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Università degli Studi di Milano
Carmelo Messina M.D.
Istituto Ortopedico Galeazzi
CAVIGLIA E PIEDETraumatologia, imaging integrato
Siti di frattura principali - adulto
• Malleolo laterale perone• Malleolo mediale• Malleolo posteriore• Pilone tibiale
Approccio all’RX
1. Tumefazione delle parti molli2. Versamento articolare
Classificazione Weber• Classificazione che ha obiettivo di estimare il danno all’apparato capsulo-
ligamentoso della caviglia• Si basa sull’integrità della sindesmosi tibio-peroneale, che stabilizza il
mortaio
Weber tipo A - sottosindesmotica• Si verifica al di sotto della sindesmosi, che mantiene la sua integrità• Risultato di un trauma con adduzione e supinazione
• Fase 1: tensione laterale con lesione ligamentosa o avulsione (frattura trasversa)
• Fase 2: frattura obliqua del malleolo mediale (push-off)
Weber tipo B - transidesmotica• Lesione transidesmotica con lesione solitamente parziale della sindesmosi
• Forza di extrarotazione su un piede supinato• Fase 1: rottura sindesmosi anteriore• Fase 2: frattura obliqua della tibia• Fase 3: lesione della sindesmosi posteriore (o distacco avulsivo)• Fase 4: lesione comparto legamentoso mediale (o distacco avulsivo)
Weber tipo C - sovrasindesmoticaLesione sopra il livello della sindesmosi, solitamente con lesione
totale della stessa e instabilità.
• Forza di extrarotazione su un piede pronato• Fase 1: avulsione malleolo mediale (o lesione legamentosa)• Fase 2: lesione sindesmosi anteriore• Fase 3: frattura perone sopra il livello della sindesmosi• Fase 4: lesione sindesmosi posteriore o distacco terzo malleolo
Il meccanismo traumaticoWeber B e Weber C sono traumi in extrarotazione, con lesioni
spesso associate importante capire il meccanismo traumatico
• Weber B punto di partenza anterolaterale• Weber C punto di partenza anteromediale
Lesione legamentosa vs distaccoI legamenti stabilizzatori possono rompersi o creare distacchi
avulsivi da trazione
• Legamento deltoideo frattura trasversa malleolo mediale• Legamento PAA frattura trasversa malleolo peroneale• Sindesmosi anteriore frattura di Tillaux• Sindesmosi posteriore frattura terzo malleolo
SPAZIO MEDIALEOltre 6 mm è altamente sospetta la
lesione legamentosaSPAZIO LATERALE
Misurato 1 cm sotto il versante articolare, più variabile per la
posizione (5.5 cm)
Lesioni capsulo-ligamentose comparto laterale
LATERAL ANKLE SPRAIN• Una delle lesioni sportive più frequenti: professionisti e non• Frequenza in incremento (?)• Management riabilitativo di successo • Instabilità laterale 20-40% dei pazienti
IMAGING• Studio radiografico• Ecografia• Risonanza Magnetica
Traumi nel paziente pediatrico
TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 TIPO 4
Traumi nel paziente pediatrico
TIPO 1
Traumi nel paziente pediatrico
TIPO 2
Traumi nel paziente pediatrico
Frattura triplanare
LESIONI CAPSULO-LIGAMENTOSE
Lesioni capsulo-ligamentose comparto lateraleStudio radiografico
Lesioni capsulo-ligamentose comparto laterale
Ecografia: legamento peroneo astragalico anteriore
Lesione completa acuta Lesione cronica con microdistacchi
Lesioni capsulo-ligamentose comparto laterale
Ecografia: legamento peroneo astragalico anteriore
Legamento Integro Lesione completa
Lesioni capsulo-ligamentose comparto laterale
Ecografia: legamento peroneo-calcaneare
Lesione parziale
Lesioni capsulo-ligamentose comparto laterale
Ecografia: legamento peroneo-calcaneare
Legamento Integro Lesione completa
Lesioni capsulo-ligamentose comparto lateraleRisonanza Magnetica: PAA
Legamento Integro Lesione completa
INSTABILITA’ DI CAVIGLIA
INSTABILITA’ DI CAVIGLIA CRONICA
• Fattori predisponenti:• Uno o + episodi di distorsione• Lesioni legamentose
• Sintomi principali:• Riferite distorsioni frequenti• Sensazione di anomalia interna• Riduzione delle attività sportive• Gonfiore e dolore
• Utilizzare il controlato come comparativa• Esame fisico• Valutazioni imaging
STUDIO RADIOGRAFICO IN STRESS
Caviglia sana Caviglia instabile
STUDIO RADIOGRAFICO IN STRESS
Caviglia sana Caviglia instabile
• Patologia meno frequente rispetto alle altre articolazioni• Particolare anatomia eccellente congruità• Omogeneo spessore della cartilagine• Maggiore capacità di rigenerazione condrocitaria
ARTROSI DI CAVIGLIA
EZIOLOGIA PRINCIPALE: TRAUMA (ARTROSI POSTTRAUMATICA)
