Case Sirosis Icha Final

8/18/2019 Case Sirosis Icha Final

1/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

SEORANG PRIA 56 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS

Telah didiskusikan tanggal :

_________________________

Pem im ing :

d!" Lukman Muliadi # S$"P%

Pela$&! Mengetahui

R"A Risa N&'iana K" d!" Am!ita # S$"P%

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMUNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 18 MEI 2015 – 25 JULI 2015

1


2/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

LAPORAN KASUS

(" (%ENT(TAS PAS(EN Nama : Tn" K Umu! : )* tahun+enis Kelamin : Laki,lakiAgama : (slamStatus : MenikahAlamat : Ngel& Kul&n -./-0 1 Mi2en , %emak

Suku angsa : 2a3aPeke!2aan : S&$i!

N&m&! 4M : 56-777%i!a3at di !uang : Melati 0 8is&lasi9Tanggal masuk RS : 0* Mei 0-6)Tanggal kelua! RS : 0. Mei 0-6) 8meninggal9Tanggal dikasuskan : 0* Mei 0-6)

((" R( A;AT PEN;AK(TAnamnesis : Aut&anamnesis dan All&anamnesis dengan ist!i $asien di (G% RSU%

Kudus# tanggal 0* Mei 0-6)

Keluhan utama : Pe!ut mem esa!

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke (G% RSU% Kudus dengan keluhan $e!ut mem esa! se2ak


3/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

mual# tidak ada muntah# k&nsumsi ai! $utih &klat se$e!ti teh# BAB kuning en>e!" Keluhan 2uga dise!tai dengan 0 kaki

engkak se2ak < 0 minggu SMRS" Selain itu $asien me!asa agak sesak se2ak 6 ha!i

SMRS"Pasien mengaku mem$un=ai !i3a=at sakit He$atitis ) tahun =ang lalu"

• Riwayat penyakit a!"#":- Ri3a=at %M diakui- Ri3a=at Hi$e!tensi disangkal- Ri3a=at k&leste!&l tinggi disangkal

- Ri3a=at $en=akit 2antung diakui- Ri3a=at $en=akit $a!u diakui- Ri3a=at He$atitis diakui

• Riwayat penyakit ke#"arga :- Ri3a=at %M disangkal- Ri3a=at Hi$e!tensi disangkal- Ri3a=at $en=akit $a!u disangkal- Ri3a=at keluhan =ang sama diakui 8adik9

• Riwayat ke$iasaan :

- Ri3a=at me!&k&k disangkal- Ri3a=at minum al>&h&l diakui- Ri3a=at $emakain & at te!la!ang 8na!k& a9 suntik disangkal

• Riwayat s%sia# ek%n%&i :



3


4/17


5/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

+antung

(NSPEKS( Tidak tam$ak $ulsasi i>tus >&!dis

PALPAS( Te!a a $ulsasi i>tus >&!dis di (4S M4LS # tidak kuat angkat# le a!

F >m# th!ill 8,9# $ulsasi $a!aste!nal 8,9# $ulsasi e$igast!ium 8,9

PERKUS( Redu$ Batas atas : (4S ((( PSLS

Batas kanan : (4S PSL%

Batas ki!i: (4S (( PSLS

(4S ((( PSLS

(4S ( M4LS

(4S M4LS

Kesan : $inggang 2antung n&!mal

AUSKULTAS( B+ (/(( i!egule!# mu!mu! 8,9# Katu$ a&!ta: A0 P0# mu!mu! 8,9



5


6/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

gall&$ 8,9# $ulsus de?i>it

8F9# HR 6*D@/ menit"

Nadi : 60C@ / menit

Katu$ $ulm&nal: P0 A0# mu!mu!

8,9 # s$litting 8,9

Katu$ t!ikus$id: T6 T0# mu!mu!

8,9

Katu$ mit!al :M6 M0#mu!mu! 8,9#

&$ening sna$ 8,9

Pa!u

Par" epan Par" $e#akang

KananKi!i

Pe!ge!akan kedua $a!u

simet!is# !et!aksi inte!>&stal

8F9 (4S ),*

Pe!ge!akan kedua $a!u simet

!et!aksi inte!>&stal 8,9

KananKi!i

Stem ?!emitus sama kuat

kanan dan ki!i

Stem ?!emitus sama kuat kanan d

ki!i

KananKi!i

S&n&! di selu!uh la$ang $a!u S&n&! di selu!uh la$ang $a!u

KananKi!i

Sua!a dasa! 'esikule!# sua!a

tam ahan 3heeIing 8,/,9#

!h&nki 8,/,9

Sua!a dasa! 'esikule!# sua!a tam aha

3heeIing 8,/,9# !h&nki 8,/,9

A d&men :(ns$eksi : ulging #st!iae 8,9# ekas luka8,9# 'enektasi 8F9Auksultasi : ising usus6)@ 8N&!mal9# !uit a&!ta 8,9



