Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

Embed Size (px)

Text of Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    1/22

    PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI T.C. CU MICROLITIAZA RENALA

    SI DISLIPIDEMIE SEVERA

    II. A.1.CULEGEREA DATELOR.

    Surse de culegere a datelor : pacient, studierea documentelor medicale.

    Metode de culegere a datelor : interviu, observatie, discutii, studierea documentelor medicale.

    II.A. 1. 1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

    DATE RELATIV STABILE.

    Nume : T.

    Prenume : C.

    Varsta : 51 ani.

    Sex : M.

    Religie : Ortodoxa.

    Nationalitate : romana .

    Stare civila : casatorit.

    Ocupatie : paznic.

    Grup sanguin : AII

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    2/22

    Rh : +

    DATE VARIABILE.

    Domiciliul : mediul rural

    Conditii de viata si munca : locuieste la bloc impreuna cu sotia intr-un apartament de 2 camere cu conditii decente de locuit.

    Gusturi personale si obiceiuri :

    Mod de petrecere a timpului liber : ii place sa vizioneze programe sport la Tv, sa mearga la pescuit si restul timpului liber il

    petrece impreuna cu sotia.

    II. A. 1. 2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA.

    I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE :

    Greutate : 78 kg

    Inaltime : 185 cm

    I. A. 2.b. LIMITE SENZORIALE.

    Alergii : neaga

    Proteze : neaga

    Acuitate vizuala si auditiva : prezente conform varstei

    Somn : insuficient cantitativ si calitativ.

    Mobilitate : pastrata.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    3/22

    Alimentatie : in deficit.

    Eliminari : eliminari urinare inadecvate cantitativ si calitativ.

    II. A. 1. 2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE.

    II. A. 1. 2.d. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE.

    ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE :

    - litiaza renala;

    -dislipidemie.

    II. A. 1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA :

    II.1.3.a. Motivele internarii :

    - dureri lombare cu precadere in regiunea dreapta;

    - disurie;

    -polakiurie;

    - Giordano + bilateral.

    II.1.3.b. Istoricul bolii : pacient in varsta de 51 de ani, cunoscut in antecedente cu litiaza renala, se prezinta la spitalul

    judetean, sectia nefrologie cu dureri lombare cu precadere in flancul dreapt, disurie, polakiurie, urini usor hematurice.

    II.1.3.c. Diagnosticul la internare : colica renala dreapta si dislipidemie severa.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    4/22

    II.1.3.d. Data internarii : 16.02.2012.

    II.1.3.e. Examenul clinic pe aparate :

    Stare de nutritie : buna.

    Facies : necaracteristic

    Tegumente : normal colorate

    Mucoase : normale

    Fanere : normale

    Tesut conjunctiv-adipos : normal reprezentat, fara edeme.

    Sistem ganglionar : nepalpabil

    Sistem muscular : normomotor, normokinetic

    Sistem osteo-articular : aparat integru

    Aparat respirator : stetacustic pulmonar normal

    Aparat cardiovascular : T.A. = 120/70 mm Hg; A.V. = 76 b/ min., regulat

    Aparat digestiv : abdomen suplu, sensibil la palpare in flancul drept.

    Ficat, cai biliare : ficat la rebord, fara splenomegalie.Aparat urogenital : Giordano + bilateral, urini limpezi.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    5/22

    II. A. 2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR.

    II. A. 2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE.

    NevoiaFundamentala

    Manifestari deIndependenta

    Manifestari deDependenta

    Surse de Dificultate Problema deDependenta

    Nota

    1. Nevoia de a respira si a avea

    o buna circulatie.

    - respiratie libera pe

    nas, de tip costal

    inferior;

    - mucoase umede si

    roz;

    T.A =120/70 mmHg;

    R = 22 r/min;

    P = 76 b/min.

    ______________ ______________ _________

    1.

