Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
CASE BASED DISCUSSION
CHRONIC MYELOID LEUKIMIA (CML)
Oleh :
Natalia Jennifer Handika
(1302006223)
Pembimbing:
dr. Tjokorda Gde Dharmayuda, Sp.PD-KHOM
DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK
MADYA
DI SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
2018
i
2
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Case Based
Discussion (CBD) yang berjudul “Chronic Myeloid Leukimia” ini tepat pada
waktunya. CBD ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.
Dalam penulisan laporan kasus ini penulis banyak mendapatkan bimbingan
maupun bantuan, baik berupa informasi maupun bimbingan moril. Untuk itu, pada
kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada:
1. Dr. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM selaku Kepala Bagian Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah
2. dr. Made Susila Utama, Sp.PD-KPTI selaku Koordinator Pendidikan Bagian
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP
Sanglah.
3. Dr. Tjokorda Gde Dharmayuda, Sp.PD-KHOM atas segala bimbingan, saran-
saran dan bantuan dalam penyusunan responsi kasus ini.
4. Semua pihak yang turut membantu dalam penyusunan CBD ini yang tidak
dapat penulis sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa CBD ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh
karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak sangat
penulis harapkan dalam rangka penyempurnaannya. Akhirnya penulis mengharapkan
semoga responsi kasus ini dapat bermanfaat di bidang ilmu pengetahuan dan
kedokteran.
Denpasar, Maret 2018
Penulis
3
DAFTAR ISI
Halaman Judul...........................................................................................................i
Kata Pengantar..........................................................................................................ii
Daftar Isi ...................................................................................................................iii
I. Identitas Pasien ..................................................................................................... 4
II. Anamnesis ......................................................... Error! Bookmark not defined.
2.1 Keluhan Utama ............................................. Error! Bookmark not defined.
III. Pemeriksaan Fisik .............................................................................................. 6
IV. Pemeriksaan Penunjang ..................................................................................... 8
4.1 Pemeriksaan Laboratorium .................................................................... 8
4.2 Pemeriksaan Radiologis ...................................................................... 13
V. Diagnosis Kerja ................................................................................................. 14
VI. Penatalaksanaan ............................................................................................... 15
VII. Prognosis ........................................................................................................ 15
4
CASE BASED DISCUSSION
Nama/NIM: Natalia Jennifer Handika/1302006223
Pembimbing: dr. Tjokorda Gde Dharmayuda, Sp.PD-KHOM
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : WKJ
No RM : 01527400
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Lingkungan Kelurahan Samplangan Gia, Denpasar
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Tanggal MRS : 19 Februari 2018
Tanggal Pemeriksaan : 01 Maret 2018
II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Demam
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang sadar dan diantar oleh keluarganya ke Unit Gawat Darurat RSUP
Sanglah dengan keluhan demam yang dirasakan kurang lebih sejak tiga hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam dirasakan berupa panas di seluruh tubuh, muncul
mendadak, terus menerus dan terasa naik turun. Pasien berkata sempat mengukur
demam yang dirasakan, dan suhu badannya berkisar antara 39ºC hingga 40º C.
Demam dikatakan selalu muncul setiap harinya, dan tidak ada riwayat hari bebas
demam sebelumnya. Demam dikatakan sampai membuat pasien membatasi aktivitas
sehari-harinya karena pasien merasakan lemas. Keluhan ini baru dikatakan sedikit
membaik setelah pemberian obat penurun panas yang didapatkan pasien dari dokter
5
umum yang praktik di dekat rumahnya, namun beberapa jam kemudian dikatakan
demam kembali terjadi. Demam juga disertai dengan keringat dingin. Keringat
dingin dikatakan sampai membuat baju pasien basah, serta muncul terutama pada
malam hari. Demam dikatakan tidak sampai membuat pasien menggigil. Saat
dilakukan pemeriksaan, demam dikatakan sudah membaik, namun keringat dingin
masih dirasakan.
Pasien juga mengeluhkan kaki terasa lemas hingga tidak bisa beraktivitas.
