cazul grupei1515 (1).ppt

8/13/2019 cazul grupei1515 (1).ppt

1/59

Pacienta : Blnu Marin

Grupa 1515

Conducatorul grupei:conferentiar universitar,d.s.m.Iurie Moscalu

Caz Clinic


2/59

Date generale


3/59

Numele i prenumeleBalanuta Marin Anul naterii 1976( 37 ani ) Domiciliul:Chisinau.str.Miron Costin 18/139 Sexul masculin Profesia:manager

Grupa sangvin A(II) Rh+ Data internrii 11.12.2013 Tipul internarii-programat (p-u a incepe

tratament an

tiviral)


4/59

Sindrom algic: Localizaredureri in regiunea

epigastrului si hipocondrului drept Caractersurd Periodicitatea-dureri periodice cu

intensitate diferita.

Iradiere-subscapular


5/59

Sindromul dispeptic: Balonare abdominala permanenta

Discomfort abdominal

Eructaie cu aer- rar


6/59

anifestri sistemiceCefalee-moderat,periodic aparedimineaa, caracter pulsativ, localizat in

reg. frontal.Sindrom asteno- vegetativ (astenie fizicmarcata)

Insomnii cu dereglri fazei de adormire

Dureri articulare de intensitate moderataSlabiciuni generale


7/59


8/59

Se considera bolnav din 1997,cind pentru prima data au

aparut:greturi,vome rare,discomfort abdominal,dureri cu caracter

surd in hipocondrul drept,scadere ponderala circa 10kg in 3 luni.

Se depisteaza HCV+.

Din 1997-2000 se interneaza anual la spitalul MS, unde urmeazatratament de baza. Starea generala cu ameliorare. Din 2001-2008 pacientul se adreseaza anual la SCR, sectia

Hepatologie pentru evaluarea starii de sanatate.

Istoricul actualei boli


9/59

La 07.04.2008 pacientul se interneaza lasp.Toma Ciorba cu ALT - 1,4, AST 74,3,bilirubina totala - 16,8 , unde urmeazatratament antiviral cu Roferon, aproximativ 6

luni.

La investigatiile urmatoare din acelasi an:

07.04.2008 ARN HCV 4114649 copii/ml,22.09.2008 ARN HCV 570543 copii/ml


10/59

02.05-12.05.2012 se interneaza la TomaCiorba cu rezultetele:

ALT-1,4

AST-74,3

Bilirubina totala-16,8 GGTP-58,2

ARN HCV-302056 IU/ml

Ultima data pacientul se interneaza

la data de 19.08.2013 in sectia deHepatologie a SCR, unde i seefectueaza:


11/59


12/59

4. ECG: (20.08.2013) ritm sinusal cu FC-60 b/min, AE-orizontala,schimbari ale proceselor de repolarizare a miocardului in regiunealaterala si posterodiafragmala.

5.USG :

*Ficatul:LD 16,6 cm,LS 7,0,conturul regulat,parenchimul omogen,ecogenitate difuz crescuta.

*Coledocul:6,8*2,3 cm, peretele 0,3 cm, incluziuni hiperecogene,lumenul liber.*Pancreasul:capul 1,2 cm, corpul 1,7cm, coada 2,0cm, conturulregulat, parenchimul omogen, ecogenitate crescuta.*Splina:11,3*5,5cm, omogena.

*Rinichi: semne de diateza urica.Concluzie: Ficatul moderat marit. Modificari difuze in parenchimulficatului si pancreasului. Semne de colestaza a colecistului.Induratia peretilor calicelor ambilor rinichi.


13/59

6. FEDGS: (21.08.13) Esofagul permiabil. Stomacul-mucoasahiperemiata, se constata eroziuni superficiale. Concluzie:Gastroduodenopatie eroziva

7. Scintigrafia ficatului: ficatul de dimensiuni moderat marite dincontul lobului drept, forma nemodificata, cu contururi regulate.

