義守大學工業管理學系

碩士論文

職業安全衛生管理系統風險評估技術在石油化

學工廠應用之研究

The research of Application of Risk Assessment

Techniques in Occupational Safety and Health

Management System to PetroChmical Factory

研 究 生：張 淮 鈞 撰

指導教授：陳 俊 益 博士

中 華 民 國 一 0 六 年 六 月

I

謝 誌

本論文得以完成，首先感謝指導教授 陳俊益教授在吾人的論文研究方向及思考

邏輯上予以指導，並在論文撰寫中不厭其煩的為吾人進行修正及指正，使我獲益良多，

在此獻上由衷的謝忱。

論文初稿承蒙義守大學企業管理系 吳全成教授及正修科技大學國際企業系 辛

沛翰副教授之審閱與斧正，並提供寶貴的建議與指正，使論文更臻完善，謹致敬意與

感謝。

感謝石油工會第一分會與高雄市產業總工會的工會幹部們，在吾人進修時間幫忙

分擔工會事務及議題。另外感謝台灣中油公司的徐漢副執行長、劉慎山經理、羅國暉

經理、王盛一工場長、陳永達工場長、王湘瑜工程師等長官們，支援並鼓勵吾人進修，

使吾人往後得以在工作崗位上持續為公司盡一份心力。

最後向家人致謝，在求學期間對吾人生活上的關切、心理上的支持以及打理一切

生活上所需，使吾人能夠心無旁鶩的完成學業，感謝無以言表，謹此呈上由衷的感謝。

張 淮 鈞 謹誌

高雄義守大學工業管理系碩士在職專班研究所

民國一 O 六年八月

II

摘要

工業安全衛生一直都是產業界所重視的議題，雖然危害鑑別以及風險評估理論及

技術不斷推陳出新，但工安意外仍持續發生。每每一件工安災害帶來的不只是硬體及

營業上的損失，對罹難者家庭更是帶來無限悲痛，為保護公司財產安全以及作業員工

人身安全，一個有效率且易上手的危害鑑別表對降低職業災害是有幫助的。

研究對象 C石化廠原已有危害鑑別表，但尚未更新，本研究參考相關安全研究學

說理論，勞動部頒布製程安全評估定期實施辦法所認定的五種製程安全評估法，並探

討 C 石化廠近 10 年高處作業工安意外事故報告，最後依據職業安全衛生管理系統

(OHSAS 18001)，以及臺灣職業安全衛生管理系統(TOSHMS)對高處作業進行工作安全

分析。對各項作業進行危害鑑別與風險評估。

為了使風險評估結果更貼近現場單位，採訪談該事業單位現場資深領班為主，同

時也讓第一線人員對危害鑑別表有初步了解，再運用風險評估技術指引，依據訪談所

得到的數據資料套入風險矩陣，判斷其風險等級。

依據每一項目風險等級的不同持續監控或擬定改善方法，完成高處作業危害鑑別

表。最後鑑別出風險等級最高作業項目為：在高處保養檢修項目進行高處管線盲斷時，

因管線內部未確實排空造成有毒氣體外洩。對比實際作業情況，在 2017 年 04 月 24

日即發生與此項作業相同的重大工安意外；隨後事業單位立即檢討改善，聯合高雄市

政府舉辦大型聯合演習，向各單位辦理相關訓練及緊急應變演習，並要求各單位將此

類作業所造成危害嚴重性，列入操作人員勤前教育的宣導事項內。

本研究危害鑑別表的制定方法亦可運用在硬體方面，建議未來可以持續運用此方

法，對於單位各工場設備製程逐一制定，先進行危害鑑別再對單位主管、現場領班及

操作人員進行訪談，最後進行風險評估制定該工場專屬的危害鑑別表。

關鍵詞：職業安全衛生管理系統、風險評估、危害鑑別表

III

Abstract

Industry security has been important issues for years. Although the know-how about

the danger estimate and risk assessment have been updating all the time. However, relative

accidents never stop happening. Every disaster of industry brings not only loss of hardware

but also pain to the people who suffer from the disaster. It is important to build an efficient

as well as an easy-to-understand system to protect company's property and make sure that

staff members are in the safe workplace.

This study quotes a raft of widely known theory about safety researching from the

literature review and also reviews five different kinds of OSHMS. The latest edition of

OSHMS is considered as the main topic in this study to build an efficient form of

danger-estimate which is suitable for staff as well as meets laws and regulations and

directions of skill for the people who work in the height.

This application of research method is comprehensively used even if the small range of

researching. It can be applied in the operating of hardware and staff training in

Petrochemical Industry. We could also build a flowchart of stakes by this method to analyze

the factors of intricate Cross - Strait relations and make the domestic resources used to the

extremes as well as face to the weakness to overcome it and make it be dealt with.

The structure of OSHMS of this study case has been flawless so far, nevertheless, it's a

pity that the updating on the estimate of danger is inefficient. The operation staff doesn't

really understand it as well as gets wrongly operated. It causes the discrepancy between the

ideal system and the real requirement, it's the main factor to cause disasters. Hopefully, this

study can be practicable in the workplace and the accidents can be reduced in the future.

Keywords:OHSAS, Risk assessment, Hazard identification

IV

目 錄

第一章 緒論 .................................................................................................. 1

第一節 研究動機與目的............................................................................. 1

第二節 研究範圍與限制............................................................................. 4

第三節 研究流程 ........................................................................................ 5

第二章 文獻探討.......................................................................................... 6

第一節 安全研究相關學說理論 ................................................................. 7

第二節 安全衛生管理系統 ....................................................................... 11

第三節 OHSAS 18001 及 TOSHMS ......................................................... 14

第四節 風險評估概述 .............................................................................. 16

第五節 事業單位簡介 .............................................................................. 17

第六節 個案工廠高處作業案例與規範 ................................................... 19

第三章 研究方法........................................................................................ 38

第一節 工作危害因素分析流程 ............................................................... 39

第二節 危害鑑定表制定........................................................................... 43

第四章 研究結果與分析 .......................................................................... 58

第一節 作業環境分析 .............................................................................. 58

第二節 危害鑑別分析表製作 ................................................................... 59

V

第三節 新版與舊版危害鑑別表探討 ....................................................... 76

第五章 結論與建議 ................................................................................... 77

第一節 結論 .............................................................................................. 77

第二節 建議 .............................................................................................. 78

參考文獻 ....................................................................................................... 79

附件一、C石化廠施工架搭設完成檢查會驗表 ...................................... 81

附件二、施工架〝檢點合格〞標示牌 ..................................................... 82

附件四、施工架〝注意〞標示牌 ............................................................. 84

附件五、舊版危害鑑別表 A表 ................................................................ 85

附件六、舊版危害鑑別表 B表 ................................................................ 86

附件七、舊版危害鑑別表 C表 ................................................................ 87

VI

表 目 錄

表 1.1 近 12年職災給付人次概況 ··················································· 2

表 2.1 個案企業 OHSAS 18001 建置過程表 ····································· 18

表 3.1某裂解工場作業流程及名稱表 ············································· 45

表 3.2危害型態分類及其代碼一覽表(1) ·········································· 47

表 3.3危害型態分類及其代碼一覽表(2) ·········································· 47

表 3.4輕油裂解操作流程說明表 ··················································· 50

表 3.5作業暴露頻率(作業次數) ···················································· 52

表 3.6發生機率：(指該項事故/災害發生之可能性) ··························· 52

表 3.7後果可能性分類 ······························································· 53

表 3.8嚴重度(指該項事故/災害發生產生之嚴重後果，假設防護用具失效

之最壞狀況) ············································································ 54

表 3.9風險總分及等級 ······························································· 55

表 3.10風險等級對應表 ······························································ 55

表 4.1 高處作業危害鑑別表 A表 ·················································· 60

表 4.2 高處作業危害鑑別表 B表 ·················································· 62

表 4.3 高處作業危害鑑別表 C表(未完成) ······································· 65

表 4.4 高處作業項次 1之未依規定使用背負式安全帶風險評估級數表 ··· 69

VII

表 4.5 高處作業項次 2之管線內部未確實排空風險評估級數表 ············ 72

表 4.6 高處作業危害鑑別表 C表 ·················································· 74

VIII

圖 目 錄

圖 1.1近 12年職災給付人次概況折線圖 ··········································· 2

圖 1.2 研究流程圖 ······································································ 5

圖 2.1 危害辨識及風險評估步驟圖·················································· 6

圖 2.2 風險矩陣圖示意 ································································ 7

圖 2.3 事故金字塔理論 ································································ 8

圖 2.4 骨牌理論 ······································································· 10

圖 2.5 OHSAS 18001 2007 標準版要求 PDCA循環圖 ························· 15

圖 2.6 案例一事故現場外觀全景··················································· 21

圖 2.7 案例三事故現場外觀全景··················································· 25

圖 2.8 案例四事故現場及墜落人員當時攜帶物品······························ 26

圖 2.9 案例五事故現場外觀全景及搶救情形···································· 28

圖 2.10 高處作業流程圖 ····························································· 30

圖 2.11 施工架搭設現場圖 ·························································· 32

圖 2.12 屋頂作業示意圖 ····························································· 33

圖 2.13 剪刀式高空作業車 ·························································· 34

圖 2.14 單臂式高空作業車 ·························································· 34

圖 2.15 施工架合格牌、不合格牌與檢點表現場懸掛圖 ······················ 35

IX

圖 3.1 危害鑑別、風險評鑑及風險控制作業流程圖 ··························· 40

圖 3.2某裂解工場流程示意圖(A表) ·············································· 44

圖 3.3某裂解工場作業及職務清查表(B表)······································ 48

圖 3.4 某裂解工場危害鑑別與風險評估表(C表) ······························· 56

圖 4.1 工會爭取作業用空氣面罩··················································· 71

1

第一章 緒論

第一節 研究動機與目的

壹、研究動機

自從西元 1777年瓦特發明蒸汽機以來，開啟了工業革命造就資本家投資建造工廠，

大量的雇用工人。在工業化一開始的時代，作業環境相當惡劣，雇主為了賺取高額的

利潤，要求工人每日從事長工時的工作更是司空見慣。粉塵、通風照明不佳、有機溶

劑氣體瀰漫的工作場所，衍伸出新的社會問題－工業安全衛生問題。不良作業環境造

成人員輕則受傷工作能力受損，重則殘廢或死亡，對社會氛圍有嚴重的負面影響。因

此工業安全衛生的注重成為當時各國政府積極面對的議題，工業安全問題的減少對雇

主降低不必要的額外支出，衛生的要求可使作業勞工擁有健康的體魄，保持一定水平

的生產力，工業安全衛生的運動就此萌芽。

本人在石化產業第一線操作工場單位工作 10餘年，廠方雖然有許多工安規定以及

各類的自動檢查表，但工安意外仍然年年發生造成許多遺憾。根據圖 1.1 勞動部統計

通報統計資料統計，從民國 93年到民國 104年總計職業災害人次有超過 45 萬人，其

中 41 萬人次傷病，3 萬 4千餘人失能，更有 3720人不幸死亡。

2

表 1.1 近 12 年職災給付人次概況

年別 總計 傷病 失能 死亡

人次 百分比 人次 百分比 人次 百分比

93 年 38155 34094 89.36 3695 9.68 366 0.96

94 年 37348 33605 89.98 3361 9 382 1.02

95 年 38984 35338 90.65 3321 8.52 325 0.83

96 年 38797 35391 91.22 3113 8.02 293 0.76

97 年 40658 37346 91.85 2992 7.36 320 0.79

98 年 38206 35317 92.44 2588 6.77 301 0.79

99 年 40068 37110 92.62 2677 6.68 281 0.7

100 年 40001 36842 92.1 2840 7.1 319 0.8

101 年 39275 36193 92.15 2769 7.05 313 0.8

102 年 36089 33302 92.28 2498 6.92 289 0.8

103 年 34130 31607 92.61 2255 6.61 268 0.79

104 年 31967 29558 92.46 2146 6.71 263 0.82

資料來源：勞動部勞工保險局職業災害統計資料

圖 1.1 近 12年職災給付人次概況折線圖

資料來源：勞動部勞工保險局職業災害統計資料

34094 33605 35338 35391 37346 35317 37110 36842 36193 33302 31607 29558

3695 3361 3321 3113 2992 2588 2677 2840 2769 2498 2255 2146

366 382 325 293 320 301 281 319 313 289 268 263

93年 94年 95年 96年 97年 98年 99年 100年 101年 102年 103年 104年

近12年職災給付人次概況 傷病 人次

近12年職災給付人次概況 失能 人次

近12年職災給付人次概況 死亡 人次

3

從官方提供職業災害受傷人次的統計資料可以發現，隨著風險辨識評估管理控制

技術的進步漸漸地減少了職災受傷以及失能的人次，但因為工安意外而死亡的比例並

未減少，表示風險評估的技術還有改善的空間。

2014 年 07 月 31日的高雄氣爆事故，是發生在高雄市前鎮區以及苓雅區的多起下

水道連環爆炸意外，總共造成 32人不幸身亡、321人受傷，並且造成多條重要道路嚴

重損壞，包含了三多一、二路、凱旋三路、一心一路等，事後相關單位會勘調查後認

定主因是因為四吋丙烯管線未妥善包覆且設置於排水箱涵內，導致排水箱涵內水氣對

石化管線由外向內腐蝕且有減薄現象發生，最終無法承受管線之輸送壓力而產生破損，

致使液態丙烯大量外洩引發此一爆炸意外災害的發生。 (林宏聰，2014)