    2. Nevoia de a bea si a manca. - dentitie buna;

    - mucoase umede si

    roz;

    - reflex de deglutitie

    prezent.

    - inapetenta. - durere. Alterarea

    nutritie in

    deficit.

    2.

    3. Nevoia de a elimina. - scaun prezent 1/2 pe

    zi, dimineata dupa

    trezire;

    - consistenta pastoasa.

    - disurie;

    - polakiurie;

    - urini usor

    hematurice.

    - alterarea

    parenchimului

    renal.

    Eliminari

    urinare

    inadecvate

    cantitativ si

    calitativ.

    2.

    4. Nevoia de a se misca si a

    avea o buna postura.

    - sistem osteoarticular

    integru conform

    varstei.

    - pozitie antalgica. - durere. Alterarea

    confortului.

    2.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    6/22

    5. Nevoia de a dormi si a se

    odihni.

    - somn 6-8 ore pe

    noapte, adoarme cu

    usurinta si se trezeste

    odihnit.

    - ore

    insuficiente de

    somn;

    -atipirifrecvente in

    timpul zilei.

    atipiri in

    - durere;

    - anxietate.

    Dificultatea

    de a dormi si

    a se odihni.

    2

    6. Nevoia de a imbraca si

    dezbraca.

    - mobilitate articulara,

    tonus muscular

    prezente conform

    varstei;

    - vesminte alese dupa

    gust, adecvateclimatului si statutului

    socio- cultural.

    ___________ __________ ______ 1

    7. Nevoia de a mentine

    temperatura corpului in limite

    normale.

    - temperatura corpului

    37 grade Celsius, in

    limite normale

    conform varstei;

    -piele roz;

    - senzatie placuta fata

    de frig sau caldura.

    ______________ ___________ _________ 1

    8. Nevoia de a fi curat, ingrijit,

    de as proteja tegumentele si

    mucoasele.

    - par scurt;

    - urechi, configuratie

    normal;

    - cavitate bucala,

    dentitie complete

    conform varstei;

    - mucoasa bucala

    ______________ _____________ __________1

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    7/22

    umeda si roz;

    - piele neteda,

    pigmentata normal.

    9. Nevoia de a evita pericolele. - securitate fizica,psihologica si

    sociologica.

    ___________ ___________ _____ 1

    10. Nevoia de a comunica. - functie adecvata a

    organelor de simt :

    acuitate vizuala,

    auditiva;

    - debit verbal usor,

    ritm moderat, limbaj

    clar, precis.

    -apatie;

    - tristete.

    -durere;

    - anxietate;

    - mediul spitalicesc.

    Alterarea

    comunicarii

    la nivel

    senzorial si

    motor.

    2

    11. Nevoia de a actionaconform propriilor convingeri

    si valori, de a practica religia.

    - crede in Dumnezeu;- stare psihica buna;

    - percepe moartea ca

    un proces normal.

    ____________ ______________ ________ 1

    12. Nevoia de a fi preocupat in

    vederea realizarii.

    - prezinta atitudine

    pozitiva;

    - capacitatea de a lua

    propriile decizii.

    1

    13. Nevoia de a se recrea. - pacientul prezinta

    senzatie agreabila,legata de satisfacerea

    nevoii de relaxare.

    - pozitie

    antalgica;- tristete;

    - apatie.

    apatie.

    - durere;

    -anxietate;

    - mediul

    spitalicesc.

    Dificultatea

    de a serecrea.

    2.

    14. Nevoia de a invata cum sa-

    ti pastrezi sanatatea.

    - pacientul prezinta

    interes pentru a

    acumula noi cunostinte

    despre afectiune.

    - cunostinte

    insuficiente despre

    afectiune.

    - durere;

    - din lipsa

    interesului

    de a invata.

    Deficit de

    cunostinte.