Acumularea RF-ului in ficat intensiva, cu distributie difuzneomogena. Splina nesemnificativ dimensionala, se contrasteazala nivel de fond crescut.Concluzie: datele obtinute sugereaza modificari difuze hepatice.Splenomegalie nesemnificativa.Se stabileste diagnosticul: Hepatita cronica de etiologie viralaHCV+, viremia ARN HCV 302056 UI/ml.

La moment pacientul se interneaza pentru evaluarea

diagnosticului si initierea tratamentului antiviral in SCR.


14/59


15/59

Heredocolaterale:mama bolnava HBV

sora-Ag.Australian

frate-ulcer gastric

Patologice-1985-vitiligo1997(ulcer gastric)

Alergologice-neaga

Deprinderi vicioase-neaga Conditii de viata-satisfcatoare


16/59

Starea generala- satisfacatoare La inspectia generala-pacient normoponderal(IMC-23,9)

Tegumentele curate,prezent vitiligo(abdomen,membre

superioare), stelute vasculare(nr.5-6).

Depistate micoze la toate unghiile picioarelor Mucoasele vizibile-culoare obisnuita

Ganglion limfatici perifericipalpabili

gangl.auriculari,edeme absente.

Sistemul osteoarticular fara particularitati,.


17/59

Aparatul respirator: Cutia toracica

normostenica. Percutor sunet pulmonar. La

auscultatie- murmur vesicular bilateral. Raluri

absente.FR-19 resp/min

Aparatul cardio-vascular: Limitele matitatii

relative a cordului nu sunt deplasate.

Zgomotele cardiac ritmice, sonore, FCC76/min, TA- 120/80 mm Hg


18/59

Aparatul digestiv: Limba umeda, saburata cu

depuneri abicioase.

Abdomenul moale,moderat marit in volum(pe contul

balonarii) ,dolor la palpare in regiunea epigastrica,

punct dolor Mc-Kenzie. Percutor:lichid liber in abdomen nu se detecteaza

Ficatul de consistenta dur-elastica,margine

semirotungita.proiemina sub rebortul costal+3-4.

Splina nepalpabila.

Semne peritoniale absente


19/59

Aparatul uro-genital: Rinichii nu se

palpeaza, semnul de tapotament negativ

bilateral. Mictiunea libera, indolora.

Sistemul nervos si organele de simt: Esteorientata temporo-spatial, la intrebari

raspunde adecvat.


20/59


21/59

In baza

1. Acuzelor (srd.algic,dispeptic,manif.sistemice);

2. Anamnesticului pacientului 1997-Se depisteaza HCV+.

1997-2000 se interneaza anual la spitalul MS,

2001-2008 anual la SCR, sectia Hepatologie pentru evaluarea starii de sanatate.

La 07.04.2008 pacientul se interneaza la sp.Toma Ciorba cu ALT - 1,4, AST 74,3,bilirubina totala - 16,8 , tratament antiviral cu Roferon, aproximativ 6 luni. :

07.04.2008 ARN HCV 4114649 copii/ml,

22.09.2008 ARN HCV 570543 copii/ml

02.05-12.05.2012 se interneaza la Toma Ciorba cu rezultetele:ALT-1,4,AST-74,3

Bilirubina totala-16,8,GGTP-58,2.ARN HCV-302056 IU/ml 19.08.2013 in sectia de Hepatologie a SCR,

USG:Concluzie: Ficatul moderat marit. Modificari difuze in parenchimul ficatului sipancreasului. Semne de colestaza a colecistului. Induratia peretilor calicelor ambilorrinichi.

Scintigrafie: Concluzie: datele obtinute sugereaza modificari difuze hepatice.

Splenomegalie nesemnificativa


22/59

Examenului obiectiv Tegumentele curate,prezent vitiligo(abdomen,membre superioare), stelute

vasculare(nr.5-6).

Aparatul digestiv: Limba umeda, saburata cu depuneri abicioase. Abdomenul moale,moderat marit in volum(pe contul balonarii) ,dolor la

palpare in regiunea epigastrica,

punct dolor Mc-Kenzie. Percutor:lichid liber in abdomen nu se detecteaza

Ficatul de consistenta dur-elastica,margine semirotungita.proiemina sub

rebortul costal+3-4.

Splina nepalpabila.