高雄地下石化管線使用多年，並未辨識出此一風險危害因子，故亦未對市區地下

管線洩漏做出風險評估以及風險的控制措施，所以下水道以及地下管線皆未排程確實

巡檢、設立固定偵測點，市府及石化產業公司也未成立區外管線管理小組。如果當初

有將此一風險危害辨識出來，該次事件發生時，市府及石化產業公司就可以立即啟用

緊急應變措施降低災害發生的範圍及程度，這更凸顯出事先風險評估技術之重要。

貳、研究目的

對石化產業發生工安意外與虛驚事故而言，高處墜落發生比例始終高居不下，且

實際作業環境中，高處作業之頻率又較其他產業來的更為頻繁。若能有效地在意外發

生前，將可能發生危害的因子鑑別出來，並利用第一線操作人員皆可了解的簡易管理

模式來輔助，必然對於工業安全有正向的幫助。故本研究目的在於：

1. 依據台灣職業安全衛生管理系統之危害鑑別表，針對研究對象高處作業制定

危害鑑別表。

2. 增進現場操作人員對於危害鑑別表的了解，本研究風險等級的判別數據，採

逐一訪談在 C石化廠年資 20年以上的現場資深領班為主。

4

第二節 研究範圍與限制

壹、研究範圍

本研究探討對象為目前國內頗具規模之 C化工廠，已經取得 ISO9000、ISO14000

及 OHSAS 18001 的驗證，擁有嚴格以及相當完善的風險評估安全衛生管理制度，其

安全管理系統實行經驗以及發生工安事故之檢討報告，在同質產業界有足夠說服力，

是作為本研究範本，來討論如何利用台灣職業安全衛生管理系統中風險評估技術，改

善目前現有的危害鑑別表。

貳、研究限制

一、受限於時間及能力等條件，本研究僅研究選定之 C石化廠探討其 OHSAS 18001

及 TOSHMS應用於該企業之高處作業風險危害管理技術上，在危害鑑別中找

出盲點的方法以及提出改善計畫。

二、由於各獨立單位其本身的企業文化本來就不相同，個別安全文化應另外衡量，

但相關產業（有相同的製程特性－高溫度、高壓力、內容物易燃、製程易洩漏

以及過程中產生或使用毒性氣體，如石油化學工業或是煉製石油工廠）可以參

考或是直接選用本研究所提出的風險辨識模式以及改善計畫。

三、風險危害管理技術之建置部分雖然大同小異，且 OHSAS 18001 適用於各類型

企業，但不同行業別有著不同的風險以及危害，其危害鑑別風險評估及控制措

施應另外考量。此外，隨著企業規模大小不同，組織架構複雜度不同亦應各自

因應調整適用之。

5

第三節 研究流程

本研究流程基於研究動機而決定研究目的，訂定出研究範圍及限制，探討相關安

全研究學說理論以及安全衛生管理系統，並檢討研究對象近 10年發生的高處作業工安

意外案例，介紹高處作業相關法規與管理辦法，以研究方法進行工作危害因素分析，

由現場資深領班的視角執行風險評估，進而建立高處作業危害鑑別表。研究流程以圖

1.2 表示之。

圖 1.2 研究流程圖

資料來源：本研究整理

6

第二章 文獻探討

如何讓企業在工業安全與衛生上盡善盡美，危害鑑別與風險評估肯定是有效率的

選擇之一。工安意外的發生，肯定有其原因，並透過多種不安全的條件聚合在一起，

最終發生意外。所以先將可能會發生意外的因子鑑別出來，此步驟是危害鑑別；再逐

一審視每一危害因子成立時對人員或是企業所造成的傷害，判斷其嚴重度高低，檢視

人員及企業對於其所造成之損害是否可以承受，此為風險評估；評定出事故發生損失

程度後，若企業及人員無法承受，則需訂定新的管理方式並擬定緊急應變措施，降低

其事故發生的損失降至可承受範圍，這就是風險管理。

依據危害辨識及風險評估技術指引(勞動部職業安全衛生署，2015)，當事業單位

做好良善的危害鑑識及風險評估，可以幫助該事業單位建立妥善的職業安全衛生管理

系統，進而達到有效控制危害及風險，並且預防以及降低災害發生的機會，最終提升

職業安全衛生管理績效，實現企業永續經營目的。

以下為危害辨識及風險評估之作業流程：

圖 2.1 危害辨識及風險評估步驟圖

資料來源：勞動部職業安全衛生署(2015)

7

\

圖 2.2 風險矩陣圖示意

資料來源：本研究整理

根據危害辨識及風險評估技術指引流程引導下來，在風險評估過後會產生風險矩

陣圖，風險控制措施要能發揮其功能是將矩陣中風險級距嚴重的往輕微的改善，如果

沒辦法降低發生的可能性，就要去降低發生後果的嚴重度。同理若該風險辨識項目無

法降低其發生後果的嚴重程度，就要想辦法降低其發生的可能性，達到降低該項已辨

識出風險因子的風險級距。

第一節 安全研究相關學說理論

對於過去有許多對安全研究學說有名的理論，其基本精神對於現在危害鑑別與風

險管理的操作有相當正向的幫助，以下以兩個代表性的學說理論來簡述。

壹、事故金字塔理論

韓笠奇(H.W.Heinrich)為美國著名的安全工程師，他在 1931 出版的著作：安全事

故預防：《一個科學的方法》提出了工安史上著名的“安全金字塔”法則，藉由分析 55

萬起的工傷事故，提出該法則，此理論主張： 1 個死亡重傷害事故建立在 29 起輕傷

8

害事故之上，更是架構在 300起無傷害虛驚事件以及大量不安全狀態或行為之上。(湯

永豐，2016)

我們可以由韓笠奇所提出的事故金字塔理論圖，由金字塔底部向上分析，若在不

安全行為與不安全狀態產生時，不進行有效控制就可能發生300起無傷害的虛驚事件，

如果依然沒有對這 300 起無傷害的虛驚事件實施風險控制，就有機會發生 29 起的輕傷

害事故，若還是控制失效，最後就會導致人員死亡或是重傷害事件的發生。

從韓笠奇安全金字塔法則表示出一個基本事故預防原理：為了避免工安意外死亡

案例發生就要先去避免輕傷害事故發生；要避免輕傷害事故發生就要去避免無傷害虛

驚事故發生，而同理為了避免無傷害虛驚事故就應該消除平日的不安全行為及不安全

狀態產生。由此可知一切職業安全衛生管理的重點就是在消除最基層的危險因子，做

好日常細節管理便是預防任何一切工安意外發生最根本的基礎工作。

在實際的操作上，做好平日安全管理工作，將安全金字塔最底層之不安全狀態及

不安全行為發生情形降低，進而實現事業單位工安管理的理想，預防重大工安災害的

發生，保障全體員工的安全。

圖 2.3 事故金字塔理論

資料來源：鄭世岳、李金泉、蕭景祥、魏榮男(2016)

9

貳、骨牌理論

韓笠奇另外有提出骨牌理論又稱韓笠奇因果連鎖論，這一套模型理論由韓笠奇第

一位提出的，主要用來說明意外傷亡事故的原因與意外事故間的關係。此理論主張任

何意外傷亡事故的發生絕對不是單一偶然事件，縱然傷害會在一瞬間發生，但最後探

討其原因發生皆是一系列事件連續發生的結果所造成。

韓笠奇將工安意外事故的發生以及發展過程描繪成有一定程度因果關係的骨牌連

鎖圖，其發生的步驟由意外造成傷亡倒推回來即：

1. 事故的結果是人員發生傷亡。

2. 事故的發生是由於人的不安全行為以及物的不安全狀態。

3. 人的不安全行為以及物的不安全狀態是因為人的缺點所致。

4. 人的缺點是因為其周遭不良環境所誘發，或是其先天遺傳的因素所造成。

韓笠奇藉由骨牌形象繪製了因果連鎖關係的骨牌圖，表示工安意外傷亡事故是因

為一連串連續事件且按照一定因果程序的發生結果，就好比一塊塊骨牌不斷推倒的連

鎖反應般，如圖 2.4 所示。(許金和，2011)

骨牌理論這 5塊骨牌分別是：

1. 遺傳及社會環境：此項為造成人的缺點的原因

2. 人的缺點：此項為遺傳及社會環境因素所致，同時亦是物的不安全狀態以及人的

不安全行為之原因。

3. 人的不安全行為和物的不安全狀態：由上述兩點同理可以知道此項的原因就是人

的缺點所造成的。

4. 事故：意旨人員受到物體或是物質直接作用的傷害，而且是不在預料中、意外的

10

事件。

5. 傷害：直接因為事故的發生而對人體產生的傷害。

骨牌理論的積極意義在於假設將連鎖中的任一因果骨牌移除就可以破壞連鎖而控

制事故的發生。韓笠奇在此理論中單一和絕對地去考慮人的因素，相信只要預防人的

不安全行為及物的不安全狀態就可以預防事故的發生，而避免傷害。通過改善社會教

育環境氛圍，使人有更好的工安意識並加強教育訓練，使工作人員有更好的安全技能

和緊急應變能力，不但可以移除事故連鎖的骨牌，更可以增加骨牌的穩定性。

儘管韓笠奇過度強調人的因素有所盲點，但因為在安全意識中能先清晰地將其流

程形象化，使其理論有了相當重要的歷史地位。後來博德(Frank BLrd)、亞當斯(Edward

Adams)等人也都藉由此基礎發展出更完善的因果連鎖理論。(吳穹及許開立，2002)

圖 2.4 骨牌理論

資料來源：許金和編(2011)

11

第二節 安全衛生管理系統

為清除潛在的不安全危害因子，可以依據勞動部所頒布製程安全評估定期實施辦

法第五條規定：前條所定製程安全評估，應使用下列一種以上之安全評估方法，以評

估及確認製程危害：

1. 如果－結果分析。

2. 檢核表。

3. 如果－結果分析／檢核表。

4. 危害及可操作性分析。

5. 失誤模式及影響分析。

6. 故障樹分析。

7. 其他經中央主管機關認可具有同等功能之安全評估方法。(勞動部，2015)

壹、如果－結果分析

如果-結果分析主要是針對結構及質量不良的問題，在假設眾多意見互相衝突的情

況下，組織者將各式各樣的假設彙整並綜合創造出最終共識解決問題的方法，此一分

析方式亦是一種綜合分析。

埃恩·米特洛夫(Ian Mitroff)等人認為，如果-結果分析是在問題發生時，問題創始

者先提出基本假設，同一時間由其他人也提出其他多種可能假設。接下來將各種假設

彙整起來綜合分析，利用其他人提出之多種可能的假設反覆比對及檢驗創始者提出的

基本假設，而創造性的產生得到大家共識的新假設。在此一綜合分析法得出的假設可

以消除團隊的爭議及衝突，將問題解決方法得到團隊的統一認同。

這種分析方式往往仰賴專家團隊與實務人員組成之分析團隊，依照經驗法則採用

12

問答方式激發出不同構思，各自依據其專業領域、專業經驗提出非結構 What-if 之假

設問題，藉此尋找製程、系統甚至工作環境中更多潛在未被發現的危害因子，確認新

發現的危害因子後，依據過去經驗判斷該事業單位或是現場設備是否有足夠的能力可

以應變、控制甚至提出改善方案。此一方法可以快速反應決策、所需成本非常低且迅

速的阻斷危險來源，但缺點是決策過程比較容易受參與者的主觀偏誤所影響，亦出現

盲點，無法全面性的鑑別所有的危害因子。(王世煌，2002)

貳、檢核表分析

查核表分析法使用於定性分析時，優缺點和 What-if 分析法相似，其作法將系統

內所有可能發生的危害用查核表的型態表示出來，並依據列出危害可能發生的機率以

及嚴重度來決定該項危害的風險值。同一時間判斷系統所設定的保護、隔離、偵測裝

置等是否能有效的降低危害發生機率以及減少危害影響，再決定需不需要改善。倘若

該系統過於複雜則將其切割為數個次系統分析進行。

Fthenakis和 Trammell (2003)檢核表分析亦為一種較主觀式的分析方法，因此適用

範圍相當廣泛，可因應產業製程多變性的行業，分析方法簡單且一般從業人員容易了

解，所需成本及技術層次不高，事業單位接受度較高；分析人員依據以往經驗或過去

已發生之事實結果對於系統或製程，甚至相似性較高之作業合併進行評估作業，依序

找出既有存在的危害因子或潛藏可能導致危害產生的原因，以表格型態列出製表，檢

核時不需太多技巧，從業人員做例行檢核時相當容易。

賴瑞菊(2011)一般檢核表可分為三種型態，開放式、封閉式及混合式，主要目的

在於因應系統、製程所需檢核時期以及其順應特性；然而檢核表使用上亦有一些限制，

諸如：檢核表的優劣與完整性將受到撰寫人的經驗、專業知識所侷限，導致所設計之

檢核表可能不符實際使用，再者檢核表僅能呈現檢核中的缺失以及改善建議，無法有

效判斷危害事故發生頻率以及發生過程，故當危害發生時難以作為事故調查依據。

13

參、危害及可操作性分析

危害與可操作性分析（HAZOP）是利用結構化和系統化檢視系統流程的方法來鑑

別及評估可能的危害，其受檢視的流程或是作業可以是計畫中的亦可為既有的，要注

意的地方是會影響到正常操作或是造成人員設備的問題及風險。(王世煌，2002)

肆、失誤模式及影響分析

失效模式與影響分析（Failure mode and effects analysis，FMEA），FMEA是對流

程為主來評估潛在問題的一種評估分析法，主要在對製程系統內存在的失效模式來作

分析，進而按其產生後果嚴重度分類，或是驗證該失效模式對製程系統的影響。FMEA

可以廣泛運用在製造業生命週期的每個階段；並且 FMEA的運用在服務業也越來越多。

失效的原因是針對製程系統過程中物品/項目有缺陷或是錯誤，特別是會對流程後端或

消費端產生影響的危害。而影響分析是指對失效原因所作出的調查結果。

FMEA是屬於一種防範於未然的風險評估工具，用來分析即將要建立的系統或是

現有的系統，先鑑別出可能會出錯的項目，進階評估在錯誤發生時所造成的嚴重度層

級，最後修正該項目該如何改善才可以避免錯誤的發生，是屬於預防性的可靠風險評

估技術。(呂建億，2013)

伍、故障樹分析

故障樹分析(Fault Tree Analysis，FTA)是一種故障問題發生因果關係的邏輯圖，運

用數位邏輯的運算原理將故障發生的條件以及因素由上而下有系統階層式的方法來彙

整以樹狀圖表示出來，辨識出潛在的危害因子。

故障樹分析的樹狀圖是由上到下分層建立並依據事件聯繫關係連結，採用事件及

原因路徑方法產生的模型，使系統將可預知及不可預知項目細分列出；路徑交叉地方

表示一個事件或是狀態，並利用數位邏輯符號 AND 以及 OR表示。(葉宇光，2009)

