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CASO CLÍNICODISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS NO RECÉM-NASCIDO
Interna: Camila Rodrigues Coordenação: Dra Márcia Pimentel de Castro
HMIB
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
www.paulomargotto.com.br Brasília, 10 de fevereiro de 2014
CASO CLÍNICO
ANAMNESE MATERNA NPSE, 17 anos, SES: 5064968 G1P0A0C0 TS: A positivo Nº de consultas de pré natal: 4 Sorologias: HIV, hepatite B,
toxoplasmose(2ºT) negativos. VDRL da admissão:Não Reagente. CVM: não realizou
IG: 27 semanas. DUM:??? DPP:17/04/14 Nega patologias prévias ou intercorrências
gestacionais
CASO CLÍNICO
DADOS DO PARTO Data:14/01/14 Hora:01h01min Tipo de parto: vaginal Bolsa rota no ato Líquido amniótico fétido RN chorou ao nascer. Colocado em berço
aquecido, secado, retirados campos úmidos, aspirado boca e vias aéreas.
Evoluiu para intubação, devido a desconforto respiratório
CASO CLÍNICO
DADOS DO RN Sexo: masculino IG:27sem APGAR:9/9 EXAME FÍSICO:
BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico.
ACV: RCR em 2T, sem sopros AR: MVF, sem RA. ABD: RHA +,depressível, sem massas ou
visceromegalias.Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia
Genitália externa sem alterações aparentes. Diurese:sim. Mecônio:não
CASO CLÍNICO
DADOS DO RN Peso: 900g / Estatura: 33cm Perímetro Cefálico: 24cm Classificação:RNPT / AIG (Lubchenco) CD:
Internado na UTIN-Ventilação mecânica(VM)
Hidratação venosa Ampicilina+Gentamicina Aminofilina
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (2h de vida) Realizado cateterismo venoso umbilical Parâmetros da VM
SIVM FiO2: 50% / FR = 40/ Pins = 19 PEEP = 4, TI =0,35, PS = 8, saturação= 99%
CD: Colhido hemocultura Solicitado RX de tórax e abdome
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (10h de vida) Dispositivos:
TOT nº 2,5 SOG Cateter umbilical Oximetria de pulso Suporte Ventilatório: VM em SIMV com -Pressão de suporte:9/ Pressão
inspiratória:19/PEEP:5/ FiO2 de 21% /FR:30/Tempo Inspiratório:0,35/
-SatO2:96%
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (10h de vida) Exame Físico
Tax 36,5ºC/FC 136 bpm/Sat 96%/Diurese: 3,3 ml/kg/h REG, corado, hidratado, ativo, confortável em VM,
acianótico, afebril e anictérico. ACV: NDN AR: MVF, sem RA,com boa expansibilidade torácica
sem esforço respiratório. ABD: semi-globoso, flácido, ruídos hidroaéreos
presentes, sem visceromegalias. Coto umbilical cateterizado.
Fontanela anterior plana e normotensa.
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (10h de vida) Exames:
Hb 11,9/ Ht 32,6/Leucócitos 15.500 (Bast 2/ Segm 71/ Mono 1/ Linfo 26)/Plaquetas: 191.000/ mm3/ PCR:1,04
CD: Iniciado dieta por SOG Extubação CPAP nasal Mantido antibiótico
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (34h de vida) RN estável, eupneico em CPAP nasal
FiO2 25%, mantendo oximetria adequada
CD: Mantido dieta por SOG, com boa aceitação Mantido CPAP nasal Solicitado radiografia de tórax após
extubação e após tração do cateter Solicitado passagem de PICC (cateter
central de inserção periférico)
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (43h de vida) CD:
Retirado CPAP nasal. Instalado O2 - 1 L/min RN ficou calmo, manteve boa saturação e
bom padrão respiratório
EVOLUÇÃO (45h de vida) RN evoluiu com icterícia ( +/4 até zona
III) CD:Fototerapia
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (6º dia de vida) Suspenso O2 suplementar Ecocardiograma: FOP 1,8mm, com fluxo da
esquerda para direita, PCA de 2 mm, com fluxo esquerda direita e gradiente de 11 mmHg. FE:67%. DD: 33,3%. Ausência de imagens sugestivas de trombo ou vegetações
