Cardiopatias Congênitas, um novo olhar: diagnóstico e ...socesp.org.br/revista/assets/upload/revista/16542565691534428245… · Sala de cirurgia híbrida cardiovascular, para o

Volume 25 • Nº 3 • Julho/Setembro 2015

ISSN 0103-8559

•DIAGNÓSTICO INTRAUTERINO DE CARDIOPATIA: IMPLICAÇÕES TERAPÊUTICAS

• INDICAÇÕES ATUAIS PARA ANTICOAGULACÃO EM CRIANÇAS COM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

•HIPERTENSÃO PULMONAR SECUNDÁRIA A CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: ONDE ESTAMOS E ONDE PODEMOS CHEGAR

• TRATAMENTO INTERVENCIONISTA DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: ESTADO DA ARTE

•GESTAÇÃO EM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: VISÃO DO CARDIOLOGISTA E DO OBSTETRA

•CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM ADULTOS: UM PROBLEMA EM ASCENSÃO

• TRANSPLANTE CARDÍACO EM CRIANÇAS: VISÃO ATUAL E PERSPECTIVAS FUTURAS

Editor Chefe: Luiz A. Bortolotto

www.socesp.org.br

Cardiopatias Congênitas, um novo olhar:diagnóstico e tratamento

PRIMEIRA COMBINAÇÃO TRIPLA EM UM ÚNICO COMPRIMIDO NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO1

valsartana+anlodipino+hidroclorotiazida

160 mg / 12,5 mg /5 mg

160 mg / 25 mg / 5 mg

160 mg / 12,5 mg / 10 mg

160 mg / 25 mg / 10 mg

320 mg / 25 mg / 10mg

VALSARTANA

+ =TRIPLA COMBINAÇÃO

SINÉRGICA2 HIDROCLOROTIAZIDA ANLODIPINO

• EFEITO COMPENSATÓRIO DO EDEMA PELO ANLODIPINO2

• COMPENSAÇÃO DA ATIVAÇÃO DO SRA PELO HCT2

+

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TM

6333631 EV ANUNCIO EXFORGEHCT 1 0115 BR. Destinado a profissionais habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos. Material destinado exclusivamente à classe médica. A Novartis reserva-se o direito de alterar, suspender ou encerrar o Programa Vale Mais Saúde™ a qualquer momento, mediante comunicado aos participantes através do site: www.valemaissaude.com.br. Material produzido pela Novartis em janeiro/2015. 2015 - © - Direitos Reservados – Novartis Biociências S/A – Proibida a reprodução total ou parcial sem autorização do titular.

Diferentes opções de doses para

melhor flexibilidade no tratamento.3

EXFORGE HCTTM valsartana + hidroclorotiazida + besilato de anlodipino. Forma Farmacêutica e apresentações: comprimidos revestidos de 160/12,5/5 mg, 160/12,5/10 mg, 160/25/5 mg, 160/25/10 mg ou 320/25/10 mg. Embalagens contendo 14 ou 28 comprimidos revestidos. Indicação: tratamento da hipertensão essencial. O medicamento de combinação fixa não é indicado como terapia inicial na hipertensão. Posologia e administração: Adultos: um comprimido de Exforge HCT™ 160/12,5/5 mg ou Exforge HCT™ 160/12,5/10 mg ou Exforge HCT™ 160/25/5 mg ou Exforge HCT™ 160/25/10 mg ou Exforge HCT™ 320/25/10 mg ao dia. Insuficiência hepática: começar com a menor dose disponível de anlodipino. Idoso: começar com a menor dose disponível de anlodipino. A menor concentração de Exforge HCT™ contém 5 mg de anlodipino. Contraindicações: hipersensibilidade a qualquer componente do Exforge HCT™ ou derivados de sulfonamida; gravidez; anúria; uso concomitante com alisquireno em pacientes com diabetes tipo 2. Advertências/Precauções: Evitar o uso em mulheres que planejam engravidar e que estão amamentando. Risco de hipotensão em pacientes com depleção de sódio e/ou hipovolemia. Deve-se ter cautela quando administrar Exforge HCT™ a pacientes com comprometimento renal ou lúpus eritematoso sistêmico. Como com outros diuréticos tiazidicos, a hidroclorotiazida pode causar hipocalemia, a qual pode favorecer o desenvolvimento de arritmias cardíacas induzidas por digitálicos. Deve-se ter cautela em pacientes com hipocalemia, hiponatremia, hipercalcemia ou hiperuricemia sintomática. Não há dados disponíveis em pacientes com estenose da artéria renal unilateral ou bilateral, estenose em rim único ou após transplante renal recente. Alteração no balanço eletrolítico sérico (monitoramento recomendado), na tolerância à glicose e nas concentrações séricas de colesterol, triglicérides e ácido úrico. Não recomendado a pacientes abaixo de 18 anos de idade. Deve-se ter cautela em pacientes com insuficiência hepática ou distúrbios biliares obstrutivos. Cautela em pacientes que apresentaram angioedema com Exforge HCT™ ou com histórico de angioedema com outros fármacos. Descontinuar imediatamente Exforge HCT™ e não readministrá-lo. Cautela em pacientes com insuficiência cardíaca, insuficiência cardíaca crônica grave ou outras condições com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Pode ocorrer comprometimento da função renal. Cautela em pacientes com infarto agudo do miocárdio. Agravamento da angina e infarto agudo do miocárdio podem ocorrer após o inicio ou aumento da dose de anlodipino, particularmente em pacientes com doença arterial coronariana obstrutiva grave. Assim como com todos os outros vasodilatadores, cuidado especial em pacientes que sofrem de estenose mitral ou aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. Glaucoma agudo de ângulo fechado. Cautela em pacientes com alergia ou asma. Evitar uso concomitante com alisquireno em pacientes com insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min). É necessário precaução na coadministração de Exforge HCT™ com outros agentes inibidores do SRA como IECAs ou alisquireno. Gravidez: contraindicado. Lactação: não recomendado. Interações: O uso concomitante com outros agentes inibidores do SRA como IECAs ou alisquireno pode aumentar a incidência de hipotensão, hipercalemia e alterações na função renal. É recomendada a monitoração da pressão arterial, função renal e eletrólitos quando houver uso concomitante com estes medicamentos. Monitoramento é necessário quando usado concomitantemente com lítio. Cautela quando usado concomitantemente com diuréticos poupadores de potássio (por exemplo, espironolactona, triantereno, amilorida), suplementos de potássio, substitutos do sal contendo potássio ou outros medicamentos que possam aumentar os níveis de potássio (heparina, etc). Monitoramento das concentrações séricas de potássio é recomendado. Monitoramento das concentrações séricas de potássio quando usado com relaxantes musculares (ex.: derivados cumarínicos). Cautela se combinado com outros anti-hipertensivos. Cautela com fármacos que causam hipocalemia (ex.: corticosteroides, ACTH, anfotericina, penicilina G, carbenoxolona, antiarrítmicos). monitoramento do equilíbrio eletrolítico plasmático com medicamentos que causam hiponatremia (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes). O tratamento concomitante com AINEs, incluindo inibidores da COX-2, pode diminuir os efeitos anti-hipertensivos. Monitoramento da função renal com AINEs e inibidores da COX-2. A dose máxima de sinvastativa é 20 mg quando coadministrada com anlodipino. Cautela no uso concomitante de anlodipino com inibidores da CYP3A4 (por ex.: cetoconazol, itraconazol e ritonavir), pois pode ocorrer aumento das concentrações plasmáticas de anlodipino. Cautela no uso concomitante de anlodipino e indutores da CYP3A4. Monitoramento dos efeitos clínicos é recomendado. A coadministração com inibidores do transportador de captação (rifampicina e ciclosporina) ou transportador de efluxo (ritonavir) pode aumentar a exposição sistêmica à valsartana. Alteração do balanço eletrolítico com glicosídeos digitálicos. Cautela com insulina e agentes antidiabéticos orais. Cautela com resinas de troca aniônica, alopurinol, amantadina, diazóxido, medicamentos citotóxicos, agentes anticolinérgicos, vitamina D, sais de cálcio, ciclosporina, metildopa, aminas pressóricas (por ex.: noradrenalina), barbitúricos, narcóticos e álcool. Reações adversas: anlodipino: reações adversas comuns e incomuns: cefaleias, sonolência, tonturas, palpitações, rubor, dor abdominal, náuseas, edema, fadiga, insônia, alterações de humor incluindo ansiedade, tremor, hipoestesia, disgeusia, parestesia, síncope, alteração visual, diplopia, zumbido, hipotensão, dispneia, rinite, vômitos, dispepsia, boca seca, constipação, diarreia, alopecia, hiperidrose, prurido, erupção cutânea, púrpura, descoloração da pele, fotossensibilidade, dor nas costas, espasmo muscular, mialgia, artralgia, distúrbios urinários, noctúria, polaciúria, ginecomastia, disfunção eréctil, astenia, dor, mal-estar, dor no peito, perda de peso, aumento de peso. Reações adversas muito raras: hiperglicemia, hipertonia, taquicardia ventricular, tosse, gastrite, hiperplasia gengival, icterícia, urticária. Reações adversas muito raras, mas potencialmente graves: trombocitopenia, leucocitopenia, reações alérgicas, neuropatia periférica, arritmia, bradicardia, fibrilação atrial, infarto do miocárdio, vasculite, pancreatite, hepatite, angioedema, eritema multiforme, síndrome de Steven-Johnson, aumento das enzimas hepáticas (principalmente consistente com colestase). valsartana: reações adversas incomuns: vertigem, tosse, dor abdominal, fadiga. Frequência desconhecida: dermatite bolhosa, erupção cutânea, prurido, hemoglobina diminuída, hematócrito diminuído, potássio no sangue aumentado, função hepática anormal, incluindo bilirrubina aumentada, mialgia, creatinina aumentada no sangue. Frequência desconhecida, mas potencialmente grave: hipersensibilidade incluindo doença do soro, vasculite, angioedema, disfunção e insuficiência renal, trombocitopenia, neutropenia. Reações também observadas durante os estudos clínicos, independentemente da sua associação causal com o medicamento em estudo: artralgia, astenia, dor nas costas, diarreia, tontura, dor de cabeça, insônia, diminuição da libido, náuseas, edema, faringite, rinite, sinusite, infecção do trato respiratório superior, infecções virais. hidroclorotiazida: reações adversas muito comuns e comuns: hipocalemia e lipídios no sangue aumentado, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiponatremia, urticária e outras formas de erupção cutânea, diminuição do apetite, náuseas leves e vômitos, hipotensão ortostática, disfunção erétil. Adicionais reações adversas potencialmente graves: icterícia ou colestase, desconforto abdominal, reações de fotossensibilidade, hiperglicemia, glicosúria e agravamento do estado metabólico do diabetes, distúrbios do sono, depressão, deficiência visual, arritmias, vasculite necrosante, lúpus eritematoso, necrólise epidérmica tóxica, eritema multiforme, pancreatite, pneumonite, edema pulmonar, erupção cutânea com ou sem dificuldades em respirar (reações de hipersensibilidade), alcalose hipoclorêmica, hipercalcemia, trombocitopenia com ou sem púrpura, agranulocitose, leucopenia, depressão da medula óssea, anemia hemolítica ou aplástica, insuficiência renal aguda, alterações renais, glaucoma de ângulo fechado. Reações adversas adicionais: pirexia, desconforto abdominal, constipação e diarreia, dor de cabeça, tontura, parestesia, espasmos musculares, astenia. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS – 1.0068.1053. Informações completas para prescrição disponíveis à classe médica mediante solicitação. 2014-PSB/GLC-0722-s. BSS 03.12.14 Referências: 1.Revista Kairos, maio 2014. 2. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL; American Society of Hypertension Writing Group. Combination therapy in hypertension. JASH. 2010;4:42–50. 3. Bula de Exforge HCT TM.

Contraindicações:hipersensibilidade a qualquer componente do Exforge HCT™ ou derivados de sulfonamida; gravidez; anúria; uso concomitante com alisquireno em pacientes com diabetes tipo 2. Interação medicamentosa: O uso concomitante com outros agentes inibidores do SRA como IECAs ou alisquireno pode aumentar a incidência de hipotensão, hipercalemia e alterações na função renal. É recomendada a monitoração da pressão arterial, função renal e eletrólitos quando houver uso concomitante com estes medicamentos.

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Responsável TécnicoDr. Luiz Carlos V. de Andrade – CRM 48277

HCor – Hospital do Coração/Diagnóstico – Unidade Paraíso: Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 147 – São Paulo – SPHCor – Edifício Dr. Adib Jatene: Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 130 – São Paulo – SPHCor Onco – Clínica de Radioterapia: Rua Tomás Carvalhal, 172 – São Paulo – SPHCor Diagnóstico – Unidade Cidade Jardim: Av. Cidade Jardim, 350 – 2º andar – São Paulo – SPTels.: Geral: (11) 3053-6611 • Central de Agendamento: (11) 3889-3939 • Pronto-socorro: (11) 3889-9944 • www.hcor.com.br

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Essa mesma excelência também está presente na nova unidade do HCor, o edifício Dr. Adib Jatene. Agora, você e seus pacientes têm uma das mais completas e sofisticadas estruturas totalmente à disposição para que obtenham os melhores resultados em todos os tratamentos.

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Editor Chefe: Luiz A. Bortolotto

Conselho EditorialÁlvaro Avezum Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, BrasilAmanda G. M. R. SousaInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, BrasilAngelo Amato V. de PaolaEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - Unifesp São Paulo, SP, BrasilAntonio Augusto LopesInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, BrasilAntonio Carlos Pereira-BarrettoInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, BrasilAntonio de Pádua MansurInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilAri TimermanInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilBenedito Carlos MacielFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto,SP,BrasilBráulio Luna FilhoEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo / Hospital Brasil, ABC São Paulo, SP, BrasilBruno Caramelli Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilCaio de Brito ViannaInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilCarlos Alberto BuchpiguelFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Vinculação Acadêmica) São Paulo, SP, BrasilCarlos Costa MagalhãesCardioclin - Clinica e Emergência Cardiologica São José dos Campos , SP, Brasil.Carlos Eduardo RochitteInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP / Hospital do Coração, HCOR / Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP, BrasilCarlos V. Serrano Jr.Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, BrasilCelso AmodeoInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil

Dalmo Antonio R. MoreiraInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilDaniel BornEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP São Paulo, SP, BrasilDante Marcelo Artigas GiorgiInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP), São Paulo, SP, BrasilDirceu Rodrigues AlmeidaEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilEdson StefaniniEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal deSão Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilExpedito E. RibeiroInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de-Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, BrasilFabio B. JateneInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, BrasilFausto FeresInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, BrasilFelix J. A. RamiresInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil

Fernanda Marciano Consolim ColomboInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilFernando BacalInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilFernando NobreHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, Ribeirão Preto, SP , BrasilFlavio TarasoutchiInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilFrancisco A. Helfenstein FonsecaEscola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São PauloSão Paulo, SP, BrasilFrancisco R. M. LaurindoInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de-Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilHenry AbensurBeneficência Portuguesa de São Paulo - Setor de ensino, São Paulo, SP, BrasilIbraim Masciarelli F.pintoInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilIeda Biscegli JateneHospital do Coração - HCOR São Paulo, SP, BrasilJoão Fernando Monteiro FerreiraInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilJoão Manoel Rossi NetoInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilJoão Nelson R. Branco Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilJorge Eduardo AssefInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilJosé Carlos NicolauInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilJosé Carlos Pachón MateosInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Universidade de São Paulo - USP, Hospital do Coração, Hospital Edmundo Vasconcelos, São Paulo, SP, BrasilJosé Francisco Kerr SaraivaHospital e Maternidade Celso Pierro, São Paulo, SP, BrasilJosé Henrique Andrade Vila Hospital de Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP, BrasilJosé L. AndradeInstituto de Radiologia (InRad) - Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina- USP, São Paulo, SP, BrasilJosé Soares Jr.Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilKatashi OkoshiFaculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, Botucatu, SP, BrasilKleber G. FranchiniDepartamento de Clínica Médica UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, BrasilLeopoldo Soares PiegasInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilLilia Nigro MaiaFaculdade de Medicina de Rio Preto (FAMERP)/Hospital de BaseSão José do Rio Preto, SP, BrasilLuiz A. Machado CésarInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilLuiz MastrocolaHospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio (HCOR) e Insti-tuto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilLuiz Felipe P. Moreira Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil

DIRETORIA DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO / Biênio 2014 - 2015Presidente Francisco Antonio Helfenstein Fonseca Vice-Presidente Rui Fernando Ramos 1° Secretário Luciano Ferreira Drager 2° Secretário Guilherme Drummond Fenelon 1° Tesoureiro Ibraim Masciarelli Pinto 2° Tesoureiro Rui Manuel dos Santos Povoa

Diretor Científico Raul Dias dos Santos Filho Diretor de Publicações Luiz Aparecido Bortolotto Diretor de Regionais Celso Amodeo Diretor de Promoção e Pesquisa Ricardo Pavanello Diretor de Tecnologia da Informação Juan Yugar Toledo Diretor de Qualidade Assistencial Jose Francisco Kerr Saraiva Diretor do Centro de Emergências Agnaldo Pispico

Coordenador de Pesquisa José Luiz Aziz Coordenador de Pesquisa Andrei Carvalho Sposito Coordenador de Eventos Hermes Toros Xavier Coordenador de Políticas de Saúde Walter Jose Gomes Coordenador de Estudo Epidemiológicos Otavio Berwanger Coordenador de Hands On João Fernando Monteiro Ferreira

Marcelo JateneInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilMarcelo Chiara BertolamiInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilMarcelo Luiz Campos VieiraInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilMarcus Vinicius SimõesFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP - BrasilMaria Cristina Oliveira IzarEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilMaria Teresa Nogueira BombigEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilDra. Maria Virgínia Tavares Santana Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilMauricio Ibrahim ScanavaccaInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilMax GrinbergInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilMiguel Antonio MorettiInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilNelson Kasinsky Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilOrlando Campos FilhoEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilOtavio Rizzi CoelhoDisciplina de Cardiologia do Departamento de Clinica Médica da FCM UNICAMP, São Paulo, SP, BrasilPaola Emanuela Poggio SmanioInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, BrasilPaulo Andrade LotufoFaculdade de Medicina e Centro de Pesquisa Clínica Epidemiológica da USP, São Paulo, SP, BrasilPaulo J. F. TucciEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilPaulo M. Pêgo FernandesInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilPedro Silvio FarskyInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilRaul Dias Dos Santos FilhoFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, BrasilRenato Azevedo JrHospital Samaritano São Paulo, São Paulo, SP, BrasilRomeu Sérgio MenegheloInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, BrasilRui PóvoaUniversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, BrasilUlisses Alexandre Croti Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto (FUN-FARME) / Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, BrasilValdir Ambrosio MoisesEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/Fleury Medicina e Saúde, São Paulo, SP, BrasilValter C. LimaEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilWilliam Azem ChalelaInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil

Indexada em:LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (www.bireme.br)Latindex – Sistema Regional de Información em Línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal (www.latindex.unam.mx)


Credenciamento:











Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São PauloSão Paulo – SP, Brasil. V . 1 – 1991 –Substitui Atualização Cardiológica, 1981 – 91

1991, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A)1992, 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)1993, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)1994, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)1995, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)1996, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)1997, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)1998, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 4 (supl B), 5 (supl A), 6 (supl A)1999, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)2000, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)2001, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)2002, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)2003, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)2004, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)2005, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 5 (supl B), 6 (supl A)2006, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2007, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2008, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2009, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2010, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2011, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2012, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2013, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2014, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2015, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A)

ISSN 0103-8559 CDD16616.105RSCESP 72594 NLM W1 WG100 CDU 616.1(05)

A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (INSS 0103-8559) é Órgão Oficial da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, editada trimestralmente pela Diretoria de Publicações da SOCESP.

