Y HäC THùC HµNH (732) – Sè 9/2010

11

là điều kiện rất thuận lợi cho sự phát triển của nấm trên da. Điều đó phần nào giải thích nam giới mắc nấm da nhiều hơn nữ.

Nấm da gặp ở mọi lứa tuổi. Lứa tuổi từ 16 đến 60 tuổi chiếm tỉ lệ 72,7% (bảng 4). Theo thống kê gần đây tại Bệnh viện Da liễu Trung ương thì học sinh và sinh viên là đối tượng mắc nấm da cao nhất do điều kiện sinh hoạt còn thiếu thốn, sống tập thể, có thói quen ngủ chung và dùng chung đồ của nhau, đồng thời cũng chưa có ý thức phòng chống bệnh tạo điều kiện thuận lợi cho nấm lây lan và phát triển.

Nghiên cứu sự phân bố của các bệnh theo thời gian trong năm cho thấy số lượng bệnh nhân bị nấm da đến khám thấp nhất vào tháng 1 và tháng 2. Bệnh tăng lên về mùa hè, cao nhất vào tháng 7, trung bình có 381 BN/tháng (Biểu đồ 1). Kết quả này một lần nữa khẳng định khí hậu nóng ẩm về mùa hè là điều kiện tốt cho vi nấm phát triển. Hơn nữa, về mùa hè học sinh và sinh viên được nghỉ, đến khám bệnh nhiều mà tỉ lệ nấm da ở đối tượng này rất cao.

Khảo sát về vị trí của nấm nông cho thấy 24% các trường hợp thương tổn ở vùng vùng mặt và cổ. Tuy nhiên trong một nghiên cứu ở 36 bệnh nhân của Nguyễn Sơn Tâm lại không có bệnh nhân nào có thương tổn ở vùng mặt-cổ [3]. Sự khác biệt này là do số lượng bệnh nhân của hai nghiên cứu khác nhau. Hơn nữa đối tượng nghiên cứu của Nguyễn Sơn Tâm là bộ đội với điều kiện vệ sinh thiếu thốn và thói quen dùng chung đồ dùng của nhau, ngay cả quần áo lót. Nấm nông chủ yếu do ba loại Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum gây bệnh và một trong những nguồn lây các loại nấm này là từ vật nuôi trong nhà như chó, mèo. Trên thực tế rất nhiều trường hợp nhất là trẻ em bị nấm da ở vùng mặt hay vùng da hở có tiền sử tiếp xúc với các súc vật mắc bệnh [5]. Thương tổn nấm da cũng rất thường gặp ở vùng mông, bẹn và các nếp gấp. 21,9% bệnh nhân của chúng tôi có thương tổn ở kẽ. Kết quả này cũng tương tự kết quả của một số nghiên cứu [1,3]. Điều kiện vệ sinh kém, da ẩm ướt nhất là ở các nếp gấp là điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát triển. Ngoài ra, nấm da cũng rất hay gặp ở các chi, chủ yếu là ở bàn tay và bàn chân (bảng 5). Nấm da bàn tay thường gặp ở những người phụ nữ nội trợ hoặc làm một số nghề như bán hàng giải khát, làm đậu .v.v. do bàn tay luôn bị ẩm ướt, thường xuyên tiếp xúc với các chất tẩy rửa là điều kiện thuận lợi cho vi nấm gây bệnh. Nấm ở bàn chân thường gặp ở những người đi giầy nhiều như các vận động viên điền kinh, bàn chân luôn ẩm do mồ hôi. Biểu hiện lâm sàng đôi khi không điển hình, thương tổn có thể chỉ là hiện tượng bong da lòng bàn chân hoặc các kẽ ngón chân nên rất

dễ bỏ qua.Tuy nhiên, ở nước ta, 80% dân số sống ở vùng nông thôn, sử dụng dép là chủ yếu nên tỉ lệ nấm ở bàn chân không cao như ở các nước phát triển.

