7/28/2019 Caz 1 fractura

1/8

GRIL PENTRU CULEGEREA DATELOR

DATE FIXE:

Nume i prenume: C.G.

Naionalitate: romn

Grupa sanguin: 01 negativ

Sexul: feminin

Data i locul naterii: 11.12.1986 Craiova

Vrsta: 26 ani

Religie: ortodox

Ocupaia: student

DATE VARIABILE:

Domiciliul: Str. Opanez, bl. B3, et. 1, ap. 8

Condiii de locuit: corespunztoare

MOTIVELE INTERNRII:

Stare general alterat

Durere vie la nivelul umrului

Impoten funcional

7/28/2019 Caz 1 fractura

2/8

Crepitaii osoase

DATA INTERNRII: 15.03.2013

DATA EXTERNRII: 20.03.2013

NUMR ZILE INTERNARE: 5 zile

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: fractur a extremitii superioare a

humerusului

ISTORICUL BOLII: n dimineaa zilei de 15.03.2013 a ieit n curtea casei i

alunecnd a czut. S-a lovit la membrul superior stng i n urma lovituri nu i-amai putut mica braul. Cu ajutorul unei prietene, aceasta reuete s se ridice,

prietena ei chemnd salvarea. La urgen este diagnosticat cu fractur a

extremitii superioare a humerusului. Pacienta este internat pe secia Ortopedie-

Traumatologie.

ANTECEDENTE :

Heredocolaterale: fr importan

Personale:prima menstruaie la 13 ani

Alergii: nu este alergic

CONDIII DE VIA I DE MUNC: corespunztoare

COMPORTAMENT FA DE MEDIU: nu fumeaz, nu consum alcool,consum 1 cafea/zi

EXAMEN OBIECTIV

7/28/2019 Caz 1 fractura

3/8

STARE GENERAL:bun

STARE DE NUTRIIE: satisfctoare

GREUTATE: 57 kg

TALIE: 1,65 m

STARE DE CONTIEN:pstrat

TEGUMENTE: uor palide

FANERE: normal reprezentate

MUCOASE: umede

GANGLIONI LIMFATICI: nepalpabil

MUCHII: esut muscular normoton, normokinetic

SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru morfofuncional

APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, care particip simetric lamicrile respiratorii cu o frecven respiratorie de 24r/min

APARAT CARDIO-VASCULAR:

Zona precordial de aspect normal

Zgomote cardiace normale

oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular

Artere pursatile

T.A. = 110/80 mmhg

7/28/2019 Caz 1 fractura

4/8

Puls 76b/min

APARAT URO-GENITAL:

Rinichi nepalpabili

Miciuni fiziologice

APARAT DIGESTIV:

Abdomen normal conformat

Tranzit intestinal prezent 1scaun/zi

7/28/2019 Caz 1 fractura

5/8

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira: respir fr dificultate 24r/min

2. Nevoia de a mnca i a bea: dentiie bun, masticaie eficace, reflex de

deglutiie prezent, digestia uoar, apetit prezent, sim gustativ prezent,

satietate prezent, hidratare prezent (2000ml/zi lichide ingerate)

3. Nevoia de a se mica: prezint dificultate n deplasare i n desfurarea

unei activiti normale din cauza durerilor intense din membrul superior

stng

4. Nevoia de a fi curat: pacienta are nevoie de ajutor pentru a-i efectua

toaleta corporal din cauza mobilitii articulare limitate

5. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: pacienta nu se poate mbrca i

dezbrca singur, are nevoie de ajutor

6. Nevoia de a dormi: incapacitatea de a se odihni din cauza durerilor

manifestat prin ore de somn puine pe noapte i somn agitat ntrerupt

frecvent

7. Nevoia de a elimina: eliminare adecvat a urinei i a scaunelor, 1scaun/zi,

D= 1800ml

8. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale:

tegumente uor palide, extremiti reci, hipotermie, T= 39C

7/28/2019 Caz 1 fractura

6/8

9. Nevoia de a evita pericolele: nu suport gndul de a fi spitalizat, este

anxioas din cauza simptomatologiri pe care o prezint i a incertitudinii

evoluiei strii sale de sntate, este agitat.

10.Nevoia de a comunica: poate comunica verbal i non-verbal, ns este mai

reticient fa de cei din echipa medical, datorit anxietii i a schimbrii

mediului ambiant

11.Nevoia de a-i practica religia: are ncredere n Dumnezeu c o va ajuta s

treac peste acest obstacol al vieii

12.Nevoia de a se recrea:pentru a se recrea citete ziarul i reviste

13.Nevoia de a fi util:pacienta dorete s revin ct mai curnd acas, accept

starea n care se afl

14.Nevoia de a nva:pacienta este contient de necesitatea formrii unei noi

atitudini i deprinderi corecte n vederea obinerii unei stri de bine

7/28/2019 Caz 1 fractura

7/8

7/28/2019 Caz 1 fractura

8/8