Semne peritoniale absente


23/59

Stabilim urmatorul diagnostic:

1.Hepatita cronica de tiologie virala(HCV)

virulenta inalta(2424.002)

2.colecistita cronica acalculoasa in remisie

3.Gastroduodenopatie eroziva

4.pancreatita cronica5.Semne de HTP

6.hepatosplenomegalie

7.vitiligo


24/59

Analiza generala a singelui

Analiza biochimica a singelui(ALT, AST,bilirubina, protrombina,albumina, uree, FA (pentru evaluarea gradului de activitatehepatica), GGTP, lipidograma desfasurata: LDL


25/59

Parametrul Valori Norma

Eritrocite 4,94x1012/l 4,5-5,5x1012/l

Hb 139g/l 120-160g/l Trombocite 149 x109 /l 180-320x109 /l Leucocite 4,2 x109 /l 4,0-9,0x109 /l

nesegmentate 1% 1-6% segmentate 58% 47-72% Limfocite 35% 19-37%

Monocite 5% 3-11% VSH 2mm/h 2-15mm/h


26/59

ALAT 98,5U/L 0-55ASAT 62,2U/L 5-46

Proteina totala 71,1 g/l 64-83

Albumina 39,8 g/l 35-50

Protrombina 102% 70-120

Ureea 5,9 mmol/l 2,5-9,2Creatinina 71,7 mmol/l 50,4-110,5

Amilaza 82 U/L 25-125

Glucoza 5,2 mmol/l 3,9-6,2

Lipaza 38,9 U/l 8-78

Fosfataza alcalina 63,3 U/l 40-150

GGTP

Bilirubina totala

Bilirubina directa

104,2 U/L

14,3 Umol/L

7,3Umol/L

9-64

3,4-20,5

0-8,6


27/59

HDL-Colesterol 2.5 0-5.2 mmol/l

Trigliceride 1.1 0.0-1.7 mmol/l

Lipoproteina A 12.99 mg/dl 30

Apolipoproteina A1 175.00 mg/dl 107-205

Apolipoproteina B 89.00 mg/dl 52-129


28/59

ARN HCV cantitativ- 2.424.002 UI/ml(datelede referin:nedetectabil / 15 UI/ml)


29/59

HBsAg negativ

AntiHBe negativ

AntiHBcor sumar negativ

AntiHCV sumar pozitiv

AntiHDV negativ


30/59

Alfa-fetoproteina-7,8ng/ml (N:


31/59

Nr

.

Hormonii Rezultatul Norma

1. Total T3 1.5 1.2-1.8

nmol/l2. Total T4 78 60-160nmol/l

3. Tirotripsina TSH 1.4 0.17-4.05

mlu/l

4. Ac anti TPO +144 Negativ(nr.0-50)


32/59

Indice Norma Culoareagalbena galben Transparen transparent transparenta Densitatea relativa1020 1020-1026 Reacia neutra Ph 4,5-8,0 Epiteliuplat, unice 0-3 pe c/v Leucocite2-3 in c/v 1-2 in c/v


33/59

Ficatul contur net, regulat,parenchimul

neomogen, ecogenitatea difuz crescuta.

LS 7,00 cm

LD 16,60 cm CBIH nu sunt dilatate.

V.porta 1.1cm V.lienala 0,7 cm

Colecistul 6,8*2,3 cm, dilatat distal, cudura incol ,peretii- 0,3cm, incluziuni hipoerecogene in

pereti, lumenul liber


34/59

Pancreasul capul 2,2 cm, corpul 1,7 cm,coada 1,0 cm. Contur net, regulat,parenchimneomogen,ecogenitate crescuta.

Splina 12,3*5,5 cm, omogena. Rinichiul drept 11,0*4,6 cm, IPR 1,5 cm,

SBC nedilatat, semne de diateza urica Rinichiul sting 11,4*5,0 cm, IPR 1,5 cm,

SBC nedilatat, semne de diateza urica Vezica urinara goala. Fara lichid liber in cavitatea abdominala.


