Các chương trình bảo hiểm CommunityCare HMO …...1 Vui lòng đọc kỹ thông báo quan trọng này về khu vực phục vụ của chương trình bảo hiểm sức

Các chương trình bảo hiểm CommunityCare HMO

và PureCare HSP của Exchange dành cho cá nhân và gia đình

Thông qua Covered CaliforniaTM

Để nhận được quyền lợi bảo hiểm, vui lòng truy cập www.CoveredCA.com để đăng ký ngay hôm nay!

Chương trình dành cho cá nhân và gia đình

Tài liệu này chỉ là bản tóm lược về bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Quý vị có quyền xem Hợp đồng chương trình và Chứng từ bảo hiểm (viết tắt trong tiếng Anh là EOC) của chương trình trước khi ghi danh. Để có bản sao của tài liệu này, vui lòng liên hệ với đại diện Health Net được ủy quyền hoặc đại diện bán hàng Health Net của quý vị theo số 1-877-609-8711. Hợp đồng chương trình và EOC của chương trình mà quý vị sẽ nhận được sau khi ghi danh tham gia chương trình sẽ trình bày các điều khoản và điều kiện, cũng như các quy định theo hợp đồng hiện hành và bắt buộc về quyền lợi bảo hiểm Health Net của quý vị. Điều quan trọng là quý vị cần phải đọc kỹ tài liệu này cùng với Hợp đồng chương trình và EOC của chương trình sau khi nhận được, đặc biệt là tất cả các phần áp dụng cho những người có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt. Các bảng liệt kê quyền lợi sức khỏe và quyền lợi bảo hiểm có trong tài liệu này để giúp quý vị so sánh các quyền lợi bảo hiểm.

Quyền lợi bảo hiểm được mô tả trong Bản điều lệ chương trình này phải đồng nhất với các yêu cầu bảo hiểm về Quyền lợi chăm sóc sức khỏe căn bản và cần thiết theo Đạo luật chăm sóc y tế vừa khả năng (viết tắt trong tiếng Anh là ACA). Quyền lợi chăm sóc sức khỏe căn bản và cần thiết không phải chịu bất kỳ giới hạn số tiền hàng năm nào.

Các quyền lợi được mô tả theo Bản điều lệ chương trình này không kỳ thị dựa trên chủng tộc, dân tộc, màu da, quốc tịch, tổ tiên, giới tính, bản dạng giới tính, biểu hiện giới tính, tuổi tác, tình trạng khuyết tật, khuynh hướng tình dục, thông tin di truyền, tình trạng hôn nhân, tình trạng của người yêu sống chung, hoặc tôn giáo, và không phải chịu bất kỳ bệnh trạng hoặc thời hạn loại trừ nào có từ trước.

Vui lòng đọc các thông tin sau đây để biết quý vị có thể được chăm sóc sức khỏe từ những người nào, hoặc quý vị nên sử dụng nhóm bác sĩ nào.

1

Vui lòng đọc kỹ thông báo quan trọng này về khu vực phục vụ của chương trình bảo hiểm sức khỏe Health Net HMO CommunityCare Network và về việc dùng dịch vụ của các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện thuộc CommunityCare Network Trừ trường hợp chăm sóc cấp cứu, quyền lợi về các dịch vụ bác sĩ và bệnh viện qua chương trình Health Net HMO CommunityCare Network (viết tắt là CommunityCare Network) này chỉ được cung cấp khi quý vị sống trong khu vực phục vụ của CommunityCare Network và khi quý vị dùng dịch vụ của bác sĩ hoặc bệnh viện thuộc CommunityCare Network. Khi quý vị ghi danh vào chương trình CommunityCare Network này, quý vị chỉ được dùng bác sĩ hoặc

bệnh viện trong chương trình CommunityCare Network, và quý vị phải chọn một bác sĩ gia đình (viết tắt trong tiếng Anh là PCP) thuộc CommunityCare Network. Quý vị có thể chọn các dịch vụ và vật liệu y tế phụ trợ, nhà thuốc hoặc dịch vụ sức khỏe hành vi được đài thọ từ bất cứ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe y tế phụ trợ, nhà thuốc hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi nào có tham gia chương trình của Health Net.

Cách nhận các dịch vụ được đài thọ qua chương trình Health Net HMO CommunityCare NetworkHinh thức nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Bệnh viện Bác sĩ Dịch vụ y tế phụ trợ

Nhà thuốc Sức khỏe hành vi

Được cung cấp từ 1 Chỉ các bệnh viện thuộc CommunityCare Network

1 Chỉ các bác sĩ thuộc CommunityCare Network

Tất cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe y tế phụ trợ có hợp đồng với Health Net

Hệ thống nhà thuốc Advanced Choice

Tất cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi có hợp đồng với Health Net

1 Quyền lợi về các dịch vụ bác sĩ và bệnh viện qua chương trình này chỉ được cung cấp cho các dịch vụ được đài thọ do bác sĩ hoặc bệnh viện trong chương trình CommunityCare Network cung cấp, ngoại trừ (1) dịch vụ điều trị cần thiết khẩn cấp ngoài vùng có bán kính 30 dặm tính từ khu vực phục vụ của nhóm bác sĩ của quý vị và tất cả các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp; (2) khi hội viên được giới thiệu đến những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc CommunityCare Network, những dịch vụ này sẽ được đài thọ khi quý vị được nhóm bác sĩ thuộc CommunityCare Network giới thiệu, và (3) các dịch vụ được đài thọ do một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc CommunityCare Network cung cấp khi được Health Net chấp thuận.

Khu vực phục vụ của CommunityCare Network và danh sách các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện của CommunityCare Network được trình bày trong Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thuộc Health Net CommunityCare Network, có sẵn trực tuyến tại địa chỉ www.myhealthnetca.com. Quý vị cũng có

thể gọi cho Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net theo số 1-877-609-8711 để yêu cầu thông tin về nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thuộc Health Net CommunityCare Network khác với những danh mục các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của Health Net.

2

Lưu ý: Không phải tất cả bác sĩ hay bệnh viện nào có hợp đồng với Health Net đều là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của CommunityCare Network. Chỉ có những bác sĩ hay bệnh viện được ghi nhận rõ là những bác sĩ hay bệnh viện có tham gia chương trình CommunityCare Network mới có thể cung cấp dịch vụ theo chương trình này, trừ những trường hợp được trình bày trong bảng trên.

Trừ khi được nêu ra và trình bày rõ ràng, những từ ngữ sau đây trong tập thông tin này chỉ dùng để nói đến chương trình CommunityCare Network như được mô tả ở phần trên.

• Health Net• Khu vực phục vụ của Health Net• Bệnh viện

• Bác sĩ của hội viên, nhóm bác sĩ có tham gia chương trình, bác sĩ gia đình, bác sĩ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình, nhóm bác sĩ có hợp đồng và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng

• Hệ thống• Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ chăm

sóc sức khỏeNếu quý vị có bất kỳ thắc mắc gì về khu vực phục vụ của CommunityCare Network, lựa chọn PCP thuộc chương trình Community Care Network của quý vị, cách tiếp cận dịch vụ chăm sóc của bác sĩ chuyên khoa, hoặc quyền lợi của quý vị, vui lòng liên hệ với Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net theo số 1-877-609-8711.

3

Vui lòng đọc kỹ thông báo quan trọng này về khu vực phục vụ của chương trình bảo hiểm sức khỏe Health Net PureCare HSP Network và về việc dùng dịch vụ của các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện thuộc PureCare NetworkTrừ trường hợp chăm sóc cấp cứu và điều trị cần thiết khẩn cấp, quyền lợi về các dịch vụ bác sĩ và bệnh viện theo chương trình Health Net PureCare HSP (viết tắt là PureCare Network) này chỉ được cung cấp khi quý vị sống trong khu vực phục vụ của PureCare HSP Network và khi quý vị dùng dịch vụ của bác sĩ hoặc bệnh viện có tham gia chương trình PureCare Network. Khi quý vị ghi danh vào chương trình PureCare Network này, quý vị chỉ

có thể sử dụng một bác sĩ hay bệnh viện có tham gia chương trình PureCare Network, và quý vị bắt buộc phải chọn một bác sĩ gia đình (viết tắt trong tiếng Anh là PCP) của PureCare. Quý vị có thể chọn các dịch vụ và vật liệu y tế phụ trợ, nhà thuốc hoặc dịch vụ sức khỏe hành vi được đài thọ từ bất cứ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe y tế phụ trợ, nhà thuốc hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi nào có tham gia chương trình của Health Net.

Cách nhận các dịch vụ được đài thọ qua chương trình Health Net PureCare HSP NetworkHinh thức nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Bệnh viện Bác sĩ Dịch vụ y tế phụ trợ

Nhà thuốc Sức khỏe hành vi

Được cung cấp từ 1 Chỉ các bệnh viện thuộc PureCare Network

1 Chỉ các bác sĩ thuộc PureCare Network

Tất cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe y tế phụ trợ có hợp đồng với Health Net

Tất cả các nhà thuốc có tham gia chương trình của Health Net

Tất cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi có hợp đồng với Health Net

1 Quyền lợi về các dịch vụ bác sĩ và bệnh viện qua chương trình này chỉ được cung cấp đối với các dịch vụ được đài thọ do một bác sĩ hoặc bệnh viện có tham gia chương trình PureCare Network cung cấp, trừ trường hợp cấp cứu và điều trị cần thiết khẩn cấp.

Khu vực phục vụ của PureCare Network và danh sách các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện có tham gia chương trình được trình bày trong Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thuộc Health Net PureCare HSP Network, có sẵn trực tuyến tại địa chỉ www.myhealthnetca.com. Quý vị cũng có thể gọi cho Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net theo số 1-877-609-8711 để yêu cầu thông tin về nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thuộc Health Net PureCare HSP Network khác với những danh mục các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của Health Net.

Lưu ý: Không phải tất cả bác sĩ hay bệnh viện nào có hợp đồng với Health Net đều là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình PureCare Network. Chỉ có những bác sĩ hay bệnh viện được ghi nhận rõ là các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình PureCare Network mới có thể cung cấp các dịch vụ theo chương trình này, trừ những trường hợp được trình bày trong bảng trên.

Trừ khi được nêu ra và trình bày rõ ràng, những từ ngữ sau đây trong tập thông tin này chỉ dùng để nói đến chương trình PureCare Network như được mô tả ở phần trên.

• Health Net• Khu vực phục vụ của Health Net• Bệnh viện• Bác sĩ gia đình, bác sĩ có tham gia chương trình,

bác sĩ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình, và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng

• Hệ thống• Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ chăm

sóc sức khỏe

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc gì về khu vực phục vụ của PureCare Network, lựa chọn một PCP, cách tiếp cận dịch vụ chăm sóc, hoặc quyền lợi của quý vị, vui lòng liên hệ với Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net theo số 1-877-609-8711.

4

Health Net cung cấp các lựa chọn quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe sau đây cho các cá nhân và gia đình:HMO – Các chương trình thuộc Chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân và gia đình của Tổ chức Duy trì Sức khỏe (viết tắt trong tiếng Anh là HMO) được thiết kế dành cho những người muốn một bác sĩ điều phối dịch vụ chăm sóc y tế của họ ở mức chi phí có thể dự đoán được. Quý vị bắt buộc phải chọn một bác sĩ chính – được gọi là bác sĩ gia đình (viết tắt trong tiếng Anh là PCP) từ chương trình CommunityCare HMO Network của chúng tôi. PCP giám sát mọi dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và cung cấp sự giới thiệu/chấp thuận nếu như cần dịch vụ chăm sóc chuyên khoa. Khi quý vị chọn một trong các chương trình HMO của chúng tôi, quý vị chỉ có thể sử dụng một bác sĩ hoặc bệnh viện nằm trong chương trình Health Net CommunityCare Network.

HSP – Các chương trình thuộc Chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân và gia đình của Chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe (viết tắt trong tiếng Anh là HSP) được thiết kế dành cho những người muốn thăm khám với bất kỳ bác sĩ hay chuyên viên chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình mà không cần phải có sự giới thiệu trước. Quý vị bắt buộc phải chọn một PCP từ chương trình PureCare HSP Network của chúng tôi, nhưng quý vị có thể đến khám trực tiếp với bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình trong hệ thống của chúng tôi vào bất kỳ thời điểm nào mà không cần sự giới thiệu. Khi quý vị chọn một trong các chương trình HSP của chúng tôi, quý vị chỉ có thể sử dụng một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình Health Net PureCare Network.

HMO có phù hợp dành cho quý vị không?Với các chương trình HMO của chúng tôi, quý vị bắt buộc phải chọn một PCP. PCP của quý vị sẽ cung cấp và điều phối dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị. Quý vị có quyền chỉ định bất kỳ PCP nào tham gia vào chương trình Health Net CommunityCare Network của chúng tôi, có văn phòng đủ gần nơi quý vị cư trú để cho phép tiếp cận hợp lý với dịch vụ chăm sóc y tế và sẵn sàng tiếp nhận quý vị hay các thành viên gia đình của quý vị, tùy theo các điều kiện của nhóm bác sĩ. Đối với trẻ em, quý vị có thể chọn bác sĩ nhi khoa làm PCP cho các em. Cho đến khi quý vị chỉ định PCP của mình, Health Net sẽ tạm chỉ định một bác sĩ cho quý vị. Thông tin về cách chọn PCP và danh sách các PCP có tham gia chương trình trong khu vực phục vụ của Health Net CommunityCare có sẵn trên trang web của Health Net tại địa chỉ www.myhealthnetca.com. Quý vị cũng có thể gọi tới số 1-877-609-8711 để yêu cầu thông tin về nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, hoặc liên hệ với nhà môi giới được Health Net ủy quyền.

PCP giám sát mọi dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và cung cấp sự giới thiệu/chấp thuận nếu như cần dịch vụ chăm sóc chuyên khoa. PCP bao gồm các bác sĩ đa khoa và gia đình, bác sĩ nội khoa, bác sĩ nhi khoa, và bác sĩ sản khoa và phụ khoa (viết tắt trong tiếng Anh là OB/GYN). Nhiều dịch vụ chỉ cần quý vị phải thanh toán một khoản tiền đồng trả cố định. Để nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, quý vị chỉ cần xuất trình thẻ ID của mình và thanh toán tiền đồng trả thích hợp.

Đầu tiên quý vị phải liên hệ với PCP của mình để được điều trị và tư vấn ban đầu trước khi quý vị tiếp nhận bất kỳ dịch vụ chăm sóc hay điều trị nào qua một bệnh viện, bác sĩ chuyên khoa hay nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào khác, trừ các buổi khám OB/GYN, và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và tình dục, được quy định bên dưới. Mọi phương pháp điều trị do các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó khuyến nghị phải được PCP của quý vị cho phép.

Quyền lợi bảo hiểm Cá nhân và gia đình của Health Net dành cho quý vị và gia đình quý vị

5

Quý vị không cần sự chấp thuận trước (HMO) hoặc chứng nhận trước (HSP) từ Health Net hoặc từ bất kỳ người nào khác (kể cả PCP) để được quyền tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sản khoa, phụ khoa, hoặc sinh sản và tình dục do một chuyên viên chăm sóc sức khỏe trong hệ thống có chuyên môn về sản khoa, phụ khoa, hoặc sức khỏe sinh sản và tình dục cung cấp. Tuy thế, chuyên viên chăm sóc sức khỏe đó có thể phải chấp hành một số thủ tục, trong đó bao gồm xin được sự chấp thuận trước (HMO) hoặc chứng nhận trước (HSP) cho một số dịch vụ, phải tuân theo một kế hoạch điều trị đã được chấp thuận trước, hoặc tuân theo các thủ tục cần thiết trong việc cấp giấy giới thiệu cho hội viên. Danh sách các chuyên viên chăm sóc sức khỏe tham gia chương trình có chuyên môn về sản khoa, phụ khoa, hoặc sức khỏe sinh sản và tình dục được cung cấp trên trang web của Health Net tại địa chỉ www.myhealthnetca.com. Quý vị cũng có thể gọi tới số 1-877-609-8711 để yêu cầu thông tin về nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc liên hệ với nhà môi giới được Health Net ủy quyền. Xin tham khảo phần “Các dịch vụ điều trị chứng rối loạn tâm thần và nghiện rượu hay ma túy” trong tài liệu này để biết thông tin về việc được chăm sóc điều trị chứng rối loạn tâm thần và nghiện rượu hay ma túy.

PCP của quý vị thuộc nhóm các chuyên viên chăm sóc sức khỏe lớn hơn, gọi là nhóm bác sĩ có tham gia chương trình. Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc do bác sĩ chuyên khoa cung cấp, PCP của quý vị sẽ giới thiệu cho quý vị một bác sĩ chuyên khoa trong nhóm này.

HSP có phù hợp dành cho quý vị không?Với Health Net HSP, quý vị có thể đến khám trực tiếp với bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào có tham gia chương trình PureCare HSP. Chỉ cần tìm nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe quý vị muốn thăm khám trong Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình Health Net PureCare HSP và lên lịch hẹn. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình chấp nhận mức lệ phí đặc biệt, gọi là mức giá theo hợp đồng, là khoản thanh toán đầy đủ. Phần chi phí của quý vị được dựa trên mức

giá theo hợp đồng đó. Tất cả các quyền lợi của chương trình HSP (ngoại trừ trường hợp cấp cứu và điều trị cần thiết khẩn cấp) phải được nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình cung cấp để được đài thọ.

Chúng tôi tin rằng việc duy trì mối quan hệ tiếp diễn với bác sĩ hiểu rõ quý vị và được quý vị tin tưởng là một phần quan trọng trong chương trình chăm sóc sức khỏe tốt. Vì thế, với PureCare HSP, quý vị bắt buộc phải chọn một PCP cho chính quý vị và từng thành viên trong gia đình quý vị. Khi chọn một PCP, hãy chọn một bác sĩ có tham gia chương trình đủ gần nơi quý vị cư trú để cho phép tiếp cận hợp lý với dịch vụ chăm sóc y tế. Thông tin về cách chọn PCP và danh sách các bác sĩ có tham gia chương trình trong khu vực phục vụ của Health Net PureCare HSP có sẵn trên trang web của Health Net tại địa chỉ www.myhealthnetca.com. Quý vị cũng có thể gọi tới số 1-877-609-8711 để yêu cầu thông tin về nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, hoặc liên hệ với nhà môi giới được Health Net ủy quyền. PCP bao gồm các bác sĩ đa khoa và gia đình, bác sĩ nội khoa, bác sĩ nhi khoa, và bác sĩ sản khoa và phụ khoa.

Một số chi phí được đài thọ theo chương trình PureCare HSP phải tuân theo yêu cầu chứng nhận để không áp dụng tiền phạt không chứng nhận. Xem phần “Những yêu cầu chứng nhận chỉ dành cho các chương trình HSP” ở trang tiếp theo.

Tiền khấu trừ trong một năm tính theo lịchĐối với một số chương trình HMO và HSP, khoản khấu trừ trong năm tính theo lịch bắt buộc đối với một số dịch vụ và được áp dụng cho chi phí tự trả tối đa. Xem bảng so sánh quyền lợi để biết thông tin chi tiết. Quý vị phải trả số tiền chi phí được đài thọ cho các dịch vụ được ghi chú tương đương với khoản khấu trừ trong năm tính theo lịch trước khi chương trình của quý vị trả tiền cho các quyền lợi. Sau khi quý vị đã trả đủ khoản khấu trừ, quý vị vẫn phải chịu trách nhiệm tài chính để thanh toán các khoản tiền đồng trả áp dụng khác cho đến khi quý vị trả hết chi phí tự trả tối đa của cá nhân hoặc gia đình. Nếu quý vị là thành viên trong một gia đình có hai thành viên trở lên,

6

quý vị được coi là đã trả đủ khoản khấu trừ khi quý vị trả đủ số tiền cho bất kỳ thành viên nào hoặc khi cả gia đình quý vị đã trả hết số tiền gia đình. Khoản khấu trừ gia đình gấp hai lần khoản khấu trừ cá nhân.

Chi phí tự trả tối đaTiền đồng trả và khoản khấu trừ mà quý vị hay thành viên gia đình của quý vị thanh toán cho các dịch vụ và vật liệu được đài thọ áp dụng cho chi phí tự trả tối đa (viết tắt trong tiếng anh là OOPM) của cá nhân hoặc gia đình. OOPM gia đình gấp hai lần OOPM cá nhân. Sau khi quý vị hoặc thành viên trong gia đình quý vị trả hết OOPM của mình, quý vị sẽ không phải trả thêm số tiền nào cho các dịch vụ và vật liệu được đài thọ đối với số dư của năm đó tính theo lịch. Khi một thành viên cá nhân trong gia đình trả hết OOPM cá nhân, các thành viên gia đình đã ghi danh còn lại phải tiếp tục thanh toán số tiền đồng trả và khoản khấu trừ cho đến khi (a) tổng số tiền đồng trả và khoản khấu trừ mà gia đình phải thanh toán đã đạt mức OOPM gia đình hoặc (b) mỗi thành viên gia đình đã ghi danh đã trả hết OOPM cá nhân. Quý vị chịu trách nhiệm thanh toán mọi chi phí liên quan đến các dịch vụ hoặc vật liệu không được chương trình bảo hiểm sức khỏe đài thọ. Các khoản thanh toán cho các dịch vụ và vật liệu không được chương trình này đài thọ sẽ không được tính vào OOPM hàng năm này. Đối với các chương trình HSP, số tiền phạt trả cho các dịch vụ không được chứng nhận theo yêu cầu không được tính vào OOPM hàng năm (xem phần “Những yêu cầu chứng nhận chỉ dành cho các chương trình HSP” trên trang này). Để được áp dụng OOPM gia đình, quý vị và gia đình quý vị phải được ghi danh với tư cách là một gia đình.

Những yêu cầu chứng nhận chỉ dành cho các chương trình HSPĐối với các chương trình HSP, một số dịch vụ được đài thọ yêu cầu phải có sự xem xét và chấp thuận của Health Net (y tế) hoặc tổ chức quản lý (chứng rối loạn tâm thần hoặc nghiện rượu hay ma túy), gọi là chứng nhận, trước khi quý vị được nhận các dịch vụ này. Nếu vào thời điểm nhận những dịch vụ này mà chúng chưa được chứng nhận, quý vị sẽ có trách nhiệm thanh toán khoản tiền phạt không chứng nhận là $250. Các số tiền phạt này không được tính vào số tiền tự trả tối đa của quý vị.

Đôi khi chúng tôi có thể sửa đổi danh sách chứng nhận trước. Bất kỳ thay đổi nào như vậy, bao gồm bổ sung và xóa bỏ khỏi danh sách chứng nhận trước, sẽ được thông báo cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình và được đăng trên trang web www.myhealthnetca.com. Chứng nhận KHÔNG PHẢI là quyết định về các quyền lợi. Một số loại dịch vụ hoặc vật liệu trong số này có thể không được đài thọ theo chương trình của quý vị. Ngay cả khi một dịch vụ hay vật liệu được chứng nhận, các quy tắc về tính hội đủ tiêu chuẩn và giới hạn quyền lợi vẫn sẽ được áp dụng. Xem Hợp đồng chương trình và EOC của Chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân và gia đình để biết thêm chi tiết.

Các dịch vụ phải được chứng nhận gồm có: Nhập viện điều trị nội trú1 – Bất kỳ loại cơ sở y tế nào, bao gồm nhưng không giới hạn:• Trung tâm phục hồi cấp tính• Cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe hành vi• Chăm sóc giai đoạn cuối đời• Bệnh viện• Cơ sở điều dương chuyên môn• Cơ sở y tế điều trị tình trạng lạm dụng chất

gây nghiện

Thủ thuật, dịch vụ hoặc thiết bị ngoại chẩn: 1. Các kỹ thuật cắt bỏ để điều trị bệnh Barrett

thực quản và điều trị các khối u ác tính ở gan nguyên phát và di căn

2. Châm cứu

1 Không cần phải được chứng nhận cho thời gian nằm bệnh viện khi giải phẫu phục hồi sau khi thực hiện thủ tục cắt bỏ vú (gồm cả giải phẫu cắt bỏ khối u) hoặc để thẩm tách thận. Cũng không cần phải được chứng nhận cho khoảng thời gian nằm bệnh viện trong 48 giờ đầu tiên sau khi sinh con theo phương pháp tự nhiên hoặc 96 giờ sau khi sinh con theo phương pháp mổ tử cung.

7

3. Thủ thuật chọc hút khoang bụng (khi thực hiện tại bệnh viện)

4. Xe cứu thương: dịch vụ xe cứu thương bằng đường bộ hoặc đường hàng không không thuộc trường hợp cấp cứu

5. Nong xoang bằng bóng 6. Thủ tục giải phẫu dạ dày để chữa bệnh béo phì 7. Nội soi viên nang 8. Ống cổ tay (khi thực hiện tại bệnh viện) 9. Giải phẫu đục thủy tinh thể (khi thực hiện

tại bệnh viện)10. Chỉnh hình chữa chứng hở hàm ếch, bao gồm

các dịch vụ nha khoa và chỉnh hình răng11. Các thí nghiệm lâm sàng12. Cấy ghép ốc tai 13. Dụng cụ chỉnh hình đặt làm riêng cho cá nhân14. Các thủ thuật chẩn đoán gồm có: a. Chụp nâng cao i. CT (chụp cắt lớp vi tính) ii. CTA (chụp cắt lớp vi tính mạch máu) iii. MRA (chụp mạch máu bằng cộng

hưởng từ) iv. MRI (chụp cộng hưởng từ) v. PET (chụp cắt lớp phóng hạt positron) b. Chụp tim i. Chụp cắt lớp vi tính mạch vành

(viết tắt trong tiếng Anh là CCTA) ii. Chụp xạ hình tưới máu cơ tim

(viết tắt trong tiếng Anh là MPI) iii. Chụp xạ hình kiểu nhiều cửa

(viết tắt trong tiếng Anh là MUGA) iv. Siêu âm tim c. Đa ký giấc ngủ15. Dụng cụ y khoa lâu bền16. Phản xung động ngoại biên tăng cường

(viết tắt trong tiếng Anh là EECP)17. Các dịch vụ nghiên cứu/thí nghiệm và các

kỹ thuật mới18. Dịch vụ chuyển đổi giới tính19. Xét nghiệm di truyền20. Chữa thoát vị (khi thực hiện tại bệnh viện)21. Tiêm, bao gồm tiêm ngoài màng cứng, tiêm

vào dây thần kinh, tiêm vào gốc dây thần kinh, tiêm vào mỏm khớp, tiêm vào điểm gây đau, và tiêm vào khớp xương cùng (viết tắt trong tiếng Anh là SI)

22. Hút mơ23. Sinh thiết gan (khi thực hiện tại bệnh viện)24. Dịch vụ nha khoa hoặc chỉnh hình răng

cần thiết về mặt y tế là một phần không thể thiếu trong các thủ thuật giải phẫu chỉnh hình chữa chứng hở hàm ếch. Hở hàm ếch bao gồm hở hàm ếch, sứt môi, hoặc dị tật khác trên vùng mặt và xương sọ liên quan tới tình trạng hở hàm ếch.

25. Các dịch vụ điều trị chứng rối loạn tâm thần và nghiện rượu hay ma túy, bao gồm: • Kiểm tra tâm lý • Kiểm tra tâm lý học thần kinh • Giải độc ngoại chẩn • Liệu pháp sốc điện (viết tắt trong tiếng

Anh là ECT) ngoại chẩn • Kích thích từ xuyên sọ (viết tắt trong

tiếng Anh là TMS) • Phân tích hành vi ứng dụng (viết tắt

trong tiếng Anh là ABA) và các hình thức điều trị sức khỏe hành vi (viết tắt trong tiếng Anh là BHT) khác để chữa chứng tự kỷ và chứng rối loạn phát triển lan tỏa

• Chương trình nằm viện bán phần (viết tắt trong tiếng Anh là PHP) hoặc nằm viện ban ngày

• Nằm viện bán phần nửa ngày • Chương trình ngoại chẩn chuyên sâu

(viết tắt trong tiếng Anh là IOP)26. Dụng cụ kích thích cột sống hoặc dây

thần kinh27. Trị liệu chức năng hoạt động và âm ngữ trị

liệu (gồm cả thực hiện tại nhà)28. Các thủ thuật chỉnh hình (gồm cả điều trị

bệnh khớp thái dương hàm (viết tắt trong tiếng Anh là TMJ))

29. Thuốc dùng điều trị ngoại chẩn a. Thuốc tự tiêm b. Một số loại thuốc được bác sĩ cho dùng,

bao gồm các thuốc mới được phê duyệt, cho dù là tại văn phòng bác sĩ, trung tâm truyền thuốc độc lập, trung tâm giải phẫu ngoại trú, trung tâm thẩm tách ngoại chẩn, hay bệnh viện ngoại chẩn. Xin vào trang web của Health Net tại địa chỉ www.myhealthnetca.com, để biết danh sách các loại thuốc được bác sĩ cho dùng và phải được chứng nhận.

8

30. Vật lý trị liệu (gồm cả thực hiện tại nhà)31. Các thiết bị hoặc thủ thuật dịch vụ thẩm

mỹ tiềm năng như: a. Tăng và giảm kích thước bầu vú, trừ

trường hợp sau thủ tục cắt bỏ vú. i. Bao gồm thủ tục cắt bỏ vú để điều trị

chứng vú to ở nam giới b. Giải phẫu mí mắt (bao gồm chứng xệ

lông mày) c. Thủ thuật tạo hình góc mắt d. Bệnh ngoài da – các thủ thuật trong

phòng khám i. Tiêm qua da và cấy ghép ii. Mài mòn da/Lột da bằng hóa chất iii. Điều trị bằng laser iv. Tẩy da chết hóa học và điện phân e. Cắt bỏ, da thừa và mô dưới da (bao gồm

cắt bỏ mô mơ và loại bỏ mơ bụng) ở bụng, đùi, hông, chân, mông, cẳng tay, cánh tay, bàn tay, khối mơ dưới cằm và các vùng khác

f. Hút mơ g. Tạo hình xương h. Chỉnh hình tai i. Cấy ghép dương vật j. Giải phẫu sửa mũi k. Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn l. Điều trị tĩnh mạch bị giãn m. Phẫu thuật bỏ vành môi để nâng niêm

mạc môi

32. Vật dụng bộ phận cơ thể giả33. Xạ trị34. Giới thiệu đến các nhà cung cấp dịch vụ

chăm sóc sức khỏe không tham gia chương trình

35. Phẫu thuật cột sống bao gồm nhưng không giới hạn, thủ thuật mở lá đốt sống, phẫu thuật hàn xương, phẫu thuật cắt gọt đĩa đệm, tạo hình đốt sống, tạo hình nhân nhầy đĩa đệm, ổn định đĩa đệm và sử dụng dụng cụ X-STOP

36. Trị liệu testosterone37. Cắt bỏ amidan và cắt bỏ hạch (khi thực

hiện tại bệnh viện)38. Thay thế toàn bộ khớp (hông, đầu gối, vai,

và cổ chân)39. Các dịch vụ liên quan tới cấy ghép40. Nội soi đường tiêu hóa (viết tắt trong tiếng

Anh là GI) trên và dưới (khi thực hiện tại bệnh viện)

41. Thủ thuật tiết niệu (khi thực hiện tại bệnh viện)

42. Giải phẫu cắt bỏ mô vùng miệng và hầu để nới rộng khí quản (viết tắt trong tiếng Anh là UPPP) và giải phẫu UPPP bằng tia laser

43. Thủ thuật tạo hình tiền đình miệng

Kịp thời tiếp cận dịch vụ chăm sócBộ Quản trị Chăm sóc Sức khỏe California (viết tắt trong tiếng Anh là DMHC) đã ban hành các quy định (Bộ luật quy chế California, Tiêu đề 28, Phần 1300.67.2.2) yêu cầu các chương trình bảo hiểm sức khỏe phải cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc trường hợp cấp cứu cho hội viên đúng lúc.

Vui lòng liên lạc với Health Net theo số điện thoại ở bìa sau, 7 ngày một tuần, 24 giờ một ngày, để được thu xếp việc chăm sóc hoặc cung cấp dịch vụ truy tìm bệnh. Health Net cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được đài thọ đúng lúc cho hội viên.

Để biết thêm thông tin, xin tham khảo Hợp đồng chương trình hoặc EOC của HMO hoặc HSP thuộc Exchange trong Chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân và gia đình hoặc liên hệ Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net qua số điện thoại ở bìa sau.

Vui lòng xem thông báo về các dịch vụ ngôn ngữ ở cuối bản điều lệ chương trình này để biết thông tin về tính khả dụng của các dịch vụ thông dịch miễn phí.

9

Tổng quan về chương trình – Platinum 90 CommunityCare HMOChương trình bảo hiểm sức khỏe Platinum 90 HMO sử dụng hệ thống nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe CommunityCare HMO để cung cấp các quyền lợi và dịch vụ được đài thọ. CommunityCare HMO được cung cấp thông qua Covered California ở các quận Los Angeles, Orange và San Diego, và một phần thuộc các quận Kern, Riverside và San Bernardino.BẢNG NÀY DÙNG ĐỂ GIÚP QUÝ VỊ SO SÁNH CÁC QUYỀN LỢI BẢO HIỂM VÀ CHỈ LÀ TÀI LIỆU TÓM LƯỢC MÀ THÔI. QUÝ VỊ NÊN THAM KHẢO HỢP ĐỒNG CHƯƠNG TRÌNH VÀ CHỨNG TỪ BẢO HIỂM (VIẾT TẮT TRONG TIẾNG ANH LÀ EOC) ĐỂ BIẾT CHI TIẾT VỀ CÁC QUYỀN LỢI VÀ GIỚI HẠN BẢO HIỂM.Số tiền đồng trả trình bày dưới đây là lệ phí quý vị phải trả cho các dịch vụ được đài thọ quý vị được cung cấp. Tiền đồng trả có thể là một số tiền nhất định hay là phần trăm chi phí của Health Net đối với dịch vụ hoặc vật liệu và số tiền này được Health Net và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng thỏa thuận trước với nhau. Hội viên phải trả số tiền đồng trả nhất định ngay lúc dịch vụ được cung cấp. Tiền đồng trả tính bằng phần trăm của chi phí thường được tính vào hóa đơn sau khi dịch vụ được cung cấp.

Mô tả quyền lợi Trách nhiệm của (các) hội viên1

Mức tối đa trọn đời không giới hạnCác mức tối đa của chương trinhTiền khấu trừ trong một năm tính theo lịch Không cóChi phí tự trả tối đa (Các khoản thanh toán cho các dịch vụ và vật liệu không được đài thọ bởi chương trình này sẽ không được áp dụng chi phí tự trả tối đa của năm tính theo lịch này.)

