherson P1, et al

Is Adult ADHD a Childhood-Onset Neurodevelopmental Disorder? Evidence From a Four-Decade Longitudinal Cohort Study. Am J Psychiatry. 2015 Oct;172(10):967-77.

Agnew-Blais JC, Polanczyk GV, Danese A, et al :

Evaluation of the Persistence, Remission, and Emergence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Young Adulthood. JAMA Psychiatry. 2016 May 18.

Caye A, Rocha TB, Anselmi L, et al:Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Trajectories From Childhood to Young Adulthood:

Evidence From a Birth Cohort Supporting a Late-onset Syndrome. JAMAPsychiatry. 2016 May 18.

ADHDの経過による分類と背景因子

JAMA Psychiatry. Author manuscript; available in PMC 2017 Jul 1.Published in final edited form as:JAMA Psychiatry. 2016 Jul 1; 73(7): 713–720.Persistence, Remission and Emergence of ADHD in Young Adulthood: Results from a Longitudinal, Prospective Population-Based CohortJessica C Agnew-Blais, ScD,1 Guilherme Polanczyk, MD, PhD,2 Andrea Danese, MD, PhD,1,3,4 Jasmin Wertz, MSc,1 Terrie E. Moffitt, PhD,1,5,6 and Louise Arseneault, PhD1

遅発発症群の特性

•遅発発症群は、小児期発症群に比べ小児期の神経心理学的障害が少ない。

•遅発発症群は、小児期発症群に比べ知的レベルは高い。

•遅発性ADHDは、男性および女性において性差が少ない。

Ⅴ成人期ADHDの診断

脳波，頭部MRI/CT，睡眠ポリグラフィーMultiple Sleep Latency Test，血液検査 など

受理面接

半構造化面接

医学的・神経学的検査

包括的AD/HD診断・評価の結果

〈利用できる評価尺度〉●CAARS (Conner’s Adult ADHD Rating Scale)

●ASRS (Adult ADHD Self-Report Scale)

●BRIEF-A (Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult)

〈利用できる臨床面接フォーム〉●CAADID (Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-Ⅳ)

●MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview)

WAIS，描画テスト，ロールシャッハ・テスト など知能・学習能力・人格評価

成人期AD/HDの診断プロセス

小野 和哉.：臨床精神医学., 2017, 46(10), 1225より一部改変(ADHDの診断・治療指針に関する研究会 著 『注意欠如・多動性障害-ADHD-の診断・治療ガイドライン 第3版』 (齊藤 万比古 ほか 編) じほう 2008 p12を参考に小野が作図)

【議論①】成人期診断の現状とプロセス 診断・評価のプロセス

成人期ADHD診断の留意事項

現在のところ成人期のADHDの診断においては症状の存在以外に下記のことが最低限必要となる。

①１２歳未満の症状の存在の有無。

②症状による機能水準の低下の事実

③不安とうつ症状の評価

発達障害の特性別評価法（Multi-dimensional Scale for PDD and ADHD：MSPA）

• 船曳康子京大准教授らが開発した、「発達障害の特性別評価法（Multi-dimensional Scale for PDD and ADHD、以下MSPA）」が、2016年4月1日より保険収載されました。

• MSPAでは、当事者ばかりでなく家族や教師といった異なる立場の

多様な支援者が特性の個人差を視覚的に理解できるよう、こだわり・睡眠リズム・反復行動といった要素を5段階でレーダーチャート

に示しています。また、偏見を防ぐという観点から障害や診断名は使わずに特性を示しています。

• 個人の特性を理解するためには、専門家による一方的な評価だけではなく、本人がどのように・どの程度困っているのかという指標も重要です。そのため、MSPAでは当事者と医師、心理士などの専

門スタッフが共同で特性チャートを作成します。 特性チャートの作成は当事者・養育者からの生活歴の聴取を通して行います。

• 京都大学ＨＰより抜粋http://www.kyotou.ac.jp/ja/research/events_news/department/ningen_kankyou/news/2016/160413_1.html

