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CASO CLINICO
SICACESST TIPO AIM TROMBOLIZADO
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DRJOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Ficha de Identificacion
R GC E
No Filiacion 5489 72 9251 1m1972ord
bull Motivo de consulta Referido de UMF 45 por dolor precordial opresivo nausea y vomito de 3 horas y media de evolucioacuten
Fecha de ingreso 2-08-12 500hrs
Masculino 39 antildeos portador de DM 12 antildeos de evolucioacuten Rp metformina y
glibenclamida HAS dos antildeos de dx tto enelapril l cada 8 horas aleacutergicos quiruacutergicos y trasfuciones negadas
dislipidemia sin tratamiento ocupacioacuten chofer foraacuteneo sedentario tabaquismo
activo (20 cigarrillos dia) obesidad antecedentes familiares de cardiopatiacutea
con IAM madre padre y hermano
PA inicia aproximadamente a las 145 hrs de la mantildeana estando acostado en cabina dolor precordial opresivo 810 irradiado todo el
pecho y miembro toraacutecico izquierdo con nausea y vomito diaforesis disnea y cefalea acude a UMF 45 en donde se encuentra hipertenso sin
cifras toman trazo de EKG monitor con supradesnivel del ST mas de 02mv inician manejo ASA 300mg clopidogrel 300mg
nitroparche enalapril 10 mg SL ketorolaco 30 mg IV isosorbide SL O2 suplementario
Envian a HGZ 50 por SICACESST pb IAM con persitencia de dolor precordial
A su ingreso 500hrs TA 16396 FC 78xrsquo FR 18xrsquo sat 98 PAM 115 Peso 95kg
Persistencia de dolor precordial intensidad 6-710
EKG 506hrs con ritmo sinusal fc 92elevacioacuten de ST compatible con LESENDO v1-v6 DI aVL Con QS V1-V4 AVF T acuminada DIII
Se DX IAM CESST anterior extenso decide trombolisis con criterio cliacutenico y EKG se toman muestras para enzimas
cardiacas y otros paracliacutenicos Trombolisis 517hrs con TNK 50mg IV en bolo + 30
mg IV de enoxaparina como terapia anticoagulante coadyuvante TA 14954
bull Aporte de 02 suplementario con puntas nasales
bull pravastatina 40 mg VO cada 24 hrs bull metroprolol 50 mg VO cada 12 hrsbull isosorbide 10 mg VO cada 8 hrs bull senosidos AB dos tab cada 24 hrs VObull buprenorfina l50 mcg en 100 cc de sol salina
09 cada 8 hrs IV para 20 minutos bull AAS 300mg administrados en UMF posterior
150mg cada 24hrs bull clopidogrel 300mg administrados en UMF
posterior 75 mg cada 24 hrs bull Dxtx con EIARSC
Terapia antiisquemica
plena
530hrs EF alerta orientado bien hidratado obesidad grado II ruidos ritmisos sin S3-S4 campos pulmonares limpios
abdomen globoso por paniacuteculo adiposo Sin sangrado a ninguacuten
nivel
EKG 537hrs Sinusal FC 81 elevacioacuten de ST 02 mv en V1-
5 DI aVL depresioacuten ST 01mv DIII sin criterios de
reperfusion por EKG Disminucioacuten de dolor a 210
Se solicita valoracioacuten e Ingreso a UCI
UCI 655hrs IAM CESST anterior extenso KK1 trombolizado con 35hrs de retraso Siacutendrome metaboacutelico DM 2 HAS obesidad dislipidemia
TA 14670 FC 99xrsquo Sat O2 99 FR l6xrsquo sin siacutendrome pleuropulmonar uacutenico criterio de reperfusion disminucioacuten de dolor Glasgow l5 praacutecticamente sin angina Uresis por miccioacuten espontanea
RX torax neumopatia restrictiva cardiomegalia grado II hiperglucemia creat 138 trigliceacuteridos 261 colesterol HDL 329 VLDL 522 CK 153 MB 163 amertita ECOcardiograma y coronariografia selectiva bilateral Px grave Pronostico reservado
Se suspende metoprolol e isosorbide se agrega omeprazol 40 mg cada 24 hrs IV se deja nitro disk 5mg 16x8 clonazepam l mg cada 12 hrs
Cardiologia 02-08-12 1330hrs SICA CEST antero apical KKI
estable sin arritmia amerita INC sin familiares programa traslado
EKG 1047HRS 020812 Ritmo sinusal fc 66 eje -15 disminucioacuten de ST en v1-v6 respecto a previo
sin embargo QS V1-V4 DIII AVF
2-08-12 UCI Sin dolor un episodio de diaforesis solictan nuevas enzimas cardiacas rspiratorio sin estertores sat de 02 al 99 con PN a 3 lts por min glucosa 285 na l37 k 661 leucos 116 se ajusta pravastatina 80 mg cada 24 hrs Resto mismo manejo
2-08-12 UCI 1900HRS TA 11176 sin aminas fc 75xrsquo CK 3278 MB 2676 saturacioacuten venosa 78 RsCs sin agregados riacutetmicos sat 02 98 pulmonar sin alteraciones glucemia capilar 80 Na 144 Cl 112 mg 19 K 484 sin evidencia sangrado activo sin complicaciones eleacutectricas o mecaacutenicas valorar egreso UCI
3-08-12 300 HRS UCI Primeras 24 hrs pos IAM sin dolor TA 10870 PAM 82 FC 67xrsquo FR 23xrsquo so2 98 con 02 suplementario glucemia central 189 creat 142 k 549 se ajustan soluciones sin KCl se deja MgSO4
3-08-12 850hrs UCI estable sin complicaciones propias de IAM CESST ni de tratamiento pasa a piso de MI cardiologiacutea mismo manejo EKG Ritmo sinusal 91 lpm eje -14 QS y LESENDO en V1-V4 QS DIII aVF
04-08-12 SICACEST ANTEROSEPTAL TA 12080 FC 80Xrsquo FR 20Xrsquo PRECORDIO SIN ALTERACIONES
egresado de uci continua monitorizacioacuten Mismo manaejo
03-08-12 INGRESO MI TA 12080 fc 90 lpm FR 20Xrsquo ALERTA ORIENTADO campos pulmoanres limpios
RTsCS ritmicos sin agregados sin galope se toman controles de laboratorio CK 1070 MB 774 DHL 1946
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Ficha de Identificacion
R GC E
No Filiacion 5489 72 9251 1m1972ord
bull Motivo de consulta Referido de UMF 45 por dolor precordial opresivo nausea y vomito de 3 horas y media de evolucioacuten
Fecha de ingreso 2-08-12 500hrs
Masculino 39 antildeos portador de DM 12 antildeos de evolucioacuten Rp metformina y
glibenclamida HAS dos antildeos de dx tto enelapril l cada 8 horas aleacutergicos quiruacutergicos y trasfuciones negadas
dislipidemia sin tratamiento ocupacioacuten chofer foraacuteneo sedentario tabaquismo
activo (20 cigarrillos dia) obesidad antecedentes familiares de cardiopatiacutea
con IAM madre padre y hermano
PA inicia aproximadamente a las 145 hrs de la mantildeana estando acostado en cabina dolor precordial opresivo 810 irradiado todo el
pecho y miembro toraacutecico izquierdo con nausea y vomito diaforesis disnea y cefalea acude a UMF 45 en donde se encuentra hipertenso sin
cifras toman trazo de EKG monitor con supradesnivel del ST mas de 02mv inician manejo ASA 300mg clopidogrel 300mg
nitroparche enalapril 10 mg SL ketorolaco 30 mg IV isosorbide SL O2 suplementario
Envian a HGZ 50 por SICACESST pb IAM con persitencia de dolor precordial
A su ingreso 500hrs TA 16396 FC 78xrsquo FR 18xrsquo sat 98 PAM 115 Peso 95kg
Persistencia de dolor precordial intensidad 6-710
EKG 506hrs con ritmo sinusal fc 92elevacioacuten de ST compatible con LESENDO v1-v6 DI aVL Con QS V1-V4 AVF T acuminada DIII
Se DX IAM CESST anterior extenso decide trombolisis con criterio cliacutenico y EKG se toman muestras para enzimas
cardiacas y otros paracliacutenicos Trombolisis 517hrs con TNK 50mg IV en bolo + 30
mg IV de enoxaparina como terapia anticoagulante coadyuvante TA 14954
bull Aporte de 02 suplementario con puntas nasales
bull pravastatina 40 mg VO cada 24 hrs bull metroprolol 50 mg VO cada 12 hrsbull isosorbide 10 mg VO cada 8 hrs bull senosidos AB dos tab cada 24 hrs VObull buprenorfina l50 mcg en 100 cc de sol salina
09 cada 8 hrs IV para 20 minutos bull AAS 300mg administrados en UMF posterior
150mg cada 24hrs bull clopidogrel 300mg administrados en UMF
posterior 75 mg cada 24 hrs bull Dxtx con EIARSC
Terapia antiisquemica
plena
