CATHERISME VEINEUX CENTRAL CHEZ L’ENFANT

L.BERTRIXRéanimation DEBROUSSE

CATHETERISME CENTRALBUT

• Position de l’extrémité du cathéter à l’entrée de l’oreillette droite

• Voies d’abord multiples• Matériel fonction anatomie/taille des

vaisseaux• Abord chirurgical (dénudation) plus rare

INDICATIONS MULTIPLES– Limites des voies veineuses périphériques– Risque d’extravasation avec le temps

Age > 1 an :• 58 % diffusion VVP après 36 h• 19% alarme d’occlusion de la pompe

– Risques de nécroses cutanées– Solutés hypertoniques ou irritants

(calcium)

PRINCIPALES INDICATIONS (1)• Monitorage des pressions de

remplissage• Administration de drogues vaso-actives

ou irritantes par voie périphérique• Administration au long cours continue

ou itérative– Nutrition parentérale– Antibiothérapie– Chimiothérapie

PRINCIPALES INDICATIONS (2)• Remplissage : colloïdes, transfusion (vvp+)• Prélèvements veineux• Accès veineux périphérique impossible• Relais d’une voie d’urgence (KT intra-

osseux)• Hémodialyse ou plasmaphérèses : KT

double voie• Aspiration d’une embolie gazeuse

COMPLICATIONS (1)Complications mécaniques immédiates• Arythmie• Tamponnade• Pneumothorax• Hémothorax

– Déficit facteur de coagulation– Érosion tronc veineux brachio-céphalique

COMPLICATIONS (2)Complications mécaniques retardées• Hémopéricarde• Trajet vers espace péridural• Extravasation pleurale secondaire• Rupture de cathéters cavités cardiaques

– Erosion de la paroi veineuse– Mauvaise position de l’extrémité du cathéter

• Perte de cathéter au long cours

REALISATION

• Objectif : 6ème vertèbre dorsale– Contrôle radioscopique– Radiographie thorax préopératoire– Echocardiographie

• Fixation soigneuse• Surveillance quotidienne et prolongée

INFECTIONS (1)• Infections localisées au point de ponction• Infections généralisées a type de

septicémie (fréquence 1,7/1000 jours)

Oncologie : risque lié à durée de neutropénieVoie fémorale : n’augmente pas le risque

INFECTIONS (2)trois modes de colonisation d’un

cathéter• Point d’entrée cutanée (35%)

staphylocoque patient ou personnel soignant

• Colonisation par voie endoluminale (50%) manipulations lignes de perfusion, connections

• Colonisation indirecte par greffe bactérienne (15%). Foyer septique à distance

INFECTION (3)Définition de l’infection dificileInfection patente• Syndrome infectieux• Cultures positives du même germe

– Prélèvements périphériques– Cathéter

• Ratio nb germes Prélèv. centralPrélèv. périphérique

> 51

INFECTIONS (4)Traitement

Plus facile pour infections à staphylocoques que pour pseudomonas ou candida albicansSuspicion Traitement : vancomycine + aminosideAblation du cathéter

Syndrome infectieux > 48 hChoc septiqueThrombophlébite (échographie)Infection fongique confirmée3 cultures positives nouveau-né

INFECTION (5)Prévention des infections sur cathéter

• Opérateur : habillage chirurgical• Peau : désinfection soigneuse• Infirmier : protocole rigoureux• Pansements : changement/48 à 72 h• Surveillance : hémoculture systématique

périphérique ?

THROMBOSES (1)

• MANIFESTATIONS – Résistance à l’écoulement de perfusion– Absence de retour sanguin

• CAUSES– Mauvaise manipulation + reflux sang– Précipitation solutés AP ou chimiothérapie– Coudure du cathéter– Pincement cathéter au niveau 1ère côte

THROMBOSES (2)Facteurs favorisants

• Durée du cathétérisme• Nombre de cathéters mis à ce niveau• Matériel utilisé• Nature du produit injecté

– Osmolarité– Toxicité

• Calibre du cathéter (nouveau-né)

THROMBOSES (3)Diagnostic souvent tardifFréquence : 5 à 10% chez l’enfant

• Asymptomatique :découverte par examens systématiqueséchographie, doppler, phlébographie

• Symptômes : oedème en pèlerineinsuffisance cardiaque et/ou respiratoire

Suspicion confirmation(échographie bidimensionnelle)

THROMBOSES (4)

• TraitementUrokinase : volume = à celui du cathéterReperméablisation : 80%

• PréventionHéparine : 1 UI/mlVerrou héparine : 5 ml sol 100 UI/ml

SURVEILLANCE• Manipulation stérile des tubulures,poches,cathéters• Point de ponction:surveillance quotidienne

complication mécanique et/ou infectieuse• Perméabilité du cathéter : 1 reflux sang/j• Prévention caillotage:

• Débit de perfusion régulier > 3 ml/h• Rinçage tubulure sérum physiologique après

injections, prélèvements, transfusions• Personnel infirmier formé• Protocoles stricts de soins

CRITÈRES DE CHOIX D’UNE TECHNIQUE VVC

multiples liés à :

• Patient : âge, poids, antécédents, terrain• Pathologie :

motif de l’abord veineuxtype et durée du traitement

• Opérateur : expérience• Conditions de mise en place (matériel)• Surveillance et entretien du matériel

CONCLUSION• Indications fonction du rapport bénéfice/risque• Expérience de l’opérateur• Conditions de réalisation optimisées• Connaissance des risques• Surveillance adaptée• KT indispensable dans de nombreuse situations

– Périopératoire– Réanimation– Traitement moyen/long terme

Jugulaireinterne

Jugulaireexterne

Sousclavière

Fémorale

ACCES VEINEUX CENTRAL

Technique de Seldinger

ponction à l’aiguillelégère dépression

après aspiration sang veineux

introduction guide métallique

retrait de l’aiguille

introduction dilatateur

retrait dilatateurIntroduction cathéter

retrait du guide métallique

Anesthésie si possibleDiprivan 2 mg/kgPrécédé éventuellement d’atropine 10 à 20 mcg/kg

Ne pas lésiner sur les champs(pas de complications d’un excès d’asepsie !)Ne pas piquer en aspirant (carotte de tissus sous cutané)Ne jamais forcer un mandrinVérifier absence déformation mandrinVérifier reflux passifContrôle radio systématiqueSous scope (ES)Fixation coudre ou nonTunneliser ou non

JUGULAIRE EXTERNE

JE

JI

C

SCM

JUGULAIRE INTERNE

SCM

Chef claviculaire

Chef sternal

JI

SCM

JEXTTriangle

de Sédillot

Clavicule

Sternum

BOULANGER

MOSTERDAILY

CONSO

JERNIGAN

En AR du SCM

Mi distanceMastoïde etclavicule

Croisée Jug ExtSCM

Direction bord droit manubrium sternal

Jugulaire interne droite

Complications Jugulaire interne

Hématome compressif : dyspnée laryngéeLésion canal thoracique si ponction GParalysie hémi-diaphragmatique (phrénique)par lésion directe ou hématomeSyndrome de Claude Bernard Horner (voie sédillot)par soit lésion directe du sympathique cervical, soit par hématome compressif (2 cas observés, récupération totale)trajet erratique

Nerfs phréniques

Pneumogastrique

Dôme pleural

SCJI

CASC

Péricarde

SOUS CLAVIERE

Creuxsusternal

Angle costo-claviculaireClavicule

Tête en position neutre ou très légère rotation controlatérale

30°

Oreille controlatérale

Complications sous clavièreCathéterisme rétrogradePerforations organes voisinsParalysie phrénique à droiteLésion plexus brachial par hématome compressifAttention coagulation : pas possibilité de compression efficaceLésion canal thoracique par voie gauche si site insertion jonction sous clavière- jugulaire interneThrombosesVoie plus facile à gauche

Pour améliorer les chances de réussite :Tête en très légère rotation controlatéraleBiseau aiguille dirigée vers le basBillot pas trop épaisBras dans l’axe du corpsCompression jugulaire interne homolatérale

Johnson : 1400 cathétérismes chez l’enfant :

2 fois plus de complications avec jugulaire et sous clavière droite qu’avec sous-clavière gauche

Johnson EM and all. Complications and risks of central venous catheterplacement in children. Surgery 1998;124:911-916

Cependant :

VOIE FEMORALE

Épine iliaqueantero-supérieure

Saillie du couturier

Tubercule pubienSaillie du long adducteur

Arcade crurale

Positionnement haut

Complication voie fémorale :

Ponction artérielle Spasme de l’artère fémoralePonction péritonéaleThrombose infra-clinique ou nonAttention pas devant L3Anévrysme fémoral artério-veineux traumatique

6 cas : 3 décès Lavandosky et coll.Crit Care Med 1996; 24 : 893 - 896

30°60°

SLS

Fontanelleantérieureangle postérieur

30°

12 Plan médian

Sinus longitudinal supérieur1

Complication du sinus longitudinal supérieur

Méningites, méningo-encéphalitesAbcès du cerveauThrombophébite cérébraleThrombose SLSFuite de LCR avec risque de porencéphalieExtravasation des solutés, risque nécroses

Voie intra-osseuse

Jamshidi

15 et 18 G

Jambe demi fléchieLégère rotation externe

Tubérosité tibiale interne

2 cm

Disparition soudaine de résistanceEnviron 1 cm du plan cutané

Mouvements de rotation

COMPLICATIONS des perfusions INTRAOSSEUSES

• INFECTION• EXTRAVASATION de liquide• NECROSE cutanée• SYNDROME DES LOGES• OSTEOMYELYTE• FRACTURE