Laporan Kasus KecilCarpal Tunnel Syndrome
Pembimbingdr. Noviandi Herlambang, M.Si Med, Sp.S
Disusun olehPetricia11 2013 134
KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANARS MARDI RAHAYU KUDUSPERIODE 16 MARET 2015 18 APRIL 2015
KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN
UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: senin, 6 April 2015SMF
ILMU SARAFRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama: PetriciaTanda Tangan
Nim: 11 2013 134....................................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Noviandi Herlambang
Sp.S...................................
IDENTITAS PASIENNama pasien: Ny. SMUmur: 46 tahunJenis Kelamin :
PerempuanStatus perkawinan:MenikahPekerjaan: GuruAgama:
IslamPendidikan: S1Alamat: Jati WetanTanggal pemeriksaan: 23 Maret
2015RM: 406xxx
PASIEN DATANG KE RSSendiri / bisa jalan / tak bisa jalan,
dituntun oleh keluarga / dengan alat bantuDiantar oleh keluarga: ya
/tidak
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFDilakukan secara auto anamnesis pada
hari Senin, 23 Maret 2015, pukul 11.30 WIB
Keluhan Utama: jari jari tangan kanan terasa tegang waktu
menulis
Riwayat Penyakit Sekarang:Os datang ke poliklinik RS Mardi
Rahayu dengan keluhan jari jari tangan kanannya tegang waktu
menulis dan tangan kanan sering kesemutan satu setengah bulan. Pada
awalnya seluruh tangan kanan kesemutan kemudian jari tangan terasa
tegang sewaktu menulis. Kesemutan lebih sering dirasakan ketika
banyak beraktifitas menggunakan tangan kanannya, terkadang
tangannya tidak bisa memegang benda dengan jari jarinya, tidak
dapat mencubit dengan tangan kanannya.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal Riwayat
diabetes mellitus disangkal Riwayat rematik disangkal Riwayat maag
disangkal Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi disangkal Riwayat
diabetes mellitus disangkal Riwayat penyakit yang sama
disangkal
Riwayat Sosial EkonomiSosial : baikEkonomi : cukupPribadi :
wajar, tidak ada gangguan kepribadian
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatusPresensKeadaan umum: Tampak sakit
ringanKesadaran: Compos mentisGCS: E4 V5 M6Tekanan darah: 120/80
mmHgSuhu: 36,2 oCNadi: 84x/menitPernapasan: 20x/menitKepala:
Normocephal, distribusi rambut merataWajah: SimetrisLeher: Tidak
ada perbesaran KGB dan tiroidJantung: BJ I/II regular, murmur (-),
gallop (-)Paru: Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)Abdomen: Datar, supel, bising usus (+), nyeri tekan
(-)Ekstremitas: Edema (-), akral hangat (+/+)
Status PsikikusCara berpikir: RealistikPerasaan hati :
EutmikTingkah laku : BaikIngatan : BaikKecerdasan : Cukup
Status Neurologikus1. Kepala Bentuk: Normocephal Nyeri tekan :
(-) Simetris: Simetris Pulsasi : (+)1. Leher Sikap : Simetris
Pergerakan: Bebas bergerak1. Tanda-tanda Perangsang Meningen Kaku
kuduk : (-) Kernig : (-) Laseque: (-) Brudzinski I: (-) Brudzinski
II: (-) Brudzinski III: (-) Brudzinski IV: (-)
Pemeriksaan Nervus CranialisN. IKananKiriSubjektiftidak menglami
gangguan penciumanDengan bahantidak dilakukantidak dilakukan
N. IIKananKiriTajam penglihatanvisus 6/6visus 6/6Lapangan
penglihatannormalnormalMelihat warnanormalnormalFundus okulitidak
dilakukantidak dilakukan
N. IIIKananKiriSela matanormalnormalPergerakan
bulbusbaikbaikStrabismus(-)(-)Nistagmus(-)(-)Exophtalmus(-)(-)Endoftalmus(-)(-)PupilBesar3
mm3 mmBentukbulatbulatRefleks cahaya langsung(+)(+)Refleks
konsensual(+)(+)Reflek konvergensi(+)(+)Melihat kembar(-)(-)
N.IVkanankiriGerak mata ke lateralbawahnormalnormalSikap
bulbusnormalnormalMelihat kembar (Diplopia)(-)(-)
N.VkanankiriMembuka
mulutnormalnormalMengunyahnormalnormalMengigitnormalnormalRefleks
korneatidak dilakukantidak dilakukanSensibilitas wajahbaikbaik
N.VIkanankiriPergerakan mata ke lateralnormalnormalSikap
bulbusnormalnormalMelihat kembar(-)(-)
N.VIIkanankiriMengerutkan dahi(+)simetris(+)simetrisMenutup
matabaikbaikMemperlihatkan giginormal simetrisMenggembungkan
pipibaikbaikBersiulnormalnormalPerasaan lidah 2/3 anteriortidak
dilakukantidak dilakukan
N.VIIIkanankiriSuara berbisiknormalnormalGesek
jarinormalnormalTes schwabachtidak dilakukantidak dilakukanTes
rinnetidak dilakukantidak dilakukanTes webertidak dilakukantidak
dilakukan
N.IXkanankiriPerasaan lidah 1/3 posteriortidak dilakukantidak
dilakukanRefleks muntahtidak dilakukantidak dilakukan
N.XkanankiriArcus
faringnormalnormalUvuladitengahBerbicaranormalnormalMenelannormalnormalDisfagia(-)(-)
N.XIkanankiriMengangkat bahu(+)(+)Memalingkan kepala(+)(+)
N.XIIkanankiriPergerakan lidahnormalnormalPapil
atrofi(-)(-)Tremor lidah(-)(-)Julur lidah normalnormalArtikulasi
(R)normalnormal
BADAN DAN ANGGOTA GERAK1) Badana. Motorik i. Respirasi: Simetris
dalam keadaan statis dan dinamisii. Columna Vertebralis1. Bentuk:
Simetris, lurus pada garis median2. Pergerakan: Bebasb.