CD:Iniciado ciclo de Ibuprofeno (tentativa de fechamento farmacológico do canal arterial)
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (8º dia de vida) RN apresentou quedas de saturação, sendo
retornada oxigenoterapia com 0,5 L/min Exames:
BT: 1,46/BD: 0,51/BI: 0,95 /Ca: 10,5/Cr: 1,10/Mg: 2,6/K: 5,40/Na: 135/TGO: 29/TGP: 30/TRIG:123/Ur: 72/Hb:10,3/Ht:27,8/Leuco:17.200/seg:36% /Eos:3%/Mono:4%/Linf:57%/Plaq: 288.000
CD: Solicitado concentrado de hemácias Aguardando hemocultura para avaliar
suspensão de antibioticoterapia (1º esquema) Solicitado nova radiografia de tórax
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (9º dia de vida) 1ª Hemocultura (14/01): negativa Ecotransfontanela (22/01): normal Completou ciclo de Ibuprofeno (3 dias) CD:
Suspenso antibiótico (Ampicilina +Gentamicina) após 8 dias de uso
Suspenso Ibuprofeno
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (9º dia de vida) Evoluiu com apnéia de 25 seg, sendo
colocado em CPAP com FiO2 a 40% Apresentou mais 3 episódios de apnéia,
sendo procedido intubação orotraqueal, com tubo 3 , fixado em 7cm
Parâmetros da VM: FR:40 Pi:17 PEEP:4 Ti:0,35 Pressão
suporte:11 Fi:40% Iniciado fentanil infusão contínua
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (13º dia de vida) Suspenso Fentanil e reduzido FiO2 para 30% Hemocultura (23/01): Staphylococcus capitis CD:
Mantido dieta por SOG Solicitado nova radiografia de tórax Trocado PICC Solicitado cultura de ponta de cateter Realizado PL Iniciado Vancomicina
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (14º dia de vida) RN estável, sem drogas vasoativas,em VM com
baixos parâmetros SIMV FR 25, Dp 10, PS 8, PEEP 5, FiO2 40%
Exame Físico Tax: 35,3-37°C /FC: 127-178 bpm/SO2: 97%Diurese: 7 mL/kg/hora/Evacuações: 3x/DX= 115mg% REG, ativo e reativo, corado, acianótico, anictérico,
hidratado, bem perfundido.AR= MV+ e simétrico.ACV= RCR em 2 T, sem soprosAbdome= flácido, sem megalias, RHA+Ext= bem perfundidas e os pulsos são palpáveis e simétricos.
CASO CLÍNICO
EXAMES Citobioquímica do LCR: Líquor
límpido/Glic:106/ PT:141,6/ Cl:102/ Leuco:8/mm³/Hemácias:5/mm³.
Cultura do LCR: negativa
Cultura de ponta de cateter: S. epidermidis
CD: Manter Vancomicina por 7 dias
DISCUSSÃO
INTRODUÇÃO
DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
INTRODUÇÃO
Crescimento do tecido pulmonar depende de: Espaço adequado na caixa torácica LA em quantidade adequada Movimentos respiratórios fetais (11sem)
Sistema surfactante Fatores hormonais Cortisol Fibroblastos FFP Pneumócito II
↑Surfactante
INTRODUÇÃO Transição para respiração gasosa:
Epitélio pulmonar Reabsorção de Na Líquidos dos
alvéolos para interstício
Absorção pelos vasos sanguíneos Transformação: epitélio secretor superfície
absortiva Catecolaminas Glicocorticóide Vasopressina Prolactina
INTRODUÇÃO
Início da respiração ao nascimento: Compressões sobre a caixa torácica no canal de parto Remoção de líquido de dentro do pulmão Padrão respiratório contínuo: - Ar mais frio - Diferença de Pressão intrauterina e Pressão
atmosférica - ↓PaO2 e ↑ PaCO2 -Acidificação do pH Prematuros - Controle da respiração -Caixa torácica muito complacente
TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN
DEFINIÇÃO
Taquipnéia e/ou dispnéia iniciada logo após o nascimento
Bebê a termo ou pré termo, submetidos a cesárea
Resultado da dificuldade de reabsorver o líquido pulmonar
Recuperação completa dentro de 3 dias
ETIOPATOGENIA
Reabsorção do líquido pulmonar: Eliminação através das VAS durante a
passagem no canal de parto Secagem completa:6h do pós parto
