CASO CLINICO CCL

5/6/2018 CASO CLINICO CCL - slidepdf.com

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La enfermería tiene laresponsabilidad de cuidar lasalud de las personas« y tiene

que poner a las personas en lamejor forma posible para que lanaturaleza pueda actuar sobre

ella. (Nightingale, 1859)



� Presento un caso de vesícula biliar enuna paciente con de 36 años de edad, y seestablecen los fundamentosfisiopatológicos de esta relación y seexponen las modalidades de diagnóstico

y tratamiento.� El presente trabajo tiene como objetivo

dar a conocer las características propias

de los bilomas como complicación de lacolecistomía, y dar a conocer loscuidados de enfermería y las accionespara su recuperación



� Paciente Ma. Dolores Alba Valenzuela con 36años de edad, refiere desconocer algunaenfermedad sin padecer alguna, soloantecedentes familiares con madre e hijadiabéticas.

� Comenta que en su vida cotidiana ingerirmuchas grasas, teniendo obesidad, desde laadolescencia contando con un peso de 111kgrs,acudiendo al servicio de urgencias con dolor

abdominal intenso, F/C 72 x·, F/R 22 x· T/A110/70 y T° 36.7, persistiendo con el dolorintenso tipo calambre y recorriendo a laespalda y nauseas.





� Si la vesícula está muy inflamada, infectada o tiene cálculosbiliares grandes, y parece ser complicada su extracción, elacceso abdominal es lo más recomendable.

� En este caso se realiza una pequeña incisión, en el ladoderecho del abdomen, debajo del borde de las costillas. Elhígado se mueve para exponer la vesícula. Las venas y losconductos biliares (arteria y conducto quístico) se deben decortar y se extrae la vesícula. El colédoco (conducto comúnde bilis) que transporta la bilis al tubo digestivo desde elhígado se examina para comprobar la presencia de posiblesbloqueos o presencia de piedras.

� Después de cerrar la vía de acceso se deja un tubo dedrenaje durante unos días para que puedan salir losexudados (líquidos) de la inflamación o infección. Lacolecistectomía abierta es el estándar contra el cual otrostratamientos deben ser comparados y una alternativaquirúrgica segura.





� Colelitiasis sintomática y colecistitis

aguda.:S

i el proceso está pocoavanzado y puede ser programadala intervención, ésta se puede

realizar mediante laparoscopia.



� En este caso se utiliza un aparato, llamado

laparoscopio, que se introduce en el abdomencerca el ombligo:



� Los instrumentos de laparoscopia se a travésmediante de dos pequeños orificios perforadospreviamente. El hemoperitoneo se obtiene de la

forma acostumbrada. Los trocar se insertan talcomo se indica.







PASÓ 3: Colangiografia Intraoperatoria deRutina

La técnica de la colangiografia intraoperatoria essemejante a la técnica abierta, canulando elcístico

PASÓ 4: Disecando la Vesícula del LechoHepático



PASÓ 5: Extracción de la Vesícula Biliar

� La cavidad intraabdominal entonces se irriga afondo con solución salina normal. Todas laspiedras que han caído en la cavidadintraabdominal se recuperan con un

morcilador o un fórceps que recupera piedras.� Se desinfla el abdomen; los trocar quitados, y

los sitios de insercion de los trocar se cierran enla manera habitual.



Ma. DOLORES Alba Valenzuela, de 36 años de edadacude al servicio de urgencias sin antecedentes

patologicoa alguno, antecederntes famiares conmadre y 2 hermanos diabéticos e hija de 18 años deedad. Refiere acudir por dolor abdominal. Conhistoria de cólicos biliares, de 3 dias de evolucion,no existían antecedentes de ictericia. Se encuentraen el servicio tranquilo y orientado y mucosasorales secas, relazando la esploracion física y seencuentra Hx. Qx. localizada en epigastrio ehipocondrio derecho con SV estables.