530hrs EF alerta orientado bien hidratado obesidad grado II ruidos ritmisos sin S3-S4 campos pulmonares limpios
abdomen globoso por paniacuteculo adiposo Sin sangrado a ninguacuten
nivel
EKG 537hrs Sinusal FC 81 elevacioacuten de ST 02 mv en V1-
5 DI aVL depresioacuten ST 01mv DIII sin criterios de
reperfusion por EKG Disminucioacuten de dolor a 210
Se solicita valoracioacuten e Ingreso a UCI
UCI 655hrs IAM CESST anterior extenso KK1 trombolizado con 35hrs de retraso Siacutendrome metaboacutelico DM 2 HAS obesidad dislipidemia
TA 14670 FC 99xrsquo Sat O2 99 FR l6xrsquo sin siacutendrome pleuropulmonar uacutenico criterio de reperfusion disminucioacuten de dolor Glasgow l5 praacutecticamente sin angina Uresis por miccioacuten espontanea
RX torax neumopatia restrictiva cardiomegalia grado II hiperglucemia creat 138 trigliceacuteridos 261 colesterol HDL 329 VLDL 522 CK 153 MB 163 amertita ECOcardiograma y coronariografia selectiva bilateral Px grave Pronostico reservado
Se suspende metoprolol e isosorbide se agrega omeprazol 40 mg cada 24 hrs IV se deja nitro disk 5mg 16x8 clonazepam l mg cada 12 hrs
Cardiologia 02-08-12 1330hrs SICA CEST antero apical KKI
estable sin arritmia amerita INC sin familiares programa traslado
EKG 1047HRS 020812 Ritmo sinusal fc 66 eje -15 disminucioacuten de ST en v1-v6 respecto a previo
sin embargo QS V1-V4 DIII AVF
2-08-12 UCI Sin dolor un episodio de diaforesis solictan nuevas enzimas cardiacas rspiratorio sin estertores sat de 02 al 99 con PN a 3 lts por min glucosa 285 na l37 k 661 leucos 116 se ajusta pravastatina 80 mg cada 24 hrs Resto mismo manejo
2-08-12 UCI 1900HRS TA 11176 sin aminas fc 75xrsquo CK 3278 MB 2676 saturacioacuten venosa 78 RsCs sin agregados riacutetmicos sat 02 98 pulmonar sin alteraciones glucemia capilar 80 Na 144 Cl 112 mg 19 K 484 sin evidencia sangrado activo sin complicaciones eleacutectricas o mecaacutenicas valorar egreso UCI
3-08-12 300 HRS UCI Primeras 24 hrs pos IAM sin dolor TA 10870 PAM 82 FC 67xrsquo FR 23xrsquo so2 98 con 02 suplementario glucemia central 189 creat 142 k 549 se ajustan soluciones sin KCl se deja MgSO4
3-08-12 850hrs UCI estable sin complicaciones propias de IAM CESST ni de tratamiento pasa a piso de MI cardiologiacutea mismo manejo EKG Ritmo sinusal 91 lpm eje -14 QS y LESENDO en V1-V4 QS DIII aVF
04-08-12 SICACEST ANTEROSEPTAL TA 12080 FC 80Xrsquo FR 20Xrsquo PRECORDIO SIN ALTERACIONES
egresado de uci continua monitorizacioacuten Mismo manaejo
03-08-12 INGRESO MI TA 12080 fc 90 lpm FR 20Xrsquo ALERTA ORIENTADO campos pulmoanres limpios
RTsCS ritmicos sin agregados sin galope se toman controles de laboratorio CK 1070 MB 774 DHL 1946
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Fecha de ingreso 2-08-12 500hrs
Masculino 39 antildeos portador de DM 12 antildeos de evolucioacuten Rp metformina y
glibenclamida HAS dos antildeos de dx tto enelapril l cada 8 horas aleacutergicos quiruacutergicos y trasfuciones negadas
dislipidemia sin tratamiento ocupacioacuten chofer foraacuteneo sedentario tabaquismo
activo (20 cigarrillos dia) obesidad antecedentes familiares de cardiopatiacutea
con IAM madre padre y hermano
PA inicia aproximadamente a las 145 hrs de la mantildeana estando acostado en cabina dolor precordial opresivo 810 irradiado todo el
pecho y miembro toraacutecico izquierdo con nausea y vomito diaforesis disnea y cefalea acude a UMF 45 en donde se encuentra hipertenso sin
cifras toman trazo de EKG monitor con supradesnivel del ST mas de 02mv inician manejo ASA 300mg clopidogrel 300mg
nitroparche enalapril 10 mg SL ketorolaco 30 mg IV isosorbide SL O2 suplementario
Envian a HGZ 50 por SICACESST pb IAM con persitencia de dolor precordial
A su ingreso 500hrs TA 16396 FC 78xrsquo FR 18xrsquo sat 98 PAM 115 Peso 95kg
Persistencia de dolor precordial intensidad 6-710
EKG 506hrs con ritmo sinusal fc 92elevacioacuten de ST compatible con LESENDO v1-v6 DI aVL Con QS V1-V4 AVF T acuminada DIII
Se DX IAM CESST anterior extenso decide trombolisis con criterio cliacutenico y EKG se toman muestras para enzimas
cardiacas y otros paracliacutenicos Trombolisis 517hrs con TNK 50mg IV en bolo + 30
mg IV de enoxaparina como terapia anticoagulante coadyuvante TA 14954
bull Aporte de 02 suplementario con puntas nasales
bull pravastatina 40 mg VO cada 24 hrs bull metroprolol 50 mg VO cada 12 hrsbull isosorbide 10 mg VO cada 8 hrs bull senosidos AB dos tab cada 24 hrs VObull buprenorfina l50 mcg en 100 cc de sol salina
09 cada 8 hrs IV para 20 minutos bull AAS 300mg administrados en UMF posterior
150mg cada 24hrs bull clopidogrel 300mg administrados en UMF
posterior 75 mg cada 24 hrs bull Dxtx con EIARSC
Terapia antiisquemica
plena
530hrs EF alerta orientado bien hidratado obesidad grado II ruidos ritmisos sin S3-S4 campos pulmonares limpios
abdomen globoso por paniacuteculo adiposo Sin sangrado a ninguacuten
nivel
EKG 537hrs Sinusal FC 81 elevacioacuten de ST 02 mv en V1-
5 DI aVL depresioacuten ST 01mv DIII sin criterios de
reperfusion por EKG Disminucioacuten de dolor a 210
Se solicita valoracioacuten e Ingreso a UCI
UCI 655hrs IAM CESST anterior extenso KK1 trombolizado con 35hrs de retraso Siacutendrome metaboacutelico DM 2 HAS obesidad dislipidemia
TA 14670 FC 99xrsquo Sat O2 99 FR l6xrsquo sin siacutendrome pleuropulmonar uacutenico criterio de reperfusion disminucioacuten de dolor Glasgow l5 praacutecticamente sin angina Uresis por miccioacuten espontanea
RX torax neumopatia restrictiva cardiomegalia grado II hiperglucemia creat 138 trigliceacuteridos 261 colesterol HDL 329 VLDL 522 CK 153 MB 163 amertita ECOcardiograma y coronariografia selectiva bilateral Px grave Pronostico reservado
Se suspende metoprolol e isosorbide se agrega omeprazol 40 mg cada 24 hrs IV se deja nitro disk 5mg 16x8 clonazepam l mg cada 12 hrs
Cardiologia 02-08-12 1330hrs SICA CEST antero apical KKI
estable sin arritmia amerita INC sin familiares programa traslado
EKG 1047HRS 020812 Ritmo sinusal fc 66 eje -15 disminucioacuten de ST en v1-v6 respecto a previo
sin embargo QS V1-V4 DIII AVF
2-08-12 UCI Sin dolor un episodio de diaforesis solictan nuevas enzimas cardiacas rspiratorio sin estertores sat de 02 al 99 con PN a 3 lts por min glucosa 285 na l37 k 661 leucos 116 se ajusta pravastatina 80 mg cada 24 hrs Resto mismo manejo
2-08-12 UCI 1900HRS TA 11176 sin aminas fc 75xrsquo CK 3278 MB 2676 saturacioacuten venosa 78 RsCs sin agregados riacutetmicos sat 02 98 pulmonar sin alteraciones glucemia capilar 80 Na 144 Cl 112 mg 19 K 484 sin evidencia sangrado activo sin complicaciones eleacutectricas o mecaacutenicas valorar egreso UCI
3-08-12 300 HRS UCI Primeras 24 hrs pos IAM sin dolor TA 10870 PAM 82 FC 67xrsquo FR 23xrsquo so2 98 con 02 suplementario glucemia central 189 creat 142 k 549 se ajustan soluciones sin KCl se deja MgSO4
3-08-12 850hrs UCI estable sin complicaciones propias de IAM CESST ni de tratamiento pasa a piso de MI cardiologiacutea mismo manejo EKG Ritmo sinusal 91 lpm eje -14 QS y LESENDO en V1-V4 QS DIII aVF
04-08-12 SICACEST ANTEROSEPTAL TA 12080 FC 80Xrsquo FR 20Xrsquo PRECORDIO SIN ALTERACIONES
egresado de uci continua monitorizacioacuten Mismo manaejo
03-08-12 INGRESO MI TA 12080 fc 90 lpm FR 20Xrsquo ALERTA ORIENTADO campos pulmoanres limpios
RTsCS ritmicos sin agregados sin galope se toman controles de laboratorio CK 1070 MB 774 DHL 1946