Fatores de risco: Cesárea eletiva sem trabalho de parto Asfixia perinatal Diabetes e asma maternos Policitemia
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Primeiras horas de vida: taquipnéia (60-100 irpm), raramente, gemência e retração
Melhora em 12 - 24h com FiO2<40%
RADIOGRAFIA
Hipotransparência pulmonar
Trama vascular proeminente
Cissuras espessadas
Hiperaeração
Eventual cardiomegalia e/ou derrame pleural
RADIOGRAFIA
TRATAMENTO
Suporte
Oferta de O2(FiO2<40%) por cateter nasal/HOOD/CPAP nasal
FR:60 irpm Dieta por SOG
SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL
DEFINIÇÃO
Aspiração de líquido amniótico (LA) meconial durante trabalho de parto difícil e prolongado
Grupos de risco Pós termo Asfíxicos Crescimento intrauterino restrito Pélvicos Macrossômicos
FISIOPATOLOGIA
Sofrimento fetal agudo e crônico
↓Fluxo sanguíneo placentário
Hipóxia↑peristaltismo intestinal
Relaxamento esfincteriano
Liberação de mecônio
Pneumonite química
Obstrução de pequenas VA
Aprisionamento de ar
Atelectasia +Shunt intrapulmonar
QUADRO CLÍNICO
RN pós maturo, com impregnação meconial, pele seca, enrugada e sem vérnix
Sinais de insuficiência respiratória nas primeiras horas de vida
Leve:FiO2<40% por <48h Moderado: FiO2>40% por >48h Grave:VM ou Hipertensão arterial
pulmonar Complicações:
Pneumotórax/Pneumomediastino Hipertensão arterial pulmonar
RADOGRAFIA
Infiltrado grosseiro e difuso
Áreas de hipotransparência e hiperinsuflação
Atenção para as complicações: pneumotórax, enfisema intersticial
RADIOGRAFIA
DIAGNÓSTICO
Relato de LA meconial
Presença de mecônio aspirado da traquéia em RN deprimido
Insuficiência respiratória precoce
TRATAMENTO
Manutenção temperatura, glicemia e calcemia
Oxigenação(PaO2:60-90mmHg)
Assistência respiratória: HOOD (FiO2 até 80%) - VM
Antibiótico: de acôrdo com critérios clínicos e laboratoriais. Não deve constituir rotina!
DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA
DEFINIÇÃO
Causada pela deficiência de surfactante pulmonar no RN prematuro
60-80%:RN<28semanas Fatores de risco:
Prematuridade Asfixia perinatal Mãe diabética Hemorragia materna Parto cesáreo
FISIOPATOLOGIA
20 -24 sem: Pneumócito I Pneumócito II 25-30 sem: Detecção do surfactante 33 sem: estabilidade alveolar
Principal função do surfactante :↓ tensão superficial
Evita colabamento do alvéolos final da expiração
Cortisol Fibroblastos FFP Pneumócito II ↑Surfactante
FISIOPATOLOGIA
Deficiência do surfactante
↑Tensão superficial
Atelectasia progressiva
↓Complacência pulmonar
Alteração da relação V/Q
Hipóxia + hipercapnia
Acidose mista
Vasoconstrição APe hipoperfusão pulmonar
Lesão do epitélio alveolar
Edema intersticial
Depósito de fibrina no alvéolo
Membrana hialina
QUADRO CLÍNICO
Taquipneia/dispnéia Esforço respiratório moderado a grave Retração subcostal, batimento de asa de
nariz, palidez cutânea e gemência Evolução progressiva com piora nas
primeiras 24h Persistência do quadro por 3 dias
RADIOGRAFIA
Hipotransparência homogênea Padrão retículo granular(“vidro moído”):
microatelectasias + edema intersticial Broncograma aéreo (lobo superior) RX inicial normal. Evolução para padrão
típico em 6-12h
RADIOGRAFIA
TRATAMENTO
Controle da temperatura, suporte hemodinâmico e oferta calórica
Oxigenoterapia: PaO2: 50-70 mmHg/Sat de O2:90-95%
Surfactante Iniciar nas primeiras 2h de vida
PROFILAXIA
Prevenir o parto prematuro
Corticóide 48h antes do parto Betametasona 12mg IM a cada 12h Gestação: 24-34 sem
PNEUMONIA NEONATAL
DEFINIÇÃO
Precoce:iniciada até 48h de vida Adquiridas antes do nascimento:CMV,