14

第三節 OHSAS 18001 及 TOSHMS

壹、職業安全衛生管理系統

OHSAS全名為 Occupational Health and Safety Assessment Series是國際性職業安

全衛生管理系統評鑑之標準，因為此標準與 ISO 14001:1996 及 ISO 9001:2000的架構

相當類似，所以一編製上路就受到企業、工安及學者各界的關注，不但適用於各行各

業以及各種規模，目前業界更以此標準系統作為驗證依據。OHSAS 18001 是由英國標

準協會所發行。在 ISO 國際標準組織還沒有制定出安全衛生管理系統驗證標準前，

OHSAS 18001 仍是目前企業推動安全衛生管理之最佳選擇。

而 OHSAS 18000系列中的 OHSAS 18001:2007 前身為 OHSAS 18001:1999，在最

新版 OHSAS 18001:2007更把「健康」的重要性強調出來且為驗證用的標準。OHSAS

18001之指導綱要為OHSAS 18002:2000，架構上OHSAS 18001:1999與 ISO 14001:1996

和 ISO 9001:2000一樣，結構皆以循環 PDCA持續改善模式架設，如圖 2.5 所示。

然而對於已實施 ISO 9001或 ISO 14001的企業或事業單位，就不用再耗費人力資

源的投入與管理工作即可達到企業在安全衛生管理作業上的期望；可同時提升 1+1大

於 2 的績效又可兼顧全面品質管理的境界。

15

圖 2.5 OHSAS 18001 2007標準版要求 PDCA循環圖

資料來源：勞工安全衛生研究所(2009)

貳、台灣職業安全衛生管理系統

當 OHSAS 18001 推出，大家正努力將其導入企業系統並執行之際，行政院勞動部

為鼓勵國內各事業單位能積極參與，並加速提升我國職場風險管理能力與國際接軌，

積極修正相關法案讓高風險的大型事業單位優先執行職業安全衛生管理辦法，亦彙整

ILO-OSH：2001（International Labor Organization 2001）與 OHSAS 18001:2007兩個制

度的優點，另外在民國 96 年 08 月 13 日頒布「臺灣職業安全衛生管理系統」（Taiwan

Occupational Safety and Health Management System），簡稱 TOSHMS。這套新的驗證標

準主要為創立我國職場安全衛生管理制度，保護勞工人身安全及健康，加強我國產業

國際競爭力。

16

第四節 風險評估概述

我們執行風險評估的目的主要在於通盤了解事業單位在平時操作或是設備修護時

各項工作程序，並檢視工作場所中設備運作時可能會發生的危害，將其資料整理後分

析，確認現有辨識出的危害因子是否已經受到監控及處理，或其危害發生已經在可以

接受的風險標準限度內，分析過程中亦同時不斷的檢視是否還有潛在危害因子，若有

發現應該立即分析及採取必要的控制措施，確保所有作業人員在工作時發生危害的風

險降到可控制範圍內，因此風險評估計畫前必須擬定風險評估計畫、程序及配套範圍。

風險評估計畫必須是永續進行的，才能發揮最大預防風險發生作用，因此事業單

位應該依據組織規模、製程性質、產業特性、與法規要求等特性，同時必須自我考量

企業體本身現有安全衛生體制、技術層次、人力資源、資料完整度與財務狀況等需求，

來選擇最適合事業單位並能長時間持續運行的風險評估計畫。

事業單位在選定評估技術以及參與人員後，必須安排參與人員相當的教育訓練，

並積極排定技術交流、實例研討、相關安全衛生法規進修課程等，來強化參與人員安

全衛生的基礎技能，風險評估最重要的是對於現場操作環境熟悉度高的資深作業人員，

所以風險評估的參與人員必須要求要有資深的作業人員參與其中，不但加強現場操作

人員對安全衛生的重視以及風險評估計畫貼近實際作業的需要，更是促使事業單位工

安警語不在淪為精神口號。(侯義方，2006)

17

第五節 事業單位簡介

個案企業為本國石化產業龍頭地位的石油煉製工廠，主要生產國防及民生動力油

料，另外也有石油化學品基本原料等。一廠的廠長管轄組織表相當龐大，下設有十多

個一級部門，數十個二級部門，研究標的廠區員工總數更突破 2000 餘人。自民國 84

年取得經濟部標準檢驗局(當時稱商品檢驗局)ISO 9000 驗證通過正式登陸，民國 87年

繼續取得 ISO 14001 驗證，民國 93 年 2月獲得標準檢驗局 OHSAS 18001 評鑑認可登

錄。歷年來持續獲得原追查評鑑單位認可，為執行 ISO系列成績卓越的企業。

個案企業對於工安相關業務非常重視，依法設立勞工安全衛生委員會，另實施自

動檢查，從民國 91 年開始即推動建置 OHSAS 18001 職業安全衛生管理系統，藉由

PDCA管理循環反覆實施以及持續的改善，落實企業員工職業安全文化的養成。

個案企業從民國 91 年 10 月最高管理者主持推動 OHSAS 18001 系統宣導會起，

至民國 92 年 12 月外部第三者正式評鑑截止，總共耗時一年二個月，整個建置過程整

理如表 2.1。

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表 2.1 個案企業 OHSAS 18001 建置過程表

階段時期 階段工作內容

先期發起 最高主管的推行決心(總公司要求各事業部所屬各廠推動)