35/59

ConcluzieFicatul moderat marit, modificari

difuze in parenchimul ficatului si

pancreasului. Induratia peretilor calicelor

ambilor rinichi.


36/59

Esofagul permiabil, cu mucoasa curata, roza. Venele nu

sunt dilatate. Cardia se inchide. Stomacul se destinde,

contine putin mucus, bila, mucoasa stomacului putin

hiperemiata. Pilorul permiabil. Bulbul duodenal are

forma obisnuita,mucoasa usor hiperemiata.

CONCLUZIA: Esofagul permiabil, mucoasa stomacului

putin hiperemiata.Semne de gastroduodenita eroziv.


37/59

Lobul drept 183 N:140-160

Lobul sting 73 N:60-80

Dimensiuneatransversala

201 N:160-190

Splina vert x transv 125 x 83 N:120 x 80


38/59

02.12.13

Concluzia:Elasticitatea hepatic- 14,3kPa, ce corespunde stadiului F4 de

fibroz hepatic(dup scara Metavir)


39/59

Ritm sinusal. FCC- 70/min.

AEC- orizontala


40/59

Hepatita C Hepatita autoimuna Hepatita B Hepatita D


41/59

Prevalenta 3% indiferent desexul pacientului

Predominant la sexul feminin 5 -10 % indiferentde sexulpacientului

VHDsuprainfecteazpeste 5% dinpurttorii uneiinfecii cronice cuVHB

Cauze Transmitere

parenterala,-transfuzii de singe,utilizare de droguriinjectabile,hemodializa,infectiinozocomialeTransmitere non-parenterala-sexuala, verticalaCaleaintrafamiliala-incaz de viremieinaltaIn 30-40% nupoate fidemonstrata calede transmisie.

Predispozitie genetica-pierderea

tolerantei imune fata de tesutulhepatic-factori exogeni-virusul hepatitei C siB-Medicamente oxifenistatina, ametildopa

-Rezervorul natural

al infeciei cu VHBl constituiepersoanele-infectate, virusulfiind localizat nsnge, saliv i altesecreii (seminal,-vaginal, lapte desn). Sursaprincipal deinfecie oreprezint sngele-infectat, deciadministrarea desnge (transfuzie)sau de produsederivate-din snge (mastrombocitar,

crioprecipitatul,factoriiantihemofilici etc.)- Aceasta se maipoate transmite pecale sexual (prin-sperm), prindiverse secreii sauperinatal.

VHD este un virus

defectiv, infectndgazda fieconcomitent cuVHB (co-infecie) ,fie survenind la unpurttor de VHB(supra-infecie).

Debutul Subclinic Zgomotoas Adesea Suprainfecia


42/59

Debutul

bolii

Subclinic

,icterul

prezent la

10% din

pacienti

Zgomotoas

a , astenie,

fatigabilitat

e, febra,

artralgii

Adesea

nedetectabil

.

Suprainfecia

VHD

agraveaz

evoluia unei

hepatite B

sau a uneiciroze de

aceast

etiologie

Tablou clinic Astenie

persistenta,nejustificatade effortfizic,fatigabilitate,inapetenta,

mialgii,dureri inhipocondruldrept, icter,hepatosplenomegalie

Se manifesta

la femeiletinere prinasteniefatigabilitatefebra

Adesea

sters. Boalasedescoperaintimplator.Ocazional sedescopera

hepato- sausplenomegalie. Completasimptomatic sauastenie,

adinamie,scaderea

apariia unui

episod acut

cu icter pe

fondul unei

hepatite

cronice B.La

purttorul

cronic deAgHBs, fr

boal

hepatic, se

manifest ca

un episod de

hepatitacut.

Manifestari Tulburari Tulburari Tulburari Sistemice


43/59

extrahepatice imunologice-purpuratrombocitopenica,artralgii,poliarteritanodoasa,croiglobulinemiemixta, tiroiditaautoimuna,glomerulonefritamembranoasa,Cutanate-sialadenita,ulceratii corneene

imunologice-tiroidita,amenoree,anemiehemoliticaautoimuna,glomerulonefritacronica,poliartritareumatoida,purpuratrombocitopenica.

imunologicePoliarteritanodoasa,glomerulonefri tamembranoasa .Sistemice sindromprodromalpreictericCutanate urticaria acuta,keratolizapunctata,purpurareumatoida

poliarteritanodoasa;reumatismale poliartrite,poliartralgii;vasculare crioglobulinemia mixta;oftalmologice uveite;hematologice anemieaplastica.