    2.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    8/22

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    9/22

    II. A. 2.2. Probleme de dependenta :

    1. Eliminari urinare inadecvate cantitativ si calitativ;

    2. Alterarea nutritiei in deficit;

    3. Alterarea confortului;

    4. Dificultatea de a dormi si a se odihni;

    5. Alterarea comunicarii la nivel senzorial si motor;

    6. Dificultatea de a se recrea;

    7. Deficit de cunostinte.

    II. A. 2.3. Stabilirea gradului de dependenta : 21 puncte, nivel 2 pacientul prezinta dependenta moderata actuala.

    II. A. 2.4. Diagnostic nursing :

    1. Eliminari urinare inadecvate calitativ si cantitativ din cauza alterarii parenchimului renal manifestate prin disurie,

    polakiurie, hematurie.

    2. Alterarea nutritiei in deficit din cauza durerii manifestata prin inapetenta.

    3. Alterarea confortului din cauza durerii manifestata prin pozitie antalgica.

    4. Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii, anxietatii manifestata prin ore insuficiente de somn, atipiri

    frecvente in timpul zilei.

    5. Alterarea comunicarii la nivel senzorial si motor din cauza durerii si anxietatii manifestata prin apatie, tristete.

    6. Dificultatea de a se recrea din cauza mediului spitalicesc, durerii, anxietatii manifestata prin apatie si tristete.

    Deficit de cunostinte din lipsa interesului de a invata manifestata prin cunostinte insuficiente despre boala.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    10/22

    II. A. 3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR.

    Obiective Interventii

    1. Pacientul sa prezinte eliminari adecvate cantitativ si calitativ in termen de 4

    zile.

    - recoltez urina pentru urocultura;

    - urmaresc zilnic diureza si o in F.T. si F.O.;

    - canteresc zilnic pacientul.

    2. Pacientul sa fie echilibrat corespunzator din punct de vedere alimentar si

    hidric pe toata perioada spitalizarii.

    - asigur alimentatie corespunzatoare cantitativ si calitativ in functie de

    regimul impus de medic;

    - servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore

    regulate si prezentate atragator;

    - supraveghez daca pacientul a servit toate alimentele din farfurie;

    - canteresc zilnic pacientul.3. Pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii. - comunic cu pacientul;

    - asigur microclimat;

    - familiarizez pacientul cu mediul spitalicesc;

    - administrez antialgice la nevoie.

    4. Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ pe toata

    perioada spitalizarii.

    - asigur microclimat;

    - invat pacientul sa practice tehnici de relaxare;

    - ofer pacientului o cana cu ceai cald inainte de culcare;

    - administrez anitialgice la nevoie.

    5. Pacientul sa fie echilibrat psihic pe toata perioada spitalizarii. - linistesc pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul si

    natura interventiilor;- familiarizez pacientul cu mediul sa ambiant;

    - asigur un mediu de securitate, linistit;

    - administrez medicatia recomandata de medic.

    6. Pacientul sa si recapete increderea in fortele proprii in 2 zile. - determin pacientul sa-si exprime emotiile si sentimentele;

    - castig incredrea pacientului si-l ajut sa depasesca momentele dificile

    7. Pacientul sa acumuleze noi cunostinte pe perioada spitalizarii. - explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind boala, modul de

    manifestare, masurile preventive si curative;

    - stimulez dorinta de cunoastere;

    - motivez importanta acumularii de noi cunostinte;

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    11/22

    - constientizez pacientul asupra propriei responsabilitati privind

    sanatatea;

    - verific daca pacientul a inteles corect mesajul transmis si daca si-a

    insusit noile cunostinte.

    II. A. 4. APLICAREA INGRIJIRILOR. II. A. 5. EVALUAREA.

    DATA/PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII

    AUTONOME

    INTERBENTII

    DELEGATE

    EVALUARE

    1. 16.II.2012.

    Eliminari urinare

    inadecvate cantitativsi calitativ.

    Pacientul sa prezinte

    eliminari adecvate

    cantitativ si calitativ intermen de 4 zile.

