STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. RJenis Kelamin : PerempuanUmur :
37 tahunStatus Perkawinan: Sudah menikah, suami meninggalSuku
Bangsa : JawaPendidikan : SMPPekerjaan : Sudah tidak bekerja,
pernah bekerja sebagai pelayan dan pengamenAgama : IslamAlamat : Kp
Cemplang Baru
II. RIWAYAT PSIKIATRIK (autoanamnesis)A. Keluhan utama:
Telanjang-telanjang
B. Keluhan tambahan:1. Menciumi teman wanitanya2. Mendengar
suara-suara yang mengingatkan dia3. Menganggap dirinya nabi yang
dapat menyembuhkan orang4. Pasien suka marah-marah secara tiba-tiba
dan bicara tidak jelas
C. Riwayat Gangguan Sekarang:Sebelas hari yang lalu pasien
diantar petugas panti karena petugas panti melihat pasien mulai
suka telanjang dan marah-marah terhadap teman sepantinya. Saat
diwawancara pasien mengatakan bahwa dirinya melihat kolam renang
sehingga pasien segera melepas pakaiannya untuk berenang. Selain
itu, pasien juga mendengar suara-suara yang memperingatkan dia.
Suara-suara yang muncul menurut pasien seperti suara ibunya yang
sudah tidak ada yang memperingatkan dia akan suatu musibah. Pasien
juga meyakini bahwa orang-orang sekitarnya tidak mempercayai
dirinya akan musibah tersebut. Suara-suara itu juga memberi tahu
pasien bahwa dia dapat menyembuhkan orang yang sakit. Selain itu
pasien juga suka menciumi teman-teman wanitanya. Pasien mengaku
tidak ingat akan hal itu dan merasa dikatakan lesbi jika berbicara
berdua dengan teman wanitanya.Pasien jadi sering marah-marah kepada
orang di sekitarnya. Pasien marah-marah jika dilarang melakukan
sesuatu seperti merokok. Kata-kata yang dikeluarkan pasien tidak
jelas dan tidak menyambung. Semua ini dialami pasien setelah pasien
tidak minum obat secara rutin. Karena pasien merasa bosan minum
obat yang tidak jelas sampai kapan harus tetap meminum obat
tersebut meskipun kadang-kadang gejala suara-suara tersebut masih
ada.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatrikPada
tahun 2006 saat pasien berusia 29 tahun pasien pernah dirawat di
rumah sakit jiwa di Bogor. Menurut pasien, pasien dibawa ke rumah
sakit jiwa oleh adiknya karena pasien tidak mau makan, banyak
bicara, dan kurang tidur karena pasien tidak merasa mengantuk dan
merasa tidak lelah beraktivitas terus.. Menurut pasien hal ini
disebabkan karena suami pasien meninggalkannya dengan banyak
hutang. Pasien merasa lebih tenang setelah pasiennya
meninggalkannya karena suaminya berbohong tentang penghasilannya
dan sering membawa wanita lain ke rumahnya. Pasien dirawat selama 3
bulan dan setelah itu pasien diijinkan pulang. Pasien juga
mendengar suara-suara yang menurut pasien seperti suara ibunya yang
mengingatkan akan terjadinya suatu musibah seperti tsunami di Aceh
dan memberitahukan bahwa ia dapat menyembuhkan orang sakit. Pasien
juga sering melihat sosok yang menurut pasien menyerupai nabi.Pada
tahun 2007, usia 30 tahun, keluhan muncul kembali karena pasien
jarang minum obat karena pasien bekerja di pinggir jalan dan lupa
membawa obat. Pasien bekerja mengamen sembunyi-sembunyi dan yang
mengetahui hanya adiknya yang laki-laki. Kemudian pasien dirawat di
rumah sakit jiwa di Bogor.Pada tahun 2008, usia 31 tahun, gejala
yang sama muncul kembali namun Pasien sering dibilang orang gila
oleh orang-orang yang ditemuinya di jalan. Pasien dirawat kembali
dan diperbolehkan pulang.Pada tahun 2012, usia 35 tahun pasien
ditangkap satpol pp. Menurut pasien, pasien tersasar dan tidak
membawa ktp sehingga satpol pp membawanya ke panti. Pasien juga
mengaku sering melihat kolam renang sehingga pasien sering
telanjang di tempat umum. Semenjak itu pasien dibawa ke panti dan
tinggal di panti.2. Riwayat Gangguan MedikRiwayat gangguan medik
tidak ditemukan.3. Riwayat Penggunaan ZatPasien sering merokok
namun tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif lainnya maupun
alkohol.
