Upload
muhammad-aldiansyah-januario
View
73
Download
8
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
LAPORAN KASUS
I.1 Identitas
Nama : Ny. N
Umur :51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Bengkulu
Pekerjaan : IRT
MRS : 30 Mei 2013
I.2 Autoanamnesis
Keluhan Utama:
Benjolan pada payudara kiri
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pederita datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri. Sekitar satu
setengah tahun yang lalu, penderita mengeluh timbul benjolan pada payudara
kiri kira-kira sebesar kelereng dan makin lama makin membesar. Keluar
cairan dari puting susu (-), puting susu tertarik ke dalam. Benjolan terasa nyeri
(+). Penderita mengeluh timbul benjolan di tempat lain pada ketiak kiri.
Penderita tidak mengeluh sesak. Penderita tidak mengeluh nyeri ulu hati, nyeri
tulang , dan nyeri kepala. Penderita pernah di FNAB di RSUD dr.M.Yunus
Bengkulu, di dapatkan hasil Carsinoma Mammae Sinistra.
1
Riwayat menstruasi pertama sekitar usia 13 tahun, siklus menstruasi
teratur setiap akhir bulan.
Riwayat melahirkan anak pertama sekitar usia 19 tahun, penderita
memiliki 6 orang anak.
Riwayat menyusukan anak (+) pada kedua payudara.
Riwayat pemakaian obat hormonal yaitu pil KB selama 4 bulan dan
susuk KB selama 4 tahun.
Riwayat pernah radiasi dinding dada disangkal.
Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga pada
kakak perempuan penderita.
I.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Pernafasan : 20x/menit
Nadi : 76x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,7 ºC
Berat Badan : 43 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Keadaan Gizi : cukup
Kepala : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
Leher : tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening : lihat status lokalis
Thorax : lihat status lokalis
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan
Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan
2
Status lokalis
Regio Thoraks
Inspeksi : tampak payudara kiri dan kanan tidak simetris
Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks
Auskultasi : suara napas vesikuler pada kedua hemithoraks
Regio Mamma Sinistra
Inspeksi : tampak benjolan sebesar telur ayam dengan warna
kulit kemerahan disertai krusta pada daerah sekitar
nipple, peau d’orange tidak tampak
Palpasi : teraba massa di kuadran lateral bawah, konsistensi
keras, batas tidak tegas, permukaan berdungkul-
dungkul, terfiksir pada jaringan di bawahnya, nyeri
tekan(+), dengan ukuran 7 cm x 5 cm x 4 cm.
KGB Axilla Sinistra
Inspeksi : tampak benjolan
Palpasi : teraba massa, tunggal, nyeri tekan (-), konsistensi
lembut, batas tegas, permukaan rata, mobile, ukuran
3x3x2 cm.
KGB Supraklavikula Sinistra
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
Regio Mamma Dextra
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
KGB Axilla Dextra
Inspeksi : tidak tampak benjolan
3
Palpasi : tidak teraba massa
KGB Supraklavikula Dextra
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa,
Regio Abdomen
Inspeksi : datar, lemas
Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar
4
1.4 Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 31 Mei 2013)
Darah Rutin:
Hemoglobin : 11,4 gr/dl ( 12 – 16 gr/dl )
Hematokrit : 37 vol% ( 37 – 43 vol%)
LED : 12 mm/jam ( < 18 ml/jam )
Leukosit : 10.800/mm3 ( 5000 – 10000 mm3)
Trombosit : 285.000/m3 ( 200.000 – 500.000/mm3 )
Hitung jenis : 0/2/52/36/5 % (0-1/1-3/50-70/20-40/2-8 % )
Kimia Klinik:
BSS : 114 mg/dl ( 70 – 108 mg/dl )
Ureum : 36 mg/dl ( 18 – 39 mg/dl )
Creatinin : 1,2 mg/dl ( 0,6 – 10 mg/dl )
Protein total : 8,1 g/dl ( 6,0 – 7,8 g/dl )
Albumin : 4,1 g/dl ( 3,5 – 5,0 g/dl )
Globulin : 4,2 g/dl
SGOT : 26 U/l ( < 40 U/I )
SGPT : 29 U/l ( < 41 U/I )
Na+ : 140 mmol/l ( 135 – 155 mmol/l )
K+ : 4,9 mmol/l ( 3,5 – 5,5 mmol/l )
I.5 Pemeriksaan Penunjang
Foto thorax
Tidak didapatkan coin lesion dan tanda-tanda efusi pleura
Kesan: tidak tampak metastase di paru
5
USG abdomen:
Belum dilakukan
Pemeriksaan PA:
Hasil: Karsinoma payudara duktal invasif dengan Esterogen receptor, VEGF
dan Ki67 positif.
