Presentasi KasusPsedofakia (Anterior Chamber Intraocular Lense) OD, Posterior Capsule Opacity Grade I-II OD, Injeksi Konjungtiva ODS, Pterigium Grade I ODS, Katarak Senilis Matur OS

Oleh:Yossie Firmansyah11.2013.155

Pembimbing :dr. Vanessa Maximiliane Tina, Sp.M

Fakultas Kedokteran UKRIDAKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit MataPeriode 8 Juni s/d 11 Juli 2015RS Family Medical Center (FMC), Sentul

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)JL. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/ Tanggal Presentasi Kasus: Juni 2015SMF ILMU PENYAKIT MATARUMAH SAKIT Family Medical Center-Sentul

Nama Mahasiswa: Yossie FirmansyahTanda Tangan :NIM: 11-2013-155Dokter Pembimbing: dr.Vanessa, Sp.M.

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. AJenis kelamin: PerempuanUmur: 62 tahunAgama: IslamAlamat: Kedung Halang Gang Kembang RT03/ 09, Bogor Pekerjaan: tidak bekerjaStatus: MenikahTanggal Pemeriksaan: 10 Juni 2015

II. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada anak pasien pada tanggal 10 Juni 2015 pukul 15.00 WIB di poliklinik mata RS FMC.

Keluhan utamaPenglihatan buram pada kedua mata sejak 4 tahun yang lalu SMRS.

Keluhan tambahanKedua mata berair, gatal, belekan.

Riwayat penyakit sekarang :Empat tahun SMRS, os mengeluh penglihatan terasa buram pada kedua matanya. Penglihatan os memang tidak begitu baik pada awalnya, akan tetapi dalam empat tahun ini, os mengatakan penglihatannya semakin lama semakin menurun secara perlahan-lahan. Os mengatakan penglihatannya seperti berasap dan terasa silau saat melihat cahaya. Os juga mengeluh kedua matanya sering berair, gatal seperti ada yang mengganjal dan belekan. Riwayat mata merah, nyeri dan sakit kepala disangkal. Os juga mengatakan tidak pernah memakai kacamata sebelumnya.Satu tahun lalu, os memeriksakan diri ke dokter umum karena khawatir dirinya menderita glaukoma karena riwayat kencing manis yang dideritanya sejak sepuluh tahun yang lalu. Oleh dokter umum tersebut, os dirujuk ke dokter spesialis mata dan didiagnosa katarak. Dokter spesialis mata menganjurkan untuk dilakukan operasi karena sudah menganggu penglihatan. Setelah berdiskusi dan melakukan pemeriksaan secara keseluruhan, akhirnya lima bulan yang lalu, mata kanan os dioperasi di Rumah Sakit Salak. Os kemudian melanjutkan pengobatan untuk mata kirinya di Rumah Sakit Family Medical Center karena jarak tempuh ke Rumah Sakit Salak yang terlampau jauh menurut os. Os mempunyai riwayat darah tinggi dan minum obat amlodipin untuk mengendalikan tekanan darahnya. Os mengatakan biasanya tekanan darahnya 130/90 mmHg dan tekanan darah paling tinggi adalah 150/100 mmHg. Os juga memiliki riwayat kencing manis dan minum obat metformin secara teratur. Namun, os tidak ingat gula darah tertingginya. Riwayat menggunakan obat tetes mata lama, minum obat tertentu dan jamu-jamuan disangkal os.Riwayat penyakit dahulu :a. Umum Asthma: tidak ada Hipertensi: ada Diabetes Melitus: ada Stroke: tidak ada Alergi : tidak ada

b. Mata Riwayat sakit mata sebelumnya: ada Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada Riwayat operasi mata: ada Riwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:Penyakit mata serupa : ada, adik kandung pasien.Penyakit mata lainnya: tidak adaAsthma: tidak adaDiabetes: tidak adaGlaukoma: tidak adaAlergi : tidak ada

Riwayat Kebiasaan:-

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status generalisKondisi umum:BaikKesadaran:Compos mentisTanda-tanda vital: Tekanan darah:120/70 mmHg Nadi:80 x/menit Suhu:36 C Pernafasan:20 x/menitKepala/ leher:Normocephali pembesaran KGB tidak adaJantung/paru:BJ1 dan BJ2 Reguler/ Suara napas vesikuler, Rh-/- Wh -/-Abdomen:Tidak diperiksaEkstremitas: Tidak ada kelainanB. STATUS OFTALMOLOGIS