Modificariimunespecifice

(autoanticorpi)

anticorpii antiHCV(prin tehnici

ELISA a III-a cu osensibilitate de~ 97%)

- ANA (anticorpianti nucleari)- SMA (smooth

muscleantibody)- anti LKM1(liver kidneymicrosomal)- anti LSP (liver

specific protein).

depistareaantigenelor virale(antigen HBs,

antigen HBe), aADN-ului viral sia anticorpilorspecifici(anticorpii anti-HBs, anti-HBe,

anticorpii anti-HBc de tip IgM si

prezeneinser a AgHBs,AgHD (tehnica

PCR), antiHD.Coinfecia estediagnosticatprin decelarea

n ser a AgHBs,antiHD/IgM.


44/59

Probehepatice Valoriletransamimazelor normalesau crescute

Bilirubina ,albuminaserica,-variabilalteratehipergamaglobulinemiepeste 30-35 -cedetermina oexpresieamanifestarilorimune

Valoriletransaminazelor crescute deciteva ori.Crestereagamaglobulinelor.Albuminemie.Poate fibilirubinemie

Valoriletransaminazelor crescute,hipergamaglobulinemie,bilirubinemie,albuminemie.

Evaluareamorfologica prezena

unorfoliculilimfoizi nspaiul port,afectareabiliducturilor,dezvoltareaunorleziunisteatozice alecorpilorMallory,

relev leziunisevere depiece-meal ibridgingnecrosis.

hepatociteleinfectate auaspect desticl mat

caracterulagresiv alnecrozeihepatocitare,cu necroze npunte imultifocale,afectareamultilobular,prezena nhepatocite aAgHD.


45/59

1.Hepatita cronica de tiologie virala(HCV)virulenta inalta

2.colecistita cronica acalculoasa in remisie

3.Gastroduodenopatie eroziva

4.Pancreatita cronica

5.Semne de HTP

6.hepatomegalie

7.vitiligo


46/59

Recomandari generale:

evitarea efortului fizic prelungit

evitarea stresului

respectarea orelor de somn minim 8h

mentinerea colesterol,TG,glicemia in l

imite normale


47/59

Principii: 5-6 mese pe zi

Cantitati mici

Orar fix de masa

Masa de seara cu 2-3h inainte de culcare

Regim normo-,hipercaloric(2500-3500kcal) in functie de starea de nutritiea bolnavului

Sa cuprinda ratia normala deP,L,G,Vit,saruri minerale


48/59


49/59

Carnea de vaca, pasare sau peste (150-200 g/zi),branza de vaci, casul sau urda (50-100 g/zi), laptelesi iaurtul (300-400 g/zi), ouale fierte moi (3-4/saptamana) furnizeaza acizi aminati esentialisintezelor proteice si regenerarii hepatice.

Fructele crude, sucurile de fructe, zarzavaturile silegumele verzi vor asigura necesarul de vitamine.

Fainoase ca grisul, orezul, pastele fainoase sidulciurile, totalizand 400-500 g/zi sunt necesareacoperirii nevoilor energetice.

Lipidele vor fi asigurate, de preferat, din uleiurivegetale (40-60 g/zi), care sunt mai bine metabolizatede ficatul insuficient.


50/59

Dintre cele mai inportantesunt: afumaturi, conserve,mezeluri, branzeturifermentate, carne de porcgrasa, slanina, carnati, pestegras, icre, maioneze, fasoleuscata, rantasuri, alune, nuci,condimente, prajituri cu unt,bauturi alcoolice.