Tình trạng nhiễm nấm có thể trên vùng da có thương tổn trước đó. Theo kết quả nghiên cứu cho thấy 80,1% bệnh nhân làm xét nghiệm soi tươi tìm nấm được chẩn đoán là các bệnh da không phải là nấm. Tỉ lệ xét nghiệm nấm dương tính cao nhất trong bệnh viêm quanh móng (30,5%), sau đó là viêm lưỡi (20,5%) và viêm bộ phận sinh dục (14,1%) (bảng 6). Nhìn chung, có nhiều nguyên nhân gây bệnh ở các cơ quan bộ phân này, tuy nhiên, nấm là nguyên nhân trước tiên cần phải xem xét. Vì vậy, những trường hợp lâm sàng không điển hình, cần làm xét nghiệm soi tìm nấm để chẩn đoán xác định nguyên nhân.

KẾT LUẬN Tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, 8,4% tổng số

bệnh da đến khám được chỉ định làm xét nghiệm, trong đó 4/5 các trường hợp không được chẩn đoán là nấm da trước khi làm xét nghiệm. Chỉ có 22,9% bệnh nhân được chẩn đoán là nấm da trên lâm sàng, trong đó tỉ lệ dương tính là 71,1%. Khảo sát đặc điểm các bệnh nhân được chẩn đoán là nấm da dựa vào lâm sàng và xét nghiệm cho thấy số bệnh nhân tăng lên vào mùa hè, chủ yếu ở tuổi từ 16 đến 60, nam nhiều hơn nữ và vị trí của thương tổn hay gặp ở vùng da hở và các nếp gấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Nguyễn Cảnh Cầu, Nguyễn Ngọc Thụy, Trần

Đăng Quyết (1988). Bước đầu điều tra cơ cấu chủng loại nấm gây bệnh ở 512 bệnh nhân tại viên 103 và tại đơn vị. Công trình nghiên cứu YHQS-HVQY số 1, trang : 46-50.

2- Nguyễn Thị Đào, Tăng Minh, Lê Văn Lăng. (1978). Tình hình các bệnh nấm da và các chủng nấm gây bệnh từ 1972-1997 ở miền Bắc- Việt nam. Nội san Da liễu số 2 ; trang 8-16.

3- Nguyễn sơn Tâm. (1995). Một số nhận xét sơ bộ về lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị với Calcrem TCN ở 36 bệnh nhân nấm da. Luận văn thạc sỹ khoa hoc y dược – Hoc viện Quân y, Hà nội, trang 18-22

4- Aly R. (1994). Ecology and epidemiology of dermatophyte infections. J Am Acad Dermayol; 31(suppl) pp: 31-34.

5- Andrews MD, Burns M. (May 2008) Common tinea infections in children. Am Fam Physician. 15;77(10) pp:1415-20.

6- Lefler E, Haim S, Merzbach D. (Feb 1981). Evaluation of direct microscopic examination versus culture in the diagnosis of superficial fungal infections. Mykosen. 24(2) pp: 102-6.

C¸C BIÕN CHøNG TRONG PHÉU THUËT CñA PHÉU THUËT C¾T DÞCH KÝNH §IÒU TRÞ C¸C BIÕN CHøNG BÖNH VâNG M¹C §¸I TH¸O §¦êNG

NguyÔn ThÞ NhÊt Ch©u §ç Nh­ H¬n

ĐẶT VẤN ĐỀ PGS Ts Đỗ Như Hơn là người có công đầu triển khai

phẫu thuật CDK ở Việt nam điều trị một số bệnh lý dịch kính võng mạc phức tạp từ năm 1991[1,2]. Từ đó đến

nay, nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng, đánh giá kết quả của phẫu thuật CDK trong điều trị các bệnh lý dịch kính võng mạc khác nhau như xuất huyết dịch kính do chấn thương, xử lí các trường hợp phức tạp của chấn

Y HäC THùC HµNH (732) – Sè 9/2010

12

thương xuyên, bong võng mạc, dị vật nội nhãn… có kết quả thành công. Tiếp theo con đường đó, phẫu thuật CDK điều trị các biến chứng nặng của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (VMĐTĐTS) cũng được triển khai từ 2005 tại bệnh viện Mắt Trung ương. Phẫu thuật CDK điều trị các biến chứng bệnh VMĐTĐTS là phẫu thuật hết sức phức tạp. Kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều yếu tố bao gồm khả năng đạt được mục tiêu phẫu thuật và các biến chứng nội và hậu phẫu. Nghiên cứu nhằm đánh giá các biến chứng có thể xảy ra trong mổ của phẫu thuật CDK cho các biến chứng của bệnh VMĐTĐTS.

ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu C¸c bÖnh nh©n bÞ biến chứng bÖnh VM§TĐTS ®Õn

®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn M¾t trung ­¬ng tõ th¸ng 6/2005 ®Õn th¸ng 7/2010. Lo¹i trõ nh÷ng bÖnh nh©n ®· cã glocom t©n m¹ch, t©n m¹ch mèng m¾t réng, bong vâng m¹c co kÐo > 1 n¨m hoÆc biÕn chøng toµn th©n nÆng kh«ng thÓ tiÕn hµnh phÉu thuËt ®­îc.

2. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối

chứng Cỡ mẫu: 74 mắt của 58 bệnh nhân Phương pháp tiến hành: Tất cả các bệnh nhân trước khi tiêm được khám

đánh giá trước phẫu thuật, theo dõi ghi nhận các biến chứng trong phẫu thuật và sau phẫu thuật. Khám bao gồm đo thị lực, nhãn áp, khám đáy mắt dưới hiển vi đèn khe và kính Volk superfield, soi góc tiền phòng và siêu âm. Tất cả các bệnh nhân được khám sau mổ ngày thứ nhất, nằm viện theo dõi cho đến khi thấy ổn định, 2 tuần sau mổ, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ.

Phẫu thuật: C¾t dÞch kÝnh: c¾t dÞch kÝnh qua pars plana theo tiªu chuÈn. TÊt c¶ c¸c phÉu thuËt ®Òu ®­îc thùc hiÖn bëi cïng phÉu thuËt viªn. Mµng t¨ng sinh x¬ m¹ch ®­îc lo¹i bá b»ng c¸c kü thuËt kh¸c nhau tïy tõng tr­êng hîp cô thÓ bao gåm bãc mµng x¬, c¾t ®o¹n, kü thuËt bãc tÊm hay bãc nguyªn khèi. PhÉu thuËt lÊy TTT b»ng phaco vµ ®Æt IOL nh©n t¹o ®­îc kÕt hîp nÕu thÊy TTT ®ôc c¶n trë quan s¸t trong qu¸ tr×nh phÉu thuËt hay phÉu thuËt ®­îc ®¸nh gi¸ phøc t¹p tr­íc mæ, TTT ®­îc lÊy chñ ®éng ®Ò phßng biÕn chøng ch¹m TTT. Quang ®«ng toµn bé vâng m¹c vµo cuèi th× phÉu thuËt 800-1000 nèt. DÞch kÝnh ®­îc c¾t cµng s¹ch cµng tèt ®Õn tËn vïng nÒn dÞch kÝnh. Sö dông chÊt ®én néi nh·n ®­îc quyÕt ®Þnh trong mæ tïy tõng tr­êng hîp cô thÓ, cã thÓ lµ kh«ng khÝ, SF6, C3F8 hay dÇu silicon.

§¸nh gi¸ kÕt qu¶: Đánh giá các biến chứng xảy ra trong mổ. §¸nh gi¸

kÕt qu¶ phÉu thuËt dùa vµo thÞ lùc sau mæ. Phân tích kết quả thị lực theo các biến chứng trong phẫu thuật dựa vào thuật toán khi bình phương.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm bệnh nhân Nghiªn cøu gåm 74 m¾t cña 58 bÖnh nh©n, tuæi tõ 26

– 77 tuæi, trung b×nh 56,98 tuæi, trong ®ã cã 27 nam (46,6%), 31 n÷ (53,4%). 7 bệnh nh©n lµ ®¸i th¸o ®­êng type 1 (12,1%), 51 bệnh nh©n ®¸i th¸o ®­êng type 2 (87,9%). ChØ cã 11 bệnh nh©n (19%) lµ cña nh÷ng bÖnh nh©n ®­îc ®¸nh gi¸ cã ®iÒu chØnh ®­êng m¸u tèt (dïng thuèc ®Òu ®Æn, cã kiÓm tra ®­êng m¸u th­êng xuyªn,