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
PA inicia aproximadamente a las 145 hrs de la mantildeana estando acostado en cabina dolor precordial opresivo 810 irradiado todo el
pecho y miembro toraacutecico izquierdo con nausea y vomito diaforesis disnea y cefalea acude a UMF 45 en donde se encuentra hipertenso sin
cifras toman trazo de EKG monitor con supradesnivel del ST mas de 02mv inician manejo ASA 300mg clopidogrel 300mg
nitroparche enalapril 10 mg SL ketorolaco 30 mg IV isosorbide SL O2 suplementario
Envian a HGZ 50 por SICACESST pb IAM con persitencia de dolor precordial
A su ingreso 500hrs TA 16396 FC 78xrsquo FR 18xrsquo sat 98 PAM 115 Peso 95kg
Persistencia de dolor precordial intensidad 6-710
EKG 506hrs con ritmo sinusal fc 92elevacioacuten de ST compatible con LESENDO v1-v6 DI aVL Con QS V1-V4 AVF T acuminada DIII
Se DX IAM CESST anterior extenso decide trombolisis con criterio cliacutenico y EKG se toman muestras para enzimas
cardiacas y otros paracliacutenicos Trombolisis 517hrs con TNK 50mg IV en bolo + 30
mg IV de enoxaparina como terapia anticoagulante coadyuvante TA 14954
bull Aporte de 02 suplementario con puntas nasales
bull pravastatina 40 mg VO cada 24 hrs bull metroprolol 50 mg VO cada 12 hrsbull isosorbide 10 mg VO cada 8 hrs bull senosidos AB dos tab cada 24 hrs VObull buprenorfina l50 mcg en 100 cc de sol salina
09 cada 8 hrs IV para 20 minutos bull AAS 300mg administrados en UMF posterior
150mg cada 24hrs bull clopidogrel 300mg administrados en UMF
posterior 75 mg cada 24 hrs bull Dxtx con EIARSC
Terapia antiisquemica
plena
530hrs EF alerta orientado bien hidratado obesidad grado II ruidos ritmisos sin S3-S4 campos pulmonares limpios
abdomen globoso por paniacuteculo adiposo Sin sangrado a ninguacuten
nivel
EKG 537hrs Sinusal FC 81 elevacioacuten de ST 02 mv en V1-
5 DI aVL depresioacuten ST 01mv DIII sin criterios de
reperfusion por EKG Disminucioacuten de dolor a 210
Se solicita valoracioacuten e Ingreso a UCI
UCI 655hrs IAM CESST anterior extenso KK1 trombolizado con 35hrs de retraso Siacutendrome metaboacutelico DM 2 HAS obesidad dislipidemia
TA 14670 FC 99xrsquo Sat O2 99 FR l6xrsquo sin siacutendrome pleuropulmonar uacutenico criterio de reperfusion disminucioacuten de dolor Glasgow l5 praacutecticamente sin angina Uresis por miccioacuten espontanea
RX torax neumopatia restrictiva cardiomegalia grado II hiperglucemia creat 138 trigliceacuteridos 261 colesterol HDL 329 VLDL 522 CK 153 MB 163 amertita ECOcardiograma y coronariografia selectiva bilateral Px grave Pronostico reservado
Se suspende metoprolol e isosorbide se agrega omeprazol 40 mg cada 24 hrs IV se deja nitro disk 5mg 16x8 clonazepam l mg cada 12 hrs
Cardiologia 02-08-12 1330hrs SICA CEST antero apical KKI
estable sin arritmia amerita INC sin familiares programa traslado
EKG 1047HRS 020812 Ritmo sinusal fc 66 eje -15 disminucioacuten de ST en v1-v6 respecto a previo
sin embargo QS V1-V4 DIII AVF
2-08-12 UCI Sin dolor un episodio de diaforesis solictan nuevas enzimas cardiacas rspiratorio sin estertores sat de 02 al 99 con PN a 3 lts por min glucosa 285 na l37 k 661 leucos 116 se ajusta pravastatina 80 mg cada 24 hrs Resto mismo manejo
2-08-12 UCI 1900HRS TA 11176 sin aminas fc 75xrsquo CK 3278 MB 2676 saturacioacuten venosa 78 RsCs sin agregados riacutetmicos sat 02 98 pulmonar sin alteraciones glucemia capilar 80 Na 144 Cl 112 mg 19 K 484 sin evidencia sangrado activo sin complicaciones eleacutectricas o mecaacutenicas valorar egreso UCI
3-08-12 300 HRS UCI Primeras 24 hrs pos IAM sin dolor TA 10870 PAM 82 FC 67xrsquo FR 23xrsquo so2 98 con 02 suplementario glucemia central 189 creat 142 k 549 se ajustan soluciones sin KCl se deja MgSO4
3-08-12 850hrs UCI estable sin complicaciones propias de IAM CESST ni de tratamiento pasa a piso de MI cardiologiacutea mismo manejo EKG Ritmo sinusal 91 lpm eje -14 QS y LESENDO en V1-V4 QS DIII aVF
04-08-12 SICACEST ANTEROSEPTAL TA 12080 FC 80Xrsquo FR 20Xrsquo PRECORDIO SIN ALTERACIONES
egresado de uci continua monitorizacioacuten Mismo manaejo
03-08-12 INGRESO MI TA 12080 fc 90 lpm FR 20Xrsquo ALERTA ORIENTADO campos pulmoanres limpios
RTsCS ritmicos sin agregados sin galope se toman controles de laboratorio CK 1070 MB 774 DHL 1946
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
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TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
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TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Envian a HGZ 50 por SICACESST pb IAM con persitencia de dolor precordial
A su ingreso 500hrs TA 16396 FC 78xrsquo FR 18xrsquo sat 98 PAM 115 Peso 95kg
Persistencia de dolor precordial intensidad 6-710
EKG 506hrs con ritmo sinusal fc 92elevacioacuten de ST compatible con LESENDO v1-v6 DI aVL Con QS V1-V4 AVF T acuminada DIII
Se DX IAM CESST anterior extenso decide trombolisis con criterio cliacutenico y EKG se toman muestras para enzimas
cardiacas y otros paracliacutenicos Trombolisis 517hrs con TNK 50mg IV en bolo + 30
mg IV de enoxaparina como terapia anticoagulante coadyuvante TA 14954
bull Aporte de 02 suplementario con puntas nasales
bull pravastatina 40 mg VO cada 24 hrs bull metroprolol 50 mg VO cada 12 hrsbull isosorbide 10 mg VO cada 8 hrs bull senosidos AB dos tab cada 24 hrs VObull buprenorfina l50 mcg en 100 cc de sol salina
09 cada 8 hrs IV para 20 minutos bull AAS 300mg administrados en UMF posterior
150mg cada 24hrs bull clopidogrel 300mg administrados en UMF
posterior 75 mg cada 24 hrs bull Dxtx con EIARSC
Terapia antiisquemica
plena
530hrs EF alerta orientado bien hidratado obesidad grado II ruidos ritmisos sin S3-S4 campos pulmonares limpios
abdomen globoso por paniacuteculo adiposo Sin sangrado a ninguacuten
nivel
EKG 537hrs Sinusal FC 81 elevacioacuten de ST 02 mv en V1-
5 DI aVL depresioacuten ST 01mv DIII sin criterios de
reperfusion por EKG Disminucioacuten de dolor a 210
Se solicita valoracioacuten e Ingreso a UCI
UCI 655hrs IAM CESST anterior extenso KK1 trombolizado con 35hrs de retraso Siacutendrome metaboacutelico DM 2 HAS obesidad dislipidemia
TA 14670 FC 99xrsquo Sat O2 99 FR l6xrsquo sin siacutendrome pleuropulmonar uacutenico criterio de reperfusion disminucioacuten de dolor Glasgow l5 praacutecticamente sin angina Uresis por miccioacuten espontanea
RX torax neumopatia restrictiva cardiomegalia grado II hiperglucemia creat 138 trigliceacuteridos 261 colesterol HDL 329 VLDL 522 CK 153 MB 163 amertita ECOcardiograma y coronariografia selectiva bilateral Px grave Pronostico reservado
Se suspende metoprolol e isosorbide se agrega omeprazol 40 mg cada 24 hrs IV se deja nitro disk 5mg 16x8 clonazepam l mg cada 12 hrs
Cardiologia 02-08-12 1330hrs SICA CEST antero apical KKI
estable sin arritmia amerita INC sin familiares programa traslado
EKG 1047HRS 020812 Ritmo sinusal fc 66 eje -15 disminucioacuten de ST en v1-v6 respecto a previo
sin embargo QS V1-V4 DIII AVF
2-08-12 UCI Sin dolor un episodio de diaforesis solictan nuevas enzimas cardiacas rspiratorio sin estertores sat de 02 al 99 con PN a 3 lts por min glucosa 285 na l37 k 661 leucos 116 se ajusta pravastatina 80 mg cada 24 hrs Resto mismo manejo