Grafik Perjalanan Penyakit
200620072008 20122014
Onset2930313537
StresorPasien ditinggal oleh suaminya dan memiliki hutangPasien
jarang minum obatPasien jarang minum obat dan sering dihina orang
gila oleh orang sekitarnyaPasien ditangkap satpol pp karena
tersasar dan tidak membawa identitasPasien sudah merasa bosan minum
obat dan minum tidak teratur.
Klinis- Mood hipertim- Afek terbatas- Perilaku banyak bicara,
tidak merasa mengantuk, energi yang meluap-luap- Halusinasi
auditorik dan visual- Waham kebesaran
- Mood hipertim- Afek terbatas- Perilaku banyak bicara, tidak
merasa mengantuk, energi yang meluap-luap- Halusinasi auditorik dan
visual- Waham kebesaran
- Mood irritable- Afek terbatas- Perilaku banyak bicara, tidak
merasa mengantuk, energi yang meluap-luap- Halusinasi auditorik dan
visual- Waham kebesaran
- Mood irritable- Afek terbatas- Perilaku banyak bicara, tidak
merasa mengantuk, energi yang meluap-luap- Halusinasi auditorik dan
visual- Waham kebesaran
- Mood irritable- Afek terbatas- Perilaku banyak bicara, tidak
merasa mengantuk, energi yang meluap-luap- Halusinasi auditorik dan
visual- Waham kebesaran
TerapiBerobat ke RSBerobat ke RSBerobat ke RSBerobat ke RS
- Scabimite sekali pakai- Loratadin 1x1- Asam salisilat +Fuson
sekali pakai- Injeksi seftriaxon dosis tunggal- Frimania 200mg
2x11/2- Hexymer 2mg 3x1- Risperidone 2mg 2x1- Clozapin 2,5mg
1x1
Efek samping-----
Lama terapi3 bulan3 bulan4 tahun(tidak rutin)2 tahun (tidak
rutin)Saat ini
Interaksi sosial Perawatan diri Fungsi sosial
E. Riwayat Perkembangan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan
PerinatalRiwayat kelahiran pasien tidak diketahui. Pasien tinggal
bersama keluarganya.2. Riwayat Masa Kanak Awal Pasien tinggal
bersama keluarganya. Riwayat perkembangan pasien di rumah tidak
diketahui.3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan Pasien memiliki banyak
teman sebaya di sekolahnya. Pasien mengaku tidak memilki masalah
dengan temannya dan tidak pernah tidak naik kelas.4. Riwayat Masa
RemajaPasien memiliki banyak teman bermain. Selain di sekolah
pasien juga sering pergi berkumpul dengan teman sekampungnya.
Pasien mulai mencoba merokok.
5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPasien mengikuti
jenjang pendidikan hingga SMP dan tuntas. Pasien tidak pernah
tinggal kelas sebelumnya. Pasien berhenti sekolah karena masalah
biaya dan memilih untuk mulai bekerja.b. Riwayat PekerjaanPasien
pernah bekerja sebagai pelayan di sebuah cafe. Pasien bekerja sejak
tahun 1992 sampai tahun 2000. Kadang pasien juga bernyanyi di
panggung cafe. Setelah menikah pasien tidak bekerja lagi dan mulai
mengamen sejak ditinggal suami yaitu pada tahun 2005.c. Riwayat
Perkawinan / Berpacaran / BerpasanganPasien menikah tahun 2000 dan
suaminya meninggal karena sakit pada tahun 2005. Pasien belum
menikah atau berpacaran lagi semenjak 2005.d. Riwayat Agama /
Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam, tetapi jarang shalat dan
pergi ke masjid.e. Aktivitas SosialPasien sering berinteraksi
dengan teman sekolahnya. Pasien sering bepergian bersama
teman-temannya. Teman-temannya menyukai pasien.f. Riwayat
Pelanggaran HukumPasien tidak pernah memiliki riwayat pelanggaran
hukum sebelumnya.g. Riwayat MiliterPasien mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan dan pembelajaran mengenai militer.
F. Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal di panti dan
mengikuti aktivitas rutin di panti.
G. Riwayat PsikoseksualPasien pernah berhubungan seksual
sebelumnya baik dengan suami juga dengan pelanggan dan pasien
menyukai lawan jenis.