®­êng m¸u ®iÒu chØnh tèt víi thuèc). 33/58 (56,9%) sè m¾t lµ cña bÖnh nh©n cã ®iÒu chØnh ®­êng m¸u kÐm. 62/74 (83,8%) m¾t kh«ng ®­îc ®iÒu trÞ quang ®«ng lÇn nµo. Chỉ định điều trị ®­îc biÓu diÔn ë b¶ng 1.

Bảng 1: Các tổn thương ở mắt Chỉ định phẫu thuật Số mắt %

XHDK 23 31,1% BVM co kéo 33 44,6%

BVM co kéo+có rách 5 6,8% Các chỉ định khác 18 24,3%

2. Biến chứng xảy ra trong phẫu thuật 48 mắt, phẫu thuật diễn ra an toàn, không có biến

chứng, chiếm 64,9%. 26 mắt có biến chứng xảy ra, chiếm 35,1%. Bao

gồm: Tổn hại biểu mô giác mạc: 10 mắt (13,5%) Chạm TTT: 6 mắt (8,1%) Chảy máu: 14 mắt (18,9%) có biến chứng chảy

máu xảy ra trong phẫu thuật, trong đó có 3 mắt (4,1%) chảy máu không cầm được, phải bơm dầu silicon nội nhãn để tạm thời cầm máu, chờ mổ thì 2.

Rách võng mạc: 20 mắt có biến chứng rách võng mạc trong phẫu thuật, chiếm 27%, trong đó có 9 mắt (12,2%) có 1 vết rách, 7 mắt (9,5%) có 2 vết rách, 4 mắt (5,4%) có trên 3 vết rách do phẫu thuật gây ra.

3. Kết quả thị lực sau mổ Bảng 1: Kết quả thị lực theo thời gian theo dõi

TL ST(-) ST(+), BBT

ĐNT<3m ĐNT 3m-1/10

1/10-<3/10

3/10-<5/10

≥ 5/10

0 18 40 8 8 0 0 Vào viện 0% 24,3% 54,1% 10,8% 10,8% 0% 0%

0 11 36 11 11 4 1 Ra viện 14,9% 48,6% 14,9% 14,9% 5,4% 1,4%

0 4 17 22 22 8 1 2 tuần 0% 5,4% 23% 29,7% 29,7% 10,8% 1,4% 1 6 12 14 22 11 8 1

tháng 1,4% 8,1% 16,2% 18,9% 29,7% 14,9% 10,8% 1 6 8 15 19 12 13 2

tháng 1,4% 8,1% 10,8% 20,3% 25,7% 16,2% 17,6% 1 7 10 14 17 10 7 3

tháng 1,5% 10,6% 15,2% 21,2% 25,8% 15,2% 10,6% 3 8 8 8 14 10 7 6

tháng 5,2% 13,8% 13,8% 13,8% 24,1% 17,2% 12,1% Bảng 2: Kết quả thị lực sau mổ theo các biến chứng

trong phẫu thuật TL < ĐNT 3m TL ≥ ĐNT 3m

Số mắt

% Số mắt

% p

Không 10 15,9% 53 84,1% Rách VM Có 5 45,5% 6 54,5%

0,024

Không 7 11,7% 53 88,3% Chảy máu trong mổ Có 8 57,1% 6 42,9%

0,000

BÀN LUẬN Trước phẫu thuật có 89,2% mắt có thị lực dưới 1/10,

78,4% mắt có thị lực dưới ĐNT 3m. Sau phẫu thuật 2 tháng có 79,7% có thị lực từ ĐNT 3m trở lên, 59,5% có thị lực tốt từ 1/10 trở lên. Sau 6 tháng phẫu thuật 67,2% mắt có thị lực từ ĐNT 3m trở lên, 53,4% mắt có thị lực từ 1/10 trở lên. Phẫu thuật mang lại cải thiện thị lực.

