CAZUL NR.3

I. CULEGEREA DATELOR DATE RELATIV STABILE: Nume : Simionescu Prenume: Dan Vârsta: 18 ani Sex: M. Starea civilă: necăsătorit Religia: Ortodoxă Ocupația: Elev Naționalitate: Română Domiciliul: Localitatea: Focșani Studii: liceale Locuiește : împreună cu părinții și sora Grup sanguin: AB(IV), Rh pozitiv Data internării:13.04.2015 Data exterrnării: 16.04.2015

DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: durere în zona sacrală şi a membrului inferior drept până la genunchi, rigiditate, stare alertă.ANTECEDENTE MEDICALE :ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE- fără importanțăANTECEDENTE PERSONALE (fiziologice și patologice): Bolile copilăriei: Rubeolă Vaccinări: toate vaccinările la zi Traumatisme: Nu a avut. Boli ale coplăriei: rubeola Boli anterioare: nu prezintă Spitalizări: Nu prezintă Intervenții chirurgicale: nu a avut Elemente fizice și reacționale: Alergii: nu este alergic la nimic Deficiențe senzoriale: nu prezintă DATE VARIABILE : Temperatură: 36,9 ºC Puls: 70 pulsații/minut T.A: 120/65 mmHg Respirația: 22 respirații/ minut Eliminare: micțiuni și scaune normale Greutate: 71 Kg

Înălțimea: 1.65 m Organe de simț: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale ANTECEDENTE FAMILIALE: Nu există istoric de boli cronice sau afecțiuni mentale ale membrilor familiei. MOD DE VIAȚĂ ȘI OBIȘNUINȚE: Hobby: jocuri pe calculator. Alimentația: Diversificată Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 1-2 tigări pe zi, nu consumă alcool. PROBLEME DE SĂNĂTATE ACTUALĂ: Pacientul în vârstă de 18 ani, aflat la prima internare în Spitalul Clinic”Sf. Pantelimon”, Focșani, fără antecedente personale patologice semnificative, se prezintă acuzând un sindrom algofuncţional de tip inglamator ce interesează articulaţiile sacroiliace şi articulaţia genunchiului drept. Necesită evaluare clinico-biologică şi de specialitate în vederea stabilirii tratamentului medicamentos şi de recuperare. PROFILUL PSIHO-SOCIO-CULTURAL: Anxietate: moderată Stres: stresat Confort: disconfort cauzat de boală. Stare depresivă: nu prezintă Stare de constiență: pacientul este conștient și are o orientare bună. Capacitate de comunicare: este comunicativ. II. ISTORICUL BOLII Pacietul susține că prezintă dureri de la nivelul zonei sacroiliace, a articulației coxo-femurale și a genunchiului drept. Dimineața prezintă o rigidiate crescută ce depășește 1 oră, cât și în perioadele în care petrece câteva ore în poziție șezând în fața computerului sau în caz de temperaturi scăzute, obosește destul de rapid. Pacientul este trimis la secția Ortopedie pentru consult și examene amănunțite. Pacientul mai prezintă cifoză dorsală, contractură musculară paravertebrală dorso-lombară, durere la palparea apofizei spinoase dorsale. MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE :- Stare generală alterată - Durere în zona lombară, sacrală, coxo-femurală și a membrului inferior drept, până în zona

genunchiului - Impotență functională - Rigiditate - Oboseală rapidă - Somn perturbat de durere

DIAGNOSTICUL MEDICAL LA INTERNARE: Spondilită anchilozantă cu sacroileită bilaterală stadiul III, formă axială. ANAMNEZA ASISTENȚEI MEDICALE

Pacietul susține că prezintă dureri de la nivelul zonei sacroiliace, a articulației coxo-femurale și a genunchiului drept. Dimineața prezintă o rigidiate crescută ce depășește 1 oră, cât și în perioadele în care petrece câteva ore în poziție șezând în fața computerului sau în caz de temperaturi scăzute, obosește destul de rapid. Pacientul este trimis la secția Ortopedie pentru consult și examene amănunțite. Pacientul mai prezintă cifoză dorsală, contractură musculară paravertebrală dorso-lombară, durere la palparea apofizei spinoase dorsale.- T.A.: 120/65 mmHg - Puls: 70 pulsaţii/minut- Temperatura: 36 ,9˚C- Respiraţia: fiziologică, ușoară tahipnee, frecvența ritmului și amplitudinea respirașiei ușor accelerate- Treziri frecvente, somn agitat, agitație, teamă.