民國 91年 05月~

推動系統宣導會 最高管理者主持推動 OHSAS 18001 系統宣導會，各級主管

及部門代表出席，會中指定管理代表並成立推動小組負責

推動建置及驗證；宣示為提升安全衛生績效及加強安全衛

生管理功能而推動 OHSAS 18001 系統的決心。 民國 91年 10月~

推行小組會議 每週舉行以追蹤進度，必要時向外部已取得驗證公司諮詢

學習及蒐集資料；規劃文件建置、訓練計畫、驗證時間、

明確訂定各階段時程表以掌控進度；利用各種公告全面宣

導 OHSAS 18001 條文、觀念及推行制度。 民國 91年 10月~12月

宣導及訓練 分梯次辦理條文宣導及稽核人員訓練，擬定職業安全衛生

政策及管理手冊，供實行遵循及進行相關程序書制定，完

成危害鑑別、風險評估制定初稿，及全面法規符合度查核。 民國 92年 03月~07月

推廣實施期 各部門開始做危害鑑別、風險評估針對高風險作業提出改

善目標及管理方案，重新檢視各作業流程，進行增訂或修

正文件。 民國 92年 06月~09月

內部稽核 全面實施內部稽核、缺失改善。

民國 92年 09 月 16 日

管理審查 會中報告各項執行進度，並決議提出認證申請，填寫各項

驗證申請文件及洽談驗證單位，提出認證申請。 民國 92年 10月

先期輔導審查 驗證單位初評，主要是各文件及實際執行概況。

92 年 11月

正式評鑑 主要是治操作工場查核程序文件及作業執行情形。

民國 92年 12 月 24 日~30 日

認可登錄 獲驗證單位 OHSAS 18001 認可登錄，取得證書。

民國 93年 02月

資料來源：個案企業

19

第六節 個案工廠高處作業案例與規範

本論文研究對象為 C石化廠，該個案企業發生重大職業災害原因主要為墜落、有

毒氣體洩漏以及缺氧窒息此三項為多數，且因工作檢點、檢修需要，高處作業頻率非

常平凡，每天都有工場需要搭架、拆架甚至使用高空工作車，所以本論文特別以高處

作業做為危害鑑別表製作的範例。

危害鑑別與風險評估需要依各項作業項目逐一鑑別出危害因子，但相同性質作業

曾經發生過危害的案例更為重要，過往意外事故檢討報告中的危害因子必須列入危害

鑑別表，故簡述這 10 年內 C 石化廠因高處作業而發生重大工安意外案例，並依照高

處作業相關工作安全守則，彙整為一高處作業流程圖且探討其作業主要項目，提供危

害鑑別表製作使用。

20

壹、意外事故案例探討

一、D2區遷建廠房屋頂浪板鋪設工作承攬人商人員墜落事故：

1. 摘要

發生時間：97 年 06月 21 日 15 時 25分 天氣：晴

發生地點：D2區管束清洗場 事故類型：墜落

事故摘要：管束清洗場遷建工作，D2 區新廠房進行屋頂浪板鋪設工作，承攬

商甲公司施工人員沈○○先生因為安全帶未鉤掛於安全母索，由約 13 公尺高處

墜落，立即送醫急救後不治身亡。

2. 事故原因分析

1) 直接原因：自廠房屋頂約 13公尺墜落。

2) 間接原因：

a. 不安全行為：承攬商高處作業時未隨時保持安全帶鉤掛於安全母索

或鉤掛點。

b. 不安全環境或狀況：無。

3) 基本原因：作業人員安全意識觀念不足。

3. 事故檢討及建議

1) 從事高架作業應確實使用安全帶，安全帶使用前應檢點。

2) 做好防止從高處墜落之其他安全措施(如搭施工架或張設安全網)。

3) 施工架搭、拆及屋頂、塔槽、管架等應設有供工作人員工作時站、踏及

自由上下之設施。

4) 承攬商工地負責人或安全衛生管理人員應向其所屬工作人員施以從事工

21

作場所必要之安全衛生教育訓練。

5) 承攬商應以本紀錄內容為工安教材，教導所有工作人員確實遵守，並於

開工前與名冊上簽名確認。

6) 檢討高處作業等高危險性工作，避免於假日施工，承攬商易鬆懈。

圖 2.6 案例一事故現場外觀全景

資料來源：個案企業

22

二、D-408油槽高空工作車操作人員墜落

1. 摘要

發生時間：99 年 03月 24 日 11 時 40 分 天氣：晴

發生地點：E區 D-408 油槽 事故類型：墜落

事故摘要：乙公司於 98.11.02 與 C石化廠簽訂合約，負責承攬「C石化廠南區

油槽修繕鐵工工程」，其中包括儲運課 D-408 油槽檢修工程，主要工作為浮頂

焊補、噴砂除鏽油漆、無溶劑打除及槽外油漆等工作。99.03.24 上午乙公司派

員向轄區申請工作許可證並同時使用高空工作車作油槽外壁油漆等上述工

作，當作業人員吳○○持續使用高空工作車作槽壁油漆到 11:20左右停工，時值

吳妻負責噴砂除鏽之砂桶捕砂管理工作，吳○○為圖一時之辨且未配戴安全帶，

使用高空工作車吊運銅渣砂太空包，當吊到油槽邊且約三米高時，太空包因過

重至其吊帶突然斷裂而脫落，造成反作用力關係，吳○○不幸被彈出高空工作車

工作平台外並墜落地面身受重傷，經緊急送小港醫院急救不治。

2. 事故原因分析

1) 直接原因：太空包吊帶斷裂致太空包落地，人員彈出高空工作車工作台

拋落地面，受傷送醫不治。

2) 間接原因：

a. 不安全行為：

高空工作車操作人員於工作台上作業未配掛安全帶。

使用高空工作車吊掛銅渣砂太空包。當天工作許可證只同意使

用高空工作車作槽壁油漆作業，並未許可使用高空工作車作為

吊運工作。

b. 不安全環境或狀況：無。

3) 基本原因：

23

a. 承攬商未對高空工作車操作人員施以每三年至少三小時在職訓練。

b. 高空工作車操作人員為圖一時之便違反規定吊裝，且安全知識不

足。

3. 改善建議事項

1) 轄區、監造、承攬商工安人員及工地負責人對於不安全行為應立即制止。

2) 要求承攬商針對高空工作車操作人員應施以每三年至少三小時之在職教

育訓練。

3) 轄區或監造部門簽發工作許可證後，於施工時間內應隨時注意承攬商人

員是否依許可內容進行施工，若有超出工作許可範圍應立即制止。

4) 上、下午接近休息或下班時刻屬於較危險時間，工作人員容易鬆散且較

易出事，故轄區或監造人員除應要求承攬商工地負責人或安衛人員切仍

需在場監督外，轄區或監造人員也應有人在場督導。

5) 即日起高處作業人員為配掛安全帶，除依工程承攬商安全衛生管理辦法

規定處罰外，當事者再處以三日以上禁止入廠工作。

6) 事故發生後全場高空工作車全面停工，並進行承攬商高空工作車安全宣

導及高空工作車復工檢查。

7) 要求轄區、監造與各級查核人員應於 11:00~11:50、13:00~14:00 及

15:30~16:20 時段密集巡查，避免承攬商施工人員有僥倖心理。

8) 油槽檢修時於現場設置無線監視系統，監控承攬商機械設備及工作人員

的作業情形。

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三、C石化廠儲運課 E區清管站旁承攬商油漆工作墜落事故

1. 摘要

發生時間：102 年 9月 4 日 10時 10分 天氣：晴

發生地點：C石化廠 E區清管站旁 事故類型：墜落

事故摘要：承攬商丙公司於 9 月 4日上午 10:10左右，將進行 16吋管油漆工作，

承攬商作業人員黃○○先生依規定穿戴安全帶，與上架工作途中突覺頭昏，疑似

從搭架旁墜落。該公司邱○○先生將其扶起，轄區人員即打 119請消防隊救護車

支援，並通報轄區主管及引導救護車，約 10:34 病患送達小港醫院急診。

2. 事故原因分析

1) 直接原因：暈眩墜落受傷。

2) 間接原因：

a. 不安全行為：人員移動時，一手提油漆桶。使用不合格施工架。

b. 不安全環境或狀況：施工架不符合規定。

3) 基本原因：有癲癇病史工作人員從事高處作業。

3. 改善建議事項

1) 全面檢點施工架，不符規定部分立即進行改善。

2) 承攬商應過濾工作人員之健康狀況，並於勤前教育時主動查詢工作人員

身體狀況，若不適合高處作業之工作人員應調整至其他工作。

3) 承攬商應教育工作人員高處移動時，雙手不應攜帶任何工具或物品。

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圖 2.7 案例三事故現場外觀全景

資料來源：個案企業

四、煉製五組重油媒裂工場反應器 R-1101 人員滑落

1. 摘要

發生時間：103 年 07 月 13日 09 時 20 分 天氣：晴

發生地點：反應器 R-1101 事故類型：滑落

事故摘要：103 年 07 月 06 日 01 時，重油媒裂工場因反應器/再生器系統觸媒

跑損停爐。07 月 12 日反應器內部檢查發現旋風分離器料腳堵塞。07 月 13 日

09 時 20分蘇○○先生欲進入反應器內部指導操作員清理料腳時，在使用直立梯

向下移動時不慎滑落。

2. 事故原因分析

1) 直接原因：人員攀爬直立梯不慎滑落。

2) 間接原因：

a. 不安全行為：手持工具且未穿戴背負式安全帶攀爬直梯。

26

b. 不安全環境或狀況：超過 2公尺直立梯，人員有墜落之虞。

3) 基本原因：人員安全意識不足。

3. 改善建議事項

1) 超過 2公尺直立梯鉤掛安全帶有困難者加設防墜措施。

2) 重申禁止人員手持工具攀爬直立梯，工具應使用工具袋上下傳送。

3) 重申人員應使用防墜措施或利用背負式安全帶鉤掛於直立梯緩慢上下。

4) 帶班者實施勤前(暖心)教育，不符合規定者禁止作業。

圖 2.8 案例四事故現場及墜落人員當時攜帶物品

資料來源：個案企業

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五、第 12蒸餾工程配管工人滑落事故

1. 摘要

發生時間：105 年 01 月 10日 15 點 10 分 天氣：晴

發生地點：C石化廠 12 蒸餾工程 事故類型：人員滑落

事故摘要：於 01/10下午 15:10，丁公司配管工人蘇○○於 PR#1 管架上第 6~7 柱

間(第二層)橫梁，以電動捲揚機將管線由 STR B往 PR#1 管架方向拉至定位後，

脫去安全掛鉤時，因重心不穩不慎從管架橫梁約 7 公尺高滑落至約 4公尺高之

泵浦保護架上，造成左眼角擦傷及腰椎不適情形，緊急外送小港醫院，經照 X

光後確定腰椎第二節輕微骨折，醫生建議留院觀察 6小時，人員意識清楚，01/16

辦理出院返家休養。

2. 事故原因分析

1) 直接原因：於 PR#1 管架上第 6~7柱間(第二層)橫梁，以電動捲揚機將管

線由 STR B往 PR#1 管架方向拉至定位後，脫去安全掛鉤時，因重心不

穩不慎滑落，致腰椎第二節輕微骨折。

2) 間接原因：

a. 不安全動作：在未有安全防護措施下，逕自推離卡住之管線，

欲轉身移位時，未把握安全帶掛鉤一鉤一放的原則，導致人員

滑落。

b. 不安全狀況：未增設安全母索等防墜措施。

3) 基本原因：

a. 承攬人，未確實執行安全衛生工作守則，安全巡查次數不足，假日

實施高危險作業督導人員不足。

b. 再承攬人，工作人員危機意識不足，安全衛生教育訓練及宣導不足，

工地負責人督導不實。

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3. 改善建議事項

1) 增加安全母索。

2) 落實執行安全衛生工作守則。

3) 落實小組每日工具箱會議。

4) 增加工安巡檢次數。

5) 工地負責人針對隔日之工作內容進行環境狀況了解。

6) 承攬人(上包商)將此案例作為教育宣導，並將其他公司之案例張貼於工

區內，以提醒施工人員高架作業之危害性。

圖 2.9 案例五事故現場外觀全景及搶救情形

資料來源：個案企業

29

貳、高處作業的法規與作業管理

從上述五個 C石化廠因高處作業失當而產生的工安意外實例可以了解到作業人員

皆知道工安的重要性，卻還是因為作業中危機意識不足導致意外的發生，一切工作標

準作業流程的訂定看似多此一舉，施行起來對於工作進度礙事，但唯有制定出適當的

標準作業流程才可以克服人性的自滿與惰性，進而達成工作零災害理想，本研究就引

用 C石化廠訂定高處工作安全守則及高空工作車作業安全守則來針對高處作業此一類

作業項目進行高處作業相關規範整理。

高處作業的產生是因為需要作業處沒有設立安全的作業平台，導致人員需要另行

採用其他方式進行高風險的不安全作業。我們對於沒有設立平台及護欄且作業地點架

空於高度 2公尺以上，稱之為高處作業。

高處作業大家所能知悉安全防範最常使用的就是雙掛勾的背負式安全帶，同時搭

配安全母索使用。看似只要在高處作業時有正確穿戴安全帶以及使用就不會有工安意

外發生的可能性是沒有錯，但在實際的操作面上，許多作業環境無法正確地使用安全

帶亦或是在爬高或是跨越平台時，安全帶掛勾必須要脫鉤換到下一個固定點，這段時

間則是為高處作業工安的潛在危險因子。所以如何正確地依照該作業環境去正確的選

用適當高處作業的方式非常重要，這邊將作業方式分為三大類：搭設施工架、屋頂作

業以及採用高空工作車。

以下整理出高處作業相關項目以流程圖表表示，將幾個重要的項目作進一步詳細

的介紹。

30

圖 2.10 高處作業流程圖

資料來源：本研究整理

31

一、產生高處作業需求：

本研究對於所謂高處作業的守則是用於下列工作：

1. 距離地面 2公尺以上之高處工作。但在樓房或平台上工作時，其工作地點離

開其開放邊緣或開口部位 3公尺以上，而大於工作高度者，當以該工作地點

之地板面起算高度為準。

2. 設於第一款規定高處之壁面或地板開口部位之工作。

3. 傾斜度 35度以上，深度 2 公尺以上深坑，其開口部位之工作。

二、選擇高處作業方式：

在石化廠一般最常見到高處作業施作方式多為搭設施工架，其優點相較於另外兩

項在安全係數上較高，且比較不受限於地形限制。但有時因為施作成本考量以及作業

工種的時效性靈活性，對於短時間高處作業且地形平坦者多半會採用高空工作車。屋

頂作業則會因為需高處作業環境本身位在屋頂，採用施工架反而造成施工環境被施工

架所佔據，一般常見方式都是搭設施工架到屋頂邊緣，其餘則在屋頂鋪設爬行板以及

設立安全母索搭配施作，對整個工程的成本以及效應是比較高的。

三、搭設施工架：

1. 當作業環境無法單純使用梯子或是以其他既有方式來安全完成高處作業的時

候，則應該另外搭設適當的施工架進行高處作業。

2. 對於施工架搭設高度會超過 5 公尺以上的構築，應該由專業的工程技術人員

或是事先交由專人對於施工時的最大荷重先行預期判斷，再依照結構力學的

原理設計施工架；然而在該施工架未安全拆除前應該將此份設計資料留存備

查。

3. 對於施工架高度超過 5 公尺、懸吊式施工架或是有採用懸臂及突樑式的施工

32

架組配作業、拆除作業或是需要另外執行的改架作業應該選任專職的施工架

組配作業主管來負責指揮並督導施工過程。

圖 2.11 施工架搭設現場圖

資料來源：本研究拍攝

四、屋頂作業：

1. 屋頂的維修、油漆及清理作業多半都屬於臨時性的作業，所以在安全措施的

設立方面常常會因為雇主基於成本考量常常疏失。

2. 屋頂工作須使用爬行板，並依照安全網規範及安全網安裝守則之規定，裝設

安全網，方得進行，但工作時使用爬行板，並且以適當安全方法確實使用安

全帶者，不受此限制。

33

圖 2.12 屋頂作業示意圖

資料來源：台北市勞動檢查處(2010)