2-08-12 UCI 1900HRS TA 11176 sin aminas fc 75xrsquo CK 3278 MB 2676 saturacioacuten venosa 78 RsCs sin agregados riacutetmicos sat 02 98 pulmonar sin alteraciones glucemia capilar 80 Na 144 Cl 112 mg 19 K 484 sin evidencia sangrado activo sin complicaciones eleacutectricas o mecaacutenicas valorar egreso UCI
3-08-12 300 HRS UCI Primeras 24 hrs pos IAM sin dolor TA 10870 PAM 82 FC 67xrsquo FR 23xrsquo so2 98 con 02 suplementario glucemia central 189 creat 142 k 549 se ajustan soluciones sin KCl se deja MgSO4
3-08-12 850hrs UCI estable sin complicaciones propias de IAM CESST ni de tratamiento pasa a piso de MI cardiologiacutea mismo manejo EKG Ritmo sinusal 91 lpm eje -14 QS y LESENDO en V1-V4 QS DIII aVF
04-08-12 SICACEST ANTEROSEPTAL TA 12080 FC 80Xrsquo FR 20Xrsquo PRECORDIO SIN ALTERACIONES
egresado de uci continua monitorizacioacuten Mismo manaejo
03-08-12 INGRESO MI TA 12080 fc 90 lpm FR 20Xrsquo ALERTA ORIENTADO campos pulmoanres limpios
RTsCS ritmicos sin agregados sin galope se toman controles de laboratorio CK 1070 MB 774 DHL 1946
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
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ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
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TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
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TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Se DX IAM CESST anterior extenso decide trombolisis con criterio cliacutenico y EKG se toman muestras para enzimas
cardiacas y otros paracliacutenicos Trombolisis 517hrs con TNK 50mg IV en bolo + 30
mg IV de enoxaparina como terapia anticoagulante coadyuvante TA 14954
bull Aporte de 02 suplementario con puntas nasales
bull pravastatina 40 mg VO cada 24 hrs bull metroprolol 50 mg VO cada 12 hrsbull isosorbide 10 mg VO cada 8 hrs bull senosidos AB dos tab cada 24 hrs VObull buprenorfina l50 mcg en 100 cc de sol salina
09 cada 8 hrs IV para 20 minutos bull AAS 300mg administrados en UMF posterior
150mg cada 24hrs bull clopidogrel 300mg administrados en UMF
posterior 75 mg cada 24 hrs bull Dxtx con EIARSC
Terapia antiisquemica
plena
530hrs EF alerta orientado bien hidratado obesidad grado II ruidos ritmisos sin S3-S4 campos pulmonares limpios
abdomen globoso por paniacuteculo adiposo Sin sangrado a ninguacuten
nivel
EKG 537hrs Sinusal FC 81 elevacioacuten de ST 02 mv en V1-
5 DI aVL depresioacuten ST 01mv DIII sin criterios de
reperfusion por EKG Disminucioacuten de dolor a 210
Se solicita valoracioacuten e Ingreso a UCI
UCI 655hrs IAM CESST anterior extenso KK1 trombolizado con 35hrs de retraso Siacutendrome metaboacutelico DM 2 HAS obesidad dislipidemia
TA 14670 FC 99xrsquo Sat O2 99 FR l6xrsquo sin siacutendrome pleuropulmonar uacutenico criterio de reperfusion disminucioacuten de dolor Glasgow l5 praacutecticamente sin angina Uresis por miccioacuten espontanea
RX torax neumopatia restrictiva cardiomegalia grado II hiperglucemia creat 138 trigliceacuteridos 261 colesterol HDL 329 VLDL 522 CK 153 MB 163 amertita ECOcardiograma y coronariografia selectiva bilateral Px grave Pronostico reservado
Se suspende metoprolol e isosorbide se agrega omeprazol 40 mg cada 24 hrs IV se deja nitro disk 5mg 16x8 clonazepam l mg cada 12 hrs
Cardiologia 02-08-12 1330hrs SICA CEST antero apical KKI
estable sin arritmia amerita INC sin familiares programa traslado
EKG 1047HRS 020812 Ritmo sinusal fc 66 eje -15 disminucioacuten de ST en v1-v6 respecto a previo
sin embargo QS V1-V4 DIII AVF
2-08-12 UCI Sin dolor un episodio de diaforesis solictan nuevas enzimas cardiacas rspiratorio sin estertores sat de 02 al 99 con PN a 3 lts por min glucosa 285 na l37 k 661 leucos 116 se ajusta pravastatina 80 mg cada 24 hrs Resto mismo manejo
2-08-12 UCI 1900HRS TA 11176 sin aminas fc 75xrsquo CK 3278 MB 2676 saturacioacuten venosa 78 RsCs sin agregados riacutetmicos sat 02 98 pulmonar sin alteraciones glucemia capilar 80 Na 144 Cl 112 mg 19 K 484 sin evidencia sangrado activo sin complicaciones eleacutectricas o mecaacutenicas valorar egreso UCI
3-08-12 300 HRS UCI Primeras 24 hrs pos IAM sin dolor TA 10870 PAM 82 FC 67xrsquo FR 23xrsquo so2 98 con 02 suplementario glucemia central 189 creat 142 k 549 se ajustan soluciones sin KCl se deja MgSO4
3-08-12 850hrs UCI estable sin complicaciones propias de IAM CESST ni de tratamiento pasa a piso de MI cardiologiacutea mismo manejo EKG Ritmo sinusal 91 lpm eje -14 QS y LESENDO en V1-V4 QS DIII aVF
04-08-12 SICACEST ANTEROSEPTAL TA 12080 FC 80Xrsquo FR 20Xrsquo PRECORDIO SIN ALTERACIONES
egresado de uci continua monitorizacioacuten Mismo manaejo
03-08-12 INGRESO MI TA 12080 fc 90 lpm FR 20Xrsquo ALERTA ORIENTADO campos pulmoanres limpios
RTsCS ritmicos sin agregados sin galope se toman controles de laboratorio CK 1070 MB 774 DHL 1946
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
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TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
bull Aporte de 02 suplementario con puntas nasales
bull pravastatina 40 mg VO cada 24 hrs bull metroprolol 50 mg VO cada 12 hrsbull isosorbide 10 mg VO cada 8 hrs bull senosidos AB dos tab cada 24 hrs VObull buprenorfina l50 mcg en 100 cc de sol salina
09 cada 8 hrs IV para 20 minutos bull AAS 300mg administrados en UMF posterior
150mg cada 24hrs bull clopidogrel 300mg administrados en UMF
posterior 75 mg cada 24 hrs bull Dxtx con EIARSC
Terapia antiisquemica
plena
530hrs EF alerta orientado bien hidratado obesidad grado II ruidos ritmisos sin S3-S4 campos pulmonares limpios
abdomen globoso por paniacuteculo adiposo Sin sangrado a ninguacuten
nivel
EKG 537hrs Sinusal FC 81 elevacioacuten de ST 02 mv en V1-
5 DI aVL depresioacuten ST 01mv DIII sin criterios de
reperfusion por EKG Disminucioacuten de dolor a 210
Se solicita valoracioacuten e Ingreso a UCI
UCI 655hrs IAM CESST anterior extenso KK1 trombolizado con 35hrs de retraso Siacutendrome metaboacutelico DM 2 HAS obesidad dislipidemia
TA 14670 FC 99xrsquo Sat O2 99 FR l6xrsquo sin siacutendrome pleuropulmonar uacutenico criterio de reperfusion disminucioacuten de dolor Glasgow l5 praacutecticamente sin angina Uresis por miccioacuten espontanea
RX torax neumopatia restrictiva cardiomegalia grado II hiperglucemia creat 138 trigliceacuteridos 261 colesterol HDL 329 VLDL 522 CK 153 MB 163 amertita ECOcardiograma y coronariografia selectiva bilateral Px grave Pronostico reservado
Se suspende metoprolol e isosorbide se agrega omeprazol 40 mg cada 24 hrs IV se deja nitro disk 5mg 16x8 clonazepam l mg cada 12 hrs
Cardiologia 02-08-12 1330hrs SICA CEST antero apical KKI
estable sin arritmia amerita INC sin familiares programa traslado
EKG 1047HRS 020812 Ritmo sinusal fc 66 eje -15 disminucioacuten de ST en v1-v6 respecto a previo
sin embargo QS V1-V4 DIII AVF
2-08-12 UCI Sin dolor un episodio de diaforesis solictan nuevas enzimas cardiacas rspiratorio sin estertores sat de 02 al 99 con PN a 3 lts por min glucosa 285 na l37 k 661 leucos 116 se ajusta pravastatina 80 mg cada 24 hrs Resto mismo manejo
2-08-12 UCI 1900HRS TA 11176 sin aminas fc 75xrsquo CK 3278 MB 2676 saturacioacuten venosa 78 RsCs sin agregados riacutetmicos sat 02 98 pulmonar sin alteraciones glucemia capilar 80 Na 144 Cl 112 mg 19 K 484 sin evidencia sangrado activo sin complicaciones eleacutectricas o mecaacutenicas valorar egreso UCI
