HISTOLOGA BASADA EN PROBLEMAS - SEMINARIO 10.- CASO CLINICO N 10
MSe trata de un varn de 68 aos, con antecedentes familiares y
personales de hipertensin arterial esencial y DM2 de larga
evolucin. En los ltimos aos su control tensional haba empeorado
progresivamente por incumplimiento teraputico.
Acudi a Urgencias refiriendo vmitos, cefalea intensa resistente
a AINE, disnea de reposo, ortopnea, edemas y oliguria de una semana
de evolucin. A la exploracin presentaba: mal estado general,
palidez de piel y mucosas, ingurgitacin yugular, presin arterial
(PA) 220/130mmHg, 130 pulsaciones/min, crepitantes generalizados
bilaterales y edema con fvea hasta raz de miembros inferiores, que
haba comenzado 6 meses antes, siendo ms intenso en los ltimos
das.
Las pruebas diagnsticas realizadas mostraron los siguientes
resultados: analtica: Hb 10,1g/dl, urea 360mg/dl, Cr 6mg/dl, MDRD
9ml/min, Na 130mEq/l, K 6,3mEq/l, c. rico 10,7mg/dl, Ca 7,2mg/dl, P
5,6mg/dl, PTHi 360pg/ml, pH 7,30, bicarbonato 15mmol/l, protenas
totales 4g/dl, albmina 1,5mg/dl, colesterol 490mg/dl, LDLc
270mg/dl, HDLc 30mg/dl, triglicridos 220mg/dl, proteinuria 5g/24h,
con microhematuria, Na en orina: 120mEq/l, Crurinaria/Crplasmtica:
12mg/dl, EFNA>2%. Radiografa de trax: compatible con edema agudo
de pulmn. ECG: ritmo sinusal a 130 lpm, hipertrofia ventricular
izquierda y elevacin de ondas T. Ecografa renal: riones de tamao
normal, sin alteraciones de la diferenciacin crtico-medular. Fondo
de ojo: hemorragias y exudados (Figura 1).
Fue diagnosticado de insuficiencia cardiaca y renal,
hiperpotasemia y emergencia hipertensiva. Requiri ingreso en el
servicio de Nefrologa e inicio de tratamiento renal sustitutivo con
hemodilisis.
Se realiz una biopsia renal para filiar la causa del sndrome
nefrtico, que mostr: engrosamiento difuso de la membrana basal de
las paredes capilares glomerulares (Figura 2), protrusin de la
membrana basal con depsitos puntiagudos con aspecto de pas (spikes)
en la tincin de plata y depsitos densos glomerulares de IgG, con
patrn granular en la membrana basal en la inmunofluorescencia. Con
el tricrmico de Masson se observ necrosis fibrinoide en vasos de
pequeo y mediano calibre (Figura 3). Se estableci el diagnstico
anatomopatolgico de glomerulonefritis membranosa de clase II, e
hipertensin arterial maligna. La nefropata membranosa fue
etiquetada como idioptica al descartar la presencia de neoplasias,
infecciones, enfermedades autoinmunes y toma de drogas o frmacos
potencialmente causales de la misma.
El diagnstico definitivo fue: glomerulonefritis membranosa clase
II, con hipertensin arterial maligna e insuficiencia renal crnica
estadio V.
Se paut tratamiento con antagonistas del calcio, ARA II,
estatinas y micofenolato mofetilo, as como eritropoyetina, vitamina
D y quelantes del fsforo, junto a tratamiento renal sustitutivo con
hemodilisis, que se mantuvo hasta que mejor la funcin renal, al
obtenerse el control de la PA y la disminucin de la
proteinuria.
En la actualidad, tras un ao con el tratamiento prescrito,
presenta la siguiente analtica: ClCr 30ml/min; proteinuria
450mg/24h; Hb 11g/dl; PTHi 120pg/ml; PA 135/85mmHg y edemas
maleolares ligeros.
CUESTIONARIO
1. Identifique la terminologa mdica que desconoce y busque su
significado.
2. Interprete los exmenes de apoyo al diagnstico y sugiera otras
pruebas que ayuden al diagnstico.
3. Frente al diagnstico describa la histologa normal de los
vasos sanguneos y del rin y explique todos los cambios
anatomopatolgicos de la Hipertensin Maligna en los vasos sanguneos
y el rin.
4. Explique la etiopatogenia de esta enfermedad.
5. Proponga un diagnstico diferencial anatomopatolgico de
Nefroesclerosis Benigna, HTA renovascular.
6. Conclusiones.
7. Bibliografa.
Figura 1. Fondo de ojo con retinopata hipertensiva grado III,
con hemorragias y exudados.
Figura 2. Tincin de hematoxilina-eosina con engrosamiento difuso
de la membrana basal de las paredes capilares glomerulares,
sugerente de glomerulonefritis membranosa (200).
Figura 3. Tricrmico de Masson con necrosis fibrinoide de vasos
de pequeo y mediano calibre, propia de la hipertensin arterial
maligna (200).