• Instabilità capsulo-ligamentosa• Minor adattabilità della cartilagine
alla ridotta congruenza articolare• Può insorgere anche dopo traumi
dall’apparente scarso interessamento articolare
3 mesi
6 mesi
PROGRESSIONE DEL DANNO
12 mesi dall’intervento
Osteotomia (closing) correttiva a cuneo laterale(osteotomia valgizzante)
Deformità in varo
Osteotomia correttiva a cuneo mediale
ARTRODESI TIBIO TARSICA
Quadro artropatico di Charcot con frattura e dislocazione associata
PROTESI DI CAVIGLIA
PROTESI DI CAVIGLIA
Protesi di caviglia mantenimento del
range of motion
Complesso articolare tarso-metatarsale (Lisfranc)
Struttura scheletrica e capsulo-legamentosa che garantisce stabilità al meso/avampiede
Anatomia
LATERAL MIDDLE MEDIAL
Maggiore mobilità Rigidità: azione di leva
AnatomiaComplesso legamentoso
VERSANTE DORSALE VERSANTE DORSALE
Anatomia
L. Interosseo
L. dorsale
L. Interosseo
L. plantare
L. Plantare (pC1 –M2M3)
Anatomia
L. Plantare Lisfranc(pC1 – M2M3)
L. Dorsale Lisfranc(dC1 – M2)
L. Interosseo
ClassificazioneMeccanismo traumatico
TRAUMI ALTO IMPATTO TRAUMI BASSO IMPATTO
Lisfranc fracture-displacements
Lisfranc injuries or midfoot sprains
• Bassa incidenza• Alta morbidità
Artrosi degenerativa post-traumatica (50%)
• Atleti• Diagnosi difficile
1/5 interrompe attività
Skeletal Radiol 2012; 41(2):129–136
Radiologia convenzionale trauma mesopiedeStudio standard: unilaterale, non in carico.
AP
(perpendicolare)
AP
(obliqua)
10-15°
AP
(10-15° ang. posteriore )
Radiologia convenzionale: sospetta Lisfranc InjuryStudio in carico (entrambi i piedi!)
10-15°
Radiologia convenzionaleReperti di normalità AP
Bordo laterale M1 allineato con bordo
laterale di C1
“TO LOOK FOR ALIGNMENT”
Radiologia convenzionaleReperti di normalità AP
Bordo mediale M2 allineato con bordo
mediale di C2
“TO LOOK FOR ALIGNMENT”
Radiologia convenzionaleReperti di normalità AP
Distanza C1-M2 / C1-M1 < 2mm
“TO LOOK FOR ALIGNMENT”
Radiologia convenzionaleReperti di normalità AP
Disallineamento bordo mediale C2-M2
* Dist M1-M2 = 2.7mm
Radiologia convenzionaleReperti di normalità LL
“TO LOOK FOR ALIGNMENT”
Allineamento dorsale delle tarso-metatarsali:NO GRADINO!
Radiologia convenzionaleReperti di normalità LL
“TO LOOK FOR ALIGNMENT”
Superficie plantare della base M1 localizzata superiormente a superficie plantare base M5
M1
M5
Appiattimento arco longitudinale plantare
Radiologia convenzionaleReperti di normalità OBLIQUA
“TO LOOK FOR ALIGNMENT”
Bordo mediale e laterale di M3 allineati con bordo mediale e laterale di C3
C3
M3
Radiologia convenzionaleReperti di normalità OBLIQUA
“TO LOOK FOR ALIGNMENT”
Perdita normale allineamento II-IV articolazione TMT
CUB
Proiezione obliqua
Radiologia convenzionaleSegni più frequenti: LL
Minima sublussazione laterale della base di M2
rispetto a C2
Diastasi > 2mm tra I e II articolazione TMT
Instabilità
Radiologia convenzionaleSegni più frequenti: LL
Disallineamento dorsale TMT
Radiologia convenzionale11yo M, caduta
IN CARICOSCARICO
RadioGraphics 2014; 34:514–531
Radiologia convenzionale“Fleck sign”: avulsione C1/M2
Piccolo frammento osseo tra I e II MT
RadioGraphics 2014; 34:514–531
“virtually pathognomonic of high-impact
Lisfranc fracture-displacements (90%)”
Diagnostica per immaginiTomografia computerizzata
• Traumi ad alto impatto/velocità
• Fratture/sublussazioni occulte all’RX
• Conferma sospetto RX
• Ricostruzioni multiplanari!!
• Allineamento osseo
• Planning pre/postoperatorio
• Ridotta capacità diagnostica danno legamenti
Meno indicata nei traumi a basso impatto
RadioGraphics 2014; 34:514–531
Diagnostica per immaginiTomografia computerizzata
Maschio, 21 anni, caduta da bicicletta
Diagnostica per immaginiRisonanza Magnetica
• Traumi più lievi – danno legamentoso
• Studio spongiosa ossea
• Conferma sospetto RX
• Segni più comuni RM
• Ligament disruption
• ligament elongation
• Periligamentous edema
RadioGraphics 2014; 34:514–531
“Given the limited number of cases of Lisfranc joint complex injuriesreported at MR imaging in the literature, no true MR imaging–based
grading scheme has been described”
Lesione alto grado leg. plantare Lisfranc,Edema spongioso
Radiologia convenzionaleCaso 2 - Maschio, 30 anni
Minimo disallineamento dorsale TMT
Sospetta frattura C1
Università degli Studi di Milano
Carmelo Messina M.D.
Istituto Ortopedico Galeazzi