3-08-12 300 HRS UCI Primeras 24 hrs pos IAM sin dolor TA 10870 PAM 82 FC 67xrsquo FR 23xrsquo so2 98 con 02 suplementario glucemia central 189 creat 142 k 549 se ajustan soluciones sin KCl se deja MgSO4
3-08-12 850hrs UCI estable sin complicaciones propias de IAM CESST ni de tratamiento pasa a piso de MI cardiologiacutea mismo manejo EKG Ritmo sinusal 91 lpm eje -14 QS y LESENDO en V1-V4 QS DIII aVF
04-08-12 SICACEST ANTEROSEPTAL TA 12080 FC 80Xrsquo FR 20Xrsquo PRECORDIO SIN ALTERACIONES
egresado de uci continua monitorizacioacuten Mismo manaejo
03-08-12 INGRESO MI TA 12080 fc 90 lpm FR 20Xrsquo ALERTA ORIENTADO campos pulmoanres limpios
RTsCS ritmicos sin agregados sin galope se toman controles de laboratorio CK 1070 MB 774 DHL 1946
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
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TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
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TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
530hrs EF alerta orientado bien hidratado obesidad grado II ruidos ritmisos sin S3-S4 campos pulmonares limpios
abdomen globoso por paniacuteculo adiposo Sin sangrado a ninguacuten
nivel
EKG 537hrs Sinusal FC 81 elevacioacuten de ST 02 mv en V1-
5 DI aVL depresioacuten ST 01mv DIII sin criterios de
reperfusion por EKG Disminucioacuten de dolor a 210
Se solicita valoracioacuten e Ingreso a UCI
UCI 655hrs IAM CESST anterior extenso KK1 trombolizado con 35hrs de retraso Siacutendrome metaboacutelico DM 2 HAS obesidad dislipidemia
TA 14670 FC 99xrsquo Sat O2 99 FR l6xrsquo sin siacutendrome pleuropulmonar uacutenico criterio de reperfusion disminucioacuten de dolor Glasgow l5 praacutecticamente sin angina Uresis por miccioacuten espontanea
RX torax neumopatia restrictiva cardiomegalia grado II hiperglucemia creat 138 trigliceacuteridos 261 colesterol HDL 329 VLDL 522 CK 153 MB 163 amertita ECOcardiograma y coronariografia selectiva bilateral Px grave Pronostico reservado
Se suspende metoprolol e isosorbide se agrega omeprazol 40 mg cada 24 hrs IV se deja nitro disk 5mg 16x8 clonazepam l mg cada 12 hrs
Cardiologia 02-08-12 1330hrs SICA CEST antero apical KKI
estable sin arritmia amerita INC sin familiares programa traslado
EKG 1047HRS 020812 Ritmo sinusal fc 66 eje -15 disminucioacuten de ST en v1-v6 respecto a previo
sin embargo QS V1-V4 DIII AVF
2-08-12 UCI Sin dolor un episodio de diaforesis solictan nuevas enzimas cardiacas rspiratorio sin estertores sat de 02 al 99 con PN a 3 lts por min glucosa 285 na l37 k 661 leucos 116 se ajusta pravastatina 80 mg cada 24 hrs Resto mismo manejo
2-08-12 UCI 1900HRS TA 11176 sin aminas fc 75xrsquo CK 3278 MB 2676 saturacioacuten venosa 78 RsCs sin agregados riacutetmicos sat 02 98 pulmonar sin alteraciones glucemia capilar 80 Na 144 Cl 112 mg 19 K 484 sin evidencia sangrado activo sin complicaciones eleacutectricas o mecaacutenicas valorar egreso UCI
3-08-12 300 HRS UCI Primeras 24 hrs pos IAM sin dolor TA 10870 PAM 82 FC 67xrsquo FR 23xrsquo so2 98 con 02 suplementario glucemia central 189 creat 142 k 549 se ajustan soluciones sin KCl se deja MgSO4
3-08-12 850hrs UCI estable sin complicaciones propias de IAM CESST ni de tratamiento pasa a piso de MI cardiologiacutea mismo manejo EKG Ritmo sinusal 91 lpm eje -14 QS y LESENDO en V1-V4 QS DIII aVF
04-08-12 SICACEST ANTEROSEPTAL TA 12080 FC 80Xrsquo FR 20Xrsquo PRECORDIO SIN ALTERACIONES
egresado de uci continua monitorizacioacuten Mismo manaejo
03-08-12 INGRESO MI TA 12080 fc 90 lpm FR 20Xrsquo ALERTA ORIENTADO campos pulmoanres limpios
RTsCS ritmicos sin agregados sin galope se toman controles de laboratorio CK 1070 MB 774 DHL 1946
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Se solicita valoracioacuten e Ingreso a UCI
UCI 655hrs IAM CESST anterior extenso KK1 trombolizado con 35hrs de retraso Siacutendrome metaboacutelico DM 2 HAS obesidad dislipidemia
TA 14670 FC 99xrsquo Sat O2 99 FR l6xrsquo sin siacutendrome pleuropulmonar uacutenico criterio de reperfusion disminucioacuten de dolor Glasgow l5 praacutecticamente sin angina Uresis por miccioacuten espontanea
RX torax neumopatia restrictiva cardiomegalia grado II hiperglucemia creat 138 trigliceacuteridos 261 colesterol HDL 329 VLDL 522 CK 153 MB 163 amertita ECOcardiograma y coronariografia selectiva bilateral Px grave Pronostico reservado
Se suspende metoprolol e isosorbide se agrega omeprazol 40 mg cada 24 hrs IV se deja nitro disk 5mg 16x8 clonazepam l mg cada 12 hrs
Cardiologia 02-08-12 1330hrs SICA CEST antero apical KKI
estable sin arritmia amerita INC sin familiares programa traslado
EKG 1047HRS 020812 Ritmo sinusal fc 66 eje -15 disminucioacuten de ST en v1-v6 respecto a previo
sin embargo QS V1-V4 DIII AVF
2-08-12 UCI Sin dolor un episodio de diaforesis solictan nuevas enzimas cardiacas rspiratorio sin estertores sat de 02 al 99 con PN a 3 lts por min glucosa 285 na l37 k 661 leucos 116 se ajusta pravastatina 80 mg cada 24 hrs Resto mismo manejo
2-08-12 UCI 1900HRS TA 11176 sin aminas fc 75xrsquo CK 3278 MB 2676 saturacioacuten venosa 78 RsCs sin agregados riacutetmicos sat 02 98 pulmonar sin alteraciones glucemia capilar 80 Na 144 Cl 112 mg 19 K 484 sin evidencia sangrado activo sin complicaciones eleacutectricas o mecaacutenicas valorar egreso UCI
3-08-12 300 HRS UCI Primeras 24 hrs pos IAM sin dolor TA 10870 PAM 82 FC 67xrsquo FR 23xrsquo so2 98 con 02 suplementario glucemia central 189 creat 142 k 549 se ajustan soluciones sin KCl se deja MgSO4
3-08-12 850hrs UCI estable sin complicaciones propias de IAM CESST ni de tratamiento pasa a piso de MI cardiologiacutea mismo manejo EKG Ritmo sinusal 91 lpm eje -14 QS y LESENDO en V1-V4 QS DIII aVF
04-08-12 SICACEST ANTEROSEPTAL TA 12080 FC 80Xrsquo FR 20Xrsquo PRECORDIO SIN ALTERACIONES
egresado de uci continua monitorizacioacuten Mismo manaejo
03-08-12 INGRESO MI TA 12080 fc 90 lpm FR 20Xrsquo ALERTA ORIENTADO campos pulmoanres limpios
RTsCS ritmicos sin agregados sin galope se toman controles de laboratorio CK 1070 MB 774 DHL 1946
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Cardiologia 02-08-12 1330hrs SICA CEST antero apical KKI
estable sin arritmia amerita INC sin familiares programa traslado
EKG 1047HRS 020812 Ritmo sinusal fc 66 eje -15 disminucioacuten de ST en v1-v6 respecto a previo
sin embargo QS V1-V4 DIII AVF
2-08-12 UCI Sin dolor un episodio de diaforesis solictan nuevas enzimas cardiacas rspiratorio sin estertores sat de 02 al 99 con PN a 3 lts por min glucosa 285 na l37 k 661 leucos 116 se ajusta pravastatina 80 mg cada 24 hrs Resto mismo manejo
2-08-12 UCI 1900HRS TA 11176 sin aminas fc 75xrsquo CK 3278 MB 2676 saturacioacuten venosa 78 RsCs sin agregados riacutetmicos sat 02 98 pulmonar sin alteraciones glucemia capilar 80 Na 144 Cl 112 mg 19 K 484 sin evidencia sangrado activo sin complicaciones eleacutectricas o mecaacutenicas valorar egreso UCI
3-08-12 300 HRS UCI Primeras 24 hrs pos IAM sin dolor TA 10870 PAM 82 FC 67xrsquo FR 23xrsquo so2 98 con 02 suplementario glucemia central 189 creat 142 k 549 se ajustan soluciones sin KCl se deja MgSO4
3-08-12 850hrs UCI estable sin complicaciones propias de IAM CESST ni de tratamiento pasa a piso de MI cardiologiacutea mismo manejo EKG Ritmo sinusal 91 lpm eje -14 QS y LESENDO en V1-V4 QS DIII aVF