Y HäC THùC HµNH (732) – Sè 9/2010

13

35,1 % mắt có biến chứng xảy ra trong phẫu thuật, bao gồm:

* Tổn hại biểu mô giác mạc 10/74 mắt (13,5%) có tổn hại biểu mô giác mạc trong

phẫu thuật. Tổn hại biểu mô giác mạc bao gồm phù biểu mô giác mạc, trợt biểu mô giác mạc. Phù tỏa lan làm cản trở quan sát chi tiết võng mạc. 3 mắt có trợt biểu mô giác mạc. Thông thường chỉ tổn hại một vùng nhỏ trên giác mạc, nhưng để quan sát rõ chi tiết võng mạc trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi thường phải bóc tách hết lớp biểu mô giác mạc. Theo nhiều tác giả, tổn hại biểu mô giác mạc là biến chứng khá thường gặp ở những mắt CDK do bệnh võng mạc ĐTĐTS nặng. Oyakawa RT (1983) nghiên cứu các biến chứng trong phẫu thuật CDK cho bệnh võng mạc ĐTĐTS gặp biến chứng này 28% trên tổng số 179 mắt [77]. Đó là do bất thường ở màng đáy của biểu mô giác mạc và giảm sự dính của biểu mô giác mạc với các lớp bên dưới ở những bệnh nhân ĐTĐ làm tăng biến chứng này so với các bệnh lý khác. Phù biểu mô giác mạc trong phẫu thuật có liên quan nhiều đến thời gian phẫu thuật, chấn thương rực tiếp, khô mắt, tăng nhãn áp và tổn hại nội mô [5]. Chúng tôi nhận thấy, lý do chủ yếu chúng tôi gặp là khô mắt do cường độ ánh sáng của đèn hiển vi quá mạnh, và tăng nhãn áp trong thời gian phẫu thuật. Dự phòng bằng cách chỉ mở mắt của bệnh nhân khi đã vào phẫu thuật, không để mắt mở để chờ trong khi chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật, đồng thời bảo vệ biểu mô giác mạc bằng chất nhầy. Để dự phòng biến chứng phù giác mạc do tăng nhãn áp, chúng tôi cài đặt các thông số cột nước và áp lực khí ở vị trí thấp dưới 20mmHg. Lưu ý khi có phối hợp lấy TTT bằng phaco. Duy trì nhãn áp thấp bằng cách hạ cột nước xuống, thông thường khoảng 70-80 cm. Với các biện pháp này, những bệnh nhân về sau của chúng tôi hầu như không phải lo ngại về biến chứng phù giác mạc nữa. Hầu hết các mắt bị tổn hại giác mạc trong quá trình phẫu thuật đều hồi phục nhanh chóng biểu mô giác mạc trong những ngày đầu sau phẫu thuật.

*Đục TTT Đục TTT là biến chứng khá thường gặp trong phẫu

thuật CDK. Đục TTT có thể do dụng cụ chạm vào bao sau TTT, do phẫu thuật kéo dài hay do lượng dịch lớn truyền vào nội nhãn [6]. Đục TTT do chấn thương dụng cụ trong phẫu thuật có thể diễn ra rất nhanh có thể gây đục hoàn toàn, cản trở phẫu thuật phải lấy TTT trong phẫu thuật. Chúng tôi gặp 6 mắt (8,1%) đục bao sau do đầu laser chạm trong khi làm quang đông võng mạc chu biên phía dưới. Sau phẫu thuật, do sử dụng kèm khí nở nội nhãn, những mắt này tiến triển thành đục TTT toàn bộ trong thời kỳ hậu phẫu sớm, cản trở sự quan sát và chăm sóc mắt đồng thời cản trở sự hồi phục thị lực sớm. Tuy nhiên những trường hợp này đều được phẫu thuật thay TTT sau đó.