$3,350 cá nhân / $6,700 gia đình

Các dịch vụ chuyên mônTiền đồng trả khám tại văn phòng bác sĩ2 $15 Dịch vụ tư vấn chăm sóc viễn thông Teladoc3 $0Khám với bác sĩ chuyên khoa2 $30 Khám tại văn phòng của bác sĩ khác (gồm cả châm cứu cần thiết về mặt y tế)4 $15 Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa bệnh2,5 $0 Chụp X-quang và chụp hình chẩn đoán $30 Xét nghiệm tại phòng thí nghiệm $15 Chụp hình (chụp ảnh CT, PET, MRI) $75Trị liệu cải thiện và phục hồi chức năng $15Dịch vụ ngoại chẩn Giải phẫu ngoại chẩn $100 cơ sở y tế / $25 bác sĩCác dịch vụ bệnh việnCơ sở bệnh viện nội trú (gồm cả dịch vụ thai sản) Cơ sở y tế: $250/ngày (tối đa 5 ngày); Bác sĩ: $0 Chăm sóc điều dưỡng chuyên môn $150/ngày tối đa 5 ngày6

Dịch vụ cấp cứuDịch vụ tại phòng cấp cứu (miễn tiền đồng trả nếu nhập viện) $150 cơ sở / $0 bác sĩChăm sóc khẩn cấp $15Dịch vụ xe cứu thương (đường bộ và đường hàng không) $150Dịch vụ chăm sóc rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy7

Rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy (nội trú) Cơ sở y tế: $250/ngày (tối đa 5 ngày); Bác sĩ: $0

Rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy (ngoại chẩn) $15 khám tại văn phòng bác sĩ / $0 khám tại địa điểm khác ngoài văn phòng bác sĩ

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia (100 buổi khám mỗi năm tính theo lịch) $20 Các dịch vụ khác Dụng cụ y khoa lâu bền 10%Dịch vụ chăm sóc giai đoạn cuối đời $0Quyền lợi bảo hiểm thuốc theo toa8,9,10,11

(lượng thuốc đủ dùng trong tối đa 30 ngày nhận qua một nhà thuốc có tham gia chương trình) Bậc 1 (đa số thuốc gốc và biệt dược ưu tiên chi phí thấp)

$5

Bậc 2 (thuốc gốc không ưu tiên và biệt dược ưu tiên) $15Bậc 3 (biệt dược không ưu tiên) $25Bậc 4 Thuốc chuyên khoa12 10% tối đa $250/bản mẫuNha khoa trẻ em13 Dịch vụ chẩn đoán và phòng ngừa $0Nhãn khoa trẻ em14 Khám mắt định kỳ $0Kính mắt (áp dụng giới hạn) 1 cặp mỗi năm – $0

10

Đây là bản tóm lược các quyền lợi. Không bao gồm tất cả các dịch vụ, các trường hợp giới hạn hay loại trừ. Vui lòng tham khảo Hợp đồng chương trình và EOC để biết các điều khoản và điều kiện về quyền lợi bảo hiểm. 1 Theo Đạo luật chăm sóc y tế vừa khả năng, người Mỹ gốc bản xứ và người

Alaska bản địa, được xác định đủ tiêu chuẩn bởi Exchange và bất kể thu nhập bao nhiêu, không có nghĩa vụ chi trả khoản đồng thanh toán theo chương trình này đối với các vật dụng hoặc dịch vụ là Quyền lợi chăm sóc sức khỏe căn bản và cần thiết nếu các vật dụng hoặc dịch vụ được cung cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có tham gia chương trình mà đồng thời là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của Dịch vụ y tế dành cho người Mỹ bản địa (viết tắt trong tiếng Anh là IHS), Bộ lạc người Mỹ bản địa, Tổ chức Bộ lạc hoặc Tổ chức người Mỹ bản địa đô thị, hoặc thông qua giới thiệu theo các dịch vụ y tế trong hợp đồng, theo quy định của luật liên bang. Khoản đồng thanh toán có nghĩa là các khoản tiền đồng trả, bao gồm tiền đồng bảo hiểm và tiền khấu trừ. Ngoài ra, một Người mỹ gốc bản xứ hoặc người Alaska bản địa ghi danh vào một biến thể của chương trình không phải trả khoản đồng thanh toán (vì thu nhập dự kiến của quý vị đã được Exchange coi là bằng hoặc dưới 300% Mức nghèo của liên bang), không có nghĩa vụ trả khoản đồng thanh toán đối với Quyền lợi chăm sóc sức khỏe căn bản và cần thiết khi các vật dụng hoặc dịch vụ được cung cấp bởi bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chăm sóc sức khoẻ nào có tham gia chương trình.

2 Khám trong thời gian mang thai, sau khi sinh và chăm sóc cho trẻ sơ sinh tại văn phòng bác sĩ để phòng ngừa bệnh, gồm cả buổi khám trước khi thụ thai, được đài thọ toàn phần. Xin xem danh sách tiền đồng trả cho “Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa bệnh.” Nếu mục đích chính của buổi khám tại văn phòng bác sĩ không liên quan đến dịch vụ phòng ngừa bệnh, hoặc nếu quý vị nhận được các dịch vụ không phải phòng ngừa bệnh trong cùng một buổi khám tại văn phòng bác sĩ, tiền đồng trả nêu trên sẽ được áp dụng cho các dịch vụ không phải phòng ngừa bệnh.

3 Health Net ký hợp đồng với Teladoc để cung cấp dịch vụ chăm sóc viễn thông điều trị các bệnh trạng, chứng rối loạn tâm thần và nghiện rượu hay ma túy. Các dịch vụ của Teladoc không nhằm mục đích thay thế các dịch vụ được cung cấp từ bác sĩ của quý vị, mà là một dịch vụ bổ sung. Các dịch vụ chăm sóc viễn thông mà không được Teladoc cung cấp sẽ không được đài thọ. Ngoài ra, các dịch vụ tư vấn của Teladoc không đài thọ cho các dịch vụ bác sĩ chuyên khoa; và các toa thuốc kê cho các chất được DEA kiểm soát, thuốc phi trị liệu hoặc một số loại thuốc khác mà có thể gây hại do có khả năng bị lạm dụng.

4 Bao gồm các buổi khám châm cứu, vật lý trị liệu, trị liệu chức năng hoạt động và âm ngữ trị liệu, và các buổi khám tại văn phòng bác sĩ khác không được bác sĩ gia đình hoặc bác sĩ chuyên khoa cung cấp hoặc không được quy định trong mục quyền lợi khác. Các dịch vụ chỉnh nắn xương không được đài thọ. Các dịch vụ châm cứu được Health Net cung cấp. Health Net ký hợp đồng với American Specialty Health Plans of California, Inc. (viết tắt là ASH Plans) để cung cấp quyền lợi bảo hiểm trị liệu châm cứu có chất lượng với giá phải chăng cho hội viên.

5 Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa bệnh sẽ được đài thọ cho người lớn và trẻ em, theo sự chỉ dẫn của bác sĩ của quý vị, căn cứ theo các hướng dẫn từ những đề nghị Cấp A và B của Ủy ban Đặc trách Dịch vụ Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ (viết tắt trong tiếng Anh là USPSTF), Ủy ban Tư vấn về Hoạt động Chủng ngừa (viết tắt trong tiếng Anh là ACIP) được Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật (viết tắt trong tiếng Anh là CDC) thông qua, và những hướng dẫn về chăm sóc sức khỏe phòng ngừa bệnh dành cho trẻ sơ sinh, trẻ em, thanh thiếu niên và phụ nữ được Cơ quan Quản trị Dịch vụ và Nguồn lực Y tế (viết tắt trong tiếng Anh là HRSA) ủng hộ và khuyến khích. Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa bệnh gồm có và không chỉ giới hạn bởi các buổi khám sức khỏe định kỳ, chích ngừa, và các thủ tục chẩn đoán phòng ngừa bệnh gồm các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa bệnh trong lúc phụ nữ có thai, khám thị giác và thính giác phòng ngừa, xét nghiệm dò tìm siêu vi papilloma nơi người (human papillomavirus, HPV) đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (Food and Drug Administration, FDA) chấp thuận, và có thể chọn làm xét nghiệm dò tìm bệnh ung thư cổ tử cung đã được FDA chấp thuận. Một máy bơm sữa mẹ và vật liệu cần thiết để sử dụng máy sẽ được đài thọ miễn phí cho hội viên mỗi lần mang thai. Chúng tôi sẽ quyết định về loại dụng cụ, thuê hay mua dụng cụ này và nhà cung cấp dụng cụ.

6 Không tính thêm tiền đồng trả sau 5 ngày đầu tiên nằm viện liên tiếp tại cơ sở điều dương chuyên môn.

7 Các quyền lợi do công ty MHN Services quản lý và điều hành. Đây là công ty dịch vụ quản lý sức khỏe hành vi chuyên cung cấp các dịch vụ về sức khỏe hành vi.

8 Thuốc uống chữa trị ung thư sẽ có chi phí tiền đồng trả tối đa là $200 đối với một toa thuốc cá nhân có lượng thuốc đủ dùng trong tối đa 30 ngày.

9 Nếu mức giá bán lẻ của nhà thuốc thấp hơn tiền đồng trả được áp dụng, thì quý vị sẽ chỉ phải trả tiền thuốc theo mức giá bán lẻ của nhà thuốc.

10 Các loại thuốc phòng ngừa bệnh, gồm cả thuốc giúp bỏ hút thuốc lá, và thuốc ngừa thai cho phụ nữ đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm chấp thuận được đài thọ miễn phí cho hội viên. Thuốc phòng ngừa là các

loại thuốc mua tự do nhưng được bác sĩ cho toa hoặc là thuốc cho toa được dùng để phòng ngừa bệnh tật thể theo đề nghị của Ủy ban Ðặc trách Dịch vụ Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ A và B. Sẽ không áp đặt các giới hạn hàng năm lên số ngày của quy trình điều trị đối với mọi loại thuốc giúp bỏ hút thuốc lá và cai thuốc lá được cơ quan FDA chấp thuận. Thuốc ngừa thai được đài thọ là những loại thuốc ngừa thai được cơ quan FDA chấp thuận dành cho phụ nữ hoặc mua không cần toa hoặc phải có toa. Lượng thuốc ngừa thai nội tiết tố tự dùng, được cơ quan FDA chấp thuận đài thọ dùng cho tối đa 12 tháng theo lịch liên tiếp có thể được cung cấp với một toa cho thuốc. Nếu một loại biệt dược phòng ngừa bệnh hoặc thuốc ngừa thai dành cho phụ nữ được cung cấp và trong khi đó trên thị trường có loại thuốc gốc cùng loại, quý vị sẽ phải trả cho mức chênh lệnh giá tiền giữa thuốc gốc và biệt dược. Tuy nhiên, nếu một loại biệt dược phòng ngừa bệnh hoặc thuốc ngừa thai dành cho phụ nữ nào đó cần thiết về mặt y tế và bác sĩ đã yêu cầu Health Net chấp thuận trước cho hội viên, thì biệt dược này được cung cấp cho hội viên miễn phí. Thuốc ngừa thai dùng qua đường âm đạo, đường miệng, dùng qua da và thuốc ngừa thai khẩn cấp được đài thọ theo quyền lợi thuốc theo toa. Vòng đặt trong tử cung (Intra-Uterine Device, IUD), thuốc ngừa thai loại cấy và loại chích (do bác sĩ thực hiện) được đài thọ theo quyền lợi y tế.

11 Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết là một danh sách thuốc đã được chấp thuận bao gồm các loại thuốc được đài thọ để chữa bệnh. Danh sách này được Health Net thiết lập và phân phối cho các bác sĩ có hợp đồng và nhà thuốc có tham gia chương trình của Health Net. Một số loại thuốc trong danh sách có thể phải được Health Net chấp thuận trước. Các loại thuốc không được liệt kê trong danh sách (trước đây gọi là không có trong danh mục thuốc) mà không thuộc trường hợp loại trừ hoặc giới hạn được nhận quyền lợi bảo hiểm sẽ được đài thọ. Một số loại thuốc không được liệt kê trong danh sách phải được Health Net chấp thuận trước. Health Net sẽ phê duyệt một loại thuốc không có trong danh sách ở mức tiền đồng trả Bậc 3 nếu bác sĩ của hội viên chứng minh được nhu cầu cần thiết về mặt y tế. Các trường hợp xin chấp thuận yêu cầu khẩn cấp của bác sĩ sẽ được giải quyết, và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe kê toa phải được thông báo về quyết định của Health Net, ngay khi có thể, không quá 24 giờ, sau khi Health Net nhận được yêu cầu và tất cả thông tin bổ sung mà Health Net yêu cầu hội viên cung cấp, là những thông tin cần thiết một cách hợp lý để cứu xét và quyết định về yêu cầu. Yêu cầu chấp thuận trước là khẩn cấp khi hội viên đang mắc phải bệnh trạng có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe hay khả năng phục hồi chức năng tối đa của hội viên. Các trường hợp yêu cầu thông thường của bác sĩ sẽ được giải quyết và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe kê toa được thông báo về quyết định của Health Net đúng lúc, phù hợp, trong vòng tối đa là 72 giờ. Đối với cả trường hợp yêu cầu khẩn cấp và yêu cầu thông thường, Health Net đều phải thông báo cho hội viên hay người được chỉ định của hội viên biết về quyết định. Nếu Health Net không phản hồi trong giới hạn thời gian quy định, thì có nghĩa là Health Net đã xác nhận cấp yêu cầu chấp thuận trước đó. Để nhận bản sao Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết, xin gọi cho Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net qua số điện thoại ở mặt sau thẻ ID Health Net của quý vị hoặc truy cập vào trang web của chúng tôi tại địa chỉ www.myhealthnetca.com.

Các loại thuốc gốc sẽ được cung cấp khi có sẵn một loại thuốc gốc tương đương với biệt dược. Health Net sẽ đài thọ cho các biệt dược, gồm cả Thuốc chuyên khoa, có thuốc gốc tương đương ở mức tiền đồng trả Bậc 2, Bậc 3 hoặc Bậc 4 (Thuốc chuyên khoa) áp dụng, khi được xác định là cần thiết về mặt y tế.

12 Bậc 4 (Thuốc chuyên khoa) là các thuốc theo toa cụ thể có thể có sẵn hoặc phân phối cho một số ít các nhà thuốc; có thể tự dùng qua đường miệng, tại chỗ, hít, hoặc tiêm (tiêm dưới da, tiêm vào bắp hoặc tiêm vào tĩnh mạch), yêu cầu hội viên phải được đào tạo đặc biệt hoặc theo dõi lâm sàng đối với việc tự sử dụng; bao gồm các chế phẩm sinh học và thuốc mà cơ quan FDA hoặc nhà sản xuất thuốc yêu cầu phải được phân phối qua một nhà thuốc chuyên khoa; hoặc có phí cao theo quy định của Covered California. Bậc 4 (Thuốc chuyên khoa) được ghi trong Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết là “SP,” phải được Health Net chấp thuận trước và có thể phải được cung cấp qua công ty chuyên cung cấp thuốc cho nhà thuốc chuyên khoa để được đài thọ.

13 Các quyền lợi nha khoa trẻ em được Health Net of California, Inc. cung cấp và được Dental Benefit Providers of California, Inc. (viết tắt là DBP) quản lý. DBP là chương trình nha khoa chuyên khoa được California cấp giấy phép và không được liên kết với Health Net. Quyền lợi nha khoa trẻ em bổ sung được đài thọ. Xem Hợp đồng chương trình và EOC của chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân và gia đình để biết thêm chi tiết.

14 Các quyền lợi dịch vụ nhãn khoa trẻ em được Health Net of California, Inc. cung cấp. Health Net có hợp đồng với EyeMed Vision Care, LLC, một hội đồng thẩm định nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe về dịch vụ nhãn khoa, để quản lý các quyền lợi dịch vụ nhãn khoa trẻ em.

11

Tổng quan về chương trình – Gold 80 CommunityCare HMOChương trình bảo hiểm sức khỏe Gold 80 HMO sử dụng hệ thống nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe CommunityCare HMO để cung cấp các quyền lợi và dịch vụ được đài thọ. CommunityCare HMO được cung cấp thông qua Covered California ở các quận Los Angeles, Orange và San Diego, và một phần thuộc các quận Kern, Riverside và San Bernardino.BẢNG NÀY DÙNG ĐỂ GIÚP QUÝ VỊ SO SÁNH CÁC QUYỀN LỢI BẢO HIỂM VÀ CHỈ LÀ TÀI LIỆU TÓM LƯỢC MÀ THÔI. QUÝ VỊ NÊN THAM KHẢO HỢP ĐỒNG CHƯƠNG TRÌNH VÀ CHỨNG TỪ BẢO HIỂM (VIẾT TẮT TRONG TIẾNG ANH LÀ EOC) ĐỂ BIẾT CHI TIẾT VỀ CÁC QUYỀN LỢI VÀ GIỚI HẠN BẢO HIỂM.Số tiền đồng trả trình bày dưới đây là lệ phí quý vị phải trả cho các dịch vụ được đài thọ quý vị được cung cấp. Tiền đồng trả có thể là một số tiền nhất định hay là phần trăm chi phí của Health Net đối với dịch vụ hoặc vật liệu và số tiền này được Health Net và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng thỏa thuận trước với nhau. Hội viên phải trả số tiền đồng trả nhất định ngay lúc dịch vụ được cung cấp. Tiền đồng trả tính bằng phần trăm của chi phí thường được tính vào hóa đơn và gửi cho hội viên sau khi dịch vụ được cung cấp.


Mức tối đa trọn đời không giới hạnCác mức tối đa của chương trinhTiền khấu trừ trong một năm tính theo lịch Không cóChi phí tự trả tối đa (Các khoản thanh toán cho các dịch vụ và vật liệu không được đài thọ bởi chương trình này sẽ không được áp dụng chi phí tự trả tối đa của năm tính theo lịch này.)

$7,200 cá nhân / $14,400 gia đình

Các dịch vụ chuyên mônTiền đồng trả khám tại văn phòng bác sĩ2 $30Dịch vụ tư vấn chăm sóc viễn thông Teladoc3 $0Khám với bác sĩ chuyên khoa2 $55 Khám tại văn phòng của bác sĩ khác (gồm cả châm cứu cần thiết về mặt y tế)4 $30 Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa bệnh2,5 $0 Chụp X-quang và chụp hình chẩn đoán $55 Xét nghiệm tại phòng thí nghiệm $35 Chụp hình (chụp ảnh CT, PET, MRI) $275 Trị liệu cải thiện và phục hồi chức năng $30 Dịch vụ ngoại chẩn Giải phẫu ngoại chẩn $300 cơ sở y tế / $40 bác sĩCác dịch vụ bệnh việnCơ sở bệnh viện nội trú (gồm cả dịch vụ thai sản) Cơ sở y tế: $600/ngày tối đa 5 ngày; Bác sĩ: $0Chăm sóc điều dưỡng chuyên môn $300/ngày tối đa 5 ngày6

Dịch vụ cấp cứuDịch vụ tại phòng cấp cứu (miễn tiền đồng trả nếu nhập viện) $325 cơ sở / $0 bác sĩChăm sóc khẩn cấp $30Dịch vụ xe cứu thương (đường bộ và đường hàng không) $250 Dịch vụ chăm sóc rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy7

Rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy (nội trú) Cơ sở y tế: $600/ngày tối đa 5 ngày; Bác sĩ: $0Rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy (ngoại chẩn) Khám tại văn phòng: $30/ Khám tại địa điểm khác ngoài

văn phòng bác sĩ: $0Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia (100 buổi khám mỗi năm tính theo lịch) $30Các dịch vụ khácDụng cụ y khoa lâu bền 20%Dịch vụ chăm sóc giai đoạn cuối đời $0 Quyền lợi bảo hiểm thuốc theo toa8,9,10,11

(lượng thuốc đủ dùng trong tối đa 30 ngày nhận qua một nhà thuốc có tham gia chương trình) Bậc 1 (đa số thuốc gốc và biệt dược ưu tiên chi phí thấp)

$15

Bậc 2 (thuốc gốc không ưu tiên và biệt dược ưu tiên) $55 Bậc 3 (biệt dược không ưu tiên) $75 Bậc 4 Thuốc chuyên khoa12 20% tối đa $250/bản mẫuNha khoa trẻ em13 Dịch vụ chẩn đoán và phòng ngừa $0 Nhãn khoa trẻ em14 Khám mắt định kỳ $0 Kính mắt (áp dụng giới hạn) 1 cặp mỗi năm – $0

12




3 Health Net ký hợp đồng với Teladoc để cung cấp dịch vụ chăm sóc viễn thông điều trị các bệnh trạng, rối loạn tâm thần và nghiện rượu/ma túy. Các dịch vụ của Teladoc không nhằm mục đích thay thế các dịch vụ được cung cấp từ bác sĩ của quý vị, mà là một dịch vụ bổ sung. Các dịch vụ chăm sóc viễn thông mà không được Teladoc cung cấp sẽ không được đài thọ. Ngoài ra, các dịch vụ tư vấn của Teladoc không đài thọ cho các dịch vụ bác sĩ chuyên khoa; và các toa thuốc kê cho các chất được DEA kiểm soát, thuốc phi trị liệu hoặc một số loại thuốc khác mà có thể gây hại do có khả năng bị lạm dụng.



6 Không tính thêm tiền đồng trả sau 5 ngày đầu tiên nằm viện liên tiếp tại cơ sở điều dương chuyên môn.











13

Tổng quan về chương trình – Silver 70 CommunityCare HMOChương trình bảo hiểm sức khỏe Silver 70 HMO sử dụng hệ thống nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe CommunityCare HMO để cung cấp các quyền lợi và dịch vụ được đài thọ. CommunityCare HMO được cung cấp thông qua Covered California ở các quận Los Angeles, Orange và San Diego, và một phần thuộc các quận Kern, Riverside và San Bernardino.BẢNG NÀY DÙNG ĐỂ GIÚP QUÝ VỊ SO SÁNH CÁC QUYỀN LỢI BẢO HIỂM VÀ CHỈ LÀ TÀI LIỆU TÓM LƯỢC MÀ THÔI. QUÝ VỊ NÊN THAM KHẢO HỢP ĐỒNG CHƯƠNG TRÌNH VÀ CHỨNG TỪ BẢO HIỂM (VIẾT TẮT TRONG TIẾNG ANH LÀ EOC) ĐỂ BIẾT CHI TIẾT VỀ CÁC QUYỀN LỢI VÀ GIỚI HẠN BẢO HIỂM.Số tiền đồng trả trình bày dưới đây là lệ phí quý vị phải trả cho các dịch vụ được đài thọ quý vị được cung cấp. Tiền đồng trả có thể là một số tiền nhất định hay là phần trăm chi phí của Health Net đối với dịch vụ hoặc vật liệu và số tiền này được Health Net và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng thỏa thuận trước với nhau. Hội viên phải trả số tiền đồng trả nhất định ngay lúc dịch vụ được cung cấp. Tiền đồng trả tính bằng phần trăm của chi phí thường được tính vào hóa đơn và gửi cho hội viên sau khi dịch vụ được cung cấp.

Mô tả quyền lợi Trách nhiệm của (các) hội viên1,2

Mức tối đa trọn đời không giới hạn. Các quyền lợi chịu một khoản khấu trừ, trừ khi được ghi chú.Các mức tối đa của chương trinhTiền khấu trừ trong năm tính theo lịch2 $2,500 cá nhân / $5,000 gia đìnhChi phí tự trả tối đa (Các khoản thanh toán cho các dịch vụ và vật liệu không được đài thọ bởi chương trình này sẽ không được áp dụng chi phí tự trả tối đa của năm tính theo lịch này.)

$7,550 cá nhân / $15,100 gia đình

Các dịch vụ chuyên mônTiền đồng trả khám tại văn phòng bác sĩ3 $40 (miễn tiền khấu trừ)Dịch vụ tư vấn chăm sóc viễn thông Teladoc4 $0 (miễn tiền khấu trừ)Khám với bác sĩ chuyên khoa3 $80 (miễn tiền khấu trừ)Khám tại văn phòng của bác sĩ khác (gồm cả châm cứu cần thiết về mặt y tế)5 $40 (miễn tiền khấu trừ)Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa bệnh3,6 $0 (miễn tiền khấu trừ)Chụp X-quang và chụp hình chẩn đoán $75 (miễn tiền khấu trừ)Xét nghiệm tại phòng thí nghiệm $35 (miễn tiền khấu trừ)Chụp hình (chụp ảnh CT, PET, MRI) $300 (miễn tiền khấu trừ)Trị liệu cải thiện và phục hồi chức năng $40 (miễn tiền khấu trừ)Dịch vụ ngoại chẩn Giải phẫu ngoại chẩn (bao gồm lệ phí cơ sở y tế và lệ phí bác sĩ/bác sĩ giải phẫu)

20% (miễn tiền khấu trừ)

Các dịch vụ bệnh việnCơ sở bệnh viện nội trú (gồm cả dịch vụ thai sản) Cơ sở y tế: 20%; Bác sĩ: 20% (tiền khấu trừ được miễn)7

Chăm sóc điều dưỡng chuyên môn 20%Dịch vụ cấp cứuDịch vụ tại phòng cấp cứu (tiền đồng trả được miễn nếu nhập viện) $350 cơ sở y tế (tiền khấu trừ được miễn) /

$0 bác sĩ (tiền khấu trừ được miễn)Chăm sóc khẩn cấp $40 (miễn tiền khấu trừ)Dịch vụ xe cứu thương (đường bộ và đường hàng không) $250 Dịch vụ chăm sóc rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy8

Rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy (nội trú) Cơ sở y tế: 20%; Bác sĩ: 20% (tiền khấu trừ được miễn)7

Rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy (ngoại chẩn) Khám tại văn phòng: $40 (miễn tiền khấu trừ)Khám tại địa điểm khác ngoài văn phòng: $0 (miễn tiền khấu trừ)

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia (100 buổi khám mỗi năm tính theo lịch) $45 (miễn tiền khấu trừ)Các dịch vụ khácDụng cụ y khoa lâu bền 20% (miễn tiền khấu trừ)Dịch vụ chăm sóc giai đoạn cuối đời $0 (miễn tiền khấu trừ)Quyền lợi bảo hiểm thuốc theo toa9,10,11,12,13

(lượng thuốc đủ dùng trong tối đa 30 ngày nhận qua một nhà thuốc tham gia chương trình)Tiền khấu trừ thuốc theo toa trong năm tính theo lịch

$200 cá nhân / $400 gia đình

Bậc 1 (đa số thuốc gốc và biệt dược ưu tiên chi phí thấp) $15 (áp dụng tiền khấu trừ thuốc theo toa)Bậc 2 (thuốc gốc không ưu tiên và biệt dược ưu tiên) $55 (áp dụng tiền khấu trừ thuốc theo toa)Bậc 3 (biệt dược không ưu tiên) $80 (áp dụng tiền khấu trừ thuốc theo toa)Bậc 4 Thuốc chuyên khoa14 20% tối đa $250/bản mẫu sau khi áp dụng tiền khấu trừ

thuốc theo toa

14



2 Đối với một số dịch vụ và vật liệu theo chương trình này, khoản khấu trừ trong năm tính theo lịch được áp dụng, phải được trả hết trước khi các dịch vụ và vật liệu này được đài thọ. Các dịch vụ và vật liệu này chỉ được đài thọ trong phạm vi các chi phí được đài thọ vượt quá khoản khấu trừ. Áp dụng khoản khấu trừ trong năm tính theo lịch, trừ khi được ghi chú cụ thể ở trên.


4 Health Net ký hợp đồng với Teladoc để cung cấp dịch vụ chăm sóc viễn thông điều trị các bệnh trạng, chứng rối loạn tâm thần và nghiện rượu hay ma túy. Các dịch vụ của Teladoc không nhằm mục đích thay thế các dịch vụ được cung cấp từ bác sĩ của quý vị, mà là một dịch vụ bổ sung. Các dịch vụ chăm sóc viễn thông mà không được Teladoc cung cấp sẽ không được đài thọ. Ngoài ra, các dịch vụ tư vấn của Teladoc không đài thọ cho các dịch vụ bác sĩ chuyên khoa; và các toa thuốc kê cho các chất được DEA kiểm soát, thuốc phi trị liệu hoặc một số loại thuốc khác mà có thể gây hại do có khả năng bị lạm dụng.



7 Đối với các bệnh viện không tách riêng chi phí cho cơ sở y tế nội trú và dịch vụ chuyên môn nội trú, lệ phí cơ sở y tế nội trú được áp dụng.

8 Các quyền lợi bảo hiểm do công ty MHN Services quản lý và điều hành. Đây là công ty dịch vụ quản lý sức khỏe hành vi chuyên cung cấp các dịch vụ về sức khỏe hành vi.



11 Khoản khấu trừ cho thuốc theo toa (trong mỗi năm tính theo lịch) cần phải được thanh toán trước khi Health Net bắt đầu trả. Nếu quý vị là thành viên trong một gia đình có hai thành viên trở lên, quý vị được coi là đã trả đủ khoản khấu trừ thuốc theo toa khi quý vị trả đủ số tiền cho bất kỳ thành viên nào, hoặc khi cả gia đình quý vị đã trả hết số tiền gia đình. Khoản khấu trừ thuốc theo toa

không áp dụng cho dụng cụ đo lưu lượng hơi thở tối đa, miếng đệm của ống hít dùng để điều trị bệnh suyễn, vật liệu dùng cho bệnh tiểu đường và thiết bị được phân phối thông qua một nhà thuốc có tham gia chương trình, thuốc phòng ngừa bệnh và thuốc ngừa thai cho phụ nữ. Chi phí cho thuốc theo toa được đài thọ là mức giá thấp hơn giữa giá của nhà thuốc có hợp đồng của Health Net và giá bán lẻ của nhà thuốc đối với các loại thuốc theo toa được đài thọ.

12 Các loại thuốc phòng ngừa bệnh, gồm cả thuốc giúp bỏ hút thuốc lá, và thuốc ngừa thai cho phụ nữ đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm chấp thuận được đài thọ miễn phí cho hội viên. Thuốc phòng ngừa là các loại thuốc mua tự do nhưng được bác sĩ cho toa hoặc là thuốc cho toa được dùng để phòng ngừa bệnh tật thể theo đề nghị của Ủy ban Ðặc trách Dịch vụ Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ A và B. Sẽ không áp đặt các giới hạn hàng năm lên số ngày của quy trình điều trị đối với mọi loại thuốc giúp bỏ hút thuốc lá và cai thuốc lá được cơ quan FDA chấp thuận. Thuốc ngừa thai được đài thọ là những loại thuốc ngừa thai được cơ quan FDA chấp thuận dành cho phụ nữ hoặc mua không cần toa hoặc phải có toa. Lượng thuốc ngừa thai nội tiết tố tự dùng, được cơ quan FDA chấp thuận đài thọ dùng cho tối đa 12 tháng theo lịch liên tiếp có thể được cung cấp với một toa cho thuốc. Nếu một loại biệt dược phòng ngừa bệnh hoặc thuốc ngừa thai dành cho phụ nữ được cung cấp và trong khi đó trên thị trường có loại thuốc gốc cùng loại, quý vị sẽ phải trả cho mức chênh lệnh giá tiền giữa thuốc gốc và biệt dược. Tuy nhiên, nếu một loại biệt dược phòng ngừa bệnh hoặc thuốc ngừa thai dành cho phụ nữ nào đó cần thiết về mặt y tế và bác sĩ đã yêu cầu Health Net chấp thuận trước cho hội viên, thì biệt dược này được cung cấp cho hội viên miễn phí. Thuốc ngừa thai dùng qua đường âm đạo, đường miệng, dùng qua da và thuốc ngừa thai khẩn cấp được đài thọ theo quyền lợi thuốc theo toa. Vòng đặt trong tử cung (Intra-Uterine Device, IUD), thuốc ngừa thai loại cấy và loại chích (do bác sĩ thực hiện) được đài thọ theo quyền lợi y tế.







Nha khoa trẻ em15 Dịch vụ chẩn đoán và phòng ngừa $0 (miễn tiền khấu trừ)Nhãn khoa trẻ em16 Khám mắt định kỳ $0 (miễn tiền khấu trừ)Kính mắt (áp dụng giới hạn) 1 cặp mỗi năm – $0 (miễn tiền khấu trừ)

15



Mức tối đa trọn đời không giới hạn. Các quyền lợi chịu một khoản khấu trừ, trừ khi được ghi chú.Các mức tối đa của chương trinhTiền khấu trừ trong năm tính theo lịch2 $75 cá nhân / $150 gia đìnhChi phí tự trả tối đa (Các khoản thanh toán cho các dịch vụ và vật liệu không được đài thọ bởi chương trình này sẽ không được áp dụng chi phí tự trả tối đa của năm tính theo lịch này.)


Các dịch vụ chuyên mônTiền đồng trả khám tại văn phòng bác sĩ3 $5 (miễn tiền khấu trừ)Dịch vụ tư vấn chăm sóc viễn thông Teladoc4 $0 (miễn tiền khấu trừ) Khám với bác sĩ chuyên khoa3 $8 (miễn tiền khấu trừ)Khám tại văn phòng của bác sĩ khác (gồm cả châm cứu cần thiết về mặt y tế)5 $5 (miễn tiền khấu trừ)Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa bệnh3,6 $0 (miễn tiền khấu trừ)Chụp X-quang và chụp hình chẩn đoán $8 (miễn tiền khấu trừ)Xét nghiệm tại phòng thí nghiệm $8 (miễn tiền khấu trừ)Chụp hình (chụp ảnh CT, PET, MRI) $50 (miễn tiền khấu trừ)Trị liệu cải thiện và phục hồi chức năng $5 (miễn tiền khấu trừ)Dịch vụ ngoại chẩn Giải phẫu ngoại chẩn (bao gồm lệ phí cơ sở y tế và lệ phí bác sĩ/bác sĩ giải phẫu)







Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia (100 buổi khám mỗi năm tính theo lịch) $3 (miễn tiền khấu trừ)Các dịch vụ khácDụng cụ y khoa lâu bền 10% (miễn tiền khấu trừ)Dịch vụ chăm sóc giai đoạn cuối đời $0 (miễn tiền khấu trừ)Quyền lợi bảo hiểm thuốc theo toa9,10,11,12

(lượng thuốc đủ dùng trong tối đa 30 ngày nhận qua một nhà thuốc tham gia chương trình)Bậc 1 (đa số thuốc gốc và biệt dược ưu tiên chi phí thấp) $3 (miễn tiền khấu trừ)Bậc 2 (thuốc gốc không ưu tiên và biệt dược ưu tiên) $10 (miễn tiền khấu trừ)Bậc 3 (biệt dược không ưu tiên) $15 (miễn tiền khấu trừ)Bậc 4 Thuốc chuyên khoa13 10% lên đến $150/bản mẫu (tiền khấu trừ được miễn)Nha khoa trẻ em14 Dịch vụ chẩn đoán và phòng ngừa $0 (miễn tiền khấu trừ)

16



















Nhãn khoa trẻ em15 Khám mắt định kỳ $0 (miễn tiền khấu trừ)

Kính mắt (áp dụng giới hạn) 1 cặp mỗi năm – $0 (miễn tiền khấu trừ)

17



Mức tối đa trọn đời không giới hạn. Các quyền lợi chịu một khoản khấu trừ, trừ khi được ghi chú.Các mức tối đa của chương trinhTiền khấu trừ trong năm tính theo lịch2 $650 cá nhân / $1,300 gia đìnhChi phí tự trả tối đa (Các khoản thanh toán cho các dịch vụ và vật liệu không được đài thọ bởi chương trình này sẽ không được áp dụng chi phí tự trả tối đa của năm tính theo lịch này.)


