PowerPoint Presentation

CASE REPORTOtitis Media Akut (OMA)

Pembimbing :dr. Yonki Kornel, SpTHT-KL, MKes

Fauzan RochmanMonica WulandariRany Ramadhani KSIDENTITAS

NAMA: Tn. HJENIS KELAMIN: Laki-lakiUSIA: 33 tahunAGAMA: IslamPEKERJAAN: WiraswastaPENDIDIKAN: SMPALAMAT: Desa CingambulTGL PEMERIKSAAN: 13 Mei 2014

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA :Keluar cairan dari telinga sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Os datang ke poli THT RSUD 45 Kuningan dengan keluhan keluar cairan dari telinga sebelah kiri, keluhan tersebut sudah dirasakan 1 minggu. Cairan yang keluar berwarna kuning dan tidak berbau. Os mengeluh pendengaran pada telinga kiri berkurang. Os tidak merasa nyeri bila telinga kiri dipegang atau ditekan. Os menyangkal adanya demam, pusing, ataupun gatal di telinga sebelah kiri.

Os mengatakan sebelum keluar cairan telinga sebelah kiri terasa sangat nyeri meskipun tidak dipegang, dan sebelum telinga sebelah kiri terasa nyeri Os menderita batuk pilek 3 hari. Telinga kemasukan air atau kebiasaan membersihkan telinga secara berlebihan disangkal Os.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:Os belum pernah merasakan keluhan yang samaRIWAYAT PENGOBATAN:Os tidak perobat sebelumnya untuk keluhan yang dirasakan sekarang

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:Dikeluarga Os tidak ada yang menderita hal yang sama

PEMERIKS AAN FISIK

KEADAAN UMUM: Tampak sakit ringanKESADARAN: Compos Mentis

TANDA VITAL TD : 120/90 mmHgRR : 22 x/menit N : 82 x/menit S : 36,5C

7STATUS GENERALIS:

KEPALA: NormocephalMATAKonjungtiva: Anemis (-/-)Sklera: Ikterik (-/-)Pupil: Isokor, Reflek Cahaya (+/+)

LEHER: Pembesaran Kelenjar limfe ( - )

THORAXInspeksi: Simetris kanan dan kiriPalpasi: Vokal premitus kanan kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paruAuskultasiCor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: Vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

ABDOMENInspeksi: Simetris datarAuskultasi: BU (+) normalPalpasi: Supel, nyeri tekan (-), H/L tidak terabaPerkusi: Timpani

EKSTREMITASEdema: - -Sianosis: - -

NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis: (+/+)Refleks Patologis: (-/-)

GENITALIA: Tidak diperiksaBAGIANKELAINANKANANKIRIPreaurikulerKongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekan tragus(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)AurikulerKongenitalRadangTumorTraumaSekret (-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(+)RetroaurikulerEdema Nyeri TekanHiperemisSikatriksFistula Fluktuasi (-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)STATUS LOKALISTELINGA

BAGIANKELAINANKANANKIRICAEKongenital Kulit HiperemisSekret Serumen Edema Jaringan granulasiMassa (-)(-)(-) (-) (-)(-)(-)(-)(-)(+) kuning(-)(-)(-)(-) Membran TimpaniWarna Intak Refleks CahayaEdma Putih mengkilat(+)(+)(-)Sisa MT putih(-) perforasi sentral(-)(-)Cavum TimpaniTidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai TES PENDENGARANTes RinneTelinga kanan (+), telinga kiri (-)Tes WeberLateralisasi ke kiriTes SwabachTidak dilakukanPEMERIKSAAN HIDUNGKANANKIRIKeadaan luarBentuk dan ukuranTekanan sisi nasalNyeri tekan:Pangkal hidungPipidahiNormal(-) N (-)(-)(-) Normal(-) N(-)(-)(-)Rhinoskopi Anterior

Gambar MukosaLipid(-) n(-) neutrofi Lipid(-) n(-) neutrofiSekretKrustaKonka inferiorSeptum deviasi(-)Polip tumorPasase udara(-)/(-)(+)/(+)

Rhinoskopi PosteriorMukosa Sekret ChoanaFosa RossenmullerMassa/tumorOs.tuba eustachiusTidak dilakukan pemeriksaan Tes Valsava Tidak dilakukan Tidak dilakukanBAGIANKETERANGANMukosaTenang LidahNormal Gigi geligiTidak lengkap, Caries (+ ) UvulaNormal Pilar Tenang (+/+) N Halithosis (-)CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIANKETERANGANTonsilMukosaBesar KriptaDetritusPerlengketan Gambar NormalT1-T1(-/-) (-/-)(-/-)

Pemeriksaan FaringMukosa GranulaPost nasal dripGambarNormal(-)Tidak ada (N)

Pemeriksaan LaringEpiglotis Kartilago arytenoidPlika aryepiglotikaPlika vestibularisPlika vokalisRima glotisTrakea Tidak diperiksa

BAGIANKETERANGANLeherBentukMassa Simetris(-) tidak ada pembesaran KGB regional LEHER

BAGIANKETERANGANMaxillofacialBentukParese N.CranialisSimetris(-) MAXILLOFACIAL

RESUME

Anamnesa:Otore AS (+) 1 minggu.Cairan berwarna kuning dan tidak berbauPendengaran berkurang pada telinga kiri.Otalgia (-), batuk (-), pilek (-), demam (-), gatal (-)Riwayat batuk pilek sebelum keluar cairan di telinga kiri (+)Pada pemeriksaan fisik ditemukan:CAE AS : sekret (+) kuning, berbau (-)Membran timpani AS : perforasi sentralDIAGNOSIS KERJA

Otitis media supuratif akut sinistra stadium perforasi sentral

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa:Edukasi pasien tentang proses penyakit.Telinga jangan kemasukan air, terutama ketika mandi.Jangan mengorak-ngorek telinga.

Medikamentosa:H2O2 3% 3 x 5 tetes ASTarivid ear drop 2 x 5 tetes ASCefadroxil 500 mg 2 x 1Ambroxol tab 3 x 1

PROGNOSISQuo ad vitam: BonamQuo ad functionam: Dubia ad bonam