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Impressão: DuografTiragem: 6.130 exemplares

Coordenação editorial, criação, diagramação, revisão e tradução

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DIRETORIA DAS REGIONAIS DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULOBiênio 2014 - 2015

ABCDM Presidente Rogerio Krakauer

Diretor Científico Roberto Andres Gomez Douglas 1° Secretário Silvio Cembranelli Neto

2° Secretário Carla Janice Baister Lantieri

ARAÇATUBAPresidente Helena Cordeiro Barroso

Diretor Científico Eduardo Anseloni

1° Secretário Celso Biagi

2° Secretário Felipe Camelo Biagi

ARARAQUARA Presidente José Geraldo Bonfá

Diretor Científico Antonio Carlos Braga de Moraes

1° Secretário Mauricio Zangrando Nogueira

2° Secretário Hélio Marques Malavolta

ARARASPresidente José Joaquim Fernandes Raposo Filho

Diretor Científico Fernando Candido Martins

1° Secretário Antonio Carlos Assumpção

2° Secretário Carlos Camargo

BAURUPresidente Plinio de Almeida Barros Neto

Diretor Científico Guilherme Jose Guimarães Prates

1° Secretário Nicélio Leite Melo

2° Secretário Júlio Cesar Vidotto

BOTUCATUPresidente Silméia Garcia Zanati

Diretor Científico Meliza Goi Roscani

1° Secretário Danieliso Renato Fusco

2° Secretário Ricardo Mattos Ferreira

CAMPINASPresidente Aloísio Marchi da Rocha

Diretor Científico Alessandro Franjotti Chagas

1° Secretário Dirceu Thiago Pessoa de Melo

2° Secretário Fernando Piza de S. Cannavan

FRANCAPresidente Luiz Alfredo Husemann Patti

Diretor Científico Rodrigo Tavares Silva

1° Secretário Rossini Rodrigues Machado

2° Secretário Rui Pereira Caparelli Oliveira

JUNDIAÍ Presidente Luíz Anibal Larco Patino

Diretor Científico Paulo Alexandre da Costa

1° Secretário Andre Duarte Barral

2° Secretário João Paulo de Mello Medeiros

MARILIAPresidente Alexandre Rodrigues

Diretor Científico Pedro Beraldo de Andrade

1° Secretário Siderval Ferreira Alves

2° Secretário Heraldo Joel Benetti

PIRACICABA Presidente Walter Alonso Checoli

Diretor Científico Pablo Thomé Teixeirense

1° Secretário Humberto Magno Passos

2° Secretário Marcelo Barbosa Rodrigues Costa

PRESIDENTE PRUDENTEPresidente Mozart Alves Gonçalves Filho

Diretor Científico Fernando Pierin Peres

1° Secretário Osmar Marchiotto Junior

2° Secretário Adriano Oliveira Cavalheiro

RIBEIRÃO PRETO Presidente Rosana Graziani G. Mendes

Diretor Científico Vamberto Benedito Mansur Foschini

1° Secretário Divino Luiz Rattis Batista

2° Secretário Nathan Vale Soubihe Junior

SANTOSPresidente William da Costa

Diretor Científico Carlos Alberto Cyrillo Sellera

1° Secretário Rodolfo Leite Arantes

2° Secretário Arnaldo Teixeira Ribeiro

SÃO CARLOSPresidente Sergio Luis Berti

Diretor Científico Ana Cândida Arruda Verzola de Castro.

1° Secretário Jose Cesar Briganti

2° Secretário Hélio Araújo Cardoso

SÃO JOSÉ DO RIO PRETO Presidente Maria Helena Mani Dias Sardilli

Diretor Científico Maria Christiane Valeria Braga Braile

1° Secretário Adriana Pinto Bellini Miola

2° Secretário Osana Maria Coelho Costa

SOROCABAPresidente Pericles Sidnei Salmazo

Diretor Científico Fernando Cortes Remisio Figuinha

1° Secretário Daniel Fernando Pellegrino dos Santos

2° Secretário Emerson de Albuquerque Seixas

VALE DO PARAÍBAPresidente José Eduardo Bastos Diretor Científico Augusto Ricardo Barba Urena

1° Secretário Jorge Zarur Neto

2° Secretário Bruno Augusto Alcova Nogueira

A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo) é o órgão oficial de divulgação da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP).

O Suplemento da Revista Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo é parte integrante da Revista da So-ciedade de Cardiologia do Estado de São Paulo e publica artigos nas áreas de saúde como enfermagem, fisioterapia, educação física, nutrição, odontologia, psicologia, serviço social, entre outras.

Trata-se de uma publicação trimestral indexada no LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciên-cias da Saúde) e no Latindex (Sistema Regional de Informa-ción en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal).

Com o objetivo de disseminar o conhecimento na área de cardiologia e de outras áreas de saúde a Revista da SOCESP e seu Suplemento passam, a partir de 2015, a ter acesso aberto.

A publicação segue os requisitos de uniformização reco-mendados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org.br).

Os artigos, para serem aprovados, são submetidos à avaliação de uma comissão de revisores (peer review) que recebem o texto de forma anônima e decidem se haverá sua publicação, sugerem modificações, requisitam esclarecimen-tos aos autores e efetuam recomendações ao Editor Chefe.

Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de total responsabilidade dos autores.

A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo segue na íntegra a tendência internacional do estilo Vancouver, disponível (www.icmje.org.br).

CATEGORIAS DE ARTIGOSA Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São

Paulo recebe para publicação artigos de Revisão, Revisão Sistemática e Meta-análise.

O Suplemento da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo recebe para publicação: Artigo Ori-ginal, Revisão, Revisão Sistemática, Meta-análise, Artigo de Opinião, Artigo de Atualização e Relato de Caso.

No caso de estudos clínicos e experimentais deverá ha-ver referência explícita quanto ao cumprimento das normas éticas, incluindo o nome do Comitê de Ética em Pesquisa que aprovou o estudo.

LImITES pOR TIpO DE pubLICAçãO (ExTEnSãO): Os critérios abaixo delineados devem ser observados

para cada tipo de publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial e texto.

Os manuscritos enviados deverão estar em padrão PC com arquivos TXT ou DOC, espaço duplo, com margem larga, acompanhados pela carta de autorização de publicação assi-

nORmAS DE pubLICAçãO

nada pelo autor, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à publicação em outro periódico.

Certifique-se de que o manuscrito se conforma inteira-mente às instruções.

Ensaios Clínicos: O periódico apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saú-de (OMS) e do Comitê Internacional de Editores de Diários Médicos (ICMJE), reconhecendo a importância dessas ini-ciativas para o registro e divulgação internacional de infor-mação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos vali-dados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Os endereços para esses registros estão disponíveis a partir do site do ICMJE (www.icmje.org).

Conflito de Interesses: Conforme exigências do Comitê Internacional de Editores de Diários Médicos (ICMJE), grupo Vancouver e resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000 os autores têm a responsabilidade de reco-nhecer e declarar conflitos de interesse financeiros e outros (comercial, pessoal, político, etc.) envolvidos no desenvol-vimento do trabalho apresentado para publicação. Devem declarar e podem agradecer no manuscrito todo o apoio financeiro ao trabalho, bem como outras ligações para o seu desenvolvimento.

Correção de Provas Gráficas: Logo que prontas, as provas gráficas em formato eletrônico serão enviadas, por e-mail, para o autor responsável pelo artigo. Os autores de-verão devolver, também por e-mail, a prova gráfica com as devidas correções em, no máximo, 48 horas após o seu recebimento. O envio e o retorno das provas gráficas por correio eletrônico visa agilizar o processo de revisão e pos-terior publicação das mesmas.

Direitos Autorais: Todas as declarações publicadas nos artigos são de inteira responsabilidade dos autores. Entretanto, todo material publicado torna-se proprieda-de da Revista, que passa a reservar os direitos autorais. Portanto, nenhum material publicado na Revista da So-ciedade de Cardiologia do Estado de São Paulo poderá ser reproduzido sem a permissão por escrito. Todos os autores de artigos submetidos deverão assinar um Termo de Transferência de Direitos Autorais, que entrará em vigor a partir da data de aceite do trabalho.

Organização do Arquivo Eletrônico: Todas as partes do manuscrito devem ser incluídas em um único arquivo. O mesmo deverá ser organizado com a página de rosto, em primeiro lugar, o texto, referências seguido pelas figuras (com legendas) e ao final, as tabelas (com legendas).

Página de Rosto: A página de rosto deve conter:a) o tipo do artigo;b) o título completo em português e inglês com até 80

caracteres deve ser conciso, porém informativo;b) o nome completo de cada autor (sem abreviações);

Tipo de Artigo Resumo Número de Palavras Referências Figuras Tabelas

Original Estruturado com até 200 palavras

2.500 Excluindo o resumo, referências, tabelas e figuras 20 10 6

Atualização / Revisão

Não é estruturado com até 200 palavras

4.000 Excluindo o resumo, referências, tabelas e figuras 60 3 2

Editorial 0 500 0 0 0

Recomendações para Artigos submetidos à Revista da SOCESP:

4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p.305-52.d) Resumos: Autor(es). Título, seguido de [abstract].

Periódico ano; volume (suplemento e seu número, se for o caso): página(s) Ex.: Enzensberger W, Fisher PA. Metrono-me in Parkinson’s disease [abstract]. Lancet. 1996;34:1337.

e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no texto entre parênteses.

f) Tese: Autor, título nível (mestrado, doutorado etc.), cidade: instituição; ano. Ex.: Kaplan SJ.Post-hospital home health care: the elderley’s access and utilization [disserta-tion]. St. Louis: Washington Univ.; 1995.

g) Material eletrônico: Título do documento, endereço na internet, data do acesso. Ex: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis. [online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

Tabelas: As tabelas devem ser numeradas por ordem de aparecimento no texto com números arábicos. Cada tabela deve ter um título e, se necessário, uma legenda explicativa. As tabelas deverão ser enviadas através dos arquivos originais (p.e. Excel).

Figuras (Fotografias e Ilustrações): As figuras devem ser apresentadas em páginas separadas e numeradas se-quencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento no texto. Para evitar problemas que com-prometam o padrão da revista, o envio do material deve obedecer aos seguintes parâmetros: todas as figuras, foto-grafias e ilustrações devem ter qualidade gráfica adequada (300 dpi de resolução) e apresentar título e legenda. Em todos os casos, os arquivos devem ter extensão .tif e/ou jpg. Também são aceitos arquivos com extensão .xls (Excel); .eps; .psd para ilustrações em curva (gráficos, desenhos e esquemas). As figuras incluem todas as ilustrações, tais como fotografias, desenhos, mapas, gráficos, etc, e devem ser numeradas consecutivamente em algarismos arábicos.

Legendas: Digitar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotogra-fias e ilustrações). Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada figura, e na ordem em que foram citadas no trabalho.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto. No rodapé das figuras e tabelas deve ser discriminado o signi-ficado das abreviaturas, símbolos, outros sinais e informada fonte: local onde a pesquisa foi realizada. Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada.

Reprodução: Somente a Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo poderá autorizar a reprodução dos artigos nelas contidos. Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. Os artigos enviados passarão a ser propriedade da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo.

Submissão de Artigos: A partir de janeiro de 2015 os artigos deverão ser enviados para Submissão para a Atha Comunicação e Editora (A/C Flávia M. S. Pires/ Ana Carolina de Assis) - Rua Machado Bittencourt, 190 – 4º andar - CEP: 04044-903 – São Paulo/SP, Brasil Tel: +55 11 5087-9502/ Fax: +55 11 5579 5308 ou via email para [email protected]

Caso ocorra a necessidade de esclarecimentos adi-cionais, favor entrar em contato com a Atha Comunicação e Editora.

e a instituição a que pertence cada um deles;c) o local onde o trabalho foi desenvolvido;d) nome, endereço, telefone e e-mail do autor respon-

sável para correspondência.Resumo: O Resumo deve ser estruturado em caso de

artigo original e deve apresentar os objetivos do estudo com clareza, dados históricos, métodos, resultados e as principais conclusões em inglês e português, não devendo ultrapassar 200 palavras.

Descritores: Deve conter no mínimo três palavras cha-ves baseadas nos Descritores de Ciências da Saúde (DeCS) -http://decs.bireme.br. No inglês, apresentar keywords ba-seados no Medical Subject Headings (MeSH) - http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html, no mínimo três e no máximo seis citações.

Introdução: Deve apresentar o assunto e objetivo do estudo, oferecer citações sem fazer uma revisão externa da matéria.

Material e Método: Deve descrever o experimento (quantidade e qualidade) e os procedimentos em detalhes suficientes que permitam a outros pesquisadores reprodu-zirem os resultados ou darem continuidade ao estudo.

Ao relatar experimentos sobre temas humanos e ani-mais, indicar se os procedimentos seguiram as normas do Comitê Ético sobre Experiências Humanas da Instituição, na qual a pesquisa foi realizada ou de acordo com a decla-ração de Helsinki de 1995 e Animal Experimentation Ethics, respectivamente.Identificar precisamente todas as drogas e substâncias químicas usadas, incluindo os nomes ge-néricos, dosagens e formas de administração. Não usar nomes dos pacientes, iniciais, ou registros de hospitais. Oferecer referências para o estabelecimento de procedi-mentos estatísticos.

Resultados: Apresentar os resultados em sequência lógica do texto, usando tabelas e ilustrações. Não repetir no texto todos os dados constantes das tabelas e ou ilustra-ções. No texto, enfatizar ou resumir somente as descobertas importantes.

Discussão: Enfatizar novos e importantes aspectos do estudo. Os métodos publicados anteriormente devem ser comparados com o atual para que os resultados não sejam repetidos.

Conclusão: Deve ser clara e concisa e estabelecer uma ligação entre a conclusão e os objetivos do estudo. Evitar conclusões não baseadas em dados.

Agradecimentos: Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas cuja contribuição não justifica coautoria, ou para aquelas que tenham provido apoio material.

Referências: Restritas à bibliografia essencial ao con-teúdo do artigo. Numerar as referências de forma consecu-tiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos, no seguinte formato: (Redução das funções da placa terminal.1) Incluir os seis primeiros autores segui-dos de et al.

Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acor-do com o Index Medicus.

a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do Periódico. ano;volume:página inicial-final Ex.: Campbell CJ. The healing of cartilage deffects. Clin Orthop Relat Res. 1969;(64):45-63.

b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora; ano. Ex.: Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced headache. 2nd ed. New York: Spri-ger-Verlag; 1996.

c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capítulo. Editor(es) do livro e demais dados sobre este, con-forme o item anterior. Ex.: Chapman MW, Olson SA. Open fractures. In: Rockwood CA, Green DP. Fractures in adults.

Caros leitores da Revista SOCESP,

Este número da nossa revista é dedicado à atualização de temas

ligados às Cardiopatias Congênitas, de extrema importância na prática clínica cardiológica, visto a evolução em diagnóstico e tratamento destas condições. Na primeira revisão, temos uma abordagem do diagnostico da cardiopatia congênita no feto, e as implicações para a programação de um tratamento precoce logo após o nascimento ou ainda durante a fase gestacional. Em outro artigo, são apresentadas as indicações atuais para o uso de anticoagulante em crianças com cardiopatias congênitas, e quais os esquemas utilizados. Apresentamos também uma atualização sobre a hipertensão pulmonar secundária à cardiopatia congênita, desde os aspectos fisiopatológicos até as novas formas de terapêutica. Destacamos outras duas revisões importantes que contemplam o panorama atual das cardiopatias congênitas visto a melhora de sobrevida dos portadores destas malformações: como abordar estes pacientes na fase adulta, e nas mulheres, como manusear uma gestação na presença das cardiopatias congênitas, com a visão do cardiologista e do obstetra. Finalmente abordamos os tratamentos intervencionistas das cardiopatias congênitas e como evoluiu o transplante cardíaco em crianças nos últimos anos.

Boa leitura a todos.

Luiz A. BortolottoEditor-chefe

EDITORIAL

DIAGNÓSTICO INTRAUTERINO DE CARDIOPATIA: IMPLICAÇÕES TERAPÊUTICAS .........................................................................................................122INTRAUTERINE DIAGNOSIS OF HEART DISEASE: THERAPEUTIC IMPLICATIONSLilian Maria Lopes

INDICAÇÕES ATUAIS PARA ANTICOAGULACÃO EM CRIANÇAS COM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ......................................................................126CURRENT INDICATIONS FOR ANTICOAGULATION IN CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASECélia Maria Camelo Silva, Luciana Silveira Nina de Azevedo, Antônio Carlos Camargo de Carvalho

HIPERTENSÃO PULMONAR SECUNDÁRIA A CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: ONDE ESTAMOS E ONDE PODEMOS CHEGAR ..........................134PULMONARY HYPERTENSION SECONDARY TO CONGENITAL HEART DISEASE: WHERE WE ARE AND WHERE WE CAN GOLeína Zorzanelli, Antonio Augusto Lopes

TRATAMENTO INTERVENCIONISTA DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: ESTADO DA ARTE ........................................................................................141INTERVENTIONIST TREATMENT OF CONGENITAL HEART DEFECTS: STATE OF THE ARTRaul Arrieta

GESTAÇÃO EM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: VISÃO DO CARDIOLOGISTA E DO OBSTETRA ....................................................................................147PREGNANCY IN CONGENITAL HEART DISEASES: THE CARDIOLOGIST’S AND OBSTETRICIAN’S PERSPECTIVESWalkiria Samuel Avila, Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto

CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM ADULTOS: UM PROBLEMA EM ASCENSÃO .................................................................................................................156CONGENITAL HEART DISEASE IN ADULTS: AN INCREASING PROBLEMIeda Biscegli Jatene

TRANSPLANTE CARDÍACO EM CRIANÇAS: VISÃO ATUAL E PERSPECTIVAS FUTURAS .................................................................................................160HEART TRANSPLANT IN CHILDREN: CURRENT VIEW AND FUTURE PERSPECTIVESEstela Azeka, Nana Miura

Cardiopatias Congênitas, um novo olhar: diagnóstico e tratamento

SumÁRIO/COnTEnTS

122122

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(3):122-5

RESumOO diagnóstico através da ecocardiografia fetal especializada tem sido cada vez

mais detalhado com a melhora dos equipamentos de ultrassom e principalmente com oadvento da tecnologia tridimensional. A referência precoce para o cardiologista pediátrico permite que os pais compreendam melhor a cardiopatia em questão. Quando uma car-diopatia congênita fetal é diagnosticada é necessária a coordenação pelo cardiologista fetal do nascimento com o obstetra, neonatologista, intensivista, incluindo serviços de cardiologia especializada como hemodinâmica, ritmologia e cirurgia. Embora seja im-portante considerar os benefícios potenciais da intervenção cardíaca com cateter balão para casos selecionados, tais como estenose aórtica crítica e atresia pulmonar com septo ventricular íntegro, os benefícios em longo prazo e os resultados destes procedimentos são ainda desconhecidos, sendo necessários mais estudos para determinar com mais precisão suas indicações.

Descritores: Ecocardiografia fetal; Cardiopatia congênita; Imagem tridimensional.

AbSTRACTDiagnosis by means of specialized fetal echocardiography has become increasingly

detailed, not only because of modern ultrasound machines, but also due to the advent of three-dimensional technology. Early referral to a pediatric cardiologist gives parents a better understanding of this disease. When a fetal congenital heart disease is diagnosed, the cardiologist must do the coordination of the birth, with an obstetrician, neonatologist, and intensivist, including specialized cardiology services such as hemodynamics, rhythmo-logy and surgery. Although it is important to consider the potential benefits of fetal cardiac intervention with balloon catheter in selected cases, such as critical aortic stenosis and pulmonary atresia with intact ventricular septum, the long-term benefits and outcomes of these procedures are still unknown, and further studies are needed to determine their indications more precisely.

Descriptors: Fetal echocardiography; Congenital heart disease; Echocardiography; Three-Dimensional.

Lilian Maria Lopes1,2

1. Serviço de Ecocardiografia Pediátrica e Fetal da Clínica Ecokid, São Paulo, SP. Brasil2. Curso de Pós-Graduação em Ecocardiografia Fetal e Pediátrica do Instituto Filantrópico Lilian Lopesda Clínica Ecokid, São Paulo, SP. Brasil

Correspondência:Al. Santos, 211 - Cj. 704,CEP 01419-000, São Paulo, SP. [email protected]

DIAGnóSTICO InTRAuTERInO DE CARDIOpATIA: ImpLICAçõES TERApêuTICAS

InTRAuTERInE DIAGnOSIS Of hEART DISEASE: ThERApEuTIC ImpLICATIOnS

InTRODuçãO O diagnóstico pré-natal de defeitos cardíacos con-

gênitos é um processo complexo e que envolve duas importantes especialidades: a obstetrícia e a cardiolo-gia. Sabe-se que inicialmente, obstetras e radiologistas realizam o rastreamento cardiológico de nível I, tendo a difícil tarefa de triar cardiopatias fetais entre milha-res de gestações normais1-5. A seguir e após todo este processo, havendo suspeita de cardiopatia fetal em um ultrassom, a mãe deve ser encaminhada ao cardiologista pediátrico, para confirmação diagnóstica e tomada de conduta, no sentido de se planejar o parto em condições seguras em hospital de referência com todos os recursos necessários disponíveis.

A referência precoce para o cardiologista pediátrico per-mite que os pais compreendam melhor a cardiopatia em questão, com todas as implicações prognósticas que por-ventura possam ocorrer, conferindo os seguintes benefícios:1. Fornecer um diagnóstico preciso da malformação.2. Fornecer uma ideia clara e real do prognóstico através

de uma consulta de orientação e planejamento do parto.3. Descrever as opções de local de nascimento e tratamen-

tos disponíveis.4. Ajudar os pais a alcançarem a melhor forma de concreti-

zar o tratamento para o bebê cardiopata, lembrando que alguns defeitos cardíacos detectados em fases precoces da gestação podem ser passíveis de tratamento medi-camentoso ou cirúrgico, paliativo ou curativo.

REvISãO/REvIEw

123


DIAGNÓSTICO INTRAUTERINO DE CARDIOPATIA: IMPLICAçõES TERAPêUTICAS

ETApAS DO DIAGnóSTICO pRÉ-nATAL DAS CARDIOpATIAS COnGênITAS

ECOCARDIOGRAfIA fETAL ESpECIALIzADAA avaliação da anatomia do coração fetal pela ecocar-

diografia bidimensional com Doppler tem sido possível por mais de 30 anos. Mais recentemente, pudemos acompanhar a chegada da ecocardiografia tridimensional, 3D e 4D, com ferramentas valiosas para o exame do coração fetal6-8. O objetivo final do ultrassom 3D/4D tem sido melhorar as ta-xas de detecção de doença cardíaca congênita, diminuindo a dependência de habilidades exigidas pelo operador de ultrassom bidimensional (2D). Isso é importante porque a doença cardíaca congênita é a principal causa de morte entre os recém-nascidos com anomalias congênitas, e o diagnós-tico pré-natal está associado à diminuição da morbidade e mortalidade neonatal. O advento da nova técnica chamada STIC (spatial and temporal image correlation), continua revolu-cionando o diagnóstico pré-natal das cardiopatias, a medida em que apresenta o coração em detalhes muito impressio-nantes. Esta tecnologia consiste em milhares de imagens bidimensionais adquiridas de uma região de interesse (region of interest-ROI) pré-determinada, durante uma única varredura em câmara lenta, com duração de alguns segundos (2.5 a 12.5 segundos). A aquisição da imagem é feita através de uma varredura com o transdutor volumétrico posicionado em um corte bidimensional de boa qualidade (Figura 1).