6


7/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

Pe!kusi : tim$ani di selu!uh kuad!an# $ekak hati 8F9# n=e!i

ket&k 4 A 8,9# Shi?ting dullness 8F9# ?luid 3a'e

8F9# li'e! s$an tidak da$at dinilaiPal$asi : su$el #n=e!i tekan8,9# he$a!J lien tidak da$at

dinilai

Ekst!emitas Su$e!i&! (n?e!i&! Petekie

Sian&sis

,/,

,/,

,/,

,/,

EdemaAk!al hangat

,/,F/F

'(''('

Pem esa!an KGB

aksila

,/,

Pem esa!an KGB

inguinal

,/,

Kekuatan m&t&!ik )/) )/)

Re?leks ?isi&l&gis N/N N/N

Re?leks $at&l&gis ,/, ,/,

T&nus N/N N/N

T!em&! F/F ,/,

Palma! e!item F/F

Genitalia# anus# dan !ektum :tidak di$e!iksa

( " PEMER(KSAAN PENUN+ANGHemat&l&gi tanggal 0* Mei 0-6)



7


8/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

Hasil satuan Nilai !u2ukanHem&gl& in L ))*+ g/dL 6C"- , 6D"-E!it!&sit L ,*,) +t/ul C") 1 )".

Hemat&k!it L ,-*6 C- 1 )0T!&m &sit 6)* 6- /ul 6)- 1 C--Lek&sit H ).*, 6- /ul 4.0 – 12.0

Net!&?il H /5*5 )- 1 5-Lim?&sit L +*) 0) 1 C-M&n&sit "5 0 1 DE&sin&?il L 0*/ 0 1 CBas&?il -" Pg - 1 6M4H H ,6*6 g/dL 05"- 1 6"-M4 H )),*6 ?L 5."- 1 .."-R% H )6*1 6-"- 1 6)"-MP ."- ?L *") 1 66"-P% L /*5 ?L 6-"- 1 6D"-

Kimia klinik

U!eum ."- Mg/dL 6. 1 CCK!eatinin 6"6 Mg/dL -"* 1 6"k&leste!&l .* Mg/dL 0--T!iglise!ida 5 Mg/dL 6*-SGOT H -/ U/L - 1 )-SGPT CD U/L - 1 )-U!i> a>id L 1*+ Mg/dL ") 1 5"0

Elekt!&lit

>al>ium L )*+, Mm&l / L 0"-0 1 0"*-Kalium )"C Mm&l / L "* 1 )")nat!ium L ),) Mm&l / L 6 ) , 6))



8


9/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

Peme!iksaan tanggal 05 Mei 0-6)

Kimia klinik

H%L k&leste!&l L )5 Mg/dL 05 1 *5L%L k&leste!&l **"C Mg/dL 6)-T!iglise!ida 5 Mg/dL 6*-Al umin L 1*1 g/dL ") 1 )"0Gamma GT 0. U/L 66 1 *6P!&tein T&tal H /*/ g/dL *"- 1 D"-Al umin L 1*) g/dL ") 1 )"0Gl& ulin H 6*- g/dL 6" 1 "

Se!&imun&l&gi

HBsAg !eakti?

Anti H( N&n Reakti?

Peme!iksaan tanggal 0D Mei 0-6)

Kimia Klinik

Al umin L )*+ g/dL ") 1 )"0

Se!&imun&l&gi

EL(SA

HBsAg $&siti? Negati'e4ut &?? -"-DA s&! ans "--




10/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

EKG

Tanggal 0* Mei 0-6)

Rh=thm : asinus

Regula!it= : i!!egula!

HR : 6*D @/menit

A@is : n&!mal

P 3a'e : tidak da$at dinilai

PR inte!'al : tidak da$atdinilai

RS >&m$le@ :

$at&l&gis : ,R 3a'e $!&g!essi&n : F

Tinggigel&m ang R di ') : mm

Tinggigel&m angS di '0 : 5 mmKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS TARUMANAGARAPERIODE 18 MEI 2015 – 25 JULI 2015

10


11/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

ST segmen : ST ele'asi :,

ST de$!esi :,

Kesan : at!ial ?lutte! 0 6

Tanggal 0D Mei 0-6)

Rh=thm : sinus

Regula!it= : !egula!

HR : 60) @/ menit

A@is : n&!mal

P 3a'e : n&!mal

PR inte!'al : n&!mal

RS >&m$le@ :

$at&l&gis : ,



11


12/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

R 3a'e $!&g!essi&n : $&&!