Keluhan kaki lemas muncul bersamaan dengan keluhan demam. Kaki lemas
dirasakan seperti berat jika digerakan dan kesemutan. Keluhan tersebut membaik jika
pasien meluruskan kaki dan menyangga kakinya dengan bantal, memburuk apabila
pasien menggunakan kakinya untuk berjalan. Keluhan kaki lemas diikuti dengan
keluhan badan pasien yang lemas hingga sulit untuk pasien beraktivitas seperti sedia
kala.
Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan yang dirasakan kurang lebih 10
kilogram dalam satu bulan terakhir. Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang
karena pasien merasa penuh di perutnya ketika diisi makanan. Rasa penuh di
perutnya ini dirasakan sudah sejak 1 bulan terakhir. Rasa penuh di perut terutama
dirasakan pada seluruh bagian perut pasien. Keluhan ini membaik bila pasien
rebahan dan memburuk apabila pasien makan. Keluhan ini dikatakan hingga
membuat baju pasien terasa lebih longgar. Riwayat badan lemas, mual dan muntah,
pusing kepala, nyeri pada tulang, gusi berdarah, mimisan, bintik-bintik merah pada
kulit atau perdarahan maupun memar spontan lainnya disangkal. Riwayat batuk,
pilek, sesak, nyeri menelan, maupun nyeri saat buang air kecil juga disangkal. Nafsu
makan dikatakan sedikit menurun, BAB dikatakan seperti biasa, lancar, berwarna
kuning kecokelatan tanpa darah segar atau warna kehitaman. BAK dikatakan tidak
ada keluhan, dengan warna kekuningan dan volume sekitar dua setengah botol air
mineral tanggung perhari.
Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan
Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya yaitu kurang
lebih 4 bulan yang lalu tepatnya bulan Desember 2017 dan dirawat di RSUP Sanglah
selama 14 hari. Pasien berkata rutin melakukan kontrol ke poli penyakit dalam RSUP
6
Sanglah setiap satu bulan sekali karena penyakit kanker darah yang dideritanya sejak
kurang lebih delapan tahun yang lalu (tahun 2010). Sejak 6 bulan yang lalu pasien
rutin mendapatkan obat Tasigna 200 mg-0 mg-200 mg untuk penyakit yang
dideritanya namun sudah 4 bulan obatnya kosong jadi pasien tidak meminumnya
lagi, sebelumnya pasien meminum obat Hydrea namun sudah distop. Sebelum
menjalani rawat inap kali ini, pasien pernah menjalani rawat inap satu kali
sebelumnya, yakni sekitar satu tahun yang lalu di RSUP Sanglah selama satu minggu
karena riwayat lemas seluruh badan dan dikatakan mengalami kurang darah,
sehingga harus menjalani transfusi darah (pasien lupa jumlah kantong darah transfusi
yang didapatkan).
Riwayat penyakit sistemik lain, seperti diabetes mellitus, penyakit jantung,
penyakit ginjal, maupun riwayat alergi disangkal oleh pasien.
Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat kanker
darah, maupun kanker lain, atau keluhan yang serupa dengan pasien. Di keluarga
juga dikatakan tidak ada yang memiliki riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung,
penyakit ginjal, dan alergi.
Riwayat Sosial dan Personal
Pasien saat ini tidak bekerja (sejak beberapa bulan SMRS), namun sebelumnya
pasien sempat bekerja sebagai tukang kebun di sebuah villa di Sanur selama
beberapa bulan. Pasien berkata selama bekerja tidak pernah menggunakan zat-zat
pembasmi hama atau pestisida. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok maupun
minum minuman beralkohol. Pasien juga tidak memiliki kegemaran makan makanan
berpengawet. Pasien berkata selalu rajin berolahraga, dan dapat menjalani aktivitas
sehari-hari tanpa halangan sebelum terjadi keluhan ini.
Pasien berkata tidak ada tetangga di lingkungan tempat tinggalnya yang
memiliki keluhan yang sama. Riwayat bepergian ke luar daerah disangkal oleh
pasien.
