66TRATAMIENTO CON

ACENOCUMAROL Y CUADRO DE DIARREA CON HECES MELÉNICAS

Dr. José Emilio Casariego Vega

CASO CLÍNICO 13CASO CLÍNICO 13

Casos clínicos ficticios

CASO CLÍNICO - Cardiopatía isquémica crónica y disnea progresiva

MOTIVO DE CONSULTA

• Varón de 81 años, ganadero jubilado.

• Remitido a Urgencias por cuadro de diarrea y heces melénicas.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Seguía ejerciendo su profesión de manera irregular. Por ese motivo, hasta el momento de su ingreso, viaja y come fuera de su domicilio, hasta 3-4 días por semana.

• Fumador, hasta 8 años antes de su ingreso, de 46 paquetes al año.

• Bebedor de 40-50 g. de alcohol al día desde los 25 años.

• Con tendencia al sobrepeso desde su juventud, desde hace 10 años se mantiene un peso de 107 kgs y un IMC de 37 kg/m2.

• A pesar de ello nunca ha realizado ningún intento de reducir peso mediante cambios de hábitos de vida.

• A la edad de 52 años fue diagnosticado de hipertensión arterial esencial. Por ese motivo inició dieta sin sal que nunca cumplió bien y ha recibido diferentes tratamientos farmaco-lógicos.

CASO CLÍNICO - Cardiopatía isquémica crónica y disnea progresiva

• A la edad de 61 años se le diagnosticó diabetes mellitus 2. Nunca guardó dieta y ha re-cibido diferentes tratamientos farmacológicos. En el último año se añadió liraglutida al tratamiento.

• A la edad de 62 años presentó hemorragia digestiva alta. Una gastroscopia mostró una úlcera duodenal. El paciente recibió tratamiento erradicador pero no se realizó ningún estudio de control o nueva gastroscopia.

• En ese momento un ECG mostró ritmo sinusal normal.

• A la edad de 76 años se le diagnosticó de enfermedad pulmonar obstructiva crónica AII, en situación II de la escala MRC. Se prescribió tratamiento inhalador combinado que el paciente sigue de manera muy irregular.

• En los 4 últimos años comenzó con disuria intermitente, estranguria y nicturia de 2-3 oca-siones. Una valoración urológica estableció el diagnostico de hiperplasia prostática.

• En los últimos controles analíticos, se apreciaron cifras de creatinina de 1,7 mg/dl y ClCr oscilantes entre 45 y 50 ml/min.

• En el último año, ha presentado 2 caídas por motivos no bien aclarados. En la valoración clínica tras el segundo episodio se apreció un índice de Barthel de 80.

• En los 12 últimos meses, presentó ocasionales episodios de taquicardia, autolimitados en menos de 2 horas. Durante los episodios no se recogieron datos sugestivos de insuficien-cia cardiaca o accidentes isquémicos transitorios previos. Se le realizó un ecocardiograma cuyo resultado desconocemos pero se estableció el diagnóstico de fibrilación auricular no valvular.

• En ese momento, se calculó un CHA2DS2-VASc de 4 y se le propuso tratamiento antitrom-bótico. El paciente lo rechazó, aduciendo dificultades de cumplimiento, dado su trabajo y estilo de vida.

• En una nueva valoración 2 meses más tarde, un nuevo intento de iniciar anticoagulación fue rechazado por el paciente.

CASO CLÍNICO - Cardiopatía isquémica crónica y disnea progresiva

• Ocho meses antes del actual, un ECG mostró la presencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular a 88 latidos por minuto de promedio.

• Un estudio que incluyó bioquímica general, estudio hematológico sistemático, hormonas tiroideas y un estudio de orina fueron considerados normales.

• Una radiografía de tórax se informó como normal. Un ecocardiograma transtorácico mos-tró un ventrículo izquierdo normal con FE del 54%, esclerosis aórtica leve sin repercusión en el gradiente transvalvular, leve insuficiencia valvular mitral y una aurícula izquierda de 4,3 cm de diámetro máximo.

• En esta situación, se propuso nuevamente tratamiento antitrombótico y el paciente lo aceptó. Se calculó que la puntuación en la escala HAS-BLED era de 3. Se calculó que el valor en la escala SAMe-TT2R2 era superior a 3. Se decidió iniciar tratamiento con ace-nocumarol.

• En ese momento el tratamiento del paciente incluía, además de acenocumarol:

– bisoprolol, enalapril, metformina, liraglutide, tamsulosina e inhalador combinado de tiotropio y olocaterol.

• Si bien la adherencia a los fármacos se consideró adecuada, el seguimiento de las nor-mas dietéticas y de estilo de vida se consideró pobre.

• En los 6 últimos meses, el paciente se ha mantenido estable, sin nuevos datos clínicos.

• Sin embargo el Tiempo en Rango Terapéutico (TRT) ha sido inferior al 50% en los 6 últi-mos meses.

• El tratamiento no se modificó en este periodo de tiempo.

HISTORIA CLÍNICA ACTUAL

4 horas antes de su ingreso, comenzó con dolor abdominal intermitente y, en el plazo de minutos, diarrea muy abundante con heces melénicas.