* Xuất huyết nội nhãn Xuất huyết nội nhãn trong mổ là một biến chứng

nặng. Chúng tôi hoàn toàn chia sẻ ý kiến với Gardner cho rằng chảy máu có liên quan trực tiếp đến tình trạng toàn thân của bệnh nhân và khuynh hướng chảy máu, cũng như mức độ tân mạch [65]. Những bệnh nhân ĐTĐ điều chỉnh kém và đặc biệt là những bệnh nhân có sự phối hợp cả vấn đề đông máu và chảy máu hay những bệnh nhân dùng aspirin có thể tăng nguy cơ chảy máu trong mổ. Quang đông toàn bộ võng mạc nên được thực

hiện trước mổ để giảm tân mạch trong các tổ chức tăng sinh và giảm sung huyết mạch máu võng mạc khi có tân mạch rộng và có võng mạc võng mạc áp chưa được quang đông và môi trường cho phép làm quang đông được [31]. Máu có thể chảy ra từ nhiều nguồn như các mạch máu từ lỗ vào ở củng mạc, tân mạch còn sót, các mạch máu tăng sinh ở đĩa thị hay võng mạc, tân mạch mống mắt hay các mạch máu hắc mạc hay võng mạc bị vỡ [65]. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 14 mắt có chảy máu trong phẫu thuật, chiếm 18,9%. Đặc biệt trong đó có 3 mắt chảy máu rất nặng, cản trở tiếp tục phẫu thuật, chiếm 4,1%. Đây là những mắt thuộc hình thái thiếu máu cấp tính (type florid), có tình trạng thiếu máu rất nặng. Nhãn cầu như là một ổ nhồi máu. Máu chảy nhiều trong phẫu thuật làm phẫu thuật hết sức khó khăn, gây thêm biến chứng rách võng mạc và cản trở làm quang đông võng mạc. Chúng tôi buộc phải bơm dầu nội nhãn mục đích cầm máu và giữ võng mạc áp tạm thời. Những mắt này về sau đều có nhiều biến chứng và cuối cùng mất chức năng.

Chảy máu trong mổ có ảnh hưởng trực tiếp kết quả phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy nếu không có chảy máu trong phẫu thuật, 88,3% mắt có TL sau mổ từ ĐNT 3m trở lên, nhưng nếu có chảy máu trong phẫu thuật, chỉ có 42,9% mắt có TL từ ĐNT 3m trở lên. Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với P=0,000 (bảng 2)

Có nhiều cách để hạn chế máu chảy trong phẫu thuật. Cách hay được sử dụng nhất là nâng cao chai dịch truyền nhằm làm tăng áp lực nội nhãn cao bằng hay hơn áp lực động mạch võng mạc thì tâm thu. Sau đó sớm hồi phục sự tưới máu võng mạc trong vòng vài phút, dự phòng tổn thương thiếu máu võng mạc không hồi phục. Có thể sử dụng điện đông nội nhãn đốt chỗ chảy máu ngoại trừ ở đĩa thị. Một số tác giả đề nghị trộn thrombin vào dịch chuyền để làm tăng sự đông máu và làm giảm chảy máu [4,8]. Một số tác giả khác khuyên dùng sodium hyaluronade acid, dầu silicon, bóng khí nở, và dầu perfluorocarbon để chẹn các vị trí chảy máu và tăng nồng độ các yếu tố đông máu tại vị trí này. Dịch truyền lạnh kích thích làm co mạch và làm giảm chảy máu cũng đã được sử dụng [10]. Tuy nhiên tất cả các biện pháp này chỉ có thể kiểm soát được những trường hợp chảy máu nhẹ. Tiêm bevacizumab nội nhãn trước phẫu thuật có thể là một biện pháp hứa hẹn [5]. El-Bartany AM (2008) nghiên cứu có đối chứng sử dụng bevacizumab nội nhãn một tuần trước phẫu thuật thấy ở những mắt có tiêm bevacizumab trước mổ, tỉ lệ chảy máu trung bình là 1,9 ± 1,1 lần/ 1 phẫu thuật so với 6,8 ± 1,5 lần /1 phẫu thuật ở những mắt không tiêm bevacizumab trước mổ. Bevacizumab với một liều duy nhất có tác dụng ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu hoàn toàn trong vòng 1 tháng [5], do đó có tác dụng cầm máu.