Tinggigel&m ang R di ') : mm

Tinggigel&m angS di '0 : * mmST segmen : ST ele'asi :,

ST de$!esi :,

T 3a'e : T in'e!ted

Kesan : iskemi

REN4ANA PEME4AHAN MASALAH

P!& lem 6 : As>ites

Assessment : si!&sis et >ausa He$atitis B

(nitial Plan %@ : USG# $a!asentesis diagn&sti>

4hild Pugh s>&!e :

- Ense?al&$ati : 6

- As>ites :

- Bili!u in : 6KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS TARUMANAGARAPERIODE 18 MEI 2015 – 25 JULI 2015

12


13/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

- Al umin :

- PT : 6

T&tal : . 8 >lass B m&de!atel= se'e!e li'e! disease9

(nitial Plan T@ : in?use Na4l 6- t$m

S$i!&n&lakt&n 0 @ 6--

u!&semid 6 am$/ha!i

Lans&$!aI&le 0 @ -mg

Met&kl&$!amid @ Batasi minum )-->>/ ha!i

%iet lunak 6)--kal# $!&tein C-g!

(nitial $lan M@ : TT

Balan>e >ai!an

(nitial $lan Edukasi : men2elaskan ke$ada $asiententang $en=akit =ang dide!ita# & at =ang

di e!ikan dan $eme!iksaan =ang akan dilakukan

P!& lem 0 : At!ial lutte!

• Assesment : gangguan keseim angan elekt!&lit

• (nitial $lan %@ : Ek&ka!di&g!a?i• (nitial $lan T@ : 3a!?a!in @ 0mg

%ig&@in 0 @ ta let 8-#60) mg9

• (nitial $lan M@ : Tanda ital Keluhan su 2ekti? EKG



13


14/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

Peme!iksaan La &!at&!ium da!ah

• Edukasi :Mem e!i $en2elasan ke$ada $asien dan kelua!ga mengenai $en=akit#

$eme!iksaan =ang akan dilakukan dante!a$i =ang di e!ikan# se!ta

k&m$likasi $en=akit

OLLO UP :

05 Mei 0-6)



14


15/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

S :Pe!ut esa!#te!asa

$enuh# n=e!i ulu

hati

O :T% : 6 -/.-

N : D0@/menit

Suhu : *#* 4RR : 00@/menit

Mata : 4A F/F S( F/

F

4&!: P(4 te!a a di(4S M4LS Q >m# tidak kuatangkat# B+ (,((i!egule!

Pulm&: !&nkhi ,/,#3heeIing ,/,

A d&men: ulging#BU 8F9 n&!mal#n=e!i tekan 8F9 die$igast!ium# as>ites

8F9Ekst!emitas: &edem

tungkai atas8,/,9

dan tungkai a3ah

8F/F9

A :Si!&sis He$atis

P :u!&semid 6@6

Met&kl&$!amid @

S$i!&n&lakt&n 0 @6--Lans&$!aI&l 0 @ -

0D Mei 0-6)



15


16/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

S : 8-5"--9Sesak na?as# n=e!i

ulu hati# tidak isa

tidu!

O :T% : 6C-/6--

N : D-@/ menit

Suhu : *#* 4RR : 0C@/ menit

Mata : 4A F/F S( F/

F

4&!: P(4 te!a a di(4S M4LS Q >m# tidak kuatangkat# B+ (,((i!egule!

Pulm&: !&nkhi ,/,#3heeIing ,/,

A d&men: ulging#BU 8F9 n&!mal#n=e!i tekan 8F9 die$igast!ium# as>ites

8F9Ekst!emitas: &edem

tungkai atas8,/,9

dan tungkai a3ah

8F/F9

A :Si!&sis He$atis

P :u!&semid 6@6

S&tati> @

S$i!&n&lakt&n 0@6--Lans&$!aI&l 0@ -%ig&@in 0 @ 6/0

S : 86*"--9 O : A : P :



16


17/17

R.A RISANOVIANA K.

406.148.012

Pasien semakin

sesak

800"--9Sesak# gelisah#

in?us mau di>&$&t

80 "--9Gelisah# kelua!gatandatangan le$as

in?us

KU lemahT% : 66-/5-S$O0 : .0

T% : 60-/.-S$O0 : .0

T% : 60-/D-RR : 0

Si!&sis He$atis u!&semid 6@6S&tati> @ S$i!&n&lakt&n 0@6--

Lans&$!aI&l 0@ -%ig&@in 0 @

0. Mei 0-6)

8- "--9

Pasien din=atakan meninggal



17

Documents

Case Sirosis Icha Final