04-08-12 SICACEST ANTEROSEPTAL TA 12080 FC 80Xrsquo FR 20Xrsquo PRECORDIO SIN ALTERACIONES
egresado de uci continua monitorizacioacuten Mismo manaejo
03-08-12 INGRESO MI TA 12080 fc 90 lpm FR 20Xrsquo ALERTA ORIENTADO campos pulmoanres limpios
RTsCS ritmicos sin agregados sin galope se toman controles de laboratorio CK 1070 MB 774 DHL 1946
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
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TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
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TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
2-08-12 UCI Sin dolor un episodio de diaforesis solictan nuevas enzimas cardiacas rspiratorio sin estertores sat de 02 al 99 con PN a 3 lts por min glucosa 285 na l37 k 661 leucos 116 se ajusta pravastatina 80 mg cada 24 hrs Resto mismo manejo
2-08-12 UCI 1900HRS TA 11176 sin aminas fc 75xrsquo CK 3278 MB 2676 saturacioacuten venosa 78 RsCs sin agregados riacutetmicos sat 02 98 pulmonar sin alteraciones glucemia capilar 80 Na 144 Cl 112 mg 19 K 484 sin evidencia sangrado activo sin complicaciones eleacutectricas o mecaacutenicas valorar egreso UCI
3-08-12 300 HRS UCI Primeras 24 hrs pos IAM sin dolor TA 10870 PAM 82 FC 67xrsquo FR 23xrsquo so2 98 con 02 suplementario glucemia central 189 creat 142 k 549 se ajustan soluciones sin KCl se deja MgSO4
3-08-12 850hrs UCI estable sin complicaciones propias de IAM CESST ni de tratamiento pasa a piso de MI cardiologiacutea mismo manejo EKG Ritmo sinusal 91 lpm eje -14 QS y LESENDO en V1-V4 QS DIII aVF
04-08-12 SICACEST ANTEROSEPTAL TA 12080 FC 80Xrsquo FR 20Xrsquo PRECORDIO SIN ALTERACIONES
egresado de uci continua monitorizacioacuten Mismo manaejo
03-08-12 INGRESO MI TA 12080 fc 90 lpm FR 20Xrsquo ALERTA ORIENTADO campos pulmoanres limpios
RTsCS ritmicos sin agregados sin galope se toman controles de laboratorio CK 1070 MB 774 DHL 1946
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
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TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
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TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
3-08-12 300 HRS UCI Primeras 24 hrs pos IAM sin dolor TA 10870 PAM 82 FC 67xrsquo FR 23xrsquo so2 98 con 02 suplementario glucemia central 189 creat 142 k 549 se ajustan soluciones sin KCl se deja MgSO4
3-08-12 850hrs UCI estable sin complicaciones propias de IAM CESST ni de tratamiento pasa a piso de MI cardiologiacutea mismo manejo EKG Ritmo sinusal 91 lpm eje -14 QS y LESENDO en V1-V4 QS DIII aVF
04-08-12 SICACEST ANTEROSEPTAL TA 12080 FC 80Xrsquo FR 20Xrsquo PRECORDIO SIN ALTERACIONES
egresado de uci continua monitorizacioacuten Mismo manaejo
03-08-12 INGRESO MI TA 12080 fc 90 lpm FR 20Xrsquo ALERTA ORIENTADO campos pulmoanres limpios
RTsCS ritmicos sin agregados sin galope se toman controles de laboratorio CK 1070 MB 774 DHL 1946
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
04-08-12 SICACEST ANTEROSEPTAL TA 12080 FC 80Xrsquo FR 20Xrsquo PRECORDIO SIN ALTERACIONES
egresado de uci continua monitorizacioacuten Mismo manaejo
03-08-12 INGRESO MI TA 12080 fc 90 lpm FR 20Xrsquo ALERTA ORIENTADO campos pulmoanres limpios
RTsCS ritmicos sin agregados sin galope se toman controles de laboratorio CK 1070 MB 774 DHL 1946
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
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TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
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TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
05-08-12 cardiopulmonar de carcateriticas normales a la auscultacioacuten se continua manejo establecido
0608-12 Cardiologia SICACESST TIPO IAM anterior extenso documentado cliacutenica y por EKG trombolizado a las 3 horas sin criterios de reperfusion solo mejoriacutea cliacutenica de dolor ya sion angina hemodinaacutemicamente estable y compensad sin angina disnea sin IY no S3-s4 se programara PE bajo nivel y ECO Se toman enzimas cardiacas de control 357 de CK MB 319 DHL 1351 SE REINICIA betabloqueador e isosorbide
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
REVISION BIBLIOGRAFICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA SICACESST
HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NO 50 UMAA SLP
bull DR JOSE DANIEL ROBLES GONZALEZ MBUbull DE HARO LANDEY ALEJANDRO R2Ubull APARICIO MORA RUBEN ISIDRO R2U
SLP AGOSTO 10 DE 2012
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
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TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
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TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Manual de protocolos y actuacioacuten en urgencias para residentes Capiacutetulo 9 p loacutepez-reina torrijos - m rodriacuteguez alonso 2003
DEFINICION
Cardiopatiacutea Coronaria o Cardiopatiacutea Isqueacutemica a una serie de situaciones que tienen una causa comuacuten
Disminucioacuten en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio
como consecuencia de la obstruccioacuten total o parcial de las arterias
coronarias por placas de ateroma o por formacioacuten de trombos sobre
ellas
Desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxigeno que termina en
necrosis tisular
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
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TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
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TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
DEFINICION DEL 2007
bull Siacutentomas de isquemiabull Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG)
caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda
bull Aparicioacuten de ondas Q patoloacutegicasbull Estudios por imaacutegenes que detectan peacuterdida de tejido
miocaacuterdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular
Elevacioacuten o caiacuteda de los bio-marcadores cardiacuteacos
(preferentemente la troponina) con un valor
miacutenimo superior al percentilo 99 del liacutemite de referencia superior junto con al menos uno
de los siguientes datos de isquemia miocardica
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
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TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Muerte suacutebita e inesperada por paro cardiacuteaco a menudo acompantildeada de signos de isquemia miocaacuterdica o cambios en el ECG o evidencia de un trombo fresco en la arteriografiacutea coronaria o en la autopsia pero la muerte ocurre antes de poder detectar bio marcadores cardiacuteacos en la sangre
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de liacutemite de referencia superior
DEFINICION DEL 2007
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
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TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
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TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Universal Definition of Myocardial Infarction CIRCULATIONAHA 2007
Como consecuencia de una cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con valores normales previos de troponina y elevacioacuten de biomarcadores con