� Refiere que su salud ha sido siempre rica engrasas e igual su estado físico con sobrepeso.

Jamás había padecido ningún tipo deenfermedad grave, solo 1 operaciónanteriormente de OTB hace 12 añosaproximadamente.

� Se muestra feliz por su alta autorizada por elcirujano y un un poco triste por no poder estar

con su familia, deambulando por el hospitalpara su más pronta recuperación. Se muestraabordable, colaborador y sonriente en todo elmomento que dura la entrevista.



Exploración física:Constantes: T.A. 110/70 mg/hg.

FC. 72pxm.

FR. 22rxm.

Tª. 36´6º



� El usuario presenta un peso de 111Kg, una estatura de1,54cm .Realiza 3 comidas al día No tiene dificultades parala masticación (con prótesis fijas en 6 dientes y con ellosningún problema), ni la deglución. Su alimentación rica engrasas desde pequeña. Refiere tener buen apetito y comenta

que come mucho más de lo que debería y se siente agustocon sigo misma.

� Refiere ingerir bastante líquido, (2 litros diarios).

� Su aseo personal es diario.

Su piel presenta un aspectobueno, piel color morena clara. Sin ulceras úlceras, ni otras

lesiones apreciables.

� Se puede vestir y desvestir sin ningún problema.Actualmente lleva puesto el camisón que le facilita el

hospital.



� PATRÓN ELIMINACIÓN

� Eliminación intestinal: 2 veces al día. Aspecto de lasheces normal. Color café obscuro y de consistenciadura. Si presencia de hemorroides aunque afirma notener molestias, ni dolor al defecar.

� Eliminación urinaria: aproximadamente 6 veces al día,Orina de color amarillento y bastante cantidad. No

presenta ninguna dificultad en la micción.

� PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

� No presenta dificultades en la respiración. No refiererealizar tanto ejercicio ya que camina todo el día ytermina agotada. No se escuchan ruidos anormales enla auscultación. No es fumador. No tose. No presentasecreciones.



� PATR N DE SUEÑO Y DESCANSO� Durmiendo bien 9 horas diarias por la noche. No

presenta dificultades para dormir, no precisaningún tipo de tratamiento hipnótico, ni infusionesrelajantes.

� PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL� Conoce perfectamente su estado de salud.

� PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

� Se encuentra agusto consigo misma sobre todo porque la operación fue un éxito.

� PATRÓN DE ROL-RELACIONES� Refiere que esta muy feliz con su familia. Convive

con su esposo y 2 hijas, se dedica vender bonice

(hielitos de sabor).



� PATRÓN DE SEXUALIDAD

� Se agusto con su pareja y refiere quererlademasiado.

� PATRÓN DE ADAPTACIÓN� Es informado perfectamente de su patóloga.

� PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

� Su religión es católica y acostumbre orar por lanoche al diario.



PERIODO PREPATOGENICO.AGENTE:� -asiento de los cálculos de sales biliares (piedras)� -mala absorción de ácidos biliares.HUESPED.� Los cálculos biliares son más comunes entre los adultos mayores,

las mujeres, las personas con sobrepeso, los indiosnorteamericanos y los mexicanos americanos. Multíparas,obesidad, diabetes, edad avanzada, anticonceptivos orales,consumo de grasas poli-insaturadas, embarazos, alimentaciónparenteral prolongada.

AMBIENTE.� Influencia de los medios de comunicación en:� Hábitos dietéticas (exceso de grasas y colesterol).� Estilos de vida (sedentarismo).� Es mas frecuente en la población urbana.



PREVENCION PRIMARIA.

PROMOCION A LA SALUD.� Dar a conocer la existencia de programas de detención

oportuna de:� Control de peso.� Ejercicios de acuerdo el peso, edad y estilos de vida.

� Patrón nutricional y metabólico.� Promover el consumo de una dieta balanceada, que incluya

de preferencia legumbres verdes, amarilla, frijoles, lentejasect.

