STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSIRS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

I. IDENTITASNAMA: Tn. LVJENIS KELAMIN: Laki-lakiUSIA: 33 tahunSTATUS: MenikahAGAMA: KristenPEKERJAAN: Karyawan SwastaPENDIDIKAN: SMKALAMAT: Jl. Gunung Sahari 8, Jakarta PusatTGL PEMERIKSAAN: 10 Juni 2015

II. ANAMNESAAutoanamnesa

KELUHAN UTAMA: Nyeri di atas mata sebelah kanan sejak 3 bulan yang laluRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan nyeri di atas mata sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan lebih terasa memberat jika pasien menunduk dan pilek. Pasien juga merasakan hidung tersumbat, penciuman berkurang dan hidung mengeluarkan cairan/sekret, terlebih sering pada hidung sebelah kanan. Sekret berwarna hijau, kental, dan berbau. Terkadang pasien merasakan badannya meriang. Tidak ada riwayat kemasukkan benda asing, tidak ada mimisan, tidak ada gangguan pendengaran, dan penglihatan double. Pasien menyangkal adanya sakit tenggorokan dan suara serak.2 minggu yang lalu pasien diberikan obat di poli THT RS MRM. Dan merasakan keluhan sudah berkurang, namun keluhan sekret hijau dan hidung tersumbat masih dirasakan hingga sekarang.

Riwayat Penyakit Dahulu: Setiap pagi pasien merasakan hidung gatal, bersin, dan mengeluarkan sekret bening. Keluhan ini juga dirasakan ketika pasien terpapar debu sejak 6 tahun yang lalu Pasien memiliki gigi berlubang di gigi geraham atas kanan 2 tahun yang laluRiwayat Pengobatan: Obat warung seperti obat flu dan parasetamol

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan Dan Gaya Hidup: Pasien sering merokok.

III. PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM: Sakit ringanKESADARAN: Compos MentisTANDA VITAL: Tek. Darah: 120 / 80 mmHg Frekuensi nadi: 88 x/menit Pernafasan: 20 x/menit Suhu: afebrisSTATUS GENERALISKEPALA: NormocephalMATA KONJUNGTIVA: Anemis -/- SKLERA: Ikterik -/- PUPIL: Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+LEHER: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

THORAX INSPEKSI: Simetris hemitoraks kanan dan kiri. PALPASI: Simetris hemitoraks kanan dan kiri PERKUSI: Sonor di seluruh lapang paru AUSKULTASI Cor: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-ABDOMEN INSPEKSI: Simetris datar AUSKULTASI: Normal PALPASI: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba PERKUSI: TimpaniEKSTREMITAS EDEMA: - - SIANOSIS: - - NEUROLOGIS REFLEK FISIOLOGIS: +/+ REFLEK PATOLOGIS: -/-GENITALIA: Tidak diperiksa

STATUS LOKALISA. TELINGABAGIANKELAINANKANANKIRI

PreaurikulerBentukWarnaMassaNyeri tekan tragus(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

AurikulerBentukWarnaMassa(-)(-)(-)(-)(-)(-)

RetroaurikulerEdema Nyeri TarikHiperemisSikatriksFistula Fluktuasi (-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

CAEBentukKulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasiMassa (-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

Membran TimpaniWarna Intak Refleks CahayaGambarPutih perak(+)(+) baik

positif (+)perak

Putih perak(+)(+) baik

Cavum TimpaniTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

TES PENDENGARANKANANKIRI

Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes SwabachTidak dilakukanTidak dilakukan

A. HIDUNGPEMERIKSAANKELAINANKANANKIRI

Keadaan luarBentuk dan ukuranNormalNormal

Rhinoskopi AnteriorMukosaHiperemisHiperemis

Sekret(+)(+)

Krusta(-)(-)

Konka inferior(+) Edema(+)Edema

Septum deviasi(-)

Polip tumor(-)(-)

Pasase udaraKurang Baik Kurang Baik

Gambar:

Rhinoskopi PosteriorMukosa Tidak dilakukanTidak dilakukan

Sekret Tidak dilakukanTidak dilakukan

ChoanaTidak dilakukanTidak dilakukan

Fossa RossenmullerTidak dilakukanTidak dilakukan

Massa/tumorTidak dilakukanTidak dilakukan

Os.tuba eustachiusTidak dilakukanTidak dilakukan

B. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIANKETERANGAN

MukosaNormal

LidahNormal

Gigi geligiM3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3Keterangan : Molar 2 kanan atas caries dentis