http://www.lio.gov.taipei/ct.asp?xitem=1131249&CtNode=12873&mp=116021

五、採用高空工作車：

1. 在作業環境空間允許的情形下，高空工作車有施工便利性最佳的優勢。

2. 高空工作車：由作業台及升降裝置及其他裝置所構成，供高處作業工程、檢

修等作業使用之機械。

3. 積載荷重：依高空工作車之構造及材料，在作業台乘載人員或材料時可承受

之最大載重。

34

圖 2.13 剪刀式高空作業車

資料來源：本研究拍攝

圖 2.14 單臂式高空作業車

資料來源：本研究拍攝

六、施工架使用中注意事項：

1. 平常就應該對施工架給予適當的保養作業以及維護其各部份牢固穩定。

2. 施工架搭設後其工地負責人應依「C石化廠施工架搭設完成檢查會驗表」(如

附件一)檢查記錄後並同「檢查合格」之標示牌(如附件二)，懸掛於施工架爬

梯附近後點交由使用者使用，施工架使用部門於每次使用前應依「C 石化廠

施工架檢點表」(如附件三)檢點正常後方可使用。使用中之施工架將視需要，

35

由使用者通知搭架者保養與維護。

3. 因作業上之需要而拆鬆之施工架應懸掛紅色警告牌(如附件四)並圍上警戒繩，

禁止使用和防止無關人員進入；高處有飛落危險之板架，拆鬆後須再綁緊固

定。

圖 2.15 施工架合格牌、不合格牌與檢點表現場懸掛圖

資料來源：本研究拍攝

七、施工架例行檢點：

1. 搭架承攬商對使用中之施工架，至少應每週依「C石化廠施工架檢點表」(如

附件三)檢查一次，當遇到天候不佳原因造成停工，在每一次要復工之前應該

進行一次全面檢點。檢點若發現施工架異常應即改掛紅色警告牌禁止使用。

2. 施工架在使用中也應該每週進行至少一次的自動檢查，並且將其檢點表格保

留作成紀錄並保管之，尤其在復工前的檢查更為重要。

八、安全網裝設：

1. 安全網須符合下列規定：

1) 網面之材質應為經耐火處理之尼龍、特多龍、維尼龍或同等程度之化學

纖維。安全網絲直徑不得小於 4mm其抗拉強度 300kg/cm2以上。

36

2) 網邊繩及網角繩之材質應與網絲同等材質，其直徑均須 12mm以上。

3) 安全網之網目不得大於 100mm×100mm。

2. 安全網之安裝須遵守下列規定：

1) 應以網角繩作四點支撐安裝為原則。如四點支撐安裝之網面無法達到預

期效果時，方得使用其他網繩實施四點以上之支撐。

2) 網面之接長，須以網面重疊法實施。重疊部份長度不得小於 1公尺。

3) 網面之自然下垂度，不得小於該安全網長度之 2%。

4) 網面之工作點高度，如係供高處工作用者，不得大於 6公尺，如係供低

處工作用者不得大於 3 公尺，並且均不得大於該安全網之長度。

5) 網底至下面障礙物或地面之距離，不得小於該安全網之長度。

九、墜落之防止：

1. 工作場所須經常保持整潔，工作完畢後，須清掃整理附近環境。

2. 嚴禁工作中拋接工具器材。工作完畢時，應隨身帶走工具器材，不得放置於

施工架或工作臺上面過夜。

3. 工作監督人員，於工作前須檢查施架或工作臺架之補強措施，以及裝設懸掛

安全之設備並令工作人員確實使用安全帶。

4. 工作人員不得利用直柱、支柱、橫木等支撐或其他附近設備所設之上下施工

架或工作臺架，須使用規定設備之上下施工架或工作臺架。

5. 工作人員未經工作監督人員之同意，不得拆除或改造施工架或工作臺架之任

何部份。若經工作監人員之同意而拆除之護欄，於工作後應將其裝修回復至

原來狀態。

37

6. 須遵守工作臺面之安全負荷限制，嚴禁超載。

7. 當作業高度在 3 公尺以上時，不可將物體投下，倘若作業高度在 3公尺以下

者，將物體投下有造成人員受傷之虞時，應另外設置合適承受設備並同時設

立監視人員警戒。

8. 作業高度超過 2 公尺，勞工有發生墜落之虞，應架設施工架或是工作檯等安

全措施。而對於該施工架及工作平台應該設立有足夠強度的安全護欄且護欄

高度不得低於 75公分。其他相關措施如為安全帶，可以使作業人員能掛置的

安全裝置。

9. 作業高度在 2公尺以上，如有因惡劣氣候發生造成作業人員有墜落之虞，應

立即停止作業。

10. 作業高度超過 1.5 公尺以上者，應提供勞工能安全上下的設施。

11. 高處工作使用之扳手，應以梅花扳手施工。

12. 作業環境在水上且有溺斃之虞時，應提供且要求作業人員作業期間穿著救生

衣，並在作業場所周圍設立救生設備及監視人員。

13. 構築施工架對有因物體墜落引起災害之虞者，應有防止物體墜落之設備。

38

第三章 研究方法

勞動部為鼓勵並輔導事業單位建立自主性安全衛生管理體制，持續改進安全衛生

設施，以發揮自主管理功能，自 1994年即推動自主性評鑑管理系統，並自 2001年陸

續推動職場降災計畫、全國職場 233 減災方案及職業安全衛生促進方案以來，職業災

害率均呈逐年下降趨勢，勞保職災死亡百萬人率已由 2000年的 77降至 2010年的 29(降

幅達 62.3%)，創下歷史新低紀錄，並接近已開發國家水準，但如與日本及英國等工安

先進國家相比，卻仍有相當大的進步空間。

勞動部 2007年修正相關法規，規定高風險且大型的事業單位(第一類勞工人數 300

人以上者)需優先推動職業安全衛生管理系統，2013 年修正公布之職業安全衛生法，

更明定達一定規模以上者、從事石油裂解之石化工業工作場所或從事製造、處置或使

用危害性之化學品數量達一定數量之工作場所，該等事業單位均應建置職業安全衛生

管理系統。

本章節將以「勞動部」所發布之「臺灣職業安全衛生管理系統（Taiwan Occupational

Safety and Health Management System，簡稱為 TOSHMS）」中特別研定之「風險評估

技術指引」作為主軸，對於所選定的事業單位進行工作安全分析，並運用風險矩陣將

事業單位在平常操作維修時，以及過往工安意外事故引發危害的風險因子進行評估，

依據評估所得之資料套入風險矩陣，依據每一風險因子的危害程度評估改善之迫切程

度擬定改善方法，並同時預估改善後的風險程度，以供事業單位針對危害改善計畫之

明確決策方向快速規劃執行，防止災害發生確保勞工作業時的人身安全。

39

第一節 工作危害因素分析流程

個案企業平日操作以及檢修工作可能發生危害因素列出之目的是為了找出工作人

員在操作檢修時可能發生之潛在危害或曾經發生過的工安意外案例，藉以通過危害鑑

別與風險評估等方式，找出個案企業無法接受風險之危害並作為勞工安全衛生政策、

目標以及專案制定參考。

除了前面圖 2.5 OHSAS 18001 2007 標準版要求 PDCA 循環圖外，TOSHMS &

OHSAS 18001 有一套標準的危害鑑別、風險評估及風險控制之規劃作業流程與說明，

如圖 3.1所示。

40

圖 3.1 危害鑑別、風險評鑑及風險控制作業流程圖

資料來源：OHSAS 18001 4.3.1 危害鑑別、風險評估及風險控制之規畫既本研究整理

41

一、製程：了解現場平日管線巡檢、工場操作、設備檢修的作業行為。

二、危害辨識：操作流程及設備製程管線進行危害與操作分析，平日巡檢、設備維修

保養分別列出其作業項目並進行安全分析。

三、風險評鑑：作業暴露頻率/發生機率/嚴重性

四、風險等級：

1. Class 1 非常高度風險：立即停工，檢討缺失並在改善作業後，再重新模擬操

作狀況無重大工安疑慮後再修正風險評估。

2. Class 2 高度風險：較嚴重狀況發生，必須提出改善措施並執行或加強防護作

業。

3. Class 3 中高度風險：發生頻率較多，必須檢討流程或變更加強監控。

4. Class 4 中度風險：偶發性，發生頻率稍多，需多加注意異常發生。

5. Class 5 低度風險：偶發性，無持續故障或異常按正常標準作業流程巡檢。

藉由圖 3.1 危害鑑別、風險評鑑及風險控制作業流程圖益於相關單位清楚辨識工

作中可能發生的問題以等級方式區分其嚴重性，再以解決方式困難與否進行控制，區

分出風險等級後就可以歸納整理出採持續性或是立即性的解決方法，達到有效降低工

安意外發生的機率。

個案企業所屬部門就其負責範圍，依據其經驗、知識及資料，對於其製程應每年

主動進行危害辨識，現場部門由各工場或課先行評估，再以組級部門統一彙總，非現

場部門以組級部門自行評估及彙總；基於全員參與之理念，部門主管召集同仁研議、

進行危害辨識，對於風險低至可接受風險以下之部門相關活動，須提出安全衛生作業

42

低度風險聲明書，並由部門主管及員工代表三至五人共同簽署後，會簽安環部門，以

替代危害評鑑與 C表。

危害辨識之範圍需擴及已預定或規劃中之新專案計劃或施工現場，另針對新增、

修改設備或變更產品/原料所造成之危害均需加以進行鑑別；以及源自於工作場所以外，

但在組織控制下之工作場所內人員的安全衛生，會受到不利影響之危害。

製程危害辨識中設備及管線等有關之風險評鑑，因本事業部工廠區域屬於「危險

性工作場所審查暨檢查辦法」中已要求進行危害與操作性分析(HAZOP)評估，並依據

其評估風險等級進行因應對策及改善，故遵循其原有方式進行，由相關權責部門負責。

本鑑別程序所規範的危害鑑別及風險評鑑，係針對人員進入工作場所之例行性及

非例行性作業活動或服務、以及源自於工作場所以外之危害進行鑑別。

危害鑑別與風險評鑑為一持續性之過程，鑑別時需考量過去發生之事件、相關工

廠案例、及例行性與非例行性之作業，以及可能發生之緊急事件狀況等。

1. 危害鑑別與風險評鑑依照上述之作業流程進行評估，並評定風險等級，篩選出不

可接受風險之危害進行管制改善。管制原則分為職業安全管理方案、列出決定控

制措施管理、緊急應變及準備，加強作業管制，設備監督與量測作業管制，日常

管理等另於安衛管理方案之規劃與執行程序書另作說明。採取適當措施改善後，

於每年應再重新制定風險等級。

2. 組織可依照下列層級來考慮降低風險：消除、代替、工程控制措施、告示牌/警示

及/或行政控制措施、人員防護設備。

43

第二節 危害鑑定表制定

參照 OHSAS 18001 職業安全衛生管理系統建置，發行危害鑑別、風險評估與風

險控制之作業程序書修正後製訂。

壹、危害鑑別表製作規定說明

各風險評鑑作業部門依所屬操作流程、作業步驟、附屬設備、維修工程等種類予

以危害鑑別，並製作危害鑑別表包括 A/B/C三種表格；經評鑑為低度風險之活動、作

業，部門須提出安全衛生作業低度風險聲明書以替代危害評鑑與 C表。

1. 危害鑑別表 A表主要對鑑別目標以流程圖的方式詮釋之，方便作業人員了解鑑別

目標其各項目間的關係。

2. 危害鑑別表 B表針對各項目參與作業人員、所在環境、需使用設備工具、內涵物

料及化學品以及其危害特性，最後加註作業資格條件，彙整的作業及職務清查表。

3. 危害鑑別表 C表則對於各項目其可能作業的環境設施、發生危害的原因、發生後

果影響以及保護防治措，依照其作業頻率、發生機率及事故嚴重度，施作風險等

級評估，依照風險評估結果決定控制措施或是改善計畫。

危害鑑別、風險評鑑範圍包括：

1. 例行性及非例行性活動

2. 所有人員進入工作場所之活動(包括承攬商與訪客)

3. 對於人員活動過程、基礎設施、物料的變更及工作場所之外的傷害與不健康等主

動進行實施危害鑑別與風險評估等級。

4. 以及源自於工作場所以外，但在組織控制下之工作場所內人員的安全衛生，會受

到不利影響之危害。

44

5. 由組織或其他單位在工作場所中所提供之設施。

貳、危害鑑別表（Ａ表）製作規定說明

各風險評鑑作業部門進行危害鑑別時應先填寫操作/設備/維修流程(稱為 A表)，填

寫各項內容及方式如下：

一、部門：填寫各部門之中文名稱，以各工場或課級為評估表填寫課級部門。

二、操作/設備/維修流程名稱：以流程示意圖表示之。

圖 3.2 某裂解工場流程示意圖(A表)

資料來源：個案企業

參、危害鑑別表（B表）製作規定說明

各風險評鑑作業部門依「危害鑑別表（Ａ表）製作規定說明」所述說明填妥流程

表後，再針對各項流程中之作業項目進行作業及職場清查表。填寫各項內容及方式如

45

下：

一、部門：如 A表，填寫各評估部門之中文名稱。

二、項次：各部門依排列順序以流水號碼依序編號：□□□(如 001、002、003)(表列)

三、部門代碼／流水碼（作業代碼）：

四、作業流程/名稱：

各部門依「操作/設備/維修流程名稱及示意圖」說明及範例，將流程中之各作業

項目分別填範例如下(某企業裂解工場)

表 3.1 某裂解工場作業流程及名稱表

部門代號 + 流水碼 作業流程/名稱

8Z10001 輕油裂解爐作業

8Z10002 製氣油裂解爐作業

8Z10003 乙烷裂解爐作業

8Z10004 初餾塔系統作業

8Z10005 驟冷塔系統作業

8Z10006 驟冷油系統作業

8Z10007 稀釋蒸汽系統作業

8Z10008 裂解氣體壓縮機系統作業

8Z10009 鹼洗塔作業

8Z10010 汽提塔系統作業

資料來源：個案企業

五、職務/作業人員：

填寫執行該項作業包括例行性及非例行性之工作人員填寫職務名稱為：技術員、

工程師、主管、包商人員…等，若該項執行工作可能涵蓋不同人員及層次時可一

併填入，例如：某企業裂解工場流程中第一項輕油裂解爐操作可能包括：操作技

術人員、主管巡查、包商人員及修護人員等時均可一併填入技術員/工程師/主管/

46

包商人員/修護人員或是個別填寫一項均可。

六、作業條件：

係指考量執行該作業流程、職務所接觸及需要之作業條件，或評估變更之作業風

險，包括：

1. 環境：執行該作業的隸屬環境區域如操作工場區、油槽區、修護區、化驗區、

倉儲區、辦公室等。

2. 設備/工具：執行該項作業所需的配備項目如手套、護目鏡、耳罩等個人防護工

具、手工具、車輛、機器、電腦等。

3. 物料/化學品：執行該項作業時，會接觸到的油品、溶劑、危險化學品、蒸汽水、

電等。

4. 危害特性：執行該項作業時，會因執行期間產生潛在危害項目，如加熱爐操作

中會有洩漏、燙傷、火災、爆作等其型態及代碼如表 3.2與表 3.3所示。

47

表 3.2 危害型態分類及其代碼一覽表(1)

物理性(PH) 化學性(CH) 生物性(BI)

PH1 物體飛落、掉落 CH1 火災 BI1 病媒滋生

PH2 倒塌、崩塌 CH2 爆炸 BI2 食物中毒

PH3 物體破裂 CH3 與有害物質接觸 BI3 病菌傳染

PH4 墜落、滾落 CH4 化學品洩漏(含廢液) BI4 發霉腐敗

PH5 跌倒、滑倒 CH5 毒氣洩漏

PH6 衝撞、被撞 CH6 異味

PH7 夾、捲、壓傷 CH7 冒煙

PH8 切、割、擦傷 CH8 缺氧、窒息

PH9 踩踏

PH10 溺斃

PH11 與高、低溫接觸

PH12 噪音過高

PH13 照明不足

PH14 通風不良

PH15 粉塵暴露

PH16 游離輻射暴露

PH17 非游離輻射暴露

PH18 振動

PH19 漏電、感電(含靜電)

PH20 壓降、停電

PH21 漏水

PH22 爆炸(塵爆)

PH23 異常氣壓

資料來源：個案企業

表 3.3 危害型態分類及其代碼一覽表(2)

人因工程(ER) 其他(OT)

ER1 設計不良導致人為失誤 OT1 交通事故

ER2 操作高度、空間不適造成傷害 OT2 財產損失

ER3 人工搬運超過荷重造成傷害 OT3 未歸類者

ER4 不適宜之工作姿勢造成傷害

ER5 重複性操作造成傷害

ER6 人為不當動作

資料來源：個案企業

48

本項目填寫危害特性若有多項時可一併填入如火災/爆炸/洩漏…等，原則以重要

及關鍵性項目為主，以中文名稱填寫。

七、備註：

填寫其他補充說明事項，或特別說明執行該業務所須之作業資格條件或證照。

圖 3.3 某裂解工場作業及職務清查表(B表)

資料來源：個案企業

肆、危害鑑別表(C表)製作規定說明

各風險評鑑作業部門依「作業及職務清查 B表」填妥作業及職務清查表後，即須

對各項作業流程進行填寫進行該項作業各步驟之危害鑑別與風險評鑑(危害鑑別與風

險評估表，C表)填寫方式及內容如下：

一、部門：如 A表填寫各部門之中文名稱：

49

二、項次：以流水號碼依序編列：□□□(如 001、002、003)(表列)

三、作業流程/名稱：參考 B表中之作業流程/名稱

四、工作性質：

指該作業之工作性質一般均可分為例行性（routine）與非例行性(non-routine)工作

二類。

1. 例行性工作：指正常之例行性工作。

如例行之操作、維護保養、設備操作等事先可預期及排定之工作。

2. 非例行性工作(含異常處理)：指非正常之例行性工作。

如大修、緊急搶修工程、夜間及假日檢修、異常狀況排除等。

五、工作、活動或設施名稱：

依據各部門所提出之流程說明，針對流程之各項作業，將其操作步驟逐一列出，

找出其關鍵性（重要）之工作、活動或設施名稱，須考慮到正常操作、維修保養、

異常處理等三種狀況。

六、工作步驟/工作方法：

各項工作、活動或設施名稱列出其工作步驟/工作方法，如泵浦操作之接地、絶緣

等，然後針對各項工作步驟／工作方法，進行一系列之危害鑑別。範例如下：以

某裂解操作流程說明

50

表 3.4 輕油裂解操作流程說明表

作業流程／名稱 工作、活動或設施名稱 工作步驟/工作方法

全工廠共通性作業 塔槽 系統連接

全工廠共通性作業 塔槽 操作調整

輕油裂解爐作業 裂解爐 準備點火

製氣油裂解爐作業 裂解爐 準備進料

乙烷裂解爐作業 透平機 準備進料

稀釋蒸汽系統作業 塔槽/換熱器 操作調整

驟冷油系統作業 濾網 操作調整

資料來源：個案企業

七、可能發生原因(不安全行為/環境/不良管理)：

為使風險評鑑能有效展開，每一個工作步驟/工作方法，可能會有數個「可能發生

原因」，應針對各原因，或屬不安全行為/環境/衛生/不良管理等，分項填寫，而可

能發生原因填寫時須注意寫出其真正原因而非結果。

八、後果影響：

針對發生原因，產生之影響之說明。如一個「可能發生原因」，有數個後果，應

填寫在同一欄位，不須分開填寫，亦即一個「可能發生原因」，有一個對應之「流

水碼編號」。

九、危害事故代碼：

主要分為四大類說明如下(詳如 B 表作業條件第四項危害特性之事故分類表及代

碼)，填寫僅就代碼填入即可。

1. 化學性(CH)：

化學物質本質或潛在可能產生煙霧(mist)、蒸汽、氣體、燻煙、液體、黏液等

具有刺激性、腐蝕性、毒性、致癌性、反應性、自燃性、引火性等對人體或

設備產生之安全衛生危害者。

2. 物理性及機械性危害(PH)：

51

舉凡噪音、振動、輻射、溫度、壓力、雷射、微波、紫外線、高壓電擊、墜

落、撞擊、機具切、割、夾、捲、電氣火災等可能傷害人體者。

3. 人因工學性危害(ER)：

包括搬舉重物、疲勞、休息週期、精神性等危害人體健康者。

4. 生物性危害(BI)：

如媒體滋生、食物中毒、傳染性疾病等可能危害人體健康者。

5. 其他安全衛生危害(OT)