H. Riwayat Keluarga
I. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilaiHarapan pasien saat ini adalah
ingin bisa sembuh dan kembali menjalani hidup normal seperti orang
pada umumnya.III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 4 Desember
2014)A. DESKRIPSI UMUM1. Penampilan :Pasien perempuan,
berpenampilan sesuai usia, berpakaian rapi tetapi perawatan diri
buruk.2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Pasien tampak tenang
saat diwawancarai. Pasien melakukan kontak mata dengan
pewawancara.3. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien bersikap
kooperatif dan terbuka terhadap pemeriksa
B. MOOD DAN AFEKMood : Eutimik Afek : Afek sesuaiKeserasian:
Serasi
C. PEMBICARAANPasien bicara spontan, artikulasi cukup jelas,
lancar, dan menjawab sesuai pertanyaan
D. GANGGUAN PERSEPSIIlusi : Tidak ditemukanHalusinasi :
Auditorik (mendengar suara yang memperingatkan dirinya) Visual
(melihat kolam renang dan nabi)Depersonalisasi: Tidak
ditemukanDerealisasi: Tidak ditemukan
E. PIKIRAN1. Proses pikir / bentuk pikiran: Koheren2. Isi
pikiran : Preokupasi : Tidak ditemukanObsesi : Tidak ditemukanWaham
: Waham kebesaran (merasa dirinya nabi)Ide bunuh diri: Tidak
ditemukan
F. SENSORIUM DAN KOGNISI 1. Kesiagaan dan taraf kesadaran: Baik
(compos mentis)2. Orientasi:Waktu : Tidak terganggu (pasien
mengetahui hari dan tanggal saat wawancara)Tempat : Tidak terganggu
(pasien mengetahui sedang berada dimana)Orang : Tidak
terganggu(pasien dapat mengenali dokter muda)3. Ingatan:Jangka
panjang : Tidak terganggu (pasien dapat mengingat masa
kecilnya)Jangka menengah: Tidak terganggu (pasien ingat kegiatan
menari bersama di panti 3 bulan yang lalu)Jangka pendek : Tidak
terganggu (pasien ingat apa yang dilakukan dan apa yang dimakan
pada pagi hari)Segera : Tidak terganggu (pasien ingat nama dokter
muda yang sedang berkunjung setelah berkenalan)4. Konsentrasi dan
perhatian:Normal (pasien dapat menghitung 100 dikurang 7, menyebut
5 benda dari huruf k)5. Kemampuan membaca dan menulis:Tidak
terganggu (pasien mampu menulis nama dan membaca huruf yang ditulis
oleh dokter muda)6. Kemampuan visuospasial:Tidak terganggu (pasien
mampu menggambar jam dan menyalin gambar pentagon)7. Pikiran
abstrak:Tidak terganggu (pasien mampu memahami peribahasa)8.
Inteligensi dan daya informasi:Baik (pasien mampu berhitung,
membaca, berbahasa)
G. PENGENDALIAN IMPULSPengendalian impuls terkendali.
DAYA NILAI DAN TILIKANDaya nilai baikTilikan 3 (pasien menyadari
dirinya sakit namun menyalahkan faktor eksternal yaitu suaminya
yang tidak dapat membahagiakan)
TARAF DAPAT DIPERCAYASecara keseluruhan pembicaraan pasien dapat
dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status internusKeadaan
Umum : tampak tenangKesadaran : compos mentisTekanan darah : 110/80
mmHgNadi : 80 x/menitPernafasan : 16x/menitSuhu: 36,00CTinggi
badan: 157 cmBerat badan : 59 kgKepala : normocephaliMata
:konjungitva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor
3mm/3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+.Hidung :
septum nasi di tengah, secret -/-Mulut : mukosa oral basahLeher :
tidak ada pembesaran kelenjar getah beningThoraks Pulmo :I :
Simetris dalam keadaan statis maupun dinamisP : Stem fremitus kanan
= kiriP : Sonor pada kedua lapangan paruA : Suara nafas Vesikular
+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Thoraks Cor :I : Iktus cordis tidak
nampakP: Iktus cordis tidak terabaP: Batas atas : ICS IIIBatas
kanan : Linea parasternal dextraBatas kiri : Linea midklavikularis
sinistra A: Bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur -, gallop
-Abdomen :I : DatarA :BU 8 x/menitP : Supel, nyeri tekan -,
organomegali -P : Timpani pada seluruh kuadranKulit : Turgor baik,
pucat -, sianosis -, terdapat lesi kulit pada daerah tangan dan
kaki berupa skuama, erosi, ekskoriasi, likenifikasiEkstremitas :
CRT