    Zilnic :

    - masor functiile vitale retin

    valorile si le notez in F.T.;- urmaresc zilnic diureza si o

    in F.T. si F.O.;

    - mentin diureza normala

    prin hidratare

    corespunzatoare;

    - supraveghez aspectul

    tegumentelor

    - cantaresc zilnic pacientul;

    - evaluez caracteristicile

    durerii;- utilizez metode

    nonfarmacologice pentru

    calmarea durerii

    - recoltez sange pentru

    analize de laborator :calcemie, uree,

    transaminaze,

    trigliceride, V.S.H.,

    creatinina, acid uric,

    glucoza, HLG.

    - recoltez urina pentru

    urocultura;

    - administrez

    medicamentele la

    indicatia medicului :No- spa 1 f i.m. la

    nevoie;

    Ketonal 2x1 / 1 f i.m.

    (D+S)

    16.II.2012.

    - durere prezenta;

    - anxietate prezenta;- fara edeme;

    - 6 8 mictiuni/zi;

    - urini usor hematurice.

    17.02.2012.

    - durere diminuata;

    - anxietate diminuata;

    -fara edeme;

    - 6 8 mictiuni/zi;

    - urini usor hematurice.

    18 20. 02.2012.

    - durere absenta;

    - anxietate absenta;

    - fara edeme;

    - 5- 6 mictiuni/zi

    - urini limpezi;

    - diureza 1400 ml/zi.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    12/22

    -rezultat urocultura - nu

    au crescut germeni

    2. 16.II.2012.

    Alterarea nutritiei in

    deficit.

    Pacientul sa fie

    echilibrat corespunzator

    din punct de vedere

    alimentar si hidric pe

    perioada spitalizarii.

    - asigur alimentatie

    corespunzatoare cantitativ si

    calitativ in functie de regimul

    impus de medic;

    - servesc pacientul cu

    alimente la o temperatura

    moderata, la ore regulate si

    prezentate atragator;

    - supraveghez daca pacientul

    a servit toate alimentele din

    farfurie;

    - cantaresc zilnic pacientul.

    Administrez

    antispastice la indicatia

    medicului : No-spa 1 f.

    i.m.

    16.02.2012.

    - durere prezenta;

    - anxietate prezenta;

    17 20 .02.2012.

    - durere absenta;

    - anxietate absenta;

    - fara greturi, varsaturi;

    - reflex de deglutitie

    prezent;

    - pacientul se

    alimenteaza singur,

    respecta regimul

    alimentar impus de

    medic;

    - consuma 2 l lichide /zi;

    - prezinta apetit,

    greutate normala

    conform varstei.

    3. 16.II.2012.

    Alterarea confortului.

    Pacientul sa beneficieze

    de confort fizic si psihic

    pe perioada spitalizarii.

    - comunic cu pacientul;

    - asigur microclimat

    corespunzator;

    - familiarizez pacientul cu

    mediul spitalicesc.

    - administrez

    antispastice la indicatia

    medicului : No-spa 1 f.

    i.m.

    16.02.2012.

    - durere prezenta;

    - anxietate prezenta;

    - pacientul prezinta

    neliniste.

    17 20. 02.2012.

    - pacientul prezinta

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    13/22

    postura corecta;

    - durere absenta;

    - stare psihica buna;

    - pacientul are incredere

    in echipa de ingrijire;

    - pacientul efectueaza

    miscari in limite

    normale.

    4. 16.II.2012.

    Dificultatea de a

    dormi si a se odihni.

    Pacientul sa beneficieze

    de somn corespunzator

    cantitativ si calitativ pe

    perioada spitalizarii.

    - evaluez cauzele insomniei ;

    - asigur linistea propice

    mediului spitalicesc ;

    -asigur microclimat

    corespunzator;

    - invat pacientul sa practice

    tehnici de relaxare;

    - ofer pacientului o cana cu

    ceai cald inainte de culcare.