Các dịch vụ chuyên mônTiền đồng trả khám tại văn phòng bác sĩ3 $15 (miễn tiền khấu trừ)Dịch vụ tư vấn chăm sóc viễn thông Teladoc4 $0 (miễn tiền khấu trừ)Khám với bác sĩ chuyên khoa3 $25 (miễn tiền khấu trừ)Khám tại văn phòng của bác sĩ khác (gồm cả châm cứu cần thiết về mặt y tế)5 $15 (miễn tiền khấu trừ)Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa bệnh3,6 $0 (miễn tiền khấu trừ)Chụp X-quang và chụp hình chẩn đoán $30 (miễn tiền khấu trừ)Xét nghiệm tại phòng thí nghiệm $15 (miễn tiền khấu trừ)Chụp hình (chụp ảnh CT, PET, MRI) $100 (miễn tiền khấu trừ)Trị liệu cải thiện và phục hồi chức năng $15 (miễn tiền khấu trừ)Dịch vụ ngoại chẩn Giải phẫu ngoại chẩn (bao gồm lệ phí cơ sở y tế và lệ phí bác sĩ/bác sĩ giải phẫu)







Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia (100 buổi khám mỗi năm tính theo lịch) $15 (miễn tiền khấu trừ)Các dịch vụ khácDụng cụ y khoa lâu bền 15% (miễn tiền khấu trừ)Dịch vụ chăm sóc giai đoạn cuối đời $0 (miễn tiền khấu trừ)Quyền lợi bảo hiểm thuốc theo toa9,10,11,12,13


$50 cá nhân / $100 gia đìnhBậc 1 (đa số thuốc gốc và biệt dược ưu tiên chi phí thấp) $5 (miễn tiền khấu trừ thuốc theo toa)Bậc 2 (thuốc gốc không ưu tiên và biệt dược ưu tiên) $20 (áp dụng tiền khấu trừ thuốc theo toa)Bậc 3 (biệt dược không ưu tiên) $35 (áp dụng tiền khấu trừ thuốc theo toa)Bậc 4 Thuốc chuyên khoa14 15% tối đa $150//bản mẫu sau khi áp dụng tiền khấu trừ

thuốc theo toaNha khoa trẻ em15 Dịch vụ chẩn đoán và phòng ngừa $0 (miễn tiền khấu trừ)

18


Nhãn khoa trẻ em16 Khám mắt định kỳ $0 (miễn tiền khấu trừ)Kính mắt (áp dụng giới hạn) 1 cặp mỗi năm – $0 (miễn tiền khấu trừ)












11 Tiền khấu trừ cho thuốc theo toa không áp dụng cho thuốc theo toa Bậc 1. Đối với các loại thuốc theo toa khác, tiền khấu trừ cho thuốc theo toa (trong mỗi năm tính theo lịch) cần phải được thanh toán trước khi Health Net bắt đầu trả. Nếu quý vị là thành viên trong một gia đình có hai thành viên trở lên, quý vị được coi là đã trả đủ khoản khấu trừ thuốc theo toa khi quý vị trả đủ số tiền cho bất kỳ thành viên

nào, hoặc khi cả gia đình quý vị đã trả hết số tiền gia đình. Khoản khấu trừ thuốc theo toa không áp dụng cho dụng cụ đo lưu lượng hơi thở tối đa, miếng đệm của ống hít dùng để điều trị bệnh suyễn, vật liệu dùng cho bệnh tiểu đường và thiết bị được phân phối thông qua một nhà thuốc có tham gia chương trình, thuốc phòng ngừa bệnh và thuốc ngừa thai cho phụ nữ. Chi phí cho thuốc theo toa được đài thọ là mức giá thấp hơn giữa giá của nhà thuốc có hợp đồng của Health Net và giá bán lẻ của nhà thuốc đối với các loại thuốc theo toa được đài thọ.


13 Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết là một danh sách thuốc đã được chấp thuận bao gồm các loại thuốc được đài thọ để chữa bệnh. Danh sách này được Health Net thiết lập và phân phối cho các bác sĩ có hợp đồng và nhà thuốc có tham gia chương trình của Health Net. Một số loại thuốc trong danh sách có thể phải được Health Net chấp thuận trước. Các loại thuốc không được liệt kê trong danh sách (trước đây gọi là không có trong danh mục thuốc) mà không thuộc trường hợp loại trừ hoặc giới hạn được nhận quyền lợi bảo hiểm sẽ được đài thọ. Một số loại thuốc không được liệt kê trong danh sách phải được Health Net chấp thuận trước. Health Net sẽ phê duyệt một loại thuốc không có trong danh sách ở mức tiền đồng trả Bậc 3 nếu bác sĩ của hội viên chứng minh được nhu cầu cần thiết về mặt y tế. Các trường hợp xin chấp thuận yêu cầu khẩn cấp của bác sĩ sẽ được giải quyết, và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe kê toa phải được thông báo về quyết định của Health Net, ngay khi có thể, không quá 24 giờ, sau khi Health Net nhận được yêu cầu và tất cả thông tin bổ sung mà Health Net yêu cầu hội viên cung cấp, là những thông tin cần thiết một cách hợp lý để cứu xét và quyết định về yêu cầu. Yêu cầu chấp thuận trước là khẩn cấp khi hội viên đang mắc phải bệnh trạng có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe hay khả năng phục hồi chức năng tối đa của hội viên. Các trường hợp yêu cầu thông thường của bác sĩ sẽ được giải quyết và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe kê toa được thông báo về quyết định của Health Net đúng lúc, phù hợp, trong vòng tối đa là 72 giờ. Đối với cả trường hợp yêu cầu khẩn cấp và yêu cầu thông thường, Health Net đều phải thông báo cho hội viên hay người được chỉ định của hội viên biết về quyết định. Nếu Health Net không phản hồi trong giới hạn thời gian quy định, thì có nghĩa là Health Net đã xác nhận cấp yêu cầu chấp thuận trước đó. Để nhận bản sao Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết, xin gọi cho Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net qua số điện thoại ở mặt sau thẻ ID Health Net của quý vị hoặc truy cập và trang web của chúng tôi tại địa chỉ www.myhealthnetca.com.





19



Mức tối đa trọn đời không giới hạn. Các quyền lợi chịu một khoản khấu trừ, trừ khi được ghi chú.Các mức tối đa của chương trinh Tiền khấu trừ trong năm tính theo lịch2


Chi phí tự trả tối đa (Bao gồm tiền khấu trừ trong năm tính theo lịch. Các khoản thanh toán cho các dịch vụ và vật liệu không được đài thọ bởi chương trình này sẽ không được áp dụng chi phí tự trả tối đa của năm tính theo lịch này).

$6,300 cá nhân / $12,600 gia đình

Các dịch vụ chuyên môn Tiền đồng trả khám tại văn phòng bác sĩ3

$35 (miễn tiền khấu trừ)

Dịch vụ tư vấn chăm sóc viễn thông Teladoc4 $0 (miễn tiền khấu trừ)Khám với bác sĩ chuyên khoa3 $75 (miễn tiền khấu trừ)Khám tại văn phòng của bác sĩ khác (gồm cả châm cứu cần thiết về mặt y tế)5 $35 (miễn tiền khấu trừ)Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa bệnh3,6 $0 (miễn tiền khấu trừ)Chụp X-quang và chụp hình chẩn đoán $75 (miễn tiền khấu trừ)Xét nghiệm tại phòng thí nghiệm $35 (miễn tiền khấu trừ)Chụp hình (chụp ảnh CT, PET, MRI) $300 (miễn tiền khấu trừ)Các dịch vụ cải thiện và phục hồi chức năng $35 (miễn tiền khấu trừ)Dịch vụ ngoại chẩn Giải phẫu ngoại chẩn (bao gồm lệ phí cơ sở y tế và lệ phí bác sĩ/bác sĩ giải phẫu)


Dịch vụ bệnh viện Dịch vụ năm viện nội trú (gồm cả dịch vụ thai sản)

Cơ sở y tế: 20%; Bác sĩ: 20% (tiền khấu trừ được miễn)7

Chăm sóc điều dưỡng chuyên môn 20%Dịch vụ cấp cứu Dịch vụ tại phòng cấp cứu (tiền đồng trả được miễn nếu nhập viện)

$350 cơ sở y tế (tiền khấu trừ được miễn) / $0 bác sĩ (tiền khấu trừ được miễn)

Chăm sóc khẩn cấp $35 (miễn tiền khấu trừ)Dịch vụ xe cứu thương (đường bộ và đường hàng không) $250Dịch vụ chăm sóc tinh trạng rối loạn vi lạm dụng chất gây nghiện / sức khỏe tâm thần/hành vi8 Tình trạng rối loạn vì lạm dụng chất gây nghiện / sức khỏe tâm thần/hành vi (nội trú)

Cơ sở y tế: 20%; Bác sĩ: 20% (tiền khấu trừ được miễn)7


Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia (100 buổi khám mỗi năm tính theo lịch) $40 (miễn tiền khấu trừ)Các dịch vụ khác Dụng cụ y khoa lâu bền


Dịch vụ chăm sóc giai đoạn cuối đời $0 (miễn tiền khấu trừ)Quyền lợi bảo hiểm thuốc theo toa9,10,11,12,13


$175 cá nhân / $350 gia đình

Bậc 1 (đa số thuốc gốc và biệt dược ưu tiên chi phí thấp) $15 (áp dụng tiền khấu trừ thuốc theo toa)Bậc 2 (thuốc gốc không ưu tiên và biệt dược ưu tiên) $50 (áp dụng tiền khấu trừ thuốc theo toa)Bậc 3 (biệt dược không ưu tiên) $75 (áp dụng tiền khấu trừ thuốc theo toa)Bậc 4 Thuốc chuyên khoa14 20% tối đa $250/bản mẫu (sau khi áp dụng tiền khấu trừ

thuốc theo toa)

20


Nha khoa trẻ em15 Dịch vụ chẩn đoán và phòng ngừa $0 (miễn tiền khấu trừ)Nhãn khoa trẻ em16 Khám mắt định kỳ $0 (miễn tiền khấu trừ)Kính mắt (áp dụng giới hạn) 1 cặp mỗi năm – $0 (miễn tiền khấu trừ)












11 Khoản khấu trừ cho thuốc theo toa (trong mỗi năm tính theo lịch) cần phải được thanh toán trước khi Health Net bắt đầu trả. Nếu quý vị là thành viên trong một gia đình có hai thành viên trở lên, quý vị được coi là đã trả đủ khoản khấu trừ thuốc theo toa khi quý vị trả đủ số tiền cho bất kỳ thành viên nào, hoặc khi cả gia đình quý vị đã trả hết số tiền gia đình. Khoản khấu trừ thuốc theo toa

không áp dụng cho dụng cụ đo lưu lượng hơi thở tối đa, miếng đệm của ống hít dùng để điều trị bệnh suyễn, vật liệu dùng cho bệnh tiểu đường và thiết bị được phân phối thông qua một nhà thuốc có tham gia chương trình, thuốc phòng ngừa bệnh và thuốc ngừa thai cho phụ nữ. Chi phí cho thuốc theo toa được đài thọ là mức giá thấp hơn giữa giá của nhà thuốc có hợp đồng của Health Net và giá bán lẻ của nhà thuốc đối với các loại thuốc theo toa được đài thọ.


13 Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết là một danh sách thuốc đã được chấp thuận bao gồm các loại thuốc được đài thọ để chữa bệnh. Danh sách này được Health Net thiết lập và phân phối cho các bác sĩ có hợp đồng và nhà thuốc có tham gia chương trình của Health Net. Một số loại thuốc trong danh sách có thể phải được Health Net chấp thuận trước. Các loại thuốc không được liệt kê trong danh sách (trước đây gọi là không có trong danh mục thuốc) mà không thuộc trường hợp loại trừ hoặc giới hạn được nhận quyền lợi bảo hiểm sẽ được đài thọ. Một số loại thuốc không được liệt kê trong danh sách phải được Health Net chấp thuận trước. Health Net sẽ phê duyệt một loại thuốc không có trong danh sách ở mức tiền đồng trả Bậc 3 nếu bác sĩ của hội viên chứng minh được nhu cầu cần thiết về mặt y tế. Các trường hợp xin chấp thuận yêu cầu khẩn cấp của bác sĩ sẽ được giải quyết, và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe kê toa phải được thông báo về quyết định của Health Net, ngay khi có thể, không quá 24 giờ, sau khi Health Net nhận được yêu cầu và tất cả thông tin bổ sung mà Health Net yêu cầu hội viên cung cấp, là những thông tin cần thiết một cách hợp lý để cứu xét và quyết định về yêu cầu. Yêu cầu chấp thuận trước là khẩn cấp khi hội viên đang mắc phải bệnh trạng có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe hay khả năng phục hồi chức năng tối đa của hội viên. Các trường hợp yêu cầu thông thường của bác sĩ sẽ được giải quyết và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe kê toa được thông báo về quyết định của Health Net đúng lúc, phù hợp, trong vòng tối đa là 72 giờ. Đối với cả trường hợp yêu cầu khẩn cấp và yêu cầu thông thường, Health Net đều phải thông báo cho hội viên hay người được chỉ định của hội viên biết về quyết định. Nếu Health Net không phản hồi trong giới hạn thời gian quy định, thì có nghĩa là Health Net đã xác nhận cấp yêu cầu chấp thuận trước đó. Để nhận bản sao Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết, xin gọi cho Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net qua số điện thoại ở mặt sau thẻ ID Health Net của quý vị hoặc truy cập và trang web của chúng tôi tại địa chỉ www.myhealthnetca.com.





21

Tổng quan về chương trình – Bronze 60 PureCare HSPChương trình bảo hiểm sức khỏe Bronze 60 HSP sử dụng hệ thống nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe PureCare HSP để cung cấp các quyền lợi và dịch vụ được đài thọ. PureCare HSP được cung cấp thông qua Covered California tại các quận Kern, Los Angeles, Orange, và San Diego, và một phần thuộc các quận Riverside và San Bernardino.BẢNG NÀY DÙNG ĐỂ GIÚP QUÝ VỊ SO SÁNH CÁC QUYỀN LỢI BẢO HIỂM VÀ CHỈ LÀ TÀI LIỆU TÓM LƯỢC MÀ THÔI. QUÝ VỊ NÊN THAM KHẢO HỢP ĐỒNG CHƯƠNG TRÌNH VÀ CHỨNG TỪ BẢO HIỂM (VIẾT TẮT TRONG TIẾNG ANH LÀ EOC) ĐỂ BIẾT CHI TIẾT VỀ CÁC QUYỀN LỢI VÀ GIỚI HẠN BẢO HIỂM.Số tiền đồng trả trình bày dưới đây là lệ phí quý vị phải trả cho các dịch vụ được đài thọ quý vị được cung cấp. Tiền đồng trả có thể là một số tiền nhất định hay là phần trăm chi phí của Health Net đối với dịch vụ hoặc vật liệu và số tiền này được Health Net và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng thỏa thuận trước với nhau. Hội viên phải trả số tiền đồng trả nhất định ngay lúc dịch vụ được cung cấp. Tiền đồng trả tính bằng phần trăm của chi phí thường được tính vào hóa đơn sau khi dịch vụ được cung cấp.


Mức tối đa trọn đời không giới hạn. Các quyền lợi chịu một khoản khấu trừ, trừ khi được ghi chú.Các mức tối đa của chương trinh Tiền khấu trừ trong năm tính theo lịch3

$6,300 cá nhân / $12,600 gia đình


$7,550 cá nhân / $15,100 gia đình


Buổi khám 1–3: $75 (tiền khấu trừ được miễn)5 / Buổi khám thứ 4 trở lên: $75 (áp dụng tiền khấu trừ)

Khám với bác sĩ chuyên khoa4 Buổi khám 1–3: $105 (tiền khấu trừ được miễn)5 / Buổi khám thứ 4 trở đi: $105 (áp dụng tiền khấu trừ)

Khám tại văn phòng của bác sĩ khác (gồm cả châm cứu cần thiết về mặt y tế)6 Buổi khám 1–3: $75 (tiền khấu trừ được miễn)5 / Buổi khám thứ 4 trở đi: $75 (áp dụng tiền khấu trừ)

Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa bệnh4,7 $0 (miễn tiền khấu trừ)Chụp X-quang và chụp hình chẩn đoán 100%Xét nghiệm tại phòng thí nghiệm $40 (miễn tiền khấu trừ)Chụp hình (chụp ảnh CT, PET, MRI) 100%Các dịch vụ cải thiện và phục hồi chức năng $75 (miễn tiền khấu trừ)Dịch vụ ngoại chẩn Giải phẫu ngoại chẩn (bao gồm lệ phí cơ sở y tế và lệ phí bác sĩ/bác sĩ giải phẫu)

100%


100%


100% cơ sở y tế / $0 bác sĩ (tiền khấu trừ được miễn)

Chăm sóc khẩn cấp Buổi khám 1–3: $75 (tiền khấu trừ được miễn)5 / Buổi khám thứ 4 trở đi: $75 (áp dụng tiền khấu trừ)

Dịch vụ xe cứu thương (đường bộ và đường hàng không) 100%Dịch vụ chăm sóc tinh trạng rối loạn vi lạm dụng chất gây nghiện / sức khỏe tâm thần/hành vi8 Tình trạng rối loạn vì lạm dụng chất gây nghiện / sức khỏe tâm thần/hành vi (nội trú)

100%

Rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy (ngoại chẩn) Khám tại văn phòng: $75 (tiền khấu trừ được miễn) / Khám tại địa điểm khác ngoài văn phòng bác sĩ: 100% tối đa $75

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia (100 buổi khám mỗi năm tính theo lịch) 100%Các dịch vụ khác Dụng cụ y khoa lâu bền

100%

Dịch vụ chăm sóc giai đoạn cuối đời $0 (miễn tiền khấu trừ)Quyền lợi bảo hiểm thuốc theo toa9,10,11,12


$500 cá nhân / $1,000 gia đìnhBậc 1 (đa số thuốc gốc và biệt dược ưu tiên chi phí thấp) 100% tối đa $500/bản mẫu (sau tiền khấu trừ thuốc theo toa) Bậc 2 (thuốc gốc không ưu tiên và biệt dược ưu tiên) 100% tối đa $500/bản mẫu (sau tiền khấu trừ thuốc theo toa)Bậc 3 (biệt dược không ưu tiên) 100% tối đa $500/bản mẫu (sau tiền khấu trừ thuốc theo toa)

22


Bậc 4 Thuốc chuyên khoa13 100% tối đa $500/bản mẫu (sau tiền khấu trừ thuốc theo toa)Nha khoa trẻ em14 Dịch vụ chẩn đoán và phòng ngừa $0 (miễn tiền khấu trừ)Nhãn khoa trẻ em15 Khám mắt định kỳ $0 (miễn tiền khấu trừ)Kính mắt (áp dụng giới hạn) 1 cặp mỗi năm – $0 (miễn tiền khấu trừ)


Alaska bản địa, được xác định đủ tiêu chuẩn bởi Exchange và bất kể thu nhập bao nhiêu, không có nghĩa vụ chi trả khoản đồng thanh toán theo Hợp đồng bảo hiểm này đối với các vật dụng hoặc dịch vụ là Quyền lợi chăm sóc sức khỏe căn bản và cần thiết nếu các vật dụng hoặc dịch vụ được cung cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có tham gia chương trình mà đồng thời là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của Dịch vụ y tế dành cho người Mỹ bản địa (viết tắt trong tiếng Anh là IHS), Bộ lạc người Mỹ bản địa, Tổ chức Bộ lạc hoặc Tổ chức người Mỹ bản địa đô thị, hoặc thông qua giới thiệu theo các dịch vụ y tế trong hợp đồng, theo quy định của luật liên bang. Khoản đồng thanh toán có nghĩa là các khoản tiền đồng trả, bao gồm tiền đồng bảo hiểm và tiền khấu trừ. Ngoài ra, một Người mỹ gốc bản xứ hoặc người Alaska bản địa ghi danh vào một biến thể của chương trình không phải trả khoản đồng thanh toán (vì thu nhập dự kiến của quý vị đã được Exchange coi là bằng hoặc dưới 300% Mức nghèo của liên bang), không có nghĩa vụ trả khoản đồng thanh toán đối với Quyền lợi chăm sóc sức khỏe căn bản và cần thiết khi các vật dụng hoặc dịch vụ được cung cấp bởi bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chăm sóc sức khoẻ nào có tham gia chương trình.

2 Một số dịch vụ yêu cầu phải có chứng nhận trước từ Health Net. Nếu không có chứng nhận trước, một khoản phí thêm $250 sẽ được áp dụng. Vui lòng tham khảo Hợp đồng chương trình và EOC để biết thêm chi tiết.

3 Đối với một số dịch vụ và vật liệu theo chương trình này, bao gồm thuốc theo toa, khoản khấu trừ trong năm tính theo lịch được áp dụng, phải được trả hết trước khi các dịch vụ và vật liệu này được đài thọ. Các dịch vụ và vật liệu này chỉ được đài thọ trong phạm vi các chi phí được đài thọ vượt quá khoản khấu trừ. Áp dụng khoản khấu trừ trong năm tính theo lịch, trừ khi được ghi chú cụ thể ở trên.


5 Áp dụng khoản khấu trừ trong năm tính theo lịch sau 3 buổi khám không phòng ngừa đầu tiên. Các buổi khám không phòng ngừa bao gồm các buổi khám chăm sóc khẩn cấp và khám tại văn phòng của bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ, phụ tá bác sĩ, y tá điều dương, và khám tại văn phòng bác sĩ khác hoặc các buổi khám sau sinh tại văn phòng bác sĩ.









Các loại thuốc gốc sẽ được cung cấp khi có sẵn một loại thuốc gốc tương đương với biệt dược. Health Net sẽ đài thọ cho các biệt dược có thuốc gốc tương đương ở mức tiền đồng trả Bậc 2, Bậc 3 hoặc Bậc 4 (Thuốc chuyên khoa) áp dụng, khi được xác định là cần thiết về mặt y tế.




23

Tổng quan về chương trình – Minimum Coverage PureCare HSPChương trình bảo hiểm sức khỏe Minimum Coverage HSP sử dụng hệ thống nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe PureCare HSP để cung cấp các quyền lợi và dịch vụ được đài thọ. PureCare HSP được cung cấp thông qua Covered California tại các quận Kern, Los Angeles, Orange, và San Diego, và một phần thuộc các quận Riverside và San Bernardino.BẢNG NÀY DÙNG ĐỂ GIÚP QUÝ VỊ SO SÁNH CÁC QUYỀN LỢI BẢO HIỂM VÀ CHỈ LÀ TÀI LIỆU TÓM LƯỢC MÀ THÔI. QUÝ VỊ NÊN THAM KHẢO HỢP ĐỒNG CHƯƠNG TRÌNH VÀ CHỨNG TỪ BẢO HIỂM (VIẾT TẮT TRONG TIẾNG ANH LÀ EOC) ĐỂ BIẾT CHI TIẾT VỀ CÁC QUYỀN LỢI VÀ GIỚI HẠN BẢO HIỂM.Số tiền đồng trả trình bày dưới đây là lệ phí quý vị phải trả cho các dịch vụ được đài thọ quý vị được cung cấp. Tiền đồng trả có thể là một số tiền nhất định hay là phần trăm chi phí của Health Net đối với dịch vụ hoặc vật liệu và số tiền này được Health Net và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng thỏa thuận trước với nhau. Hội viên phải trả số tiền đồng trả nhất định ngay lúc dịch vụ được cung cấp. Tiền đồng trả tính bằng phần trăm của chi phí thường được tính vào hóa đơn sau khi dịch vụ được cung cấp.


Mức tối đa trọn đời không giới hạn. Các quyền lợi chịu một khoản khấu trừ, trừ khi được ghi chú.Các mức tối đa của chương trinh Tiền khấu trừ trong năm tính theo lịch (cũng áp dụng cho thuốc theo toa)3

$7,900 cá nhân / $15,800 gia đình


$7,900 cá nhân / $15,800 gia đình


Buổi khám 1–3: 0% (tiền khấu trừ được miễn)5 / Buổi khám thứ 4 trở đi: 0% (áp dụng tiền khấu trừ)

Khám với bác sĩ chuyên khoa4 0%Khám tại văn phòng của bác sĩ khác (gồm cả châm cứu cần thiết về mặt y tế)6 Buổi khám 1–3: 0% (tiền khấu trừ được miễn)5 /

Buổi khám thứ 4 trở đi: 0% (áp dụng tiền khấu trừ)Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa bệnh4,7 $0 (miễn tiền khấu trừ)Chụp X-quang và chụp hình chẩn đoán 0%Xét nghiệm tại phòng thí nghiệm 0%Chụp hình (chụp ảnh CT, PET, MRI) 0%Các dịch vụ cải thiện và phục hồi chức năng 0%Dịch vụ ngoại chẩn Giải phẫu ngoại chẩn (bao gồm lệ phí cơ sở y tế và lệ phí bác sĩ/bác sĩ giải phẫu)

0%


0%


0% cơ sở y tế / $0 bác sĩ (tiền khấu trừ được miễn)

Chăm sóc khẩn cấp Buổi khám 1–3: 0% (tiền khấu trừ được miễn)5 / Buổi khám thứ 4 trở đi: 0% (áp dụng tiền khấu trừ)

Dịch vụ xe cứu thương (đường bộ và đường hàng không) 0%Dịch vụ chăm sóc rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy8

Rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy (nội trú) 0%

Rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy (ngoại chẩn) Khám tại văn phòng bác sĩ buổi 1 đến 3: 0% (tiền khấu trừ được miễn)5 / Khám tại văn phòng bác sĩ buổi 4 trở đi: 0% (áp dụng tiền khấu trừ)Khám tại địa điểm khác ngoài văn phòng: 0%

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia (100 buổi khám mỗi năm tính theo lịch) 0%Các dịch vụ khácDụng cụ y khoa lâu bền

0%

Dịch vụ chăm sóc giai đoạn cuối đời 0%Thuốc tự tiêm9 (ngoài insulin) 0%Quyền lợi bảo hiểm thuốc theo toa10,11,12,13

(lượng thuốc đủ dùng trong tối đa 30 ngày nhận qua một nhà thuốc có tham gia chương trình) Tiền khấu trừ thuốc theo toa trong năm tính theo lịch

Được tổng hợp với tiền khấu trừ y tế

Bậc 1 (đa số thuốc gốc và biệt dược ưu tiên chi phí thấp) 0%Bậc 2 (thuốc gốc không ưu tiên và biệt dược ưu tiên) 0%Bậc 3 (biệt dược không ưu tiên) 0%

24


Bậc 4 Thuốc chuyên khoa14 0%Nha khoa trẻ em15 Dịch vụ chẩn đoán và phòng ngừa $0 (miễn tiền khấu trừ)Nhãn khoa trẻ em16 Khám mắt định kỳ $0 (miễn tiền khấu trừ)Kính mắt (áp dụng giới hạn) 1 cặp mỗi năm – $0


Alaska bản địa, được xác định đủ tiêu chuẩn bởi Exchange và bất kể thu nhập bao nhiêu, không có nghĩa vụ chi trả khoản đồng thanh toán theo Hợp đồng bảo hiểm này đối với các vật dụng hoặc dịch vụ là Quyền lợi chăm sóc sức khỏe căn bản và cần thiết nếu các vật dụng hoặc dịch vụ được cung cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có tham gia chương trình mà đồng thời là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của Dịch vụ y tế dành cho người Mỹ bản địa (viết tắt trong tiếng Anh là IHS), Bộ lạc người Mỹ bản địa, Tổ chức Bộ lạc hoặc Tổ chức người Mỹ bản địa đô thị, hoặc thông qua giới thiệu theo các dịch vụ y tế trong hợp đồng, theo quy định của luật liên bang. Khoản đồng thanh toán có nghĩa là các khoản tiền đồng trả, bao gồm tiền đồng bảo hiểm và tiền khấu trừ. Ngoài ra, một Người mỹ gốc bản xứ hoặc người Alaska bản địa ghi danh vào một biến thể của chương trình không phải trả khoản đồng thanh toán (vì thu nhập dự kiến của quý vị đã được Exchange coi là bằng hoặc dưới 300% Mức nghèo của liên bang), không có nghĩa vụ trả khoản đồng thanh toán đối với Quyền lợi chăm sóc sức khỏe căn bản và cần thiết khi các vật dụng hoặc dịch vụ được cung cấp bởi bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chăm sóc sức khoẻ nào có tham gia chương trình.

2 Một số dịch vụ yêu cầu phải có chứng nhận trước từ Health Net. Nếu không có chứng nhận trước, một khoản phí thêm $250 sẽ được áp dụng. Vui lòng tham khảo Hợp đồng chương trình và EOC để biết thêm chi tiết.

3 Đối với một số dịch vụ và vật liệu theo chương trình này, bao gồm các dịch vụ thuốc theo toa và nha khoa trẻ em, khoản khấu trừ trong năm tính theo lịch được áp dụng, phải được trả hết trước khi các dịch vụ và vật liệu này được đài thọ. Các dịch vụ và vật liệu này chỉ được đài thọ trong phạm vi các chi phí được đài thọ vượt quá khoản khấu trừ. Áp dụng khoản khấu trừ trong năm tính theo lịch, trừ khi được ghi chú cụ thể ở trên.


5 Áp dụng khoản khấu trừ trong năm tính theo lịch sau 3 buổi khám không phòng ngừa đầu tiên. Các buổi thăm khám không phòng ngừa bao gồm chăm sóc khẩn cấp, thăm khám tại văn phòng bác sĩ, phụ tá bác sĩ, y tá điều dương, bác sĩ khác hoặc thăm khám tại văn phòng sau khi sinh, và thăm khám ngoại trú để điều trị chứng rối loạn tâm thần và nghiện rượu hay ma túy.




9 Các loại thuốc tự chích (ngoài insulin) được xem là thuốc chuyên khoa và phải mua từ một công ty có hợp đồng chuyên cung cấp thuốc cho nhà thuốc chuyên khoa. Thuốc đặc biệt phải được Health Net chấp thuận trước.





Các loại thuốc gốc sẽ được cung cấp khi có sẵn một loại thuốc gốc tương đương với biệt dược. Health Net sẽ đài thọ cho các biệt dược có thuốc gốc tương đương ở mức tiền đồng trả Bậc 2, Bậc 3 hoặc Bậc 4 (Thuốc chuyên khoa) áp dụng, khi được xác định là cần thiết về mặt y tế.




25

Cách đăng kýĐể nộp đơn đăng ký tham gia Chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân và gia đình của Health Net, hãy truy cập trang web www.CoveredCA.com.

Những điều quan trọng cần biết về quyền lợi bảo hiểm y tế của quý vị

Ai đủ tiêu chuẩn?Để đủ tiêu chuẩn tham gia Chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho cá nhân và gia đình của Health Net, quý vị phải (a) sống trong khu vực phục vụ của Health Net CommunityCare HMO đối với chương trình HMO hoặc khu vực phục vụ của PureCare HSP đối với chương trình HSP; (b) là công dân hoặc kiều dân Hoa Kỳ hoặc là người nước ngoài được sinh sống hợp pháp tại Hoa Kỳ; (c) không bị giam giữ; và (d) đăng ký ghi danh trong thời hạn ghi danh tự do hoặc trong thời hạn ghi danh đặc biệt như theo quy định dưới đây. Ngoài ra, vợ/chồng hoặc người yêu sống chung của quý vị (xem định nghĩa ở trang 27), nếu dưới 65 tuổi và con quý vị không quá 26 tuổi để đủ tiêu chuẩn để ghi danh làm người phụ thuộc. Những người sau đây không đủ tiêu chuẩn hưởng quyền lợi bảo hiểm theo chương trình này: (a) những người đủ tiêu chuẩn ghi danh vào một chương trình theo nhóm có quyền lợi bảo hiểm cần thiết tối thiểu; (b) những người từ 65 tuổi trở lên và đủ tiêu chuẩn hưởng quyền lợi Medicare; (c) những người bị giam giữ; và (d) những người đủ tiêu chuẩn tham gia Medi-Cal hoặc các chương trình của tiểu bang hoặc liên bang được áp dụng khác.

Trong năm 2019, thời gian ghi danh diễn ra từ ngày 15 tháng 10, 2018 đến hết ngày 15 tháng 01, 2019.

