Thérapies ciblées en

hématologie

Cas clinique

Docteur Chauchet

Hématologie

CHU Besançon

Cas clinique 1

• Monsieur J. 70 ans

• Depuis 3 mois, perte de poids de 5kg, anorexie, asthénie intense, sueurs nocturnes, démangeaisons, essouflé au moindre effort

• Plusieurs « boules » au niveau du cou, des aisselles et de l’aine à droite

• Consulte son médecin traitant qui vous l’adresse devant la forte suspicion d’hémopathies

Cas clinique 1

Examen clinique :

-Asthénie, PS OMS 2/3

-Adénomégalies multiples > 5-6cm, fermes, indolores,

non inflammatoires, hépatosplénomégalie

-ATD : HTA équilibrée sous traitement, diabète non

insuliné, cancer prostate opéré il y a 10ans actuellement

en rémission

-MDV : marié, 3 enfants en bonne santé, agriculteur à la

retraite exposé aux pesticides pendant toute sa carrière

Cas clinique 1

• Qu’est ce que vous suspectez comme

maladie ?

• Qu’est ce que vous faites comme examen

pour faire le diagnostic et quel est votre

bilan d’extension ?

Lymphome agressif

PETSCAN Biopsie ganglionnaire

et cutanée

Scanner CTAP

Biopsie os + myélo

Bilan biologique Echographie cardiaque

Le système lymphatique

Rapport INCA 2012

Cas clinique 1

• Lymphome malin non hodgkinien B agressif de haut grade, stade IV

• RCP : 8 cures – J1/J21 – MABTHERA (AC anti CD20) – Rituximab® +

– CHOP : cyclophosphamide (alkylant)

hydroxyadriamycine

oncovin

prednisone

Cas clinique 1

• Hospitalisation en soins conventionnels pour la 1ère cure

• Quels sont les modalités à respecter avant le branchement du rituximab ?

• 10H50 : branchement de la perfusion de rituximab

• Au passage de la 2ème vitesse de perfusion, le patient se

plaint de sensation bizarre au fond de la gorge, des plaques

rouges apparaissent. Il a des difficultés à respirer.

• Les constantes montrent : T° 38, FC 120, TA : 9/6, saturation

85%

Que faites-vous ?

Cas clinique 1

Cas clinique 1

• Les constantes se normalisent finalement et vous reprenez la perfusion à la vitesse inférieure après avoir réalisé 1 nouvelle ampoule de polaramine + 40mg de solumédrol, 2 aérosols de bronchodilatateurs

• La radiographie pulmonaire et le bilan biologique sont normaux

• Intégralité du rituximab passé sans autres événements mais à une vitesse plafonnée à V3ml/h en raison de légère plaques rouges qui réapparaissent V4ml/h

• Pas de syndrome de lyse sur le bilan biologique

Cas clinique 1

• L’ensemble des 8 cures de R-CHOP sont réalisées

• Le patient revient en consultation 1 mois après la fin du traitement avec un scanner et un pet scan de réévaluation

before treatment at 2 cycles at 4 cycles

Après 4

cylcles de

chimio

Au diag A la fin du

traitement

Evaluation PET scan

Cas clinique 1

• 3 mois après le traitement, le patient vous rappelle car il

tousse depuis plusieurs jours et il a de la fièvre ainsi que

des expectorations purulentes

• A l’examen clinique, vous retrouver un foyer pulmonaire en

base droite avec une cyanose des extrémités.

• TA 14/6, FC 100/mn, FR 28/mn, T°C 39,3. La saturation en

air ambiant est à 85%

• Biologie : 1300 globules blancs / mL (dont 20% de PNN),

Hb 10,1 ; CRP 102, lymphopénie <400/mm3

Cas clinique 1

A quoi pensez-vous comme complications ?

Cas clinique 1

Pneumopathie à pneumocoque chez un patient

immunodéprimé à plusieurs mois de la fin du

traitement

Le RITUXIMAB c’est quoi ?

Anticorps monoclonal chimérique anti CD20

Lymphocyte

recouvert

d’anticorps

cellule tueuse

Un anticorps, comment cela fonctionne-t-il ?