A vantagem do STIC é a apresentação da imagem em mo-vimento, permitindo a análise de eventos relacionados ao ciclo cardíaco como movimento das valvas e contratilidade mio-cárdica. Como a varredura é muito rápida, pode-se também acessar o resultado da reconstrução imediatamente, ainda durante o exame, orientando o entendimento da cardiopatia. A aquisição pelo STIC é possível com a imagem bidimensional combinada com outras modalidades como Doppler colorido, power Doppler, B-flow, Doppler de alta definição e HDlive.

Após a aquisição de um volume, a imagem poderá ser exibida em modo bidimensional e modo reconstruído cha-mado “rendering”. Especial atenção tem sido dado ao modo fluxo invertido/Invert flow e ao modo alta definição HDlive. O modo fluxo invertido ou Invert flow, cria uma renderização

em 3D semelhante a uma angiotomografia9. Como o nome indica, inverte a informação do modo transparência míni-ma, resultando na exibição sólida e brilhante das estruturas ocas, sendo o tecido cardíaco e paredes de vasos totalmen-te removidos. Este modo visualiza vasos, independente da direção do fluxo e velocidade. Esta modalidade tecnológica tem se mostrado tremendamente útil nas anomalias das vias de saída e do arco aórtico (Figura 2).

Métodos de processamento convencionais utilizam uma fonte de luz virtual fixa, que reflete a luz para fora da superfí-cie da pele. O modo alta definição HDlive, é a reconstrução em alta definição (High definition) em que o coração e vasos sanguíneos são vistos de maneira realística através da re-construção de imagens que lembram tecido humano ou pele. Este modo difere dos métodos convencionais porque uma porção de luz é refletida enquanto o restante de luz entra na área de interesse e passa através dele. A luz que se propaga pelos tecidos é continuamente dispersa e atenuada, gerando sombras nos tecidos mais densos por onde a luz passou. O ecocardiografista pode posicionar livremente a fonte de luz virtual em qualquer ângulo em relação ao volume para au-mentar os detalhes.O posicionamento da fonte de luz virtual por trás do volume irá mostrar um efeito translúcido (Figura 3).

A tecnologia tridimensional tem agregado um detalha-mento jamais visto no campo do diagnóstico das cardiopa-tias congênitas, estando em contínua transformação.

Figura 1. Planos ortogonais do modo Tridimensional. Esta aquisição foi realizada a partir do plano bidimensional de quatro câmaras, que é a imagem de referência chamada de plano X. O plano Y é um plano de cinco câmaras e o plano Z corta os ventrículos transversalmente. O ponto branco é a referência e neste caso está posicionado no centro do ventrículo esquerdo nos três planos.

Figura 2. Reconstrução tridimensional em modo invertido após aquisi-ção de volume com “STIC”. Vias de saída cruzadas em coração normal à esquerda e vias de saída paralelas à direita em caso de transposição das grandes artérias. AO= aorta e AP= artéria pulmonar.

ORIEnTAçãO E pLAnEjAmEnTO DO pARTO ApóS O DIAGnóSTICO

Após alguns anos, o diagnóstico pré-natal e a parte prá-tica do atendimento ao feto cardiopata foram incorporados nos serviços de maternidade, com melhora substancial em termos de equipamentos e preparo de profissionais capa-citados para lidar com a situação. Segundo a Dra Lindsay Allan10, “a consulta de orientação aos pais após um diag-nóstico de cardiopatia congênita é uma tarefa tão importante para o ecocardiografista fetal, como a habilidade envolvida na realização de um diagnóstico preciso”.

A consulta de aconselhamento e explicação de resultado deve ser realizada com muita gentileza e respeito ao paciente, devendo idealmente ser feita em um ambiente calmo e silen-cioso, com os pais sentados frente a frente com o médico.

124

O quE fAzER DuRAnTE A COnSuLTA11:• Ser gentil e dialogar com os pais, lembrando que é sem-

pre melhor que seja um diálogo e não um monólogo.• Estar preparado para alguma atitude hostil, pois não raro

esta é a reação de muitos pacientes frente à primeira notícia de algum problema.

• Estar preparado para responder perguntas idênticas e repe-titivas, pois o impacto da notícia causa certa confusão nos pensamentos e dificuldade de assimilação da informação.

• Desenhos, moldes de coração normal e vídeos são bem--vindos, pois facilitam o entendimento das cardiopatias e cirurgias.

• Explicar não só o tipo de cardiopatia como também o prognóstico e os melhores locais para tratamento.

• Explicar possibilidade de evolução de alguns tipos de car-diopatia no decorrer da gestação para formas mais graves.

• Explicar o prognóstico considerando a presença de sín-dromes cromossômicas e outras malformações.

• Evitar falar o que o paciente quer ouvir contando “meias verdades”.

• Evitar dar opinião pessoal sobre decisões importantes. • Organizar uma lista de mães voluntárias que se dispo-

nham a conversar com as gestantes, explicando suas experiências. Importante lembrar que é comum que os pacientes experimentem sentimentos de isolamento e tristeza nesta situação, carregando a sensação que foram vítimas de uma “loteria do azar” e que aquele problema só aconteceu com eles.

• Estar preparado para responder às duas perguntas sempre presentes sobre a causa que “provocou” a cardiopatia e a possibilidade de ocorrer novamente em futuras gestações.

• Desaconselhar pesquisa em internet, que geralmente remete os pacientes a informações enganosas, tenden-ciosas e inadequadas.

• Colocar-se disponível através de uma consulta de retorno para esclarecer eventuais dúvidas que permaneceram. É muito frequente que os pacientes solicitem um retorno alegando que não se lembram de grande parte do que foi dito em razão do impacto da notícia.

• Colocar-se disponível para qualquer tipo de esclareci-mento através de um e-mail de contato. Sabendo que o aconselhamento poderá ser influenciado

pela nossa maneira de falar, expressões faciais e tom de

voz, tenho sobre a mesa em toda consulta de aconselha-mento o trabalho acima citado da Dra Lindsay Allan10, com uma tabela de prognóstico que vai de nota 1 para o melhor prognóstico e nota 10 para o pior prognóstico (Tabela 1).

Mostrar esta tabela para os pacientes os orienta muito bem em relação à gravidade da cardiopatia, evitando ressenti-mentos com o médico que deu a notícia. Conseguimos desta maneira, deixar claro que o mau prognóstico não é opinião pessoal do médico, não é nenhum tipo de “mau agouro” por parte do médico que aconselha, mas sim fruto de experiência e estudos acumulados sobre aquela determinada doença.

Após o entendimento da gravidade da cardiopatia, um longo período de transição será vivenciado pela família, que terá que lidar com estratégias de enfrentamento da nova situação, permeada por muitas incertezas em relação ao futuro12. Embora alguns pacientes apresentem reações de fuga e negação, a maioria se beneficia com atitudes ativas de tentar resolver o problema pela busca do melhor atendimento ao bebê assim como o suporte familiar tem sido de extremo valor.

Tabela 1. Escala de prognóstico das cardiopatias congênitas.

1 Comunicação interventricular pequena.Estenose pulmonar discreta.

2Comunicação interventricular moderada.Estenose aórtica discreta.CIA e PCA (não diagnosticados em vida fetal).

3

Estenose pulmonar importante.Comunicação interventricular ampla.Estenose aórtica moderada.Tetralogia de Fallot.Transposição das grandes artérias (simples).Transposição corrigida das grandes artérias (simples).

4

Defeito do septo atrioventricular.Coarctação da aorta.Dupla via de saída do ventrículo direito.Drenagem anômala de veias pulmonares.Anomalia de Ebstein.

5Truncus arteriosus. Tetralogia de Fallot com atresia. Atresia pulmonar com septo íntegro.

6

Truncus arteriosus (formas mais graves).Tetralogia de Fallot com atresia (formas mais graves).Estenose aórtica importante.Dupla via de saída do ventrículo direito (formas mais graves).Transposição das grandes artérias (com defeitos as-sociados).Transposição corrigida das grandes artérias (com de-feitos associados).

7 Atresia tricúspide.Dupla via de entrada ventricular.

8

Atresia pulmonar com septo íntegro (formas mais graves).Atresia mitral.Ebstein grave com cardiomegalia.Estenose aórtica crítica.

9 Síndrome de hipoplasia de coração esquerdo.Isomerismo direito.

10

Defeito do septo atrioventricular com bloqueio atrio-ventricular total e isomerismo esquerdo. Qualquer forma de cardiopatia congênita com sinais de insuficiência cardíaca intrauterina.Disfunção miocárdica com sinais de insuficiência car-díaca intrauterina.

Fonte: Allan LD & Huggon IC10.

Figura 3. Reconstrução tridimensional em modo alta definição “HDlive” após aquisição de volume com “STIC”. O posicionamento da fonte de luz virtual por trás do volume cria um efeito translúcido, nesta posição de quatro câmaras de um coração normal. A) Imagem bruta, sem cortes. B) Imagem recortada, com diminuição mais profunda da espes-sura do corte, mostrando uma maior transparência. AD= átrio direito;VD= ventrículo direito; AE= átrio esquerdo; VE= ventrículo esquerdo.


A B

AD AE

VDVE

125

pLAnEjAmEnTO DO ACOmpAnhAmEnTO DO fETO CARDIOpATA

O acompanhamento do feto cardiopatia deve ser feito através de ecocardiogramas seriados em intervalo de tempo que varia entre 2 a 6 semanas. Detalhes anatômicos com ênfase na instalação de lesões associadas devem ser obser-vados, não sendo incomum o agravamento da cardiopatia ao longo da gestação, assim como o aparecimento de hidropisia fetal em cardiopatias mais graves. Arritmias necessitam de acompanhamento em intervalos menores até a estabilização ou controle por terapia medicamentosa transplacentária. Os bloqueios atrioventriculares também exigem atenção e inter-valos de no máximo 4 semanas entre os ecocardiogramas, pois podem potencialmente apresentar queda de frequência cardíaca e insuficiência cardíaca congestiva.

A intervenção em vida fetal é uma realidade em casos de estenose aórtica crítica e atresia pulmonar com septo íntegro, quando a dilatação valvar com cateter balão tem se mostrado efetiva, impedindo a progressão da hipopla-sia ventricular e/ou promovendo a recuperação de função ventricular, devendo ser considerada em casos específicos. Importante lembrar que mais estudos serão necessários para determinar de maneira mais precisa quais casos se beneficiariam com estes procedimentos invasivos.

pLAnEjAmEnTO DO LOCAL DE nASCImEnTO DO fETO CARDIOpATA

Quando uma cardiopatia congênita fetal é diagnostica-da, um verdadeiro exercício de logística deve ser feito pelo cardiologista fetal no sentido de coordenar o nascimento com o obstétrica, neonatologista, intensivista, incluindo serviços de cardiologia especializada como hemodinami-cista, ritmologista e cirurgia13. Os resultados perinatais são melhores quando o nascimento é realizado dentro de um centro de referência em cardiologia pediátrica ou em estreita proximidade, com os recursos necessários para fornecer médicos e intervenções cirúrgicas especializadas14.

Gestantes cujos fetos apresentem cardiopatias com circu-lação pulmonar dependente do canal arterial deverão ter seus partos planejados em hospitais com UTI neonatal e prosta-

glandinas para uso imediato após o nascimento. A transpo-sição das grandes artérias deverá ter como planejamento a disponibilidade não só de prostaglandina como também de equipe de hemodinâmica para realização de atriosseptosto-mia de emergência imediatamente após o nascimento. Alguns casos de hipoplasia de ventrículo esquerdo com forame oval restritivo deverão ter planejamento de descompressão ime-diata do átrio esquerdo quer seja por cateterismo ou cirurgia. Anomalias com hidropisia fetal, como por exemplo a anomalia de Ebstein, idealmente deverão nascer em hospital com es-trutura para ECMO (extracorporeal membrane oxygenation).

COnSIDERAçõES fInAISO diagnóstico pré-natal das cardiopatias possibilita um

melhor acompanhamento do feto, permitindo o planejamen-to do parto do feto cardiopata em Centro de Referência, melhorando a sobrevida do recém-nascido. É função do cardiologista fetal compreender o feto como paciente, sa-bendo que a circulação fetal é diferente da circulação pós-natal e que a cardiopatia fetal muitas vezes progride durante a gestação, sendo a função cardíaca fator determinante na evolução e prognóstico fetal. Tão importante quanto a habilidade diagnóstica é a consulta de orientação aos pais após um diagnóstico de cardiopatia congênita, ocasião que será explicado não só o tipo de cardiopatia como também o prognóstico e os melhores locais para tratamento.

Novas tecnologias transformaram a ecocardiografia fetal, com ênfase no STIC STIC 3D/4D, que é especialmente útil para avaliar e compreender as complexas relações anatômicas. Sa-bendo-se que os detalhes em cardiopatias congênitas muitas vezes mudam totalmente o prognóstico e a abordagem cirúr-gica, compreende-se a importância desta ferramenta. Estudos adicionais serão necessários para o entendimento da história natural de muitas formas de cardiopatias e para a padroniza-ção de estratégias de tratamento medicamentoso ou invasivo.

COnfLITOS DE InTERESSEOs autores declaram não possuir conflitos de inte-

resse na realização deste trabalho.

REfERênCIA 1. Allan L. Impact of prenatal diagnosis on the paediatric management

of heart. A Fetal and Maternal Medicine Review. 2004;15:327–41. 2. Fermont L, De Geeter B, Aubry J, Kachaner J, Sidi D. A close

collaboration between obstetricians and pediatric cardiologists allows antenatal detection of sever cardiac malformation by 2D echocardiography. In: Doyle EF, Engle ME, Gersony WM et al. eds. Pediatric Cardiology: Proceedings of the second World Congress. New York: Epringer-Verlag, 1986,34-7.

3. Achiron R, Glaser J, Gelernter I, J Hegesh, S Yagel. Extended fetal echocardiographic examination for detecting cardiac mal-formation in low risk pregnancies. BMJ. 1992;304:671-4.

4. Lopes LM, Lopes MAB, Myiadahira S, Zugaib M. Rastreamento ultra-sonográfico das cardiopatias congênitas no pré-natal. Rev Ginecol Obstet. 1999;10:29-34.

5. Lopes LM, Damiano AP, Zugaib M. Programa educativo de trei-namento em ecocardiografia fetal nível I: impacto na referência e análise de resultados. Rev bras ecocardiogr. 2003;16(3):61-8.

6. Chaoui R, Hoffmann J, Heling KH. Three-dimensional (3D) and 4D color Doppler fetal echocardiography using spatiotemporal image correlation (STIC). Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23:535–45.

7. Sklansky M, G Miller, G Devore, ET al. Prenatal screening for congenital heart disease using real-time three-dimensional echo-

cardiography and a novel ‘sweep volume’ acquisition technique. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25:435–43.

8. Paladini D. Standardization of on-screen fetal heart orientation prior to storage of spatio-temporal image correlation (STIC) volume datasets [Editorial]. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:605–11.

9. Lopes LM, Zugaib M. Evolução no diagnóstico de cardiopatias fetais: do ecocardiograma convencional à técnica tridimensional de STIC. Rev Soc. Cardiol Estado de São Paulo 2011;21(4):36-42.

10. Allan LD & Huggon IC. Counselling following a diagnosis of congenital heart disease. Prenatal diagnosis. 2004;24(13),1136.

11. Lopes LM. Estratégias e planejamento do parto após o diagnós-tico de cardiopatia congênita fetal In: Lopes LM. Ecocardiografia Fetal. Rio de janeiro: Revinter 2015, p.347-350.

12. Benute GRG, Nonnenmacher D, Evangelista LFM et al. Cardio-patia fetal e estratégias de enfrentamento. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011; 33(9):227.

13. Donofrio MT, Moon-Grady AJ, Hornberger LK et al. Diagnosis and Treatment of Fetal Cardiac Disease A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2014;129(21),2183.

14. Bonnet D, Coltri A, Butera G, Fermont L, Le Bidois J, Kachaner L, et al. Detection of transposition of the great arteries in fetuses re-duces neonatal morbidity and mortality. Circulation. 1999;99:916-8.


DIAGNÓSTICO INTRAUTERINO DE CARDIOPATIA: IMPLICAçõES TERAPêUTICAS

126

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(3): 126-33

RESumOOs avanços nas técnicas cirúrgicas e manejo clínico aumentaram a sobrevida das crianças

com cardiopatia congênita. Eventos tromboembólicos representam importante causa de morbi-mortalidade nestes pacientes, principalmente no pós-operatório da cirurgia de Fontan e implante de próteses, acrescido do risco adicional do seu tratamento. Particularidades próprias da idade, fatores hemodinâmicos e limitações na investigação de trombose contribuem para a dificuldade de definir diretrizes para anticoagulação em crianças. Os medicamentos mais usados na fase aguda são: heparina não fracionada e de baixo peso molecular, enquanto em longo prazo os antagonistas da vitamina K, principalmente a varfarina. O manejo seguro de anticoagulação nesta faixa etária é dificultado pela estreita faixa terapêutica, interação alimentar, uso simultâneo de vários medicamentos, além da dificuldade de punção venosa frequente e, com frequência os níveis desejáveis não são atingidos. Ainda faltam dados que deem suporte para recomendação de anticoagulação em crianças. Os novos anticoagulantes como os inibidores diretos da trombina e os inibidores seletivos do fator Xa, são empregados em adultos, principalmente com fibrilação atrial, o uso pediátrico ainda não está definido. Esta revisão sumariza as indicações atuais do uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários em crianças com cardiopatia congênita.

Descritores: Cardiopatias; Crianças; Trombose.

AbSTRACTAdvances in surgical techniques and clinical management have led to increased survival of

children with congenital heart disease. Thromboembolic events represent a major cause of mor-bidity and mortality in these patients, particularly following Fontan surgery and the implantation of prosthesis, added to the risk of their treatment. Characteristics such as age, hemodynamic factors and limitations in the investigation of thrombosis have contributed to the difficulty of defining gui-delines for anticoagulation in children. The most commonly used medications in the acute phase are and low molecular weight heparin, and in the long term, vitamin K antagonists, particularly warfarin. The safe management of anticoagulation in this age range is hindered by the narrow therapeutic range, food interactions, simultaneous use of other medications, and the difficulty of frequent venous puncture. As a result, the desired levels are often not reached. There is also a lack of data to support the recommendation of anticoagulation in children. The pediatric use of the new anticoagulants, such as direct thrombin inhibitors and selective factor Xa inhibitors used in adults, particularly with atrial fibrillation, is not yet defined. This review summarizes the current indications of the use of anticoagulants and platelet antiaggregants in children with congenital heart disease.

Descriptors: Heart Diseases; Child; Thrombosis.

Célia Maria Camelo Silva1

Luciana Silveira Ninade Azevedo1

Antônio Carlos Camargode Carvalho1

1. Universidade Federal de São Paulo/EPM, São Paulo, SP, Brasil.

Correspondência:Rua Otávio Tarquínio de Sousa, 1397 AP 61B - 04613-003 Campo Belo,São Paulo, SP, [email protected]

InDICAçõES ATuAIS pARA AnTICOAGuLACãO Em CRIAnçAS COm CARDIOpATIAS COnGênITAS

CuRREnT InDICATIOnS fOR AnTICOAGuLATIOn In ChILDREn wITh COnGEnITAL hEART DISEASE

InTRODuçãOAs crianças portadoras de cardiopatias congênitas apre-

sentam maior risco para desenvolver eventos trombóticos. No entanto, a sua fisiopatologia, incidência, fatores de riscos associados, estratégias para prevenção, bem como sua in-vestigação diagnóstica e tratamento não se encontram bem estabelecidos, e na maioria das vezes proveem de estudos em adultos ou realizados em pediatria geral.

pRInCIpAIS DISTúRbIOS DA COAGuLAçãO nAS CRIAnçAS pORTADORAS DE CARDIOpATIAS COnGênITAS

As crianças com cardiopatias congênitas apresentam desequilíbrio da hemostasia, o qual pode resultar em trom-bose, sangramento, ou ambos, principalmente quando se

REvISãO/REvIEw

127

trata de cardiopatias cianogênicas. A prevalência de trom-bose no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica se-gundo estudos clínicos varia de 3,6 a 11%, e eleva a taxa de morbimortalidade deste grupo.

Nas cardiopatias cianogênicas, acredita-se que os dis-túrbios da coagulação sejam resultante de: hipoxemia, baixo débito cardíaco e predisposição genética. É provável que a hipoxemia ative os neutrófilos, os quais liberam substâncias quimiostáticas e vasoativas, levando a lesão endotelial e subsequente ativação plaquetária e da cascata da coagu-lação. Somado a isto, o aumento da viscosidade sanguínea com consequente redução da velocidade de fluxo sanguí-neo contribui para a trombose1.