Thời hạn ghi danh đặc biệtNgoài thời hạn ghi danh tự do, quý vị đủ tiêu chuẩn ghi danh vào chương trình này trong vòng 60 ngày kể từ ngày diễn ra một số sự kiện, bao gồm nhưng không giới hạn ở các sự kiện sau:

• Mất quyền lợi bảo hiểm trong một chương trình có quyền lợi bảo hiểm cần thiết tối thiểu (quyền lợi bảo hiểm có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo sau khi mất quyền lợi bảo hiểm), không bao gồm tự nguyện kết thúc hoặc mất quyền lợi bảo hiểm do không thanh toán lệ phí bảo hiểm;

• Mất quyền lợi bảo hiểm cần thiết về mặt y tế theo Medi-Cal (không bao gồm kết thúc tự nguyện hoặc kết thúc do không thanh toán lệ phí bảo hiểm);

• Mất quyền lợi bảo hiểm liên quan đến thai sản theo Medi-Cal (không bao gồm kết thúc tự nguyện hoặc kết thúc do không thanh toán lệ phí bảo hiểm);

• Có hoặc trở thành một người phụ thuộc;• Bắt buộc phải được đài thọ với tư cách người

phụ thuộc theo lệnh có hiệu lực của tòa án tiểu bang hoặc liên bang;

• Được phóng thích khỏi nhà tù;• Chứng minh rằng công ty phát hành bảo

hiểm sức khỏe cho quý vị đã vi phạm nghiêm trọng một điều khoản quan trọng trong hợp đồng bảo hiểm sức khỏe của quý vị;

• Có quyền tiếp cận với các chương trình quyền lợi sức khỏe mới do di chuyển dài hạn;

• Nhận các dịch vụ theo một chương trình quyền lợi sức khỏe khác, từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng mà hiện không còn tham gia vào chương trình bảo hiểm sức khỏe đó nữa vì bất kỳ tình trạng nào sau đây: (a) tình trạng bệnh cấp tính hoặc nghiêm trọng; (b) bệnh nan y; (c) mang thai; (d) chăm sóc trẻ sơ sinh từ khi mới sinh đến 36 tháng tuổi; hoặc

26

(e) phẫu thuật hoặc thủ thuật khác được cho phép như là một phần của quá trình điều trị được ghi nhận trong vòng 180 ngày kể từ ngày kết thúc hợp đồng hoặc ngày quyền lợi bảo hiểm có hiệu lực đối với hội viên mới được đài thọ;

• Chứng minh với Covered California rằng quý vị đã không ghi danh vào một chương trình quyền lợi sức khỏe ngay trước thời hạn ghi danh mà quý vị có thể ghi danh bởi vì quý vị bị thông báo nhầm rằng quý vị đã được đài thọ theo quyền lợi bảo hiểm cần thiết tối thiểu;

• Là thành viên của lực lượng dự bị của quân đội Hoa Kỳ trở về sau khi hoàn thành nghĩa vụ quân sự hoặc là thành viên của Lực lượng Vệ binh Quốc gia California trở về sau khi hoàn thành nghĩa vụ quân sự theo Tiêu đề 32 của Bộ luật Hoa Kỳ;

• Mới trở thành công dân hoặc kiều dân Hoa Kỳ hoặc người nước ngoài được sinh sống hợp pháp tại Hoa Kỳ;

• Không được phép ghi danh vào một chương trình thông qua Covered California do các hành động cố ý, vô ý hoặc sai lầm của Covered California;

• Mới đủ tiêu chuẩn hoặc không đủ tiêu chuẩn được ứng trước trong tín dụng thuế trả lệ phí bảo hiểm hoặc có sự thay đổi về tính hội đủ tiêu chuẩn để giảm khoản chia sẻ chi phí;

• Có được hoặc duy trì tình trạng là người Mỹ bản địa, như được định nghĩa trong Phần 4 của Đạo luật cải thiện chăm sóc sức khỏe cho người Mỹ bản địa, hoặc trở thành người phụ thuộc của người Mỹ bản địa, và được ghi danh hoặc đang ghi danh vào cùng đơn đăng ký với người Mỹ bản địa (quý vị có thể thay đổi từ chương trình này sang chương trình khác mỗi tháng một lần);

• Covered California xác định trên cơ sở theo từng trường hợp cụ thể rằng cá nhân hoặc người ghi danh đủ điều kiện, hoặc người phụ thuộc của họ, đã không được ghi danh do hành vi sai trái của một thực thể không thuộc Covered California cung cấp hỗ trợ ghi danh hoặc tiến hành hoạt động ghi danh;

• Covered California được chứng minh, theo hướng dẫn do Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh ban hành, rằng cá nhân hoặc người ghi danh đáp ứng các trường hợp đặc biệt khác như Covered California có thể cung cấp;

• Là nạn nhân của tình trạng lạm dụng gia đình hoặc bỏ rơi vợ/chồng, theo quy định 26 Bộ luật quy định liên bang 1.36B-2t, bao gồm nạn nhân là người phụ thuộc hoặc chưa kết hôn trong một hộ gia đình, và được ghi danh vào quyền lợi bảo hiểm cần thiết tối thiểu và tìm cách ghi danh hưởng quyền lợi bảo hiểm tách biệt với người gây ra tình trạng lạm dụng hoặc bỏ rơi. Những người phụ thuộc của nạn nhân, trên cùng một mẫu đơn với tư cách là nạn nhân, cũng đủ tiêu chuẩn ghi danh cùng một thời điểm với tư cách là nạn nhân;

• Nộp đơn đăng ký nhận quyền lợi bảo hiểm thông qua Covered California trong thời hạn ghi danh tự do thường niên hoặc do một sự kiện đủ điều kiện và được Covered California đánh giá là có khả năng đủ tiêu chuẩn hưởng Medi-Cal, và được xác định không đủ tiêu chuẩn nhận quyền lợi bảo hiểm đó sau khi thời hạn ghi danh tự do kết thúc hoặc hơn 60 ngày sau khi sự kiện đủ điều kiện diễn ra;

• Nộp đơn đăng ký quyền lợi bảo hiểm với Medi-Cal trong thời hạn ghi danh tự do thường niên và được xác định không đủ tiêu chuẩn nhận quyền lợi bảo hiểm đó sau khi thời hạn ghi danh tự do kết thúc;

• Chứng minh đầy đủ cho Covered California rằng lỗi nghiêm trọng liên quan đến các quyền lợi trong chương trình, khu vực phục vụ hoặc lệ phí bảo hiểm đã ảnh hưởng đến quyết định mua bảo hiểm của quý vị thông qua Covered California; hoặc

27

• Cung cấp chứng từ tài liệu thỏa đáng cho Covered California để xác minh tính hội đủ tiêu chuẩn sau khi kết thúc thời hạn ghi danh do không thể xác minh tình trạng trong khoảng thời gian cần thiết hoặc dưới 100% mức nghèo của liên bang và không ghi danh trong khi chờ Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ xác minh quyền công dân, tình trạng kiều dân hoặc được sinh sống hợp pháp.

• Nộp đơn đăng ký quyền lợi bảo hiểm từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 31 tháng 10, với ngày quyền lợi bảo hiểm có hiệu lực là ngày 1 tháng 1 hoặc từ ngày 16 tháng 12 đến ngày 15 tháng 01, với ngày hiệu lực không quá ngày 1 tháng 2.

Người yêu sống chungNgười yêu sống chung là người yêu của người ghi danh bảo hiểm nếu người ghi danh và người yêu là một cặp người yêu sống chung đã đăng ký đáp ứng tất cả các yêu cầu của Phần 297 hoặc 299.2 trong Bộ luật gia đình California.

Việc tính hóa đơn hàng tháng hoạt động như thế nào?Health Net phải nhận được lệ phí bảo hiểm của quý vị chậm nhất vào ngày đầu tiên của tháng bắt đầu quyền lợi bảo hiểm. Nếu diễn ra việc tăng lệ phí bảo hiểm, thay đổi các quyền lợi hoặc điều khoản hợp đồng chương trình sau ngày ghi danh có hiệu lực, quý vị sẽ được thông báo trước ít nhất 60 ngày về những việc đó.

Health Net sẽ thông báo trước cho người ghi danh bảo hiểm ít nhất 60 ngày về bất kỳ thay đổi nào liên quan đến quyền lợi, chi phí đăng ký hoặc các điều khoản hợp đồng chương trình. Không có quyền được đảm bảo chắc chắn để nhận các quyền lợi của chương trình bảo hiểm sức khỏe này.

Các quyền lợi này có thể bị kết thúc không?Quý vị có thể hủy bỏ quyền lợi bảo hiểm của mình bằng cách thông báo cho Covered California hoặc Health Net ít nhất 14 ngày trước ngày quý vị yêu cầu kết thúc hợp đồng chương trình. Trong trường hợp đó, hợp đồng chương trình sẽ kết thúc lúc 12:01 sáng, 14 ngày sau khi

quý vị thông báo cho Covered California hoặc Health Net, vào một ngày sau khi quý vị yêu cầu, hoặc vào một ngày trước đó khi quý vị yêu cầu nếu Health Net đồng ý với ngày trước đó. Health Net có quyền tự kết thúc quyền lợi bảo hiểm của quý vị vì bất kỳ lý do nào sau đây:

• Quý vị không thanh toán lệ phí bảo hiểm đúng hạn. (Health Net sẽ ban hành thông báo trước 30 ngày về quyền của Health Net trong việc kết thúc quyền lợi bảo hiểm của quý vị vì không thanh toán lệ phí bảo hiểm. Thông báo trước 30 ngày sẽ được gửi vào hoặc trước ngày đầu tiên của tháng mà lệ phí bảo hiểm đến hạn nộp và sẽ ghi rõ thời gian ân hạn kéo dài 30 ngày, bắt đầu sau ngày cuối cùng quyền lợi bảo hiểm được thanh toán. Nếu quý vị không thanh toán lệ phí bảo hiểm chậm nhất vào ngày đầu tiên của tháng mà lệ phí bảo hiểm đến hạn nộp, Health Net có thể kết thúc quyền lợi bảo hiểm của quý vị sau khi hết thời gian ân hạn kéo dài 30 ngày.) Người đăng ký bảo hiểm và người phụ thuộc có ghi danh đang nhận khoản thanh toán được ứng trước trong tín dụng thuế trả lệ phí bảo hiểm có thời gian ân hạn kéo dài ba tháng thay cho thời gian ân hạn kéo dài 30 ngày. Chương trình này sẽ cung cấp quyền lợi bảo hiểm cho tất cả các yêu cầu thanh toán được phép trong tháng đầu tiên của thời gian ân hạn kéo dài ba tháng đối với việc không thanh toán chi phí đăng ký. Tuy nhiên, Health Net có thể tạm dừng quyền lợi bảo hiểm và yêu cầu thanh toán đang chờ xử lý của quý vị đối với các dịch vụ được cung cấp bởi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong tháng thứ hai và thứ ba của thời gian ân hạn kéo dài ba tháng, và Health Net cuối cùng có thể từ chối các yêu cầu thanh toán này trừ khi chi phí đăng ký do thời hạn quyền lợi bảo hiểm được thanh toán đầy đủ vào cuối thời gian ân hạn kéo dài ba tháng. Nếu toàn bộ số tiền chi phí đăng ký đến hạn được thanh toán trước khi kết thúc thời gian ân hạn kéo dài ba tháng, quyền lợi bảo hiểm đã bị tạm dừng sẽ được phục hồi vào ngày cuối cùng quyền lợi bảo hiểm được thanh toán. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có yêu cầu thanh toán bị Health Net từ chối có thể tính hóa đơn cho quý vị đối với khoản thanh toán.

28

• Quý vị và/hoặc thành viên gia đình của quý vị không còn đủ tiêu chuẩn nữa (xem phần “Ai đủ tiêu chuẩn”?).

• Quý vị có bất kỳ hành vi hoặc hoạt động nào cấu thành gian lận, hoặc bất kỳ hành vi cố ý trình bày sai dữ kiện quan trọng thể theo các điều khoản của thỏa thuận. Một số ví dụ bao gồm thông tin về tính hội đủ tiêu chuẩn trình bày sai về quý vị hoặc người phụ thuộc; trình toa thuốc không hợp lệ hoặc giấy yêu cầu của bác sĩ không hợp lệ; hoặc lạm dụng thẻ ID hội viên Health Net (hoặc để cho người khác sử dụng thẻ này).

Health Net có thể kết thúc quyền lợi bảo hiểm của quý vị, cùng với tất cả các hợp đồng bảo hiểm tương tự, bằng việc gửi thư thông báo trước 90 ngày. Hội viên có trách nhiệm thanh toán bất kỳ dịch vụ nào nhận được sau khi kết thúc quyền lợi bảo hiểm với mức lệ phí phổ biến dành cho người không phải hội viên do nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe quy định. Điều này cũng có thể áp dụng cho các hội viên nhập viện hoặc đang điều trị bệnh trạng hiện có vào ngày kết thúc quyền lợi bảo hiểm.

Nếu quý vị kết thúc quyền lợi bảo hiểm cho quý vị hoặc bất kỳ thành viên nào trong gia đình quý vị, quý vị có thể nộp đơn đăng ký ghi danh lại, nhưng Health Net có thể từ chối ghi danh theo quyết định của Health Net.

Quyền lợi bảo hiểm có thể bị bãi bỏ hoặc hủy bỏ do gian lận hoặc cố ý trình bày sai dữ kiện quan trọng không? Thời điểm Health Net có thể bãi bỏ hoặc hủy bỏ hợp đồng chương trinh: Trong vòng 24 tháng đầu tiên được nhận quyền lợi bảo hiểm, Health Net có thể hủy bỏ hợp đồng chương trình đối với bất kỳ hành vi hoặc hoạt động nào cấu thành gian lận, hoặc đối với bất kỳ hành vi cố ý trình bày sai dữ kiện quan trọng trong thông tin bằng văn bản do quý vị gửi, hoặc được gửi thay mặt quý vị, trên hoặc cùng với đơn ghi danh của quý vị.

Health Net có thể hủy bỏ hợp đồng chương trình đối với bất kỳ hành vi hoặc hoạt động nào cấu thành gian lận, hoặc đối với bất kỳ hành vi cố ý trình bày sai dữ kiện quan trọng thể theo

các điều khoản của hợp đồng chương trình.

Dữ kiện quan trọng là thông tin mà nếu Health Net biết được, sẽ khiến Health Net từ chối phát hành bảo hiểm.

Hủy bỏ hợp đồng chương trìnhNếu hợp đồng chương trình bị hủy bỏ, quý vị sẽ được gửi thông báo hủy bỏ trong vòng 30 ngày trước ngày hủy bỏ có hiệu lực.

Bãi bỏ hợp đồng chương trìnhNếu hợp đồng chương trình bị bãi bỏ, Health Net sẽ không có trách nhiệm cung cấp quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng chương trình.

Bằng cách ký vào đơn ghi danh, quý vị tuyên bố rằng tất cả các câu trả lời là đúng, đầy đủ và chính xác theo những gì quý vị biết và nếu Health Net chấp nhận đơn ghi danh của quý vị, đơn ghi danh sẽ trở thành một phần của hợp đồng chương trình giữa Health Net và quý vị. Bằng cách ký tên vào đơn ghi danh này, quý vị cũng đồng ý tuân thủ các điều khoản của hợp đồng chương trình.

Nếu sau khi ghi danh, Health Net điều tra thông tin trên đơn ghi danh của quý vị, Health Net phải thông báo cho quý vị về cuộc điều tra này, cơ sở tiến hành điều tra và cho quý vị cơ hội phản hồi.

Nếu Health Net đưa ra quyết định bãi bỏ quyền lợi bảo hiểm của quý vị, quyết định đó sẽ được gửi đến một kiểm toán viên bên thứ ba độc lập có hợp đồng với Health Net để xem xét trước tiên.

Nếu hợp đồng chương trinh bị bãi bỏ, Health Net sẽ cung cấp thư thông báo 30 ngày trước ngày kết thúc có hiệu lực sẽ: 1. Giải thích cơ sở đưa ra quyết định;

2. Cung cấp ngày bãi bỏ có hiệu lực;

3. Làm rõ rằng tất cả các hội viên được đài thọ trong phạm vi bảo hiểm của quý vị ngoài cá nhân có quyền lợi bảo hiểm bị hủy bỏ có thể tiếp tục được đài thọ;

4. Giải thích rằng lệ phí bảo hiểm hàng tháng của quý vị sẽ được sửa đổi để phản ánh số lượng hội viên còn lại theo hợp đồng chương trình;

29

5. Giải thích quyền của quý vị và các lựa chọn quý vị có trong cả Health Net và/hoặc Cơ quan Quản trị Chăm sóc Sức khỏe nếu quý vị không đồng ý với quyết định của Health Net; và

6. Bao gồm mẫu văn bản Quyền yêu cầu duyệt xét. Quý vị có 180 ngày kể từ ngày nhận Thông báo hủy bỏ, bãi bỏ hoặc không gia hạn để nộp mẫu Quyền yêu cầu cho Health Net và/hoặc Cơ quan Quản trị Chăm sóc Sức khỏe.

Nếu hợp đồng chương trinh bị bãi bỏ:1. Health Net có thể thu hồi quyền lợi bảo

hiểm của quý vị như thể chưa từng tồn tại, và quý vị sẽ mất các quyền lợi sức khỏe bao gồm quyền lợi bảo hiểm cho việc điều trị đã nhận được;

2. Health Net sẽ hoàn trả tất cả các khoản lệ phí bảo hiểm mà quý vị đã thanh toán, trừ mọi chi phí y tế do Health Net thanh toán thay cho quý vị và có thể thu hồi từ quý vị bất kỳ khoản tiền nào được thanh toán theo hợp đồng chương trình kể từ ngày bắt đầu quyền lợi bảo hiểm ban đầu; và

3. Health Net có quyền có được bất kỳ biện pháp sửa chữa pháp lý nào khác phát sinh từ việc bãi bỏ phù hợp với luật pháp California.

Nếu Health Net từ chối kháng kiện của quý vị, quý vị có quyền tìm kiếm sự trợ giúp từ Bộ Quản trị Chăm sóc Sức khỏe California.

Có bất kỳ điều khoản về gia hạn nào không?Theo các điều khoản kết thúc được thảo luận, quyền lợi bảo hiểm sẽ vẫn có hiệu lực cho mỗi tháng Health Net nhận và chấp nhận lệ phí trả trước. Quý vị sẽ được thông báo trước 60 ngày về bất kỳ thay đổi nào liên quan đến lệ phí, quyền lợi hoặc điều khoản hợp đồng.

Health Net có phối hợp quyền lợi không?Health Net sẽ phối hợp quyền lợi cho các hội viên có quyền lợi nha khoa trẻ em được đài thọ theo chương trình này. Không có sự phối hợp quyền lợi bảo hiểm cho các dịch vụ y tế trong thị trường Cá nhân.

Duyệt xét việc sử dụng là gì?Health Net đài thọ chăm sóc y tế theo các chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân & gia đình của chúng tôi tuân theo các chính sách và quy trình dẫn đến việc sử dụng nguồn lực hiệu quả và thận trọng, và cuối cùng là cải thiện liên tục chất lượng chăm sóc. Health Net căn cứ vào phê duyệt hoặc từ chối dịch vụ theo các quy trình chính sau đây:

• Đánh giá các dịch vụ y tế để đánh giá tính cần thiết về y tế và mức độ chăm sóc phù hợp.

• Thực hiện quản lý hồ sơ cho các bệnh trạng lâu dài hoặc mãn tính.

• Duyệt xét và chấp thuận nhập viện nội trú và giới thiệu đến các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không có hợp đồng.

• Duyệt xét phạm vi quyền lợi để xác định quyền lợi bảo hiểm.

Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin về Hệ thống duyệt xét việc sử dụng của Health Net, vui lòng gọi cho Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net theo số 1-800-839-2172.

30

Health Net có đài thọ cho chi phí tham gia các thí nghiệm lâm sàng không?Chi phí chăm sóc bệnh nhân thông thường đối với các vật dụng và dịch vụ được cung cấp liên quan đến việc tham gia một thí nghiệm lâm sàng được chấp thuận sẽ được đài thọ khi cần thiết về mặt y tế, được Health Net chấp thuận và bác sĩ điều trị của hội viên đã khuyến nghị tham gia thí nghiệm hoặc hội viên đã cung cấp thông tin y tế và khoa học để củng cố tính hội đủ tiêu chuẩn tham gia thí nghiệm lâm sàng. Để biết thêm thông tin, xin vui lòng tham khảo Hợp đồng chương trình và Chứng từ bảo hiểm.

Nếu tôi không đồng ý với Health Net thì sao?Các hội viên có thể nộp đơn khiếu nại hoặc kháng kiện nếu không hài lòng với chất lượng chăm sóc nhận được hoặc cho rằng họ bị từ chối dịch vụ hoặc yêu cầu thanh toán do lỗi, hay phải chịu hoặc nhận được quyết định quyền lợi bất lợi. Quyết định quyền lợi bất lợi bao gồm: (a) bãi bỏ quyền lợi bảo hiểm, ngay cả khi quyền lợi bảo hiểm đó không có ảnh hưởng xấu đến một quyền lợi cụ thể tại thời điểm đó; (b) quyết định về tính hội đủ tiêu chuẩn của cá nhân để tham gia vào chương trình Health Net này; (c) quyết định rằng một quyền lợi không được đài thọ; (d) loại trừ hoặc giới hạn một quyền lợi được đài thọ khác dựa trên trường hợp loại trừ bệnh trạng có từ trước hoặc loại trừ nguồn gốc chấn thương; hoặc (e) quyết định rằng một quyền lợi chỉ mang tính chất thử nghiệm, nghiên cứu hoặc không cần thiết về mặt y tế hay không phù hợp. Ngoài ra, các hội viên chương trình có thể xin Cơ quan Quản trị Chăm sóc Sức khỏe một buổi Duyệt xét y khoa độc lập về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tranh chấp nếu họ tin rằng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đủ tiêu chuẩn được nhận quyền lợi bảo hiểm và việc trả tiền theo chương trình Health Net đã bị Health Net hoặc một trong các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng với Health Net từ chối, sửa đổi hoặc trì hoãn một cách bất hợp lý.

Ngoài ra, nếu Health Net từ chối kháng kiện của hội viên đối với quyết định từ chối do không có sự cần thiết về mặt y tế, hoặc từ chối hoặc trì hoãn bảo hiểm cho biện pháp điều trị được yêu cầu liên quan tới các loại thuốc, dịch vụ, thủ thuật hoặc biện pháp trị liệu mang tính chất nghiên cứu hoặc thí nghiệm, các hội viên có thể xin Cơ quan Quản trị Chăm sóc Sức khỏe một buổi Duyệt xét y khoa độc lập về quyết định của Health Net nếu hội viên đáp ứng tiêu chí tính hội đủ tiêu chuẩn quy định trong Hợp đồng chương trình và Chứng từ bảo hiểm.

Các hội viên không hài lòng với kết quả của thủ tục kháng kiện có thể đưa vấn đề đó ra phân xử qua trọng tài có giá trị pháp lý. Health Net sử dụng dịch vụ phân xử qua trọng tài có giá trị pháp lý để giải quyết các tranh chấp, bao gồm trường hợp sai sót về y tế. Là một điều kiện ghi danh, các hội viên từ bỏ quyền đưa ra xét xử bởi bồi thẩm đoàn hoặc thẩm phán trước quan tòa để giải quyết các tranh chấp đó.

Bộ Quản trị Chăm sóc Sức khỏe California chịu trách nhiệm về quản lý các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu có khiếu nại đối với Health Net, trước hết quý vị nên gọi điện thoại cho Health Net theo số 1-877-609-8711 và dùng thủ tục khiếu nại của chúng tôi trước khi liên lạc với Bộ. Việc sử dụng thủ tục khiếu nại này không cấm bất kỳ quyền pháp lý hoặc biện pháp sửa chữa tiềm năng nào có thể có sẵn cho quý vị. Nếu quý vị cần giúp giải quyết khiếu nại liên quan tới một trường hợp khẩn cấp, hoặc một khiếu nại không được Health Net giải quyết thỏa đáng, hoặc một khiếu nại vẫn chưa được giải quyết trong hơn 30 ngày, quý vị có thể gọi cho Bộ để nhờ giúp đơ. Quý vị cũng có thể đủ điều kiện được Duyệt xét y khoa độc lập (Independent Medical Review, IMR). Nếu quý vị đủ điều kiện được Duyệt xét y khoa độc lập (viết tắt trong tiếng Anh là IMR), thủ tục IMR sẽ cung cấp đánh giá khách quan về các quyết định y tế được chương trình bảo hiểm sức khỏe đưa ra liên quan đến sự cần thiết về mặt y tế của dịch vụ hoặc phương pháp điều trị được đề xuất, quyết định về quyền lợi bảo hiểm đối với các phương pháp điều trị có tính chất thí nghiệm hoặc mang tính nghiên cứu và các tranh chấp về thanh toán cho trường hợp cấp cứu hoặc dịch vụ y tế khẩn cấp.

31

Bộ cũng có số điện thoại miễn phí (1-888-HMO-2219) và đường dây TDD (1-877-688-9891) cho người khiếm thính và khiếm ngôn. Trang web trên Internet của Bộ, http://www.hmohelp.ca.gov, có mẫu than phiền, mẫu đơn IMR và hướng dẫn trực tuyến.

Nếu tôi cần ý kiến y khoa thứ nhì thì sao?Với chương trình HSP, các hội viên của Health Net có thể đến khám trực tiếp với bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào có tham gia chương trình PureCare HSP mà không cần sự giới thiệu.

Với chương trình HMO, các hội viên của Health Net có quyền yêu cầu ý kiến y khoa thứ nhì khi:

• PCP hoặc bác sĩ giới thiệu của hội viên đưa ra chẩn đoán hoặc đề xuất một chương trình điều trị mà hội viên không hài lòng;

• Hội viên không hài lòng với kết quả điều trị nhận được;

• Hội viên được chẩn đoán, hoặc được đề nghị một kế hoạch điều trị cho một bệnh trạng đe dọa tới tính mạng, mất chi thể, hoặc gây tổn hại tới chức năng cơ thể, hoặc gây suy yếu nghiêm trọng, trong đó bao gồm nhưng không giới hạn một loại bệnh mãn tính nghiêm trọng; hoặc

• PCP hoặc bác sĩ giới thiệu của hội viện không thể chẩn đoán được căn bệnh của hội viên, hoặc các kết quả xét nghiệm mâu thuẫn với nhau.

Để có bản sao của hợp đồng bảo hiểm ý kiến y khoa thứ nhì của Health Net, hãy liên hệ với Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net theo số 1-877-609-8711.

Tỷ lệ lệ phí bảo hiểm của Health Net là bao nhiêu?Tỉ lệ chi phí lệ phí bảo hiểm năm 2017 của Health Net of California cho các dịch vụ y tế được thanh toán đối với các chương trình HMO và HSP dành cho Cá nhân và gia đình là 87.6 phần trăm.

Mối quan hệ của các bên liên quan là gì?Nhóm bác sĩ, các bác sĩ có hợp đồng, bệnh viện, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình, và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác không phải đại diện hoặc nhân viên của Health Net. Health Net và mỗi nhân viên của Health Net đều không phải là đại diện hoặc nhân viên của bất kỳ nhóm bác sĩ, bác sĩ ký có hợp đồng, bệnh viện, hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Tất cả các bên là các nhà thầu độc lập và ký hợp đồng với nhau để cung cấp cho quý vị các dịch vụ hoặc vật liệu được đài thọ trong lựa chọn quyền lợi bảo hiểm của quý vị. Các hội viên không chịu trách nhiệm về bất kỳ hành vi hoặc thiếu sót nào của Health Net, đại diện hoặc nhân viên của Health Net, hoặc của các nhóm bác sĩ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình, bất kỳ bác sĩ hoặc bệnh viện nào, hoặc bất kỳ người hoặc tổ chức nào khác mà Health Net đã sắp xếp hoặc sẽ sắp xếp để cung cấp các dịch vụ và vật liệu được đài thọ trong chương trình của quý vị.

Thế còn việc tiếp tục chăm sóc sau khi kết thúc hợp đồng với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thì sao?Nếu hợp đồng giữa Health Net với một nhóm bác sĩ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác kết thúc, Health Net sẽ chuyển bất kỳ các hội viên nào bị ảnh hưởng sang nhóm bác sĩ có hợp đồng hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình khác và cố gắng hết sức để bảo đảm rằng các hội viên đó được tiếp tục chăm sóc. Ít nhất 60 ngày trước khi kết thúc hợp đồng với nhóm bác sĩ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình hoặc bệnh viện chăm sóc cấp tính mà các hội viên được chỉ định để nhận các dịch vụ, Health Net sẽ gửi thư thông báo cho các hội viên bị ảnh hưởng. Đối với tất cả các bệnh viện khác kết thúc hợp đồng của họ với Health Net, chương trình sẽ gửi thư thông báo cho các hội viên bị ảnh hưởng trong vòng năm ngày sau ngày kết thúc hợp đồng có hiệu lực.

32

Ngoài ra, hội viên có thể xin tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã kết thúc hợp đồng với chương trình nếu vào thời điểm kết thúc hợp đồng hội viên đó vẫn đang nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó để điều trị:

• Tình trạng bệnh cấp tính;• Bệnh mãn tính nghiêm trọng không kéo dài

quá mười hai tháng từ ngày kết thúc hợp đồng;• Thai nghén (gồm cả khoảng thời gian mang

thai và chăm sóc ngay sau khi sinh con);• Trẻ sơ sinh tới 36 tháng tuổi, không vượt quá

mười hai tháng từ ngày kết thúc hợp đồng;• Bệnh nan y (trong toàn thời gian diễn ra căn

bệnh nan y đó); hoặc• Phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác đã được

Health Net chấp thuận như là một phần của đợt điều trị có giấy tờ chứng minh.

Health Net có thể cung cấp quyền lợi bảo hiểm để hoàn tất các dịch vụ được cung cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã kết thúc hợp đồng, tùy thuộc vào các khoản tiền đồng trả áp dụng và các trường hợp loại trừ và giới hạn khác trong chương trình này và nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó sẵn sàng chấp nhận các điều khoản tương tự trong hợp đồng có áp dụng cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó trước khi họ kết thúc hợp đồng với chương trình. Quý vị phải xin tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó kết thúc hợp đồng với chương trình, trừ khi quý vị có thể chứng minh rằng quý vị có lý do hợp lý để không đưa ra được yêu cầu như vậy trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó kết thúc hợp đồng với chương trình và quý vị đưa ra yêu cầu đó ngay khi có thể thực hiện được một cách hợp lý.

Để xin tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc, quý vị cần hoàn thành Đơn yêu cầu tiếp tục dịch vụ hỗ trợ chăm sóc. Nếu quý vị muốn tìm hiểu thêm thông tin về cách xin tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc, hoặc yêu cầu một bản sao của Đơn yêu cầu tiếp tục dịch vụ hỗ trợ chăm sóc hoặc chính sách liên quan tới việc tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc, xin liên hệ với Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net theo số ở mặt sau thẻ ID Health Net của quý vị.

Thế còn việc tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc nếu quyền lợi bảo hiểm của tôi kết thúc do chương trình bảo hiểm sức khỏe của tôi hoặc công ty bảo hiểm sức khỏe không còn cung cấp chương trình bảo hiểm sức khỏe của tôi nữa thì sao?Quý vị có thể xin tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bao gồm cả bệnh viện, không có hợp đồng với Health Net nếu quyền lợi bảo hiểm trước đó của quý vị là chương trình bảo hiểm cá nhân bị kết thúc do chương trình bảo hiểm sức khỏe hoặc công ty bảo hiểm không còn cung cấp chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị và, vào thời điểm ghi danh với Health Net, quý vị đang nhận được dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó để điều trị bất kỳ căn bệnh nào sau đây:

• Tình trạng bệnh cấp tính;• Bệnh mãn tính nghiêm trọng không kéo dài

quá mười hai tháng kể từ ngày quyền lợi bảo hiểm của hội viên có hiệu lực theo chương trình này;

• Thai nghén (gồm cả khoảng thời gian mang thai và chăm sóc ngay sau khi sinh con);

• Trẻ sơ sinh tới 36 tháng tuổi không vượt quá mười hai tháng kể từ ngày quyền lợi bảo hiểm của quý vị có hiệu lực theo chương trình này;

• Bệnh nan y (trong toàn thời gian diễn ra căn bệnh nan y đó); hoặc

• Phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác đã được chương trình bảo hiểm sức khỏe trước của quý vị chấp thuận như là một phần của đợt điều trị có giấy tờ chứng minh.

Health Net có thể cung cấp quyền lợi bảo hiểm để hoàn tất các dịch vụ do nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó cung cấp; tùy thuộc vào các khoản tiền đồng trả áp dụng và các trường hợp loại trừ và giới hạn trong chương trình này. Quý vị phải xin bảo hiểm trong vòng 60 ngày kể từ ngày chương trình bảo hiểm của quý vị có hiệu lực, trừ khi quý vị có thể chứng minh rằng có lý do hợp lý để không thể xin bảo hiểm trong vòng 60 ngày kể từ ngày chương trình bảo hiểm của quý vị bắt đầu có hiệu lực và quý vị xin bảo

33

hiểm ngay khi có thể thực hiện được một cách hợp lý. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không tham gia chương trình phải sẵn sàng chấp nhận các điều khoản hợp đồng tương tự áp dụng cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hiện có ký hợp đồng với Health Net, là những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng điều trị không tính theo con số bệnh nhân và hành nghề trong cùng một khu vực địa lý hoặc khu vực địa lý tương tự. Nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không chấp nhận các điều khoản đó, Health Net không bắt buộc phải cung cấp quyền lợi bảo hiểm với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó.

Để xin tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc, quý vị cần hoàn thành Đơn yêu cầu tiếp tục dịch vụ hỗ trợ chăm sóc. Nếu quý vị muốn tìm hiểu thêm thông tin về cách xin tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc, hoặc yêu cầu một bản sao của Đơn yêu cầu tiếp tục dịch vụ hỗ trợ chăm sóc hoặc chính sách liên quan tới việc tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc, vui lòng liên hệ với Trung tâm Liên lạc Hội viên theo số điện thoại ghi trên thẻ ID Health Net của quý vị.

Bệnh tâm thần nghiêm trọng và tình trạng rối loạn cảm xúc nghiêm trọng nơi trẻ em là gì? Bệnh tâm thần nghiêm trọng bao gồm bệnh tâm thần phân liệt, bệnh rối loạn do ảnh hưởng của bệnh tâm thần phân liệt, bệnh rối loạn lương cực (bệnh hưng trầm cảm), các bệnh trầm cảm chính yếu, bệnh rối loạn hoảng sợ, các bệnh rối loạn ám ảnh ép buộc, chứng rối loạn phát triển lan tỏa (trong đó bao gồm cả bệnh tự kỷ, bệnh Rett, bệnh thoái hóa ở trẻ em, bệnh Asperger và chứng rối loạn phát triển lan tỏa không được ghi cụ thể bao gồm bệnh tự kỷ bất thường, theo các tiêu chuẩn chuyên môn được công nhận, gồm có nhưng không giới hạn ở các tiêu chuẩn trong ấn bản mới đây nhất của Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về chứng rối loạn tâm thần, được sửa đổi cập nhật), chứng tự kỷ, chán ăn tâm thần, và chứng rối loạn cuồng ăn vô độ.

Tình trạng rối loạn cảm xúc nghiêm trọng nơi trẻ em là tình trạng khi một đứa trẻ dưới 18 tuổi có một hoặc nhiều chứng rối loạn tâm thần được ghi nhận trong ấn bản mới nhất của Cẩm

nang chẩn đoán và thống kê về chứng rối loạn tâm thần, được sửa đổi cập nhật, chứ không phải là một căn bệnh rối loạn chính yếu do sử dụng rượu/ma túy hoặc rối loạn về phát triển, dẫn đến hành vi không phù hợp với độ tuổi của đứa trẻ theo các tiêu chuẩn phát triển dự đoán. Ngoài ra, đứa trẻ phải hội đủ một hoặc nhiều điều kiện sau đây: (a) do chứng rối loạn tâm thần đó mà đứa trẻ bị suy yếu nghiêm trọng ở ít nhất hai trong số các lĩnh vực sau đây: tự chăm sóc, học tập, các mối quan hệ gia đình, hoặc khả năng sinh hoạt trong cộng đồng; và (i) đứa trẻ đó có nguy cơ bị đưa ra khỏi nhà hoặc đã bị đưa ra khỏi nhà hoặc (ii) chứng rối loạn tâm thần đó và tình trạng suy yếu đã hiện diện trong hơn sáu tháng hoặc có thể có khả năng tiếp tục tồn tại trong hơn một năm; (b) đứa trẻ có một trong các biểu hiện sau đây: các đặc điểm tâm thần, nguy cơ tự tử hoặc nguy cơ bạo lực do bệnh tâm thần; và/hoặc (c) đứa trẻ hội đủ các điều kiện giáo dục đặc biệt theo Chương 26.5 (bắt đầu từ Phần 7570) của Phân mục 7, Tiêu đề 1 của Bộ luật Chính quyền.

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có giới hạn các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản không? Một số bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác không cung cấp một hoặc nhiều các dịch vụ sau đây mà có thể được đài thọ theo Hợp đồng chương trình và Chứng từ bảo hiểm và quý vị hoặc thành viên trong gia đình của quý vị có thể cần: kế hoạch hóa gia đình; dịch vụ ngừa thai, bao gồm ngừa thai khẩn cấp; triệt sản, bao gồm thắt ống dẫn trứng tại thời điểm chuyển dạ và sinh con; điều trị tình trạng vô sinh; hoặc phá thai. Quý vị nên tìm hiểu thêm trước khi ghi danh tham gia. Vui lòng gọi cho bác sĩ, nhóm y khoa, hiệp hội bác sĩ hành nghề độc lập, hoặc y viện tương lai của quý vị, hoặc gọi Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net theo số 1-877-609-8711 để biết chắc chắn là quý vị có thể có được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết.