ＭＳＰＡの多角的評価

ー概念の広がりの中での一つ試みー

ESSENCEESSENCE(Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations）

ESSENCEは、2010年にChristopher Gillbergによって考案された概念である幼児期に症状を呈する、神経発達障害/精神神経障害の全グループを指し、ADHD、ASD、トゥレット症候群、早発性双極性障害、およびさまざまな神経性および発作性病態を含む幼児期に主要な行動上/認識上の問題を呈する疾患抽出のための方法論

これらの命名された障害は通常互いに「共存」しており、早期診断評価時に互いに区別することは困難であり得る。それらは遺伝子、環境危険因子および臨床症状を共有する。各障害の症状はグループ内の他の障害の症状と重複することがあり、診断基準はある年齢でそれらのうちの1つまたは2つについて、そして別の年齢でそれらの3つまたは4つについて満たすことができる。つまり経時的に変化を予想している。

Gillberg C. The ESSENCE in child psychiatry: Early Symptomatic SyndromesEliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations. Res Dev Disabil. 2010Nov-Dec;31(6):1543-51.

Ⅵ神経発達障害とADHD

ADHDは本当に神経発達障害なのか？

• 神経発達障害は遺伝的、生物学的基盤があり、発達早期に症状として発現し、持続する可能性のある障害である。

• ADHDは、発達早期に現れるものと、そうでないものがある。

• ADHDは予後に個体差があり、知的レベル、神経心理学異常の程度による。また自閉スペクトラム症との併存により機能水準や予後が異なる。

神経発達障害として概念化すると多様な病態を説明しにくい

遅発性ADHDの意味するもの

①ADHDの基盤障害を有するが、その障害は小児

期にはまだ明らかではない可能性。

②遅発性ADHDは別個の基盤障害が類似の症候を

表しているに過ぎない可能性。

③遅発性ADHDが小児期ADHDとは別の障害である

可能性。

小児期から基盤障害が存在する場合の疑問①

• 学童期の方が、負荷の掛かり方は個体の性質に寄らず、年齢により全体的であるのになぜ成人期まで顕在化しないのか？

• 成人期までには、自己認識があり、適応の仕方を選べる可能性があるのに、なぜ成人期に顕在化するのか？

障害閾値下のレベルの課題があり、環境により顕在化するに過ぎないと考えると。

小児期から基盤障害が存在する場合の疑問②

障害閾値下のレベルの課題があり、緩徐な進行により顕在化すると考えると。

Woodsの統合失調症における、進行性神経発達障害仮説＊）

（progressive neurodevelopmental disorder hypothesis）では、

緩やかな障害が、出生から成人の初期までを通じて持続的に起こるとしているが、ADHDもこれと類似した進行性の障害群がある可能性が想定されるのか？＊Woods BT. Is schizophrenia a progressive neurodevelopmental disorder? Toward a unitarypathogenetic mechanism. Am J Psychiatry1998;155(2): 1661-70

これからの課題

• 遅発発症群の位置づけ。

• 診断上において小児期の不確かなデータを成人期に診断に用いる意味。

• 成人期ADHDの診断において確実な検査の方法の確立（簡易な注意機能検査など）。

• 成人期治療は小児期治療と異なるアプローチの確立。

• ライフサイクル全体からADHDを考える必要。

• 中年期以降の認知機能の変化との関係の探索。

まとめ

• ADHDの基盤障害論の変遷について概説した。

• 機能障害論は、画像解析技術の進歩により種々の脳部位のネットワーク障害論へと進展している。

• ASDの併存の病態、発症の時期の相違のある群に関して研究が進められている。

• 神経発達症のなかで改めてADHDを考えると、神経発達症概念自体も今後検討されていく必要があると思われる。

ご清聴誠にありがとうございました。