SIMPTOMATOLOGIE: evoluţie asimptomatică o lungă perioadă de timp; durere în zona lombară, sacrală și a membrelor inferioare până la genunchi (cu precădere a genunchiului drept), stare generală de alertă; meteorodependenţă. Reducerea mobilităţii articulare, manifestată prin rigiditate (mişcări active, pasive); impotenţă funcţională.

EXAMEN CLINIC: Aparatul respirator: torace normal conformat, excursii costale simetric bilateral. Aparatul locomotor: Subiectiv: lombosacralgie cu caracter inflamator, dureri la nivelul articulaţiei coxo-

femurale şi a genunchiului, predominant drept, caracter inflamator, redoare matinală>1h

Obiectiv: staţiune bipodală posibilă fără sprijin. Mers normal, mers posibil pe vârfuri şi călcâie

Coloana vertebrală: cifoză dorsală, contractură musculară paravertebrală dorso-lombară, durere la palparea apofizei spinoase dorsale, mobilitate normală.

Membre inferioare: în ax bilateral

Articulaţiile coxo-femurale nedureroase la palparea şi percuţia punctelor topografice (inghinal, retrotrohanterian şi trohanterian bilaterală)

Genunchi dureroşi la palparea punctelor topografice, cursa rotulei mobilă în sens latero-lateral şi cranio-caudal

Articulaţiile tibio-tarsiene, mici picioare – nedureroase la palpare, mobilitate normală.

Membre superioare în ax bilateral

Umeri şi coate – nedureroase la palpare, mobilitate normală.

Articulaţiile radiocarpiene, mici mâini- mobilitate normală.

EXPLORĂRI PARACLINICE:HLG (hemoleucograma ): - anemie normocromă, normocitară.

- sindrom inflamator:- creşterea VSH,- creşterea fibrinogenului,- creşterea proteinei C reactive,- creşterea α2 globulinelor.- anomalii imunologice:- creşterea IgA,- HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).

Examen radiologic : - articulaţii sacroiliace (sacroileita):- grad III: scleroză periarticulară (osteocondensare) cu reducerea spaţiului articular

(„margine de timbru poştal”);

DIAGNOSTICDiagnostic pozitiv:

1. Criterii clinice:- durere în zona lombară, sacrală și a membrelor inferioare până la genunchi (cu precădere a

genunchiului drept), stare generală de alertă; meteorodependenţă. Reducerea mobilităţii articulare, manifestată prin rigiditate (mişcări active, pasive); impotenţă funcţională.2. Criterii radiologice: sacroileită bilaterală stadiul III, formă axială.Spondilita anchilozantă este diagnosticată în prezenţa sacroileitei (diagnostic radiologic),

asociată cu cel puţin un criteriu clinic.

EVOLUŢIE: Rareori, evoluţia este gravă, progresând spre anchiloză într-un interval scurt de timp

PROGNOSTIC: dependent de:- vârsta debutului,- prezenţa manifestărilor extraarticulare,- prezenţa oligoartritei,- prezenţa afectării articulaţiei coxofemurale,- prezenţa dactilitei.

COMPLICAŢII:- amiloidoză renală,- tulburări de conducere atrio-ventriculare (bloc atrio-ventricular complet),- insuficienţă cardiacă,- infecţii respiratorii,- insuficienţă respiratorie,- fracturi ale coloanei rigidizate.

APRECIEREA PROBLEMELOR DE DEPENDENŢĂ SI INDEPENDENŢĂ, CONFORM CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE:

1. Nevoia de a respira si de a avea o bună circulație

M.I.(Manifestări de independență) - torace normal conformat, excursii costale simetric bilateral M.D (Manifestări de dependență) – bolnavul are o respiraţie usor tahipneică, 22 respiraţii/min., frecvenţa, ritmul şi amplitudinea respiraţiei usor accentuate. Circulația periferică (cazul membrului inferior) este afectată.

2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură M.I.(Manifestări de independență) - staţiune bipodală posibilă fără sprijin. Mers normal, mers posibil pe vârfuri şi călcâie, mobilitate normală, membre iinferioare în ax bilateral. Articulațiile coxo-femurale nedureroase la percuția și palparea puncttelor topografice (inghinal, retrotrohanterian și trohanterian bilateral); genunchii suntt dureroși la palparea punctelor topografice,cursa rotulei mobilă în sens latero—lateral și cranio-caudal.M.D (Manifestări de dependență) – lombosacralgie cu caracter inflamator, dureri la nivelul articulaţiei coxo-femurale şi a genunchiului, predominant drept, caracter inflamator, redoare matinală>1h; cifoză dorsală, contractură musculară paravertebrală dorso-lombară, durere la palparea apofizei spinoase dorsale

3. Nevoia de a dormi şi a se odihniM.I.(Manifestări de independență) - nu prezintăM.D (Manifestări de dependență) – perturbarea modului de somn legat de durere, treziri frecvente, somn agitat.

4. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca M.I.(Manifestări de independență) bolnavul se îmbracă şi se dezbracă fără ajutor din partea personalului medical, dar dă dovadă de stângăcieM.D (Manifestări de dependență) –dificultate din cauza durerilor la mișcare.

5. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale M.I.(Manifestări de independență) bolnavul are o temperatură normală, excepție fiind membrele inferioareM.D (Manifestări de dependență) – extremitățile inferioare reci

6. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre M.I.(Manifestări de independență) – pacientul prezintă tegumente normal colorate, fără leziuni prezente, cu o toaletă în stare bunăM.D (Manifestări de dependență) - nu prezintă.

7. Nevoia de a evita pericolele M.I.(Manifestări de independență) - nu prezintăM.D (Manifestări de dependență) – modificarea stării de bine este legată de durere, manifestată prin agitaţie, insomnia, teamă, tristețe.

8. Nevoia de a bea şi de a mânca M.I.(Manifestări de independență) - alimentaţie adecvată, stare de hidratare bună.M.D (Manifestări de dependență) – nu prezintă

9. Nevoia de a elimina M.I.(Manifestări de independență) – bolnavul elimină normal, diureza pe 24h aproximativ 1400ml, urina este hipercromă, micţiunile sunt normale, rinichi normali.

M.D (Manifestări de dependență) - nu prezintă10. Nevoia de a comunica cu semenii

M.I.(Manifestări de independență) – bolnavul este o persoană comunicativă, sociabilă, comunică cu personalul medical arătându-şi interes faţă de boala sa.M.D (Manifestări de dependență) - nu prezintă

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori M.I.(Manifestări de independență) – bolnavul este o persoană credincioasă, de origine ortodoxă, participând la serviciul religios. are libertate deplină de acțiuneM.D (Manifestări de dependență) – nu prezintă

12. Nevoia de a se recreea M.I.(Manifestări de independență) – bolnavul își petrece timpul în mod plăcutM.D (Manifestări de dependență) - nu prezintă.

13. Nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza M.I.(Manifestări de independență) – bolnavul este ocupat, îşi asumă atribuţiile de familie şi faţă de societate. Are integritate fizică și psihică.M.D (Manifestări de dependență) - nu prezintă

14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea M.I.(Manifestări de independență) – bolnavul este conştient de starea sa de sănătate, fiind cooperant cu personalul medical, preocupându-se de starea de sănătate şi îngrijind-o.M.D (Manifestări de dependență) – nu prezintă

DEPARTAJAREA MANIFESTĂRILOR DE DEPENDENȚĂ

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație- bolnavul are o respiraţie usor tahipneică, 22 respiraţii/min., frecvenţa, ritmul şi amplitudinea respiraţiei usor accentuate. Circulația periferică (cazul membrului inferior) este afectată.

2. Nevoia de a se mișca și de a menține o postură corectă- – limitarea mişcărilor datorită durerilor la mobilizare și rigidității. Lombosacralgie cu caracter inflamator, dureri la nivelul articulaţiei coxo-femurale şi a genunchiului, predominant drept, caracter inflamator, redoare matinală>1h; cifoză dorsală, contractură musculară paravertebrală dorso-lombară, durere la palparea apofizei spinoase dorsale

3. Nevoia de a dormi și de a se odihni- perturbarea modului de somn legat de durere, treziri frecvente, somn agitat, oboseală, neliniște, agitație;

4. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca- dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca cauzată de durere;

5. Nevoia de a-si menţine temperatura corpului în limite normale- extremităţi inferioare reci;

6. Nevoia de a evita pericolele- agitație, neliniște, insomnie, iritabilitate, temeri;

PLAN DE ÎNGRIJIRI PE CELE 3 ZILE13.04.2015- 16.04.2015

NEVOIA PROBLEMA OBIECTIVEINTERVENŢII AUTONOME

INTERVENŢII DELGATE

EVALUARE

Nevoia de a evita pericolele

Durere în zona lombară și la nivelul membrului inferior, anxietate și frică.