    - administrez

    antispastice la indicatia

    medicului.

    No-spa 1 f. i.m.

    16.02.2012.

    - pacientul prezinta

    cearcane si oboseala

    fizica din cauza durerii.

    17. 20. 02.2012.

    - durere absenta;

    - pacientul doarme 6 - 8

    ore / noapte, somn

    odihnitor fara treziri in

    timpul noptii, fara

    cosmaruri;

    - in timpul zilei dupa

    pranz doarme 1/2 ore;

    - nu prezinta cearcane,

    stare psihica si fizica

    buna.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    14/22

    5.16.II.2012.

    Alterarea

    comunicarii la nivel

    senzorial si motor.

    Pacientul sa fie

    echilibrat psihic pe

    toata perioada

    spitalizarii.

    - linistesc pacientul cu privire

    la starea sa, explicandu-i

    scopul si natura

    interventiilor;

    - familiarizez pacientul cu

    mediul sa ambiant;

    - asigur un mediu de

    securitate, linistit ;

    - comunic cu pacientul.

    - administrez medicatia

    recomandata de medic;

    No-spa 1 f. i.m.

    16.02.2012.

    - durere prezenta;

    - anxietate prezenta.

    17. 20. 02.2012.

    - pacient constient;

    - comunicare verbala;

    - ritm moderat, limbaj

    clar si precis;

    - pacientul prezinta

    atitudine pozitiva;

    - pacientul prezinta

    capacitatea de a-si

    exprima dorintele,

    nevoile.

    6. 16.II.2012.

    Dificultatea de a se

    recrea.

    Pacientul sa si recapete

    increderea in fortele

    proprii in 2 zile.

    - determin pacientul sa-si

    exprime emotiile si

    sentimentele;

    - castig incredrea pacientului

    si-l ajut sa depasesca

    momentele dificile.

    17 20.02.2012.

    - pacientul face parte

    dintr-un grup social;

    - pacientul manifesta

    stare de multumire;

    - isi cunoste limitele de

    reusita.

    7. 16.II.2012.

    Deficit de cunostinte.

    Pacientul sa acumuleze

    noi cunostinte despre

    diagnostic, regimul

    alimentar, tratament,

    recuperare pe perioada

    aspitalizarii.

    - explorez nivelul de

    cunostinte al pacientului

    privind boala, modul de

    manifestare, masurile

    preventive si curative;

    - stimulez dorinta de

    cunoastere;

    17. 20. 02.2012.

    - pacientul prezinta

    dorinta de a acumula

    noi cunostinte privind

    afectiunea;

    - pacientul a inteles

    mesajul si informatiile

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    15/22

    - motivez importanta

    acumularii de noi cunostinte;

    - constientizez pacientul

    asupra propriei

    responsabilitati privind

    sanatatea;

    - verific daca pacientul a

    inteles corect mesajul

    transmis si daca si-a insusit

    noile cunostinte.

    transmise;

    - pacientul si-a insusit

    cunostinte despre

    tratament, regimul

    igieno-dietetic,

    recuperare.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    16/22

    EXAMENE PARACLINICE

    EXAMENULCERUT

    MOD DE RECOLTARE VALORI NORMALE VALOAREA OBTINUTA

    Colesterol Se recolteaza 5 10 ml sange, prin punctie venoasa,pacient a june, pe vacutainer cu dop de culoarerosie.

    1.80 2.80 g/ 409 mg/dl

    Uree Se recolteaza 5 10 ml sange, prin punctie venoasa,pacient a june, pe vacutainer cu dop de culoarerosie.

    0,20 0,40 g/1000ml 41.68 mg/dl

    Calciu Se recolteaza 5 10 ml sange, prin punctie venoasa,pacient a june, pe vacutainer cu dop de culoarerosie.