十、保護措施/防治措施：

係指現有執行作業的軟體及硬體保護措施。

1. 硬體措施：係指工程控制類，如：警報、連鎖、偵測系統（環境、毒性氣體、

可燃性氣體、氧氣、火警、洩漏、液位、溫度、壓力…）、個人防護工具(防

護手套、護目鏡、安全索…)、局部排氣系統、防墜落、接地…等。

2. 軟體措施：教育訓練、各類合格證、健康檢查、緊急應變、工作安全許可上

鎖／掛牌、各種 SOP(須註明文件編號)，日常巡視，自動檢查…等。

上述保護措施須填寫明確如手套、耳罩、程序文件編號等。

十一、 風險評鑑方式：

1. 風險評鑑係指：後果可能性(作業暴露頻率 x 發生機率)與嚴重程度矩陣分析。

矩陣內分數 1，2，3，4，5依序代表 Class1，Class2，Class3，Class4，Class5。

2. 各項評估應獨力考量單項評估種類，不應綜合其他因子。

3. 各項評分依據由左至右思考，選擇最適當之欄位，除第一項「作業暴露頻率」

外，第二項「發生機率」及第三項「嚴重性」，應選擇得分最高者。

52

各項評估方式分述如下：

表 3.5 作業暴露頻率(作業次數)

備註：歲修相關作業請考量連續暴露的時間。

資料來源：個案企業

表 3.6 發生機率：(指該項事故/災害發生之可能性)

發生機率 發生事實 保護措完整度 評分

經常 本廠曾經發生此類意外/事實平均 5

次/年以上(含)

需防護措施，但未設

置。或無法防護 10

相當可能

本廠曾經發生此類意外/事實平均 1

～4 次/年以上(含)

有設保護措施，但未定

期預防保養(PM)或效

果不佳

8

可能，但不經常

三年內發生超過一次(含)，但少於 1

次/年

本廠曾發生過此類虛驚事故

有設置一項硬體防護設

施及軟體保護措施 5

可能性小，純屬意外

五年內發生超過一次(含)，但少於 1

次/年

同業間曾經發生過或本廠無記錄但

潛在可能發生

有設置二項硬體防護設

施及落實之軟體保護措

施 3

幾乎不可能 本廠及友廠未曾發生 設置多重防護設施，軟

硬體保護成效極佳 2

資料來源：個案企業

作業狀況 操作/作業產生的危害 作業環境產生之危害 評分

持續作業(暴露) 連續操作作業 連續暴露在此環境下，至少 6

小時/日以上 10

經常作業 平均每日一次以上 暴露在此環境下，至少 4 小時

/日以上 8

偶而作業 平均每月一次以上 暴露在此環境下，至少 2 小時

/日以上 6

不常作業 平均每季一次以上 暴露在此環境下，至少 1 小時

/日以上 4

非常少有 每年一次以上或最多每年一

次

暴露在此環境下，至少 2 小時

/週以上 2

53

表 3.7 後果可能性分類

可能性分

類 設備/管線

後果可能性

（作業暴露頻率＊

發生機率）

一 經常的，工場操作中約一年發生一次或數次 60-100 分

二 可能的，工場操作中約一至十年發生一次，或全廠內十

工場一年至少發生一次以上 40-59 分

三 也許的，工場操作中約十至五十年發生一次，或全廠內

五十工場一年至少發生一次以上 30-39 分

四 稀少的，工場操作中約五十年以上發生一次，或全廠內

五十工場一年發生一次以下 20-29 分

五 極少的，不太可能發生的 0-19 分

註：後果可能性評定時，如屬硬體類（如設備、管線、儀器本身等）之後果分析以「設

備/管線」欄為主；如屬軟體類（如作業、服務等）之後果分析以「活動/服務」欄為

主，選定欄位後再由該類別依後果可能程度作為判定。

資料來源：個案企業

54

表 3.8 嚴重度(指該項事故/災害發生產生之嚴重後果，假設防護用具失效之最壞狀況)

等級

環境衝擊（洩漏中毒） 人員傷亡 財務損失 生產損

失

A

影響擴及廠外，可能導致抗爭 一人死亡或三人送醫急救 損失 NT2000

萬以上 停工一

月以上 油料、化學品洩漏，造成火災，

需動用緊急消防系統，並具有

環境或公眾健康的衝擊

或發生氨氣、氯氣、氟化氫、光

氣、硫化氫、二氧化硫外洩，導

致一人以上罹災住院者。

主系統或設施

損失

B

影響及於場外，擴及廠內 殘廢傷害/疾病 損失 NT 1000

萬至 2000萬

停工二

週至一

月

油料、化學品洩漏，有需要對

外報告

嚴重傷害（嚴重骨折、職業性癌

症、三級燙傷、失能傷害）

主要的次系統

損失或設施損

壞

需長期住院治療或長期修養/復

建

採取全廠緊急

應變措施

C

影響侷限工場內 暫時失能 損失 NT 500

萬至 1000萬

停工一

週至二

週

油料、化學品洩漏，只需要例

行的清除，不需要對外報告

醫療處理或須限制其工作活動

(需外送就醫或職業病)

次要的次系統

損失或設施損

壞

中度傷害（骨折、二級燙傷） 採取工場緊急

應變措施

曾引起員工抱怨或反應或感官

不舒服

D 局部設備附近

僅須至保健室(不需外送) 損失 NT 500

萬以下 短時停

爐 輕度傷害（表皮受傷、輕微割

傷、疼痛或過敏）

不嚴重的設備

或設施損壞

交通事故 造成虛驚事件

E 無明顯危害 無明顯危害 無明顯危害 無明顯

危害

備註：前項所稱財物損失，係指工資損失、材物料及設備損失、停工損失、罰款、污

染損害賠償、撫恤金及職業災害補償之金額。

資料來源：個案企業

55

表 3.9 風險總分及等級

後果可能性

嚴重度 60～100 40～59 30～39 20～29 0～19

A 1 1 2 3 4

B 2 2 3 4 5

C 3 3 4 4 5

D 4 4 4 4 5

E 5 5 5 5 5

資料來源：個案企業

十二、 風險等級對應之改善建議：

依據各風險等級所對應之改善建議如表 3.10所示。

表 3.10 風險等級對應表

風險等級 風險程度 因應對策

Class1 非常高度風險

（不能接受之風險）

立即檢討現有保護措施之完整性且儘速進行工

程、管理改善方案或作業管制或加強應變能力

Class2 高度風險

（不能接受之風險）

立即檢討現有保護措施之完整性且於合理期限

前進行工程、管理改善方案或作業管制或加強應

變能力改善，若未提改善方案者，須列出決定管

制措施。

Class3 中高度風險

（暫時接受之風險）

暫時可接受，但需要注意是否具更有效之保護措

施或採取適當之作業程序、控制與安全措施，並

列出決定管制措施。

Class4 中度風險

（暫時接受之風險）

暫時可接受，但需要注意目前管制狀況考量列出

決定管制措施。

Class5 低度風險

（接受之風險） 可接受，以現有方式監控。

資料來源：個案企業

56

圖 3.4 某裂解工場危害鑑別與風險評估表(C表)

資料來源：個案企業

伍、危害鑑別、風險評鑑作業管理

經過上述作業職業清查表及危害鑑別與風險評鑑表所篩選出來風險等級列為重大

風險者(評分為第 1 類)，將列為優先改善之項目，成為制定安衛目標及管理方案之重

要依據；或由部門列入作業管制或加強應變能力。有關管理方案之計劃與管制另以書

面程序文件規範。

因事業部資源有限，且須考量財務能力及符合法規等，所有列為重大風險者，可

考慮逐年或分批完成之，惟其先後順序仍應以風險等級之大小為主要考量；評鑑結果

改善建議高分項目，若因財務負擔過巨，或危害源自於外界，本身無法控制者，應列

入緊急應變管理，日後伺機改善。

實施安全衛生風險評鑑作業之三級部門(工場或課)，由三級部門主管負責評估，

57

上一級部門主管(組級)負責核定。實施安全衛生風險評鑑作業之二級部門(組級)，由二

級主管負責評估，上一級部門主管負責核定。組級各部門，由其先行負責評估，其直

屬部門主管(副廠長/副執行長)負責核定。

各部門遇有製程(活動或服務)有新設置、變更時應自行更新，其餘事項每一年於

年底時由管理代表通知各部門重新檢討更新。危害鑑別表若無新增事項不必變動；危

害鑑別與風險評鑑表須每年檢討一次。

58

第四章 研究結果與分析

研究個案 C石化工廠倘若發生工安意外事故很容易對社會民眾帶來嚴重的財物損

失及人員傷亡，更可能因為火災或是外洩的問題對環境造成嚴重汙染。為了防止這工

安意外事故的發生，C 石化廠區所有作業應該依據適當且充分的危害辨識以及風險評

估結果，來制定相關應變措施或改善計畫並擬定標準作業流程；更要持續的辨識是否

作業流程中尚有危害因子沒有被鑑別出。C 石化工廠各工場設備之危害分析可以經由

各項作業流程表、作業及職務清查表等表格中分析出各種可能發生意外災害的危險因

子而製作危害鑑別分析表，來討論工作安全以及意外發生機率的對應性，並透過不斷

的實作修改整理出最適合該項作業的標準作業流程，以達到保護員工作業安全並追求

公司利益最大化的風險評估安全衛生系統，這就是本章節所要探討及分析的目標。

第一節 作業環境分析

在研究個案 C石化廠的作業環境中通常具有一種以上的有害狀況，產生有害狀況

的原因會因為製程設備的不同而有所變化，因此本研究不探討發生原因，而是藉由確

認有害狀況來辨識危害。所有意外事故的發生都是可以預防的，但需要依靠操作人員

依照標準作業流程正確執行作業，而任何作業皆需要相對應的安全防護器具，假設在

未配戴對應的安全防護器具而貿然執行該項作業，則可能發生工安意外事故。

C 石化廠常常在檢修作業時操作人員或是承攬商發生工安意外，歸咎原因常常因

為未考量危害來源或是未使用適當個人防護器具所致。現場作業環境皆有設置相關安

全設備、緊急停止開關、個人防護器具等，雖然設有作業標準程序，內容包含施工所

需注意的安全要項以及檢查項目，但通常皆以經驗判斷或是事業單位的工安歷史紀錄

為依據並非完全考量危害辨識，為了避免職業災害的發生，事業單位應該擬定良好的

風險評估結果，以建立完善的改善措施及緊急應變計畫。為提供分析人員和相關單位

59

能適當使用本研究所建立的危害辨識方法，因此本研究將以高處作業為案例，建立危

害辨識方法使用的範例。

第二節 危害鑑別分析表製作

參照 OHSAS 18001 職業安全衛生管理系統建置，發行危害鑑別、風險評估與風

險控制之作業程序書、高處作業的法規與作業管理以及最近關於 C石化廠幾個高處作

業工安意外案例，並訪問數個現場操作年資 20年以上的單位領班來制定出針對高處作

業的危害鑑別 A/B/C表。

壹、高處作業危害鑑別表 A表

前述高處作業工安意外事故案例，以及高處作業相關工作安全守則，來製作 C石

化廠高處作業危害鑑別表 A表流程圖。由圖 4.1 的流程圖，可以很簡易分辨出高處作

業系統，其作業項目彼此間的關聯性。

1. (003)油水分離池操作本身就是屬於(001)高處保養檢修延伸出來的一部分。

2. (006)屋頂維修工作以及(007)塔槽內部作業，必須要搭配(004)搭(拆)架作業進行，

而(004) 搭(拆)架作業又屬於(001)高處保養檢修的一環。

3. (005)保溫作業多屬於高處作業，常需要(004)搭(拆)架作業以及(002)高空工作車操

作，來協助(005)保溫作業的進行，而(004)搭(拆)架作業與(002)高空工作車操作亦

屬於(001)高處保養檢修的一部分。

表 4.1 高處作業危害鑑別表 A表

操作/設備/維修流程示意圖：

資料來源：本研究整理

60

61

貳、高處作業危害鑑別表 B表

依據 A表所列出各項目，依照其鑑別出作業人員、作業環境、該項目所需要的工

具以及現場設備、可能會接觸的物料及化學物質、產生的危害特性以及需要從事該項

目作業的資格條件彙整成表 4.2 高處作業危害鑑別 B表。

編號部分依照部門代號以及作業項目流水號編定，因部門編號為 6F50所以項次 1

作業項目(001)高處保養檢修的編號為 6F500001，以此列推。

屋頂維修工作與塔槽內部作業需主管與工程師到現場檢核，搭(拆)架作業只有包

商人員在施作，油水分離池操作僅技術員與維護人員參與作業，其餘項目皆大同小異，

在職務/作業人員一欄，依照各項目需求填入。

環境、設備/工具、物料/化學品以及危害特性依照現場實際作業需求亦逐一填入，

並註記操作該項目需要有何種作業資格條件。B 表應隨時因應現場實際狀況增加或刪

減，使其更貼近實際情形。

表 4.2 高處作業危害鑑別表 B表

項次

部門代號

作業流程/名稱

職 務/ 作 業 條 件 備 註

+流水碼 作業人員 環 境 設備/工具 物料/化學品 危害特

性 作業資格條件

1 6F50001 高處保養檢修 技術員/包商人

員/維護人員 操作工場區

個人工具、個人必須使用之

防護具、高處作業相關防墜

護具

製成流體(油料、有毒氣

體、高溫高壓蒸氣)、公用

物料(動力空氣、氮氣系

統、公用水)

