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Actas Esp Psiquiatr 2014;42(6):325-6 325

Cartas al editor

A propsito de un caso: colitis isqumica relacin

con clozapina

Juana T. Rodriguez-Sosa1

Jorge Lzaro-Archilla1

Angel Trujillo-Cubas1

1Servicio de PsiquiatraHospital Universitario Dr. Negrn de Gran Canaria

Correspondencia:

Juana Teresa Rodriguez Sosa.

Hospital Universitario Dr. Negrn de Gran Canaria

C/ Barranco de la Ballena s/n CP: 35012

Correo electrnico: rodriguez.teresa9@gmail.com

Estimado Editor

Se expone un caso clnico de una paciente con esquizo-frenia paranoide en tratamiento con clozapina que desarro-lla una colitis isqumica secundaria a clozapina. La pacien-te a su vez recibe tratamiento con ISRS, benzodiacepinase inhibidor de la bomba de protones, frmacos que dadosu perfil farmacocintico y su metabolizacin por citocromop450 (2D6 y 3A4) pueden haber influido en el aumentode la toxicidad de la clozapina, entre otras el efecto anti-colinrgico. Tras una bsqueda en Pubmed de los artculosrelevantes en los ltimos 10 aos sobre el tema y por mediode nuestro caso clnico, concluimos que los efectos secun-darios gastrointestinales, frecuentemente infradiagnostica-

dos, y las diferentes interacciones con la clozapina, han detenerse en cuenta a la hora decidir las diferentes pautas deltratamiento de la esquizofrenia resistente.

Introduccin

La clozapina fue sintetizada en 1958 y comercializadaen Europa en 1961. Quince aos ms tarde, un nmero sig-nificativo de pacientes en Finlandia desarroll agranuloci-tosis, lo que llev a su retirada del mercado. Ms adelante,ante la evidencia de su especial perfil clnico, en 1989 secomercializa en EEUU, reintroducindose posteriormente en

otros pases europeos, asociado a sistemas monitorizacinhematolgica y desde entonces ha sido propuesta comotratamiento de eleccin en esquizofrenia resistente al tra-tamiento farmacolgico convencional en numerosas guasclnicas.1Ha mostrado una eficacia superior a otros antip-sicticos en pacientes con riesgo de suicidio, agresividad ypatologa dual2,3.Hoy en da conocemos la causa y mecanis-mos de la mayora de secundarismos ocasionados por esteantipsictico atpico, debidos a su amplio perfil receptorial.Algunos de ellos son la somnolencia, sedacin, hipersaliva-cin, aumento de peso, disminucin del umbral convulsivo,estreimiento. Existen otras reacciones adversas que aunquepoco habituales estn descritas como el riesgo de agranu-locitosis, miocarditis, colitis eosinoflica y colitis isqumica

entre otras. Los controles peridicos hematolgicos han lo-grado reducir alguna de sus reacciones secundarias ms gra-ves haciendo de la clozapina un antipsictico seguro y eficazen el tratamiento de esquizofrenia resistente.

Caso clnico

Mujer de 67 aos con diagnstico de esquizofrenia pa-ranoide de larga evolucin en seguimiento irregular por laUnidad de Salud Mental con una historia de ingresos previosen la Unidad de Internamiento Breve as como en Unidadde Media Estancia. La evolucin del cuadro ha sido trpiday se ha caracterizado por refractariedad con la persistenciade sintomatologa positiva a modo de ideacin delirante deperjuicio a pesar de la utilizacin de diferentes combinacio-nes farmacolgicas entre las que se han encontrado antipsi-cticos tpicos, atpicos y de administracin depot.

Acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor ab-dominal y estreimiento de dos meses de evolucin. En losltimos das la clnica se ha reagudizado con la aparicin devmitos y fiebre. Sigue tratamiento habitual con paliperido-na 150 mg/mes, clozapina 175 mg/da, biperideno 6 mg/da,sertralina 100mg/da, diazepam 10 mg/da, omeprazol.