toxoplasmose, rubéola,sífilis Adquiridas durante o
nascimento:estreptococo beta hemolítico grupo B, E.coli e L.monocytogenes
Tardia: após 48h de vida Flora hospitalar Gram negativos, S. aureus, estafilococos
coagulase negativos e fungos
FATORES DE RISCO
Corioamnionite clínica Mãe: Tax>37ºC, FC>100bpm,
Leucometria>20.000 FC fetal>160bpm
Rotura de membranas>18h ITU não tratada nos últimos 15 dias antes
do parto Colonização materna pelo estreptococo
beta hemolítico do grupo B Mãe<20 anos
FISIOPATOLOGIA
Estreptococo beta hemolítico do grupo B Coloniza: trato urogenital, gastrointestinal e
vias respiratórias altas Bacteriúria assintomática, ITU,
corioamnionite, endometrite e bacteremia Fatores de risco para sepse neonatal
precoce: Febre materna intraparto Rotura prolongada de membranas 24
horas) ≤34 sem
DIAGNÓSTICO
RN com desconforto respiratório + hemocultura positiva ou 2 ou mais dos seguintes critérios: Fatores de risco para sepse neonatal Sinais clínicos de sepse: intolerância alimentar,
letargia, hipotonia, distensão abdominal Alterações radiológicas persistentes>48h Triagem laboratorial alterada -Leucograma anormal,, plaquetas<150.000. PCR
positivo Radiografia de tórax: não permite diferenciar da
doença da membrana hialina (DMH). Suspeita de pneumonia quando: DMH que não responde ao surfactante e que necessita de drogas vasoativas
TRATAMENTO
Terapêutica empírica Ampicilina 200mg/kg/dia:S. agalactiae // L.
monocytogenes Gentamicina 5 mg/kg/dia: gram negativo
entérico
Pneumonia neonatal tardia: de acordo com a flora bacteriana predominante. Oxacilina + Amicacina
PROFILAXIA
Cultura para triagem para o Estreptococo beta hemolítico do grupo B (GBS) : todas mulheres grávidas a partir de 35-37 sem
Indicações de Penicilina Cristalina EV intraparto: Cultura de rastreio positiva Bacteriúria por GBS durante a gravidez História de uma criança anterior com doença
invasiva por GBS Mulheres sem cultura + que entram em
TPP(<37sem), ruptura prolongada de membranas(>18h) ou febre intraparto(>38ºC)
INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER
ETIOLOGIA
Estafilococos coagulase negativos*
Bacilos gram negativos
Fungos: Candida sp.
QUADRO CLÍNICO
Infecção de sítio de saída do cateter Inflamação localizada: eritema,
hipertermia, dor e secreção purulenta
Infecção sistêmica Febre, calafrio, instabilidade hemodinâmica
DIAGNÓSTICO
Considerar infecção relacionada ao CVC: Crescimento do mesmo agente na cultura
de sangue periférico e do cateter Hemocultura de sangue do cateter positiva
2h antes da hemocultura colhida do sangue periférico
Cultura de ponta de cateter positiva: Crescimento ≥ 15UFC
MANEJO
TRATAMENTO
PREVENÇÃO
Usar técnica asséptica Higienizar as mãos antes de manipular Fazer antissepsia da pele (clorexidina
alcoólica 0,5%) Usar curativo estéril para cobrir local de
inserção Trocar curativo se úmido, solto ou sujo Remover o cateter assim que não for
mais necessário
OBRIGADA!
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.
Surfactante pulmonar exógenoAutor(es): Paulo R. Margotto
Consultem os capítulos do livro Assistência ao Recém-Nascido,ESCS, Brasília,3ª Edição, 2013,
Editado por Paulo R. Margotto
Causas da dificuldade respiratória no recém-nascidoAutor(es): Paulo R. Margotto
Acesso vascular ao recém-nascido: Cateterismo de vasos umbilicais, cateterismo venoso central
percutâneo e vias de administração de medicamentos Autor(es): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira, Jefferson G.
Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida
Infecções bacterianasAutor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David
Rocha