UvulaDalam batas normal

PilarTenang, simetris +/+

Halitosis(+)

Palatum MolleTenang, simetris

Tonsil Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Gambar TenangT1-T1Dalam batas normal(-/-)(-/-)

Faring Mukosa Granula Post nasal dripTenang(-) (-)

Laring1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid3. Plika vestibularis4. Plika vokalis5. Plika aryepiglotika6. Rima glotisTidak diperiksa

C. MAXILLOFACIALBAGIANKETERANGAN

Maxillofacial Bentuk Parese N.CranialisSimetris

D. LEHER

BAGIANKETERANGAN

Leher Bentuk MassasimetrisBentuk : tidak teraba adanya massaBatas : -Mobilisasi : -Permukaan : -Konsistensi : -Nyeri tekan : -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGTelah dilakukan pemeriksaan foto rontgen waters pada tanggal 26 Mei 2015. Terdapat penebalan pada mukosa sinus frontalis dan maksilaris kanan. V. RESUMEPasien laki laki usia 33 tahun dengan keluhan nyeri di atas mata sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri hilang timbul dan lebih terasa memberat jika pasien menunduk dan pilek. Pasien juga merasakan hidung tersumbat, penciuman berkurang dan hidung mengeluarkan cairan/sekret, terlebih sering pada hidung sebelah kanan. Sekret berwarna hijau, kental, dan berbau. Terkadang pasien merasakan badannya meriang. Setiap pagi pasien merasakan hidung gatal, bersin, dan mengeluarkan sekret bening. Keluhan ini juga dirasakan ketika pasien terpapar debu sejak 6 tahun yang lalu dan memiliki gigi berlubang di gigi geraham atas kanan 2 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan mukosa hidung hiperemis dan konka inferior edema, terdapat sekret hijau kental, molar 2 kanan atas karies. Pada foto rontgen didapatkan penebalan mukosa sinus frontalis dan maksilaris kanan.

VI. DIAGNOSIS KERJASinusitis Maksillaris dekstra dan sinusitis frontalis dekstraVII. DIAGNOSIS BANDING Rinitis alergi kronik

VIII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPDx) Kultur dan tes resistensi Endoscopy CT Scan

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN (IPTx)Medikamentosa:a. Simptomatik : Analgetik Nasal dekongestanb. Antibiotik adekuat Operatif (Jika terjadi kerusakan mukoperiosteum yang irreversibel pada sinus, ditandai dengan irigasi sinus yang tidak berhasil):a. FESS/CWLNon-Medikamentosa :a. Suportif Konsumsi makanan dan minuman yang bergizi Konsumsi multivitamin atau antioksidant Istirahat yang cukupb. Preventif Penyuluhan tentang kebiasaan hidup yang sehat, menghindari kontak alergen, kebersihan hidung. Jangan sampai terkena penyakit infeksi saluran pernapasan dan menjaga kebersihan mulut dan gigi (menambal gigi yang bolong).

X. MONITOR Subjektif : a. Evaluasi perbaikan keluhan hidung mengeluarkan sekret dan nyeri pada daerah sinus Objektif : Mengevaluasi keadaan umum pasien dan lalu melakukan pemeriksaan ulang rhinoskopi anterior atau endoskopi

XI. EDUKASI Memberitahu pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakitnya. Menasihati pasien untuk mengkonsumsi makanan yang sehat dan bergizi. Menasihati pasien untuk menghindari bahan-bahan alergen yang membuat pasien alergi. Menasihati pasien untuk menjaga kebersihan diri terutama hidung. Menasihati pasien untuk menjaga kesehatannya agar tidak mudah terkena infeksi. Menasihati pasien untuk rutin melakukan pemeriksaan pada mulut dan gigi.

KOMPLIKASI Abses subperiosteal Osteomyelitis Abses orbita Bronkitis kronik

XII. PROGNOSISQUO AD VITAM: dubia ad bonamQUO AD FUNCTIONAM: dubia ad bonamQUO AD SANACTIONAM: dubia ad malam

6