En la exploracin fsica se observa un abdomen disten-dido, tenso y doloroso. Se palpa masa en hipogastrio que seextiende hacia mesogastrio. En el tacto rectal se aprecia am-polla rectal llena de abundantes heces blandas. En el TAC deabdomen se observa una gran dilatacin del recto superiory del sigma con abundante contenido fecal que condicio-na dilatacin retrgrada del marco colnico, de la vlvulaileocecal y de las asas de intestino delgado evidencindoseengrosamiento de pared en el segmento rectosigmoideo conafectacin isqumica. En la colonoscopia posterior se apre-cia en el colon descendente un tramo de 15 cm de longituddonde se aprecian mltiples ulceraciones de hasta 1 cm, lamucosa friable, denudada de la que se toman biopsia. Esvalorada en varias ocasiones por Ciruga planteando la po-sibilidad de intervencin quirrgica sin embargo el cuadroremite tras extraccin manual de fecaloma, dieta absoluta,

sueroterapia y antibioterapia. Durante el ingreso en Medi-cina Interna es valorada por Psiquiatra que reintroduce laclozapina, disminuye las benzodiacepinas y suspende el bi-perideno.

Discusin

La aparicin de colitis isqumica se ha asociado con laadministracin de diversos frmacos entre ellos los antipsi-cticos. Los efectos secundarios gastrointestinales asociadosa clozapina incluyen estreimiento, obstruccin intestinal,ileo paraltico, colitis eosinoflica y colitis isqumica entreotros4-6. La prevalencia en el desarrollo defectos secunda-

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rios gastrointestinales ha sido de hasta un 33% en algunosestudios.4,7,8

Entre los factores que han podido contribuir en este

caso a una mayor toxicidad de la clozapina se encuentra laasociacin entre sta y biperideno, ambos con efecto anti-colinrgico. Por otro lado, la clozapina se metaboliza comosustrato en la va del citocromo p450 1A2, 2D6 y 3A4 endiferentes proporciones. El uso concomitante de omeprazol,frmaco inhibidor del citocromo p450 3A4 est descrito au-mentar hasta 3-4 veces los niveles de clozapina9, motivo porque cual la toxicidad de la clozapina se ha podido ver incre-mentada en este caso. La sertralina y el diazepam, frmacosque tambin utilizaba la paciente tambin poseen un efectoinhibidor del citocromo P450 2D6 y 3A410,11, aunque menor,siendo dicha inhibicin poco significativa clnicamente encomparacin al omeprazol.

La bibliografa consultada recomienda la suspensin declozapina12-14sin embargo dada la refractariedad y dificultaden el control de los sntomas psicticos de la paciente sedecide continuar con el tratamiento.

En resumen, se recomienda la precaucin del uso deomeprazol e intentar evitar la prescripcin de anticolinrgi-cos como el biperideno en pacientes tratados con clozapina.A su vez la discontinuacin del tratamiento con clozapina nosera recomendable en caso de efectos adversos, dado su su-perioridad frente al resto de antipsicticos en el tratamientode pacientes resistentes15. Actualmente, no hay estudios queaborden la posibilidad del uso concomitante de psicofrma-cos que no utilicen la va 2D6 o3A4 (como paliperidona),para potenciar dosis antipsictica, en caso de necesidad deajuste de dosis por secundarismos, lo cual sera interesanteestudiar en futuras investigaciones.

Adems sera beneficioso el seguimiento de las ltimasguas16sobre salud fsica en los pacientes con esquizofrenia.As mismo se recomienda en los pacientes en tratamientocon antipsicticos una especial atencin a sntomas queinicialmente puedan impresionar inespecficos como estre-imiento y molestias abdominales. Algunos factores como

la institucionalizacin, el sedentarismo, determinados h-bitos alimentarios puede hacer de este grupo de pacientes,un grupo ms vulnerable a este tipo de complicaciones17. Se

requiere cada vez ms, mayores conocimientos de farmaco-cintica y de las interacciones existente entre frmacos parala realizacin de una buena praxis mdica.

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