    9 12mg%, 4.5 5.5mEg/l

    10.23 mg/dl

    Creatinina Se recolteaza 5 10 ml sange, prin punctie venoasa,pacient a june, pe vacutainer cu dop de culoarerosie.

    0,6 1,20 mg % 0.88 mg/dl

    Glucoza Se recolteaza 5 10 ml sange, prin punctie venoasa,pacient a june, pe vacutainer cu dop de culoarerosie.

    65 110 mg/dl 102 mg/dl

    Trigliceride Se recolteaza 5 10 ml sange, prin punctie venoasa,pacient a june, pe vacutainer cu dop de culoarerosie.

    40 150 mg/dl 1224.44 mg/dl

    Acid uric Se recolteaza 5 10 ml sange, prin punctie venoasa,pacient a june, pe vacutainer cu dop de culoarerosie.

    2 6 mg % 5.04 mg/dl

    HLG Se recolteaza 5 10 ml sange, prin punctie venoasa,pacient a june, pe vacutainer cu dop de culoaremov.

    RBC5.57x10 /ul

    HGB 16.4 g/dlHCT 35 47% 47.8%MCV 86MCH 29.5 gMCHC 34.3 g/dlRDW 10.7%PLT 150.000 450.000 220.000MPV 9 13 H 10.5 H

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    17/22

    V.S.H Se recolteaza 1.6 ml sange, prin punctie venoasa,fara garou, pacient a june, pe vacutainer cu dopde culoare neagra cu citrat de sodiu 3.8%, 0.4 ml

    1 10 mm/1 h;7 15 mm/2 h

    5 mm/3 min.

    AST Se recolteaza 5 10 ml sange, prin punctie venoasa,

    pacient a june, pe vacutainer cu dop de culoarerosie.

    15 46 U/L 20 U/L

    ALT Se recolteaza 5 10 ml sange, prin punctie venoasa,pacient a june, pe vacutainer cu dop de culoarerosie.

    10 70 U/L 34.7 U/L

    Urocultura Nu au crescutgermeni.

    FOAIE DE TEMPERATUR ADULI

    CNP

    Numele.Prenumele....

    AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..

    ZiuaZile de boal

    Resp.

    T.A.

    Puls

    Temp

    D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

    3

    5

    3

    0

    16

    0

    41

    O

    30

    25

    140

    40O

    25

    20

    120

    39O

    20

    15

    100

    38O

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    18/22

    15

    10

    8037

    O

    10

    5 6036

    O

    Lichide ingerateDiurezScauneDiet

    . A.6. EXTERNARE PACIENT.

    Data externarii : 20.02.2012.

    Pacient in varsta de 51 de ani, cunoscut in antecedente cu litiaza renala, se prezinta la spitalul judetean, sectia nefrologie cu

    dureri lombare cu precadere in flancul dreapt, disurie, polakiurie, urini usor hematurice.

    Starea la externare : ameliorata;Diagnostic la externare : Litiaza renala

    Bilantul autonomiei :

    Pacientul se externeaza cu urmatorele manifestari :

    Valori ale functiilor vitale in limite normale confom varstei :

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    19/22

    - T.A =120/70 mmHg;

    - R = 22 r/min;

    - P = 76 b/min;

    - T = 37C.

    durere absenta; anxietate absenta; fara greturi, varsaturi; reflex de deglutitie prezent; pacientul se alimenteaza singur,

    respecta regimul alimentar impus de medic; consuma 2 l lichide /zi; prezinta apetit, greutate normala conform varstei.

    scaun prezent 1/2 pe zi, dimineata dupa trezire; consistenta pastoasa, - durere absenta; anxietate absenta; fara edeme;

    5- 6 mictiuni/zi; urini limpezi; diureza 1400 ml/zi.

    sistem osteoarticular integru conform varstei, postura corecta, durere absenta; stare psihica buna; are incredere in

    echipa de ingrijire; efectueaza miscari in limite normale.