34

Phương thức hoàn lại cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là gì? Đối với các chương trình HMO, Health Net áp dụng các chương trình khuyến khích về tài chánh và nhiều chương trình cùng chịu rủi ro khi trả thù lao cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Đối với các chương trình HSP, Health Net sẽ thanh toán cho các bác sĩ có tham gia chương trình và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp khác trên cơ sở trả lệ phí theo từng dịch vụ, dựa trên mức giá theo hợp đồng đã thỏa thuận. Hội viên có thể yêu cầu thêm thông tin về các phương thức thanh toán của chúng tôi bằng cách liên hệ với Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net, theo số điện thoại ở mặt sau của thẻ ID Health Net.

Health Net chi trả các hóa đơn y tế vào thời điểm nào và bằng cách nào? Chúng tôi sẽ điều phối việc thanh toán cho các dịch vụ được đài thọ khi quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc từ PCP của quý vị, hoặc cho các chương trình HMO, khi quý vị được PCP của quý vị giới thiệu tới một bác sĩ chuyên khoa. Chúng tôi thỏa thuận với các bác sĩ này để tránh phải sử dụng mẫu văn bản yêu cầu thanh toán. Chỉ cần xuất trình thẻ ID hội viên Health Net của quý vị.

Tôi có bắt buộc phải thăm khám bác sĩ gia đình hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có tham gia chương trình nếu tôi gặp trường hợp cấp cứu không?Health Net đài thọ cho trường hợp cấp cứu và điều trị cần thiết khẩn cấp trên toàn thế giới.

Trong nhưng trường hợp cấp cứu nghiêm trọng: Hãy gọi 911 hoặc đến bệnh viện gần nhất.

Nếu trường hợp của quý vị không quá nghiêm trọng: Hội viên chương trình HMO nên gọi cho bác sĩ gia đình hoặc nhóm bác sĩ (y tế) hoặc tổ chức quản lý (bệnh tâm thần hoặc giải độc). Hội viên chương trình HSP nên gọi cho một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có

tham gia chương trình (y tế) hoặc tổ chức quản lý (chứng rối loạn tâm thần và nghiện rượu hay ma túy).

Nếu quý vị không thể gọi điện và quý vị cần được chăm sóc y tế ngay lập tức, hãy đến trung tâm y tế hoặc bệnh viện gần nhất.

Dịch vụ chăm sóc cấp cứu bao gồm khám dò tìm bệnh, khám và đánh giá bởi một bác sĩ (hoặc nhân viên khác trong phạm vi luật pháp hiện hành cho phép và trong phạm vi được chứng nhận hành nghề và quyền hạn của bác sĩ đó) để xác định xem đây có phải là tình trạng y khoa cấp cứu hoặc trở dạ sinh con không, nếu có thì cung cấp dịch vụ chăm sóc, điều trị, và phẫu thuật, nếu trong phạm vi được chứng nhận hành nghề của người đó, cần thiết để làm thuyên giảm hoặc trị dứt tình trạng y khoa cấp cứu đó, trong phạm vi khả năng của cơ sở y tế. Tình trạng y khoa cấp cứu là một tình trạng y tế biểu hiện bằng các triệu chứng cấp tính đủ nghiêm trọng (gồm cả đau dữ dội) mà nếu không có sự chăm sóc y tế ngay lập tức có thể sẽ dẫn đến bất kỳ trường hợp nào sau đây: (a) đặt sức khỏe của bệnh nhân vào tình trạng nguy kịch nghiêm trọng; (b) chức năng cơ thể bị suy giảm nghiêm trọng; hoặc (c) bất kỳ cơ quan hoặc bộ phận cơ thể nào bị rối loạn chức năng nghiêm trọng. Trở dạ sinh con có nghĩa là tình trạng trở dạ vào thời điểm một trong các trường hợp sau đây có thể được dự kiến sẽ xảy ra một cách hợp lý: (a) không có đủ thời gian để chuyển sang bệnh viện khác một cách an toàn trước khi sản phụ sinh con hoặc (b) việc chuyển bệnh viện sẽ đe dọa tới sức khỏe và sự an toàn của hội viên hoặc thai nhi. Dịch vụ chăm sóc cấp cứu cũng bao gồm khám dò tìm bệnh, khám và đánh giá bổ túc bởi một bác sĩ (hoặc nhân viên khác trong phạm vi luật pháp hiện hành cho phép và trong phạm vi được chứng nhận hành nghề và quyền hạn của bác sĩ đó) để xác định xem đây có phải là tình trạng y khoa tâm thần cần cấp cứu hay không và dịch vụ chăm sóc chữa trị cần thiết để làm thuyên giảm hoặc trị dứt tình trạng y khoa tâm thần cần cấp cứu đó, trong phạm vi khả năng của cơ sở đó hoặc bằng cách chuyển hội viên sang một ban tâm thần trong phạm vi bệnh viện đa khoa cấp tính hoặc sang một bệnh viện tâm thần cấp tính vì cần thiết về mặt y tế.

35

Tất cả các dịch vụ xe cứu thương bằng đường bộ và đường hàng không và vận chuyển bằng xe cứu thương được cung cấp cho quý vị vì quý vị đã gọi số 911 sẽ được đài thọ, nếu quý vị gọi để xử lý tình trạng y khoa cấp cứu (gồm cả bệnh tâm thần nghiêm trọng hoặc tình trạng rối loạn cảm xúc nghiêm trọng nơi trẻ em).

Đối với các chương trình HMO, tất cả các dịch vụ chăm sóc theo dõi (gồm cả bệnh tâm thần nghiêm trọng hoặc tình trạng rối loạn cảm xúc nghiêm trọng nơi trẻ em) sau khi trường hợp cấp cứu hoặc khẩn cấp đã qua và tình trạng sức khỏe của quý vị đã được ổn định, phải được cung cấp hoặc chấp thuận bởi bác sĩ gia đình hoặc nhóm bác sĩ (y tế) của quý vị hoặc tổ chức quản lý (bệnh tâm thần và nghiện rượu hay ma túy); nếu không, dịch vụ đó sẽ không được Health Net đài thọ.

Đối với các chương trình HSP, dịch vụ chăm sóc theo dõi (gồm cả bệnh tâm thần nghiêm trọng hoặc tình trạng rối loạn cảm xúc nghiêm trọng nơi trẻ em) sau khi trường hợp cấp cứu hoặc khẩn cấp đã qua và tình trạng sức khỏe của quý vị đã được ổn định, phải được Health Net (y tế) hoặc tổ chức quản lý (chứng rối loạn tâm thần và nghiện rượu hay ma túy) chấp thuận; nếu không, dịch vụ đó sẽ không được đài thọ.

Tôi có phải chịu trách nhiệm thanh toán cho một số dịch vụ không? Chúng tôi chịu trách nhiệm thanh toán các dịch vụ được đài thọ cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có tham gia chương trình. Ngoại trừ tiền đồng trả và khoản khấu trừ, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có tham gia chương trình có thể không tính hóa đơn cho quý vị đối với các chi phí vượt quá khoản thanh toán của chúng tôi. Quý vị phải chịu trách nhiệm về tài chính đối với: (a) các dịch vụ vượt quá giới hạn quyền lợi nêu trong Hợp đồng chương trình và EOC của chương trình và (b) các dịch vụ không được chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân & gia đình đài thọ. Chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân & gia đình không đài thọ các lệ phí trả trước, tiền đồng trả, khoản khấu trừ, dịch vụ và vật liệu không được chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân & gia đình đài thọ,

hoặc dịch vụ chăm sóc không cấp cứu được một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không tham gia chương trình cung cấp.

Tôi có được hoàn lại đối với các yêu cầu thanh toán ngoài hệ thống không? Một số nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không tham gia chương trình sẽ yêu cầu quý vị thanh toán hóa đơn tại thời điểm cung cấp dịch vụ. Nếu quý vị phải thanh toán hóa đơn cho các dịch vụ được đài thọ, hãy gửi một bản sao hóa đơn, bằng chứng đã thực hiện thanh toán, và báo cáo của phòng cấp cứu hoặc trung tâm chăm sóc khẩn cấp cho chúng tôi để được hoàn lại trong vòng một năm kể từ ngày cung cấp dịch vụ. Đối với các chương trình HMO, quyền lợi bảo hiểm cho các dịch vụ do các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không tham gia chương trình cung cấp được giới hạn ở dịch vụ chăm sóc cấp cứu và, khi quý vị ở ngoài vùng có bán kính 30 dặm tính từ khu vực phục vụ của nhóm bác sĩ, dịch vụ chăm sóc khẩn cấp của quý vị. Đối với các chương trình HSP, quyền lợi bảo hiểm cho các dịch vụ do các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không tham gia chương trình hoặc không thuộc hệ thống cung cấp được giới hạn ở trường hợp cấp cứu và điều trị cần thiết khẩn cấp.

Health Net xử lý việc bảo mật và tiết lộ thông tin hội viên như thế nào?Health Net biết rằng thông tin cá nhân trong hồ sơ y khoa của quý vị là điều riêng tư. Vì vậy, chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị dưới mọi hình thức. Là một phần của đơn đăng ký hoặc mẫu văn bản ghi danh, các hội viên của Health Net ký chấp thuận định kỳ lấy hoặc tiết lộ thông tin y tế của họ. Chấp thuận này được Health Net sử dụng để đảm bảo việc thông báo cho và chấp thuận từ hội viên về các nhu cầu định kỳ sử dụng thông tin sức khỏe cá nhân trong hiện tại và tương lai.

Chấp thuận này bao gồm việc lấy hoặc tiết lộ tất cả hồ sơ liên quan đến bệnh sử, các dịch vụ hoặc phương pháp điều trị được cung cấp cho tất cả những người ghi danh bảo hiểm và hội viên theo chương trình nhằm mục đích duyệt

36

xét, điều tra hoặc đánh giá đơn đăng ký, yêu cầu thanh toán, kháng kiện (bao gồm cả việc tiết lộ cho tổ chức duyệt xét độc lập), hoặc khiếu nại, hoặc cho các mục đích phòng ngừa bệnh tật hay quản lý sức khỏe.

Chúng tôi sẽ không tiết lộ hồ sơ y khoa hoặc thông tin bảo mật khác của quý vị cho bất kỳ ai, chẳng hạn như hãng sở hoặc nhà môi giới bảo hiểm, những người không được phép có thông tin đó. Chúng tôi sẽ chỉ tiết lộ thông tin nếu quý vị cấp cho chúng tôi chấp thuận đặc biệt bằng văn bản. Trường hợp duy nhất chúng tôi tiết lộ thông tin đó mà không có chấp thuận đặc biệt của quý vị là khi chúng tôi phải tuân thủ theo luật pháp, lệnh tòa án hoặc trát hầu tòa. Health Net thường phải tuân theo các quy định về báo cáo dữ liệu và đánh giá tổng hợp. Trong các trường hợp đó, chúng tôi bảo vệ sự riêng tư của quý vị bằng cách không tiết lộ bất kỳ thông tin nào nhận dạng hội viên của chúng tôi.

Thủ tục bảo vệ quyền riêng tưĐể biết thông tin chi tiết về cách có thể sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ về quý vị cũng như cách quý vị có thể truy cập vào thông tin này, vui lòng xem Thông báo về thủ tục bảo vệ quyền riêng tư trong hợp đồng chương trình.

Health Net xử lý các kỹ thuật mới như thế nào?Kỹ thuật mới là các thủ thuật y khoa, thuốc hoặc các dụng cụ gần đây được phát triển để điều trị các chứng bệnh cụ thể, hoặc là các ứng dụng mới của các thủ thuật y khoa, thuốc hoặc dụng cụ hiện có. Các kỹ thuật mới được coi là mang tính chất nghiên cứu hoặc thí nghiệm trong nhiều giai đoạn khác nhau của cuộc nghiên cứu điều trị khi mức độ an toàn và công dụng được đánh giá và kỹ thuật đó được chấp nhận đưa vào tiêu chuẩn chăm sóc y tế. Các kỹ thuật này có thể vẫn tiếp tục được coi là mang tính chất nghiên cứu hoặc thí nghiệm nếu cuộc nghiên cứu điều trị không chứng minh được sự an toàn hoặc công dụng hoặc nếu các kỹ thuật đó không được chuyên ngành y khoa thích hợp coi là biện pháp chăm sóc tiêu chuẩn. Các kỹ thuật được chấp nhận được tổng hợp vào trong các quyền lợi của Health Net.

Health Net quyết định xem các kỹ thuật mới có nên được coi là thích hợp về y tế hay không, hay là mang tính chất nghiên cứu hoặc thí nghiệm, sau khi các bác sĩ có chuyên khoa thích hợp xem xét kỹ lương hoạt động nghiên cứu y khoa. Health Net yêu cầu các kỹ thuật mới phải được một duyệt xét viên y khoa là chuyên gia độc lập xem xét để xác định mức độ thích hợp về y tế hay tính chất nghiên cứu hoặc thí nghiệm của một kỹ thuật hoặc thủ thuật y khoa.

Duyệt xét viên y khoa là chuyên gia cũng cố vấn cho Health Net khi bệnh nhân yêu cầu quyết định nhanh chóng về quyền lợi bảo hiểm, trong trường hợp không có nguyên tắc chỉ dẫn về một số loại kỹ thuật hoặc trong trường hợp mức độ phức tạp của tình trạng y tế của bệnh nhân bắt buộc phải có sự thẩm định của chuyên gia. Nếu Health Net từ chối, sửa đổi hoặc trì hoãn quyền lợi bảo hiểm cho phương pháp điều trị mà quý vị yêu cầu vì cho là phương pháp mang tính chất nghiên cứu hoặc thí nghiệm, quý vị có thể yêu cầu Cơ quan Quản trị Chăm sóc Sức khỏe thực hiện thủ tục Duyệt xét y khoa độc lập (viết tắt trong tiếng Anh là IMR) cho quý vị về quyết định của Health Net. Vui lòng xem phần “Duyệt xét y khoa độc lập về khiếu nại liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị tranh chấp” trong Hợp đồng chương trình và Chứng từ bảo hiểm để biết thêm thông tin chi tiết.

Thủ tục quản lý việc sử dụng dịch vụ của Health Net là gì?Việc quản lý sử dụng dịch vụ là một phần quan trọng trong việc quản lý sự chăm sóc sức khỏe. Qua các thủ tục chấp thuận trước, duyệt xét song song và duyệt xét cho khoảng thời gian trước đây và quản lý việc chăm sóc, chúng tôi đánh giá các dịch vụ được cung cấp cho hội viên để bảo đảm rằng các dịch vụ đó là cần thiết về mặt y tế và phù hợp với hoàn cảnh và thời gian. Việc giám sát này giúp duy trì các tiêu chuẩn quản lý y tế chất lượng cao của Health Net.

37

Chấp thuận trướcMột số dịch vụ được đề nghị có thể cần phải được thẩm định trước khi được chấp thuận. Các tiêu chuẩn dựa trên thực chứng được sử dụng để đánh giá xem thủ tục đó có cần thiết về mặt y tế hay không và có được lên kế hoạch phù hợp với hoàn cảnh hay không (ví dụ như giải phẫu nội trú, giải phẫu ngoại chẩn, v.v.).

Duyệt xét song songThủ tục này tiếp tục cho phép cung cấp các dịch vụ chữa bệnh nội trú và một số dịch vụ chữa bệnh ngoại chẩn song song với tiến trình chữa bệnh của hội viên, thí dụ như trong thời gian hội viên nằm bệnh viện hoặc trong thời gian hội viên đang nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia dành cho trường hợp ngoại chẩn.

Kế hoạch xuất việnPhần này trong thủ tục duyệt xét song song bảo đảm rằng thủ tục lập kế hoạch được thực hiện

chu toàn để giúp hội viên xuất viện an toàn theo đúng giấy yêu cầu xuất viện của bác sĩ và cho phép cung cấp các dịch vụ sau khi nằm bệnh viện khi cần.

Duyệt xét cho khoảng thời gian trước đâyThủ tục quản lý y khoa này đánh giá mức độ thích hợp của các dịch vụ y tế theo từng trường hợp sau khi các dịch vụ đã được cung cấp. Thủ tục này thường được thực hiện trong các trường hợp dịch vụ phải được chấp thuận trước nhưng không nhận được sự chấp thuận này.

Chăm sóc hoặc quản lý hồ sơCác quản lý viên chăm sóc là y tá cung cấp dịch vụ trợ giúp, giáo dục và hướng dẫn cho các hội viên (và gia đình của họ) về các vấn đề sức khỏe trọng yếu cấp tính và/hoặc mãn tính. Các quản lý viên chăm sóc làm việc chặt chẽ với các hội viên và các bác sĩ của họ và các nguồn trợ giúp khác trong cộng đồng.

Thông tin bổ sung về sản phẩm

Các dịch vụ về chứng rối loạn tâm thần và nghiện rượu hay ma túy Các quyền lợi cho chứng rối loạn tâm thần hoặc nghiện rượu hay ma túy do công ty MHN Services quản lý và điều hành. Đây là công ty dịch vụ quản lý sức khỏe hành vi chuyên cung cấp các dịch vụ về sức khỏe hành vi (tổ chức quản lý), ký hợp đồng với Health Net để quản lý các quyền lợi này. Khi quý vị cần thăm khám với chuyên gia về sức khỏe tâm thần có tham gia chương trình, hãy liên hệ với tổ chức quản lý bằng cách gọi cho Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net theo số điện thoại trên thẻ ID Health Net của quý vị. Tổ chức quản lý sẽ giúp quý vị tìm chuyên gia về sức khỏe tâm thần, bác sĩ hành nghề độc lập có tham gia chương trình hoặc hiệp hội các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Hiệp hội Bác sĩ Độc lập (viết tắt trong tiếng Anh là IPA)) có hợp đồng phụ với chương trình trong hệ thống, gần nơi quý vị sống hoặc làm việc, để quý vị có thể lấy hẹn để khám.

Một số dịch vụ và vật liệu để điều trị cho chứng rối loạn tâm thần và nghiện rượu hay ma túy có thể cần được tổ chức quản lý chấp thuận trước (HMO) hoặc chứng nhận trước (HSP) mới được đài thọ.

Vui lòng tham khảo phần Hợp đồng chương trình và Chứng từ bảo hiểm của chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân và gia đình của Health Net để biết thông tin chi tiết về các dịch vụ và vật liệu để điều trị chứng rối loạn tâm thần và nghiện rượu hay ma túy, bao gồm cả những dịch vụ và vật liệu cần có sự chấp thuận trước (HMO) hoặc chứng nhận trước (HSP) của tổ chức quản lý.

38

Chương trình thuốc theo toaHealth Net có hợp đồng với nhiều nhà thuốc lớn, bao gồm các nhà thuốc tại siêu thị và các nhà thuốc tư thuộc tiểu bang California. Vui lòng truy cập trang web của chúng tôi tại địa chỉ www.myhealthnetca.com để tìm một nhà thuốc tham gia chương trình có vị trí thuận tiện, hoặc gọi tới Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net theo số 1-877-609-8711.

Các trường hợp loại trừ và giới hạn cụ thể được áp dụng cho Chương trình thuốc theo toa. Xem Hợp đồng chương trình và Chứng từ bảo hiểm của chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân và gia đình của Health Net để biết đầy đủ thông tin chi tiết. Hãy nhớ, giới hạn về số lượng, liều lượng và thời gian điều trị có thể áp dụng cho một số loại thuốc.

Các toa thuốc duy tri sức khỏe theo chương trinh đặt mua thuốc qua bưu điệnNếu toa thuốc của quý vị là để mua thuốc duy trì sức khỏe, quý vị có lựa chọn mua toa thuốc này qua chương trình đặt mua thuốc qua bưu điện thuận tiện của chúng tôi.

Thuốc duy trì sức khỏe là thuốc theo toa được dùng liên tục để kiểm soát các bệnh mãn tính hoặc dài hạn, trường hợp các hội viên phản ứng tích cực với phương pháp điều trị bằng thuốc. Tổ chức quản lý đặt mua thuốc qua đường bưu điện chỉ có thể cung cấp tối đa lượng thuốc duy trì sức khỏe được đài thọ đủ dùng trong 90 ngày liên tiếp tính theo lịch và mỗi lần mua thêm theo đơn thuốc đó. Loại thuốc duy trì sức khỏe cũng có thể mua tại nhà thuốc bán lẻ CVS qua chương trình mua thuốc theo toa qua đường bưu điện. Quý vị có thể nhận được Mẫu đặt mua thuốc theo toa qua bưu điện và nhận thêm thông tin bằng cách liên hệ với Trung tâm Liên lạc Hội viên theo số 1-877-609-8711.

Lưu ýCác thuốc có chất gây mê thuộc Bảng II không được đài thọ nếu đặt mua qua bưu điện. Xem Hợp đồng chương trình và Chứng từ bảo hiểm của chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân và gia đình của Health Net để biết thêm thông tin.

“Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết” của Health Net: Thuốc Bậc 1 (hầu hết là thuốc gốc và biệt dược ưu tiên chi phí thấp khi được liệt kê trong “Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết”) và thuốc Bậc 2 (thuốc gốc không ưu tiên, biệt dược ưu tiên, một số biệt dược có thuốc gốc cùng loại, dụng cụ đo lưu lượng hơi thở tối đa, miếng đệm của ống hít, insulin, và vật liệu dùng cho bệnh tiểu đường khi được liệt kê trong “Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết”) “Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết” của Health Net (hay còn được gọi là Danh mục thuốc, hoặc gọi tắt là Danh sách) là một danh sách thuốc đã được chấp thuận đài thọ để chữa các chứng bệnh và tình trạng y tế. Danh sách này được thiết lập để xác định các loại thuốc an toàn và hiệu quả nhất cho hội viên của Health Net, đồng thời cố gắng duy trì quyền lợi tại nhà thuốc ở mức giá phải chăng.

Chúng tôi đặc biệt đề nghị tất cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có tham gia chương trình, PCP và bác sĩ chuyên khoa có hợp đồng với Health Net nên tham khảo Danh sách này khi chọn các loại thuốc cho bệnh nhân là hội viên của Health Net. Khi bác sĩ của quý vị cho toa các loại thuốc trong “Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết”, bảo đảm là quý vị sẽ được nhận thuốc theo toa có phẩm chất cũng như giá trị cao.

“Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết” được cập nhật thường xuyên, dựa trên ý kiến đóng góp của Ủy ban Dược và Trị liệu (viết tắt trong tiếng Anh là (P&T)) của Health Net. Các ủy viên trong ủy ban là các bác sĩ đang hành nghề với nhiều chuyên khoa y tế khác nhau và các dược sĩ lâm sàng. Các ủy viên có quyền bỏ phiếu được tuyển chọn từ các nhóm bác sĩ có hợp đồng với chương trình trên toàn California, dựa trên kinh nghiệm, kiến thức và chuyên môn của họ. Ngoài ra, Ủy ban P&T còn thường xuyên hội ý với các chuyên gia y tế khác để đóng góp thêm ý kiến cho Ủy ban. “Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết” và các quy định hướng dẫn về việc sử dụng thuốc được cập nhật khi có thông tin lâm sàng và các loại thuốc mới. Để giữ cho Danh sách luôn cập nhật, Ủy ban P&T đánh giá tính hiệu quả, độ an toàn và giá trị tổng quát về mặt lâm sàng qua:

39

• Các ấn phẩm y tế và khoa học,• Kinh nghiệm sử dụng có liên quan đến vấn

đề, và• Đề nghị của bác sĩ.

Để có bản sao mới nhất của “Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết” của Health Net, vui lòng truy cập trang web vủa chúng tôi tại địa chỉ www.myhealthnetca.com, hoặc gọi tới Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net theo số 1-877-609-8711.

Thuốc Bậc 3Thuốc Bậc 3 là biệt dược theo toa không ưu tiên, các thuốc theo toa được liệt kê là thuốc Bậc 3 được chỉ định là “NF,” nếu được phê duyệt, hoặc thuốc theo toa không có trong “Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết,” và không còn được hưởng quyền lợi bảo hiểm.

Bậc 4 (Thuốc chuyên khoa)Bậc 4 (Thuốc chuyên khoa) là các thuốc theo toa cụ thể có thể có sẵn hoặc phân phối cho một số ít các nhà thuốc; có thể tự dùng qua đường miệng, tại chỗ, hít, hoặc tiêm (tiêm dưới da, tiêm vào bắp hoặc tiêm vào tĩnh mạch), yêu cầu hội viên phải được đào tạo đặc biệt hoặc theo dõi lâm sàng đối với việc tự sử dụng; bao gồm các chế phẩm sinh học và thuốc mà cơ quan FDA hoặc nhà sản xuất thuốc yêu cầu phải được phân phối qua một nhà thuốc chuyên khoa; hoặc có phí cao theo quy định của Covered California. Bậc 4 (Thuốc chuyên khoa) được ghi trong “Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết” là “SP.” Tham khảo “Danh sách thuốc theo toa căn bản và cần thiết” của Health Net trên trang web của chúng tôi tại địa chỉ www.myhealthnetca.com để có danh sách thuốc Bậc 4 (Thuốc chuyên khoa).

Tất cả thuốc Bậc 4 (Thuốc chuyên khoa) yêu cầu sự chấp thuận trước của Health Net và có thể được yêu cầu phân phối thông qua công ty chuyên cung cấp thuốc cho nhà thuốc chuyên khoa để được đài thọ. Bậc 4 (Thuốc chuyên khoa) không được cung cấp qua dịch vụ đặt mua thuốc qua bưu điện.

Thuốc tự chích (ngoài insulin), bao gồm các loại thuốc điều trị bệnh máu khó đông, các ống tiêm hoặc kim tiêm được sử dụng với thuốc tự chích, có trong Bậc 4 (Thuốc chuyên khoa), phải có sự chấp thuận trước và phải được mua qua công ty chuyên cung cấp thuốc cho nhà thuốc chuyên khoa có hợp đồng với Health Net. PCP hoặc bác sĩ điều trị của quý vị sẽ phối hợp chấp thuận và sau khi được chấp thuận, công ty chuyên cung cấp thuốc cho nhà thuốc chuyên khoa sẽ sắp xếp việc phân phối thuốc, ống tiêm và kim tiêm. Công ty chuyên cung cấp thuốc cho nhà thuốc chuyên khoa có thể liên hệ trực tiếp với quý vị để điều phối việc cung cấp thuốc cho quý vị.

“Sự chấp thuận trước” là gi?Một số thuốc theo toa Bậc 1, Bậc 2 và Bậc 3 yêu cầu có sự chấp thuận trước. Điều này có nghĩa là bác sĩ của quý vị phải liên lạc trước với Health Net để cho biết lý do y khoa về việc cho toa loại thuốc đó. Khi nhận được yêu cầu chấp thuận trước của bác sĩ của quý vị, Health Net sẽ thẩm định mọi thông tin đã nộp và đưa ra quyết định dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng cho loại thuốc yêu cầu. Để có danh sách về các loại thuốc phải được chấp thuận trước, xin quý vị vào trang web của chúng tôi tại địa chỉ www.myhealthnetca.com, hoặc liên hệ với Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net qua số điện thoại nơi bìa sau.

Các tiêu chuẩn được sử dụng để cứu xét yêu cầu chấp thuận trước cho các thuốc theo toa được thiết lập và dựa trên ý kiến đóng góp của Ủy ban P&T của Health Net cũng như các chuyên gia là bác sĩ chuyên khoa. Bác sĩ của quý vị có thể liên lạc với Health Net để biết các quy định hướng dẫn về sử dụng cho các loại thuốc cụ thể.

Nếu Health Net từ chối không chấp thuận cho thuốc này, quý vị sẽ nhận được thư thông báo, trong đó có ghi lý do cụ thể của quyết định từ chối đó. Nếu không đồng ý với quyết định này, quý vị có thể kháng cáo. Xin xem phần “Nếu tôi không đồng ý với Health Net thì sao?” ở phần đầu của hướng dẫn này.

40

Các trường hợp loại trừ và giới hạn của chương trình thuốc theo toa Những dịch vụ hoặc vật liệu không được đài thọ theo quy định quyền lợi nhà thuốc có thể được đài thọ theo phần quyền lợi y tế trong chương trình bảo hiểm của quý vị. Ngoài các trường hợp loại trừ và các giới hạn ghi dưới đây, các quyền lợi về thuốc theo toa cũng phải theo đúng các trường hợp loại trừ và giới hạn tổng quát của chương trình. Xin tham khảo Hợp đồng chương trình và EOC để biết thêm thông tin chi tiết.

• Huyết thanh chống dị ứng được đài thọ theo quyền lợi y tế.

• Biệt dược có loại thuốc gốc tương đương không được đài thọ mà không có sự chấp thuận trước của Health Net.

• Quyền lợi bảo hiểm cho dụng cụ chỉ giới hạn cho dụng cụ ngừa thai qua đường âm đạo, dụng cụ đo lưu lượng hơi thở tối đa, ống hít có miếng đệm và vật liệu dùng cho bệnh tiểu đường. Không có dụng cụ nào khác được đài thọ ngay cả khi được bác sĩ có tham gia chương trình cho toa.

• Các loại thuốc theo toa để điều trị bệnh béo phì không được đài thọ, trừ khi cần thiết về mặt y tế để điều trị bệnh béo phì quá độ.

• Các thuốc được kê toa để giảm thời gian mắc bệnh cảm lạnh thông thường.

• Các thuốc thí nghiệm (các loại thuốc có ghi “Caution – Limited by Federal Law to investigational use only” (Chú ý – Luật pháp liên bang hạn chế, chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu)). Nếu quý vị bị từ chối đài thọ cho một loại thuốc vì loại thuốc đó mang tính chất nghiên cứu hoặc thí nghiệm, quý vị có quyền yêu cầu được lập thủ tục Duyệt xét y khoa độc lập. Xin xem phần “Nếu tôi không đồng ý với Health Net thì sao?” trong tập thông tin này để biết thêm thông tin.

• Các ống tiêm hoặc kim tiêm dưới da, ngoại trừ kim tiêm, ống tiêm insulin và một số thương hiệu bút tiêm cụ thể.

• Các liều thuốc cá nhân được cung cấp dưới dạng các gói theo vỉ nhựa, đơn vị liều lượng, hoặc vỉ bạc, và dạng bào chế để thuận tiện cho việc sử dụng, theo quyết định của Health Net, chỉ được đài thọ khi cần thiết về mặt y tế hoặc khi thuốc chỉ có sẵn ở dạng đó.

• Thuốc đặt mua qua bưu điện sẽ được đài thọ đến lượng thuốc tối đa đủ dùng 90 ngày liên tiếp tính theo lịch. Loại thuốc duy trì sức khỏe cũng có thể mua tại nhà thuốc bán lẻ CVS qua chương trình mua thuốc theo toa qua đường bưu điện.

• Một số loại thuốc phải chịu các giới hạn về số lượng cho mỗi lần thanh toán tiền đồng trả dựa trên các khuyến nghị sử dụng theo hướng dẫn sử dụng của cơ quan FDA hoặc Health Net. Các loại thuốc được dùng theo hình thức “khi cần mới dùng” có thể có tiền đồng trả dựa trên số lượng quy định, gói, chai, lọ, ống thuốc tiêu chuẩn hoặc các đơn vị đo lường tiêu chuẩn khác. Trong trường hợp đó, lượng thuốc được cấp có thể ít hơn lượng thuốc đủ dùng trong tới 30 ngày liên tục tính theo lịch. Nếu cần thiết về mặt y tế, bác sĩ của quý vị có thể yêu cầu Health Net cung cấp thuốc với số lượng nhiều hơn.

• Dụng cụ và vật liệu y khoa (gồm cả insulin), có được mà không cần toa sẽ được đài thọ khi bác sĩ cho toa để kiểm soát và điều trị bệnh tiểu đường, hoặc để phòng ngừa bệnh theo đề nghị A và B của Ủy ban Ðặc trách Dịch vụ Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF A and B), bao gồm các loại thuốc giúp bỏ hút thuốc lá hoặc để ngừa thai cho phụ nữ theo sự chấp thuận của cơ quan FDA. Những loại thuốc không cần toa, dụng cụ hoặc vật liệu y khoa nào có thể mua không cần toa sẽ không được đài thọ, ngay cả khi được bác sĩ cho toa cho loại thuốc, dụng cụ hoặc vật liệu này. Tuy nhiên, nếu một loại thuốc theo toa hoặc thuốc mua không cần toa (viết tắt trong tiếng Anh là OTC) chỉ có dưới dạng liều lượng cao hơn loại thường và phải cần có toa, loại thuốc có liều lượng cao đó có thể được đài thọ nếu cần thiết về mặt y tế.

41

• Thuốc theo toa mua tại các nhà thuốc không thuộc hệ thống nhà thuốc của Health Net không được đài thọ ngoại trừ trong các trường hợp cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp.

• Thuốc theo toa được cho toa qua một bác sĩ không là bác sĩ của hội viên hoặc bác sĩ có tham gia chương trình hoặc một bác sĩ chuyên khoa được chấp thuận sẽ không được đài thọ, ngoại trừ các dịch vụ của bác sĩ này đã được chấp thuận, hoặc vì tình trạng cấp cứu y tế, bị bệnh hoặc chấn thương, để điều trị cần thiết khẩn cấp hoặc theo quy định cụ thể.

• Thuốc thay cho thuốc bị mất, mất cắp hoặc bị hư hỏng.

• Lượng thuốc theo toa vượt quá chỉ định sử dụng của cơ quan FDA hoặc Health Net không được đài thọ trừ khi cần thiết về mặt y tế và có sự chấp thuận trước của Health Net. Các loại thuốc không được cơ quan FDA chấp thuận sẽ không được đài thọ, trừ khi những loại thuốc đó được coi là mang tính nghiên cứu hoặc thí nghiệm hoặc là một phần của phương pháp điều trị trong một thí nghiệm lâm sàng. Để được hướng dẫn thêm, hãy xem phần “Health Net có đài thọ cho chi phí tham gia các thí nghiệm lâm sàng không?” và “Nếu tôi không đồng ý với Health Net thì sao?” ở phần trước của hướng dẫn này.

• Các loại thuốc được kê toa để điều trị một căn bệnh hoặc phương pháp điều trị không được chương trình này đài thọ cũng sẽ không được đài thọ. Tuy nhiên, chương trình đài thọ các loại thuốc cần thiết về mặt y tế để điều trị tình trạng y tế liên quan trực tiếp đến các dịch vụ không được đài thọ khi các biến chứng vượt quá dịch vụ chăm sóc theo dõi định kỳ (chẳng hạn như các biến chứng giải phẫu thẩm mỹ nguy hiểm đến tính mạng).