7
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital (01-03-2018)
Kondisi Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, regular, isi nadi cukup
Respirasi : 22 kali/menit, teratur, vesikuler
Suhu aksila : 39,1o C
VAS : 0/10
Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 175 cm
IMT : 18 kg/m2
Saturasi O2 : 99% dengan suhu ruangan
Pemeriksaan Umum (01-03-2018)
Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Wajah : Penampakan muka normal, malar rash (-)
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera kuning -/-, reflex pupil +/+ isokor,
edema palpebra -/-
THT :
- Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum nasi
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Basah, stomatitis (-), sianosis (-)
Leher : JVP PR ± 0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-).
Thoraks : Simetris
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS II sinistra
batas kanan jantung 1 cm medial parasternal line dekstra
8
batas kiri jantung 1 cm lateral midclavicular line sinistra
Auskultasi: S1 tunggal, S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus normal/normal, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Vesikuler + + Ronchi - - Wheezing - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (+), meteorismus (-), ascites (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : nyeri tekan (-)
- Hepar : teraba
Lien : teraba pembesaran dengan Schuffner 6
Ginjal : Ballotment test (-/-)
Perkusi : timpani , ascites (-)
Liver span 12 cm, nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : Hangat + + Pitting - - Ekimosis dan petechie
+ + edema + +
Kulit : ikterus (-), kering (-)
Kuku : melanonikia (+)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
A. Pemeriksaan Darah Lengkap (19-02-2018, pukul 16.42 WITA)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
WBC 77.43 10µ/µL 4.1 - 11.0 VH - Critical Value
NE% 16.93 % 47 - 80 Rendah
- -
- -
+ -
+ +
9
Pemeriksaan Darah Lengkap (23-02-2018, pukul 10.56 WITA)
LY% 13.97 % 13 - 40
MO% 42 % 2.0 - 11.0 Tinggi
EO% 1.65 % 0.0 - 5.0
BA% 25.45 % 0.0 - 2.0 Tinggi
NE# 13.11 10µ/µL 2.50 - 7.50 Tinggi
LY# 10.82 10µ/µL 1.00 - 4.00 Tinggi
MO# 32.52 10µ/µL 0.10 - 1.20 Tinggi
EO# 1.28 10µ/µL 0.00 - 0.50 Tinggi
BA# 19.71 10µ/µL 0.0 - 0.1 Tinggi
RBC 1.17
106/µL 4.5 - 5.9 Rendah
HGB 2.97
g/dL 13.5 - 17.5 VL - Critical Value
HCT 9.38
% 41.0 - 53.0 Rendah
MCV 79.96
fL 80.0 - 100.0 Rendah
MCH 25.36
pg 26.0 - 34.0 Rendah
MCHC 31.72
g/dL 31 - 36
RDW 17.13
% 11.6 - 14.8 Tinggi
PLT 50.05
10µ/µL 150 - 440 Rendah
Laju Endap Darah