Le rituximab

Intérêt de l’association chimiothérapie – Rituximab dans les LNH aggressif B (Feugier et al, JCO 2005)

Rituximab • Effets secondaires :

– Réactions de relargage cytokinique +/- syndrome de lyse (>50% - 10%)

• Relargage de cytokines et/ou d’autres médiateurs chimiques

• Intensité légère à modérée

• Réactions diminuent avec le nombre de perfusion (tolérance)

• Réactions anaphylactiques possibles

• Risque d’hypotension / cardiovasculaire

– Risques infectieux (30 à 55%) : • Bactériens, fongiques et virales fréquentes (>1/10)

• Parasitaires et virale (réactivation VHB) rare (<1/1000)

• Virales graves : LEMP (<1/10000)

• Immunosuppression lymphocytaire B pendant 1an (vaccin)

– Evénements cardiovasculaires fréquents (20%) : ACFA, IDM, hypoTA

– Risque tératogène ?? Contraception les 6mois qui suivent la dernière injection

CAS CLINIQUE 2

Cas clinique 2

• Mme M., 55ans, est adressée par son médecin traitant aux

urgences pour apparition brutale d’une fièvre à 39°C avec des

hématomes qui s’étendent au niveau des jambes. Elle vous signale

trois épisodes d’angine en moins d’un mois et une difficulté

respiratoire d’apparition assez rapide.

• Antécédents :

– Cancer du sein à l’âge de 50 ans traitée par chirurgie et chimiothérapie

– Agricultrice exposée aux pesticides depuis plusieurs années

• A l’examen clinique elle est pâle, dyspnéique. Vous remarquez

d’assez nombreux hématomes de taille et d’âge variables sur tout le

corps avec quelques bulles hémorragiques au niveau de la

muqueuse buccale. TA 90/50mmHg ; FC 130b/min ; sat 87%,

diurèse correcte.

Cas clinique 2

• La numération de formule sanguine effectuée en ville montre :

GB 10.00 G/l, taux d’Hb à 6.5g/dL et plaquettes à 6000 G/L

• La formule revient avec 55 % de blastes

• Le bilan de coagulation retrouve une CIVD

• Syndrome inflammatoire avec CRP à 160mg/l

• RP : Bronchopneumopathie basale gauche modérée

Quel est le diagnostic que vous suspectez ?

Cas clinique 2

LAM 3

Rapport INCA 2012

Les leucémies aigues représentent 1% de l’incidence des cancers (3780 cas /an)

Wang Z , and Chen Z Blood 2008

Cas clinique 2

• La patiente est hospitalisée aux SI d’hématologie pour la

suite de la prise la prise en charge

Traitement selon le protocole APL 2006 :

Chimiothérapie /

IDARUBICINE 3j IV + ARACYTINE 5j IV

+

VESANOID® (ATRA) PO

• Prise en charge de l’épisode infectieux par TAZOCILLINE 4gx3/j

• Prise en charge de la CIVD :

support transfusionnel plaquettaire + héparine

Cas clinique 2

• J5 du traitement :

– Disparition des signes pulmonaires et inflammatoires, apyrexie

– Apparition de plaque rouges au niveau des cuisses qui semblent s’étendre au niveau du tronc et du visage, +3kg en 48h, céphalées

• Constantes : TA 130/70mmHg; Sat 94%, FC 100b/min, diurèse, T° 37 diurèse conservée

• Traitement antihistaminique : 1A de polaramine

• 1 heure après elle vous rappelle car elle sent qu’elle a des difficultés à respirer, la patiente est très angoissée et agitée:

• TA 170/70mmHg, FC 120b/min, sat : 85%, 38°C sans frissons

• O2 2l/min, sat 95%

• Examen clinique : crépitants diffus bilatéraux, tirage, OMI

Cas clinique 2

Quel est votre diagnostic ? Quelle prise en charge ?

Cas clinique 2

• Introduction de corticoïde à forte dose :

– Dexaméthasone 10mg x2/J jusqu’à résolution des symptômes

• Suspension du traitement par VESANOID

• Traitement symptomatique (O2, remplissage)

– Passage en réanimation parfois nécessaire

• Après 3j d’arrêt de traitement et corticothérapie :

évolution clinique favorable

• Reprise du traitement sous corticoïde sans récidive puis

suite du traitement sans complications

Thérapies ciblées : ATRA

Différentiation

Apoptose

Nette amélioration du taux de survie

Thérapies ciblées : ATRA

Tallman, blood 2002

Syndrome de différentiation (=ATRA sd ou sd d’activation

leucocytaire) = hypervitaminose A

• Fièvre, prise de poids, OMI,

épanchements, SDRA…. Grave

• Hyperleucocytose

• Manifestations cutanéo-

muqueuses (25 à 65%) :

• Sécheresse, sueurs, rash

cutané, érythème

• Céphalées avec signes d’HTIC

(30%)

PP : différentiation massive des cellules

leucémiques :

-relargage cytokinique majeur

-fuite capillaire

FDR : GB >5G/l ; IRA

Montesinos, blood 2009

ATRA (VESANOID)

• Effets secondaires :

– Risque thrombotique surtt le 1er mois

– Tératogénicité ++

Merci de votre attention