valores superiores a 5 x el URL maacutes nuevas ondas Q patoloacutegicas o bloqueo de rama izquierda o imagen de zona nueva de alteracioacuten de la motilidad del
ventriacuteculo o de oclusioacuten de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografiacutea
DEFINICION DEL 2007
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
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TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
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TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
CLASIFICACIOacuteN CLIacuteNICA DE DIFERENTES TIPOS DE INFARTO DE MIOCARDIO
Tipo 1bull Infarto de miocardio espontaacuteneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como
erosioacuten de placa yo ruptura fisura o diseccioacuten
Tipo 2bull Infarto de miocardio secundario a isquemia debido a demanda incrementada de oxiacutegeno o suplencia
disminuiacuteda Vg Espasmo arteria coronaria embolismo coronario anemia arritmias hipertensioacuten o hipotensioacuten
Tipo 3bull Muerte cardiacuteaca suacutebita inesperada incluyendo paro cardiacuteaco a menudo con siacutentomas sugestivos de
isquemia miocaacuterdica acompantildeado por presumiblemente nueva elevacioacuten del ST o nuevo BRIHH o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria por angiografiacutea yo autopsia pero la muerte ocurriendo antes que las muestras sanguiacuteneas puedan ser obtenidas o tiempo antes de la aparicioacuten de biomarcadores cardiacuteacos en sangre
Tipo 4abull Infarto de miocardio asociado con PCI
Tipo 4bbull Infarto de miocardio asociado con trombosis de stent documentado por angiografiacutea o en autopsia
Tipo 5bull Infarto de miocardio relacionado a CABG
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
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TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
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TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad
1 Angina estable o de esfuerzo que no
representa una situacioacuten de
urgencia
2 SIacuteNDROMES CORONARIOS
AGUDOS (SICA) que constituyen
siempre una situacioacuten de
urgencia y que se pueden desglosar
en
a) Angina inestable en la que
no llega a producirse necrosis
miocaacuterdica
CLASIFICACION
Infarto agudo del miocardio sin elevacioacuten del ST zonas parciales de necrosis (IAM
no transmural o sin onda Q)
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
b) Infarto agudo de miocardio (IAM) en el que existe necrosis miocaacuterdica de todo el espesor de su pared (IAM claacutesico transmural o con onda Q)
CLASIFICACION
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
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Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
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Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
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Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
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No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Killip T Kimball JT Treatment of myocardial infarction in a coronary unit Am J Cardiology 1967 20 457-64
ALGORITMO DE ATENCION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
ALGORITMO DE ATENCION
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
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Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
No deben administrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor debido a su posible efecto protromboacutetico
Administrar antiemeacuteticos (como 5-10 mg de metoclopramida iv) al mismo tiempo que los opiaacuteceos
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Su principal efecto es reducir la frecuencia cardiacuteaca y en forma secundaria la demanda de oxiacutegeno
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
En pacientes en KK I-II y saturacioacuten gt 95 se recomienda utilizar oxiacutegeno a traveacutes de narinas con un flujo maacuteximo de 3 L por minuto
Uacutenicamente durante las primeras seis horas
OXIGENOTERAPIA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
Pacientes con edema en fase alveolar y dependiendo del trabajo respiratorio fatiga de muacutesculos respiratorios yo hipoxemia (saturacioacuten lt 90)
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva o no invasiva
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
PRIMARIA se define como angioplastia yo implantacioacuten de stents sin tratamiento fibrinoliacutetico
Un equipo con experiencia incluye no soacutelo a los Cardioacutelogos intervencionistas sino tambieacuten a personal de apoyo especializado
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Mayor efectividad en la restauracioacuten de la permeabilidad Coronaria
Menos reoclusiones
Mejoriacutea de la funcioacuten residual del ventriacuteculo izquierdo (VI)
Mejores resultados cliacutenicos
Stents liberadores de faacutermacos reducen el riesgo
de reintervencioacuten comparados con los stents sin recubrir
Sin un impacto significativo en el riesgo de trombosis en el stent infarto de miocardio recurrente y muerte
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
De Luca G Suryapranata H Zijlstra F Vanrsquot Hof AW Hoorntje JC Gosselink AT et al Symptom-onset-toballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty J Am Coll Cardiol 200342991-7
Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG et al Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007931552-5
Tanto los estudios aleatorizados como los registros indican que los retrasos largos en la realizacioacuten de la ICP primaria se asocian a peores resultados cliacutenicos
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
demora maacutexima de 90 min PUERTA BALON
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
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Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoliacutetico
Mayor frecuencia la resolucioacuten del segmento ST lt 50 en las derivaciones con lamayor elevacioacuten 60-90 min despueacutes de la instauracioacuten de tratamiento fibrinoliacutetico
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Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Hasta 12 h tras la aparicioacuten de los siacutentomas
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Estudio aleatorizado con 427 pacientes (REACT) la tasa de supervivencia libre de eventos a los 6 meses tras fibrinolisis fallida fue significativamente superior en el grupo de ICP de rescate que en el sometido a repeticioacuten de fibrinolisis o tratamiento conservador
Intervenciones coronarias percutaacuteneas
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Seleccioacuten del paciente para terapia fibrinoliacutetica
Indicacioacuten absolutahellipNivel de evidencia I A
bull Dolor toraacutecico sugestivo de isquemia gt 20 minutos
bull Elevacioacuten persistente del segmento ST
mdashgt 001 mV en dos o maacutes derivaciones bipolares
mdashgt 002 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes
bull Killip y Kimbal I y II
bull Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
mdash lt 6 horas de inicio de los siacutentomas
mdash Sin contraindicacioacuten absoluta
TERAPIA FIBRINOLITICA