• Các loại thuốc (gồm cả thuốc tiêm), khi cần thiết về mặt y tế để điều trị tình trạng rối loạn chức năng tình dục, được giới hạn tối đa 8 liều trong bất kỳ khoảng thời gian 30 ngày.

Đây chỉ là bản tóm lược. Để biết danh sách đầy đủ, hãy xem Hợp đồng chương trình và Chứng từ bảo hiểm của chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân và gia đình của Health Net.

Chương trình trị liệu châm cứu Dịch vụ châm cứu, thường chỉ được cung cấp để điều trị buồn nôn hoặc là một phần của chương trình kiểm soát cơn đau toàn diện để điều trị tình trạng đau mãn tính, được Health Net cung cấp. Health Net ký hợp đồng với American Specialty Health Plans of California, Inc. (viết tắt là ASH Plans) để cung cấp quyền lợi bảo hiểm trị liệu châm cứu có chất lượng với giá phải chăng cho hội viên. Qua chương trình này, quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc bằng cách chọn một chuyên viên châm cứu có hợp đồng trong Danh mục các chuyên viên châm cứu có hợp đồng với chương trình ASH Plans.

ASH Plans sẽ thu xếp các dịch vụ châm cứu được đài thọ cho quý vị. Quý vị có thể tiếp cận bất kỳ chuyên viên châm cứu có hợp đồng mà không cần sự giới thiệu từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bác sĩ có tham gia chương trình hoặc PCP của quý vị.

Quý vị có thể nhận được dịch vụ châm cứu được đài thọ từ bất kỳ chuyên viên châm cứu có hợp đồng nào, và quý vị không bắt buộc phải chỉ định trước một chuyên viên châm cứu có hợp đồng cung cấp các dịch vụ châm cứu được đài thọ cho quý vị trước khi diễn ra buổi khám. Quý vị phải nhận được các dịch vụ châm cứu được đài thọ từ một chuyên viên châm cứu có hợp đồng, ngoại trừ:

• Nếu quý vị không được cung cấp hoặc không thể tiếp cận các dịch vụ châm cứu được đài thọ tại quận mà quý vị sinh sống, quý vị có thể được nhận các dịch vụ châm cứu được đài thọ từ một chuyên viên châm cứu không có hợp đồng hiện đang làm việc và quý vị có thể tiếp cập được tại một quận lân cận khi được ASH Plans giới thiệu.

42

Tất cả các dịch vụ châm cứu được đài thọ cần được ASH Plans chấp thuận trước, ngoại trừ:

• Trường hợp chuyên viên châm cứu có hợp đồng khám bệnh cho bệnh nhân mới và việc cung cấp hoặc bắt đầu những dịch vụ cần thiết về mặt y tế trong buổi khám bệnh cho bệnh nhân mới, và đây là những dịch vụ châm cứu được đài thọ theo đúng với các tiêu chuẩn hành nghề chuyên môn được công nhận.

Các trường hợp loại trừ và giới hạn của chương trình trị liệu châm cứuCác dịch vụ hoặc vật liệu không được đài thọ theo chương trình trị liệu châm cứu có thể được đài thọ theo quyền lợi y tế trong chương trình bảo hiểm của quý vị. Xin tham khảo Hợp đồng chương trình và EOC của chương trình để biết thêm thông tin.

• Các trợ giúp và dịch vụ phụ trợ không được đài thọ;

• Các dịch vụ do chuyên viên châm cứu đang hành nghề bên ngoài California cung cấp sẽ không được đài thọ;

• Chụp quang tuyến chẩn đoán, bao gồm MRI hoặc chụp nhiệt bức xạ, sẽ không được đài thọ;

• Chụp quang tuyến X, xét nghiệm phòng thí nghiệm và chụp quang tuyến X để lấy ý kiến y khoa thứ nhì;

• Thôi miên, huấn luyện hành vi, trị liệu vấn đề giấc ngủ, và các chương trình giảm cân sẽ không được đài thọ;

• Các chương trình giáo dục, tự chăm sóc bản thân không dùng phương pháp y tế, huấn luyện tự chăm sóc, và xét nghiệm chẩn đoán có liên quan không được đài thọ;

• Các dịch vụ châm cứu mang tính nghiên cứu hoặc thí nghiệm không được đài thọ;

• Chi phí nằm bệnh viện và những dịch vụ liên quan không được đài thọ;

• Chi phí cho thủ tục gây mê, gây tê không được đài thọ;

• Phương pháp điều trị hoặc dịch vụ được các chuyên viên châm cứu không có hợp đồng với ASH Plans cung cấp không được đài thọ; và

• Chỉ những dịch vụ có trong phạm vi được hành nghề của chuyên viên châm cứu có giấy phép hành nghề tại California được đài thọ.


43

Các dịch vụ chuyên môn Tiền đồng trảKhám mắt định kỳ có khám độ giãn nở đồng tử $01

Khám để sử dụng kính áp tròng Khám điều chỉnh và theo dõi đeo kính áp tròng tiêu chuẩn

Tối đa $55

Khám điều chỉnh và theo dõi đeo kính áp tròng cao cấp Giảm 10% giá bán lẻ

Trường hợp giới hạn:1 Theo các tiêu chuẩn hành nghề chuyên môn được công nhận, chương trình này đài thọ một lần khám thị giác toàn diện mỗi năm tính theo lịch.

Lưu ý: Khám để sử dụng kính áp tròng năm ngoài quyền lợi khám thị lực của hội viên. Quý vị không phải trả thêm tiền đồng trả cho buổi khám theo dõi đeo kính áp tròng sau lần khám điều chỉnh ban đầu.

Các quyền lợi có thể không được kết hợp với bất kỳ chương trình chiết khấu, khuyến mại hoặc quyền lợi theo nhóm nào khác. Khoản phụ cấp là quyền lợi dùng một lần. Không có số dư còn lại.

Kính áp tròng tiêu chuẩn bao gồm kính áp tròng mềm, hình cầu và sử dụng hàng ngày.

Kính áp tròng cao cấp bao gồm kính áp tròng hình xuyến, hai tròng, đa tiêu cự, màu thẩm mỹ, sau phẫu thuật và thấm khí.

Chương trình chăm sóc nhãn khoa trẻ emQuyền lợi về kính thuốc được Health Net cung cấp. Health Net ký hợp đồng với EyeMed Vision Care, LLC, một hội đồng thẩm định nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe về dịch vụ nhãn khoa, để cung cấp và quản lý các quyền lợi về kính thuốc. EyeMed Vision Care cung cấp các quyền lợi về kính thuốc thông qua một hệ thống chuyên viên đo thị lực và phòng thí nghiệm đo thị lực phân phối. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình hoặc nhóm bác sĩ của quý vị cung cấp các buổi khám thị lực, hoặc quý vị có thể lên lịch khám thị lực thông qua EyeMed Vision Care. Để tìm nhà phân phối kính thuốc có tham gia chương trình, vui lòng gọi cho Chương trình nhãn khoa của Health Net theo số 1-866-392-6058, hoặc truy cập trang web của chúng tôi tại địa chỉ www.myhealthnetca.com.

Dịch vụ nhãn khoa trẻ em được đài thọ cho đến tận ngày cuối cùng của tháng mà cá nhân đó sang tuổi 19.

44

Vật liệu (bao gồm tròng và gọng kính) Tiền đồng trảGọng kính do nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chọn (cứ 12 tháng một gọng)

$0

Mắt kính thuốc bằng nhựa tiêu chuẩn (cứ 12 tháng một cặp)• Đơn tròng, hai tròng, ba tròng hay dạng thấu kính• Băng kính hoặc băng nhựa

$0

Mắt kính và phương pháp điều trị tùy chọn bao gồm:• Điều trị băng tia UV

$0

• Kính màu (kính thời trang, mờ và màu xám) • Lớp chống xước băng nhựa tiêu chuẩn• Nhựa PC tiêu chuẩn• Nhựa đổi màu

• Lớp phủ chống phản quang tiêu chuẩn• Phân cực• Kính đa tròng tiêu chuẩn• Mắt kính siêu mỏng• Mắt kính phân khúc pha trộn• Mắt kính dùng cho tầm nhìn trung• Kính đa tròng chọn lọc hoặc cấp caoKính đa tròng cao cấp $0

Kính áp tròng do nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chọn (thay cho mắt kính thuốc)• Kính áp tròng dùng một lần có thể để qua đêm: lượng kính dùng một

lần được thay hàng tháng hoặc 2 tuần một lần đủ dùng trong tối đa 6 tháng, kính áp tròng đơn tròng hình cầu hoặc hình xuyến

$0

• Kính áp tròng đeo hàng ngày/dùng một lần: lượng kính dùng một lần được thay hàng ngày đủ dùng trong tối đa 3 tháng, kính áp tròng đơn tròng hình cầu

• Kính áp tròng thông thường: một cặp từ bộ sưu tập kính áp tròng do nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chỉ định

• Cần thiết về mặt y tế22 Kính áp tròng được xác định là cần thiết về mặt y tế nếu cá nhân đó được chẩn đoán mắc một trong những bệnh sau:

• Loạn khúc xạ cao vượt quá -10D hoặc +10D trên đường kinh tuyến của mắt

• Tật khúc xạ hai mắt không đều 3D trên đường kinh tuyến của mắt

• Bệnh giác mạc hình chóp mà thị lực của hội viên không thể cải thiện lên 20/25 ở một trong hai hoặc ở cả hai mắt khi có sử dụng mắt kính đeo tiêu chuẩn

• Cải thiện thị lực cho các hội viên có thị lực có thể được cải thiện tăng lên hai dòng trên bảng kiểm tra thị lực so với kính đeo điều chỉnh thị lực tiêu chuẩn

Kính áp tròng cần thiết về mặt y tế:Quyền lợi bảo hiểm cho kính áp tròng cần thiết về mặt y tế phụ thuộc vào sự cần thiết về mặt y tế và tất cả các trường hợp loại trừ và giới hạn áp dụng.

Các trường hợp loại trừ và giới hạn của chương trình chăm sóc nhãn khoa trẻ em Các dịch vụ hoặc vật liệu không được đài thọ theo chương trình chăm sóc nhãn khoa có thể được đài thọ theo phần quyền lợi y tế trong chương trình bảo hiểm của quý vị. Xin tham khảo Hợp đồng chương trình và EOC của chương trình để biết thêm thông tin.

• Các dịch vụ và vật liệu được cung cấp bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không phải là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhãn khoa có tham gia chương trình sẽ không được đài thọ.

45

• Các chi phí cho dịch vụ và vật liệu mà Health Net quyết định là không cần thiết về mặt y tế sẽ không được đài thọ. Một lần khám mắt định kỳ có khám độ giãn nở đồng tử được đài thọ cho mỗi năm tính theo lịch và không cần phụ thuộc vào sự cần thiết về mặt y tế.

• Mắt kính phẳng (không theo toa) sẽ không được đài thọ.

• Quyền lợi bảo hiểm cho đơn thuốc kính áp tròng phụ thuộc vào sự cần thiết về mặt y tế, sự chấp thuận trước (HMO) hoặc chứng nhận trước (HSP) của Health Net, và tất cả các trường hợp loại trừ và giới hạn áp dụng. Khi được đài thọ, kính áp tròng được cung cấp vào cùng thời điểm quyền lợi bảo hiểm với mắt kính thuốc theo quyền lợi nhãn khoa này. Chúng dùng để thay thế cho mắt kính và gọng kính thuốc.

• Chi phí bệnh viện và y tế dưới bất kỳ hình thức nào, dịch vụ nhãn khoa được cung cấp trong bệnh viện, và phương pháp điều trị y tế hoặc phẫu thuật mắt không được đài thọ.

• Thay kính do bị mất, trộm cắp hoặc hỏng sẽ không được đài thọ, trừ khi việc thay kính diễn ra trong khoảng thời gian cung cấp quyền lợi bảo hiểm chính thức theo chương trình này.

• Một cặp kính thứ hai thay cho kính hai tròng bị loại trừ khỏi quyền lợi cơ bản. Tuy nhiên, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhãn khoa có tham gia chương trình của Health Net cung cấp giảm giá tới 40 phần trăm so với lệ phí thông thường của họ cho các giao dịch mua thứ phát sau khi quyền lợi ban đầu đã hết.


Dịch vụ nha khoa trẻ emTrừ khi được mô tả dưới đây, tất cả nhưng dịch vụ sau đây phải được cung cấp bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nha khoa chính được lựa chọn có tham gia chương trình của Health Net của quý vị để được đài thọ.

Dịch vụ nha khoa trẻ em được đài thọ cho đến tận ngày cuối cùng của tháng mà cá nhân đó sang tuổi 19.

Nếu quý vị đã mua một chương trình quyền lợi nha khoa trẻ em bổ sung, các quyền lợi nha khoa trẻ em được đài thọ theo chương trình này sẽ được thanh toán trước, với chương trình quyền lợi nha khoa trẻ em bổ sung đài thọ các dịch vụ không được đài thọ và hoặc khoản đồng thanh toán như được mô tả trong tài liệu về quyền lợi bảo hiểm của chương trình quyền lợi nha khoa trẻ em bổ sung.

Lưu ý quan trọng: Nếu quý vị chọn nhận các dịch vụ nha khoa không thuộc các dịch vụ được đài thọ theo chương trình này, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nha khoa có tham gia chương trình có thể tính phí cho quý vị theo mức giá thông thường và hợp lý cho các dịch vụ đó. Trước khi cung cấp cho bệnh nhân các dịch vụ nha khoa không phải là quyền lợi được đài thọ, nha sĩ nên cung cấp cho bệnh nhân một chương trình điều trị bao gồm mỗi dịch vụ dự kiến sẽ được cung cấp và chi phí ước tính của mỗi dịch vụ. Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin về các lựa chọn quyền lợi bảo hiểm nha khoa, quý vị có thể gọi cho Trung tâm Liên lạc Hội viên theo số điện thoại trên thẻ ID Health Net Dental hoặc nhà môi giới bảo hiểm của quý vị. Để hiểu rõ quyền lợi bảo hiểm của mình, quý vị có thể đọc cẩn thận Hợp đồng chương trình và Chứng từ bảo hiểm của chương trình quyền lợi của quý vị.

Quản lý các hình thức chương trình nha khoa trẻ em này tuân thủ các yêu cầu của chương trình tiêu chuẩn quyền lợi y tế thiết yếu (viết tắt trong tiếng Anh là EHB) nha khoa trẻ em, bao gồm quyền lợi bảo hiểm cho các dịch vụ trong trường hợp cần thiết về mặt y tế như được định nghĩa trong quyền lợi Khám tầm soát sớm và thường kỳ, chẩn đoán và điều trị (viết tắt trong tiếng Anh là EPSDT) cho các dịch vụ nha khoa trẻ em.

Lưu ý: Đối với chương trình HSP Minimum Coverage, các khoản tiền đồng trả nha khoa trẻ em được liệt kê dưới đây được áp dụng cho đến khi trả hết khoản khấu trừ trong năm tính theo lịch. Khi trả hết khoản khấu trừ trong năm tính theo lịch cho chương trình HSP Minimum Coverage, tiền đồng trả của quý vị là $0 đối với các dịch vụ được đài thọ được ghi chú cho phần còn lại của năm dương lịch.

46

Chọn một nha sĩBước 1: Truy cập www.yourdentalplan.com/

healthnet.

Bước 2: Nhấp vào Find a Dentist (Tìm một nha sĩ) trong phần Links and Tools (Liên kết và công cụ) trên điều hướng bên phải.

Bước 3: Chọn Health Net DHMO CA ONLY (CHỈ DÀNHCHO Health Net DHMO CA) từ danh sách thả xuống Select a Network (Chọn một hệ thống).

Bước 4: Chọn xem tìm kiếm một nha sĩ theo vị trí, theo tên nha sĩ hay theo tên hành nghề.

Bước 5: Nhập tiêu chí tìm kiếm của quý vị; sau đó nhấp vào Submit (Gửi) ở cuối trang để có được kết quả tìm kiếm.

Quý vị có thể thay đổi nha sĩ một lần mỗi tháng. Việc thay đổi nha sĩ chính được thực hiện trước ngày 15 của tháng có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo. Chỉ cần chọn một nha sĩ mới từ danh sách các nha sĩ chính và gọi tới Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net Dental theo số 1-866-249-2382 để thông báo thay đổi của quý vị.

Giới thiệu bác sĩ chuyên khoaTrong suốt thời gian điều trị, quý vị có thể yêu cầu các dịch vụ của bác sĩ chuyên khoa. Nha sĩ chính được chọn của quý vị sẽ gửi tất cả tài liệu bắt buộc cho chúng tôi; và chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị tên, địa chỉ và số điện thoại của bác sĩ chuyên khoa sẽ cung cấp các phương pháp điều trị bắt buộc. Những dịch vụ này chỉ được cung cấp khi nha sĩ chính được chọn không thể thực hiện thủ thuật nha khoa do mức độ nghiêm trọng của vấn đề.

Giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa để nhận các dịch vụ chăm sóc chỉnh hinh răngMỗi nha sĩ chính của hội viên đều chịu trách nhiệm chỉ đạo và phối hợp quyền lợi chăm sóc nha khoa toàn diện cho hội viên đó. Nếu nha sĩ chính của quý vị khuyên quý vị nên chăm sóc chỉnh hình răng và quý vị muốn nhận được quyền lợi cho việc chăm sóc đó theo chương trình nha khoa này, Trung tâm Liên lạc Hội viên của Health Net sẽ hỗ trợ quý vị lựa chọn bác sĩ chỉnh hình răng có tham gia chương trình từ danh mục bác sĩ chỉnh hình răng có tham gia chương trình.

Dịch vụ nha khoa cần thiết về mặt y tế Dịch vụ nha khoa cần thiết về mặt y tế là những quyền lợi nha khoa cần thiết và phù hợp để điều trị răng, nướu và cấu trúc hỗ trợ của hội viên theo các tiêu chuẩn hành nghề chuyên môn được công nhận và: • cần thiết để điều trị sâu răng, bệnh tật hoặc

chấn thương răng; hoặc• cần thiết cho việc chăm sóc răng và các mô

nâng đơ răng.

Dịch vụ nha khoa cấp cứuDịch vụ nha khoa cấp cứu là các thủ thuật nha khoa được quản lý tại văn phòng nha sĩ, phòng khám nha khoa hoặc cơ sở y tế tương tự khác để đánh giá và ổn định các bệnh trạng nha khoa khởi phát gần đây và có mức độ nghiêm trọng kèm theo triệu chứng chảy máu quá mức, đau dữ dội hoặc nhiễm trùng cấp tính khiến bác sĩ có cơ sở hợp lý cho rằng một người có thể cần phải được chăm sóc nha khoa ngay lập tức.

Tất cả các nha sĩ tổng quát được chọn đều cung cấp các dịch vụ nha khoa cấp cứu hai mươi bốn (24) giờ mỗi ngày, bảy (7) ngày một tuần và chúng tôi khuyến khích quý vị tìm kiếm sự chăm sóc từ nha sĩ tổng quát được chọn của mình. Nếu quý vị yêu cầu dịch vụ nha khoa cấp cứu, quý vị có thể đến khám bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nha khoa nào, đến khám tại phòng cấp cứu gần nhất hoặc gọi 911 để được hỗ trợ khi cần thiết. Không cần có sự chấp thuận trước để nhận các dịch vụ nha khoa cấp cứu.

47

(tiếp theo)

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảChẩn đoánD0120 Khám răng miệng định kỳ - bệnh nhân cũ, giới hạn 6 tháng một lần Miễn phí

D0140 Khám răng miệng hạn chế – chú trọng đến vấn đề cần chữa trị Miễn phí

D0145 Khám răng miệng cho bệnh nhân dưới ba tuổi và tư vấn cho người chăm sóc chính Miễn phí

D0150 Khám răng miệng toàn diện – bệnh nhân cũ hoặc bệnh nhân mới Miễn phí

D0160 Khám răng miệng chi tiết và chuyên sâu – chú trọng đến vấn đề cần chữa trị, dựa theo báo cáo

Miễn phí

D0170 Khám lại – hạn chế, chú trọng đến vấn đề cần chữa trị cho bệnh nhân cũ; (không phải buổi khám hậu giải phẫu), tối đa sáu lần trong khoảng thời gian 3 tháng và tối đa 12 lần trong khoảng thời gian 12 tháng bởi cùng một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, theo bất kỳ sự kết hợp nào như sau đây: chụp trong miệng – ảnh chụp X-quang quanh chóp răng đầu tiên (D0220) và chụp trong miệng – từng ảnh chụp X-quang quanh chóp răng bổ sung (D0230). Quanh chóp răng được thực hiện như một phần chụp trong miệng - loạt ảnh chụp X-quang hoàn chỉnh (D0210) không được xem xét đối với tối đa 20 lần chụp quanh chóp răng trong khoảng thời gian 12 tháng.

Miễn phí

D0171 Khám lại – buổi khám tại văn phòng bác sĩ hậu giải phẫu Miễn phí

D0180 Khám nha chu toàn diện – bệnh nhân cũ hoặc bệnh nhân mới Miễn phí

D0210 Chụp quang tuyến X trong miệng – toàn hàm (gồm cả chụp cắn cánh), giới hạn 36 tháng một lần cho mỗi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Miễn phí

D0220 Chụp quang tuyến X trong miệng – phim đầu tiên quanh chóp răng, giới hạn tối đa 20 lần chụp quanh chóp răng trong khoảng thời gian 12 tháng bởi cùng một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, theo bất kỳ sự kết hợp nào như sau đây: chụp trong miệng – ảnh chụp X-quang quanh chóp răng đầu tiên (D0220) và chụp trong miệng – từng ảnh chụp X-quang quanh chóp răng bổ sung (D0230). Quanh chóp răng được thực hiện như một phần chụp trong miệng - loạt ảnh chụp X-quang hoàn chỉnh (D0210) không được xem xét đối với tối đa 20 lần chụp quanh chóp răng trong khoảng thời gian 12 tháng.

Miễn phí

D0230 Chụp quang tuyến X trong miệng – quanh chóp răng mỗi phim bổ sung, giới hạn tối đa 20 lần chụp quanh chóp răng trong khoảng thời gian 12 tháng

Miễn phí

D0240 Chụp quang tuyến X trong miệng – phim lớn dùng chụp ảnh bề mặt của răng – giới hạn 2 lần trong khoảng thời gian 6 tháng

Miễn phí

D0250 Ảnh chụp X-quang chiếu 2D bên ngoài miệng được tạo ra băng nguồn phóng xạ ổn định, và máy dò – phim đầu tiên

Miễn phí

D0251 Ảnh chụp X-quang nha khoa phía trong cùng bên ngoài miệng Miễn phí

D0270 Chụp quang tuyến X cắn cánh – chỉ một phim – giới hạn một lần mỗi ngày dịch vụ Miễn phí

D0272 Chụp quang tuyến X cắn cánh – hai phim – giới hạn 6 tháng một lần Miễn phí

D0273 Chụp quang tuyến X cắn cánh – ba phim Miễn phí

D0274 Chụp quang tuyến X cắn cánh – bốn phim – giới hạn 6 tháng một bộ Miễn phí

D0277 Chụp phim cắn cánh thẳng dọc – 7 đến 8 phim Miễn phí

D0310 Chụp quang tuyến X nước bọt Miễn phí

D0320 Chụp X-quang khớp thái dương hàm, bao gồm thuốc tiêm, giới hạn tối đa 3 lần mỗi ngày dịch vụ

Miễn phí

D0322 Giải phẫu băng chụp cắt lớp, giới hạn hai lần trong khoảng thời gian 12 tháng Miễn phí

D0330 Phim toàn cảnh, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng cho mỗi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, ngoại trừ được ghi chép lại khi cần thiết trong buổi khám theo dõi/hậu giải phẫu (chẳng hạn như sau khi giải phẫu răng miệng)

Miễn phí

D0340 Ảnh chụp X-quang đo xương sọ-mặt 2D, giới hạn hai lần trong khoảng thời gian 12 tháng cho mỗi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Miễn phí

D0350 Ảnh chụp miệng/mặt 2D chụp trong miệng và ngoài miệng, lần đầu tiên giới hạn tối đa 4 lần chụp mỗi ngày dịch vụ

Miễn phí

D0351 Chụp ảnh 3D Miễn phí

D0460 Xét nghiệm tình trạng khỏe mạnh của tủy răng Miễn phí

D0470 Mẫu đúc khuôn răng để chẩn đoán có thể được cung cấp chỉ khi có một trong những tình trạng trên

Miễn phí

48

(tiếp theo)

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảD0502 Các thủ thuật bệnh lý răng miệng khác, dựa theo báo cáo Miễn phí

D0601 Đánh giá nguy cơ sâu răng và ghi chép với kết quả phát hiện ở mức nguy cơ thấp Miễn phí

D0602 Đánh giá nguy cơ sâu răng và ghi chép với kết quả phát hiện ở mức nguy cơ trung bình Miễn phí

D0603 Đánh giá nguy cơ sâu răng và ghi chép với kết quả phát hiện ở mức nguy cơ cao Miễn phí

D0999 Lệ phí khám tại văn phòng bác sĩ – mỗi buổi khám (thủ thuật chẩn đoán chưa xác định, dựa theo báo cáo)

Miễn phí

Phòng ngừa

D1110 Phòng bệnh – người lớn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng Miễn phí

D1120 Phòng bệnh – trẻ em, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 6 tháng Miễn phí

D1206 Thoa chất florua có véc-ni lên răng, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 6 tháng Miễn phí

D1208 Thoa chất florua lên răng, không có véc-ni, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 6 tháng

Miễn phí

D1310 Tư vấn về cách giữ gìn để tránh bị bệnh về răng Miễn phí

D1320 Tư vấn về việc dùng thuốc lá để kiểm soát và phòng ngừa bệnh răng miệng Miễn phí

D1330 Hướng dẫn vệ sinh răng miệng Miễn phí

D1351 Chất trám phủ bề mặt răng để phòng ngừa sâu răng – cho mỗi răng, giới hạn ở răng hàm vĩnh viễn thứ nhất, thứ hai và thứ ba chiếm vị trí răng hàm thứ hai

Miễn phí

D1352 Trám răng băng nhựa phòng ngừa ở bệnh nhân có nguy cơ sâu răng từ trung bình đến cao – răng vĩnh viễn, giới hạn ở răng hàm vĩnh viễn thứ nhất, thứ hai và thứ ba chiếm vị trí răng hàm thứ hai

Miễn phí

D1353 Sửa chất trám phủ bề mặt răng để phòng ngừa sâu răng – cho mỗi răng Miễn phí

D1354 Bôi thuốc vào để kìm hãm sâu răng tạm thời – cho mỗi răng Miễn phí

D1510 Vật dụng giữ khoảng cách răng – cố định – một bên, giới hạn một lần cho mỗi cung phần tư

Miễn phí

D1515 Vật dụng giữ khoảng cách răng – cố định – hai bên Miễn phí

D1520 Vật dụng giữ khoảng cách răng – có thể tháo rời – một bên, giới hạn một lần cho mỗi cung phần tư

Miễn phí

D1525 Vật dụng giữ khoảng cách răng – có thể tháo rời – hai bên Miễn phí

D1550 Trám lại hoặc gắn lại vật dụng giữ khoảng cách răng Miễn phí

D1555 Lấy vật dụng giữ khoảng cách răng cố định ra Miễn phí

D1575 Vật dụng giữ khoảng cách có phần đi xuống lợi – cố định – một bên Miễn phí

Phục hồi

D2140 Trám amalgam – một mặt, răng sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 thángTrám amalgam – một mặt, răng vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$25$25

D2150 Trám amalgam – hai mặt, răng sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 thángTrám amalgam – hai mặt, răng vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$30$30

D2160 Trám amalgam – ba mặt, răng sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 thángTrám amalgam – ba mặt, răng vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$40$40

D2161 Trám amalgam – bốn mặt, răng sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 thángTrám amalgam – bốn mặt, răng vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$45$45

D2330 Trám răng băng nhựa tổng hợp – một mặt, răng cửa sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 thángTrám răng băng nhựa tổng hợp – một mặt, răng cửa vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$30

$30

D2331 Trám răng băng nhựa tổng hợp – hai mặt, răng cửa sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 thángTrám răng băng nhựa tổng hợp – hai mặt, răng cửa vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$45

$45

49

(tiếp theo)

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảD2332 Trám răng băng nhựa tổng hợp – ba mặt, răng cửa sữa, giới hạn một lần trong khoảng

thời gian 12 thángTrám răng băng nhựa tổng hợp – ba mặt, răng cửa vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$55

$55

D2335 Trám răng băng nhựa tổng hợp – bốn mặt trở lên hoặc dính dáng đến góc nghiêng răng sữa (răng cửa), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 thángTrám răng băng nhựa tổng hợp – bốn mặt trở lên hoặc dính dáng đến góc nghiêng răng vĩnh viễn (răng cửa), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$60

$60

D2390 Mão răng nhựa tổng hợp, răng cửa sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 thángMão răng nhựa tổng hợp, răng cửa vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$50

$50

D2391 Trám răng băng nhựa tổng hợp – một mặt, răng hàm sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 thángTrám răng băng nhựa tổng hợp – một mặt, răng hàm vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$30

$30

D2392 Trám răng băng nhựa tổng hợp – hai mặt, răng hàm sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 thángTrám răng băng nhựa tổng hợp – hai mặt, răng hàm vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$40

$40

D2393 Trám răng băng nhựa tổng hợp – ba mặt, răng hàm sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 thángTrám răng băng nhựa tổng hợp – ba mặt, răng hàm vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$50

$50

D2394 Trám răng băng nhựa tổng hợp – bốn mặt trở lên, răng hàm sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 thángTrám răng băng nhựa tổng hợp – bốn mặt trở lên, răng hàm vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$70

$70

Mão răng – chỉ một lần trám răng

D2710 Mão răng – nhựa tổng hợp (gián tiếp), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm $140

D2712 Mão răng – ¾ nhựa tổng hợp (gián tiếp), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm $190

D2721 Mão răng – nhựa với chủ yếu là kim loại cơ bản, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$300

D2740 Mão răng – chất nền băng sứ/gốm, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm $300

D2751 Mão răng – sứ bọc chủ yếu là kim loại cơ bản, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$300

D2781 Mão răng – ¾ đúc chủ yếu băng kim loại cơ bản, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$300

D2783 Mão răng – ¾ sứ/gốm, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm $310

D2791 Mão răng – đúc toàn bộ chủ yếu băng kim loại cơ bản, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$300

D2910 Trám lại hoặc gắn lại bên trong răng, bên ngoài răng hoặc bọc lại để phục hồi bán phần mặt dán, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$25

D2915 Trám lại hoặc gắn lại trụ và lõi được chế tạo gián tiếp hoặc đúc sẵn $25

D2920 Trám lại hoặc gắn lại mão răng $25

D2921 Gắn lại mảng răng, rìa hoặc chóp răng cửa $45

D2929 Mão răng gốm/sứ đúc sẵn – răng sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng $95

D2930 Mão răng băng thép không rỉ đúc sẵn – răng sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$65

D2931 Mão răng băng thép không rỉ đúc sẵn – răng vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$75

50

(tiếp theo)

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảD2932 Mão răng băng nhựa đúc sẵn, răng sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng

Mão răng băng nhựa đúc sẵn, răng vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$75$75

D2933 Mão răng băng thép không rỉ đúc sẵn có mặt trước băng nhựa, răng sữa, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 thángMão răng băng thép không rỉ đúc sẵn có mặt trước băng nhựa, răng vĩnh viễn, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 36 tháng

$80

$80

D2940 Trám răng bảo vệ, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng $25

D2941 Trám răng trị liệu tạm thời – răng sữa $30

D2949 Nền trám để trám răng gián tiếp $45

D2950 Trám lõi răng, bao gồm bất cứ chốt nào khi bắt buộc $20

D2951 Chốt giữ – mỗi răng, thực hiện thêm ngoài trám răng $25

D2952 Trụ và lõi thực hiện thêm ngoài mão răng, được chế tạo gián tiếp, giới hạn một lần mỗi răng bất kể số lượng trụ được đặt

$100

D2953 Mỗi trụ được chế tạo gián tiếp bổ sung – cùng một răng $30

D2954 Trụ và lõi đúc sẵn thực hiện thêm ngoài mão răng, giới hạn một lần mỗi răng bất kể số lượng trụ được đặt

$90

D2955 Lấy trụ ra $60

D2957 Mỗi trụ đúc sẵn bổ sung – cùng một răng $35

D2971 Các thủ thuật bổ sung để tạo mão răng mới theo khuôn răng một phần hiện có $35

D2980 Sửa chữa mão răng cần thiết do không dùng được vật liệu trám răng, dựa theo báo cáo. Giới hạn ở mão răng được xử lý tại phòng thí nghiệm trên răng vĩnh viễn. Không phải là quyền lợi trong vòng 12 tháng kể từ lần đặt mão răng ban đầu hoặc sửa chữa trước đó bởi cùng một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

$50

D2999 Thủ thuật trám răng chưa xác định, dựa theo báo cáo $40

Nội nha

D3110 Bọc kín tủy răng – trực tiếp (ngoại trừ lần trám răng sau cùng) $20

D3120 Bọc kín tủy răng – gián tiếp (ngoại trừ lần trám răng sau cùng) $25

D3220 Lấy tủy để trị liệu (ngoại trừ lần trám răng sau cùng), lấy tủy thân răng đến đường nối ngà-xương răng và cho thuốc vào, giới hạn một lần cho mỗi răng sữa

$40

D3221 Lấy một phần tủy ra giúp giảm đau, răng sữa và răng vĩnh viễn $40

D3222 Lấy tủy một phần để tạo chóp, răng vĩnh viễn phát triển chân răng chưa hoàn thiện, giới hạn một lần cho mỗi răng vĩnh viễn

$60

D3230 Điều trị tủy (trám băng chất có thể hấp thụ vào tủy) – răng cửa sữa (ngoại trừ lần trám răng sau cùng), giới hạn một lần cho mỗi răng sữa

$55

D3240 Điều trị tủy (trám băng chất có thể hấp thụ vào tủy) – răng hàm sữa (ngoại trừ lần trám răng sau cùng), giới hạn một lần cho mỗi răng sữa

$55

D3310 Trị liệu nội nha (ống tủy chân răng), răng cửa (ngoại trừ lần trám răng sau cùng), giới hạn một lần cho mỗi răng để điều trị trị liệu ống tủy chân răng ban đầu

$195

D3320 Trị liệu nội nha (ống tủy chân răng), răng cối (ngoại trừ lần trám răng sau cùng), giới hạn một lần cho mỗi răng để điều trị trị liệu ống tủy chân răng ban đầu

$235

D3330 Trị liệu nội nha (ống tủy chân răng), răng hàm (ngoại trừ lần trám răng sau cùng), giới hạn một lần cho mỗi răng để điều trị trị liệu ống tủy chân răng ban đầu

$300

D3331 Điều trị tắc nghẽn ống tủy chân răng; không phải nơi để giải phẫu $50

D3333 Sửa chữa các khiếm khuyết lỗ răng bên trong răng $80

D3346 Tái điều trị cho trị liệu ống tủy chân răng đã thực hiện trước đây – răng cửa $240

D3347 Tái điều trị cho trị liệu ống tủy chân răng đã thực hiện trước đây – răng cối $295

51

(tiếp theo)

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảD3348 Tái điều trị cho trị liệu ống tủy chân răng đã thực hiện trước đây – răng hàm $365

D3351 Trị liệu băng phương pháp đóng chóp/vôi hóa – khám lần đầu (đóng chóp răng/vôi hóa cho các lỗ răng, tái hấp thụ vào chân răng, v.v.), giới hạn một lần cho mỗi răng vĩnh viễn

$85

D3352 Trị liệu băng phương pháp đóng chóp/vôi hóa – chỉ thay thuốc tạm thời tuân theo D3351, giới hạn một lần cho mỗi răng vĩnh viễn.