I.6 Diagnosis.
IDCM Sinistra T4N3M0
I.7 Penatalaksanaan
Rencana Kemoterapi adjuvan
rencana Simpel mastektomi
Bila sayatan tidak bebas tumor dilakukan radio terapi.
terapi hormonal bila pada pemeriksaan ER dan PR hasil (+).
I.8 Prognosis
Quo ad vitam : malam
Quo ad functionam : malam
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Anatomi Payudara
Payudara dewasa terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan dasarnya
terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara
mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara
meluas ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara terletak di
atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial dan otot
seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara
meluas ke bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus
dorsi.3
Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan
penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi
normal. Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara kiri
7
dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih
besar dibanding yang sebelah kanan.3
Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan
lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia.
Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing – masing
lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai
diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus menerima suatu
duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus terdapat 40
atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 2–3 mm dan dapat terlihat
dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100
alveoli (acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh
fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan
oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.1,3,4
Vaskularisasi Payudara1,3,4
a. Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari:
Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi
medial glandula mammae
Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae
bagian dalam (deep surface)
A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian
lateral payudara
Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi
glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi
perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah
ini dinamakan “the bloody angle”.
b. Vena
Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:
Cabang cabang perforantes v. mammaria interna
Cabang-cabang v. aksilaris
8
1) v. thorako-akromialis
2) v. thorako-dorsalis
3) v. thorako lateralis
Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v.
azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru)
Persarafan Payudara1,3,4
Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.
interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem
simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari nervus
supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (3–4 ).
Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus interkostal
torasik. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus
interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) (Hughes dkk, 2000).
Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n.
kutaneus brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian
medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di
daerah tersebut.
Sistem Limfatik Payudara1,3,4
a. Pembuluh getah bening
Pembuluh getah bening aksila
Pembuluh getah bening mamaria intena
Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah
payudara
b. Kelenjar getah bening aksila
Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:
Kelenjar getah bening mammaria eksterna
Grup ini dibagi dalam dua kelompok:
9
1. Kelompok superior setinggi interkostal II-III
2. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI
Kelenjar getah bening skapula
Kelenjar getah bening sentral (central nodes)
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan
terbanyak jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak.
Beberapa di antaranya terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia
kira-kira pada pertengahan lipat ketiak sehingga relatif paling mudah
diraba.
Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)
Kelenjar getah bening v. aksilaris
Kelenjar getah bening subklavikula
Kelenjar getah bening prepektoral
Kelenjar getah bening mammaria eksterna
Metastasis Kanker Payudara1,3
10
Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:
a. Metastasis melalui sistem vena
Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru,
vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama
metastasis kanker payudara ke paru-paru melalui sistem vena sedangkan
metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena kecil yang bermuara ke
v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v. vertebralis.
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional
terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila
yang paling sering (90%) terkena metastasis sedangkan KGB mammaria
eksterna adalah yang paling jarang terkena. Kanker payudara juga dapat
bermetastasis ke KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih belum jelas,
diduga melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral
melalui kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi
metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara
kontralateral.
Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun
tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula
tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel
nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus yang
menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran balik menuju ke KGB
supraklavikula. Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga
terjadi melalui sistem limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer
terletak di tepi medial bagian bawah payudara dan terjadi metastasis ke
kelenjar preperikardial. Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat
adanya aliran balik limfe ke hepar.
II. 2 Etiologi Kanker Payudara
11
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau
beberapa gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling
berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah
gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada
kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada
kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada
pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga
sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap
mutagen. Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti
lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu
radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada
manusia.5,7
Meskipun penyebab pasti kanker payudara belum diketahui, berbagai
penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk
mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara.
