Upload
estimahanani
View
62
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 00265133
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
1
ANAMNESIS Nama : An. R.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 tahun
Ruang : Melati
Kelas : I
Nama Lengkap : An. R. Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Karanganyar, 01/01/2010 Umur : 3 tahun
Nama Ayah : Tn. M Umur : 35 tahun
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan Ayah : SMA
Nama Ibu : Ny. R Umur : 31 tahun
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Kebak Kramat, Karanganyar
Tanggal Masuk RS : 31 Januari 2013 Jam 08.00 Diagnosis masuk : Obs. Febris
Dokter yang merawat : dr. A. Septiarko, Sp. A. Ko Asisten : Esti Mahanani S. Ked
Tanggal : 31 Januari 2013 (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) di Bangsal Melati
KELUHAN UTAMA : Panas
KELUHAN TAMBAHAN : Lemas, Mual, BAB (-) 3 hari
1. Riwayat penyakit sekarang
3 HSMRS : Pasien panas tinggi mulai pada sore hari, sudah diberi obat penurun panas tetapi
panas hanya turun sebentar kemudian naik lagi. Panas disertai mual (+) namun tidak sampai
muntah, lemas (+), nafsu makan berkurang (+). Keluhan lain batuk (-), pilek (-), nyeri perut (-),
keringat pada malam hari (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), mimisan
(-), gusi berdarah (-), bintik merah pada kulit (-), sesek (-), BAB 2x lembek, BAK frekuensi 3-
4 kali sehari berwarna kuning jernih dan tidak nyeri.
2 HSMRS : Pasien masih panas, pasien sulit tidur (+), lemas (+), mual (+), muntah (-), batuk
(-), pilek (-), nyeri perut (-), nafsu makan berkurang (+), minum (+). Keluhan lain keringat
pada malam hari (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), bintik merah pada kulit (-), sesek (-), BAB (-), BAK frekuensi 3-4 kali/hari
berwarna kuning jernih, tidak nyeri.
1 SMRS : Pasien masih panas, pasien sulit tidur (+), lemas (+), mual (+), muntah (-), batuk (-),
pilek (-), nyeri perut (-), nafsu makan berkurang (+), minum (+). Keluhan lain keringat pada
malam hari (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), bintik merah pada kulit (-), sesek (-), BAB (-), BAK frekuensi 3-4 kali/hari
berwarna kuning jernih, tidak nyeri.
HMRS : Pasien dibawa ke IGD RSUD karanganyar dengan keluhan panas hari ke 4 (+), lemas
(+), batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang (+), minum (+), bintik
merah pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri tenggorokan (-), BAB (-), BAK baik.
2. Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat batuk lama : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 00265133
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Kesan : Imunisasi dasar lengkap berdasarkan PPI, sesuai usia pasien saat ini.
a. Sosial, ekonomi, dan lingkungan
Ayah (35 tahun, wiraswasta) dan ibu (31 tahun, wiraswasta) penghasilan keluarga ±
Rp.2.500.000,00/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari).
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek, dan nenek pasien. Rumah terdiri dari ruang tamu,
dapur, 3 kamar tidur, dan 1 kamar mandi. WC menyatu dengan kamar mandi. Sumur
berjarak ± 10 meter dari septic tank namun ditutup. Sumber air yang digunakan sehari-hari
berasal dari PAM. Air minum menggunakan air pam yang direbus. Atap terbuat dari
genteng, dinding dan lantai rumah dari semen. Ventilasi udara dan penerangan cukup.
Sampah dibakar langsung tiap hari. Tidak terdapat pabrik disekitar rumah.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah cukup.
b. Anamnesis sistem
Cerebrospinal : kejang (-), delirium (-)
Kardiovaskuler : demam (+), sianosis (-), keringat dingin (-)
Respiratori : batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), sesak nafas (-)
Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), BAB (-) 3 hari
Urogenital : BAK lancar (+), nyeri berkemih (-)
Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri otot (-), bengkak (-)
Integumentum : bintik merah (-), ikterik (-)
Kesan : Terdapat masalah pada sistem gastrointestinal.
2
ILMUKESEHATAN ANAK NO RM : 00265133
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
3