$45

D3410 Giải phẫu cắt bỏ cuống chân răng cửa $240

D3421 Giải phẫu cắt bỏ cuống chân răng cối (chân răng đầu tiên) $250

D3425 Giải phẫu cắt bỏ cuống chân răng hàm (chân răng đầu tiên) $275

D3426 Giải phẫu cắt bỏ cuống chân răng (mỗi chân răng sau đó) $110

D3427 Giải phẫu quanh chân răng mà không cắt bỏ cuống chân răng $160

D3430 Trám nghịch – mỗi chân răng $90

D3910 Thủ tục giải phẫu để cô lập răng băng dây cao su $30

D3999 Thủ thuật nội nha chưa xác định, dựa theo báo cáo $100

Nha chu

D4210 Cắt nướu hoặc phục hình nướu – từ bốn răng liền kề trở lên hoặc các khoảng hở răng đã được làm liền cho mỗi cung phần tư – 36 tháng một lần cho mỗi cung phần tư

$150

D4211 Cắt nướu hoặc phục hình nướu – một đến ba răng liền kề- các khoảng hở răng đã được làm liền cho mỗi cung phần tư – 36 tháng một lần cho mỗi cung phần tư

$50

D4249 Làm dài mão răng lâm sàng – mô cứng $165

D4260 Giải phẫu xương (bao gồm nâng độ dày mở và đóng vạt nướu) – từ bốn răng liền kề trở lên hoặc các khoảng hở răng mỗi cung phần tư – 36 tháng một lần cho mỗi cung phần tư

$265

D4261 Giải phẫu xương (bao gồm nâng độ dày mở và đóng vạt nướu) – một đến ba răng liền kề hoặc các khoảng hở răng đã được làm liền cho mỗi cung phần tư – 36 tháng một lần cho mỗi cung phần tư

$140

D4265 Vật liệu sinh học để trợ giúp việc tái sinh mô xương và mô mềm $80

D4341 Lấy cao răng quanh răng và làm sạch chân răng – từ bốn răng trở lên cho mỗi cung phần tư – 24 tháng một lần cho mỗi cung phần tư

$55

D4342 Lấy cao răng quanh răng và làm sạch chân răng – từ một đến ba răng cho mỗi cung phần tư – 24 tháng một lần cho mỗi cung phần tư

$30

D4346 Lấy cao răng khi có hiện tượng viêm nướu ở mức trung bình hoặc nghiêm trọng – toàn hàm răng, sau khi khám răng miệng

$220

D4355 Lấy cao răng toàn hàm để khám và chẩn đoán toàn diện $40

D4381 Cho dùng các tác nhân chống vi khuẩn tại chỗ băng một phương tiện bơm thuốc có kiểm soát vào mô trong kẽ bị bệnh, mỗi răng

$10

D4910 Bảo trì nha chu, giới hạn một lần mỗi quý theo lịch $30

D4920 Thay băng không theo lịch trình (bởi một người khác không phải nha sĩ điều trị). Một lần mỗi hội viên cho mỗi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe; chỉ dành cho hội viên từ 13 tuổi trở lên; phải được thực hiện trong vòng 30 ngày kể từ ngày thực hiện dịch vụ cắt nướu hoặc phục hình nướu (D4210 và D4211) và giải phẫu xương (D4260 và D4261).

$15

D4999 Thủ thuật nha chu chưa xác định, dựa theo báo cáo $350

Phục hinh răng miệng, có thể tháo lắp

D5110 Toàn phần răng giả – hàm trên, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm kể từ lần thực hiện toàn phần răng giả hoàn chỉnh, gắn ngay sau khi nhổ hoặc hàm phủ trên răng giả

$300

D5120 Toàn phần răng giả – hàm dưới, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm kể từ lần thực hiện toàn phần răng giả hoàn chỉnh, gắn ngay sau khi nhổ hoặc hàm phủ trên răng giả

$300

D5130 Răng giả gắn ngay sau khi nhổ – hàm trên $300

D5140 Răng giả gắn ngay sau khi nhổ – hàm dưới $300

52

(tiếp theo)

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảD5211 Một phần răng giả hàm trên – đế răng giả băng nhựa tổng hợp (kể cả vật liệu kẹp/giữ,

giá đỡ và răng), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm$300

D5212 Một phần răng giả hàm dưới – đế răng giả băng nhựa tổng hợp (kể cả vật liệu kẹp/giữ, giá đỡ và răng), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$300

D5213 Một phần răng giả hàm trên – khuôn đúc kim loại có đế răng giả băng nhựa tổng hợp (kể cả bất kỳ kẹp, giá đỡ và răng thông thường nào), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$335

D5214 Một phần răng giả hàm dưới – khuôn đúc kim loại có đế răng giả băng nhựa tổng hợp (kể cả bất kỳ kẹp, giá đỡ và răng thông thường nào), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$335

D5221 Một phần răng giả hàm trên gắn ngay sau khi nhổ – đế răng giả băng nhựa tổng hợp (kể cả bất kỳ kẹp, giá đỡ và răng thông thường nào)

$275

D5222 Một phần răng giả hàm dưới gắn ngay sau khi nhổ – đế răng giả băng nhựa tổng hợp (kể cả bất kỳ kẹp, giá đỡ và răng thông thường nào)

$275

D5223 Một phần răng giả hàm trên gắn ngay sau khi nhổ – khuôn đúc kim loại có đế răng giả băng nhựa tổng hợp (kể cả bất kỳ kẹp, giá đỡ và răng thông thường nào)

$330

D5224 Một phần răng giả hàm dưới gắn ngay – khuôn đúc kim loại có đế răng giả băng nhựa tổng hợp (kể cả bất kỳ kẹp, giá đỡ và răng thông thường nào)

$330

D5410 Điều chỉnh toàn phần răng giả – hàm trên, giới hạn một lần mỗi ngày dịch vụ; hai lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$20

D5411 Điều chỉnh toàn phần răng giả – hàm dưới, giới hạn một lần mỗi ngày dịch vụ; hai lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$20

D5421 Điều chỉnh một phần răng giả – hàm trên, giới hạn một lần mỗi ngày dịch vụ; hai lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$20

D5422 Điều chỉnh một phần răng giả – hàm dưới, giới hạn một lần mỗi ngày dịch vụ; hai lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$20

D5511 Sửa chữa toàn phần đế bị bể của hàm răng giả, hàm dưới $40D5512 Sửa chữa toàn phần đế bị bể của hàm răng giả, hàm trên $40D5520 Thay răng bị mất hay gãy – toàn phần răng giả (từng răng), giới hạn tối đa bốn lần mỗi

vòm, mỗi ngày dịch vụ; hai lần mỗi vòm trong khoảng thời gian 12 tháng$40

D5611 Sửa chữa đế răng giả băng nhựa tổng hợp, hàm dưới $40D5612 Sửa chữa đế răng giả băng nhựa tổng hợp, hàm trên $40D5621 Sửa chữa khuôn đúc, hàm dưới $40D5622 Sửa chữa khuôn đúc, hàm trên $40D5630 Sửa chữa hoặc thay thế vật liệu kẹp/giữ bị hỏng – mỗi răng – giới hạn tối đa ba lần mỗi

ngày dịch vụ; hai lần mỗi vòm trong khoảng thời gian 12 tháng$50

D5640 Thay thế răng bị gãy – mỗi răng – giới hạn tối đa bốn lần mỗi vòm, mỗi ngày dịch vụ; hai lần mỗi vòm trong khoảng thời gian 12 tháng

$35

D5650 Thêm răng vào một phần răng giả có sẵn, giới hạn tối đa ba lần mỗi ngày dịch vụ; mỗi lần một răng

$35

D5660 Thêm kẹp vào một phần răng giả có sẵn – mỗi răng – giới hạn tối đa ba lần mỗi ngày dịch vụ; hai lần mỗi vòm trong khoảng thời gian 12 tháng

$60

D5730 Đệm lại đế của toàn phần răng giả hàm trên (làm tại văn phòng), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$60

D5731 Đệm lại đế của toàn phần răng giả hàm dưới (làm tại văn phòng), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$60

D5740 Đệm lại đế của một phần răng giả hàm trên (làm tại văn phòng), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$60

D5741 Đệm lại đế của một phần răng giả hàm dưới (làm tại văn phòng), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$60

D5750 Đệm lại đế của toàn phần răng giả hàm trên (làm tại phòng lab nha khoa), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$90

D5751 Đệm lại đế của toàn phần răng giả hàm dưới (làm tại phòng lab nha khoa), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$90

53

(tiếp theo)

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảD5760 Đệm lại đế của một phần răng giả hàm trên (làm tại phòng lab nha khoa), giới hạn một

lần trong khoảng thời gian 12 tháng$80

D5761 Đệm lại đế của một phần răng giả hàm dưới (làm tại phòng lab nha khoa), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$80

D5850 Chữa mô răng miệng, hàm trên, giới hạn hai lần cho mỗi răng giả trong khoảng thời gian 36 tháng

$30

D5851 Chữa mô răng miệng, hàm dưới, giới hạn hai lần cho mỗi răng giả trong khoảng thời gian 36 tháng. Không phải là quyền lợi: a. cùng ngày dịch vụ đệm lại đế của toàn phần răng giả hàm dưới (làm tại văn phòng) (D5731), đệm lại đế của một phần răng giả hàm dưới (làm tại văn phòng) (D5741), đệm lại đế của toàn phần răng giả hàm dưới (làm tại phòng lab nha khoa) (D5751) và đệm lại đế của một phần răng giả hàm dưới (làm tại phòng lab nha khoa) (D5761); và b. cùng ngày dịch vụ làm răng giả không yêu cầu nhổ.

$30

D5862 Gắn nối chính xác, dựa theo báo cáo $90

D5863 Hàm phủ trên răng giả – toàn phần hàm trên $300

D5864 Hàm phủ trên răng giả – một phần hàm trên $300

D5865 Hàm phủ trên răng giả – toàn phần hàm dưới $300

D5866 Hàm phủ trên răng giả – một phần hàm dưới $300

D5899 Thủ thuật phục hình răng miệng tháo ra được chưa xác định, dựa theo báo cáo $350

Bộ phận giả hàm mặt

D5911 Khuôn đúc mặt (bộ phận) $285

D5912 Khuôn đúc mặt (toàn phần) $350

D5913 Mũi giả $350

D5914 Tai giả $350

D5915 Ổ mắt giả $350

D5916 Mắt giả $350

D5919 Bộ phận giả trên khuôn mặt $350

D5922 Vách mũi giả $350

D5923 Mắt giả, tạm thời $350

D5924 Tóc giả $350

D5925 Bộ phận giả cấy ghép tăng kích thước khuôn mặt $200

D5926 Mũi giả, thay thế $200

D5927 Tai giả, thay thế $200

D5928 Ổ mắt giả, thay thế $200

D5929 Bộ phận giả trên khuôn mặt, thay thế $200

D5931 Bộ phận giả để trám bịt, giải phẫu $350

D5932 Bộ phận giả để trám bịt, vĩnh viễn $350

D5933 Bộ phận giả để trám bịt, sửa đổi, giới hạn hai lần trong khoảng thời gian 12 tháng $150

D5934 Bộ phận giả cho phần hàm dưới bị cắt bỏ có vành dẫn hướng $350

D5935 Bộ phận giả cho phần hàm dưới bị cắt bỏ không có vành dẫn hướng $350

D5936 Bộ phận giả để trám bịt, tạm thời $350

D5937 Thiết bị hỗ trợ chứng cứng khít hàm (không dùng để điều trị rối loạn khớp thái dương hàm (viết tắt trong tiếng Anh là TMD))

$85

D5951 Dụng cụ hỗ trợ cho ăn $135

D5952 Bộ phận giả hỗ trợ nói, trẻ em $350

D5953 Bộ phận giả hỗ trợ nói, người lớn $350

D5954 Bộ phận giả tăng cường vòm miệng $135

D5955 Bộ phận giả nâng vòm miệng, vĩnh viễn $350

D5958 Bộ phận giả nâng vòm miệng, tạm thời $350

D5959 Bộ phận giả nâng vòm miệng, sửa đổi, giới hạn hai lần trong khoảng thời gian 12 tháng $145

54

(tiếp theo)

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảD5960 Bộ phận giả hỗ trợ nói, sửa đổi, giới hạn hai lần trong khoảng thời gian 12 tháng $145

D5982 Ống stent giải phẫu $70

D5983 Vật mang chất xạ trị $55

D5984 Tấm chắn chất xạ trị $85

D5985 Thiết bị định vị chất xạ trị hình nón $135

D5986 Vật mang chất gel florua $35

D5987 Nẹp chỗ nối $85

D5988 Nẹp giải phẫu $95

D5991 Vật mang thuốc chữa bệnh ngoài da có mụn nước $70

D5999 Bộ phận giả hàm mặt chưa xác định, dựa theo báo cáo $350

Dịch vụ cấy ghép

D6010 Vị trí phẫu thuật của cơ thể cấy ghép: cấy ghép trong màng xương $350

D6011 Phẫu thuật cấy ghép giai đoạn hai $350

D6013 Vị trí phẫu thuật cấy ghép nhỏ $350

D6040 Vị trí phẫu thuật: cấy ghép dưới màng xương $350

D6050 Vị trí phẫu thuật: cấy ghép xuyên xương $350

D6052 Trụ gắn nối bán chính xác $350

D6055 Thanh kết nối – cấy ghép nâng đỡ hoặc trụ đỡ $350

D6056 Trụ đúc sẵn – bao gồm sửa đổi và đặt trụ $135

D6057 Trụ chế tạo tùy chỉnh – bao gồm đặt trụ $180

D6058 Mão răng sứ/gốm có trụ đỡ $320

D6059 Mão răng sứ bọc kim loại (kim loại cực quý hiếm) có trụ đỡ $315

D6060 Mão răng sứ bọc kim loại (chủ yếu là kim loại cơ bản) có trụ đỡ $295

D6061 Mão răng sứ bọc kim loại (kim loại quý hiếm) có trụ đỡ $300

D6062 Mão răng kim loại đúc (kim loại cực quý hiếm) có trụ đỡ $315

D6063 Mão răng kim loại đúc (chủ yếu là kim loại cơ bản) có trụ đỡ $300

D6064 Mão răng kim loại đúc (kim loại quý hiếm) có trụ đỡ $315

D6065 Mão răng sứ/gốm có cấy ghép nâng đỡ $340

D6066 Mão răng sứ bọc kim loại (titan, hợp kim titan, kim loại cực quý hiếm) có cấy ghép nâng đỡ $335

D6067 Mão răng kim loại (titan, hợp kim titan, kim loại cực quý hiếm) có cấy ghép nâng đỡ $340

D6068 Dụng cụ giữ răng có trụ đỡ cho một phần răng giả cố định (viết tắt trong tiếng Anh là FPD) làm băng sứ/gốm

$320

D6069 Dụng cụ giữ răng có trụ đỡ cho FPD làm băng sứ bọc kim loại (kim loại cực quý hiếm) $315

D6070 Dụng cụ giữ răng có trụ đỡ cho FPD làm băng sứ bọc kim loại (chủ yếu là kim loại cơ bản) $290

D6071 Dụng cụ giữ răng có trụ đỡ cho FPD làm băng sứ bọc kim loại (kim loại quý hiếm) $300

D6072 Dụng cụ giữ răng có trụ đỡ cho FPD làm băng kim loại đúc (kim loại cực quý hiếm) $315

D6073 Dụng cụ giữ răng có trụ đỡ cho FPD làm băng kim loại đúc (chủ yếu là kim loại cơ bản) $290

D6074 Dụng cụ giữ răng có trụ đỡ cho FPD làm băng kim loại đúc (kim loại quý hiếm) $320

D6075 Dụng cụ giữ răng có cấy ghép nâng đỡ cho FPD làm băng gốm $335

D6076 Dụng cụ giữ răng có cấy ghép nâng đỡ cho FPD làm băng sứ bọc kim loại (titan, hợp kim titan hoặc kim loại cực quý hiếm)

$330

D6077 Dụng cụ giữ răng có cấy ghép nâng đỡ cho FPD làm băng kim loại đúc (titan, hợp kim titan, kim loại cực quý hiếm)

$350

55

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảD6080 Quy trình bảo trì cấy ghép khi bộ phận cơ thể giả được tháo ra và lắp lại, bao gồm làm

sạch bộ phận cơ thể giả và trụ$30

D6081 Lấy cao răng và loại bỏ mảng bám khi xuất hiện tình trạng viêm hoặc viêm niêm mạc một bộ phận cấy ghép, bao gồm làm sạch các bề mặt cấy ghép, mà không mở và đóng vạt nướu

$30

D6085 Mão răng cấy ghép tạm thời $300

D6090 Sửa chữa bộ phận giả có cấy ghép nâng đỡ, dựa theo báo cáo $65

D6091 Thay thế phần gắn nối bán chính xác hoặc chính xác (bộ phận có lỗ để lắp hoặc bộ phận lắp vừa vào bộ phận có lỗ) của bộ phận giả có cấy ghép/trụ nâng đỡ, trên mỗi phần gắn nối

$40

D6092 Trám lại mão răng có cấy ghép/trụ nâng đỡ $25

D6093 Trám lại một phần răng giả cố định có cấy ghép/trụ nâng đỡ $35

D6094 Mão răng có trụ đỡ (titan) $295

D6095 Sửa chữa trụ cấy ghép, dựa theo báo cáo $65

D6096 Tháo bỏ vít giữ cấy ghép bị hỏng $60

D6100 Tháo bỏ cấy ghép, dựa theo báo cáo $110

D6110 Răng giả có thể tháo ra có cấy ghép/trụ nâng đỡ dùng cho vòm không có răng – hàm trên $350

D6111 Răng giả có thể tháo ra có cấy ghép/trụ nâng đỡ dùng cho vòm không có răng – hàm dưới $350

D6112 Răng giả có thể tháo ra có cấy ghép/trụ nâng đỡ dùng cho vòm một phần không có răng – hàm trên

$350

D6113 Răng giả có thể tháo ra có cấy ghép/trụ nâng đỡ dùng cho vòm một phần không có răng – hàm dưới

$350

D6114 Răng giả cố định có cấy ghép/trụ nâng đỡ dùng cho vòm không có răng – hàm trên $350

D6115 Răng giả cố định có cấy ghép/trụ nâng đỡ dùng cho vòm không có răng – hàm dưới $350

D6116 Răng giả cố định có cấy ghép/trụ nâng đỡ dùng cho vòm một phần không có răng – hàm trên

$350

D6117 Răng giả cố định có cấy ghép/trụ nâng đỡ dùng cho vòm một phần không có răng – hàm dưới

$350

D6190 Chỉ số cấy ghép chụp X-quang/giải phẫu, dựa theo báo cáo $75

D6194 Mão răng dụng cụ giữ răng có trụ đỡ cho FPD (titan) $265

D6199 Thủ thuật cấy ghép chưa xác định, dựa theo báo cáo $350

Phục hinh răng miệng cố định

D6211 Cầu răng – đúc chủ yếu băng kim loại cơ bản, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$300

D6241 Cầu răng – sứ bọc chủ yếu là kim loại cơ bản, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$300

D6245 Cầu răng – sứ/gốm, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm $300

D6251 Cầu răng – nhựa với chủ yếu là kim loại cơ bản, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$300

D6721 Mão răng dụng cụ giữ răng – nhựa chủ yếu là kim loại cơ bản – hàm răng giả, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$300

D6740 Mão răng dụng cụ giữ răng – sứ/gốm, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm $300

D6751 Mão răng dụng cụ giữ răng – sứ bọc chủ yếu là kim loại cơ bản, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$300

D6781 Mão răng dụng cụ giữ răng – ¾ đúc chủ yếu băng kim loại cơ bản, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$300

D6783 Mão răng dụng cụ giữ răng – ¾ sứ/gốm, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm $300

D6791 Mão răng dụng cụ giữ răng – đúc toàn bộ chủ yếu băng kim loại cơ bản, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm

$300

D6930 Trám lại hoặc gắn lại một phần răng giả cố định $40

(tiếp theo)

56

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảD6980 Sửa chữa một phần răng giả cố định cần thiết do không dùng được vật liệu trám răng $95

D6999 Thủ thuật phục hình răng miệng cố định chưa xác định, dựa theo báo cáo $350

Giải phẫu miệng và hàm mặt

D7111 Nhổ răng, phần răng còn lại trên nướu – răng sữa $40

D7140 Nhổ răng, răng mọc ngầm hoặc chân răng trồi ra (nâng lên và/hoặc tháo kẹp) $65

D7210 Nhổ răng, răng mọc ngầm đòi hỏi phải cắt bỏ xương và/hoặc chia tách răng, bao gồm việc nâng vạt màng xương nếu được chỉ định

$120

D7220 Nhổ răng bị ảnh hưởng – mô mềm $95

D7230 Nhổ răng bị ảnh hưởng – một phần xương $145

D7240 Nhổ răng bị ảnh hưởng – toàn phần xương $160

D7241 Nhổ răng bị ảnh hưởng – toàn phần xương, với biến chứng giải phẫu bất thường $175

D7250 Nhổ phần chân răng còn lại (thủ thuật cắt) $80

D7260 Đóng đường rò miệng $280

D7261 Đóng nguyên phát lỗ xoang mũi $285

D7270 Cấy lại răng và/hoặc răng vô tình bị nhổ hoặc bị di lệch – chỉ áp dụng với răng cửa $185

D7280 Nội soi răng không mọc $220

D7283 Đặt dụng cụ để giúp cho răng bị ảnh hưởng mọc bình thường $85

D7285 Sinh thiết mô miệng – phần cứng (xương, răng), chỉ giới hạn ở loại bỏ mẫu vật; một lần trên mỗi vòm mỗi ngày dịch vụ

$180

D7286 Sinh thiết mô miệng – phần mềm, chỉ giới hạn ở loại bỏ mẫu vật; tối đa 3 lần mỗi ngày dịch vụ

$110

D7290 Giải phẫu tái định vị răng, chỉ răng vĩnh viễn; một lần mỗi vòm đối với bệnh nhân đang điều trị chỉnh hình răng tích cực

$185

D7291 Phẫu thuật cắt sợi nướu xuyên vách/cắt dây chăng, dựa theo báo cáo, giới hạn một lần mỗi vòm đối với bệnh nhân đang điều trị chỉnh hình răng tích cực

$80

D7310 Tạo hình ổ răng kết hợp với nhổ răng – từ bốn răng hoặc khoảng cách răng trở lên cho mỗi cung phần tư. Quyền lợi trong cùng một ngày dịch vụ với 2 lần nhổ răng trở lên (D7140-D7250) trong cùng một cung phần tư. Không phải là quyền lợi khi chỉ nhổ một chiếc răng trong cùng một cung phần tư vào cùng một ngày dịch vụ.

$85

D7311 Tạo hình ổ răng kết hợp với nhổ răng – một đến ba răng hoặc khoảng cách răng cho mỗi cung phần tư

$50

D7320 Tạo hình ổ răng không kết hợp với nhổ răng – từ bốn răng hoặc khoảng cách răng trở lên cho mỗi cung phần tư

$120

D7321 Tạo hình ổ răng không kết hợp với nhổ răng – một đến ba răng hoặc khoảng cách răng cho mỗi cung phần tư

$65

D7340 Thủ thuật tạo hình tiền đình miệng – kéo dài viền nướu (biểu mô hóa thứ phát), giới hạn một lần trong khoảng thời gian 5 năm mỗi vòm

$350

D7350 Thủ thuật tạo hình tiền đình miệng – kéo dài viền nướu (bao gồm ghép mô mềm, gắn lại cơ, sửa đổi gắn kết mô mềm, và kiểm soát mô nở to và mô tăng sinh), giới hạn một lần mỗi vòm

$350

D7410 Cắt bỏ vết thương lành tính dài tối đa 1.25 cm $75

D7411 Cắt bỏ vết thương lành tính dài hơn 1.25 cm $115

D7412 Cắt bỏ vết thương lành tính, có biến chứng $175

D7413 Cắt bỏ vết thương ác tính dài tối đa 1.25 cm $95

D7414 Cắt bỏ vết thương ác tính dài hơn 1.25 cm $120

D7415 Cắt bỏ vết thương ác tính, có biến chứng $255

(tiếp theo)

57

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảD7440 Cắt bỏ khối u – vết thương ác tính có đường kính dài tối đa 1.25 cm $105

D7441 Cắt bỏ khối u – vết thương ác tính có đường kính dài hơn 1.25 cm $185

D7450 Cắt bỏ nang hoặc u – vết thương do răng lành tính có đường kính dài tối đa 1.25 cm $180

D7451 Cắt bỏ nang hoặc u – vết thương do răng lành tính có đường kính dài hơn 1.25 cm $330

D7460 Cắt bỏ nang hoặc u – vết thương không do răng lành tính có đường kính dài tối đa 1.25 cm $155

D7461 Cắt bỏ nang hoặc u – vết thương không do răng lành tính có đường kính dài hơn 1.25 cm $250

D7465 Loại bỏ (các) vết thương băng phương pháp vật lý hoặc hóa học, dựa theo báo cáo $40

D7471 Cắt bỏ lồi xương hai bên (hàm trên và hàm dưới), giới hạn một lần cho mỗi cung phần tư để cắt bỏ phần lồi xương hàm hoặc mặt

$140

D7472 Cắt bỏ lồi xương vòm khẩu cái, giới hạn một lần trong suốt đời bệnh nhân $145

D7473 Cắt bỏ lồi xương mặt lưỡi xương hàm dưới, giới hạn một lần cho mỗi cung phần tư $140

D7485 Giải phẫu cắt bớt mấu lồi xương, giới hạn một lần cho mỗi cung phần tư $105

D7490 Cắt bỏ toàn bộ hàm trên hoặc hàm dưới $350

D7510 Rạch và tháo mủ áp-xe – mô mềm trong miệng, giới hạn một lần cho mỗi cung phần tư, cùng ngày dịch vụ

$70

D7511 Rạch và tháo mủ áp-xe – mô mềm trong miệng – có biến chứng (bao gồm việc tháo mủ nhiều khoảng trống trong mặt)

$70

D7520 Rạch và tháo mủ áp xe – mô mềm ngoài miệng $70

D7521 Rạch và tháo mủ áp xe – mô mềm ngoài miệng – phức tạp (bao gồm việc tháo mủ nhiều khoảng trống trong mặt)

$80

D7530 Loại bỏ dị vật khỏi niêm mạc, da hoặc mô phế nang dưới da, giới hạn một lần mỗi ngày dịch vụ

$45

D7540 Loại bỏ dị vật tạo phản ứng, hệ thần kinh cơ xương, giới hạn một lần mỗi ngày dịch vụ $75

D7550 Đục bỏ xương một phần/lấy mảnh xương mục để loại bỏ xương không quan trọng, giới hạn một lần cho mỗi cung phần tư mỗi ngày dịch vụ

$125

D7560 Mở xoang hàm trên để loại bỏ mảng răng hoặc dị vật $235

D7610 Nắn mở – hàm trên (cố định răng, nếu có) $140

D7620 Nắn kín – hàm trên (cố định răng, nếu có) $250

D7630 Nắn mở – hàm dưới (cố định răng, nếu có) $350

D7640 Nắn kín – hàm dưới (cố định răng, nếu có) $350

D7650 Nắn mở – cung gò má và/hoặc má $350

D7660 Nắn kín – cung gò má và/hoặc má $350

D7670 Nắn kín – ổ răng, có thể bao gồm ổn định răng $170

D7671 Nắn mở – ổ răng, có thể bao gồm ổn định răng $230

D7680 Xương mặt – giảm biến chứng băng phương pháp cố định và nhiều phương pháp phẫu thuật

$350

D7710 Nắn mở – hàm trên $110

D7720 Nắn kín – hàm trên $180

D7730 Nắn mở – hàm dưới $350

D7740 Nắn kín – hàm dưới $290

D7750 Nắn mở – cung gò má và/hoặc má $220

D7760 Nắn kín – cung gò má và/hoặc má $350

D7770 Nắn mở – ổ răng ổn định răng $135

D7771 Nắn kín – ổ răng ổn định răng $160

(tiếp theo)

58

(tiếp theo)

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảD7780 Xương mặt – giảm biến chứng băng phương pháp cố định và nhiều phương pháp khác $350

D7810 Nắn mở trật khớp $350

D7820 Nắn kín trật khớp $80

D7830 Nắn chỉnh dưới dạng gây mê $85

D7840 Cắt bỏ lồi cầu $350

D7850 Phẫu thuật cắt gọt đĩa đệm, có/không có cấy ghép $350

D7852 Sửa chữa đĩa đệm $350

D7854 Cắt bỏ hoạt dịch $350

D7856 Thủ thuật mở cơ $350

D7858 Tái tạo khớp $350

D7860 Thủ thuật mở khớp $350

D7865 Thủ thuật tạo hình khớp $350

D7870 Thủ thuật chọc khớp $90

D7871 Phân giải và thụt rửa không nội soi khớp $150

D7872 Nội soi khớp – chẩn đoán, có hoặc không có sinh thiết $350

D7873 Nội soi khớp – thụt rửa và phân giải chất dính kết $350

D7874 Nội soi khớp – tái định vị và ổn định đĩa đệm $350

D7875 Nội soi khớp – cắt bỏ hoạt dịch $350

D7876 Nội soi khớp – cắt gọt đĩa đệm $350

D7877 Nội soi khớp – loại bỏ mảng bám $350

D7880 Thiết bị chỉnh hình khớp cắn, dựa theo báo cáo $120

D7881 Điều chỉnh thiết bị chỉnh hình khớp cắn $30

D7899 Liệu pháp điều trị TMD chưa xác định, dựa theo báo cáo $350

D7910 Khâu những vết đứt nhỏ gần đây, dài tối đa 5 cm $35

D7911 Khâu phức tạp – dài tối đa 5 cm $55

D7912 Khâu phức tạp – dài hơn 5 cm $130

D7920 Ghép da (xác định khuyết tật được đài thọ, vị trí và kiểu ghép) $120

D7940 Tạo hình xương – đối với dị dạng phục hình hàm $160

D7941 Thủ thuật mở xương – nhánh hàm dưới $350

D7943 Thủ thuật mở xương – nhánh hàm dưới có ghép xương; bao gồm lấy mảnh ghép $350

D7944 Thủ thuật mở xương – theo phân đoạn hoặc gần đỉnh $275

D7945 Thủ thuật mở xương – thân hàm dưới $350

D7946 LeFort I (hàm trên – toàn bộ) $350

D7947 LeFort I (hàm trên – một phần) $350

D7948 LeFort II hoặc LeFort III (tạo hình xương mặt để chữa giảm sản giữa mặt hoặc hàm dưới thụt vào) – không ghép xương

$350

D7949 LeFort II hoặc LeFort III – có ghép xương $350

D7950 Ghép xương, xương-màng xương, hoặc ghép sụn hàm dưới hoặc hàm trên – hàn hoặc không hàn, dựa theo báo cáo

$190

D7951 Tăng kích thước xoang có xương hoặc thay thế xương thông qua phương pháp phẫu thuật mở bên

$290

D7952 Tăng kích thước xoang thông qua phương pháp phẫu thuật theo chiều dọc $175

D7955 Sửa chữa khuyết tật mô mềm và/hoặc cứng của hàm mặt $200

D7960 Cắt hãm (thủ thuật cắt bỏ hãm hoặc cắt loại hãm) – thủ thuật riêng không liên quan đến thủ thuật khác, giới hạn một lần trên mỗi vòm mỗi ngày dịch vụ

$120

59

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảD7963 Giải phẫu sửa chữa hãm $120

D7970 Cắt bỏ mô tăng sinh – cho mỗi vòm, giới hạn một lần trên mỗi vòm mỗi ngày dịch vụ $175

D7971 Cắt bỏ quanh đường nướu $80

D7972 Giải phẫu cắt bớt mấu lồi sợi, giới hạn một lần cho mỗi cung phần tư mỗi ngày dịch vụ $100

D7979 Lấy sỏi nước bọt không phẫu thuật $155

D7980 Lấy sỏi nước bọt $155

D7981 Cắt bỏ tuyến nước bọt, dựa theo báo cáo $120

D7982 Thủ thuật tạo hình ống nước bọt $215

D7983 Đóng rò ống nước bọt $140

D7990 Phẫu thuật mở khí quản cấp cứu $350

D7991 Thủ thuật cắt bỏ mõm vẹt $345

D7995 Ghép tổng hợp – hàm dưới hoặc xương mặt, dựa theo báo cáo $150

D7997 Tháo bỏ thiết bị (không được đặt bởi nha sĩ), bao gồm tháo bỏ thanh vòm, giới hạn một lần trên mỗi vòm mỗi ngày dịch vụ

$60

D7999 Thủ thuật phẫu thuật răng miệng chưa xác định, dựa theo báo cáo $350

Chỉnh hinh răng cần thiết về mặt y tế

Trường hợp gắn dây cần thiết về mặt y tế (Tiền đồng trả áp dụng cho một đợt điều trị của hội viên, miễn là hội viên đó vẫn ghi danh vào chương trình này.)