Berbagai faktor seperti usia, keturunan, hormon dan diet diduga berpengaruh
terhadap variasi insiden kanker paudara di berbagai populasi.
a. Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi
insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah
usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden
berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada
perkembangan penyakit.1,2,3,5,6
b. Geografi
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara
diseluruh dunia. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar
lima kali lebih tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden
kanker payudara berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews
mempunyai risiko empat kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di Italia
terdapat perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara
12
dan selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan
daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko
rendah ke negara berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker
payudara.1,6
c. Jenis kelamin
Hanya 1 % angka kejadian kanker payudara pada laki-laki.1
d. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat
meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun
mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah
usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika
menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi
setelah usia 55 tahun. Efek dari menarche dini dan menopause terlambat ini
menunjukkan pengaruh dari jumlah siklus menstruasi yang dialami perempuan
seumur hidupnya terhadap risiko terkena kanker payudara, dengan demikian
risiko akan berkurang jika perempuan mengalami amenore
berkepanjangan.1,2,3,5,6
e. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.
Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali
melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga
empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak
pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak
(multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker payudara,
tentunya setelah memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama.
Menyusui lebih lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kanker
payudara.1,2,3,5,6
f. Diet
13
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia
menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam
perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa
tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan
risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan
phytoestrogens dapat menurunkan risiko.
Diet di negara-negara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang
tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih
banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita-wanita dari negara Barat
mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali lebih tinggi
dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko ini
akan berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke negara
berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun
demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada
usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan
bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada
usia pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.1,2,3,5,6
g. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan
sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia
terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan demikian
gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia berapa menarche
terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentukan oleh keadaan nutrisi
diteliti dapat sedikit meningkatkan risiko kanker payudara terutama setelah
menopause. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko
kanker payudara sebelum menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan
risiko sesudah menopause. Lemak tubuh adalah situs konversi
androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik estrogen
setelah menopause, mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap
risiko kanker payudara pada wanita post-menopause.1,2,3,5,6
14
h. Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara
terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara
familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian individu yang
memiliki riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena
kanker payudara. Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota
keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia berapa mereka menderita
kanker dan hubungan mereka terhadap individu tersebut. Risiko kanker
payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak perempuan yang ibunya
menderita kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita
kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan
bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen-
gen yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga berisiko tinggi,
dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% di
antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan
mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker
payudara sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan
riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat pertama (first-degree
relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan dengan
keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.1,2,3,5,6
i. Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya
menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker payudara.
Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta
meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan percobaan, namun bukti-
bukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal
ini disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi
pada wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi
menunjukkan level serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi
daripada wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-
15
control lain menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai level
progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis yang
terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara
dan merupakan hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara
pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum
jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level
prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko
kanker payudara.
Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi
pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap
risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker
payudara pada orang-orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam
jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu
tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko
bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral hanya
sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang
yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti
menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.1,2,3,5,6
j. Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor
penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom
atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, perana sinar
ionisai sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas1.
II. 3 Diagnosis Kanker Payudara
a. Anamnesis
Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap
dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa:
16
adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu;
retraksi puting susu; adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa
dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau d’orange; adanya benjolan di
ketiak; edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang
(vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala
hebat.1,2,5,7
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker
payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker
cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan
(nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara
spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling
umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu
menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan
purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan multiwarna atau lengket
menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus,
berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma (80%) atau
karsinoma intraduktal (20%).5
Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi
terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah
menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak;
menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam
keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi tumor
payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-
faktor risiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk
melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan
bagi pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara
sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis
perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan
sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan penurunan
berat badan juga perlu ditanyakan.1,2
b. Pemeriksaan Fisik
17
Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance
status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara
lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara
dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih
kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik
yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara
klinis cukup tinggi.
Teknik pemeriksaan1,3,9
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka
1. Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di
depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat
simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau d’orange,
kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting
susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di
atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal
kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan
dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV
yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua
sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah
sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke
sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan
pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil.
Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan
kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa
payudara.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran
payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan
daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan,
18
bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap
jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.
3. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional
Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila
jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang
dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita
diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan
aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB
mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis
aksila; KGB subskapularis di posterior aksila; KGB sentral di bagian
pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada
perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu
sama lain atau ke jaringan sekitarnya.
Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi
dengan cermat dan teliti.
Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang,
hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic
yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker
payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker
payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat diraba.