(LED/BBS) 100.2 mm/jam < 20 Tinggi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
WBC 129.1 10µ/µL 4.1 - 11.0 VH - Critical Value
NE% 7.04 % 47 - 80 Rendah
LY% 7.14 % 13 - 40 Rendah
MO% 71.24 % 2.0 - 11.0 Tinggi
EO% 2.69 % 0.0 - 5.0
BA% 15.33 10µ/µL 0.0 - 0.1 Tinggi
NE# 9.09 10µ/µL 2.50 - 7.50 Tinggi
LY# 9.22 10µ/µL 1.00 - 4.00 Tinggi
MO# 91.97 10µ/µL 0.10 - 1.20 Tinggi
10
Pemeriksaan Darah Lengkap (25-02-2018, pukul 08.21 WITA)
EO# 3.47 10µ/µL 0.00 - 0.50 Tinggi
BA# 15.33 10µ/µL 0.0 - 0.1 Tinggi
RBC 1.39
106/µL 4.5 - 5.9 Rendah
HGB 4.56
g/dL 13.5 - 17.5 VL - Critical Value
HCT 12.24
% 41.0 - 53.0 Rendah
MCV 88.21
fL 80.0 - 100.0
MCH 32.85
pg 26.0 - 34.0
MCHC 37.23
g/dL 31 - 36 Tinggi
RDW 22.9
% 11.6 - 14.8 Tinggi
PLT 25.71
10µ/µL 150 - 440 Rendah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
WBC 205.4 10µ/µL 4.1 - 11.0 VH - Critical Value
NE% 15.19 % 47 - 80 Rendah
LY% 7.51 % 13 - 40 Rendah
MO% 42.02 % 2.0 - 11.0 Tinggi
EO% 10.77 % 0.0 - 5.0 Tinggi
BA% 24.51 % 0.0 - 2.0 Tinggi
NE# 31.21 10µ/µL 2.50 - 7.50 Tinggi
LY# 15.43 10µ/µL 1.00 - 4.00 Tinggi
MO# 86.31 10µ/µL 0.10 - 1.20 Tinggi
EO# 22.13 10µ/µL 0.00 - 0.50 Tinggi
BA# 50.35 10µ/µL 0.0 - 0.1 Tinggi
RBC 2.04
106/µL 4.5 - 5.9 Rendah
HGB 6.63
g/dL 13.5 - 17.5 VL - Critical Value
HCT 18.58
% 41.0 - 53.0 Rendah
MCV 91.05
fL 80.0 - 100.0
MCH 32.51
pg 26.0 - 34.0
MCHC 35.7
g/dL 31 - 36
RDW 19.33
% 11.6 - 14.8 Tinggi
11
Pemeriksaan Darah Lengkap (28-02-2018, pukul 07.40 WITA)
B. Gambaran Darah Tepi (19-02-2018, pukul 16.42 WITA)
Saran Bone Marrow Aspiration (BMA).
Kesan
Leukositosis dan bisitopenia. Susp.
Leukemia akut. DD/ AML.
Trombosit
Kesan jumlah menurun. Giant
trombosit (-).
Leukosit Kesan jumlah meningkat. Ditemukan
PLT 39.45
10µ/µL 150 - 440 Rendah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
WBC 272.9 10µ/µL 4.1 - 11.0 VH - Critical Value
NE% 21.99 % 47 - 80 Rendah
LY% 6.59 % 13 - 40 Rendah
MO% 31.36 % 2.0 - 11.0 Tinggi
EO% 11.5 % 0.0 - 5.0 Tinggi
BA% 28.57 % 0.0 - 2.0 Tinggi
NE# 60 10µ/µL 2.50 - 7.50 VH - Critical Value
LY# 18 10µ/µL 1.00 - 4.00 Tinggi
MO# 85.6 10µ/µL 0.10 - 1.20 Tinggi
EO# 31.4 10µ/µL 0.00 - 0.50 Tinggi
BA# 77.9 10µ/µL 0.0 - 0.1 Tinggi
RBC 2.2
106/µL 4.5 - 5.9 Rendah
HGB 8
g/dL 13.5 - 17.5 Rendah
HCT 20.2
% 41.0 - 53.0 Rendah
MCV 91.09
fL 80.0 - 100.0
MCH 36.27
pg 26.0 - 34.0 Tinggi
MCHC 39.82
g/dL 31 - 36 Tinggi
RDW 18.22
% 11.6 - 14.8 Tinggi
PLT 39.8
10µ/µL 150 - 440 Rendah
12
sel muda menyerupai mieloblast.
Granula toksik (-), Vakoulisasi (+).
Eritrosit
Normokromik anisopoikilositosis (sel
tear drop +, sel ovalosit +).
Normoblast (+).
Trombosit
Kesan jumlah menurun. Giant
trombosit (-).
