BAB ILAPORAN KASUSI. IDENTITASNama: Nn LJenis Kelamin: PerempuanTanggal lahir: 21-01-1993MRS: 05-12-2015Ruangan: Lontara 2 atas depan K10B6Rekam Medis: 735668II. ANAMNESIS Keluhan UtamaSulit buang air besar Riwayat Perjalanan PenyakitSulit buang air besar dialami sejak kurang lebih 9 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, saat itu pasien merasa sulit buang air besar dan berobat ke puskesmas dan diberi obat pencahar selama kurangn lebih 3 bulan kemudian dirujuk ke RSUD Polewali dan berobat jalan di poli klinik. Di poli klinik RSUD pasien di beri obat pencahan dan anti sakit selama 2 bulan. Keluhan semakin memberat dan pasien di rawat di RSUD Polewali oleh dokter syaraf, kemudian di alihkan ke dokter penyakit dalam dan terakhir ke dokter bedah selama 2 minggu, lalu kemudian di rujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo.

Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya Riwayat trauma tidak ada Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya tidak ada Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada Riwayat merokok tidak ada Riwayat minum-minuman beralkohol disangkal Riwayat hipertensi dan DM tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK Status GeneralisSakit sedang/gizi kurang/compos mentis Status VitalisTekanan Darah: 110/70mmHgNadi: 80 x/menitPernafasan: 18 x/menitSuhu: 36, 7oCKepala Konjungtiva: tidak anemisSklera: Ikterus tidak adaBibir: tidak ada sianosisGusi: tidak ada perdarahanMata pupil bulat, isokor, diameter 2,5mm/2,5mm ODS, RC +/+Leher Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaranDVS: R+2 cmH20Deviasi trakea: tidak ada, tidak ada nyeri tekanParuInspeksi: simetris kiri dan kananPalpasi: nyeri tekan (-), massa tumor (-), fremitus raba kiri=kanan Perkusi: sonor kiri sama dengan kananAuskultasi: Bunyi pernapasan vesikuler kiri sama dengan kananBunyi tambahan: ronkhi -/- Wheezing -/-Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi: batas jantung dalam batas normalAuskultasi: S1/S2 reguler,murmur (-) Status LokalisAbdomenInspeksi: datar, ikut gerak napasAuskultasi : peristaltik (+) normalPalpasi: soepel, nyeri tekan (-)Perkusi : timpaniRectal Touche : sfingter mencekik, ampulla kosong, mukosa licin, teraba massa sebesar telur puyuh arah jam 6 posisi supine, konsistensi keras, permukaan berbenjol, tidak dapat digerakkan, nyeri perabaan (+)Handscoen : lendir (-), feses (-), darah (+)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (11/12/2015)PemeriksaanHasilNilai normal

WBC15,84,00-10,0

RBC3,994,00-6,00

HGB11,712,0-16,0

HCT3537,0-48,0

PLT211150-400

Ureum5410-50

Kreatinin0,71L(6 mm; tidak ada perluasan ke perirectal

T3a Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan.

T3b Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal

T4 Metastasis jauh, biasanya ke liver atau adrenal

*Modified from Thoeni (Radiology, 1981)

Tabel 2. TNM/Modified Dukes Classification System* TNM StadiumModified Dukes StadiumDeskripsi

T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa

T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propria

T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural

T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric

T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesenteric

T4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan

Any T, M1 D Metastasis jauh

*Modified from the American Joint Committee on Cancer (1997)

I. PENATALAKSANAANBerbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah : 1. PembedahanPembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal. 2,7Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : 1,2,9 Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy. Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis. Jadi dilakukan pengambilan limfonodi disekitar rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker.

Gambar 8. Reseksi dan Anastomosis Gambar 9. Reseksi dan Kolostomi

Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperineal, termasuk pengangkatan seluruh rectum, mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen.Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas, tengah dan bawah. Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah ( 5 s/d 15 cm dari garis dentate ) dapat dilakukan restorative anterior resection kanker 1/3 distal rectum merupakan masalah pelik. Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi.Goligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan operasi Low anterior resection akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak bawah rectum normal 2 cm. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan terapi. Hasil penelitian yang dilakukan oleh venara dkk pada 243 kasus menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi Restorative resection. Colonal anastomosis diilhami oleh hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif. Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah, dimana teknik stapler tidak dapat dipergunakan. Local excision dapat diterapkan untuk mengobati kanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal, transpinchteric atau transsacral. Pendekatan transpinshter dan transacral memungkinkan untuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadi metastasis. Sedang pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamati keterlibatan kelenjar pararektal. Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan.Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles, rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal sampai kelenjar limf retroperitoneal. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen.Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah. Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara lain dengan menggunakan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum clan adanya kelenjar ganas pararektal.

Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum1. Indikasi Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentate T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologi Ukuran kurang dari 3-4 cm2. Kontraindikasi Tumor tidak jelas Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi

2. RadiasiSebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut, radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable. 1,2,9

3. Kemoterapi Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III). Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya, levamisole, (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi leucovorin. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira kira 15% dan menurunkan angka kematian kira kira sebesar 10%. 1,2,9

J. PROGNOSISSecara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : a. Stadium I - 72% b. Stadium II - 54% c. Stadium III - 39% d. Stadium IV - 7% Lima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama setelah operasi. Faktor faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor. 2

DAFTAR PUSTAKA

1. Hassan, Isaac., 2006. Rectal carcinoma. Available from www.emedicine.com. (Download : 18 Juni 2009)2. Cirincione, Elizabeth., 2005. Rectal Cancer. Available from www.emedicine.com. (Download : 18 Juni 2009).3. Anonim, 2006. Mengatasi Kanker Rektal. Republika online. Available from www.republika.co.id. (Download : 18 Juni 2009)4. American Cancer Society, 2006. Cancer Facts and Figures 2006. American Cancer Society Inc. Atlanta5. Anonim, 2006. A Patients Guide to Rectal Cancer. MD Anderson Cancer Center, University of Texas.6. Azamris, Nawawir Bustani, Misbach Jalins., 1997. Karsinoma Rekti di RSUP Dr. Jamil Padang, Cermin dunia Kedokteran No.120. Available from http://www.kalbe.co.id (Download : 18 Juni 2009)7. Anonim, 2006. Rectal Cancer Facts : Whats You Need To Know. Available from Available from www.healthABC.info. (Download : 18 Juni 2009)8. Anonim, 2006. Rectal Cancer - Overview, Screening, Diagnosis & Staging. Available from www.OncologyChannel.com. (Download : 18 Juni 2009)9. Anonim, 2005. Rectal Cancer Treatment. Available from www.nationalcancerinstitute.htm. (Download : 18 Juni 2009)10. Marijata, 2006. Pengantar Dasar Bedah klinis. Unit Pelayanan Kampus, FK UGM.11. De Jong Wim, Samsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.12. Mansjoer Arif et all, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Penerbit Buku Media Aesculapius. Jakarta.13. Casciato DA, (ed). 2004. Manual of Clinical Oncology 5th ed. Lippincott Willi ams & Wilkins: USA.p 20114. Schwartz SI, 2005. Schwartzs Principles of Surgery 8th Ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies.15. Lynch HT, Chapelle ADL. Hereditary Colorectal Cancer. the New England Journal of Medicine. Available from www.pubmed.com. p.348:919-932, (Download : 24 Juni 2009)16. Soeripto et al. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, (Online), 2003; Vol. 4, No. 4, Available from http://www.apocp.org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto.pdf,. (Download : 24 Juni 2009)17. National Cancer Institute. 2006. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003, Available from http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html. (Download : 24 Juni 2009)

7