� Promover el consumo de ácidos grasos y derivados delpescado (omega 3).

� Promover el uso del preservativo, DUI. Para evitar que lasmujeres tomen pastillas anticonceptivas en tiempoprolongado.

� Dar información a la población acerca de los riesgos delconsumo de grasas, pastillas anticonceptivas, al estilo devida sedentarismo,



PROTECCION ESPECÍFICA.�

Notificar los malos hábitos dietéticas(disminuyendo la dieta rica en grasa y colesterol).

� Información a través de mensajes que envían losmedios de comunicación.

� Dar a conocer la existencia de grupos de la terceraedad (ejercicios).

� Información a través de la guía del cuidado de lasalud como ejercicios, alimentación, obesidad,

� Acudir al medico cuando se presente algunamolestias.

�



� DIAGNOSTICO TEMPRANO.� Historia clínica completa.

� Observación, auscultación.

� Toma de exámenes de laboratorio. Como BHC,TP, TPT, AMILASA, QS, BILIRRUBINAS FOSFATASA ALCALINA.

� Exámenes de gabinete como Rx abdominal, colangiografía biliar isotópica, ecografía,ultrasonido de vías biliares.



TRATAMIENTO OPORTUNO.

� Tratamiento conservador (se lleva a cavo duranteel periodo agudo.

� Observación frecuente y auscultación meticulosadel abdomen.

� Determinación leucocitaria sucesivas.� Uso de antimicrobianos y anticolenergicos

ejercicios moderados, dieta sin colecistoquineticos.

� Tratamiento quirúrgico (colescitectomia).

LIMITACION DEL DAÑO.� Quirúrgico de urgencia



SIGNOS Y SINTOMAS INESPERADOS.� Indigestión.

� Dispepsia.

� Flatulencia.

� Eructos.

� Sensación de inflamación.

� Pesadez epigástrica.

� Dolor abdominal de lata intensidad variable.



SIGNOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS.�

Intolerancia a alimentos grasos.� Dolor intenso estable e hipertensia en el

hipocondrio derecho o epigastrico.

� Dolor en region inrescapulo vertebral.

� Anorexia.

� Nauseas.

� Vomito.

� Ictericia.



COMPLICACIONES.�

Eropiema.� Hidropesía.

� Fistulacion en helio biliar.

� Rara vez gangrena de vesícula.

� Perforación vascular.

� Peritonitis generalizada.

MUERTE.� No debe haber.

CRONOCIDAD.� Colecistitis crónica.



PREVENCION TERCIARIAREHABILITACION.� Involucrar a los familiares del paciente en su

tratamiento y recuperación.

� Terapia psicológica.

� Realizar ejercicios rutinarios.

� Tener una dieta rica sin colecistoquineticos.





OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACION.

-La pacienteverbalizara alivio del

dolor antes de laspróximas 2 hrs.

-la paciente presentarasignos y síntomasnormales

- medir SV cada 2horas.

-administrarmedicamentosprescritos.

-proveer un ambienterelajado.

-utilizar medicinaalternativacomplementaria

-proveer apoyo

emocional

-la paciente verbalizoalivio de dolor.

-presento SV dentro delos parámetrosnormales.



OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIONES

identificar lacaracterísticas del dolor

Localización.

Intensidad.

Frecuencia y duración.

Signos y síntomasasociados.

Enseñar al paciente

técnicas de relajaciónrespiración.

Minimiza el dolor.

Manifiesta disminucióndel dolor.



OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIONES

Manifiesta disminucióndel dolor en escala del 1al 10

-SitioIntensidadInicio y duraciónFactoresdesencadenantes.-Valorar intensidad deldolor antes y despuésdel analgésico.-Monitorizar signosvitales-Ayudar al paciente aque asuma posiciones

cómodos.-Registrar acciones enhoja de registros clínicosy tratamiento deenfermería.

Disminuir la intensidaddel dolor.

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