    doarme 6-8 ore pe noapte, somn odihnitor, fara cosmaruri, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnit, - durere

    absenta, in timpul zilei dupa pranz doarme 1/2 ore; nu prezinta cearcane, stare psihica si fizica buna.

    mobilitate articulara, tonus muscular prezente conform varstei; vesminte alese dupa gust, adecvate climatului si

    statutului socio- cultural.

    temperatura corpului 37 grade Celsius, in limite normale conform varstei; piele roz; senzatie placuta fata de frig sau

    caldura.

    mucoasa bucala umeda si roz; piele neteda, pigmentata normal.

    securitate fizica, psihologica si sociologica.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    20/22

    functie adecvata a organelor de simt : acuitate vizuala, auditiva prezente conform varstei; constient; comunicare

    verbala; ritm moderat, limbaj clar si precis; pacientul prezinta atitudine pozitiva; pacientul prezinta capacitatea de a-si

    exprima dorintele, nevoile.

    crede in Dumnezeu; stare psihica buna; percepe moartea ca un proces normal.

    prezinta atitudine pozitiva; capacitatea de a lua propriile decizii.

    prezinta senzatie agreabila, legata de satisfacerea nevoii de relaxare, face parte dintr-un grup social; pacientul

    manifesta stare de multumire; isi cunoste limitele de reusita.

    a acumulat suficiente cunostinte despre afectiune, tratament, regimul igieno-dietetic, recuperare.

    Recomandari la externare :

    - Regim igieno-dietetic conform indicatiilor medicului (fara grasimi si prajeli);

    - Aport lichidian 2000 2500 ml/zi

    - Ingregistrare la medicul de familie

    Tramatment cu :- Cistone 2x2 dj/zi 4 luni;

    - Crestor 20 mg 1 tb/zi;

    - Lipanthil 160 mg 1 tb/zi;

    - Omega 3 1000 mg 1 tb/zi.

    - Reevaluare peste 2 luni.

  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    21/22

    TABEL CU MEDICATIA ADMINISTRATA.

    Denumire

    medicament

    Forme de

    administrare

    Actiune Doza

    zilnica

    Doza unica

    Ketonal i.m.

    Este unmedicament antireumatic nesteroidian din grupul derivatilor de

    acid propionic. Poseda o puternica activitateanalgezica, antiinflamatorie si

    antipiretica.

    2 x1f. 1f ( D+S)

    No-spa i.m. Este un medicament antispastic, utilizat in tratamentul tulburarilor

    functionale gastro-intestinale.

    Acest medicament se foloseste pentru tratamentul simptomatic al spasmului

    musculaturii netede.

    2 x1f. 1 f ( D+S)

    Crestor 20 mg Orala Hipercolesterolemie primara (tip IIa. care include si hipercolesterolemia

    familiala - forma heterozigota) sau dislipidemie mixta (tip IIb). ca adjuvant

    al dietei la pacientii care nu raspund adecvat numai la dieta si la alte

    metode de tratament non-farmacologic (cum sunt exercitiile fizice scaderea

    in greutate). Hipercolesterolemie familiala - forma homozigota. Ca

    1 tb D

    http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/medicament_4123http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/medicament_4123http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/analgezie_304http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/analgezie_304http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/antiinflamator_2815http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/antipiretic_2823http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/medicament_4123http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/analgezie_304http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/antiinflamator_2815http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/antipiretic_2823
  • 8/22/2019 Cazul a - Colica Renala Dreapta Si Dislipidemie Severa

    22/22

    tratament adjuvant al dietei si al altor metode de scadere a lipidemiei (de

    exemplu afereza LDL) sau in cazurile in care aceste tratamente nu sunt

    adecvate

    Liv 52 Orala Tonic, general hepatoprotector, coleretic, colecistochinetic, stimularea

    apetitului carminativ, antiemetic, laxativ bland, diuretic, antiedematos si

    hipolipemiant.

    2 tb/zi 1 tb ( D+S)