Além destes, outros fatores favorecem a formação de trombos dentre eles, o fluxo turbulento através de vasos estenóticos, tubos (Rastelli), fluxo não pulsátil, e situações que levam a estase como nos casos de vasos dilatados e nas miocardiopatias. Por outro lado, existe predisposição para sangramentos, como consequência da redução dos níveis de fatores coagulantes, do aumento da fibrinólise ou diminuição do número e função das plaquetas2.

pRInCIpAIS COmpLICAçõES TROmbóTICAS ASSOCIADAS COm CIRuRGIA CARDíACA

A incidência total de eventos trombóticos apresenta ten-dência a elevação nos trabalhos mais recentes. A idade média de apresentação ocorre por volta do terceiro mês, podendo ocorrer desde o pós-operatório imediato. Em uma das séries, no seguimento médio de dois anos, metade dos pacientes foi a óbito, sendo que em 20%, este foi direta-mente relacionado a trombose3-4.

mAnLhIOT E mC CASTER IDEnTIfICARAm COmO fATORES DE RISCO4:• Idade < 31 dias; • Saturação basal de oxigênio <85%; • Trombose prévia;• Transplante cardíaco;• Uso de hipotermia profunda para parada circulatória;• Tempo prolongado de cateter central;• Uso pós-operatório de circulação assistida.

AnTICOAGuLAçãO Em CRIAnçASMuitas crianças requerem profilaxia antitrombótica

principalmente após cirurgias cardíacas como: shunt sistêmico-pulmonar, cirurgias paliativas para coração uni-ventricular (Glenn ou Fontan) e próteses valvares5-8. O uso de anticoagulantes orais em criança requer monitoramento de perto para evitar complicações, sejam elas trombóticas ou hemorrágicas9-10.

O mecanismo de ação da varfarina se faz pela redução plasmática funcional dos fatores da coagulação dependente da vitamina K (FII, FVII, FIX, FX). Particularidades que difi-cultam a terapia com varfarina em crianças11:• Problemas de saúde concomitantes e complexos que

resultam na necessidade de reversão frequente para in-tervenções, modificações nas medicações em uso pela

cardiopatia específica ou rotina pediátrica. • Medicações simultâneas múltiplas que interferem com

o metabolismo da varfarina.• Ingestão nutricional e flutuações normais apropriadas

para a idade.• Predisposição a infecções das vias aéreas.• Monitoração mais frequente do RNI.

Streif et al. avaliaram o uso de varfarina em 319 crian-ças, onde 52% eram portadores de cardiopatia congênita e observaram que somente durante metade do tempo elas se encontravam na faixa terapêutica. Por outro lado, neonatos e lactentes devido aos níveis fisiológicos baixos de fatores dependente de vitamina K, maior variabilidade na ingesta de alimentos e variabilidade de peso11.

pRInCIpAIS InDICAçõES DE AnTICOAGuLAçãO nAS CIRuRGIAS pARA CORREçãO DE CARDIOpATIAS COnGênITAS

Algumas cirurgias cardíacas pediátricas, apresentam situações especiais que elevam o risco para trombose, como por exemplo: nos shunts sistêmicos-pulmonares, nas cirurgias com fisiologia de Fontan, e nos implantes de próteses valvares5-7.

ShunT SISTêmICO-puLmOnAR O shunt sistêmico-pulmonar Blalock-Taussig, pode ser

indicado, como ponte para correção total na Tetralogia de Fallot e suas variantes ou como primeiro estágio nos pa-cientes com coração univentricular e para os portadores de síndrome hipoplásica do coração esquerdo a cirurgia de Norwood-Sano12.

A trombose é a principal causa de falência destes shunts seja no pós-operatório imediato ou entre o período entre a cirurgia paliativa e a corretiva. Situações clínicas que levam a depleção de volume, drenagem persistente de derrames pleurais ou infecção, predispõem a trombose12-14.

O quadro clínico sugestivo de oclusão parcial do shunt se caracteriza pela incapacidade de melhora da hipoxemia com o aumento da fração inspirada de oxigênio, enquanto na oclusão total do shunt em pacientes que dependem do mesmo como única fonte de suplência de fluxo pulmonar, o quadro é dramático, ameaça a vida e requer conduta de emergência para restabelecer a sua patência14.

O período de maior risco para trombose ocorre no pós--operatório recente, Al Jubair et al. mostraram a partir de um estudo retrospectivo que a taxa de falência do shunt foi de 9,3%, com 20% ocorrendo logo após a cirurgia5.

Os neonatos apresentam maior o risco, chegando a uma taxa de reintervenção no shunt de até 20% antes da alta hospitalar, seja por cirurgia ou por cateterismo. O me-canismo de disfunção do shunt pode ser por: trombose distorção, ou combinação de ambos5.

No estudo de O’ Connor et al. a sobrevida aos 5 anos foi de 41,2% para os que necessitaram de reintervenção precoce no shunt comparado com 76,8% daqueles que não necessitaram ( p=0,002)14.

O uso de anticoagulação no pós-operatório de shunt sistêmico–pulmonar permanece controverso. Alguns centros


INDICAçõES ATUAIS PARA ANTICOAGULACãO EM CRIANçAS COM CARDIOPATIAS CONGêNITAS

128128

usam heparina não fracionada no intraoperatório e por 48 horas de pós-operatório5. A longo prazo o shunt apresenta redução progressiva da sua luz secundária a trombo organizado e pro-liferação microfibroblástica, tendo como fator de risco principal o diâmetro do shunt15-16.

A profilaxia antitrombótica ainda não está clara, estudos do passado e os atuais ainda deixam dúvidas quanto ao tempo da profilaxia antitrombótica nestes pacientes.

O uso de antiplaquetários é considerado essencial a longo prazo em pacientes pediátricos com shunt sistêmico--pulmonar. Aspirina em baixa dose (3 a 5mg/kg/dia) é usada para prevenção de complicações trombóticas a longo prazo devido a percepção do balanço risco–benefício16.

Um grande estudo observacional multicêntrico no qual crianças com shunt sistêmico-pulmonar foram prospectiva-mente monitorizados para resultado clínico, demonstrou que aqueles que receberam aspirina tiveram um risco menor de trombose no shunt (p =0,008) e óbito quando comparado com aqueles que não receberam.

Recentemente outro agente antiplaquetário, o clopi-dogrel, passou a ser utilizado. Um estudo multicêntrico, prospectivo que usou um composite primário de óbito, trombose de shunt, ou trombose relacionada à cirurgia até 120 dias de vida. No total 906 crianças com shunt sistêmico–pulmonar foram randomizados para clopidogrel versus placebo, associado à anticoagulação convencional (aspirina). O uso concomitante de aspirina e clopidogrel ocorreu em 88% dos pacientes. Nenhuma diferença no resultado do desfecho primário foi observada entre os dois grupos (19,1% para clopidogrel e 20,5% para o placebo), bem como na mortalidade (11,8% para clopidogrel, 13,9% para placebo) ou trombose do shunt (5,8% para clopidogrel, 4,8% para o placebo).

A ocorrência de eventos hemorrágicos foi semelhante nos dois grupos (18,8% para clopidogrel, 20,2% placebo)17.

TERApIA TROmbOLíTICAA terapia trombolítica é relatada em séries pequenas.

A dose usada de alteplase (tPA) é variável, de baixa (0,01 mg/kg/h) a alta (0,1 a 0 ,6 mg/kg/h).

Após cirurgia, a terapêutica trombolítica apresenta um risco elevado para sangramento, que varia de 3 a 27%, e a eficácia varia de 0 a 97%, nas séries publicadas18-21.

TRATAmEnTO DA OCLuSãO TOTAL DO ShunTA oclusão completa do shunt deve ser reconhecida de

imediato e tratada como emergência com:22

• Anticoagulantes (bolus de heparina 50-100 UI/Kg, se-guido de infusão contínua na dose 20 a 25 UI/Kg/h );

• Aumento da pressão sistólica (fenilefrina ou epinefrina) para maximizar a pressão de perfusão do shunt;

• Ventilação controlada (para otimizar a liberação e diminuir o consumo de oxigênio);

Cateterismo de urgência (para esmagamento do trombo com balão ou trombolítico local), ou cirurgia de emergência para remoção do trombo.

Caso estas manobras não apresentem sucesso imediato, a ECMO (do inglês Extracorporeal Membrane Oxygenation) se disponível pode ser indicada para estabilização (Figura 1).

InDICAçõES DE AnTICOAGuLAçãO nA AnASTOmOSE CAvOpuLmOnAR- GLEnn bIDIRECIOnAL E fOnTAn

A trombose é uma causa importante de morbidade e mortalidade para pacientes que foram submetidos à anas-tomose cavopulmonar (Glenn, Fontan, Kawashima). Estudos de revisão mostram que nestes pacientes: os eventos trom-boembólicos ocorrem tanto precoce quanto tardiamente, e contribuem para a falência da fisiologia de Fontan.

A predisposição para tromboembolismo ocorre por intera-ção de múltiplos fatores, sejam eles intrínsecos e adquiridos. Dentre as possíveis causas estariam: inflamação, disfunção ventricular, baixo débito cardíaco, pressão venosa elevada, fluxo sistêmico venoso não pulsátil, dilatação de cavidades, disfunção hepática subclínica e hipoxemia sistêmica23-24.

Complicações frequentes como derrame pleural incluindo quilotórax no pós-operatório não somente levam a um estado de hipercoagulabilidade, desidratação e consequente hipo-tensão sistêmica relativa, e está associada a pressão elevada da veia cava superior pode comprometer a perfusão cere-bral, e como consequência resultar em trombose. Cavidades cardíacas pequenas, com pouco fluxo de entrada e saída, configuram pontos importantes para formação de trombos25-27.

O risco de trombose após Glenn bidirecional é baixo, en-tretanto podem ocorrer em áreas de estase, como nas anas-tomoses das artérias pulmonares ou na extremidade cega do tronco pulmonar. A prevalência de eventos tromboembólicos varia de 1 a 12 % para a cirurgia de Fontan e depende, dentre outras coisas, do método diagnóstico, do período de observação e se a revisão foi focada em trombose28.

Kaulitz et al. em 200529 e Canter em 201130, consideraram que o risco de trombose em pacientes pós-Fontan podem alterar com o decorrer do tempo e fatores de risco adicional passariam a ter papel, como: disfunção ventricular, arritmia, imobilização prolongada, enteropatia perdedora de proteínas, derrame pleu-ral. O período de 3 a 12 meses após o Fontan é considerado o de maior risco, o qual é seguido por um período de risco baixo e constante, voltando a aumentar após 5 a 10 anos27,31,32.

Pacientes com história prévia de trombose ou even-tos relacionados apresentam alto risco de recorrência.

Figura 1. Shunt sistêmico-pulmonar ocluído (Blalock-Taussig) em recém-nascido no quarto dia de pós-operatório.

AO – aorta; TBC –tronco braquiocefálico; APD= artéria pulmonar direita; APE= artéria pulmonar esquerda.


129

Figura 2. Angiografias de trombose em pós-operatório de Fontan (Quadros A e B) e Glenn bidirecional (Quadros C e D ). A e B: Injeções em veia cava superior e inferior mostram oclusão completa de tubo extracardíaco(*) pós-Fontan e intensa rede de circulação colateral(setas). Quadro C: Mostra angiografia prévia com ramos pulmonares de bom calibre e sem obstruções. Angiografia seis meses após – quadro D: Mostra trombose intensa em pós-operatório de Glenn bidirecional - em VCS, APD (setas brancas) e obstrução total da APE (seta preta).

VCI= veia cava inferior; VCS = veia cava superior, SH= veia suprahepática; APD= artéria pulmonar direita; APE= artéria pulmonar esquerda

O ecocardiograma transtorácico é realizado de rotina no se-guimento de pacientes pós-Fontan para pesquisa de trom-bose. Maior acurácia pode ser obtida com ecocardiograma transesofágico, principalmente nos pacientes com janela acústica ruim, e na avaliação das áreas posteriores. Nos casos inconclusivos pode ser necessária confirmação com RNM, angiotomografia, cintilografia pulmonar33 (Figura 2).

em pacientes após cirurgia de Fontan. As crianças sele-cionadas tinham entre três meses a dois anos de idade e foram acompanhadas com ecocardiograma transtorácico e transesofágico. De 111 pacientes participantes, 13 do grupo da heparina/varfarina apresentaram trombose (três diagnósticos clínicos e 10 por ecocardiograma de rotina) e 12 tromboses foram diagnosticadas no grupo da aspirina (quatro diagnósticos clínicos e oito por ecocardiograma de rotina). O risco cumulativo para trombose foi similar em ambos os grupos (p=0,045). Sangramento importante ocorreu em um paciente de cada grupo, todavia sangra-mentos menores foram significativamente maior no grupo da heparina/varfarina. Ocorreram dois óbitos, um em cada grupo e ambos pacientes tinham trombos, todavia no jul-gamento dos autores não foram relacionados a trombose. Apesar de não ter havido diferença significativa entre os grupos de heparina/varfarina e aspirina, os autores con-cluíram que devido ao resultado terapêutico sub-ótimo nos dois grupos, novas terapias alternativas terapêuticas necessitam serem investigadas34.

AnTICOAGuLAçãO pARA pRóTESESvALvARES Em CRIAnçAS

Diferente dos adultos com cardiopatia adquirida, onde quase toda troca valvar envolve as valvas do lado esquerdo, em criança as valvas de ambos os lados podem requerer troca sendo a troca das valvas tricúspide e pulmonar mais comuns em crianças. A troca da valva tricúspide (valva atrio-ventricular direita no ventrículo subpulmonar) é rara, a indi-cação mais comum é na anomalia de Ebstein, nestes casos as biopróteses são as mais utilizadas. A maior experiência é da Mayo Clinic, e devido ao risco de complicações trom-boembólicas aguda, principalmente nos casos de disfunção ventricular direita, eles indicam o uso de anticoagulantes do tipo antagonistas da vitamina K por 3 a 6 meses após a troca da valva tricúspide por bioprótese, com RNI alvo na faixa de 2-3 e adicionalmente a aspirina35-36.

A reconstrução da via de saída do ventrículo direito (troca da valva pulmonar) é realizada com uma variedade de próteses biológicas na posição pulmonar e em tubos valvados. O risco de embolização sistêmica nestes casos é praticamente inexistente. Eventos tromboembólicos, são incomuns e para pacientes sem fatores de risco adicio-nal, não há indicação para anticoagulação. Embora alguns autores recomendem o uso de aspirina após implante de bioprótese pulmonar, esta prática não é comum37-40.

O risco para complicações tromboembólicas e sangra-mentos existe mesmo em pacientes com anticoagulação otimizada e é influenciada por fatores dos individuais e posição valvar.

Para as valvas biológicas a anticoagulação em longo prazo não é necessária. As valvas biológicas, particular-mente as heterólogas, deterioram rapidamente na criança quando usada na posição aórtica ou atrioventricular sistê-mica (mitral). Como consequência do mau desempenho das biopróteses, valvas metálicas são frequentemente usadas para troca das valvas sistêmicas em crianças, e nestes casos a anticoagulação é necessária para prevenir complicações tromboembólicas.

Valvas biológicas são consideradas mais duráveis

TERApIA AnTITROmbóTICA Considerando que a trombose tenha um impacto impor-

tante sobre a morbidade e mortalidade de pacientes com ventrículo único, a terapia preventiva com antitrombóticos tem papel importante.

A época do início, a escolha do agente e o alvo da tera-pia antitrombótica deve ser individualizada de acordo com a presença, a magnitude dos fatores de riscos e o estado clínico do paciente (Tabela 1). A terapia com antiplaquetários (aspirina e/ou clopidogrel) pode ser considerada razoável após a cirurgia paliativa inicial com shunt sistêmico-pulmo-nar (Blalock-Taussig) e após a anastomose cavopulmonar bidirecional (Glenn). Considerando evidências de maior risco de trombose no período de 3 a 12 meses após a complementação de Fontan, na prática clínica a tendência tem sido de utilizar varfarina ou heparina de baixo peso mo-lecular, principalmente para os pacientes de alto risco. Pelo aumento do risco de trombose na adolescência e na fase adulta, preconiza-se escalonamento terapia antiplaquetária ou anticoagulação plena. De maneira geral, as decisões quanto à terapia antitrombótica devem ser tomadas após um balanço entre o potencial de risco versus benefício.

O primeiro estudo multicêntrico randomizado foi pu-blicado por Mongale et al. comparando a aspirina (5 mg/kg/dia) com varfarina (iniciada dentro de 24 horas após heparina levando o RNI a uma faixa de 2-3) por dois anos



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Tabela 1. Principais anticoagulanes e suas indicações.

Anticoagulante e mecanismo de ação Propriedades Dose Alvo terapêutico Monitorização

Heparina não-fracionada.Potencializa a inibição dos fatores XIIa, XIa, Xa, Ixa, IIa pela antitrombina.

Requer monitorização sanguinea frequente e adequado de antitrom-bina para atingir efeito. Casos de resistência necessitam receber anti-trombina.

Administração endovenosa.Dose dependente da idade:<12meses= 28UI/Kg/h>12 meses= 20UI/kg/hBaixas doses são comuns:10-15UI/kg/h.

Padrão-ouro é a do-sagem do fator anti--Xa. Se o fator anti-Xa não é disponível, recomenda-se TTPA 1.5-3x o basal.

Controle sérico pelo menos a cada 24 horas. O nível sé-rico ideal é 0,35 a 0,7U/ml.

Heparina de baixo peso molecular.Enoxaparina.Semelhante a heparina não-fracionada, porém com melhor capacidade inibitória do fator Xa.

Meia-vida: 3-6horas.Administração subcutânea.Baixa dependência da antitrombina. Requer 24 horas para reverter o efei-to anticoagulante.

Dose-dependente da idade:<2meses=1,5mg/kg/dose.≥2meses=1,0mg/kg/dose. Administação a cada 12horas.

Titulação da dose para atingir nível sérico de HBPM de 0,5-1,0U/ml.

Nível sérico de HBPM(fator anti-Xa) 0,5-1,0U/ml.

Varfarina.Inibição específica da γ-carboxilação dos fa-tores dependentes de vitamina K, II, VII, IX e X e proteínas C,S e Z.

Meia-vida: 36 a 42horas.Administração oral. Meta-bolismo hepático.

Inicial: 0,2mg/kg/dia exceto para pacientes com Fontan, após 0,1mg/kg/dia. Manutenção: dose individualizada titulada pelo INR.

INR alvo: 2-3.Valvas mitrais mecâni-cas: 2,5-3,5.

Dosagem diária de INR até atingir alvo terapêutico, após reduzir a frequência quando estabilizar com teste mensal. Dosar INR quando piora clínica, mu-dança de droga ou dieta.

Terapia antiplaquetária.Aspirina.Inibição da atividade da COX-1 e COX-2.

Administração oral.Meia-vida é dependente da dose.Inibição plaquetária irre-versível. É recomendada a suspensão 7 dias antes de procedimentos cirúrgicos para permitir a completa regeneração plaquetária.

Baixa dose: 3 – 5mg/kg/dia.Máximo: 325mg/kg/dia.

Nenhum estudo dis-ponível.

Não há estudos que re-lacionem respostas clíni-cas a medidas do efeito da aspirina.

Clopidogrel.Inibição da agregação plaquetária induzida pelo ADP.Sem efeitos no meta-bolismo do ácido ara-quidônico.

Meia-vida: 7h. Excreção re-nal. Metabolismo hepático.

0,2-1mg/kg/dia. Estudo completo em cardio-patias congênitas e shunts (www.clinicaltrials.gov,NCT00396877).

Sem estudo.

Não há estudos que rela-cionem respostas clínicas a medidas do efeito do clopidogrel.

Dipiridamol. Inibidor da recaptação da adenosina.

Meia-vida: 10horas. 1-5mg/kg/dia.Máximo 15mg/kg/dia. Sem estudo.

Não há estudos que rela-cionem respostas clínicas a medidas do efeito do dipiridamol.

Argatroban.Estudo completo em crianças.(www.clinicaltrials.gov, NCT00039858)

Excreção hepática. Meia--vida: 40-50minutos.Não é reversível.

Dose dependente da idade:6meses-6anos: 0,5-1,0mcg/kg/min.6anos-16anos: 1-2mcg/kg/min. Infusão conti-nua (máximo 10mcg/kg/min).

1,5-3x o TTPA de base (não exceder 100seg). TCA80-220 ou 250-300seg.

Dosagem TTPA 2 horas após inicio da infusão ou cada mudança de dose.

Alteplase.Converte plasminogê-nio em plasmina. Plas-mina degrada a fibrina e fibrinogênio.

Meia-vida: 4minutos. Manter fibrinogênio >100 (Administração de PFC 10-20ml/kg antes da in-fusão de alteplase como fonte de plasminogênio)e plaquetas> 50.000.Nota: continuar a hepa-rina durante a infusão de alteplase, 10U/kg/h; se mantiver a heparina continua, ajustar a dose conforme idade: >12 meses: 20UI/kg/h<12 meses: 28UI/kg/h

Trombose arterial, embolia pulmonar e TVP: sistêmico0,5mg/kg/h IV por 6 horas.Infusão continua de baixa dose 0,1-0,3UI/kg/h por 12-24horas (relatado em trombólise de val-va protética). Baixas doses 0,03-0,06mg/kg/h (Máximo 2mg/h) por 12-48horas em situações selecionadas. Catéter: 2 regimes de doses relatados: 0,025mg/kg/h ou 0,5-2mg/h a cada 12-24horas.Em trombose de coronárias são poucos os relatos em crianças. Estratégias que foram usadas incluem: (1) 0,1-0,6 (mais comumente 0,5)mg/kg/h IV por 6 horas. (2) pelo guideline de adulto, 0,2mg/kg IV (Máxi-mo 15mg), após 0,75mg/kg por 30min (Máximo 50mg) seguido de 0,5mg/kg por 60min (Máxi-mo 35mg), dose máxima total 100mg.

Reavaliar trombo com ima-gem após infusão com-pleta. Nova administração pode ser indicado uma vez que os parâmetros hema-tológicos forem aceitos.


131

quando implantadas a direita, na posição tricúspide ou pulmonar. Devido a baixa pressão e baixa velocidade de fluxo no lado direito, alto grau de anticoagulação são ne-cessários para as próteses metálicas nestas posições. Na população de adultos a incidência de complicações tromboembólicas entre pacientes com valva metálica em posição aórtica varia de 1,4 a 2,7 por paciente ano e com-plicações de sangramento varia de 0,7 a 3 por paciente ano. Estes riscos na população pediátrica são menos co-nhecidos. A maioria dos estudos pediátricos são retrospec-tivos, envolvem pequeno número de pacientes, prazo de seguimento é curto. Anticoagulação mais frequentemente havia sido realizada com varfarina ou outro antagonista da vitamina K, e quando especificado. Em 12 estudos pediátricos com tempo de seguimento de até 5 anos onde foram incluídos 496 pacientes submetidos a troca valvar aórtica metálica. As complicações tromboembólicas entre os anticoagulados com varfarina variou de 0 a 5,3% por paciente ano, sendo mais altas nas séries que incluíram valvas metálicas com gaiolas, nas quais a variação de complicações tromboembólicas foi entre 1,3% e 5,3% por paciente ano. Já o risco de sangramento em pacientes pediátricos com prótese metálica em posição aórtica an-ticoagulados com varfarina ou outro antagonista da vitamina K com seguimento maior do que 5 anos, ficou entre a 0% (5 estudos) e 2,3% por paciente ano41-46.

Por exigir uma faixa mais alta de anticoagulação, o risco de complicações relacionadas à anticoagulação é maior nas valvas metálicas em posição de valva atrioventricular sistêmica (mitral).

De uma forma geral os estudos sugerem que pacientes pediátricos apresentam risco menor de complicações trom-boembólicas e sangramentos, e assim vários estudos tem tentado diminuir a anticoagulação ou usar exclusivamente antiagregante plaquetários41-46.

Entre os três estudos prospectivos, existe um multicên-trico que fornece pouca informação sobre anticoagulação e complicações relacionadas à anticoagulacão pediátrica, consequentemente a tendência tem sido a de seguir as recomendações das diretrizes da ACC/AHA para o trata-mento de pacientes com valvopatia, apesar de não apre-sentar dados robustos para a idade pediátrica e adultos com cardiopatia congênita e prótese metálica.

Quando a interrupção da varfarina41-43 se faz necessária para tratamento dentário ou cirurgia a necessidade de te-rapia ponte depende do risco relativo de trombose durante o tempo requerido para o procedimento. Além dos fatores de riscos clínicos basais (como tipo ou posição da valva), o ato cirúrgico em si induz a um estado de hipercoagula-bilidade relativo.

A trombose de próteses valvares tem uma incidência de 0,5 a 6% paciente por ano. O risco de trombose valvar não é linear, sendo mais frequente nos primeiros anos após a sua troca. A apresentação clínica varia de ausência de sintomas a choque cardiogênico. Pacientes pediátricos, apresentam maior risco para oclusão por trombo de uma prótese valvar devido ao tamanho pequeno da prótese e a dificuldade de atingir um estado de anticoagulação estável.

O tratamento inclui cirurgia de emergência28 com trombectomia ou troca valvar, uso de fibrinolíticos, he-

parina endovenosa dependendo da condição clínica do paciente e carga trombótica. A terapia com trombolíticos apesar de atrativa, as complicações não são incomuns. Em adultos a taxa de sucesso é de 75% com taxa de complicação de 25%, como sangramento, tromboembo-lismo sistêmico, falta de resposta resultando em reope-ração e óbito, a experiência em crianças parece similar a dos adultos28.

CIRCuLAçãO ExTRACORpóREA (CEC) E ECmO Em CRIAnçAS COm CARDIOpATIA COnGênITA

AnTICOAGuLAçãO pARA CEC A anticoagulação ideal durante a CEC previne a forma-

ção de trombo dentro do circuito e minimiza o consumo de fatores da coagulação. A heparina leva a anticoagulação por amplificar a atividade da AT III. Nos primórdios da ci-rurgia a céu aberto, a dose de heparina era determinada por tentativa e erro, com suplementação baseada na sua vida média presumida na circulação. O desenvolvimento do teste rápido do tempo de coagulação ativado (TCA) para detectar o efeito da heparina, identificou vários problemas no método empírico. A experiência em crianças vem da estratégia usada em adultos e não considera fatores como a hipotermia, hemodiluição, função plaquetária reduzida, fatores estes prevalentes na cirurgia cardíaca pediátrica. Frequentemente o TCA alvo é > 480 segundos no grupo pediátrico, inclusive neonatos, enquanto para adultos é > 400 segundos. O objetivo de minimizar a ativação do sis-tema da coagulação durante a CEC. Além da estratégia de anticoagulação na superfície dos seus circuitos foi adi-cionado heparina e incluída no prime da bomba para anti-coagular adequadamente o volume circulante (perfusato) adicional e ser um fator de segurança caso a heparinização sistêmica seja inadequada. A quantidade de heparina adi-cionada ao prime varia de 1 a 5U/ml, mas 2 a 3 U/ML é a mais usada. De forma empírica a dose carga de heparina para anticoagulação para CEC em pediatria fica entre 300 a 400 U/kg. O TCA é medido antes de iniciar a CEC para assegurar que a anticoagulação esteja adequada47-52.

REvERSãO DA hEpARInA COm pROTAmInAA heparina não fracionada continua a ser o anticoagulan-

te de escolha para CEC em parte devido à facilidade de ser neutralizada pela protamina. Um miligrama de protamina neu-traliza aproximadamente 85 unidades de heparina. De ma-neira geral para cada unidade de heparina administrada 1 a1,3 mg de protamina é administrada.

RESISTênCIA A hEpARInANão existe definição universal de resistência a heparina,

mas pode ser definida de uma maneira geral como neces-sidade substancialmente maior do que a dose habitual de heparina para atingir níveis satisfatórios de anticoagulação. Várias situações clínicas podem estar associadas, como: deficiência de antitrombina III congênita ou adquirida, trata-mento pré-operatório com heparina, trombocitose extrema, sépsis e síndrome hipereosinofílica.



132

TRATAmEnTO pARA RESISTênCIA A hEpARInA Em CRIAnçAS

Pacientes que apresentam resistência a heparina (TCA < 300s apos 600u/kg de heparina) deve receber concen-trado de antitrombina III. (Classe I, Nível de Evidência C) ou com plasma fresco22.

nOvOS AnTICOAGuLAnTESDois anticoagulantes são habitualmente usados para pre-

venir trombose: heparina e varfarina, e ambos são difíceis de serem usados de forma eficaz na população pediátrica. Recentemente inibidores direto da trombina e direto do fator Xa foram aprovados e usados para várias indicações em adultos. Dentre as vantagens destas drogas estão: uso oral,

início rápido de ação, e poucas interações clínicas com ali-mentos ou outras medicações. A dose é padronizada, sem necessidade de monitoração. É provável que em futuro próxi-mo estes medicamentos venham ser testados para crianças.

COnSIDERAçõES fInAISConsiderando que os pacientes pediátricos com car-

diopatias congênitas apresentam particularidades própria, estudos específicos se fazem necessários.



REfERênCIAS1. Odegard KC, Zurakowski D, DiNardo JA, Castro RA, McGowan

FX Jr, Neufeld EJ, et al. Prospective longitudinal study of coagu-lation profiles in children with hypoplastic left heart syndrome from stage I through Fontan completion. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(4):934–41.

2. Nowak-Gottl U, Kotthoff S, Hagemeyer E, Junker R, Kehl H, Vielhaber H, et al. Interaction of fibrinolysis and prothrombotic risk factors in neonates, infants and children with and without thromboembolism and underlying cardiac disease: a prospective study. Thrombosis Research. 2001;103(2):93–101.

3. Giglia TM, Bulas DI, Sell JE, Chamberlain RS, Quivers ES, Pear-son GD, et al. Thrombotic complications in a pediatric cardio-vascular surgery population: a nine-year experience [abstract]. J Am Coll Cardiol. 2001;37:465A.

4. Manlhiot C, Menjak IB, Brandao LR, Gruenwald CE, Schwartz SM, Sivarajan VB, et al. Risk, clinical features, and outcomes of thrombosis associated with pediatric cardiac surgery. Circula-tion. 2011;124:1511–9.

5. Al Jubair KA, Al Fagih MR, Al Jarallah AS, Al Yousef S, Ali Khan MA, Ashmeg A, et al. Results of 546 Blalock-Taussig shunts performed in 478 patients. Cardiol Young. 1998;8:486–90.

6. Li JS, Yow E, Berezny KY, Rhodes JF, Bokesch PM, Charpie JR, et al. Clinical outcomes of palliative surgery including a systemic--to-pulmonary artery shunt in infants with cyanotic congenital heart disease: does aspirin make a difference? Circulation. 2007;116(3):293–7.

7. Borkon AM, Soule L, Reitz BA, Gott VL, Gardner TJ. Five year followup after valve replacement with the St. Jude Medical valve in infants and children. Circulation. 1986;74(3 pt 2):I110–5.

8. Marzinotto V, Monagle P, Chan A, Adams M, Massicotte P, Leaker M, et al. Capillary whole blood monitoring of oral anticoagulants in children in outpatient clinics and the home setting. Pediatr Cardiol. 2000;21(4):347–52.

9. Andrew M, Marzinotto V, Brooker LA, Adams M, Ginsberg J, Freedom R, et al. Oral anticoagulation therapy in pediatric pa-tients: a prospective study. Thromb Haemost. 1994;71:265–9.

10. Christensen TD, Attermann J, Hjortdal VE, Maegaard M, Hasen-kam JM. Self-management of oral anticoagulation in children with congenital heart disease. Cardiol Young. 2001;11(3):269–76.

11. Streif W, Andrew M, Marzinotto V, Massicotte P, Chan AK, Julian JA, et al. Analysis of warfarin therapy in pediatric patients: a pros-pective cohort study of 319 patients. Blood. 1999;94(9):3007–14.

12. de Leval MR, McKay R, Jones M, Stark J, Macartney FJ. Mo-dified Blalock-Taussig shunt: use of subclavian artery orifice as flow regulator in prosthetic systemic-pulmonary artery shunts. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;81(1):112–9.

13. Ilbawi MN, Grieco J, DeLeon SY, Idriss FS, Muster AJ, Berry TE,

et al. Modified Blalock-Taussig shunt in newborn infants. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984;88(1):770–5.

14. O’Connor MJ, Ravishankar C, Ballweg JA, Gillespie MJ, Gaynor JW, Tabbutt S, et al. Early systemic-to-pulmonary artery shunt intervention in neonates with congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;142(1):106–12.

15. Wells WJ, Yu RJ, Batra AS, Monforte H, Sintek C, Starnes VA. Obstruction in modified Blalock shunts: a quantitative analysis with clinical correlation. Ann Thorac Surg. 2005;79(6):2072–6.

16. Fenton KN, Siewers RD, Rebovich B, Pigula FA. Interim mortality in infants with systemic-to-pulmonary artery shunts. Ann Thorac Surg. 2003;76(1):152–6.

17. Wessel DL, Berger F, Li JS, Dahnert I, Rakhit A, Fontecave S, et al. Clopidogrel in infants with systemic-topulmonary artery shunts. N Engl J Med. 2013;368(25):2377–84.

18. Monagle P. Anticoagulation in the young. Heart. 2004;90(7):808–12.

19. Gupta AA, Leaker M, Andrew M, Massicotte P, Liu L, Benson LN, et al. Safety and outcomes of thrombolysis with tissue plas-minogen activator for treatment of intravascular thrombosis in children.J Pediatr. 2001;139(5):682–8.

20. Zenz W, Muntean W, Beitzke A, Zobel G, Riccabona M, Gamills-cheg A. Tissue plasminogen activator (alteplase) treatment for femoral artery thrombosis after cardiac catheterisation in infants and children. Br Heart J. 1993;70(4):382–5.

21. Newall F, Browne M, Savoia H, Campbell J, Barnes C, Monagle P. Assessing the outcome of systemic tissue plasminogen acti-vator for the management of venous and arterial thrombosis in pediatrics. J Pediatr Hematol Oncol. 2007;29(4):269–73.

22. Giglia TM, Massicotte MP, Tweddell JS, Barst RJ, Bauman M, Erickson CC, et al. Prevention and treatment of thrombosis in pedi-atric and congenital heart disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128(24):2622-703.

23. Odegard KC, McGowan FX Jr, Zurakowski D, DiNardo JA, Castro RA, del Nido PJ, et al. Procoagulant and anticoagulant factor abnormalities following the Fontan procedure: increased factor VIII may predispose to thrombosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125(6):1260–7.

24. Odegard KC, McGowan FX Jr, DiNardo JA, Castro RA, Zura-kowski D, Connor CM, et al. Coagulation abnormalities in pa-tients with single-ventricle physiology precede the Fontan pro-cedure. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123(3):459–65.

25. Iyer GK, Van Arsdell GS, Dicke FP, McCrindle BW, Coles JG, Williams WG. Are bilateral superior vena cavae a risk factor for single ventricle palliation? Ann Thorac Surg. 2000;70(3):711–6.

26. Yie K, Lee CH, Kim SJ. Thrombi in the main pulmonary artery stump after a Fontan operation. Pediatr Cardiol. 2008;29(4):870–1.


133

27. Coon PD, Rychik J, Novello RT, Ro PS, Gaynor JW, Spray TL. Thrombus formation after the Fontan operation. Ann Thorac Surg. 2001;71(6):1990–4.

28. McCrindle BW, Li JS, Manlhiot C, Tweddell JS, Giglia TM, Massi-cotte MP, et al. Challenges and Priorities for Research A Report From the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)/Na-tional Institutes of Health (NIH) Working Group on Thrombosis in Pediatric Cardiology and Congenital Heart Disease. Circulation. 2014;130(14):1192-203.

29. Kaulitz R, Ziemer G, Rauch R, Girisch M, Bertram H, Wessel A, et al. Prophylaxis of thromboembolic complications after the Fontan operation (total cavopulmonary anastomosis). J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129(3):569–75.

30. Canter CE. Preventing thrombosis after the Fontan procedure: not there yet. J Am Coll Cardiol. 2011;58(6):652–3.

31. Rosenthal DN, Friedman AH, Kleinman CS, Kopf GS, Rosenfeld LE Hellenbrand WE. Thromboembolic complications after Fontan operations. Circulation. 1995;92(9 suppl):II287–93.

32. Seipelt RG, Franke A, Vazquez-Jimenez JF, Hanrath P, von Bernuth G, Messmer BJ, et al. Thromboembolic complications after Fontan procedures: comparison of different therapeutic approaches. Ann Thorac Surg. 2002;74(2):556–62.

33. Monagle P, Karl TR. Thromboembolic problems after the Fontan operation. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu.2002;5:36-47.

34. Monagle P, Cochrane A, Roberts R, Manlhiot C, Weintraub R, Szechtman B, et al. A multicenter, randomized trial comparing heparin/warfarin and acetylsalicylic acid as primary thrombopro-phylaxis for 2 years after the Fontan procedure in children. J Am Coll Cardiol. 2011;58(6):645–1.

35. Champsaur G, Robin J, Tronc F, Curtil A, Ninet J, Sassolas F, et al. Mechanical valve in aortic position is a valid option in children and adolescents. Eur J Cardiothorac Surg. 1997;11(1):117–22.

36. Antunes MJ, Vanderdonck KM, Sussman MJ. Mechanical valve replacement in children and teenagers. Eur J Cardiothorac Surg. 1989;3(3):222–8.

37. LeBlanc JG, Sett SS, Vince DJ. Antiplatelet therapy in children with leftsided mechanical prostheses. Eur J Cardiothorac Surg. 1993;7(4):211–5.

38. el Makhlouf A, Friedli B, Oberhansli I, Rouge JC, Faidutti B. Prosthetic heart valve replacement in children: results and follow-up of 273 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987;93(1):80-5.

39. Borkon AM, Soule L, Reitz BA, Gott VL, Gardner TJ. Five year followup after valve replacement with the St. Jude Medical valve in infants and children. Circulation. 1986;74(3 pt 2):I110–5.

40. Donahoo JS, Gardner TJ. St. Jude Medical cardiac valve pros-thesis in infants and children: early and intermediate experience. South Med J.1982;75(12):1538–40.

41. Arnold R, Ley-Zaporozhan J, Ley S, Loukanov T, Sebening C, Kle-berJB, et al. Outcome after mechanical aortic valve replacement in children and young adults. Ann Thorac Surg.2008;85(2):604–10.

42. Shanmugam G, MacArthur K, Pollock J. Mechanical aortic valve replacement: long-term outcomes in children. J Heart Valve Dis. 2005;14(2):166–71.

43. Alexiou C, McDonald A, Langley SM, Dalrymple-Hay MJ, Haw MP, Monro JL. Aortic valve replacement in children: are me-chanical prostheses a good option? Eur J Cardiothorac Surg. 2000;17(2):125–33.

44. Abid F, Abid A, Fekih M, Zaouali RM, Ben Ismail M. Aortic valve replacement in children under 16 years of age with congenital orrheumatic valvular disease: a study of 64 cases. J Cardiovasc Surg. 1992;33(3):265–71.

45. Solymar L, Rao PS, Mardini MK, Fawzy ME, Guinn G. Prosthetic valves in children and adolescents. Am Heart J. 1991;121(2 pt 1):557–68.

46. Milano A, Vouhe PR, Baillot-Vernant F, Donzeau-Gouge P, Trinquet F, Roux PM, et al. Late results after left-sided cardi-ac valve replacement in children. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986;92(2):218–25.

47. Pixley RA, Schapira M, Colman RW. Effect of heparin on the inactivation rate of human activated factor XII by antithrombin III. Blood.1985;66(1):198–203.

48. Bull BS, Korpman RA, Huse WM, Briggs BD. Heparin therapy during extracorporeal circulation, I: problems inherent in existing heparin protocols. J Thorac Cardiovasc Surg. 1975;69(5):674–84.

49. Bull BS, Huse WM, Brauer FS, Korpman RA. Heparin therapy during extracorporeal circulation, II: the use of a dose-response curve to individualize heparin and protamine dosage. J Thorac Cardiovasc Surg. 1975;69(5):685–9.

50. Babka R, Colby C, El-Etr A, Pifarre R. Monitoring of intraoperative heparinization and blood loss following cardiopulmonary bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1977;73(5):780–2.

51. Verska JJ. Control of heparinization by activated clotting time during bypass with improved postoperative hemostasis. Ann Thorac Surg. 1977;24(2):170–3.

52. Roth JA, Cukingnan RA, Scott CR. Use of activated coagulation time to monitor heparin during cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 1979;28(1):69–72.

53. Bull BS, Korpman RA, Huse WM, Briggs BD. Heparin ther-apy during extracorporeal circulation, I: problems inherent in existing heparin protocols. J Thorac Cardiovasc Surg. 1975;69:674–684.



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RESumOA prevalência da hipertensão pulmonar associada às cardiopatias congênitas

(HAP-CCG) é estimada em 1,6-12,5 casos por um milhão de adultos, com 25-50% destes pacientes exibindo a forma mais séria da doença, a síndrome de Eisenmenger. Mais de 90% dos pacientes portadores de cardiopatias congênitas com comunicações simples entre as circulações sistêmica e pulmonar são submetidos à correção cirúrgica ou percutânea dos defeitos ainda na infância. Entretanto 5 a 10% dos pacientes portadores destes defeitos não apresentam esse padrão, mesmo na presença de comunicações não restritivas, com risco maior de complicações graves no pós-operatório, incluindo falência ventricular direita e óbito. A avaliação e o manejo clínico dos pacientes com HAP-CCG devem ser individualizadas devido à grande multiplicidade de situações. Envolve uma ampla faixa etária, com formas de apresentação muito distintas e diferentes problemas a serem equacionados. Ainda hoje a literatura é escassa no que diz respeito ao manejo medicamentoso, principalmente dentro da faixa etária pediátrica. As perspectivas futuras são na direção de expansão do conhecimento fisiopatológico, incluindo aspectos genéticos, com o objetivo de melhora progressiva tanto na avaliação precoce quanto na conduta terapêutica para esses pacientes.

Descritores: Cardiopatias congênitas; Hipertensão pulmonar; Síndrome de Eisenmenger; Diagnóstico; Tratamento.