KETERANGAN ODOS

1. VISUS

- Axis visus0,2 PH tidak maju (0,2)1/300

- Koreksi C -2.00 x 90 0.3Tidak dilakukan

- AddisiTidak dilakukanTidak dilakukan

- Distansia pupilTidak dilakukanTidak dilakukan

- Kacamata lama--

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

- EksoftalmusTidak adaTidak ada

- EnoftalmusTidak adaTidak ada

- DeviasiTidak adaTidak ada

- Gerakan bola mataBaik ke semua arahBaik ke semua arah

- StrabismusTidak adaTidak ada

- NistagmusTidak adaTidak ada

3. SUPERSILIA

- WarnaHitam Hitam

- SimetrisSimetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

- EdemaTidak adaTidak ada

- Nyeri tekanTidak adaTidak ada

- EktropionTidak adaTidak ada

- EntropionTidak adaTidak ada

- BlefarospasmeTidak adaTidak ada

- TrikiasisTidak adaTidak ada

- SikatriksTidak adaTidak ada

- PtosisTidak adaTidak ada

- Punctum lakrimalNormal Normal

- Fissura palpebraTidak adaTidak ada

- Tes AnelTidak dilakukanTidak dilakukan

5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR

- HiperemisTidak hiperemisTidak hiperemis

- FolikelTidak adaTidak ada

- PapilTidak adaTidak ada

- SikatriksTidak adaTidak ada

- HordeolumTidak adaTidak ada

- KalazionTidak adaTidak ada

- AnemisTidak adaTidak ada

- LithiasisTidak adaTidak ada

- Korpus alineumTidak adaTidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI

- SekretTidak adaTidak ada

- Injeksi konjungtivaAdaAda

- Injeksi siliarTidak adaTidak ada

- Perdarahan subkonjungtivaTidak adaTidak ada

- PterigiumAda, sebatas limbus pada bagian temporalAda, sebatas limbus pada bagian temporal