墜落、跌

倒、受傷

有機溶劑作業主管/第一種壓

力容器操作人員/高壓氣體各

定設備操作人員/內部訓練合

格

2 6F50002 高空作業車操作 技術員/包商人

員/維護人員 操作工場區

高空工作車、個人工具、個

人必須使用之防護具、高處

作業相關防墜護具

製程流體(油料、有毒氣

體、高溫高壓蒸氣)、高低

溫管線

墜落、被

撞、受傷、

死亡

高空工作車操作人員訓練合

格/有機溶劑作業主管/職業安

全衛生作業主管

3 6F50003 CPI操作 技術員/維護人

員 操作工場區

泵浦、管線、馬達、個人必

須使用之防護具 廢水、廢油

墜落、跌

倒、滑倒、

受傷

有機溶劑作業主管/第一種壓

力容器操作人員/高壓氣體各

定設備操作人員/內部訓練合

格

4 6F50004 搭(拆)架作業 包商人員 操作工場區 施工架、個人工具、高處作

業相關防墜護具

塔槽、製程管線、高低溫

管線設備、保溫材料

墜落、滑

落、滾落、

受傷、死亡

承攬商施工架搭設教育訓練/

職業安全衛生作業主管/內部

訓練合格

5 6F50005 保溫作業 技術員/包商人

員 操作工場區

搭架、塔槽、換熱器、泵浦、

管線、手工具、個人必須使

用之防護具

鋁皮、保溫板、保溫棉、

保溫石綿帶

割傷、墜

落、受傷、

死亡

有機溶劑作業主管/第一種壓

力容器操作人員/高壓氣體各

定設備操作人員/內部訓練合

格

62

2

6

6F50006 屋頂維修工作

技術員/工程師

/主管/包商人

員

建築物屋頂 施工架、爬行板、安全母

索、個人高處作業防護具 管線、電線、尖銳突出物

墜落、跌

倒、受傷、

死亡

承攬商施工架搭設教育訓練/

職業安全衛生作業主管/內部

訓練合格

7 6F50007 塔槽內部作業

技術員/工程師

/主管/包商人

員

操作工場塔槽內

部

塔槽、反應器、垂降機、安

全備用鋼索、施工架、繩

梯、高處作業相關防墜護具

氧氣濃度低、粉塵、硫化

鐵

墜落、滾

落、受傷、

缺氧窒息

缺氧作業主管/職業安全衛生

作業主管/有機溶劑作業主管/

內部訓練合格

資料來源：本研究整理

63

64

參、高處作業危害鑑別表 C表的危害鑑別

依據高處作業危害鑑別表 B表作業流程/名稱再細分為各個作業單元操作項目，以

工作步驟方法為區別，鑑別可能發生工安意外的原因、發生意外後所帶來的影響、標

註上危害事故代號、列出保護及防範措施。

項次 1，高處保養檢修發生在於工場區高處作業範圍，執行高處管線盲斷作業時，

可能會因為人員未依規定使用背負式安全帶，導致人員墜落的發生，比對表 3.2 得知

墜落代號為 PH4 將代碼填入，並標示目前執行高處管線盲斷作業時的保護措施與防範

人員墜落的措施。

項次 2，高處保養檢修發生在於工場區高處作業範圍，執行高處管線盲斷作業時，

可能會因為管線內部物質未確實排空，導致有毒氣體外洩發生，比對表 3.3 得知有毒

氣體外洩代號為 CH5將代碼填入，並標示目前執行高處管線盲斷作業時的保護措施與

防範有毒氣體外洩的措施。

其餘工作步驟及可能發生原因所造成後果影響以上述方式逐一填寫，依現實狀況

需要隨時增加或刪減，貼近實際需求。則高處作業危害鑑別表 C表在此階段只鑑別出

其危害因子，還尚未完成風險評估，如表 4.3 所示。

65

表 4.3 高處作業危害鑑別表 C表(未完成)

項次

例

行

性

非

例

行

性

作業流程 工作、活

動或設施

名稱

工作步驟/ 可能發生原因

(不安全行為/環

境/不良管理)

後果影響

危害

事故

代號

保護措施/防治措施

風險評估 風

險

改善建議

/名稱 工作方法 頻

率

機

率

嚴

重

度

等

級

1 v 高處保養

檢修

工場區高

處作業

高處管線

盲斷

未依規定使用背

負式安全帶 人員墜落 PH4

請監工及工安人員確實要求

施工人員使用背負式安全帶

2 v 高處保養

檢修

工場區高

處作業

高處管線

盲斷

管線內部未確實

排空

有毒氣體

外洩 CH5

拆裝盲板前確實排放 drain

並以三用偵測器測定無虞再

行施作

3 v 高空作業

車操作 油槽區

油槽整修

作業

用高空作業車行

使吊掛作業 人員墜落 PH4

確實依據高空工作車作業指

引辦理

4 v CPI操作 油水分離

池

分離廢油

與廢水

上方隔板腐蝕減

薄 人員墜落 PH4

確實實施設備自動檢查，有

減薄疑慮須拉封鎖線並盡速

檢修

5 v 搭(拆)架

作業 工場區 搭架作業

高處作業移動時

安全帶未確實掛

勾

人員墜落 PH4

高處移動若安全掛鉤長度不

夠需確實依照一掛一鬆方式

使用雙掛勾

65

66

6

v 保溫作業 管線/塔槽 保溫拆裝

作業 施工架搭設不良 人員跌倒 PH5

施工架搭設完後主管權責人

員確實檢點並掛牌指示該施

工架是否可以安全使用

7 v 屋頂維修

工作

建築物屋

頂

屋頂浪板

鋪設

安全母索未確實

使用 人員墜落 PH4

屋頂作業尚未鋪設爬行板區

域不得解開安全母索

8 v 塔槽內部

作業

反應器內

部

反應器檢

修

內部作業空間不

佳 人員滑倒 PH5

塔槽內部作業需兩人以上同

行，嚴禁垂直移動時手持工

具

資料來源：本研究整理

66

67

肆、高處作業危害鑑別表 C表的風險評估

根據已完成危害鑑別的表 4.3，採用對現場多位資深領班的訪談，藉由他們長期操

作現場的經驗，以各風險評鑑表逐步對機率、頻率及嚴重度量化，用風險評估方式得

到風險等級，依據不同風險等級決定持續監控或是立即改善，完成危害鑑別表 C表。

以高處管線盲斷可能造成人員發生意外為例，操作工場配合檢修作業需將管線及

設備的法蘭加盲或是改通，本研究假設可能因此造成危害有兩種原因，一為未依規定

使用背負式安全帶導致人員墜落；另一為管線內部未確實排空導致有毒氣體外洩。

對於項次 1從事高處保養檢修作業時，因為未依規定使用背負式安全帶導致人員

墜落，風險評估依據訪談現場資深領班(其作業年資皆超過 20 年)共 20 人，取其平均

數值作為風險評鑑方式所用，如表 4.4。

1. 作業頻率欄位部份，資深操作領班們多數認定為至少一個月會有一次的操作，然

而在暴露在此環境下，改盲或是加盲作業領班多數認定時間上不會超過 2 小時，

基於判定原則評分選擇得分最高者，於是頻率這一欄位對照表 3.5 四捨五入填入

評分 6。

2. 發生機率欄位部分，領班們多數認為高處改盲作業至少會有合格施工架以及背負

式雙鉤安全帶穿戴兩項保護措施，且三年內 C石化廠並未發生因為高處改盲作業

發生人員墜落意外，但 C 石化廠過去有發生過此一工安意外，所以依照表 3.6 在

此一欄位填入評分 5。

3. 表 3.7 後果可能性分類，因為這一欄位並非鑑別硬體，所以沿用頻率 X 機率的數

值來做鑑別。

4. 嚴重度欄位部分，若發生人員高處墜落對於環境衝擊(洩漏中毒)並沒有明顯危害，

人員傷亡則極可能造成該員暫時失能、骨折的危害，財物損失及生產損失也不會

68

有明顯危害，我們依照表 3.8選定評分最高者，給予評分 C級。

5. 最後依照表 3.9對照出後果可能性 30分嚴重度 C級，得到該風險等級為 Class4，

屬於中度風險是暫時可接受，但需要注意目前管制狀況考量列出決定管制措施。

故綜合領班意見會發生人員墜落最大的可能性皆為施工人員沒有確實的正確使用

背負式安全帶並將其填入。

69

表 4.4 高處作業項次 1 之未依規定使用背負式安全帶風險評估級數表

訪

問

領

班

編

號

作業暴露頻率 發生機率 後果可能性分

類

嚴重度(A=5,B=4,C=3,D=2,E=1)

操作/

作業

產生

的危

害

作業

環境

產生

的危

害

發生

事實

保護

措施

完整

度

設備/

管線

後果

可能

性(頻

率 x機

率)

環境衝

擊(洩

漏中

毒)

人員傷

亡

財物

損失

生產

損失

1 6 4 3 2 X 18 2 5 2 2

2 6 4 5 3 X 30 2 3 1 1

3 6 4 5 2 X 30 2 4 1 3

4 4 4 5 3 X 20 2 3 2 2

5 6 4 8 3 X 48 2 3 2 2

6 4 4 5 2 X 20 3 3 2 2

7 6 4 5 3 X 30 2 3 1 1

8 6 4 5 3 X 30 2 4 2 3

9 6 4 5 3 X 30 2 3 1 1

10 6 4 5 3 X 30 2 3 2 2

11 6 4 5 5 X 30 2 3 1 1

12 6 4 3 3 X 18 3 3 2 2

13 6 4 5 3 X 30 2 3 2 2

14 6 4 5 3 X 30 2 3 2 2

15 4 4 3 3 X 12 2 3 1 1

16 6 4 8 3 X 48 2 3 1 1

17 6 4 5 3 X 30 2 4 1 3

18 8 6 5 3 X 40 2 3 2 2

19 6 4 5 5 X 30 3 3 2 2

20 6 4 5 3 X 30 2 3 2 2

平

均 5.8 4.1 5 3.05 X 29.2 2.15 3.25 1.6 1.85

判

定

數

值

6 5 30 C

註：項次 1由風險矩陣對照出風險等級為 4

資料來源：本研究整理

70

同樣是從事高處保養檢修作業的項次 2，但可能發生危害的原因為管線內物質未

確實排空造成有毒氣體外洩，依據訪談現場資深領班(其作業年資皆超過 20 年)共 20

人，取其平均數值作為風險評鑑方式所用，如表 4.5。

1. 作業頻率欄位部份，資深操作領班們多數認定為至少一個月會有一次的操作，然

而在暴露在此環境下，改盲或是加盲作業領班多數認定時間上不會超過 2 小時，

基於判定原則評分選擇得分最高者，於是頻率這一欄位對照表 3.5 四捨五入填入

評分 6。

2. 發生機率欄位部分，領班過往經驗在改盲作業時，常因為設備老舊或是設計不佳，

導致管線上下游手閥無法確實關死，而管線 drain 與 vent 可能因為陳年沒有流動

導致堵塞不通，造成誤判管線內部已無壓力，因為作業過程中常常有這樣的情形

發生但外洩量皆不高，在發生事實上平均為 7.75。而保護措施完整度來說，縱然

有防毒面罩以及空氣面罩可以使用但貼近現場作業文化來判斷，作業人員從事此

一項次作業時皆只戴活性碳口罩而已，所以保護措施完整度平均為 7.25，所以依

照表 3.6在此一欄位填入評分 8。

3. 表 3.7 後果可能性分類，因為這一欄位並非鑑別硬體，所以沿用頻率 X 機率的數

值來做鑑別。

4. 嚴重度欄位部分，若因為管線內部未確實排空發生有毒氣體外洩，經驗上外洩氣

體的量並不會很多，影響層面並不會太廣，平均得分為 3.35算是 C級；人員傷亡

部分，因若有毒氣體外洩，而人員就在洩漏點附近作業，所造成的傷害絕對是非

常嚴重的，加上場內有毒氣體毒性非常強，以硫化氫為例，只需要 200ppm 的濃

度及可以造成人員死亡意外發生，此一項目平均為 4.65相當於等級 A，有毒氣體

外洩造成人員傷亡在財物損失以及生產損失上並不會有明顯的影響所以這兩項評

分較低，我們依照表 3.8 選定評分最高者，給予評分 A級。

71

5. 最後依照表 3.9對照出後果可能性 48分嚴重度 A級，得到該風險等級為 Class1，

屬於非常高度風險，應該立即檢討現有保護措施之完整性且儘速進行工程、管理

改善方案或作業管制或加強應變能力。

在撰寫本研究論文過程中恰巧於 2017年 04月 24日發生承攬商人員在塔槽高處進

行管線加盲作業，因為管線沒有確實排空導致法蘭面螺絲拆鬆過程中有毒氣體外洩，

承攬商吸入過量的硫化氫不幸死亡；兩名員工見狀上前支援也因為吸入過多有毒氣體

送醫，最終發生了一死兩傷的重大工安意外事故。事情發生後一個星期，事業單位聯

合高雄市政府以及相關產業業者，在該意外事故工廠舉辦聯合演習，並分梯安排時間

由消防隊主導到各工場教導空氣面罩、防毒面具的正確使用方法，同時要求領班在勤

前教育確實告知管線改盲的潛在危險性。而工會也要求事業單位應該添購作業用空氣

面罩來增加作業時舒適及便利性，如此現場第一線弟兄才會有意願去使用此防護設備

進而降低發生意外的可能性。

圖 4.1 工會爭取作業用空氣面罩

資料來源：個案企業工會

72

表 4.5 高處作業項次 2 之管線內部未確實排空風險評估級數表

訪

問

領

班

編

號

作業暴露頻

率 發生機率

後果可能性分

類 嚴重度(A=5,B=4,C=3,D=2,E=1)

操作/

作業

產生

的危

害

作業

環境

產生

的危

害

發生

事實

保護

措施

完整

度

設備/

管線

後果

可能

性(頻

率 x機

率)

環境衝

擊(洩

漏中

毒)

