Laporan Kasus
STATUS ILMU PENYAKIT DALAMSMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KOTA SEMARANGNama Mahasiswa: Grace KahonoNIM
: 406148035Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD
Tanggal
: 6 Agustus 2015I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn.SJenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 54 tahunSuku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : MenikahAgama : Islam
Pekerjaan : PetaniPendidikan : SMP
Alamat : Plang WetanTgl Masuk RS : 28 Juni 2015
II.ANAMNESISDiambil dari anamnesis pada tanggal 30 Juni 2015
pukul 07.30 WIB di bangsal Bima dan status rekam medik.Keluhan
Utama Sesak sejak 3 hari yang laluKeluhan TambahanJumlah produksi
urin berkurang sejak 2 hari yang laluMual dan muntah sejak 1 minggu
yang laluLemasRiwayat Penyakit SekarangOnsetTn.S datang ke IGD RSUD
Kota Semarang, pada tanggal 28 Juni 2015 dengan keluhan sesak sejak
3 hari yang lalu
KualitasSesak menggangu aktivitas pasien sehari-hari sehingga
pasien lebih cenderung tirah baringKuantitasSesak dirasakan hilang
timbulFaktor memperberatSesak dirasakan saat pasien melakukan
aktivitasFaktor memperinganSesak berkurang saat pasien
beristirahatGejala penyerta
Produksi urin berkurang sejak 2 hari yang lalu, mual muntah
sejak 3 minggu yang lalu dan merasa lemah.
Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan sesak sejak 3
hari yang lalu disertai produksi urin berkurang sejak 2 hari yang
lalu, mual muntah sejak 1 minggu yang lalu dan lemas. Keluhan
tersebut menggangu aktivitas pasien sehinnga pasien lebih banyak
melakukan tirah baring. Pasien juga mengeluhkan perut membuncit dan
kembung sejak 1 bulan yang lalu. Tidak ada kejang. Pasien
menyangkal rasa nyeri saat berkemih dan juga menyangkal pancaran
air seni terputus putus. Riwayat Penyakit Dahulu Mempunyai riwayat
tekanan darah tinggi Tidak ada riwayat penyakit gula.Riwayat
Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengalami tekanan darah tinggi yang serupa dengan
pasienRiwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini bekerja menjadi petani. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS.III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALIS
Kesadaran
: Somnolen Keadaan Umum: Tampak sakit berat Tanda Vital
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
Suhu
: 36,5 (C
Pernapasan: 24 kali/menit Berat Badan
: 60 kg Tinggi Badan
: 165 cm Kepala
: Normocephali, rambut hitam Mata : Conjungtiva anemis +/+
Sklera ikterik -/-, Mata cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-,
Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema
palpebra -/-. Leher: KGB tidak teraba membesar, trachea di tengah,
kelenjar tiroid tidak membesar, JVP 5 + 5 cmH20 Thorax :Dada Bagian
BelakangInspeksi: Bentuk dada bagian belakang normal
Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).
Palpasi: Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan
kiri sama kuat.
Perkusi:Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor.
Auskultasi
:
Kiri: Suara napas vesikuler vesikuler, rhonki -, wheezing -
Kanan: Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing -
Dada Bagian DepanInspeksi
: Kulit sama dengan warna kulit sekitar.
Tidak tampak deviasi trachea.
Pernapasan terlihat normal.
Tidak tampak retraksi suprasternal.Palpasi: Tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula, submandibula,
cervical, dan aksila).
Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri sama
kuat.Perkusi: Pada dada bagian depan terdengar bunyi
sonor.Auskultasi
Kiri:Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing - Kanan: Suara
napas vesikuler, rhonki -, wheezing - Cor
Inspeksi
: Tampak pulsasi iktus cordis di ICS5 MCL sinistra medial
Palpasi
: Iktus cordis teraba di ICS5 MCL sinistra medial
Perkusi: Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis
dextra. Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis
sinistra. Batas bawah jantung kanan berada di ICS 4 linea sternalis
dextra. Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 linea axilaris
anterior sinistra.
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),
gallop(-) Abdomen: Inspeksi: Perut buncit, warna kulit sama dengan
sekitar, striae (-), venektasi vena (-), smiling umbilicus
(-).Auskultasi: Bising usus (+) normal.Perkusi:
Didapatkan bunyi timpani. Pekak sisi (-), pekak alih (-).
Shifting dullness (-)
Palpasi: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan
(-) di semua kuadran perut, tepi hepar teraba dengan palpasi
bimanual, lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat Tungkai
bawah edem +/+ CRT < 2 detikIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
TANGGAL PEMERIKSAAN30/06/2015
HEMATOLOGIHASILNILAI NORMAL
Hemoglobin8,9 g/dl12 16
Hematokrit27,60 %37 47
Jumlah leukosit 6,8 /uL4,8 10,8
Jumlah trombosit208.000150.000 - 400.000
KIMIA KLINIK
Ureum144,7 mg/dl15 42
Creatinin10,9 mg/dl0,7 1,1
Natrium136 mmol/L134 147
Kalium3,9 mmol/L3,5 5,2
Calcium1,22 mmol/L1,12 1,32
GFR : 6,57 ml/mnt/1,73 mB. EKG
Hasil EKG : iskemik pada lateral jantung ( lead I, aVL, V5, V6
)V. RESUME Telah diperiksa seorang laki-laki Tn.S berumur 54 tahun
dengan keluhan sesak sejak 1 minggu yang lalu disertai produksi
urin berkurang sejak 2 hari yang lalu. Frekuensi buang air kecil
kurang dari 3 kali dalam sehari. Selain itu pasien juga mual muntah
sejak 1 minggu yang lalu dan pasien merasa lemah. Sesak muncul saat
pasien melakukan aktivitas dan hal tersebut mengganggu aktivitas
pasien sehari-hari. Keluhan membaik dengan beristirahat. Pasien
mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan keluarga juga
mempunyai riwayat tekanan darah tinggi. Pasien juga mengeluhkan
perut membuncit dan kembung sejak 1 bulan yang lalu. Tidak ada
kejang. Pasien menyangkal rasa nyeri saat berkemih dan pancaran air
seni terputus putus Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mempunyai
riwayat tekanan darah tinggi sejak 15 tahun yang lalu. Pemeriksaan
Fisik Didapatkan: Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran pada
jantung bawah kiri di ICS 5 linea axilaris anterior sinistra. Kedua
tungkai juga didapatkan edema. Pemeriksaan Penunjang :- EKG :
iskemik pada lateral jantung - Laboratorium: Hb menurun ( 8,9 g/dL
), Ht menurun ( 27,6 % ), ureum meningkat ( 144, 7 mg/dL ),
creatinin meningkat ( 10,9 mg/dL )VI. DIAGNOSIS KERJA CKD stage V
CHF NYHA III IV Hipertensi stage IIIVII RENCANA PENGELOLAAN
Non medikamentosa
Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital Ureum creatinin Tirah baring Menjaga pola
makan sehari-hari, diet rendah garam Melakukan terapi pengganti
ginjal ( Hemodialisa, CABG ) Edukasi keluarga : Mengedukasikan
kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik
penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu
pengawasan lebih lanjut. Mengkonsumsi obat secara teratur dan
kontrol bila obat habis Medikamentosa :
ISDN 2 x 5mg Furosemid 2 x 5mg Candesartan 1 x 16 mg
Digoksin 2 x 16 mg Prognosis
Ad vitam
: dubia Ad functionam : ad malamAd sanationam: dubia ad
malamKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015