- PinguekulaTidak adaTidak ada

- Nervus pigmentosaTidak adaTidak ada

- Kista dermoidTidak adaTidak ada

7. SKLERA

- Warna Putih Putih

- IkterikTidak adaTidak ada

- Nyeri tekanTidak adaTidak ada

8. KORNEA

- KejernihanJernih Jernih

- PermukaanRata, licinRata, licin

- Ukuran12 mm12 mm

- SensibilitasTidak dilakukanTidak dilakukan

- InfiltratTidak ada Tidak ada

- Keratik presipitatTidak adaTidak ada

- SikatriksTidak adaTidak ada

- UlkusTidak adaTidak ada

- PerforasiTidak adaTidak ada

- Arcus senilisTidak adaAda

- EdemaTidak adaTidak Ada

- Tes PlacidoTidak dilakukanTidak dilakukan

9. BILIK MATA DEPAN

- KedalamanNormalNormal

- KejernihanJernih Jernih

- HifemaTidak ada Tidak ada

- HipopionTidak adaTidak ada

- Intraocular lenseAdaTidak ada

10. IRIS

- WarnaHitamHitam

- KripteTidak adaTidak ada

- SinekiaTidak adaTidak ada

- KolobomaTidak adaTidak ada

11. PUPIL

- LetakSentralSentral

- BentukBulatBulat

- Ukuran4 mm4 mm

- Reflek cahaya langsungAda Ada

- Reflek cahaya tak langsungAda Ada

12. LENSA

- KejernihanTidak dapat dinilaiKeruh

- LetakTidak dapat dinilaiSentral

- Tes ShadowTidak dapat dinilaiNegatif

13. BADAN KACA

- KejernihanJernihTidak dapat dinilai

14. FUNDUS OCULI

- BatasTegasTidak dapat dilihat

- WarnaOrangeTidak dapat dilihat

- EkskavasioTidak adaTidak dapat dilihat

- Rasio arteri : vena2/3Tidak dapat dilihat

- C/D rasio0.4Tidak dapat dilihat

- Makula luteaSulit dinilaiTidak dapat dilihat

- RetinaSulit dinilaiTidak dapat dilihat

- EksudatTidak adaTidak dapat dilihat

- PerdarahanTidak adaTidak dapat dilihat

- SikatriksTidak adaTidak dapat dilihat

- AblasioTidak bisa dilakukanTidak dapat dilihat

15. PALPASI

- Nyeri tekanTidak adaTidak ada

- Massa tumorTidak adaTidak ada

- Tensi okuliNormal dengan palpasiNormal dengan palpasi

- Tonometri digital14.2 mmHg16.1 mmHg

- Tonometri SchiotsTidak dilakukanTidak dilakukan

16. KAMPUS VISI

- Tes konfrontasiSesuai pemeriksatidak sesuai dengan pemeriksa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 30 Mei 2015HematologiDarah lengkapHemoglobin12.2g/dLHematokrit35.6%Eritrosit4.0juta/mm34.5-5.5Index EritrositMCV88fL82-92MCH30pg27-31MCHC34g/dL32-37Trombosit274.000ribu/uL150-450rbLeukosit8300/mm35-10rbHitung JenisNeutrofil48%50-70Limfosit44%20-40Monosit3%2-8Eosinofil5%0-3Basofil 0%0-1

LED 1 jam62mm/jam, 15

Kimia klinikGlukosa darah puasa141mg/dL70-110Glukosa darah 2 jam PP197mg/dL70-140

Rontgen thoraksJantung: CTR 52%Aorta dan mediastinum membesarPulmo: Kedua hilus tak melebar Corakan bronkovaskular kedua paru kasar dan tampak parahiler kiri dan tampak gambaran infiltrat di kedua paru.Sinus dan diafragma normalTulang-tulang intak dan jaringan lunak sekitar tenang.

KESAN: Borderline cardiomegali, dilatasi aorta Bronchiectasis bilateral suspek infected. V. RESUMEPasien perempuan berusia 62 tahun mengeluh penglihatan buram terutama pada mata kirinya kurang lebih sejak 4 tahun yang lalu SMRS. Os mengeluh penglihatan pada kedua matanya terasa semakin lama semakin menurun secara perlahan-lahan. Os mengatakan penglihatannya seperti berasap dan terasa silau saat melihat cahaya. Saat ini, mata kiri os hanya merasakan adanya gerakan tangan saja. Os mempunyai riwayat operasi katarak pada mata kanan 5 bulan yang lalu.Os juga mengeluh kedua matanya sering berair, gatal seperti ada yang mengganjal dan belekan. Riwayat mata merah, nyeri dan sakit kepala disangkal. Os juga mengatakan tidak pernah memakai kacamata sebelumnya.Os mempunyai riwayat darah tinggi dan kencing manis, namun minum obat secara rutin. Dari status oftalmologis didapatkan :ODKeteranganOS

0,2 PH tidak maju (0,2)Koreksi:C -2.00 x 90 0.3Visus1/300

Pterigium (+) sebatas limbus di bagian temporal.Konjungtiva Bulbi Pterigium (+) sebatas limbus di bagian temporal.

JernihKorneaArkus Senilis (+)

DalamIntraocular lense (+)Bilik Mata DepanDalam/ Normal

Bulat 4 mmRCL/RCTL : +/+Pupil

Bulat4 mmRCL/RCTL : +/+

Tidak dapat dinilai

Lensa

KeruhShadow test (-)

N/palpasiTonometri Digital14.2 mmHgPalpasiN/ palpasiTonometri Digital: 16.1 mmHg

Sesuai dengan pemeriksaKonfrontasiTidak sesuai dengan pemeriksa

VI. DIAGNOSIS KERJAPseudofakia (anterior chamber intraocular lense) ODPosterior Capsule Opacity Grade I- II ODInjeksi Konjungtiva ODSPterigium grade 1 ODSKatarak Senilis Matur OS

VII. DIAGNOSA BANDINGKatarak sekunder Katarak diabetesKatarak komplikata

VIII. ANJURAN PEMERIKSAANPemeriksaan fungsi makulaPengukuran pra bedah: Refraksi, Biometri, Pemeriksaan angka endotel kornea

IX. PENATALAKSANAANNon medikamentosaKoreksi kelainan refraksi dengan pemberian kacamataRujuk ke dokter spesialis penyakit dalam.Persiapan berupa penggalian riwayat kesehatan umum, pemeriksaan umum dan oftalmologis, pemeriksaan laboratorium dan oftalmologis khusus (biometri, pemeriksaan panjang bola mata dan pengukuran kekuatan kornea).Rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan operasi.MedikamentosaAntioksidan vitamin C/ vitamin E, Edukasi Olahraga ringan secara teratur Rutin control tekanan darah, gula darah dan penglihatan. Menjaga hiegene baik bagi tubuh dan mata.

X. PROGNOSISODOSAd vitam: bonambonamAd fungsionam: dubia ad bonamdubia ad bonamAd sanasionam: dubia ad bonamdubia ad bonam

1