Adanya proses keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan
sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,
mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau
curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa
bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan
fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk
19
diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal
sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita
dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan
spesifisitasnya hampir 90%.5
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik
juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan
USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.
Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan
menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan
suhu di mana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan
sekitarnya.
Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan
foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive ± 5%.
Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir menggunakan
radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel kanker
payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang
multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan
diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil
melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi
insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi
definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa
potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba
seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan ultrasound atau
stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang akan
menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan
termasuk teknik biokimia.1,2,5
3. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration
biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan
20
sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh
ahlinya.1,2
4. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan
perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests
untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase
tulang.1,2,5
5. Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone
survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis
jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto
thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey
(bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT
scan dilakukan atas indikasi.
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran
coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam.
Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi
pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen
sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur
patologis.1,2
6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk
memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.
Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu),
cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.5
II. 4 Klasifikasi Kanker Payudara
a. Sistem TNM 2
Tumor primer (T)
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak terdapat tumor primer
21
Tis : Karsinoma insitu
T1 : Tumor ≤ 2cm
T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.
T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.
T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.
T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.
T3 : Tumor > 5cm
T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit.
T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis
T4b :Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara,
atau satelit nodul pada kulit.
T4c : Gabungan T4a dan T4b
T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)
Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)
Nx : KGB regional tidak bisa dinilai
N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.
N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.
N2 :Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau
secara klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya
metastase ke KGB aksila.
N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain.
N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari
interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.
N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria
interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila
atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .
22
N3a : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral
N3b : Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila
N3c : Metastase pada KGB supraklavikula
Metastase jauh (M)
Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terapat metastase jauh.
M1 : Dijumpai metastase jauh
Stadium klinis
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
(American Joint Committee on Cancer, 2002)
b. Histopatologi 2
23
Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut
mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada
stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80%
untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular,
koloid dan comedocarcinoma.
Gradasi histologis (G)
Gx : grading tidak dapat dinilai
GI : low grade
G2 : intermediate grade
G3 : high grade
Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 1,5
Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari
seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi
anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus.
Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma
intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada
komponen scirrhous.
Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-
tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut
neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel
anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.
Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh
berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak
24
jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak
sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.
Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal
berkembang.
Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel
tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada
beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang
padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar.
Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa
dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip
infeksi.
Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama
yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan
menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika
tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk
karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal
invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari
penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas
adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel
paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).
II. 5 Diagnosis Banding Tumor Payudara 1
a. Fibroadenoma
25
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan
terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo
(Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis diketahui
sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat
digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas
tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak
disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat
dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada
metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi
tumornya.
b. Penyakit fibrokistik
Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai
rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih
besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri
berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi
oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas
tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik.
Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara
dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata
hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan
FCD umumnya adalah medikamentosa simptomatis. Namun apabila
medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan
pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.
c. Cystosarcoma philloides
Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang
besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran
bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada
bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan ke
dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi.
Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan
26
jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang
disebut malignant cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah simple
mastectomy untuk mencegah residif. Pada orang muda atau belum
berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.
d. Galactocele
Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru
melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya
duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi.
Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang
mengental.
e. Mastitis
Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya
terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda
radang dan sering sudah menjadi abses.
II. 6 Terapi Kanker Payudara
a. Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:
1. Operasi 1,2,5,6,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast
conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy,
dan radical mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode
yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted. Pada
mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian
besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua
kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak
awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang
dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan melekat
ke otot pektoralis.
Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh
mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi
27
radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai
persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang
terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis
minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk
mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada
perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi
radikal dan mastektomi radikal modifikasi.
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja
tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat
dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris.
Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan
rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap
muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah
kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan.
Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan
mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving surgery
(BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu
pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau
segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan
radioterapi pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk
mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang
tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS
secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah
direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan
karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada
sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.
Indikasi BCS:
T: 3cm (stadium I atau II)
Pasien ingin mempertahankan payudaranya
Syarat BCS:
28
Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
Tumor terletak tidak sentral
Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk
kosmetik pascaBCS
Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda
keganasan lain yang difus (luas)
Tumor tidak multipel
Belum pernah terapi radiasi di dada
Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen
Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)
2. Radiasi 1,2,5,6
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi
primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu
efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif
dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah
tidak operabel.
Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor
Tumor sentral atau medial
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radioterapi:
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila
beserta supraklavikula) kecuali:
- pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan
radiasi pada KGB aksila supraklavikula
- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi
pada mammaria interna
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai
berikut:
29
- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi
sayatan dekat tumor atau post BCS)
- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik
atau makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali
untuk aksila 15 Gy
3. Kemoterapi 1,2,5,6
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat
digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat
diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan
histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.
Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker
payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut.
Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan
ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita
metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi
seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan diberikan
sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus praterapi
primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.
Kombinasi CAF
Dosis C : cyclophosphamide 500 mg/m2 hari 1
A : adriamycin = doxorubicin 50 mg/m2 hari 1
F : 5 fluorouracyl 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
Kombinasi CEF
Dosis C : cyclophosphamide 500 mg/m2 hari 1
E : epirubicin 50 mg/m2 hari 1
F : 5 fluorouracyl 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
Kombinasi CMF
Dosis C : cyclophosphamide 100 mg/m2 hari 1-14
30
M : methotrexate 40 mg/m2 IV hari 1 & 8
F : 5 fluorouracyl 500 mg/m2 IV hari 1 & 8
Interval : 4 minggu
Kombinasi AC
Dosis A : adriamycin
C : cyclophosphamide
Optional
- kombinasi Taxan + Doxorubicin
- Capecitabine
- Gemcitabine
4. Hormonal 1,2,5,6
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40%
kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin
berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron.
Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang
merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal
merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena kedua-
duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan
sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek
sampingnya lebih sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor
(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan
dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun
menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah
terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif
berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor,
megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien
pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate,
toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk
pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan
letrozole menghambat konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif
31
berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor,
pada wanita premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause
dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan
intermediate growing.
5. Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein
pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien
seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk
menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi
pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk
menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.
b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2
Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah
kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya
bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi
kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya
adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan
memperbaiki kualitas hidup.
1. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0
tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil
pemeriksaan imaging.
2. Kanker payudara stadium dini/operabel
Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal
modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan.
Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke
kelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron,
dan usia premenopause atau postmenopause atau usia tua.
Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)
Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi
32
Premenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Ke + Tam / Ov
Ke
Postmenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Usia tua ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)
Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi
Premenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Ke + Tam / Ov
Ke
Postmenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) dan / PR (-)
Ke + Tam
Ke
Usia tua ER (+) / PR (+)
ER (-) dan PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Grup risiko tinggi:
Umur < 40 tahun
Grade tinggi
ER/PR negatif
Tumor progresif (vascular and lymph invasion)
Indeks timidin tinggi
3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced
i. Operable locally advanced
Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +
terapi hormonal
ii. Inoperable locally advanced
Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal
Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal
33
Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal
terapi
4. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi
hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan
pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk
paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung
metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang
mengganggu sekitarnya.
II. 7 Prognosis Kanker Payudara 5
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu:
a. Stadium klinik
Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)
0 > 90 90
I 80 65
II 60 45
IIIA 50 40
IIIB 35 20
IV 10 5
b. Keterlibatan histologik KGB aksila
Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB
aksila
KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)
Tidak ada
1-3 KGB
> 3 KGB
80
65
30
65
40
15
34
c. Ukuran tumor
Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)
< 1
3-4
5-7,5
80
55
45
d. Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai
prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated.
e. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival
yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER negatif.
II. 8 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara 1,2,6,9
Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara dini.
American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan
diagnosis dini yaitu dengan:
a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination
Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau
ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita
untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu
kelainan dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan
pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari
setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi
terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada
tanggal yang sama setiap bulan.
b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination
35
Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3 tahun
untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia lebih
dari 40 tahun.
c. Mammografi
Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline
mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi
setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan
mammografi setiap tahun.
Cara melakukan SADARI 8,9
Tahap 1:
Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara
simetris dan kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk
payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya
dan lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak atau
pengelupasan kulit.
Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan
apakah kedua payudara tetap simetris. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan
kiri untuk memeriksa payudara kanan dengan cara merabanya, dan sebaliknya
untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari
tangan kanan untuk merasakan payudara sebelah kiri dengan teliti dan
menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian luar, tekan dengan bagian jari-jari yang
pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara.