C. Pemeriksaan Kimia Klinik + Elektrolit (19-02-2018, pukul 16.42 WITA)
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
AST/SGOT 5.4 U/L 11.00 - 33.00 Rendah
ALT/SGPT 7.3 U/L 11.00 - 50.00 Rendah
BUN 17 mg/dL 8.00 - 23.00
Kreatinin 1.21 mg/dL 0.70 - 1.20 Tinggi
Kalium (K) - Serum 4.89 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) - Serum 132 mmol/L 136 - 145 Rendah
Klorida (Cl) - Serum 93.7 mmol/L 94 - 110 Rendah
Pemeriksaan Kimia Klinik (23-02-2018, pukul 10.56 WITA)
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
AST/SGOT 8.6 U/L 11.00 - 33.00 Rendah
ALT/SGPT 17 U/L 11.00 - 50.00
Bilirubin Lengkap
Bilirubin Total 0.38 mg/dL 0.30 - 1.30
Bilirubin Direk 0.17 mg/dL 0.00 - 0.30
Bilirubin Indirek 0.21 mg/dL
Fosfatase alkali (ALP) 75 U/L 53 - 128
Protein Total 5.2 g/dL 6.40 - 8.30 Rendah
Albumin 2.9 g/dL 3.40 - 4.80 Rendah
Globulin 2.3 3.2 - 3.7 Rendah
Gamma GT 32 U/L 11.00 - 49.00
C. Analisa Gas Darah + Elektrolit (19-02-2018, pukul 16.42 WITA)
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
SO2c 97 % 95 % - 100 %
TCO2 26.6 mmol/L 24.00 - 30.00
HCO3- 25.5 mmol/L 22.00 - 26.00
BEecf 1.7 mmol/L -4
pO2 85.5 mmHg 80.00 - 100.00
13
pH 7.46 7.35 - 7.45 Tinggi
Klorida (Cl) 88 mmol/L 96 - 108 Rendah
Kalium (K) 3.67 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) 130 mmol/L 136 - 145 Rendah
pCO2 36.3 mmHg 35.00 - 45.00
D. Urine Lengkap (21-02-2018, pukul 07.57 WITA)
Parameter Hasil Satuan Normal Remarks
Silinder
Sedimen Negatif /LPB
Sel Epitel
Sedimen :
Kekeruhan Keruh (+)
Gepeng 1 /LPB
Lain-lain Bacteri ++++ /LPB
Sedimen
Urine :
Kristal Ca oksalat + /LPB
Leukosit
Sedimen 3 /LPB ? 2 Tinggi
Eritrosit
Sedimen 3 /LPB ? 2 Tinggi
pH 5.5 4.5 - 8
Darah Negatif ery/uL Negatif
Warna Light Yellow p.yellow - yellow
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Leukosit Negatif leuco/uL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Glukosa Normal mg/dL Normal
Keton Negatif mg/dL Negatif
Protein Negatif mg/dL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Berat Jenis 1.006 1.003 - 1.035
14
2. Pemeriksaan Radiologis (26-02-2018, pukul 13.15 WITA)
Foto Thorax AP :
Cor : Membesar
Pulmo : tampak infiltrat di paracardial kiri. Corakan bronchovaskuler normal
Tampak perselubungan di basal hemithoraks kiri
Sinus pleura kanan tajam kiri tumpul
Diaphragma kanan normal kiri terselubung
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan:
Cardiomegaly
Pleuropneumonia kiri
15
V. DIAGNOSIS KERJA
1. CML Fase Transformasi Akut
Leukostasis
Anemia berat Normokromik Normositer (Hb 2,97)
Hipoalbumin ec Chronic Inflamation (Alb 2,9)
VI. PENATALAKSANAAN
Terapi :
a. Nonfarmakologi:
IVFD NaCl 0,9% 30 tetes/menit
b. Farmakologi:
Glivec 400 mg tiap 24 jam IO
Transfusi PRC 1-2 kolf/hari target HB ≥10 g/dL
Paracetamol 500 mg tiap 8 jam IO
Monitoring :
Vital sign, keluhan
Cek DL tiap post transfusi, Fungsi Liver secara berkala
Cairan masuk-Cairan keluar
Konsul :
TS Gizi Klinik untuk diet
Usulan penunjang :
Elektrokardiografi
VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functional : ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam