Case  of  the  month  –  november  2015  

Overlege  Nora  Chris9ne  Tras9  Senter  for  angiografi  og  intervensjon  

Røntgenavdelingen  UNN  

Pasienten  

•  68  år  gammel  mann  •  Røyker  •  Tidligere  fåH  diagnosen  angina,  men  lite  plaget  og  ingen  faste  medisiner    

•  Overvek9g  •  Innlagt  akuH  ved  lokalsykehuset  med  sentrale  brystsmerter,  ubehag  i  lysker  og  lår  begge  sider  

•  Utredet  lokalt  med  CT  angiografi  

FUNN:  -­‐  Infrarenalt  abdominalt  aortaaneurisme,  nesten  14  cm  i  diameter,  med  stort  lumen  og  fokale  veggtromber    -­‐  Aortocaval  fistel  med  synlig  defekt  mellom  aorta  og  vena  cava  inferior.  Vena  cava  er  komprimert.      -­‐  Infrarenal  halssone  med  betydelig  avvinkling  (neste  side)      

Vurdering  og  behandling  

•  Pasienten  ble  overført  9l  UNN.  •  Han  var  stabil  ved  ankomsten.  Det  var  ønskelig  med  akuH  innleggelse  av  

aortastentgraW.  •  Vi  antok  at  prosedyren  kunne  bli  komplisert  grunnet  aneurismets  størrelse,  bl.a.  

problema9sk  kateterisering  av  second  limb,  og  vurderte  å  forenkle  prosedyren  med  et  aortouniiliakalt  graW.    

•  Primært  valgte  vi  likevel  et  bifurkert  graW,  for  å  unngå  en  femorofemoral  crossover  operasjon.  Valget  falt  på  28  millimeter  Endurant.  

•  Prosedyren  ble  besværlig.  •  Problemene    var  relatert    9l  aneurismesekkens  størrelse  og  trolig  spesielle  

flowforhold  ved  aortocaval  fistel.  

   

Stentgra-prosedyre  EHer  arteriotomi  i  lokalanestesi  med  sedasjon,  ble  pasienten  ustabil  og  hypotensiv.  Intubasjonsnarkose  ble  innledet.        Å  kateterisere  aneurismehalsen  var  besværlig  og  tok  liH  9d.    Angiografikateteret    (fra  venstre  lyske)  holdt  seg  ikke  stabilt  over  nyrearteriene,  men  deiset  flere  ganger  spontant  ned  i  aneurismesekken.    Kateteret  beveget  seg  mye  mer  enn  vanlig  med  pulsslagene  i  aorta.  For  å  få  en  stabil  kateterposisjon  måHe  kateteret  plasseres  i  aorta  descendens  (pil),  og    er  ikke  helt  med  i  bildet.  Trolig  pga.  økt  flow  ved  fistel.    

Stentgra-prosedyre    

Det  bifurkerte  stentgraWet  lot  seg  føre  inn  på  standard  vis  over  Lunderqvist    wire.  Mye  spenn  i  systemet,  men  graWet  ble  utløst  i  god  posisjon,  fram  9l…    Den  s9ve  wiren  og  graWsystemet    bøyde  seg  på  innsiden,  og  alt  utstyr  disloserte  ned  i  aneurismesekken,  også  guidewire  og  angiografikateter,    selv  om  vi  holdt  alt  utstyr  stabilt  på  utsiden  (vi  har  ikke  lagret  gjennomlysningsbildet  av  deHe  ).    Vi    reposisjonerete    utstyret  så  langt  kranielt  det  lot  seg  gjøre  og  løste  graWet  ut,  hvor  krokene  på  ”bare  springs”  så  vidt  hektet  seg  på  ”halskanten”  (tynn  pil  på  bilde).  På  bildet  legges  nyH  graW,  (tykkere  pil)      

Stentgra-prosedyre  Det  første  graWet  ga  altså  ingen  sealing.  Pasienten  trengte  rask  forbedring  av  sirkulasjonen.    Vi  besluHet  som  nødløsning  å  legge  inn  et  aortouniiliakalt  graW  inni  det  bifurkerte.    Det  første  graWet  fungerte  nok  som  en  stabilisator,  for  det  var  ukomplisert  å  utløse  unigraWet,  med  rimelig  god  proksimal  sealingsone,  og  nå  holdt  også  angiografikateteret  seg  stabilt  på  plass  over  nyrearteriene.  

StentgraWprosedyre  

•  Det  ble  lagt  inn  en  20  millimeters  Amplatzer  plugg  i  venstre  a.  iliaca  communis,  for  å  hindre  retrograd  sirkulasjon  av  aneurismesekken  fra  bekkenarteriene  på  venstre  side.  

•  Det  ble  nødvendig  å  legge  2  Amplatzer  plugger,  da  første  plugg  kom  for  mye  opp  i  aneurismesekken  fra  a.  iliaca  communis,  og  disloserte  ut  i  sekken.  Plugg  nr.  2  holdt  seg  på  plass  i  a.  iliaca  communis.            

•  Det  ble  lagt  en  høyresidig  graWekstensjon  ned  mot  internaavgangen,  og  skjøtesoner  og  festesoner  ble  dilatert  med  complient  ballong.  

•  Angiografi  viste  eksklusjon  av  aneurismesekken  eHer  disse  manøvrene  (forrige  bilde).      

•  Det  ble  innlagt  et  femorofemoralt  crossovergraW  fra  høyre  9l  venstre  side.  

•  Operasjonen  foregikk  med  standard  i.v.  an9bio9kaprofylakse.        

Forløp  

•  Pasienten  stabiliserte  seg  sirkulatorisk  umiddelbart  eHer  prosedyren.  

•  Postopera9vt  ble  det  notert  hevelse  i  underekstremitetene.  

•  Første  postopera9ve  CT  eHer  noen  få  dager  ga  mistanke  om  en  mindre  endolekkasje  av  ukjent  opphav  for9l  i  sekken.  Den  viste  også  stadig  kompresjon  av  vena  cava  inferior  fra  den  store  aneurismesekken,  men  ingen  vedvarende  fistel.  

•  Det  ble  ueørt  venografi  med  invasiv  trykkmåling  gjennom  vena  cava  inferior.  Det  ble  funnet  trykkgradient  10  mm  Hg  over  komprimert  område  av  vena  cava.  For  å  bedre  venøs  drenasje  og  minimalisere  muligheten  for  endolekkasje  fra  vena  cava  9l  aneurismesekken,  ble  det  innlagt  stenter  i  vena  cava  inferior.  EHer  sten9nnleggelse  var  det  ingen  vedvarende  trykkgradient,  og  hevelsen  i  underekstremitetene  avtok.    

•  CT  kontroll  1  måned  postopera9vt  viste  ingen  vedvarende  lekkasje.    

Venografi  Venografi  av  vena  cava  inferior  eHer  sten9nnleggelse  og  ballongdilatasjon  i  stentene.    Stenter  av  type  Sinus,  24  millimeter  i  diameter,  ble  eHerdilatert  med  14  millimeters  ballong  i  vena  cava  inferior.  Venografisk  stadig  reststenose,  men  trykkgradienten  forsvant  eHer  sten9nnleggelse  og  PTA.    

Forløp  

•  6  måneder  eHer  stentgraWoperasjonen  ble  han  innlagt  med  akuH  iskjemi  i  venstre  fot.  Angiografi  avdekket  akuH  okkludert  femorofemoralt  crossovergraW  og  emboli  i  venstre  a.  poplitea.    

•  DeHe  ble  forsøkt  behandlet  med  kateterbasert  trombolyse,  men  det  ble  nødvendig  med  et  hybrid  inngrep  med  embolektomi.  DeHe  var  vellykket.    

•  CrossovergraWet  har  vært  åpent  eHer  deHe  inngrepet,  nå  for  snart  to  år  siden.    

Forløp  

•  Til  vår  misnøye  skrumpet  ikke  aneurismesekken  særlig  over  de  neste  to  år,  men  den  økte  heller  ikke  i  størrelse.    CT  viste  ingen  endolekkasje.  

•  Om  lag  et  år  eHer  stentgraWoperasjonen  utviklet  han  en  infeksjons9lstand  med  lyskesmerter,  nedsaH  allmenn9lstand  og  feber.    Blodkultur  ga  oppvekst  av  Streptococcus  sanguinis.  Han  ble  behandlet  langvarig  med  an9bio9ka  på  mistanke  om  endokardiH,  med  liH  usikre  posi9ve  funn  på  transøsofagal  ekko  av  hjerteklaffene.  

•  CT  av  abdominalaorta  ble  ueørt,  og  ga  ikke  holdepunkt  for  graWinfeksjon.  

•  PET  ble  ueørt  noe  senere  i  behandlingsforløpet,  og  ga  heller  ikke  holdepunkt  for  graWinfeksjon,  men  mistanke  om  spondylodiskiH.  

•  MR  lumbalcolumna  viste  beinmargsødem  og  kontrastopptak  i  L3  og  L4,  i  direkte  kontakt  med  bakre  kant  av  aneurismesekken.  

Forløp  

•  Det  ble  ueørt  CT  veiledet  punksjon  av  paravertebral  hevelse/  abscesser  ved  to  anledninger,  med  oppvekst  av    Micrococcus  luteus  og  Staph.  epidermidis,  vurdert  som  trolig  forurensning.  Han  var  ikke  lenger  an9bio9kabehandlet  ved  prøvetakingen,  og  i  bedre  allmenn9lstand.    

•  For  å  utelukke  aktuell  endolekkasje  ble  det  ueørt  ny  CT  aorta  med  flere  kontrasIaser,  uten  funn  av  lekkasje.    

•  Aneurismesekken  ble    punktert  ultralydveiledet  for  prøvetaking  og  trykkmåling.  Aspirasjon  ga  pusslignende  innhold,  invasivt  trykk  målt  lik  10  millimeter  Hg  i  aneurismesekken.  Dyrkning  av  innhold  fra  sekken  viste  Micrococcus  luteus,  forurensning?  

•  På  mistanke  om  graWinfeksjon  med  lavvirulent  agens  ble  det  besluHet  å  drenere  aneurismesekken  med  to  10  F  pigtailkatetre    med  gjennomskylling.  Følgende  bilder  viser  aneurismesekken  før  og  eHer  drenasje:  

Før  og  eHer  drenasje  av  aneurismesekk  

Forløp  

•  GjentaHe  dyrkninger  fra  sekken  viste  ingen  mikrobeoppvekst.  

•  Aneurismesekken  skrumpet,  første  døgn  eHer  drensinnleggelse  produserte  drenene  ca  600  ml  væske.    

•  EHer  drenasje  sank  CRP  fra  100  9l  40,  som  er  siste  9lgjengelige  blodprøvesvar  hos  oss.    

•  Han  har  nå  vært  uten  an9bio9ka  i  om  lag  3  måneder.      

•  Basert  på  manglende  funn  ved  dyrkning  fra  sekken,  bortseH  fra  trolig  forurensning,  er  det  konkludert  at  man  finner  en  primær  graWinfeksjon  lite  sannsynlig.  

•  Han  vil  følges  videre  eHer  vår  standard  protokoll  med  CT  kontroller  av  aortaaneurismet.      

 

Diskusjon    –  Aortocaval  fistel  

•  Aortocaval  fistel  forekommer  ved  ca.  4  %  av  operasjoner  for  rumpert  aneurisme.    

•  Andre  sjeldne  lokalisasjoner  for  ruptur  av  AAA  er  duodenum,  vena  iliaca,  venstre  nyrevene.  

•  Kjente  årsaker  9l  fisteldannelse  er  AAA,  penetrerende  traume,  iatrogen  skade  (beskrevet  ved  skivekirurgi),    myko9sk  aneurisme,  syfilis,  bindevevssykdom  (Ehler-­‐Danlos  syndrom,  Marfans  syndrom).  

•  Den  kliniske  presentasjon  er  variabel  og  skiller  seg  fra  klassisk  ruptur  av  aortaaneurisme.  Symptomer  er  oWest  akuHe,  og  50  %  får  ”high  output  failure”,  hjertesvikt  med  økt  hjertefrekvens  og  økt  cardiac  output,  eventuelt  brystsmerter  som  hos  vår  pasient;  også  kalt  ”burs9ng  heart”.  

•  CT  er  diagnos9sk.  

•  OperaRv  mortalitet  er  omtrent  som  ved  ruptur  av  AAA  forøvrig.    

•  Kjente  problemer  ved  åpen  operasjon  er  muligheten  for  stort  blodtap,  og  embolisering  av  trombemateriale  fra  aorta  9l  vena  cava  inferior  og  9l  pulmonalt  kretsløp.    

Diskusjon    –  Aortocaval  fistel  

•  Det  finnes  kun  case  –  rapporter  i  liHeraturen  om  behandling  med  EVAR.  

•  Disse    indikerer  at  EVAR  er  en  effek9v  behandling  av  aortocaval  fistel.  

•  Bekymring  for  om  fistelen  skal  gi  opphav  9l  senere  endolekkasje  fra  vena  cava  har  vært  teore9sk  og  ikke  et  reelt  problem  i  rapporterte  case.  

•  Hos  vår  pasient  var  det  symptomgivende  kompresjon  av  vena  cava  inferior  i  9llegg,  hvilket  førte  9l  en  sten9nnleggelse  her.  

•  Også  hos  vår  pasient  var  EVAR  en  effek9v  behandling  som  raskt  stabiliserte  pasienten.  

Diskusjon    -­‐  GraWinfeksjon  

•  Incidens  av  graWinfeksjon  eHer  EVAR  er  i  liHeraturen  rapportert  å  være  under  1  %.  

•  Tid  fra  EVAR  9l  symptomdebut  er  median  14  mnd  (range:  1  –  60  mnd)  

•  Hyppiste  agens  er  bakterier  fra  hudflora  eller  GI-­‐traktus,  S.  aureus  og  E.  coli  mest  prevalent,  men  også  atypiske  bakterier  og  blandingsflora  er  beskrevet.  

•  Infeksjonsrute  kan  være  –  Infeksjon  ved  primærprosedyren.  –  Infeksjon  ved  sekundære  intervensjonsprosedyrer  relatert  9l  graWet.  –  Hematogen  spredning  av  annen  infeksjon.    

•  Kliniske  presentasjoner  av  graWinfeksjon  beskrevet  i  liHeraturen  inkluderer:  –  Aortoenterisk  fisteldannelse,  GI  blødning    –  Feber  /  sepsis    –  SpondylodiskiH  i  9lslutning  9l  graW    –  Psoasabscess      

Diskusjon  -­‐  GraWinfeksjon  

•  Aktuelle  billedmessige  funn  ved  graWinfeksjon  inkluderer:  •  Lu-  i  eller  rundt  aneurismesekk/  graW  •  Abscessdannelse  /væskeansamling,  inklusive  psoasabscesser    •  ReakRve  forandringer  med  ”stranding”  rundt  aneurismesekk  eller  graW  •  Brem  av  kontrastladende,  inflammatorisk  vev  rundt  aneurismesekk    •  Okklusjon  av  gra-      •  Blødning  fra  gra-  med  pseudoaneurismedannelse  eller  fisteldannelse    •  Lokale  og  regionale  forstørrede  lymfeknuter  •  Tegn  9l  spondylodiskiW;  spredning  av  infeksjon  fra  graW  9l  skiverom  eller  

omvendt;  bløtdelshevelse  paravertebralt  og  dorsalt  rundt  aneurismesekk.  •  Hos  vår  pasient  var  primærfunnet  spondylodiskiH,  og  CT  var  ini9alt  

nega9v.  PET  og  MR  var  mer  sensi9ve  metoder.        

Diskusjon    -­‐  GraWinfeksjon    •  Behandlingsstrategier:    

–  Kirurgi  med  sanering  av  infeksjon  og  infisert  graW,  samt  anleggelse  av  axillofemoral  bypass,  eller  in  situ  rekonstruksjon  

–  Perkutan  drenasje    –  Langvarig  anRbioRkabehandling    Prognosen  angis  i  liHeraturen  å  være  best  ved  kirurgisk  sanering  og  anleggelse  av  

bypass.    DeHe  er  et  stort  inngrep  med  betydelig  opera9v  risiko.    Perkutan  drenasje  er  mindre  invasivt.  Drenasje  kan  være  diagnos9sk  avklarende,  

og  bedre  en  sep9sk  status  så  mye  som  mulig  før  evt.  kirurgi.  Hos  pasienter  som  ikke  tåler  kirurgi,  er  drenasje  en  alterna9v  behandling.    

 An9bio9kabehandling  alene  er  sjelden  kura9vt,  og  fører  9l  at  behandlingen  i  

praksis  må  være  livslang.          

Diskusjon  -­‐  GraWinfeksjon  

•  Vår  pasient  ble  9l  sist  vurdert  å  ha  gjennomgåH  spondylodiskiH,  men  trolig  ikke  en  primær  infeksjon  av  graW.  

•  Behandlingen  har  derfor  vært  så  langt  minimalt  invasiv,  med  fokus  på  diagnos9kk  og  drenasje.  

     

•  Takk  for  oppmerksomheten!