Să calmez durerea în cât mai scurt timp posibil, pacientul să diminueze semnele fricii și ale anxietății, să nu mai prezinte dureri la nivelul articulației coxobilaterale și sacrobilitate, prevenirea deformărilor.

- Supraveghez funcţiile vitale.- Creez condiţii de microclimat.- Asigur o poziţie cât mai comodă pacientului.- Inspectez sediul şi caracterul durerii.- încurajeza pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime frica și emoțiile; - determin pacientul să participe la luarea deciziilor privind sănătatea

- Administrarea calmantelor și antiinflamatoarelor prescrise de medic.

După o perioadă scurtă de timp scade durerea și se ameliorează și starea psihhică.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Stare de imobilitate parțială impusă de afecțiune.

Să-i asigur toate îngrijirile necesare, pacientul să-și poată păstra o poziție corectă, prevenirea deformărilor și a anchilozei.

- Îi explic necesitatea urmării ședințelor de fizioterapie pentru a nu seagrava boala.Plan de tratament:Masaj pentru relaxarea musculaturii paravertebrale, 20 de minuteElectroterapie:TENS: 4 poli, paravertebral cervico-dorsal(polul pozitiv pe partea stângă, polul negativ, activ, pe partea dreaptă), frecv 50-100 Hz, I=10-40 mA, 15 minute.Curent diadinamic: 2 poli,

Supravegherea ședințelor de fizio și kinetoterapie indicate de medicul specialist.

Pacientul colaborează.Tratează cu seriozitate ședințele de fizio și kinetoterapie.Prezintă perioade de somn liniștite.

genunchi, latero-lateral, difazat fix 3 minute+ perioadă lungă 3 minute.Curent interferenţial: 4 poli, articulaţia coxofemurală, efect antalgic, frecvenţă 80-100 Hz, 10-15 minute.Laser: dorso-lombar, efect antiinflamator, 2 minute 30 secunde dreapta+2 minute 30 secunde stânga.Kinetoterapie pentru: Evitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei şi a şoldurilor;Evitarea instalării redorilor şi anchilozelor;Menţinerea unei ventilaţii toracice bune, fapt ce asigură volumele pulmonare mobilizabile în condiţii optime.Prevenirea modificărilor de poziție ale altor segmente corporale ca: umeri, omoplați, gît, torace;- Învăț pacientul să execute exerciții posturale și respiratorii, de câteva ori pe zi- Pun pacientul înn ortostatism cu spatele la perete (ceafa, umeri și călcâiele în contact cu peretele), mersul cu capul ridicat și retropulsia umerilor- Investighez capaciatatea de mobilizare.- Efectuez toaleta

membrului inferior.Rigiditate Sa urmăresc

evoluția pacientului, ca acesta să prezinte o mobilitate cât mai apropiată de normal.

Efectuarea termoterapiei și a masajului.

Pacientul își recapătă mobilitatea.

Nevoia de a dormi și a se odihni

Insomnie, epuizare, disconfort

Să creez condiţii optime de odihnă şi Somn corespunzător, de confort fizic și psihic.

- Aerisesc salonul şi port discuţii cu pacientul.- Mă interesez de programul de somn.- Îi explic necesitatea odihnei pentru organism.- aplic tehnici de îngrijire curentă: dacă este posibil așez pacientul pe un pat tare și neted în poziție decubit dorsal sau ventral făr pernă la cap, fac masajul membrelor inferioare, fricțiune, la nevoie băi calde;- însoțesc pacienntul la examenele radiologice și fizioterapie

Administrarea somniferelor dacă este cazul la indicația medicului curant.

Prezintă somn liniştit.

Nevoia de a bea și a mânca

Apetit prezent, hidratare corespunzătoare - Urmăresc alimentația pacientului.- Investighez obiceiurile şi cunoştinţele despre o alimentaţie corectă.- Înlătur alimentaţia ce predispune la constipaţie. - Îl educ să evite mesele copioase.- Îi asigur un aport de

Regim preferabil hiposodat, bogat în fier și proteine.Administrare de suplimente nutritive (vit. A, B, C, D).

Curba ponderală se menţine.Aport caloriccalitativ corespunzător.Obiecttiv realizat

minim 2 l lichide.- Păstrarea curbei ponderale.- Mă asigur ca pacientul să aibă în continuare apetit

Nevoia de a fi curat, îngrijitt și de a-și proteja tegumentele și mucoasele

Pacientul are o igienă corespunzătoare, asistenta poate interveni pentru menținerea independenței acestei nevoi: planifică un program de igienă împreună cu pacientul, în funcție de starea de sănătate pe toată perioada spitalizăriiEste curat şi îngrijit.

Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea

Insuficienta cunoaştere a bolii

Informez pacientul despre starea sa actuală.

- Informez pacientul despre cauzele și factorii favorizanţi ai bolii.- Îi solicit ajutorul în toate intervenţiile pe care le fac.- Evaluez complianţa ladiferite manevre.

Pacientul înţelege şi pune îmtrebări în legătură cu starea sa actuală.

Program de exerciţii:

1. P.I.: Decubit dorsalT1: Ducerea braţelor, prin faţă, până deasupra capului, cu inspir (Fig. 1)T2: Revenire cu expir

2. P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectaţiT1: Ridicarea coloanei dorsale, lombare şi a bazinului, cu inspirT2: Revenire cu expir

3. P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectati, mâinile pe abdomenT1: inspir profundT2: expir, cu apăsarea palmelor pe abdomen, dinspre lateral spre linia mediană a corpului

Fig. 14. P.i.: Decubit lateral, partea dreaptă, bratul drept întins la nivelul umerilor, membrul

inferior drept flectat (genunchiul pe coapsă şi coapsa pe abdomen)T1: Abducţia membrului inferior stâng, cu inspirT2: Revenire cu expirSe execută la fel şi pentru celălalt membru

5. P.I.: Decubit ventral, mâinile împreunate sub bărbieT1: Flexia capului, inspir (bărbia atinge palmele) (Fig. 2)T2: Revenire cu expir

Fig. 26. P.I.: Decubit ventral

T1: Extensia trunchiului, privirea înainte, inspirT2: Revenire cu expir

7. P.I.: PatrupedieT1: Flexia trunchiului pe coapsă, cu menţinerea poziţiei drepte a coloanei vertebrale, privirea în faţă, fără desprinderea palmelor de pe sol, inspir (Fig 3)T2: Revenire cu expir

8. P.I.: ŞezândT1: Extensia genunchiului drept, inspir (Fig. 4)T2: Revenire cu expir

Fig. 3 Fig. 4

9. ŞezândT1: Flexia trunchiului cu ducerea braţelor sub scaun, cât mai în spate, inspir (Fig. 5)T2: Revenire cu expir

10. P.I.: Stând, cu faţa la spalier, mainele prinse de spalier, la nivelul umerilorT1: Flexia genunchilor, inspir (Fig. 6)

T2: Revenire cu expir

Fig. 5 Fig. 6

A. Terapie ocupaţională Pictat la şevalet, pentru antrenarea centurii scapulo-humerale Vopsit pereţii camerei Sărituri pe minge medicinală, pentru menţinerea mobilităţii articulaţiei coxo-femurale

şi menţinerea coloanei vertebrale într-o poziţie corectă Cusut pentru menţinerea mobilităţii articulaţiilor mâinii.

EVALUARE FINALĂDupă perioada de spitalizare, în care a urmat tratamentul prescris, pacientul S.D. este

externat cu o stare generală ameliorată, capacitate de mobilizare bună.Capaciatea de odihnă satisfăcătoare şi necesităţile fiziologice sunt corespunzătoare.

Este instruit în privinţa :- activităților cu efort redus- respectării regimului alimentar- revenirea la control periodic - continuarea ședințelor de fizioterapie și kinetoterapie- familia este instruită să urmărească regimul de viaţă al pacientului

Contraindicații:- sunt interzise eforturile fizice mari

Tratament:- analgetice;- antiinflamatoare.

CONCLUZII

Programul de kinetoterapie a fost individualizat pentru pacient, ţinând cont de vârsta şi de capacitatea funcţională a acestuia.

Ca modalitate de evaluare şi demonstrare a eficacităţii terapiei aplicate subiectului, s-au scos în următoarele rezultate:

La pacientul care a beneficiat de programul de recuperare, incluzând terapie medicamentoasă, masaj, electroterapie, kinetoterapie şi ergoterapie, s-a observat o creştere de până la 6 grade a mobilităţii coloanei vertebrale, a membrelor superioare şi inferioare. De asemenea, contractura paravertebrală s-a redus, în special datorită masajului şi procedurile eletroterapeutice.

Astfel, putem spune că scopul lucrării a fost atins, demonstrând prin cazurile studiate importanţa tratamentului precoce recuperator aplicat pacienţilor cu spondilită anchilozantă.