AbSTRACTThe prevalence of pulmonary hypertension associated with congenital heart disease

(PHT-CHD) is estimated at 1.6-12.5 cases per million adults, with 25%-50% of these pre-senting the most serious form of the disease: Eisenmenger’s syndrome. More than 90% of patients with congenital heart disease with simple communications between the systemic and pulmonary circulations undergo surgical or percutaneous correction of the defects while still in infancy. However, 5% to 10% of patients with these defects do not present this same pattern, even in the presence of non-restrictive communications, with a higher risk of severe postoperative complications, including right ventricular failure and death. The evaluation and clinical management of patients with PHT-CHD should be individualized, due to the great multiplicity of situations. It involves a wide age range, with very distinct forms of presentation and different problems to be resolved. The literature still lacks studies on drug management, particularly in pediatric patients. The future prospects are towards the expansion of physio-pathological knowledge, including genetic aspects, with the aim of gradually improving both early evaluation and therapeutic conduct for these patients.

Descriptors: Heart Defects, Congenital; Hypertension, Pulmonary; Eisenmenger Complex; Diagnosis; Therapy.

Leína Zorzanelli¹Antonio Augusto Lopes¹

1. Unidade Clínica de Cardiologia. Pediátrica e Cardiopatias Congênitas no Adulto do Instituto do Coração (InCor) – HCFMUSP

Correspondência:Prof. Dr. Antonio Augusto Lopes, Instituto do Coração (InCor)Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, São Paulo, SP. Brasil.CEP: 05403-000 [email protected]

hIpERTEnSãO puLmOnAR SECunDÁRIA A CARDIOpATIAS COnGênITAS: OnDE ESTAmOS E OnDE

pODEmOS ChEGAR

puLmOnARy hypERTEnSIOn SECOnDARy TO COnGEnITAL hEART DISEASE:whERE wE ARE AnD whERE wE CAn GO

REvISãO/REvIEw

InTRODuçãO E DADOS EpIDEmIOLóGICOSCardiopatias congênitas ocorrem em 0,8-1% dos nasci-

dos vivos1. Cerca de 5% dos adultos com defeitos congênitos desenvolvem hipertensão arterial pulmonar (HAP-CCg)2. A pre-valência de HAP-CCg é estimada em 1,6-12,5 casos por um

milhão de adultos, com 25-50% destes pacientes exibindo a forma mais séria da doença, a síndrome de Eisenmenger3. Entre os adultos com HAP, 11,3% tem HAP-CCg, mas em crianças, cerca de metade dos casos de HAP tem como causa a cardio-patia congênita ou a fisiologia da síndrome de Eisenmenger4.

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Embora na maior parte dos casos de HAP-CCg o diagnóstico seja feito em crianças, a distribuição da doen-ça vem mudando ao longo dos últimos anos. A prevalên-cia de cardiopatia congênita em adultos e adolescentes aumentou entre o período de 1985 e 2000, provavelmente devido à maior sobrevida dos pacientes pediátricos até a idade adulta1,5.

Adultos com HAP-CCg tem um prognóstico melhor quan-do comparados com aqueles portadores de HAP idiopática6. A progressão da HAP idiopática é rápida e a sobrevida pode ser limitada a poucos anos após o diagnóstico, enquanto a progressão da HAP-CCg é mais lenta e os pacientes podem sobreviver por décadas após o diagnóstico7.

Vários defeitos cardíacos congênitos podem estar as-sociados com HAP, e a história natural da HAP-CCg varia de acordo com o defeito relacionado. A probabilidade de desenvolver HAP também depende do tamanho e da lo-calização do defeito. Mesmo em comunicações interatriais grandes (cardiopatia congênita simples, com localização pré-tricuspídea), formas graves de HAP são raras, enquanto a incidência em pacientes com comunicações interatriais do tipo seio venoso é de 15-20%. Em pacientes com grandes comunicações interventriculares ou grandes canais arteriais (defeitos pós-tricuspídeos) a incidência chega a 50-70% e próximo a 100% em adultos com truncus arteriosus ou transposição das grandes artérias com comunicação in-terventricular (cardiopatias complexas)5. O grau de com-prometimento é maior e a sobrevida menor quanto mais complexo for o defeito8-10.

ImpLEmEnTAçõES A pARTIR DO úLTImO COnSEnSO munDIAL

Como uma modificação da classificação passada de Dana Point11, a classificação de hipertensão pulmonar (HP) realizada em Nice, na França, em 2013, destaca aspectos de desordens pediátricas, especialmente em relação às doen-ças na infância que estão sendo progressivamente mais encontradas por clínicos que tratam de adultos com HP. Crianças com HP que eram diagnosticadas entre o período neonatal até a adolescência estão atualmente sobrevivendo até a idade adulta; por esse motivo, uma classificação co-mum se fazia necessária para facilitar a transição da infância até a fase adulta. Como resultado, a Força Tarefa Pediátrica recomendou várias mudanças para serem implementadas no 5o Simpósio Mundial em Hipertensão Pulmonar (WSPH), em Nice. Apesar das mudanças, a classificação proposta em Nice permanece estruturada em cinco grupos, sendo a HAP o primeiro grupo.

A hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido foi mudada para uma subcategoria separada no grupo 1 para enfatizar aspectos únicos em relação ao seu início imediatamente após o nascimento, tempo de duração e estratégias terapêuticas. No grupo 2, doenças congênitas e adquiridas com obstrução da via de entrada e de saída do ventrículo esquerdo foram acrescentadas12. Estas lesões incluem estenose de veias pulmonares, cor triatriatum, anel supravalvar mitral, estenose mitral, estenose subaórtica, es-tenose valvar aórtica e coarctação de aorta associada com aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquer-do. No grupo 3, doenças pulmonares em desenvolvimento

têm sido destacadas, devido ao reconhecimento do papel importante do crescimento vascular pulmonar anormal na patogênese da HP13. Hérnia diafragmática congênita e a displasia broncopulmonar têm merecido destaque devido a sua relativa frequência e ao papel crítico da HP na determi-nação da sobrevida e desfechos a longo prazo14,15. O grupo 4 permaneceu inalterado, englobando casos de tromboem-bolismo crônico como causa de hipertensão pulmonar. No grupo 5, a HP segmentar foi adicionada. Como exemplo, pode-se citar a atresia pulmonar com comunicação inter-ventricular e colaterais sistêmico pulmonares13.

A classificação de Nice também foi modificada em re-lação à HAP associada com cardiopatias congênitas. O tipo 1 inclui pacientes com síndrome de Eisenmenger com “shunt” direita-esquerda pela comunicação e dessaturação sistêmica. O tipo 2 inclui pacientes com cardiopatia congê-nita e doença vascular pulmonar hipertensiva com saturação normal em repouso. As comunicações podem ser tanto operáveis quanto inoperáveis, mas são caracterizadas por aumento da resistência vascular pulmonar (RVP). O tipo 3 inclui HAP coincidente com a presença de cardiopatia congênita, a qual inclui pequenos defeitos nos septos atrial ou ventricular; segue um curso semelhante ao da HAP idio-pática. O tipo 4 inclui pacientes operados de defeitos congê-nitos de qualquer tipo, que desenvolveram doença vascular pulmonar hipertensiva13. A força tarefa também reconhece lesões nas quais a doença vascular pulmonar é provável, sem os critérios específicos para HP, portanto não incluídas na classificação clínica. Isto inclui pacientes com fisiologia univentricular que foram submetidos à cirurgia de Glenn bidirecional ou de Fontan16.

ASpECTOS ATuAIS DA fISIOpATOLOGIA E mAnEjO

Todos os defeitos cardíacos congênitos com aumento do fluxo pulmonar tem uma propensão a desenvolver doença vascular pulmonar17. A probabilidade e a taxa de desenvol-vimento de anormalidades vasculares são determinadas por um número de variáveis que inclui a magnitude do “shunt” esquerda-direita, a natureza do defeito e a duração da expo-sição do leito vascular pulmonar ao aumento de fluxo san-guíneo. Comunicações da esquerda para a direita ao nível dos ventrículos ou grandes artérias (pós-tricuspídeos) tem uma chance maior de desenvolver vasculopatia pulmonar quando comparados aos “shunts” a nível atrial (pré-tricus-pídeos). Defeitos cardíacos cianogênicos com aumento do fluxo pulmonar são mais propensos a cursar com vasculo-patia precoce, geralmente durante a infância18.

Um grande número de variáveis parece contribuir, mas são ainda pouco compreendidas. A resposta da vasculatura do pulmão a um aumento de fluxo sanguíneo não é uniforme entre os pacientes e não acontece de uma forma previsível. Parece haver um espectro no desenvolvimento da doença vascular pulmonar: de um lado, um grupo de pacientes com uma resistência vascular pulmonar elevada e lesões vasculares pulmonares oclusivas avançadas na infância e, do outro, adultos que permanecem operáveis, portadores de grandes comunicações com fluxo da esquerda para a direita. Condições como a trissomia do 21, deformidades torácicas e esqueléticas, e doenças parenquimatosas pul-


HIPERTENSãO PULMONAR SECUNDáRIA A CARDIOPATIAS CONGêNITAS: ONDE ESTAMOS E ONDE PODEMOS CHEGAR

136

monares estão geralmente associadas com maior proba-bilidade de desenvolvimento de doença vascular pulmonar.

A exposição do pulmão ao aumento do fluxo sanguíneo resulta em alteração no tônus vascular dependente do en-dotélio e aumento do tônus vasomotor acompanhado por mudanças histológicas na parede do vaso17,18. As alterações histológicas incluem extensão do músculo liso em artérias pulmonares periféricas, hipertrofia da camada média e for-mação de lesões dilatadas, como por exemplo, as lesões plexiformes. A perda da função de barreira do endotélio resul-tante de um aumento do fluxo e pressão, ativação do sistema da endotelina, redução da produção de prostaciclina e de óxido nítrico, aumento do turnover de serotonina e alteração na expressão dos canais de potássio têm sido implicados na patobiologia do remodelamento vascular na hipertensão arterial pulmonar de forma geral, e provavelmente ocorrem também nas doenças cardíacas congênitas18.

Mais de 90% dos pacientes portadores de cardiopatias congênitas com comunicações simples entre as circulações sistêmica e pulmonar (comunicação interatrial, comunica-ção interventricular ou persistência do canal arterial) são submetidos à correção cirúrgica ou percutânea dos defei-tos ainda na infância, com base na avaliação clínica e em exames diagnósticos não invasivos19. Habitualmente essas crianças apresentam um padrão de circulação pulmonar hipercinético, cursando com sinais de insuficiência cardíaca, congestão pulmonar e dispneia20.

Entretanto 5 a 10% dos pacientes portadores destes defeitos não apresentam esse padrão, mesmo na presen-ça de comunicações não restritivas. Estes pacientes ne-cessitam de avaliação diagnóstica invasiva (cateterismo cardíaco) para melhor compreensão da hemodinâmica e decisão de conduta. A RVP encontrada habitualmente é maior que 3 Unidades Wood/m2 (HAP-CCg), assumindo-se portanto que esses pacientes apresentam um resultado pelo menos moderadamente elevado. Mas mesmo antes dos dados hemodinâmicos serem obtidos, é possível iden-tificar esse grupo de pacientes com base nos seguintes achados: idade (acima de um ou dois anos, dependendo do defeito cardíaco); tipo do defeito (lesões pós-tricuspí-deas e as complexas apresentam maior risco); presença de anomalias associadas (por exemplo, alterações obs-trutivas envolvendo a drenagem venosa pulmonar); fluxo bidirecional pelas comunicações, com períodos de queda na saturação sistêmica de oxigênio; ausência de sinais clínicos de insuficiência cardíaca; presença de síndromes extracardíacas (em particular a síndrome de Down). Pa-cientes que apresentam uma combinação desses fatores provavelmente tem aumento da pressão arterial pulmonar e da RVP, e necessitam de uma avaliação diagnóstica indivi-dualizada para um manejo adequado19. Este pequeno grupo de pacientes apresenta risco maior de complicações graves no pós-operatório (Figura 1), incluindo falência ventricular direita e óbito. Aqueles que sobrevivem ao procedimento cirúrgico ainda permanecem sob o risco de permanecer ou desenvolver HAP no pós-operatório, mesmo anos após o reparo do defeito cardíaco. Por esses motivos citados, é extremamente importante a decisão de qual paciente deve ser submetido à cirurgia, com riscos intra e pós-operatórios aceitáveis e menor desenvolvimento de doença vascular

pulmonar em longo prazo. É sempre importante ressaltar que a resposta ao teste de vasorreatividade não pode ser usada para predizer o prognóstico em cardiopatias con-gênitas com hipertensão pulmonar, como estabelecido no simpósio em Nice19.

Os objetivos do tratamento da HAP-CCg devem ser con-siderados para aqueles pacientes de baixo risco e para os com alto risco de óbito. Evidências clínicas de falência ventricular direita, progressão dos sintomas, classe funcio-nal III e IV e níveis elevados de BNP são associados com um risco maior de óbito. Em crianças, dispneia também é associada com alto risco13. O prognóstico de crianças com HAP-CCg tem melhorado nas últimas décadas devido às novas drogas e estratégias terapêuticas mais agressivas. Entretanto, o uso destas novas medicações para HAP em crianças é baseado quase exclusivamente na experiência e dados dos estudos realizados em adultos13.

Até o presente momento, o manejo clínico compreen-de a prevenção da HAP em pacientes com cardiopatia congênita (através do reparo cirúrgico das comunicações, antes do desenvolvimento da doença vascular pulmonar) e o tratamento da HAP já existente (através de cirurgia ou tratamento medicamentoso). A única opção de cura para a doença em estágio avançado é o transplante5.

CRITÉRIOS pARA A CARACTERIzAçãO DE OpERAbILIDADE Em pACIEnTES COm pOTEnCIAL InDICAçãO pARA A CORREçãO DA CARDIOpATIA SubjACEnTE

Com o objetivo de se definir de forma adequada a anatomia cardíaca e o perfil da circulação cardiopulmonar em pacientes com suspeita de HAP-CCg, deve-se iniciar a avaliação clínica com uma anamnese e exame físico deta-lhados, além da solicitação de exames diagnósticos não invasivos como a radiografia de tórax (Figura 2), o eletrocar-diograma e o ecocardiograma transtorácico21. Este último, além de fornecer estimativas de parâmetros hemodinâmicos

Figura 1. Algoritmo a ser considerado em pacientes candidatos ao tratamento cirúrgico de defeitos septais cardíacos, na suspeita de alterações vasculares pulmonares em progressão.

Avaliação da presença de elementos desfavoráveis• SíndromedeDown• Idademaiorque02anos• Saturaçãodeoxigêniomenorque90%• Fluxobidirecionalatravésdodefeito• AusênciadecongestãopuImonarededéficitponderal

NãoQp/Qs>2.9

VTI VP>24cm

Qp/Qs<2VTI VP<22cm

Provávelencaminhamento

cirúrgico (***)

Estudo invasivo cateterismo cardiaco (*)

Eventualmente inoperável

Decisão caso a caso

* Realizar teste de vasorreatividade; ** Considerar todos os elementos olhicos; *** Atenção a possibilidade de crise de hipertensão pulmonar no pós-operatório; Qp/Qs = relação fluxo pulmonar e fluxo sistémico; VTI VP = integração de velocidade e tempo da veia pulmonar.

Sim

Possibilidade de inclusão em protocolo de estudo

RVPi<4Uxm2 (**) RVPi4A8Uxm2 (**)RVPi>8-10Uxm2 (**)


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tais como medidas de pressões e fluxos, é essencial na definição de elementos anatômicos que são fundamentais para o estabelecimento das estratégias corretivas e predi-ção de riscos (Figura 3).

Alguns fatores, quando presentes, são indicativos de risco para doença vascular pulmonar: apresentação tardia (em geral, crianças maiores que dois anos), ausência de congestão pulmonar, presença de síndromes associadas, comunicação com localização pós-tricuspídea, fluxo bidire-cional através dos defeitos, queda na saturação sistêmica de oxigênio e a presença de anomalias complexas19. Pa-cientes que não apresentam somatória desses fatores são prováveis candidatos ao reparo do defeito com base apenas na avaliação não invasiva (recomendação/evidência: IC). Aqueles que apresentam alguns deles necessitarão de fer-ramentas diagnósticas mais sofisticadas, incluindo métodos invasivos, como o cateterismo cardíaco. E por fim, aqueles que se apresentam com todos os fatores mencionados, provavelmente serão considerados com inoperáveis, pelo menos em um primeiro momento19.

Para aqueles em que o cateterismo está indicado, é importante ressaltar que ainda hoje não existe um nível esta-belecido de RVP que contraindique a cirurgia em pacientes com HAP-CCg. Em Nice, foi proposto como limite de RVP um valor de 4 Unidades Wood/m2 para a consideração de cirurgia, e entre 4-8 Unidades Wood/m2 como intervalo de risco, onde cada caso teria que ser discutido de forma in-dividual (Figura 1)19.

A definição de fatores prognósticos indicativos de re-versibilidade das lesões vasculares pulmonares requer estudos. Há procura cada vez maior por marcadores não invasivos. Um estudo que avaliou bases celulares e histo-lógicas de gravidade na HAP-CCg encontrou associação de irreversibilidade com comprometimento do mecanismo de apoptose de células endoteliais e com a sinalização antiapoptótica de células inflamatórias perivasculares5.

SínDROmE DE EISEnmEnGERUma vez que a RVP excede à sistêmica, ocorre inversão

do fluxo esquerda-direita, tendo como consequência o de-senvolvimento da síndrome de Eisenmenger. Esta síndrome representa a forma mais avançada da HAP-CCg e é caracte-

Figura 2. Radiograma torácico revelando situações hemodinâmicas pulmonares distintas no mesmo paciente: onze meses, grande janela aorto-pulmonar associada a comunicação interventricular não restritiva e comunicação interatrial. Dilatação acentuada do tronco pulmonar nas duas condições. A - aumento de fluxo sanguíneo e resistência vascular pulmonar; observa-se a expressiva vascularidade nos hilos pulmonares; B - vasodilatação pulmonar induzida por teste farmacológico; aspecto de congestão pulmonar com aumento de área cardíaca.

Figura 3. Imagens e parâmetros ecocardiográficos em anomalias de sep-tação cardíaca e de grandes artérias. A: grande janela aorto-pulmonar (seta), no corte paraesternal, em criança de oito meses; B: defeito do septo atrioventricular forma total, com dilatação das câmaras direitas, no corte de apical quatro câmaras, em criança de nove meses (setas indicando comunicação interatrial tipo ostium primum e comunicação interventricular de via de entrada, respectivamente acima e abaixo da valva atrioventricular única); C e D: comunicação interventricular no corte paraesternal eixo longo (setas) em criança com dois anos e onze meses, apresentando fluxo bidirecional (de ventrículo esquerdo para o direito em C, e direito para esquerdo em D); E: Doppler evidenciando fluxo preferencial do ventrículo esquerdo para o direito, gradiente de47 mmHg, em criança com dois anos, com comunicação interventricular; F: Doppler evidenciando a curva do refluxo tricúspide para avaliação da pressão sistólica do ventrículo direito (estimada em 71 mmHg), em crian-ça com um ano e seis meses com grande comunicação interventricular. Ao: aorta. AP: artéria pulmonar. APD: artéria pulmonar direita. APE: artéria pulmonar esquerda. AD: átrio direito. AE: átrio esquerdo. VD: ventrículo direito. VE: ventrículo esquerdo. CIV: comunicação interventricular.

Imagens cedidas pelo setor de ecocardiografia do Instituto do Coração – HCFMUSP.

rizada pelo fluxo bidirecional ou direita-esquerda através das comunicações com cianose crônica22. Enquanto a síndrome de Eisenmenger é atualmente rara em países desenvolvidos, ela continua a ser comum na maioria dos países em de-senvolvimento, onde a cirurgia cardíaca congênita não está disponível para uma grande parte das crianças. Felizmente, o prognóstico é melhor do que nas outras formas de HAP, incluindo a forma idiopática18.

A síndrome de Eisenmenger deveria ser vista como uma doença multi-sistêmica23. Múltiplos sistemas orgânicos são afetados como resultado da hipóxia crônica, eritrocitose e insuficiência cardíaca. Complicações infecciosas tais como endocardite e abscesso cerebral são comuns. O sintoma mais encontrado é a intolerância ao exercício. Outros sin-tomas comuns incluem: dispneia, síncope, dor precordial, cianose e hemoptise.

Os sinais clínicos podem incluir cianose central, ba-queteamento digital, edema periférico, impulsões sistólicas do VD à palpação, hiperfonese do componente pulmonar



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da segunda bulha e um “clic” de ejeção pulmonar mais audível. Sopros de regurgitação valvar podem ser audíveis, porém aqueles decorrentes previamente do fluxo esquer-da-direita através de comunicações a nível ventricular ou arterial geralmente desaparecem com o desenvolvimento da síndrome de Eisenmenger.

Cianose é comum nos pacientes com síndrome de Ei-senmenger. O “shunt” direita-esquerda resulta em danos secundários à hipóxia e comprometimento de múltiplos órgãos. A cianose geralmente é acompanhada por polici-temia secundária, visto que há um aumento na produção de células vermelhas como tentativa de compensar a hipoxe-mia. As complicações secundárias à cianose são: eventos isquêmicos, sangramentos, predisposição à trombose, ma-nifestações hematológicas e infecciosas, disfunção hepática ou renal, acne, doenças esqueléticas, disfunção ventricular direita, arritmias e morte súbita.

Em comparação com a HAP idiopática, a hemodinâmica é geralmente mais favorável nos pacientes com síndrome de Eisenmenger. O débito cardíaco está preservado devido ao “shunt” direita-esquerda pelo defeito cardíaco. A mortalida-de é maior nos pacientes com HAP idiopática. Entretanto, as complicações secundárias à hipoxemia, na síndrome deEisenmenger, estão associadas com uma maior mortalidade.