Su hijo relata que en este periodo ha presentado múltiples deposiciones, todas ellas de color negro, ausencia de vómitos y que, al tomarle el pulso radial, le apreció una frecuencia de 118 latidos por minuto.

CASO CLÍNICO - Cardiopatía isquémica crónica y disnea progresiva

EXPLORACIÓN Y PRUEBAS

Al llegar al servicio de Urgencias se aprecian unas cifras de tensión arterial de 98/64 mmHg, frecuencia cardiaca de 126 latidos por minuto.

• La temperatura era 36,1ºC y la Saturación de O2 96%.

• El paciente está consciente y colaborador.

• Sobrepeso marcado

• La piel y las mucosas mostraron palidez intensa.

• No se palparon adenopatías a ningún nivel.

• Hipertrofia parotídea leve, simétrica.

• La exploración ORL fue normal.

• Los pulsos carotídeos eran normales y sin soplos.

• No se apreció bocio.

• La auscultación cardiaca mostró ritmo irregular a 118 latidos por minuto. Se ausculta soplo sistólico eyectivo en foco aórtico y en borde esternal izquierdo.

• La auscultación pulmonar fue normal.

• La exploración abdominal no mostró visceromegalias ni masas intrabdominales. No se auscultaron soplos. Los pulsos femorales fueron simétricos.

• En las extremidades no se apreciaron alteraciones y se palparon pulsos simétricos a to-dos los niveles.

• El tacto rectal mostró heces melénicas.

• La exploración neurológica fue completamente normal.

• No se apreciaron otras alteraciones.

CASO CLÍNICO - Cardiopatía isquémica crónica y disnea progresiva

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS:

• Hematología: Hemoglobina 7,1 gr/dl, Leucocitos 5.600 /mm3. Plaquetas: 511.000/mm3

• Estudio de coagulación: INR: 5,1.

• Bioquímica general: Urea 156 mg/dl, Creatinina 1,9 mg/dl y ClCr 43 ml/min. Todos los demás estudios, incluyendo estudios básicos de función hepática se encontraron dentro de los límites normales.

• ECG: fibrilación auricular a 112 latidos de promedio.

• Radiografía de tórax: se consideró normal.

• Radiografía simple de abdomen: no mostró hallazgos relevantes.

• Analítica de orina: Sin hallazgos.

EVOLUCIÓN

30 minutos tras su llegada a Urgencias

• El paciente sufrió un cuadro sincopal al intentar sentarse en la camilla.

• En ese momento se apreció tensión arterial de 76/46 mmHg, frecuencia cardiaca 133 lpm, Frecuencia respiratoria 19 rpm.

• En la exploración se apreció intensa palidez.

• Tras indicarle decúbito en posición de Trendelenburg e infusión de líquidos se aprecia mejoría subjetiva.

• Al cabo de minutos, presenta nuevo episodio diarreico de características similares con sensación de mareo, náuseas y sudoración.

CASO CLÍNICO - Cardiopatía isquémica crónica y disnea progresiva

• Manteniendo la misma actitud, mejora de nuevo en el plazo de minutos.

• En esa situación se administró Vitamina K 10 mg i.v. en infusión lenta, suplementado con plasma fresco. Se trasfundieron 2 concentrados de hematíes. Se siguieron adminis-trando líquidos por vía i.v.

• Al cabo de varias horas, se consiguió la estabilidad hemodinámica.

3 horas

• Se realizó una gastroscopia que mostró una úlcera duodenal Forrest Ib.

• Se decidió un tratamiento endoscópico combinado. El procedimiento se finalizó sin com-plicaciones. Un Clo-test se consideró negativo.

• Se incluyó en el tratamiento un inhibidor de la bomba de protones en el tratamiento.

48 horas

• El paciente permanecía estable.

• En ese momento la Hb fue de 8,3 g/dl.

• No se realizaron nuevas trasfusiones sanguíneas, aunque si hierro parenteral.

• En los días siguientes, el paciente permaneció estable desde el punto de vista hemodi-námico.

• No se apreciaron nuevos sangrados.

• No se apreciaron datos que sugiriesen insuficiencia cardiaca durante el ingreso.

• No se presentaron complicaciones en relación con la fibrilación auricular.

• En el octavo día de ingreso, se planteó el alta hospitalaria.

CASO CLÍNICO - Cardiopatía isquémica crónica y disnea progresiva

• En ese momento la situación clínica era estable.

• En el momento del tratamiento del paciente omeprazol, bisoprolol, enalapril, metformi-na, liraglutide, tamsulosina e inhalador combinado de tiotropio y olocaterol.

• En se ese momento se decidió añadir al tratamiento un anticoagulante de acción directa.

1 mes

• El paciente permanecía estable. No había presentado ningún tipo de complicaciones.

• Un ECG mostró fibrilación auricular a 81 latidos de promedio.

• En el control analítico la hemoglobina fue 12,1 gr/dl y ClCr de 40 ml/min.

6 meses

• El paciente se encontraba subjetivamente bien. En este tiempo no se apreciaron compli-caciones.

• Los controles clínicos no mostraron cambios.

• Los parámetros analíticos eran normales con una hemoglobina de 13,8 g/dl.