Debe iniciarse en un tiempo lt 30 minutoshellipTIEMPO PUERTA AGUJA
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
TERAPIA FIBRINOLITICA
Beneficio maacuteximo se obtiene entre las 0 a 25 horas del inicio de los siacutentomas
34 sobrevivientes1000 tratadoshora con tratamiento temprano
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
TERAPIA FIBRINOLITICA
El grupo que recibe en las primeras 2 horas obtiene el mayor beneficio en teacuterminos de eventos adversos y mortalidad en comparacioacuten con gt 2 horas (20 versus 44
Guiacuteas cliacutenicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacioacuten del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y Asociacioacuten Nacional de Cardioacutelogos de Meacutexico Vol 76 Supl 3Julio-Septiembre 2006S3 12-120
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
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Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
TERAPIA FIBRINOLITICA
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TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
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Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
TERAPIA FIBRINOLITICA
GUSTO la infusioacuten acelerada del agente activador tisular del plasminoacutegeno (t-PA) especiacutefico de la fibrina alteplasa y heparina iv concomitante ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) resultoacute en 10 muertes menos cada 1000 pacientes tratados comparada con la estreptocinasa a costa de 3 ACV adicionales
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
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MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Se han estudiado distintas formas del t-PA El doble bolo de r-PA (reteplasa) no ofrece ninguna ventaja sobre la infusioacuten acelerada de t-PA excepto por su faacutecil administracioacuten
El bolo uacutenico de TNK-tPA ajustado al peso (tenecteplasa) es equivalente al t-PA acelerado en cuanto a la mortalidad a los 30 diacuteas pero se asocia a menor tasa de sangrados no cerebrales y menor necesidad de transfusiones sanguiacuteneas
TERAPIA FIBRINOLITICA
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
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TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
En los uacuteltimos estudios realizados el sangrado intracraneal ocurrioacute en 09-1 del total de la poblacioacuten estudiada
La edad avanzada Bajo peso corporal Sexo femenino
Enfermedad cerebrovascular
previa
Hipertensioacuten sistoacutelica y
diastoacutelica en el ingreso
PREDICTORES SIGNIFICATIVOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Estreptocinasa puede asociarse a hipotensioacuten pero son raras las reacciones aleacutergicas
No estaacute indicada la administracioacuten sistemaacutetica de hidrocortisona
Los sangrados no cerebrales importantes (complicaciones de sangrado que requieren transfusioacuten sanguiacutenea o que ponen en peligro la vida)
Pueden ocurrir en un 4-13 de los pacientes tratados
Los oriacutegenes del sangrado se relacionan frecuentemente con el procedimiento
TERAPIA FIBRINOLITICAREACCIONES ADVERSAS
Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacioacuten persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol 200962(3)e1-e47
MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
MEDICAMENTOS EN IAM
1 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1 Inhibidores de TXA2 Acido acetil saliciacutelico
2 Inhibidores de ADP Clopidogrel y plasugrel
3 Inhibidores del receptor IIbIIIa Abciximab eptifibatide y tirofiban
4 Inhibidores del receptor P2Y12 Cangrelor y ticagrelor
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe el TXA2 bloqueando la activacioacuten plaquetaria
Doacutesis de carga de 300 mg masticados
Baja la mortalidad un 22 por IAM
Es de bajo costo
Faacutecilmente disponible
Se estima una resistencia entre el 15 y 30
Accioacuten por 7 diacuteas
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
CLOPIDOGREL
Tiene una alta tasa de resistencia con bloqueo
plaquetario de solo 40-50
Es una prodroga con inicio de accioacuten en 2 horas y
accioacuten hasta 5 diacuteas
Inhibe el receptor de ADP y la activacioacuten plaquetaria
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
CANGRELOR
Inhibe el receptor P2Y12 en forma reversible
Se administra viacutea venosa
Se administra 30 minutos o inmediatamente antes del procedimiento de ACTP
No mostroacute ser superior al clopidogrel (Estudios CHAMPION y CHAMPION plataform)
Produce igual sangrado mayor y mayor sangrado menor que el clopidogrel
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
TICAGRELOR
Inhibidor reversible del receptor P2Y12
Se administra viacutea oral 90 mg cada 12 horas
Bloquea hasta 80 de las plaquetas
Mostroacute ser mejor que el clopidogrel con iguales
tasas de sangrado (Estudio PLATO)
Puede causar bloqueos AV y broncoespasmo
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Mecanismo de accioacuten1048717InhibidorInhibidorindirectoindirectode la de TrombinaTrombina(con AT III)(III)Indicaciones1048717ACTP1048717 REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DEADMINISTRAR Tromboliticos especiacuteficos de lafibrina (ej ej alteplase) 1048717Alto riesgo para embolia sisteacutemicaAlto sisteacutemica bull IM Anterior extenso extenso FA Trombo en el VI FAbull IAM INFERIOR
Heparina
ACCAHA 2004
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
bull DOSIS BOLO 60 u por Kg Sin rebasar 4000UI
bull POST 12 uKG HORAbull 1000 U-HORAbull TENER TTP 15 A 2 VECES EL
VALOR DE CONTROL bull ( ENTRE 60-80 SEG)bull SUSPENDER A LAS 48 Y 72 HRS
HASTA ANGIOGRAFIA CORONARIA
bull CLASE I MANTENER TTP ENTRE 60 Y 70 segs
HEPARINA
ACCAHA 2004
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
ENOXAPARINA
HBPM indicada en SCA con y sin elevacioacuten del ST
Estudio ESSENCE 1 mgKg SC cada 12 horas en angina inestableIAM SEST
Estudio EXTRACT TIMI-25 Se administra bolo de 30 mg IV y posteriormente 1 mgKg cada 12 horas SC Se ajustoacute la doacutesis por edad y funcioacuten renal gt 75 antildeos se reduce a 075 mgKg cada 12 horas y en falla renal lt 30 mlmin 1 mgKgdiacutea
Es superior a la heparina no fraccionada maacutes faacutecil de administrar y no requiere controles de laboratorio
ACCAHA 2004
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
FUNDAPARINOX
-Pentasacaacuterido inhibidor del Factor Xa
Indicado en SCA con y sin
elevacioacuten del ST 25 mg scdiacutea
No requiere ajuste por
funcioacuten renal ni edad
Ha mostrado mejor perfil de
seguridad que la enoxaparina pero causa trombosis
de cateteres
ACCAHA 2004
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
Bloqueador beta iv IIb A
Bloqueador beta oral I A
IECA foacutermula oral durante el primer diacutea
para todos los pacientes en los que no esteacute contraindicado IIa A
para pacientes con alto riesgo I A
Nitratos IIb A
Antagonistas del calcio III B
Infusioacuten de glucosa-insulina-potasio III B
TRATAMIENTO PROFILAacuteCTICO SITEMAacuteTICO EN LA FASE AGUDA DEL IAMCEST
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
BETA BLOQUEADORES
Clase I
TERAPIA ORAL ADMINISTRADA EN PACIENTES SIN CONTRAINDICACIONES EN TERAPIA CONCOMITANTE CON FIBRINOLITICOS O PREVIO A ICP (Nivel de Evidencia A)
bullGRACIAS
bullGRACIAS