$1,000

D8080 Điều trị chỉnh hình răng toàn diện để trị tình trạng lệch khớp cắn khuyết tật răng ở trẻ vị thành niên

D8210 Trị liệu dùng dụng cụ chỉnh răng có thể tháo rời

D8220 Trị liệu dùng dụng cụ chỉnh răng cố định

D8660 Khám điều trị trước khi chỉnh hình răng để theo dõi sự tăng trưởng và phát triển

D8670 Buổi khám điều trị chỉnh hình răng định kỳ

D8680 Duy trì thủ thuật chỉnh hình răng (tháo dụng cụ chỉnh răng, tạo và gắn (các) dụng cụ giữ răng)

D8681 Điều chỉnh dụng cụ giữ răng để chỉnh hình răng có thể tháo ra

D8691 Sửa chữa dụng cụ chỉnh hình răng

D8692 Thay thế dụng cụ giữ răng đã bị mất hoặc hỏng

D8693 Trám lại hoặc gắn lại dụng cụ giữ răng cố định

D8694 Sữa chữa dụng cụ giữ răng cố định, bao gồm gắn nối lại

D8999 Thủ thuật chỉnh hình răng chưa xác định, dựa theo báo cáo

Các dịch vụ thông thường phụ trợ

D9110 Điều trị giảm đau răng (cấp cứu) – tiểu phẫu $30

D9120 Cắt một phần răng giả cố định $95

D9210 Gây mê cục bộ không kết hợp với các thủ thuật phẫu thuật hay giải phẫu, giới hạn một lần mỗi ngày dịch vụ

$10

D9211 Gây mê chận dây thần kinh vùng $20

D9212 Gây mê chận khu vực dây thần kinh trigemina $60

D9215 Gây mê cục bộ kết hợp với thủ thuật phẫu thuật $15

D9222 Thuốc an thần sâu/gây mê toàn thân – 15 phút đầu tiên $45

D9223 Thuốc an thần sâu/gây mê toàn thân – sau mỗi 15 phút tiếp theo $45

D9230 Hít nitơ oxit/thuốc giảm đau giải tỏa lo lắng $15

(tiếp theo)

60

Mã Dịch vụ Tiền đồng trảD9239 Thuốc an thần truyền qua tĩnh mạch cấp vừa phải (tỉnh táo)/gây mê – 15 phút đầu $60

D9243 Thuốc an thần truyền qua tĩnh mạch cấp vừa phải (tỉnh táo)/gây mê – sau mỗi 15 phút tiếp theo

$60

D9248 Gây mê nhẹ còn tỉnh không tiêm qua tĩnh mạch $65

D9310 Tư vấn – dịch vụ chẩn đoán được cung cấp bởi nha sĩ hoặc bác sĩ ngoài nha sĩ hoặc bác sĩ yêu cầu

$50

D9311 Tư vấn với chuyên viên y tế $0

D9410 Gọi tới cơ sở chăm sóc tại gia/mở rộng $50

D9420 Gọi tới bệnh viện hoặc trung tâm phẫu thuật ngoại chẩn $135

D9430 Khám tại văn phòng bác sĩ để theo dõi (trong giờ làm việc thông thường theo lịch) – không cung cấp các dịch vụ khác

$20

D9440 Khám tại văn phòng bác sĩ – sau giờ làm việc thông thường theo lịch, giới hạn một lần mỗi ngày dịch vụ nếu có quyền lợi điều trị

$45

D9610 Cho dùng thuốc trị liệu không qua đường tiêu hóa, một lần cho dùng thuốc duy nhất, giới hạn tối đa bốn mũi tiêm mỗi ngày dịch vụ

$30

D9612 Cho dùng thuốc trị liệu không qua đường tiêu hóa, từ hai lần cho dùng thuốc trở lên, nhiều loại thuốc khác nhau

$40

D9910 Cho thuốc gây tê, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng; chỉ áp dụng với răng vĩnh viễn

$20

D9930 Điều trị biến chứng – hậu giải thuật, những trường hợp bất bình thường, dựa theo báo cáo giới hạn một lần mỗi ngày dịch vụ

$35

D9950 Phân tích khớp cắn – trường hợp có khung, giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng

$120

D9951 Điều chỉnh khớp cắn – giới hạn. Giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng cho mỗi cung phần tư.

$45

D9952 Điều chỉnh khớp cắn – toàn bộ. Giới hạn một lần trong khoảng thời gian 12 tháng sau khi phân tích khớp cắn – trường hợp có khung (D9950).

$210

D9999 Thủ thuật phụ trợ chưa xác định, dựa theo báo cáo $0

Mã số nha khoa từ “Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ Current Dental Terminology(c).”

61

Các trường hợp loại trừ và giới hạn chương trình chăm sóc nha khoa trẻ em Các dịch vụ hoặc vật liệu không được đài thọ theo chương trình chăm sóc nha khoa trẻ em có thể được đài thọ theo quyền lợi y tế trong chương trình bảo hiểm của quý vị. Để biết thêm thông tin, hãy tham khảo Hợp đồng chương trình và EOC của Health Net để biết chương trình quyền lợi của quý vị.

• Bất kỳ thủ thuật nào theo ý kiến chuyên môn của nha sĩ điều trị: a) tiên lượng xấu cho kết quả thành công và tuổi thọ hợp lý dựa trên tình trạng của răng và/hoặc các cấu tạo xương xung quanh hoặc b) không phù hợp với các tiêu chuẩn thường được chấp nhận cho nha khoa.

• Dịch vụ cấy ghép chỉ được coi là quyền lợi khi các tình trạng y tế đặc biệt được ghi lại và sẽ được duyệt xét để xem tính cần thiết về y tế.

• Điều trị giảm đau răng (cấp cứu), để điều trị đau răng, giới hạn một lần mỗi ngày, mỗi hội viên.

• Các cuộc gọi tới cơ sở chăm sóc tại gia/mở rộng, một lần cho mỗi hội viên mỗi ngày dịch vụ.

• Gọi tới bệnh viện hoặc trung tâm phẫu thuật ngoại chẩn mỗi ngày cho mỗi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đối với mỗi hội viên.

• Gây mê cho các hội viên dưới 19 tuổi, dịch vụ gây mê sâu hoặc gây mê toàn thân được đài thọ theo từng trường hợp cụ thể và khi được chấp thuận trước, ngoại trừ dịch vụ giải phẫu răng miệng. Đối với các dịch vụ giải phẫu răng miệng, gây mê sâu hoặc gây mê toàn thân không cần chấp thuận trước.

• Nẹp khớp cắn khi cần thiết về mặt y tế và được chấp thuận trước, dành cho các hội viên từ 12 đến 19 tuổi khi hội viên mọc răng vĩnh viễn.

• Các dịch vụ sau đây, nếu theo ý kiến của nha sĩ điều trị hoặc Health Net là không cần thiết về mặt y tế, sẽ không được đài thọ:– Điều trị bệnh khớp thái dương hàm (viết

tắt trong tiếng Anh là TMJ).– Nha khoa tự chọn và nha khoa thẩm mỹ.– Phẫu thuật răng miệng yêu cầu ấn định gãy

hoặc trật khớp, phẫu thuật phục hình hàm và nhổ răng chỉ nhằm mục đích chỉnh hình răng (không áp dụng cho răng bị gãy hoặc bị trật (gãy)).

– Điều trị các khối u ác tính, u nang, ung thư hoặc dị tật bẩm sinh.

– Thuốc theo toa.– Chi phí bệnh viện dưới mọi hình thức.– Toàn phần hoặc một phần răng giả bị mất

hoặc bị trộm.– Bất kỳ thủ thuật cấy ghép nào.– Bất kỳ thủ thuật thí nghiệm nào. – Gây mê toàn thân hoặc thuốc an thần

truyền qua tĩnh mạch/tỉnh táo, trừ khi được trình bày rõ trong phần quyền lợi y tế.

– Các dịch vụ không thể được thực hiện do các giới hạn về thể chất hoặc hành vi của bệnh nhân.

– Lệ phí phát sinh do hủy hẹn hoặc lơ hẹn (không có thông báo trong vòng 24 giờ) sẽ do hội viên chịu trách nhiệm chi trả. Tuy nhiên, tiền đồng trả cho các cuộc hẹn bị lơ có thể không được áp dụng nếu: (1) hội viên đã hủy trước tối thiểu 24 giờ hoặc (2) hội viên đã lơ cuộc hẹn vì tình huống khẩn cấp hoặc trường hợp nằm ngoài sự kiểm soát của hội viên.

– Bất kỳ thủ thuật nào được thực hiện cho mục đích sửa đường viền, phần tiếp xúc hoặc khớp cắn.

62

– Bất kỳ thủ thuật nào không được liệt kê cụ thể là một dịch vụ được đài thọ.

– Các dịch vụ được cung cấp miễn phí cho hội viên bởi chính phủ tiểu bang hoặc cơ quan thuộc chính phủ tiểu bang, hoặc bất kỳ cơ quan thành phố, quận hoặc các phân khu khác.

– Chi phí kim loại quý được sử dụng trong bất kỳ hình thức quyền lợi nha khoa nào.

– Dịch vụ của nha sĩ nhi khoa/nha sĩ chuyên khoa nhi, trừ khi hội viên không thể được nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thuộc nhóm của họ điều trị, hoặc việc điều trị bởi nha sĩ nhi khoa/nha sĩ chuyên khoa nhi là cần thiết về mặt y tế, hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thuộc chương trình của họ là nha sĩ nhi khoa/nha sĩ chuyên khoa nhi.

– Các dịch vụ nha khoa trẻ em được nhận trong hoàn cảnh chăm sóc cấp cứu với các điều kiện không phải là trường hợp cấp cứu nếu người ghi danh bảo hiểm có thể dự kiến một cách hợp lý rằng tình huống cấp cứu nha khoa không tồn tại.

Quyền lợi chỉnh hinh răngChương trình bảo hiểm nha khoa này sẽ đài thọ cho các lợi quyền lợi chỉnh hình răng như được mô tả ở trên. Chăm sóc chỉnh hình răng được đài thọ khi cần thiết về mặt y tế để phòng ngừa bệnh tật và tăng cường sức khỏe răng miệng, phục hồi cấu trúc răng miệng để răng khỏe mạnh và hoạt động tốt, đồng thời điều trị các tình trạng cấp cứu. Điều trị chỉnh hình răng phải được nha sĩ có tham gia chương trình cung cấp.

63

Các trường hợp loại trừ và giới hạn của chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân và gia đình

Các trường hợp loại trừ và giới hạn chung đối với tất cả các chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân và gia đìnhSẽ không thực hiện bất kỳ khoản thanh toán nào theo chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân và gia đình của Health Net đối với các chi phí phát sinh, hoặc chi phí chăm sóc theo dõi cho bất kỳ mục nào dưới đây. Sau đây là danh sách chọn lọc duy nhất. Để biết danh sách đầy đủ, hãy xem Hợp đồng chương trình và Chứng từ bảo hiểm của chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân và gia đình của Health Net. Mặc dù có bất kỳ loại trừ hoặc giới hạn nào được mô tả dưới đây, tất cả các dịch vụ cần thiết về mặt y tế để điều trị bệnh tâm thần nghiêm trọng hoặc tình trạng rối loạn cảm xúc nghiêm trọng nơi trẻ em phải được đài thọ.

• Các dịch vụ và vật liệu mà Health Net xác định là không cần thiết về mặt y tế, ngoài những dịch vụ và vật liệu được nêu trong phần “Health Net có đài thọ cho chi phí tham gia các thí nghiệm lâm sàng không?” và “Nếu tôi không đồng ý với Health Net thì sao?” ở phần trước của hướng dẫn này.

• Dịch vụ xe cứu thương và chuyên viên cấp cứu ngoại viện mà không cần đến việc chuyên chở, hoặc không hội đủ điều kiện cho việc chăm sóc cấp cứu, trừ khi những dịch vụ này cần thiết về mặt y tế và đã được sự chấp thuận trước (HMO) hoặc chứng nhận trước (HSP).

• Liệu pháp thủy sinh và liệu pháp dùng nước khác không được đài thọ, ngoại trừ các dịch vụ liệu pháp thủy sinh và liệu pháp dùng nước khác là một phần của chương trình điều trị vật lý trị liệu.

• Chăm sóc bình thường. Chăm sóc bình thường không phải là chăm sóc phục hồi chức năng và được cung cấp để hỗ trợ bệnh nhân đáp ứng các hoạt động của cuộc sống hàng ngày như giúp đi lại, ra vào giường, tắm rửa, mặc quần áo, cho ăn và chuẩn bị chế độ ăn uống đặc biệt, và giám sát các loại thuốc thường được tự dùng, chứ không phải dịch vụ chăm sóc đòi hỏi các dịch vụ điều dương chuyên môn liên tục.

• Các thủ thuật mà Health Net xác định là mang tính thí nghiệm hoặc nghiên cứu, ngoài những thủ thuật được nêu trong phần “Health Net có đài thọ cho chi phí tham gia các thí nghiệm lâm sàng không?” và “Nếu tôi không đồng ý với Health Net thì sao?” ở phần trước của hướng dẫn này.

• Các dịch vụ hoặc vật liệu được cung cấp trước ngày quyền lợi bảo hiểm có hiệu lực và các dịch vụ hoặc vật liệu được cung cấp sau khi quyền lợi bảo hiểm thông qua chương trình này đã kết thúc sẽ không được đài thọ.

• Hoàn lại tiền cho các dịch vụ mà hội viên không có nghĩa vụ pháp lý phải trả tiền cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc cho các dịch vụ mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không phải trả phí.

• Bất kỳ dịch vụ hoặc vật liệu nào không được liệt kê cụ thể là chi phí được đài thọ, trừ khi quyền lợi bảo hiểm theo quy định của luật pháp tiểu bang hoặc liên bang.

• Các dịch vụ hoặc vật liệu nhằm mục đích thụ thai cho nữ giới không được đài thọ. Các thủ thuật không được đài thọ bao gồm nhưng không giới hạn việc thu thập, lưu trữ hoặc mua tinh trùng hoặc trứng.

64

• Giải phẫu thẩm mỹ được thực hiện để thay đổi hoặc định hình lại cấu trúc bình thường của cơ thể để cải thiện ngoại hình.2

• Phương pháp điều trị và các dịch vụ để điều trị tình trạng rối loạn khớp thái dương hàm được đài thọ khi được xác định là cần thiết về mặt y tế, ngoại trừ mão răng, trám ngoài răng, cầu răng và các dụng cụ.

• Chương trình này chỉ đài thọ các dịch vụ hoặc vật liệu cần thiết về mặt y tế được cung cấp bởi bệnh viện được cấp phép, cơ sở chăm sóc giai đoạn cuối đời, cơ sở điều dương chuyên môn được medicare chấp thuận, trung tâm cư trú và điều trị, hoặc cơ sở y tế được cấp phép phù hợp khác được trình bày trong Hợp đồng chương trình và EOC của chương trình. Bất kỳ tổ chức nào không được cấp phép cung cấp dịch vụ và vật tư y tế, bất kể tổ chức đó được chỉ định như thế nào, đều không phải là tổ chức đủ tiêu chuẩn.

• Chăm sóc nha khoa cho các cá nhân từ 19 tuổi trở lên. Tuy nhiên, chương trình này không đài thọ cho các dịch vụ nha khoa hoặc chỉnh hình răng cần thiết về mặt y tế mà các dịch vụ này là một phần không thể thiếu trong các thủ thuật giải phẫu chỉnh hình chữa chứng hở hàm ếch. Hở hàm ếch bao gồm hở hàm ếch, sứt môi, hoặc dị tật khác trên vùng mặt và xương sọ liên quan tới tình trạng hở hàm ếch.

• Giải phẫu và các dịch vụ liên quan nhằm mục đích sửa xương hàm trên hoặc hàm dưới bị sai vị trí hoặc phát triển không đúng, trừ khi việc giải phẫu đó là cần thiết do chấn thương hoặc tồn tại khối u hoặc u, hoặc khi cần thiết về mặt y tế. Xem trường hợp loại trừ “Chăm sóc nha khoa” ở trên để biết thông tin về các thủ thuật chữa chứng hở hàm ếch.

• Dụng cụ trợ thính.

• Dịch vụ y tá chăm sóc riêng. Chăm sóc theo ca và bất kỳ phần nào của dịch vụ chăm sóc theo ca cũng không được đài thọ.

• Bất kỳ ca giải phẫu mắt nào với mục đích chữa các tật khúc xạ mắt, trừ khi cần thiết về mặt y tế, được bác sĩ điều trị của hội viên khuyến nghị và được Health Net chấp thuận.

• Kính áp tròng hoặc kính điều chỉnh (trừ kính được cấy ghép thay thế kính mắt hữu cơ), liệu pháp nhãn khoa và kính thuốc trừ khi được quy định trong chương trình chăm sóc nha khoa trẻ em ở phần trước của hướng dẫn này.

• Các dịch vụ để khắc phục tình trạng vô sinh do phẫu thuật tự nguyện.

• Bất kỳ dịch vụ hoặc vật liệu nào không liên quan đến chẩn đoán hoặc điều trị một tình trạng, bệnh tật hoặc chấn thương được đài thọ. Tuy nhiên, chương trình đài thọ các dịch vụ và vật liệu cần thiết về mặt y tế để điều trị tình trạng y tế liên quan trực tiếp đến các dịch vụ không được đài thọ khi các biến chứng vượt quá dịch vụ chăm sóc theo dõi định kỳ (chẳng hạn như các biến chứng giải phẫu thẩm mỹ nguy hiểm đến tính mạng).

• Bất kỳ loại thuốc ngoại chẩn, thuốc hoặc các chất khác được phân phối hoặc quản lý trong bất kỳ môi trường nào, ngoại trừ được nêu ra cụ thể trong Hợp đồng chương trình và EOC của chương trình.

• Chích ngừa và thuốc tiêm cho các mục đích du lịch/làm việc ở nước ngoài.

• Các dịch vụ mang thai hộ được đài thọ khi người mang thai hộ là hội viên của Health Net. Khi hội viên được trả tiền cho việc mang thai hộ, chương trình sẽ có quyền thu và dùng số tiền đó để bù vào các khoản chi phí y tế mà chương trình đã phải trả.

2 Khi thực hiện xong thủ tục cắt bỏ vú cần thiết về mặt y tế (bao gồm giải phẫu cắt bỏ khối u), công tác giải phẫu tái tạo vú và phẫu thuật được thực hiện ở một trong hai bên vú nhằm phục hồi hoặc đạt được tính cân xứng (tỷ lệ cân bằng) ở hai bên ngực sẽ được đài thọ. Ngoài ra, khi công tác giải phẫu được thực hiện để chỉnh sửa hoặc sửa chữa các cấu trúc bất thường của cơ thể do các khuyết tật bẩm sinh, các bất thường về phát triển, chấn thương, nhiễm trùng, khối u hoặc bệnh tật nhằm cải thiện chức năng hoặc tạo ra vẻ ngoài bình thường đến mức có thể, thì công tác giải phẫu này cũng sẽ được đài thọ, trừ khi việc giải phẫu chỉ cải thiện được ở mức tối thiểu vẻ ngoài của hội viên.

65

• Mặc dù chương trình này đài thọ các dụng cụ y khoa lâu bền, nhưng không đài thọ các vật dụng sau: (a) thiết bị tập thể dục; (b) dụng cụ và vật liệu vệ sinh; (c) băng phẫu thuật ngoài băng vết thương trực tiếp được nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình, nhóm bác sĩ hoặc bệnh viện của quý vị sử dụng cho các tổn thương trên da hoặc vết mổ phẫu thuật; (d) bồn tắm nước nóng và hồ xoáy; (e) các dụng cụ chỉnh hình răng để điều trị các bệnh nha khoa liên quan đến rối loạn khớp thái dương hàm; (f) các dụng cụ hỗ trợ như vớ, dụng cụ hỗ trợ mua tự do không cần toa hoặc các dụng cụ chỉnh hình và thiết bị hoặc dụng cụ chỉnh hình để cải thiện khả năng thể thao hoặc các hoạt động liên quan đến thể thao; và (g) các dụng cụ chỉnh hình và giày chỉnh hình (ngoại trừ các dụng cụ trị liệu bàn chân để phòng ngừa hoặc điều trị những biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường).

• Các vật dụng tiện nghi cá nhân.• Vật liệu dùng một lần tại gia, ngoại trừ một số

vật liệu dùng một lần liên quan đến mổ để tạo nên hậu môn nhân tạo hoặc niệu học. Xem phần Hợp đồng chương trình và EOC để biết thêm thông tin về các quyền lợi chương trình của quý vị.

• Sinh con tại gia, trừ khi đáp ứng các tiêu chí chăm sóc cấp cứu.

• Bác sĩ tự điều trị.• Điều trị bởi những người thân trực hệ trong

gia đình.• Dịch vụ chỉnh nắn xương.• Chăm sóc sức khỏe tại gia (giới hạn 100 buổi

khám kết hợp mỗi năm theo lịch; tối đa ba buổi khám mỗi ngày và bốn giờ mỗi buổi khám).

• Các dịch vụ hoặc vật liệu không được Health Net, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tham gia chương trình (y tế), nhóm bác sĩ (y tế) hoặc tổ chức quản lý (chứng rối loạn tâm thần hoặc nghiện rượu hay ma túy) chấp thuận, theo các thủ tục của Health Net.

• Các thủ thuật chẩn đoán hoặc xét nghiệm tình trạng rối loạn di truyền, ngoại trừ chẩn đoán trước khi sinh về tình trạng rối loạn di truyền của thai nhi trong trường hợp thai có nguy cơ mắc bệnh cao.

• Những loại thuốc không cần toa, dụng cụ hoặc vật liệu y khoa có thể mua không cần toa (trừ khi bác sĩ kê toa để kiểm soát và điều trị bệnh tiểu đường, hoặc để phòng ngừa bệnh theo đề nghị A và B của Ủy ban Đặc trách Dịch vụ Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ, bao gồm thuốc giúp bỏ hút thuốc lá, hoặc để ngừa thai cho phụ nữ theo sự chấp thuận của cơ quan FDA.).

• Chăm sóc bàn chân định kỳ, trừ khi được kê toa để điều trị bệnh tiểu đường hoặc bệnh mạch máu ngoại biên.

• Các dịch vụ chẩn đoán, đánh giá hoặc điều trị tình trạng vô sinh không được đài thọ.

• Các dịch vụ và vật liệu bảo tồn khả năng sinh sản sau đây không được đài thọ: lưu trữ giao tử hoặc phôi; sử dụng giao tử hoặc phôi đông lạnh để thụ thai trong tương lai; chẩn đoán di truyền tiền cấy phôi; hiến trứng, tinh trùng hoặc phôi; hoặc người mang thai hộ (người thay thế).

• Ngoại trừ các dịch vụ liên quan đến điều trị sức khỏe hành vi đối với chứng rối loạn phát triển lan tỏa hoặc chứng tự kỷ, tất cả các dịch vụ khác liên quan đến hoặc bao gồm giáo dục hoặc đào tạo, kể cả cho mục đích việc làm hoặc chuyên môn, đều không được đài thọ, ngay cả khi được cung cấp bởi một cá nhân được cấp phép chẳng hạn như một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của Tiểu bang California.

• Các phương pháp điều trị sử dụng máu cuống rốn, tế bào gốc máu cuống rốn và tế bào gốc trưởng thành (không bao gồm thu thập, bảo quản và lưu trữ) vì các phương pháp điều trị này được coi là có tính chất thí nghiệm hoặc mang tính nghiên cứu. Để biết thông tin liên quan đến việc yêu cầu Duyệt xét y khoa độc lập về từ chối quyền lợi bảo hiểm chương trình trên cơ sở chương trình được coi là mang tính nghiên cứu hoặc thử nghiệm,

66

vui lòng xem “Nếu tôi không đồng ý với Health Net thì sao?” ở phần trước của hướng dẫn này.

• Phương pháp điều trị hoặc phẫu thuật để điều trị bệnh béo phì, giảm cân hoặc kiểm soát cân nặng chỉ giới hạn cho điều trị bệnh béo phì quá độ. Một số dịch vụ có thể được đài thọ là các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa như được mô tả trong Hợp đồng chương trình và EOC của chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân và gia đình của Health Net.

• Phẫu thuật chữa bệnh béo phì được cung cấp để điều trị bệnh béo phì quá độ sẽ được đài thọ khi cần thiết về mặt y tế, được Health Net chấp thuận và được thực hiện tại Trung tâm Thực hiện Phẫu thuật Chữa bệnh béo phì của Health Net bởi một bác sĩ phẫu thuật thuộc hệ thống Trung tâm Thực hiện Phẫu thuật Chữa bệnh béo phì của Health Net được liên kết với Trung tâm Thực hiện Phẫu thuật Chữa bệnh béo phì của Health Net. Health Net có một hệ thống các cơ sở và bác sĩ phẫu thuật chữa bệnh béo phì, được chỉ định là Trung tâm Thực hiện Phẫu thuật Chữa bệnh béo phì để thực hiện phẫu thuật giảm cân. Bác sĩ của quý vị có thể cung cấp cho quý vị thông tin về hệ thống này. Quý vị sẽ được chuyển tới một Trung tâm Thực hiện Phẫu thuật Chữa bệnh béo phì của Health Net tại thời điểm được chấp thuận.

• Trị liệu nhằm thay đổi hành vi bằng cách gây ra sự khó chịu cho hành vi thông qua liên kết với một kích thích độc hại (trị liệu chứng ác cảm) không được đài thọ.

• Quyền lợi bảo hiểm cho trị liệu phục hồi chức năng chỉ giới hạn ở các dịch vụ cần thiết về mặt y tế được cung cấp bởi bác sĩ có hợp đồng với chương trình, chuyên viên vật lý trị liệu, âm ngữ trị liệu hoặc trị liệu chức năng hoạt động được cấp phép hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng khác, làm việc trong phạm vi giấy phép của mình, để điều trị các tình trạng sức khỏe thể chất hoặc tinh thần, hoặc một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe về dịch vụ chứng tự kỷ đủ điều kiện (viết tắt trong tiếng anh là QAS), chuyên gia QAS hoặc phụ tá chuyên gia QAS để điều trị chứng rối loạn phát triển lan tỏa

hoặc chứng tự kỷ. Quyền lợi bảo hiểm phải tuân theo bất kỳ chấp thuận bắt buộc nào của chương trình hoặc nhóm y khoa của hội viên. Các dịch vụ phải dựa trên chương trình điều trị được chấp thuận theo yêu cầu của chương trình hoặc nhóm y khoa của hội viên.

• Quyền lợi bảo hiểm cho các dịch vụ và/hoặc trị liệu phục hồi chỉ giới hạn ở dịch vụ chăm sóc sức khỏe và dụng cụ giúp một người duy trì, học hỏi hoặc cải thiện các kỹ năng và chức năng cho cuộc sống hàng ngày, khi được cung cấp bởi bác sĩ của hội viên, chuyên viên vật lý trị liệu, âm ngữ trị liệu hoặc trị liệu chức năng hoạt động được cấp phép hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng khác, làm việc trong phạm vi giấy phép của mình, để điều trị các tình trạng sức khỏe thể chất và tinh thần, tuân theo bất kỳ sự chấp thuận bắt buộc nào của Health Net hoặc nhóm bác sĩ của quý vị. Các dịch vụ phải dựa trên chương trình điều trị được chấp thuận, theo yêu cầu của Health Net hoặc nhóm bác sĩ của quý vị.

• Các loại điều trị sau đây chỉ được đài thọ khi được cung cấp liên quan đến phương pháp điều trị được đài thọ cho chứng rối loạn tâm thần hoặc nghiện rượu hay ma túy: (a) điều trị đồng phụ thuộc; (b) điều trị căng thẳng tâm lý; và (c) điều trị rối loạn trong hôn nhân hoặc gia đình. Điều trị rối loạn nhận thức thần kinh, bao gồm mê sảng, rối loạn nhận thức thần kinh ở mức nghiêm trọng và nhẹ và các phân nhóm của các chứng rối loạn này, cùng với rối loạn phát triển thần kinh, được đài thọ cho các dịch vụ y tế cần thiết về mặt y tế nhưng được đài thọ cho các triệu chứng hành vi và/hoặc tâm lý đi kèm hoặc nghiện rượu hay ma túy hoặc tình trạng rối loạn vì lạm dụng chất gây nghiện chỉ khi tuân theo phương pháp điều trị liệu pháp tâm lý, tâm thần, nghiện rượu hay ma túy, hoặc sử dụng chất gây nghiện. Điều khoản này không làm giảm phạm vi quyền lợi bảo hiểm cho phương pháp điều trị cần thiết về mặt y tế để trị bất kỳ tình trạng sức khỏe tâm thần nào được xác định là chứng rối loạn tâm thần trong Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về chứng rối loạn tâm thần, Tái bản lần thứ tư, Văn bản sửa đổi hoặc phạm vi quyền lợi bảo hiểm cho phương pháp điều trị cần thiết về mặt

67

y tế để trị chứng rối loạn cảm xúc nghiêm trọng (viết tắt trong tiếng Anh là SED) hoặc bệnh tâm thần nghiêm trọng (viết tắt trong tiếng Anh là SMI) theo quy định trong ấn bản mới nhất của Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về chứng rối loạn tâm thần, được sửa đổi cập nhật. Ngoài ra, Health Net sẽ chỉ đài thọ những dịch vụ điều trị chứng rối loạn tâm thần hoặc nghiện rượu hay ma túy được cung cấp bởi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cấp phép theo luật pháp California và đang làm việc trong phạm vi giấy phép đó hoặc được chấp thuận theo luật pháp California. Chương trình này sẽ đài thọ cho phương pháp điều trị cần thiết về mặt y tế đối với tất cả các quyền lợi chăm sóc sức khỏe căn bản và cần thiết, bao gồm cả “chứng rối loạn tâm thần”, được mô tả trong Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về chứng rối loạn tâm thần, Tái bản lần thứ tư, Văn bản sửa đổi.

• Các dịch vụ không đáp ứng các tiêu chuẩn quốc gia về thực hành y tế hoặc sức khỏe tâm thần chuyên môn, bao gồm nhưng không giới hạn ở Erhard/The Forum, liệu pháp chính, liệu pháp năng lượng sinh học, liệu pháp thôi miên và liệu pháp tinh thể chữa bệnh không được đài thọ. Để biết thông tin liên quan đến việc yêu cầu Duyệt xét y khoa độc lập về từ chối quyền lợi bảo hiểm, vui lòng xem “Nếu tôi không đồng ý với Health Net thì sao?” ở phần trước của hướng dẫn này.

• Quyền lợi bảo hiểm cho phương pháp trị liệu phản hồi sinh học giới hạn ở phương pháp điều trị cần thiết về mặt y tế để trị một số rối loạn thể chất như đi tiểu không tự chủ và đau mãn tính, và nếu không thì phải được tổ chức quản lý chấp thuận trước.

• Kiểm tra tâm lý trừ khi được tiến hành bởi một chuyên gia tâm lý được cấp phép để hỗ trợ lập chương trình điều trị, bao gồm quản lý thuốc hoặc làm rõ chẩn đoán. Ngoài ra, loại trừ quyền lợi bảo hiểm cho việc chấm điểm các báo cáo tự động, dựa trên máy tính, trừ khi việc chấm điểm được thực hiện bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đủ trình độ để làm việc đó.

• Nhập viện vào trung tâm cư trú và điều trị không cần thiết về mặt y tế sẽ không được đài thọ. Các trường hợp nhập viện không được coi là cần thiết về mặt y tế và không được đài thọ bao gồm, nhưng không giới hạn ở, nhập viện để chăm sóc bình thường, chỉ để thay đổi hoàn cảnh hoặc môi trường, hoặc là phương pháp thay thế cho sắp xếp trong nhà nuôi dương hoặc nhà khôi phục.

• Các dịch vụ trong bệnh viện tiểu bang được giới hạn ở điều trị hoặc nằm viện phát sinh từ trường hợp cấp cứu hoặc điều trị cần thiết khẩn cấp.

• Dịch vụ điều trị hoặc tư vấn được cung cấp qua điện thoại không được đài thọ.

• Các dịch vụ chăm sóc y tế, sức khỏe tâm thần hoặc nghiện rượu hay ma túy là điều kiện tha bổng có quản chế hoặc tha bổng có điều kiện, và xét nghiệm theo lệnh của tòa án được giới hạn ở các dịch vụ được đài thọ cần thiết về mặt y tế.

• Các buổi khám sức khỏe theo định kỳ (gồm các buổi khám tâm lý hoặc khám kiểm tra tình trạng nghiện ma túy) cho mục đích bảo hiểm, lấy giấy phép hành nghề, việc làm, học tập, trại sinh hoạt, hoặc bất kỳ mục đích nào khác không mang tính chất phòng ngừa bệnh. Buổi khám định kỳ là buổi khám không được chỉ định về mặt y tế hoặc không theo chỉ định của bác sĩ và được thực hiện cho các mục đích khám sức khỏe tổng quát của hội viên trong trường hợp không có triệu chứng hoặc mục đích không mang tính chất phòng ngừa bệnh khác. Các ví dụ bao gồm các buổi khám được thực hiện để xin việc làm hoặc các buổi khám được quản lý theo yêu cầu của bên thứ ba, chẳng hạn như trường học, cắm trại hoặc tổ chức thể thao.

• Các chi phí liên quan đến việc tham gia các hoạt động thể thao, bao gồm, nhưng không giới hạn yoga, leo núi, đi bộ leo núi, và bơi lội, không được đài thọ.

68

Các trường hợp loại trừ và giới hạn bổ sung cho tất cả các chương trình HSP• Chương trình này không đài thọ trị liệu bằng

xoa bóp, trừ khi các dịch vụ đó là một phần của chương trình điều trị vật lý trị liệu. Các dịch vụ phải dựa trên chương trình điều trị được chấp thuận, theo yêu cầu của Health Net.

• Các dịch vụ hoặc vật liệu được cung cấp bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc cơ sở y tế không có hợp đồng chỉ được đài thọ khi được sự chấp thuận của Health Net (y tế), tổ chức quản lý (chứng rối loạn tâm thần hoặc nghiện rượu hay ma túy) hoặc khi quý vị cần điều trị cần thiết khẩn cấp hoặc cấp cứu.

Các trường hợp loại trừ và giới hạn bổ sung cho tất cả các chương trình HMO• Chương trình này không đài thọ trị liệu bằng

xoa bóp, trừ khi các dịch vụ đó là một phần của chương trình điều trị vật lý trị liệu. Các dịch vụ phải dựa trên chương trình điều trị được chấp thuận, theo yêu cầu của Health Net.

• Các dịch vụ hoặc vật liệu được cung cấp bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc cơ sở y tế không có hợp đồng chỉ được đài thọ khi được sự chấp thuận của nhóm bác sĩ (y tế), tổ chức quản lý (chứng rối loạn tâm thần hoặc nghiện rượu hay ma túy) hoặc khi quý vị cần điều trị cần thiết khẩn cấp hoặc cấp cứu.

70

71

72

Chương trình bảo hiểm sức khỏe Health Net HMO và HSP được Health Net of California, Inc. cung cấp. Health Net of California, Inc. là công ty chi nhánh của Health Net, Inc. Health Net là nhãn hiệu dịch vụ đã đăng ký của Health Net, Inc. Covered California là thương hiệu đã đăng ký của Tiểu bang California. Tất cả các thương hiệu/nhãn hiệu dịch vụ đã được xác định khác thuộc sở hữu của các công ty tương ứng. Mọi quyền được bảo lưu.

BKT027732VP00 (1/19)

Các chương trinh bảo hiểm y tế dành cho cá nhân và gia đinh của Health Net

PO Box 1150 Rancho Cordova, CA 95741-1150

1-877-609-8711 (tiếng Anh) 1-877-891-9050 (tiếng Quảng Đông) 1-877-339-8596 (tiếng Hàn Quốc) 1-877-891-9053 (tiếng Quan Thoại) 1-800-331-1777 (tiếng Tây Ban Nha) 1-877-891-9051 (tiếng Tagalog) 1-877-339-8621 (tiếng Việt)

Đường dây trợ giúp người khiếm thính và khiếm khuyết âm ngữ

Người dùng TTY xin gọi 711.

www.MyHealthNetCA.com

Documents

Các chương trình bảo hiểm CommunityCare HMO …...1 Vui lòng đọc kỹ thông báo quan trọng này về khu vực phục vụ của chương trình bảo hiểm sức