Anda dapat memulai pada bagian ujung luar payudara dan secara perlahan-lahan
bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk meraba semua bagian
36
payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian
ketiak itu sendiri.
Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan.
Kemudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan
cermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi
bagian pemeriksaan payudara di depan cermin.
37
Tahap 2:
Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah
bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan
tangan kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya
benjolan. Periksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh
payudara.
Tahap 3:
Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari putting susu.
Caranya dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan
yang keluar.
Tahap 4:
Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan
kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara
sebelah kiri. Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri
ke dokter.
38
BAB III
ANALISIS KASUS
Seorang wanita berusia 51 tahun datang dengan keluhan benjolan pada
payudara kanan. Sekitar 1,5 tahun yang lalu, penderita mengeluh timbul
benjolan pada payudara kanan kira-kira sebesar kelereng dan sekarang sebesar
telur angsa. putting susu tertrik ke dalam. Benjolan tidak terasa nyeri.
Penderita mengeluh timbul benjolan di tempat lain pada ketiak kiri. Penderita
39
tidak mengeluh sesak. Penderita tidak mengeluh nyeri ulu hati, nyeri tulang ,
dan nyeri kepala
Pada pemeriksaan fisik regio mammae sinistra didapatkan; tampak
benjolan sebesar telur angsa, warna kulit lebih merah daripada sekitar, peau
d’orange (+), retraksi puting (+). Dan teraba massa di kuadran lateral bawah,
nyeri tekan (-), konsistensi keras, batas tegas, permukaan rata, mobile,
ukuran 7x5x4cm. Pada regio Axilaris anterior tampak benjolan sebesar telur
puyuh, warna kulit sama dengan sekitar. Dan teraba benjolan massa tunggal,
nyeri tekan (-), konsistensi lembut, batas tegas, permukaan rata, mobile,
ukuran 3x3x2 cm.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini dapat di diagnosis
sebagai tumor mammae sinistra suspek ganas karena benjolannya mempunyai
keras dan bermetastasis ke kelenjar getah bening aksila. Diagnosis FAM
dapat disingkirkan karena karakteristik benjolannya padat kenyal, dapat
digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbatas tegas, pertumbuhannya lambat,
tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. Diagnosis FCD
juga dapat disingkirkan karena benjolannya biasanya multipel dan bilateral.
Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid
dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai karena FCD
dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. FCD umumnya tidak berbatas
tegas kecuali kista soliter dan konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik.
Untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara maka pasien
direncanakan dilakukan pemeriksaan histopatologi. Jaringannya dapat
diambil melalui biopsi eksisi, biopsi insisi atau core biopsy. Pada pasien ini
jaringannya diambil melalui biopsi insisi karena ukurannya lebih dari 3 cm,
yaitu berukuran 7x5x4 cm.
Setelah diagnosis ditegakkan perlu ditentukan stadium dari kanker
payudara ini. Penentuan stadium dilakukan berdasarkan sistem TNM. Untuk
tumor primer (T), pada pasien ini didapatkan benjolan yang berukuran
7x5x4 cm, sudah terjadi perubahan warna kulit menjadi merah yang berarti
kanker sudah menginfiltrasi kulit dan massanya sudah terfiksir yang berarti
40
kanker sudah menginfiltrasi dinding dada. Dengan demikian stadium T-nya
adalah T4. Untuk nodul (N), pada pasien ini ditemukan pembesaran KGB
mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila yang mobile yang menandakan
stadium N-nya adalah N3. Untuk metastase (M), foto thoraks menunjukkan
tidak ada metastase ke paru-paru. Jadi stadium kanker payudara pasien ini
adalah T4N3M0 stadium IIIC.
Pasien ini direncanakan untuk di-USG abdomen dan diperiksa darah
lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya metastase ke hati. Pemeriksaan
bone survey dan CT scan belum perlu dilakukan karena tidak ada tanda
klinis yang menunjang.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor).
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm:
342-364.
2. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI.
Jakarta. Edisi Pertama. 2004. Hlm: 2-15.
3. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara
dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu
41
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available
from: http://www.usu.ac.id.
4. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor).
Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.
5. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A.
Casciato and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology.
Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.
6. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.
Oxford Press. Page: 110-116
7. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:
http://www.emedicine.com.
8. Yuliana. Deteksi Dini Efektif Melacak Kanker Payudara. Available from:
http://www.info-sehat.com.
9. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early
Detection of Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.
42