*Rách võng mạc Rách võng mạc là biến chứng thường gặp của phẫu

thuật CDK nói chung. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp với tỉ lệ khá cao (27%) so với các tác giả khác: Oyakawa RT 20% [7], Tolentino FI 8,6% [9]. Đây là biến chứng nặng, gây kết quả giải phẫu xấu sau phẫu thuật. Chúng tôi nhận thấy rách võng mạc chủ yếu xảy ra trong quá trình bóc tách dịch kính khỏi võng mạc, tại chân các điểm hay vùng dính dịch kính võng mạc, trên nền võng mạc rất mỏng, rất dễ rách do thiếu máu. Với phương

Y HäC THùC HµNH (732) – Sè 9/2010

14

tiện và dụng cụ kỹ thuật ngày nay, xử lý các vết rách võng mạc không khó và đa phần chúng ta xử lý được vào trong cùng một thì phẫu thuật, bằng trao đổi khí dịch, quang đông hay lạnh đông các vết rách, độn nội nhãn bằng khí nở hay dầu silicon tùy từng trường hợp. Nếu rách võng mạc nằm trước xích đạo thì đặt đai silicon ngoại nhãn. Nếu các vết rách được xử lý tốt trong cùng phẫu thuật, không có các biến chứng nặng kèm theo khác như xuất huyết nội nhãn nhiều cản trở làm quang đông toàn bộ võng mạc hay dính dịch kính-võng mạc rộng không thể bóc tách hết, thì vẫn đạt được kết quả tốt sau mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy rách võng mạc góp phần mang lại kết quả xấu sau mổ. Nếu phẫu thuật không có rách võng mạc, 84,1% mắt có kết quả TL từ ĐNT 3m trở lên sau 2 tháng phẫu thuật so với 54,5% mắt nếu có rách võng mạc, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (P=0,024) (bảng 2). Rách võng mạc là yếu tố gián tiếp thể hiện mức độ phức tạp của phẫu thuật.

Một số các tác giả khác nhận thấy vị trí vết rách võng mạc thường ở cạnh đường vào ở củng mạc, do đưa dụng cụ ra vào gây rách võng mạc [8]. Tuy nhiên chúng tôi không gặp trường hợp nào.

KẾT LUẬN Phẫu thuật CDK điều trị các biến chứng bệnh

VMĐTĐTS là phẫu thuật có nhiều biến chứng. Biến chứng rách võng mạc và chảy máu võng mạc trong mổ là những biến chứng nặng, hay gặp, có ảnh hưởng xấu trực tiếp đến kết quả thị lực. Tuy vậy, phẫu thuật CDK vẫn tỏ ra có hiệu quả trong điều trị các biến chứng bệnh VMĐTĐTS.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Như Hơn (1996), “Cắt dịch kính và gắp dị vật nội

nhãn qua pars plana”, Báo cáo chuẩn hóa Cao học 1996 2. Đỗ Như Hơn (1996), “nghiên cứu cắt dịch kính trong

phẫu thuật bong võng mạc”. Luận án PTS khoa học Y-Dược 1996

3. DRSRG (1976), "Preliminary repot of effects of photocoagulation therapy", Am. J. Ophthalmol. 81, 383-396

4. De Bustros S, Glaser BM, Johnson MA (1985), “Thrombin infusion for the control of intraocular bleeding during vitreous surgery”, Arch Ophthalmol 103, 837

5. El-Batarny AM (2006), « Intravitreal bevacizumab as an adjunctive therapy before diabetic vitrectomy », Clinical Ophthalmol. 2(4), 709-716

6. Gardner TW, Blakenship GW (1981), “Proliferative diabetic retinopathy: principles and techniques của surgical treatment”, in Retina 3, Edit by Ryan S.J., St.Louis, CV Mosby, 2407-2447.

7. Oyakawa RT, Schachat AP, Michels RG, Rice TA (1983), “Complication of vitreous surgery for diabetic vitrectomy », Ophthalomology 90, 517-521

8. Thompson J.T., De Bustro S., Michels R.G., Rice T.A. (1986), “Results and prognostic factors in vitrectomy for diabetic vitreous hemorrhage”, Arch. Ophth., 105, 191-195.