人員傷

亡

財物

損失

生產

損失

1 6 4 8 8 X 32 3 4 2 1

2 6 4 8 8 X 48 3 4 2 1

3 6 4 5 8 X 48 3 5 2 3

4 4 4 8 5 X 48 4 5 2 2

5 6 4 8 5 X 32 4 5 2 2

6 4 4 8 5 X 48 4 5 2 5

7 6 4 8 8 X 48 3 5 2 4

8 6 4 10 8 X 60 4 5 2 3

9 6 4 5 8 X 48 3 5 2 3

10 6 4 8 8 X 48 4 5 2 5

11 6 4 8 5 X 48 3 4 2 1

12 6 4 8 8 X 48 3 4 2 1

13 6 4 8 8 X 48 3 4 2 1

14 6 4 8 8 X 48 3 4 2 2

15 4 4 10 8 X 60 4 5 2 1

16 6 4 8 5 X 48 3 4 2 1

17 6 4 5 8 X 48 4 5 2 3

18 8 6 8 8 X 48 3 5 2 2

19 6 4 8 8 X 48 3 5 2 2

20 6 4 8 8 X 48 3 5 2 2

平

均 5.8 4.1 7.75 7.25 X 47.6 3.35 4.65 2 2.25

判

定

數

值

6 8 48 A

註：項次 2由風險矩陣對照出風險等級為 1

資料來源：本研究整理

73

依據項次 1 與項次 2 風險評估步驟，套用於表 4.3 逐項對領班訪談，並填入該項

次作業暴露頻率、發生機率、危害嚴重度，比照表 3.9 判斷其風險等級，由風險等級

級數決定該項風險的控管方式，如表 3.10。

最後得到高處作業危害鑑別表 C 表，如表 4.6。經過訪談以及風險評估的計算方

式，項次 2判別風險等級為最高風險等級 class 1，加上近期發生同質性的重大職業災

害，其改善方式就直接引用事業單位在事故後，積極辦理教育訓練以及聯合演習作業

為主；項次 3判別風險等極為 class 3 稍微偏高，對照前面事業單位該工作種類同質的

工安意外事故報告及訪談中領班的建議，高空工作車的教育訓練需要加強，且作業中

工安人員必須要依循高空工作車標準作業流程辦理，避免工作車濫用導致災害發生。

其餘項次風險等級皆在可以接受範圍，持續以目前方式監控並加強作業中工安檢

核動作。

74

表 4.6 高處作業危害鑑別表 C表

項次

例

行

性

非

例

行

性

作業流程 工作、活

動或設施

名稱

工作步驟/ 可能發生原因

(不安全行為/環

境/不良管理)

後果影響

危害

事故

代號

保護措施/防治措施

風險評估 風

險

改善建議

/名稱 工作方法 頻

率

機

率

嚴

重

度

等

級

1 v 高處保養

檢修

工場區高

處作業

高處管線

盲斷

未依規定使用背

負式安全帶 人員墜落 PH4

請監工及工安人員確實要求

施工人員使用背負式安全帶 6 5 C 4

暫時可接受，持續要求工安人員監視施工

人員有無確實正確使用背負式安全帶

2 v 高處保養

檢修

工場區高

處作業

高處管線

盲斷

管線內部未確實

排空

有毒氣體

外洩 CH5

拆裝盲板前確實排放 drain

並以三用偵測器測定無虞再

行施作

6 8 A 1

廠方自事件發生後立即要求各單位對於有

害氣體洩漏舉辦演習以及防護具使用再訓

練，並與高雄市政府舉辦聯合演習

3 v 高空作業

車操作 油槽區

油槽整修

作業

用高空作業車行

使吊掛作業 人員墜落 PH4

確實依據高空工作車作業指

引辦理 4 5 A 3

暫時可以接受，除了要求施工單位人員依

據高空工作車作業指引辦理外，仍需探討

是否有更有效的管理方式

4 v CPI操作 油水分離

池

分離廢油

與廢水

上方隔板腐蝕減

薄 人員墜落 PH4

確實實施設備自動檢查，有

減薄疑慮須拉封鎖線並盡速

檢修

8 2 A 4 暫時可接受，持續要求現場操作人員落實

設備檢點

5 v 搭(拆)架

作業 工場區 搭架作業

高處作業移動時

安全帶未確實掛

勾

人員墜落 PH4

高處移動若安全掛鉤長度不

夠需確實依照一掛一鬆方式

使用雙掛勾

6 5 C 4 暫時可接受，持續要求工安人員監視施工

人員有無確實正確使用背負式安全帶

74

75

6 v 保溫作業 管線/塔槽 保溫拆裝

作業 施工架搭設不良 人員跌倒 PH5

施工架搭設完後主管權責人

員確實檢點並掛牌指示該施

工架是否可以安全使用

4 8 D 4 暫時可接受，施工架的確實檢點以及掛牌

需持續貫徹執行

7 v 屋頂維修

工作

建築物屋

頂

屋頂浪板

鋪設

安全母索未確實

使用 人員墜落 PH4

屋頂作業尚未鋪設爬行板區

域不得解開安全母索 2 5 A 4

暫時可接受，實施屋頂作業前施工人員仍

必須接受教育訓練

8 v 塔槽內部

作業

反應器內

部

反應器檢

修

內部作業空間不

佳 人員滑倒 PH5

塔槽內部作業需兩人以上同

行，嚴禁垂直移動時手持工

具

2 5 D 5 可接受，以現有方式監控。

資料來源：本研究整理

75

76

第三節 新版與舊版危害鑑別表探討

在本研究訪談過程中，發現研究對象絕大多數單位皆持續沿用舊版危害鑑別表，

並未適時更新，兩者功能性雖然大同小異，但操作便利性卻有著明顯的不同。

壹、危害鑑別表 A表

新版 A表將欲危害鑑別項目作業流程，以邏輯性強烈的流程圖表示；相較於舊版

A表(如附件五)以表列方法逐條編列，能讓使用者一目了然作業流程彼此的關係。

貳、危害鑑別表 B表

新版危害鑑別表作法則是將舊版 A表中鑑別項目(作業條件清查表)移至新版 B表，

移除作業狀態及工作性質，加入職務/作業人員以及危害特性之鑑別項目，使新版 B表

在實務上清楚了解每一作業流程之作業條件、可能接觸人員及危害性。

參、危害鑑別表 C表

新版 C表整合了舊版 B表(如附件六)與 C表(如附件七)，舊版 B表中後果影響及

保護措施/防治措施加入，危害類型改以代號表示；風險評估在新版更為細膩，將舊版

中可能性又細分為作業頻率及事故發生機率，也將今年是否發生工安事件(含其他類似

工廠)此項目列入嚴重度的評估，降低風險所採取之管制措施說明改以改善建議表示，

移除管制後預估風險以 PDCA不斷檢核循環改善方式取代。

新版 C表使用上可清楚鑑別出何項工作方法與可能發生原因的風險等級最高，在

施作同質性工作時能有所警戒；當運用改善建議加強該項作業安全性時，再重新執行

該項目風險評估，判斷是否能有效降低風險等級。

77

第五章 結論與建議

危害鑑別風險評估最大的目的在於意外危害發生前，就可以提早去預防及排除潛

在危害因子，早期未有系統且科學依據的方法來執行，皆以個人經驗法則及經驗傳承

去判斷，缺乏公信力。本研究利用 OHSAS 18001 以及 TOHSMS危害鑑別方式施作，

並遵從 PDCA此一循環模式，制定出對於高處作業此一作業的危害鑑別 A/B/C表，對

未來石化工廠的風險管理有更正向的幫助。

第一節 結論

本研究所採用風險鑑別方式相較於過往有所不同，根據 OHSAS 18001 風險鑑別

技術指引所操作。舊版危害鑑別表(如附件五~七)重複性高且較為艱澀難理解，以舊版

B表與 C表為例，就有六個項目是重複的，導致落實在現場操作人員效果不彰，最後

淪為一種應付勞檢單位檢查所制定，與實際操作面應用成效背離。

運用新版危害鑑別方法，經訪談操作工場 20位資深領班後，鑑別出執行高處管線

盲斷作業時，若管線內部未確實排空，產生的風險為不可接受且須立即改善，實際作

業上此類工作，不論作業頻率和危害發生機率皆非常高，現場操作人員在執行此類工

作必須謹慎，使用適當個人防護器具及氣體偵測器輔助。若為承攬商執行此項作業，

在核發工作許可證時需加強工安宣導，並由承攬商工安人員和現場操作人員在旁監工，

避免憾事發生。

風險鑑別表應是給予第一線作業人員去了解、應用以及發現不符實際需要隨時運

用 PDCA精神不斷修正，並非一次性的風險評估就可以長時間運用的。操作人員並非

需要風險評估的理論，而是要了解如何運用及提出修正風險鑑別表的意見，如此才可

以使得危害鑑別表使用效率提高，進而達到工安層級提升且貼近實際操作需要。

事業單位在制定危害鑑別表時，僅由工安單位與現場主管制定，容易有便宜行事

78

刻意壓低風險等級的情形，且危害鑑別表制定完成後並未適時更新，現場作業人員亦

不知有此一危害鑑別表的存在，導致風險評估結果能發揮其功能有限。

第二節 建議

C 石化工廠許多單位仍然沿用舊版風險鑑別表，項次重疊次數過高，使用上新的

危害鑑別表較有邏輯、簡潔、明瞭的優點，建議事業單位應要求使用舊制表格的部門

應適時更新，且危害鑑別表的制定不應侷限由單位主管與工安單位自我評估，需加強

此一教育訓練辦理，並以第一線操作人員或領班的視角訪談制定。

雖然本研究範圍只限制在高處作業範圍，但風險鑑別表的製作大同小異，只要投

入適當的人力以及時間就可以逐一將各類工作、工場製程、設備檢修等依照此研究方

法制定出符合操作現場需求的工安危害鑑別表，並藉由資深人員、現場領班的訪談，

以及教育操作人員該表格的由來，最後當現場人員感覺危害鑑別表與實際工作需求有

落差，進而自行重新評估且更新，使此表可以隨著製程或是設備更換有所調整。

79

參考文獻

一、 中文文獻

(1)書籍：

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開發出版。

(2) 學位論文：

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士班未出版之碩士論文。

侯義方(2006)，實行 OHSAS18001 對石油煉製業員工安全文化滿意度之研究，義守大

學工業工程與管理學系碩士班未出版之碩士論文。

湯永豐(2016)，台灣地區各行業事故金字塔模型分析探討，國立聯合大學環境與安全衛

生工程學系碩士班未出版之碩士論文。

葉宇光(2009)，事件樹於職業安全風險評估應用研究，國立中央大學環境工程研究所未

出版碩士論文。

80

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勞 動 部 勞 工 保 險 局 (2017) ， 職 業 災 害 統 計 資 料 ，

http://www.bli.gov.tw/sub.aspx?a=oAtWtl7cf%2Bs%3D

二、 英文文獻

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Facilities, Brookhaven National Laboratory, USA.

Heinrich, H.W.,(1931), Industrial Accident Prevention: A method of science, New York: Mc

Graw-Hill.

81

附件一、C石化廠施工架搭設完成檢查會驗表

C 石化廠施工架搭設完成檢查會驗表

工程名稱：

工程案號：

搭設位置：

監造部門： 會驗日期： 年 月 日

項目 檢 查 項 目 檢查方式 檢查結果

改 善 情 形 目視 手搖 合格 異常

1 架材之損傷、按裝狀況。

2 立柱、橫擋、踏腳桁等之損傷狀況及固定、

接觸部份、按裝部份之鬆弛狀況。

3 固定材料與固定金屬配件之損傷及腐蝕狀況。

4 扶手、護欄等之拆卸及脫落狀況。

5 基腳之下沈及滑動狀況。

6 斜橕材、索條、橫擋等補強材之狀況。

7 懸臂樑與吊索之按裝狀況及懸吊裝置與阻擋

裝置之性能。

8 爬梯及腳踏板、腳趾板固定狀況。

9 2m以下之管端橡膠套或塞橡膠管塞。

10

2 m以上垂直固定梯裝設護籠情況。

2 m以上垂直固定梯裝設安全母索及捲揚

式防墜器情況。

11 鋼管或踏板是否有以設備當支撐

搭設部門(承攬商)： 會驗人員：

使用部門(承攬商)： 會驗人員：

備註：本會驗表會簽完成由搭設承攬商送交監造部門留存。

82

附件二、施工架〝檢點合格〞標示牌

83

附件三、C石化廠施工架檢點表

C 石 化 廠 施 工 架 檢 點 表 施工架搭設完成及每週定期檢查表

工程案號： 檢查日期： 年 月 日

工程名稱： 搭設位置： 監造單位：

項目 檢 查 項 目 檢查方式 檢查結果

改 善 措 施 目視 手搖 合格 異常

1 架材之損傷、按裝狀況。

2 立柱、橫擋、踏腳桁等之損傷狀況及固定、接觸部份、按裝部份之鬆弛狀況。

3 固定材料與固定金屬配件之損傷及腐蝕狀況。

4 扶手、護欄等之拆卸及脫落狀況。

5 基腳之下沈及滑動狀況。

6 斜橕材、索條、橫擋等補強材之狀況。

7 懸臂樑與吊索之按裝狀況及懸吊裝置與阻擋裝置之性能。

8 爬梯及腳踏板、腳趾板固定狀況。

9 2m以下之管端橡膠套或塞橡膠管塞。

10 2 m以上垂直固定梯裝設護籠情況。

2 m以上垂直固定梯裝設安全母索及捲揚式防墜器情況。

11 鋼管或踏板是否有以設備當支撐

註：1.檢查結果：合格打” V ”。異常打” X ”，經改善複檢合格方可使用；並在「改善措施」欄紀錄改善情形。

2.每當惡劣氣候襲擊後及每次停工之復工之前，均應實施檢查。3.「施工架每週定期檢查表」由搭架廠商依法保存三年

承攬商名稱： 施工架組配作業主管： 工地負責人或工安人員：

…………………………………………………………………………………………

施工架每日使用前檢點表

日 期 時 間

檢 點 結 果 使用單位

(或廠商） 檢查者

架體穩固 踏板固定 扶手完整 爬梯穩固

護籠安全母索/捲揚式防墜器(2 m以上直梯)

合格 異常 合格 異常 合格 異常 合格 異常 合格 異常

註：1.檢查結果：合格打” V ”，異常打” X ”，並在「檢查者」欄位簽名。 2.如有異常項目，請通知維修部門轉知承商改善並檢查合格後再使用。3.本檢點表每日由使用部門(含承商)檢查簽認完成置於現場明顯處備查。4.使用者不可任意變更施工架結構以維護施工架之安全。

84

附件四、施工架〝注意〞標示牌

85

附件五、舊版危害鑑別表 A表

85

86

附件六、舊版危害鑑別表 B表

86

87

附件七、舊版危害鑑別表 C表

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