51/59


52/59

Supresia permanenta au eliminareavirusului, manifestata prin eliminareamarkerilor virali circulanti : AgHBe, AND-HBV

Seroconversia AgHBe in antiHBe Scaderea infectivitatii Normalizarea nivelului ALT in ser Reducerea gradului de activitate a proceului

inflamator in ficat, histologic confirmat Ameliorarea tarii ubiective a bolnavilor Preintampinarea dezvoltatii complicatiilor

infectiei de durata Prevenirea dezvoltarii carcinomului

hepatocelular


53/59

Peginterferon alfa-2-beta(Pegintron)-1,5 g\kg\sapt. (112,5g\sapt.)subcutan, 24 saptamani

in combinatie cu : Ribavirina 10,6 mg\kg\zi (795

mg\zi)per os in 2 prize


54/59

Silimarin 150 mg un comprimat in ziAntispastic, sedativ:Clorpromazina

Hipnotic de scurta durata:Triazolam 0,25mg cate un comprimat seara

inainte de somn


55/59

In timpul terapiei antivirale Dupa terapie

Hemograma La sapt. 1,2 si a 4-a , apoi la fiece

4-8 sapt.

La fiece 1-3 luni timp de 1 an,

apoio data la 6 luni

ALT, AST La sapt. 1,2 si a 4-a , apoi la fiece

4-8 sapt.

La fiece 1-3 luni timp de 1 an,

apoio data la 6 luni

Fe seric La 6 luni de tratament Obligatoriu

HBeAg, antiHBe, AND HBV

(PCR)

La fiecare 3-6 luni, AND HBV

cantitativ- reducerea AND HBV

cu 2 log 10 intre a 5 si 32 sapt si

scaderea titr.HBeAg cu 10 UI\ml

intre 12-24 sapt- factori de

prognostic pozitiv

AND HBV se testeaza fiecare 6

luni dupa istarea tratamentului

timp de 1 an, apoi la fiecare 6-12

luni

ARN HCV (PCR) La 12 saptamani de tratament La 6 luni dupa sistarea

tratamentului

Anticorpii autoimuni:

antitiroidieni si hepatita

autoimuna

La fiecare 3-6 luni Dupa indicatii


56/59

Pna la iniierea terapiei n timpul terapiei antivirale Dup terapie

Hemograma Obligatoriu La spt. 1,2 i 4 apoi la fiecare4 spt. La fiecare 2 luni rimp de 6 luni.

ALT, AST Obligatoriu La spt. 1,2 i 4 apoi la fiecare4-8 spt.

La diecare 1-3 luni timp de 1an, apoi 1 dat la 6 luni.

Fier seric Obligatoriu La 6 luni de tratament. obligatoriu

ARN HCV (PCR)

Genotipul VHC

Obligatoriu ARN HCV

cantitativ.

Se recomand.

La 12 spt de tratament pentru

genotipul 1, tratamentul sentrerupe sau se modific,

dac nivelul HCV ARN nu s-amicorat cu cel puin 2 log 10.

Nu se testeaz.

ARN HCV se testeaz la 6 luni

dup sistarea tratamentului

Nu se testeaz.

Biopsia hepatic Obligatoriu, cu excepiagenotipul 2.

Nu se recomand. Nu se recomand.

Anticorpii autoimuni:

antitiroidieni i hepatitaautoimun

Obligatoriu La fiecare 3-6 luni. Dup indicaii.


57/59

Favorabil,p/u aceasta pledeaza : -virsta tinara a pacientului -masa corporala adecvata virstei -lipsa alcoolismului si fumatului Starea general stabil. Capacitatea de munc este pastrat. Pronosticul in privina vieii-favorabil


58/59

RECOMANDARI!! Dieta nr. 5 Omeprazol 0,010 - 4 sptamni (P-u a combate progresarea

gastroduodenitei)

Triferment - 0,275 4 sptmni (pancreatit cronic)

Colecistita cronica alitiazica in remisie)

Consultarea dermatologului (pentru tratarea micozelor)

Consultarea hepatologului peste o lun de la inceperea tratamentului

(pentru a analiza evoluiatratamentului antiviral)

Internare de 2 ori pe an n spital (p-u profilaxia hepatitei cronice )


59/59

Multumim

pentru

atentie!!!

Documents

cazul grupei1515 (1).ppt