9. Tolentino FL, Cajita VN, Gancayco T, et al (1989), “Vitreous hemorrhage after closed vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy” Ophthalmology 96,1495–1500.

10. Zillis JD, Chandler D, Machemer R (1990), “ Clinical and histologic effects of extreme intraocular hypothermia”, Am J Ophthalmol 109, 469

ung th­ d¹ dµy thÓ rÊt hiÕm gÆp cã AFP t¨ng cao, biÖt hãa 2 dßng tÕ bµo nhá vµ hepatoid

TrÞnh Hång S¬n, Ph¹m Kim B×nh, TrÇn Quèc Hïng,

NguyÔn Hµm Héi, NguyÔn Th¸i Minh §Æt vÊn ®Ò Ung th­ biÓu m« d¹ dµy (KDD) lµ ung th­ ®øng

hµng ®Çu trong ung th­ tiªu hãa, chñ yÕu lµ ung th­ biÓu m« tuyÕn (95%). Ngoµi nh÷ng typ ®iÓn h×nh th­êng gÆp, KDD cã rÊt nhiÒu lo¹i rÊt hiÕm gÆp mµ WHO ®· ph©n vµo lo¹i ung th­ kh«ng xÕp lo¹i, trong ®ã cã ung th­ biÓu m« tuyÕn d¹ng tÕ bµo gan (hepatoid adenocarcinoma) vµ ung th­ biÓu m« tÕ bµo nhá (small cell carcinoma).

Ung th­ tÕ bµo nhá d¹ dµy lµ mét d¹ng cña u thÇn kinh néi tiÕt cã h×nh th¸i häc t­¬ng tù tÕ bµo cña phæi. Aoyagi Keishiro vµ céng sù [1] b¸o c¸o mét tr­êng hîp KDD mµ tæn th­¬ng cã 2 thµnh phÇn ung th­ biÓu m« tuyÕn vµ ®¸m tÕ bµo kh«ng ®Æc tr­ng (nh©n lín , h×nh th¸i ®a d¹ng, s¾p xÕp ®ång nhÊt), d­¬ng tÝnh víi nhuém Grimelius vµ Chromograin. D­íi kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö ng­êi ta thÊy c¸c h¹t thÇn kinh chÕ tiÕt ë trong bµo t­¬ng cña tÕ bµo u. Nh÷ng tÕ bµo kh«ng ®Æc tr­ng nµy ®­îc gäi lµ tÕ bµo biÓu m«

nhá. Typ nµy rÊt hiÕm gÆp, theo Hussein vµ céng sù : tíi 1990 chØ míi cã 8 tr­êng hîp ®­îc nªu trong y v¨n thÕ giíi[7].

N¨m 1970, Bourreille vµ céng sù ®· th«ng b¸o tr­êng hîp ®Çu tiªn KDD cã tiÕt Alpha-fetoprotein (AFP) [2] . Tuy nhiªn nång ®é AFP t¨ng ë nh÷ng bÖnh nh©n cã ung th­ tÕ bµo gan hoÆc nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh gan kh«ng ung th­ nh­ng cã sù t¸i sinh gan nh­ viªm gan hay x¬ gan… GÇn ®©y nh÷ng lo¹i u cã tiÕt AFP ë nh÷ng c¬ quan kh¸c nhau (phæi, tuþ, ®¹i trµng, bµng quang) ®· ®­îc th«ng b¸o, trong ®ã hay gÆp ë KDD [8]. Sau ®ã c¸c tr­êng hîp kh¸c còng ®­îc th«ng b¸o tiÕp theo vµ tû lÖ nµy chiÕm kho¶ng 1,3%-15% tÊt c¶ c¸c KDD.

Ishikura vµ céng sù [3],[4] ®· ®­a ra thuËt ng÷ “ ung th­ biÓu m« tuyÕn d¹ dµy d¹ng tÕ bµo gan” (Hepatoid adenocarcinoma) víi 2 ®Æc ®iÓm: cã sù biÖt ho¸ tÕ bµo gièng tÕ bµo gan vµ tiÕt ra sè l­îng lín AFP.