SensibilitasKananKiriTaktil:(+)(+)Nyeri: (+)(+)Thermi:Tidak
dilakukanDiskriminasi 2 titik: normalnormalc. RefleksRefleks kulit
perut atas: (+)Refleks kulit perut tengah: (+)Refleks kulit perut
bawah: (+)2) Anggota Gerak Atasa.
MotorikkanankiriPergerakanbebasbebasKekuatan5-5-5-55-5-5-5TonusnormotonusnormotonusAtrofi(-)(-)b.
SensibilitaskanankiriTaktil baikbaikNyeribaikbaikSuhutidak
dilakukantidak dilakukanc.
ReflekskanankiriBiceps++++Triceps++++Radius++++Ulna
++++Tromner-hoffman(-)(-)
3) Anggota Gerak Bawaha.
MotorikkanankiriPergerakanbebasbebasKekuatan5-5-5-55-5-5-5Tonus
normotonusnormotonusAtrofi(-)(-)b. SensibilitaskanankiriTaktil
baikbaikNyeribaikbaikSuhutidak dilakukantidak dilakukanc.
ReflekskanankiriPatella++++Achilles++++Babinski(-)(-)Chaddock(-)(-)Gonda(-)(-)Gordon(-)(-)Schaefer(-)(-)Oppenheim(-)(-)Tes
laseque>70>70Tes kernig>135>135
Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan: normal,
simetris Tes Romberg: negatif Disdiadokokinesia: negatif Ataksia :
tidak ada Dismetri: (-)
Gerakan-gerakan abnormal Tremor: tremor halus Mioklonik: (-)
Khorea: (-)
Alat Vegetatif Miksi: baik Defekasi: baik
Status lokalisTes tambahankanankiriTinel sign: (+),
kesemutan(-)Phalen test: (+), kesemutan(-)Durkan compression test:
(+), kesemutan(-)Finkelestin test: (-)(-)Flick sign: (+),
kesemutan(-)Lhermitte: (-)(-)
C. RESUMEPEMERIKSAAN SUBYEKTIFNy SM, 46 tahun, datang dengan
jari jari tangan kanannya tegang waktu menulis dan tangan kanan
sering kesemutan sudah satu setengah bulan. Awalnya seluruh tangan
kanan terasa kesemutan lalu os merasa jari jari tegang waktu
menulis. Os juga tidak bisa memegang benda dengan jari jarinya dan
tidak dapat mencubit dengan tangan kanannya
PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus lokalisKesadaran: compos mentis, GCS
E4M6V5TD: 120 / 80 mmHgPemeriksaan saraf kranial: dalam batas
normalPemeriksaan anggota gerakMotorik 5555555555 tangan55555 55555
kaki
Refleks fisiologis Kanan kiriBiseps++ ++Triceps++ ++Radius++
++Ulna++ ++KPR++ ++APR++ ++
Status lokalisTes tambahankanankiriTinel sign: (+),
kesemutan(-)Phalen test: (+), kesemutan(-)Durkan compression test:
(+), kesemutan(-)Finkelestin test: (-)(-)Flick sign: (+),
kesemutan(-)Lhermitte: (-)(-)
D. DiagnosisDiagnosis klinik: carpal tunnel syndrome
bilateralDiagnosis topik: nervus medianusDiagnosis etiologik: nerve
entrapment
E. Rencana awalPemeriksaan tambahan Elektromyography
Non medika mentosa Istirahatkan pergelangan tangan Pemasangan
bidai pada posisi netral pergelangan tangan Fisioterapi : US,
MWD
Medika mentosa Lyrica 2 x 75 mg Methycobal 2 x 500 mg Somerol 2
x 4 mg
F. PrognosisAd vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad
bonamAd sanationam: dubia ad bonam
3