Os objetivos da investigação diagnóstica são: 1) con-firmar o diagnóstico de hipertensão pulmonar grave; 2) ca-racterizar corretamente as lesões cardíacas subjacentes;

3) excluir qualquer causa potencialmente reversível para a elevação da RVP e outras causas de hipóxia; 4) avaliar a extensão da disfunção de múltiplos órgãos; 5) obter uma es-timativa objetiva da situação funcional e da função cardíaca.

Estes pacientes devem ser acompanhados por uma equipe multidisciplinar, por se tratar de uma doença multi-sistêmica. O acompanhamento deve ser feito por um cardio-logista com conhecimento sobre cardiopatias congênitas. Consultas com eletrofisiologista, obstetra e ginecologista, nefrologista, pneumologista, hematologista, neurologista, ortopedista e gastroenterologista podem ser necessárias para muitos pacientes18. O objetivo final do tratamento deve ser a melhora da sobrevida e a possibilidade de realização das atividades habituais sem a necessidade de o paciente se autolimitar (Tabela 1).24

Estilo de vida: intolerância ao exercício está presente na evolução dos pacientes com síndrome de Eisenmenger e o risco de desidratação deve ser considerado em regiões com clima tropical. Exposição a altitudes maiores que 2.500 metros deve ser evitada25. Todos os pacientes são adverti-dos para evitar desidratação, exercício físico mais intenso e esforços isométricos exagerados, embora atividades aeró-bicas de baixa intensidade sejam recomendadas5. Profilaxia para endocardite e cuidados com a higiene dentária são fundamentais. Imunização anual contra infecções pelo ví-rus da influenza e pneumococo deve ser considerada em regiões onde estas infecções são prevalentes.

Tabela 1. Itens fundamentais no manejo e seguimento de pacientes com Síndrome de Eisenmenger.

Aspectos clínicos, laboratoriais e terapêuticos Monitoramento e condutas Justificativa Recomendação/

evidência

Estilo de vida Exercícios adequados e evitardesidratação

Prevenção da hiperviscosidade e complicações relacionadas I/C

Contracepção / interrupçãode gravidez Orientação imperativa Redução da mortalidade materna

e fetal I/B

InfecçãoVigilância e profilaxiaImunização para Influenzae Pneumococo

Prevenção de endocardite eabscesso cerebral I/B

Síndrome de hiperviscosidadesanguínea

Nível e reserva de ferro etransportadoresReposição se necessário

Ferropenia associada àhiperviscosidade I/C

Hemodiluição Hemodiluição criteriosa e limitada ao controle de sintomas

Sangrias excessivas pioramo quadro I/C

Anticoagulação

Controvérsia:* Varfarina somente se existepossibilidade de rígido controle* INR entre 2,0 - 2,5

Pacientes apresentam tanto risco de trombose quanto desangramento

IIa/B

Terapia com oxigênio Controvérsia Melhora dos sintomas e dasaturação de oxigênio IIa/B

Novas terapias para pacientes sin-tomáticos em classe funcional III/IV

Capacidade física, qualidade de vida e função cardíaca

Efeitos comprovados sobre parâ-metros hemodinâmicos, funcionais e sobrevida

I/B

Transplante pulmonar oucardiopulmonar

Estimar a expectativa de sobrevida em dois anos

Indicação em pacientes comsobrevida em dois anos estimada abaixo de 50%

IIa/B

Drogas antiarrítmicas e implante de desfibriladores

Pesquisar arritmias mesmo nopaciente sem queixa específica

A morte súbita é a segundamodalidade de desfecho fataldepois da falência ventricular

IIa/B


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Gravidez e contracepção: a gravidez está associada com uma alta mortalidade materna e fetal26,27. Os ris-cos de uma gravidez devem ser explicados às mulhe-res portadoras da síndrome de Eisenmenger tão logo o diagnóstico seja confirmado. A gravidez deve ser evita-da. Interrupção precoce é recomendada. Monitoração cuidadosa e um seguimento especializado são recomen-dados em gravidez inevitável, em casos selecionados (recomendação / evidência: IC).

Hemodiluição: a “sangria” de rotina geralmente piora a deficiência de ferro e está associada com aumento do ris-co de acidente vascular cerebral e redução da tolerância ao exercício28-30. A hemodiluição deve ser reservada para o alívio dos sintomas decorrentes da hiperviscosidade, que ocorrem geralmente quando o hematócrito excede 65% (vi-são turva, cefaleia, artralgia, tontura e piora da dispneia). Deve ser realizada mediante retirada de 250 a 500 ml de sangue, com uma reposição adequada de substitutos do plasma. Monitorização cuidadosa em relação à deficiência de ferro é essencial, e a suplementação deve ser considera-da quando necessária. Hemodiluições de repetição devem ser evitadas (recomendação/evidência: IB).

Anticoagulação: a realização de rotina, em pacientes com síndrome de Eisenmenger é controversa. Hiperviscosidade significativa, tomografia de tórax alterada sugerindo trombo-se arterial pulmonar e flutter ou fibrilação atrial crônicas são achados que podem indicar a necessidade de anticoagula-ção. Entretanto, a anticoagulação crônica deve ser evitada se a monitorização adequada não é possível (recomenda-ção / evidência: IIbC).

Terapia com oxigênio: o uso rotineiro da terapia de longa duração com oxigênio não tem base para recomendação. Entretanto, pacientes selecionados, com doença pulmonar associada podem se beneficiar com o uso de oxigênio.

Tratamento farmacológico: as terapias disponíveis atualmen-te para a hipertensão pulmonar têm sido avaliadas principal-mente em pacientes com a forma idiopática, ou no contexto de doenças do tecido conectivo, ou uso de anorexígenos. Extrapolar os achados para as outras formas da doença, exige cautela.

O tratamento medicamentoso envolve ações direcio-nadas para a doença alvo, isto é, estratégias que visam os mecanismos patológicos que levam à HAP. Embora já exista um grande número de estudos direcionados ao tra-tamento da HAP idiopática, na HAP-CCg, as bases para a terapia medicamentosa encontram-se em estágios bem menos avançados.

A prostaciclina-sintase está reduzida em pacientes com HAP resultando em produção inadequada de prostaglandina I2 (um vasodilatador com efeitos antiproliferativos); os aná-logos da prostaciclina (epoprostenol, trepostinil e iloprost) tem sido um tradicional pilar no tratamento da HAP. Existem poucos dados para o uso na HAP-CCg, mas os benefícios parecem ser semelhantes. Entretanto, a apresentação para uso endovenoso destas drogas é um inconveniente, devido a um maior risco de infecção.

Inibidores da fosfodiesterase tipo-5, tais como o sil-denafil e tadalafil, inibem a hidrólise do vasodilatador monofosfato de guanosina cíclico, o qual induz vasodi-

latação na HAP, embora os dados sobre sua eficácia na HAP-CCg sejam limitados.

A endotelina é um mediador que leva a fibrose, hiper-trofia vascular, proliferação de células musculares lisas e vasoconstricção. Tem papel importante na fisiopatologia da HAP, e correlaciona-se com a gravidade da doença e prognóstico31,32. Consequentemente, antagonistas de re-ceptores da endotelina, como bosentan e ambrisentan, tem sido foco de pesquisas na HAP. Destes, o bosentan tem o mais forte conjunto de dados de suporte para terapia da HAP-CCg, entre todas as disponíveis. O bosentan pode ser usado em pacientes com síndrome de Eisenmenger em classe funcional III para melhorar a capacidade ao exercício e a hemodinâmica.

Os benefícios em longo prazo de quaisquer drogas nesta síndrome devem ser avaliados com base em longo período de seguimento (recomendação/evidência: IB).

Transplante: O transplante, seja cardiopulmonar ou pulmo-nar associado a cirurgia cardíaca corretiva, é a única opção potencial de cura para a HAP-CCg. Seria uma opção para a resolução do problema. Entretanto, a sobrevida em 10 anos após o transplante cardiopulmonar é de aproximada-mente 30-40%, considerada baixa quando comparada com a história natural dos pacientes portadores da síndrome de Eisenmenger, tornando ainda mais difícil a decisão do momento ideal para a indicação do transplante5. Está indi-cado para pacientes em situação crítica, com expectativa de sobrevida em dois anos inferior a 50%.

COnSIDERAçõES fInAISA avaliação e o manejo clínico dos pacientes com HAP-CCg

devem ser individualizadas devido à grande multiplicidade de situações. Envolve uma ampla faixa etária, com formas de apresentação muito distintas e diferentes problemas a serem equacionados. De um lado, crianças pequenas com diferentes formas de apresentação clínica, onde devemos decidir sobre a indicação cirúrgica. Do outro, adolescen-tes e adultos com doença avançada, fora de perspectiva cirúrgica, onde devemos decidir sobre a melhor estratégia de tratamento e seguimento33. Ainda hoje a literatura é escassa no que diz respeito ao manejo medicamentoso, principalmente dentro da faixa etária pediátrica, onde a maior parte das prescrições é feita sem base de evidência. Mesmo em adultos, ainda existem poucos estudos ran-domizados específicos para pacientes portadores da sín-drome de Einsenmenger. As perspectivas futuras são na direção de expansão do conhecimento fisiopatológico, incluindo aspectos genéticos, com o objetivo de melhora progressiva tanto na avaliação precoce quanto na conduta terapêutica para esses pacientes. Espera-se que funda-mentada em uma maior base de evidências, a HAP-CCg possa vir a ser classificada de forma mais racional entre as outras etiologias da HAP, devido às suas formas de apresentação tão diversas.





140

REfERênCIA1. Kaemmerer H, Hess J. Eerwachsene Patienten mit angebore-

nen Herzfehlern: Gegenwart und Zukunft [Adult patients with congenital heart abnormalities: present and future]. Dtsch Med Wochenschr. 2005;130:97-101.

2. Duffels MG, Engelfriet PM, Berger RM, van Loon RL, Hoendermis E, Vriend JW, et al. Pulmonary arterial hypertension in congeni-tal heart disease: an epidemiologic perspective from a Dutch registry. Int J Cardiol. 2007;120:198-204.

3. Galie N, Manes A, Palazzini M, Negro L, Marinelli A, Gambetti S, et al. Management of pulmonary arterial hypertension associated with congenital systemic-to-pulmonary shunts and Eisenmenger’s syndrome. Drugs. 2008;68:1049-66.

4. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, Bertocchi M, Habib G, Gressin V, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crt Care Med. 2006;173:1023-30.

5. Gatzoulis MA, Alonso-Gonzalez R, Beghetti M. Pulmonary arte-rial hypertension in paediatric and adult patients with congenital heart disease. Eur Respir Rev 2009;18(113):154-61.

6. McLaughlin VV, Presberg KW, Doyle RL, Abman SH, McCrory DC, Fortin T, et al. Prognosis of pulmonary arterial hyperten-sion: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126(1 Suppl):78S-92S.

7. Dimopoulos K, Giannakoulas G, Wort SJ, Gatzoulis MA. Pul-monary arterial hypertension in adults with congenital heart disease: distinct differences from other causes of pulmonary arterial hypertension and management implications. Curr Opin Cardiol. 2008; 23:545-54.

8. Diller GP, Dimopoulos K, Okonko D, Li W, Babu-Narayan SV, Bro-berg CS,Exercise intolerance in adult congenital heart disease: comparative severity, correlates, and prognostic implication. Circulation. 2005;112:828-35.

9. Engelfriet PM, Duffels MG, Moller T, Boersma E, Tijssen JG, Thaulow E, Pulmonary arterial hypertension in adults born with a heart septal defect: the Euro Heart Survey on adult con-genital heart disease. Heart. 2007;93:682-7.

10. Engelfriet P, Boersma E, Oechslin E, Tijssen J, Gatzoulis MA, Thilén U,The spectrum of adult congenital heart disease in Europe: morbidity and mortality in a 5 year follow-up period. The Euro Heart Survey on adult congenital heart disease. Eur Heart J. 2005;26:2325-33.

11. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M, Denton CP,Updated clinical classification of pulmonary hy-pertension. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-54.

12. Adatia I, Kulik T, Mullen M. Pulmonary venous hypertension or pulmonary hypertension due to left heart disease. Prog Pediatr Cardiol. 2009;27:35-42.

13. Ivy DD, Abman SH, Barst RJ, Berger RM, Bonnet D, Fleming TR, et al. Pediatric Pulmonary Hypertension. J Am Coll Car-diol. 2013;62(25 Suppl):D117-26.

14. Mourani PM, Abman SH. Pulmonary vascular disease in bron-chopulmonary dysplasia: pulmonary hypertension and beyond. Curr Opin Pediatr. 2013;25:329-37.

15. Thebaud B, Tibboel D. Pulmonary hypertension associated with congenital diaphragmatic hernia. Cardiol Young. 2009;19 Suppl 1:49-53.

16. Cerro MJ, Abman S, Diaz G, Freudenthal AH, Freudenthal F, Harikrishnan S, et al. A consensus approach to the classi-fication of pediatric pulmonary hypertensive vascular disease: report from the PVRI Pediatric Taskforce, Panama 2011. Pulm Circ. 2011;1:286-98.

17. Granton JT, Rabinovitch M. Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease. Cardiol Clin. 2002;20:441-57.

18. Kumar RK, Sandoval J. Advanced pulmonary vascular dis-ease: the Eisenmenger syndrome. Cardiol Young. 2009;19(E-Suppl.1):39-44.

19. Lopes AA, Barst RJ, Haworth SG, Rabinovitch M, Al Dabbagh M, Del Cerro MJ, et al. Repair of congenital heart disease with as-sociated pulmonary hypertension in children: where are the mini-mal investigative procedures? Consensus statement from the Congenital Heart Disease and Pediatric Task Forces, Pulmonary Vascular Research Institute (PVRI). Pulm Circ. 2014;4(2):330-41.

20. Galiè N, Torbicki A, Barst R, Dartevelle P, Haworth S, Higenbot-tam T, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension: the Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004;25:2243-78.

21. Suesaowalak M, Cleary JP, Chang AC. Advances in diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension in neonates and chil-dren with congenital heart disease. World J Pediatr. 2010;6:13-31.

22. Beghetti M, Galiè N. Eisenmenger syndrome a clinical perspec-tive in a new therapeutic era of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;53:733-40.

23. Perloff JK, Rosove MH, Sietsema KE, et al. Cyanotic congenital heart disease: A multisystem disorder. In: Perloff JK, Chil JS (eds). Congenital Heart Disease in Adults. WB Saunders Com-pany. A division of Harcourt Brace & Company. Philadelphia: Penn;1988. p.199-226.

24. Lopes A, Alnajashi K. Saudi Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension: Pulmonary arterial hyper-tension associated with congenital heart disease. Ann Thorac Med. 2014;9(Suppl 1):S21-5.

25. Penalosa D, Arias-Stella J. The Heart and Pulmonary Circulation at High Altitudes: Healthy Highlanders and Chronic Mountain Sickness. Circulation. 2007;115:1132-46.

26. Diller GP, Gatzoulis MA. Pulmonary vascular disease in adults with congenital heart disease. Circulation. 2007;115:1039-50.

27. Yentis SM, Steer PJ, Plaat F. Eisenmenger’s syndrome in preg-nancy: maternal and fetal mortality in the 1990s. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105:921-2.

28. Perloff JK, Marelli AJ, Miner PD. Risk of stroke in adults with cyanotic congenital heart disease. Circulation. 1993;87:1954-9.

29. Perloff JK, Rosove MH, Child JS, Wright GB.. Adults with cya-notic congenital heart disease: hematologic management. Ann Int Med. 1988;109:406-13.

30. Broberg CS, Bax BE, Okonko DO, Rampling MW, Bayne S, Har-ries C, et al. Blood viscosity and its relationship to iron deficiency, symptoms, and exercise capacity in adults with cyanotic con-genital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006;48:356-65.

31. Rubens C, Ewert R, Halank M, Wensel R, Orzechowski HD, Schul-theiss HP, et al. Big endothelin-1 and endothelin-1 plasma levels are correlate with the severity of primary pulmonary hypertension. Chest. 2001;120:1562-9.

32. Collados MT, Velázquez B, Borbolla JR, Sandoval J, Massó F, Montaño LF, et al. Endothelin-1 and functional tissue factor: a possible relationship with severity in primary pulmonary hyper-tension. Heart Vessels. 2003;18:12-7.

33. Dimopoulos K, Peset A, Gatzoulis MA. Evaluating operability in adults with congenital heart disease and the role of pretreat-ment with targeted pulmonary arterial hypertension theraphy. Int J Cardiol. 2008;129:163-71.


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REvISãO/REvIEw

RESumOOs avanços na tecnologia nas últimas décadas em relação ao tratamento interven-

cionista das cardiopatias congênitas têm permitindo excelentes resultados, em termos de morbimortalidade, a curto e longo prazo para este grupo especial de pacientes. Este artigo descreve os principais tratamentos disponíveis realizados com cateterismo intervencionista neste grupo de pacientes.

Descritores: Cardiopatias Congênitas; Cateterismo; Morbimortalidade.

AbSTRACTTechnological advances in recent decades, in relation to interventionist treatment of

congenital heart defects, have enabled excellent short- and long-term results for this group of patients, in terms of morbidity and mortality. This article describes the main treatments available involving interventionist catheterization in this group of patients.

Descriptors: Heart Defects, Congenital; Catheterization; Morbidity and Mortality.

Raul Arrieta¹

1. Instituto do Coração InCor, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP.

Correspondência:Prof. Dr. Antonio Augusto Lopes, Instituto do Coração (InCor)Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, São Paulo, SP. Brasil.CEP: 05403-000 [email protected]

TRATAmEnTO InTERvEnCIOnISTA DAS CARDIOpATIAS COnGênITAS: ESTADO DA ARTE

InTERvEnTIOnIST TREATmEnT Of COnGEnITAL hEART DEfECTS: STATE Of ThE ART

InTRODuçãO Nas últimas décadas, o tratamento intervencionista das

cardiopatias congênitas tem contribuído em forma substan-cial para a correção definitiva ou paliativa destas variadas doenças congênitas do aparelho circulatório, sendo reali-zados desde a vida fetal até a idade adulta. Desde a dé-cada dos 80, graças aos avanços da tecnologia, diferentes técnicas têm sido utilizadas, como dilatação com balão, implantes de stents, oclusão de defeitos septais, implantes percutâneos de válvula e procedimentos híbridos variados permitindo excelentes resultados, em termos de morbimor-talidade, a curto e longo prazo para este grupo especial de pacientes. A seguir descrevermos os principais tratamen-tos realizados através de cateterismo intervencionista neste grupo de pacientes portadores de cardiopatia congênita.

fEChAmEnTO DA COmunICAçãO InTERATRIAL TIpO “OSTIum SECunDum”

A comunicação interatrial tipo “ostium secundum” (CIA) é um defeito cardíaco congênito caracterizado pela deficiência parcial ou total da lâmina da fossa oval, também chamada de septo primo. Corresponde a 10 a 12% do total de cardio-patias congênitas, sendo a mais frequente na idade adulta1,2.

Dependendo do tamanho do defeito e das complacên-cias ventriculares, a CIA pode resultar em sobrecarga ventri-cular direita progressiva significativa, necessitando oclusão. Seu tratamento reduz as possibilidades de complicações como arritmias, hipertensão pulmonar e insuficiência car-díaca, geralmente presentes após a 4ª década de vida3-6.

A oclusão percutânea da CIA foi relatada pela primeira vez em 1974 por King e Mills7,8. A partir daí, várias gerações de dispositivos foram empregadas para sua oclusão.

Para uma correta seleção dos pacientes candidatos ao tratamento percutâneo é de fundamental importância a rea-lização do ecocardiograma transesofágico9 (Figura 1). Este método deve avaliar a localização o tamanho e as bordas do defeito assim como também sua relação com as estruturas vizinhas como as valvas atrioventriculares e o seio coronário. Na prática com uma correta avaliação ecocardiográfica reali-zada em centros especializados, mais de 80% dos pacientes portadores de CIA tipo ostium secundum são bons candidatos ao tratamento percutâneo10,11. Importante é ressaltar que in-dependentemente do tamanho do defeito a indicação do procedimento deve ser realizada quando há aumento das cavidades direitas, sinal direto de um aumento da relação fluxo pulmonar/fluxo sistêmico (Qp/Qs) maior que 1,5:1.

Atualmente, os dispositivos chamados de autocentrá-veis de componente único são os mais utilizados. Consti-tuídos de uma cintura central a qual conecta dois discos de retenção, um de cada lado do defeito. Seu principal mecanismo de oclusão é o preenchimento do defeito pela cintura do dispositivo. O tamanho do dispositivo é dado pelo diâmetro de sua cintura central. São exemplos des-ta concepção protética as próteses Amplatzer® (St Jude, Plymouth Minnesota, USA), Figulla® (Occlutech, Jena, Alemanha), Cera® (Lifetech Scientific, Shenzhen, China) e Atriasept® (Cardia, Minnesota, USA) todos aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e disponíveis para seu uso em nosso país12-14 (Figura 1).


142

A taxa de sucesso técnico no implante com as próteses disponíveis, atualmente, chega a 98% - 99%, sendo menores em CIAs muito grandes (maiores que 35mm), especialmente se acompanhadas de aneurismas e bordas insuficientes ao redor do defeito. Mesmo assim, índices altos de sucesso e de oclusão são observados nestes casos de anatomia mais complexa15-18.

Atualmente, as complicações secundárias aos proce-dimentos são raras com taxas abaixo de 0,1%, incluindo embolização, erosões ou perfurações cardíacas, trombose e infecções19,20. A eficácia da oclusão percutânea, definida pela ausência de fluxos residuais, é de 94% a 99%, com taxas maiores para as próteses autocentráveis e nos defei-tos de menor diâmetro21-23.

fEChAmEnTO DO CAnAL ARTERIAL pATEnTE

A persistência do canal arterial (PCA) é umas das car-diopatias congênitas mais frequentes na idade pediátrica representando em torno de 7% dos defeitos cardíacos. O canal arterial é uma estrutura vital durante a vida fetal e seu fechamento espontâneo acontece nas primeiras horas de vida24, nas crianças nos que o mesmo permanece pérvio, a sua repercussão hemodinâmica vai depender de seu tama-nho e do grau de resistência vascular pulmonar. A indicação do seu fechamento está dada quando existe sobrecarga de câmaras esquerdas objetivada nos métodos complemen-

tares convencionais, principalmente ao ecocardiograma. O tratamento percutâneo é considerado de escolha em crian-ças acima de 5 kg de peso, podendo ser realizado com diferentes tipos de dispositivos dependendo do tamanho e a morfologia do ductus25-31. Os PCA pequenos (< 2,5 mm) podem ser tratados mediante o implante de dispositivos tipo mola (Gianturco Cook ou NiOcclud PFM) com excelentes resultados a curto e longo prazo28,32-34. Nos canais arteriais maiores que 2,5 mm os dispositivos utilizados são os de tipo cesta feitos de nitinol. Os mais utilizados são, Amplatzer® (St Jude, Plymouth Minnesota, USA), Cera® (Lifetech Scientific, Shenzhen, China)35-39 (Figura 2).

As complicações relacionadas ao procedimento são muito raras e podem incluir hemólise, embolização do dispositivo e shunt residual, sendo estas mais frequentes quando utilizado dispositivos tipo mola40-43.

Figura 1. Ecocardiogarama transesofágico tridimensional de uma comunicação interatrial tipo ostium secundum (CIA), vista em face (à esquerda). À direita nota-se dispositivo Amplatzer visto desde o átrio esquerdo.

Figura 2. A) Aortografia em perfil esquerdo mostrando canal arte-rial patente (seta). B) Implante de dispositivo oclusor de nitinol. C) Dispositivo implantado sem evidência de shunt residual através do defeito (seta).

VCS: veia cava superior; VCI: veia cava inferior; Ao: Aorta; VM: válvula mitral.

Ao: aorta; AP: artéria pulmonar.

fEChAmEnTO DA COmunICAçãO InTERvEnTRICuLAR

A comunicação interventricular (CIV) é o defeito mais frequente encontrado na idade pediátrica correspondendo a quase 20% de todas as cardiopatias congênitas. Os defeitos que podem ser abordados através do cateterismo cardíaco são os do tipo perimembranoso e os defeitos musculares.

A CIV perimembranosa é o tipo mais frequente de comunicação e o tratamento tem sido utilizado desde a década de 1950 com bons resultados, porém não está isento de complicações, como bloqueio atrioventricular to-tal, shunt residual e necessidade de intervenção44. Recen-tes avanços no desenho dos dispositivos tem permitido a realização da oclusão percutânea da CIV perimembranosa com excelentes resultados comparáveis aos obtidos com a cirurgia convencional com menores índices de com-plicações45,46. Os defeitos cardíacos perimembranosos


143

devem ser tratados quando há sobrecarga de cavidades esquerdas aos métodos complementares. Os candidatos mais favoráveis ao tratamento percutâneo são aqueles pacientes com peso superior a 10Kg, tamanho do defeito entre 5 e 12 mm sem insuficiência aórtica e sem transtor-nos do ritmo cardíaco (Figura 3).

Como publicado recentemente pelo nosso grupo46 as complicações são infrequentes e equiparáveis às do tra-tamento cirúrgico; devendo sempre lembrar que todos os pacientes devem ser acompanhados ao longo do tempo pela possibilidade do aparecimento de bloqueio atrioven-tricular tardio, reportados por alguns autores47.

em crianças portadoras de CoAo ou recoarctacão com peso inferior a 30 Kg54; em quanto que o implante de stent é preferido em pacientes acima deste peso. Isso ocorre porque realizar o implante de stent com modelos que per-mitam a sua expansão ate a idade adulta, é necessária a utilização de introdutores e cateteres arteriais com calibres maiores55,56 (Figura 4).

Os resultados, em termos de diminuição de gradiente e melhora da hipertensão arterial sistêmica, a curto e longo prazo são semelhantes aos resultados obtidos pela cirur-gia com menor morbidade53,57. Por esta razão, em centros terciários especializados, é considerado o tratamento de escolha em crianças acima de um ano de idade.

O seguimento em longo prazo deve ser sempre realiza-do mediante um acompanhamento clínico e de imagens58. A tomografia computadorizada de múltiplos cortes, e a ressonância nuclear magnética são os métodos de esco-lha, visando a acompanhar o crescimento do vaso tratado (balão) e detectar possíveis complicações tais como o aparecimento de aneurismas da região tratada. Tais anor-malidades da parede podem aparecer principalmente nos pacientes submetidos a angioplastia com balão, sendo a grande maioria dos casos discretos e localizados sem necessidade de tratamento59.

Figura 3. A) Ventriculografia esquerda evidenciando comunicação interventricular perimembranosa (seta). B) Implante de dispositivo de nitinol no local do defeito. C) Controle angiográfico após libera-ção da prótese evidenciando oclusão total da comunicação (seta) .

Figura 4. A) Aortografia em perfil esquerdo mostrando coarctação da aorta localizada logo após da origem da artéria subclávia (seta). B) Aortografia de controle após implante de stent no local da coarctação.

VE: ventrículo esquerdo; Ao: aorta.

COARCTAçãO DA AORTAA coarctação da aorta representa de 5-10% % do total

das cardiopatias congênitas48,49. Trata-se de uma estenose localizada na região do istmo aórtico, logo após da emer-gência da artéria subclávia esquerda. Tem duas grandes formas clínicas de apresentação, a primeira é durante o pe-ríodo neonatal manifestando-se como insuficiência cardíaca podendo ou não estar associada a outras cardiopatias. O segundo modo de apresentação, geralmente descoberta no consultório na consulta de rotina, é com hipertensão arterial sistêmica e diminuição dos pulsos em membros inferiores50. O tratamento de escolha em crianças meno-res de um ano é o tratamento cirúrgico51,52; devido ao alto índice de recoarctação do tratamento percutâneo nesta faixa etária. Em crianças acima desta idade o tratamento intervencionista pode ser realizado com segurança e com ótimos desfechos clínicos53; o mesmo pode ser realizado mediante a angioplastia com cateter balão ou mediante o implante de stent no local coarctado.

Em geral a angioplastia com cateter balão é a escolha

DOEnçAS DA vÁLvuLA puLmOnAR

ESTEnOSE vALvAR puLmOnARA valvoplastia pulmonar com cateter balão é o método

de escolha para tratar a estenose da válvula pulmonar60-63. Esta doença congênita representa de 7% a 10 % de todas as cardiopatias congênitas e pode se apresentar basicamente de duas formas, nos primeiros dias de vida com quadro de cianose, conhecida como estenose critica valvar pulmonar, devendo ser tratada imediatamente. Na idade pediátrica ou adulta pode se apresentar de forma assintomática através de sopro sistólico descoberto acidentalmente no consul-tório. A indicação de tratamento neste segundo grupo de-pende do gradiente médio transvalvular ao ecocardiograma(> 30 mmHg) e ou do grau de repercussão no ventrículo direito.

Tanto período neonatal como na idade mais avançada a válvula pode ser dilatada com excelentes resultados em longo prazo, podendo ser a única intervenção realizada ao longo da vida do paciente (Figura 5). Em pacientes com anel valvar pulmonar hipoplásico, e ou displasia importante dos folhetos o resultado pode ser menos satisfatório64-66.

A

B

B

C


TRATAMENTO INTERVENCIONISTA DAS CARDIOPATIAS CONGêNITAS: ESTADO DA ARTE

144

Figura 5. A) Vebtriculografia direita mostrando estenose pulmonar valvar importante (seta). B) Nota-se o balão insuflado em nível da estenose valvar. C) Resultado após valvoplastia evidenciando nítida melhora da abertura valvar (seta).

Figura 6. A) Valvula Melody, Medtronic INC. B) Paciente no pós-ope-ratório tardio de implante de tubo ventrículo direito-artéria pulmo-nar com insuficiência pulmonar total (seta). C) Resultado final após implante percutâneo da válvula pulmonar, com ótimo resultado.

InSufICIênCIA puLmOnAR: ImpLAnTE pER-CuTânEO DE vÁLvuLA puLmOnAR

Em numerosas cirurgias de cardíacas congênitas há ne-cessidade de implante de condutos entre o ventrículo direito e as artérias pulmonares, como, por exemplo, em alguns casos de tetralogia de Fallot, atresia pulmonar ou trono arterioso comum. A funcionalidade destes condutos vai se perdendo com o decorrer do tempo, levando na grande maioria dos casos a insuficiência pulmonar importante e a disfunção do ventrículo subjacente; por este motivo o paciente deve ser submetido a troca cirúrgica do mesmo, fato que pode acon-tecer em várias oportunidades ao longo da vida.

Há 15 anos Bonhoeffer et al67, publicaram o primeiro im-plante percutâneo de uma válvula em posição pulmonar com sucesso numa criança de 12 anos de idade com disfunção importante do conduto entre o ventrículo direito e a artéria pul-monar. A partir desta data, com o aparecimento de inúmeros trabalhos mostrando excelentes resultados ao curto e médio prazo, este procedimento ganhou um papel fundamental no tratamento deste grande grupo de pacientes68-71.

Atualmente a única válvula aprovada pela ANVISA para o implante percutâneo e a válvula Melody® (Medtronic MN USA) recentemente também aprovada pela Food an Drugs Administra-tion (FDA) dos Estados Unidos. Trata-se de uma válvula de veia jugular bovina suturada num stent de irídio e platina (Figura 6).

O procedimento é realizado através da veia femoral direita na grande maioria dos pacientes, atualmente em todos os casos é necessária a “preparação” do conduto mediante o dilatação com balão e implante de stent antes do implante da válvula Melody®, esta “prepara-ção” é feita geralmente no mesmo procedimento e tem como objetivo principal evitar o contato direto da válvula com o conduto diminuindo assim a possibilidade de fraturas futuras.

Seu uso está indicado em pacientes acima de 35Kg de peso com disfunção importante do conduto (insufi-ciência e/ou estenose); o conduto deve ter entre 16 e22 mm de diâmetro.

Durante o seguimento em médio prazo, estudos mos-traram melhora na classe funcional e boa função valvar na grande maioria dos pacientes72. As complicações após implante são raras, a endocardite tem sido descrita em uma incidência de 2,5% por paciente/ano com boa resposta ao tratamento médico na grande maioria dos casos73.



REfERênCIAS1. Disenhouse RB, Anderson RC, Adams P, Jr., Novick R, Jorgens

J, Levin B. Atrial septal defect in infants and children. J Pedia-tr. 1954;44(3):269-89.

2. Wagner J, Graham GR. Atrial septal defect in children. Br Heart J. 1957;19(3):318-26.

3. Cuypers JAAE, Menting ME, Opic P, Utens EMWJ, Van Domburg RT, Heibing WA, et al. Longitudinal follow-up of 30-41 years after surgical ASD closure at young age. Heart. 2013;99(18):1346-52.

4. Suchon E, Tracz W, Podolec P, Sadowski J. Atrial septal defect in adults: the influence of age and haemodynamic parameters on the results of surgical repair. Kardiol Pol. 2006;64(5):470-6; discussion 477-8.

5. Piechowiak M, Banach M, Ruta J, Barylski M, Rysz J, Bartczak K, et al. Risk factors for atrial fibrillation in adult patients in long-term observation following surgical closure of atrial septal defect type II. Thorac Cardiovasc Surg. 2006;54(4):259-63.

B

C


145

6. Kita T, Maki N, Hori T. [Influence of age-related complications on clinical outcome in patients with surgical repair of atrial septal defect]. Masui Masui. 2006;55(6):708-13.

7. King TD, Thompson SL, Mills NL. Transvenous Closure of Atrial Septal-Defects (Asd) during Cardiac-Catheterization - Experi-mental Results and Clinical Case. Circulation. 1975;52(4):8.

8. King TD, Thompson SL, Steiner C, Mills NL. Secundum atrial septal defect. Nonoperative closure during cardiac catheteriza-tion. Jama. 1976;235(23):2506-9.

9. Pedra SR, Pedra CA, Assef JE, Cassar Rde S, Esteves CA, Braga SN, et al. Percutaneous closure of atrial septal defects. The role of transesophageal echocardiography. Arq Bras Car-diol. 1999;72(1):59-69.

10. Butera G, Romagnoli E, Carminati M, Chessa M, Piazza L, Ne-gura D, et al. Treatment of isolated secundum atrial septal de-fects: impact of age and defect morphology in 1,013 consecutive patients. Am Heart J. 2008;156(4):706-12.

11. Costa RN, Ribeiro MS, Pereira FL, Pedra SR, Jatene MB, Ja-tene IB, et al. Percutaneous versus surgical closure of atrial septal defects in children and adolescents. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4):347-54.

12. Rossi RI, Cardoso Cde O, Machado PR, Francois LG, Horowitz ES, Sarmento-Leite R. Transcatheter closure of atrial septal defect with Amplatzer device in children aged less than 10 years old: immediate and late follow-up. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;71(2):231-6.

13. Costa R, Pedra CA, Ribeiro M, Pedra S, Ferreira-Da-Silva AL, Polanczyk C, et al. Incremental cost-effectiveness of percutane-ous versus surgical closure of atrial septal defects in children under a public health system perspective in Brazil. Expert Rev Cardiovasc Ther.2014;12(11):1369-78.

14. Neves J, Arrieta SR, Cassar R, Pedra SRF, Braga SLN, Esteves CA, et al. Percutaneous closure versus surgical intervention of the secundum atrial septal defect in adults. Rev Bras Cardiol Invas. 2006;14(02):126-32.

15. Walters DL, Boga T, Burstow D, Scalia G, Hourigan LA, Aroney CN. Percutaneous ASD closure in a large Australian series: short- and long-term outcomes. Heart Lung Circ. 2012;21(9):572-5.

16. Garcia-Fuertes D, Mesa-Rubio D, Ruiz-Ortiz M, Delgado-Ortega M, Tejero-Mateo I, Pan-Alvarez-Ossorio M, et al. Monitoring com-plex secundum atrial septal defects percutaneous closure with real time three-dimensional echocardiography. Echocardiogra-phy. 2012;29(6):729-34.

17. Brochu MC, Baril JF, Dore A, Juneau M, De Guise P, Mercier LA. Improvement in exercise capacity in asymptomatic and mildly symptomatic adults after atrial septal defect percutaneous clo-sure. Circulation. 2002;106(14):1821-6.

18. Zabala Arguelles JI, Garcia Fernandez E, Maroto Alvaro E, Zun-zunegui Martinez JL, Maroto Monedero C, Centeno Malfaz F, et al. [Mid-term results of percutaneous closure of atrial septal defect in children]. An Esp Pediatr. 2001;54(4):346-52.

19. Rao PS, Sideris EB. Long-term complications of ASD closure devices. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69(6):924-5.

20. Amin Z, Hijazi ZM, Bass JL, Cheatham JP, Hellenbrand WE, Kleinman CS. Erosion of Amplatzer septal occluder device af-ter closure of secundum atrial septal defects: review of registry of complications and recommendations to minimize future risk. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;63(4):496-502.

21. Jones TK, Latson LA, Zahn E, Fleishman CE, Jacobson J, Vin-cent R, et al. Results of the U.S. multicenter pivotal study of the HELEX septal occluder for percutaneous closure of secundum atrial septal defects. J Am Coll Cardiol. 2007;49(22):2215-21.

22. Javois AJ, Rome JJ, Jones TK, Zahn EM, Fleishman CE, Pig-natelli RH, et al. Results of the U.S. Food and Drug Administra-tion continued access clinical trial of the GORE HELEX septal occluder for secundum atrial septal defect. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(8):905-12.

23. Mylotte D, Quenneville SP, Kotowycz MA, Xie X, Brophy JM, Ionescu-Ittu R, et al. Long-term cost-effectiveness of transcath-eter versus surgical closure of secundum atrial septal defect in adults. Int J Cardiol. 2014;172(1):109-14.

24. Desligneres S, Larroche JC. Ductus arteriosus. I. Anatomical and histological study of its development during the second half of gestation and its closure after birth. II. Histological study of a few cases of patent ductus arteriosus in infancy. Biol Neo-nate.1970;16(5):278-96.

25. Djer MM, Saputro DD, Putra ST, Idris NS. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus: 11 years of clinical experience in Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia. Pediatr Car-diol.2015;36(5):1070-4.

26. Wang K, Pan X, Tang Q, Pang Y. Catheterization therapy vs surgi-cal closure in pediatric patients with patent ductus arteriosus: a meta-analysis. Clin Cardiol. 2014;37(3):188-94.

27. Wang C, Zhou K, Li Y, Qiao L, Wang Y, Shi X, et al. Percutaneous transcatheter closure of congenital coronary artery fistulae with patent ductus arteriosus occluder in children: focus on patient selection and intermediate-term follow-up results. J Invasive Cardiol. 2014;26(7):339-46.

28. Moore JW, Greene J, Palomares S, Javois A, Owada CY, Cheatham JP, et al. Results of the combined U.S. Multicenter Pivotal Study and the Continuing Access Study of the Nit-Occlud PDA device for percutaneous closure of patent ductus arteriosus. JACC Car-diovasc Interv.2014;7(12):1430-6.

29. Baruteau AE, Hascoet S, Baruteau J, Boudjemline Y, Lambert V, Angel CY, et al. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus: past, present and future. Arch Cardiovasc Dis. 2014;107(2):122-32.

30. Ahmadi A, Sabri M, Bigdelian H, Dehghan B, Gharipour M. Com-parison of cost-effectiveness and postoperative outcome of de-vice closure and open surgery closure techniques for treatment of patent ductus arteriosus. ARYA Atheroscler. 2014;10(1):37-40.

31. Fontes VF, Pedra CA, Esteves CA, Braga SL, Pedra SR, Santana MV, et al. [The percutaneous closure of patent ductus arteriosus with the Rashkind technic. The initial experience of the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Sao Paulo, Brazil]. Arch Inst Cardiol Mex. 1996;66(2):129-37.

32. Moore JW, George L, Kirkpatrick SE, Mathewson JW, Spicer RL, Uzark K, et al. Percutaneous closure of the small patent ductus arteriosus using occluding spring coils. J Am Coll Cardiol. 1994;23(3):759-65.

33. Wang JK, Hwang JJ, Chiang FT, Wu MH, Lin MT, Lee WL, et al. A strategic approach to transcatheter closure of patent ductus: Gianturco coils for small-to-moderate ductus and Amplatzer duct occluder for large ductus. Int J Cardiol. 2006;106(1):10-5.

34. Celiker A, Aypar E, Karagoz T, Dilber E, Ceviz N. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus with Nit-Occlud coils. Cathe-ter Cardiovasc Interv. 2005;65(4):569-76.

35. Masri S, El Rassi I, Arabi M, Tabbakh A, Bitar F. Percutaneous closure of patent ductus arteriosus in children using amplatzer duct occluder II: Relationship between PDA type and risk of device protrusion into the descending aorta. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;86(2):E66-72.

36. Liddy S, Oslizlok P, Walsh KP. Comparison of the results of transcatheter closure of patent ductus arteriosus with newer Amplatzer devices. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82(2):253-9.

37. Ji W, Li F, Gao W, Yu ZQ, Huang MR, Fu LJ, et al. [Transcatheter closure of patent ductus arteriosus with the new Amplatzer Duct OccluderII]. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2013;51(2):126-9.

38. Faella HJ, Hijazi ZM. Closure of the patent ductus arteriosus with the amplatzer PDA device: immediate results of the international clinical trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2000;51(1):50-4.

39. Sant Anna LOC, Costa RND, Ribeiro MS, Nascimento WTD, Pereira FL, et al. Oclusão percutânea do canal arterial com a pró-tese amplatzer vascular plug II: experiência inicial em três cen-tros de referência. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2012;20(2):191-8.


TRATAMENTO INTERVENCIONISTA DAS CARDIOPATIAS CONGêNITAS: ESTADO DA ARTE

146

40. Jang GY, Son CS, Lee JW, Lee JY, Kim SJ. Complications after transcatheter closure of patent ductus arteriosus. J Korean Med Sci. 2007;22(3):484-90.

41. Wang JK, Wu MH, Lin MT, Chiu SN, Chen CA, Chiu HH. Trans-catheter closure of moderate-to-large patent ductus arteriosus in infants using Amplatzer duct occluder. Circ J. 2010;74(2):361-4.

42. Thanopoulos BV, Eleftherakis N, Tzannos K, Stefanadis C, Gian-nopoulos A. Further experience with catheter closure of patent ductus arteriosus using the new Amplatzer duct occluder in children. Am J Cardiol. 2010;105(7):1005-9.

43. Gamboa R, Rios-Mendez RE, Mollon FP, Arroyo GM, Gutierrez DF. Percutaneous closure of patent ductus arteriosus in adults using different devices. Rev Esp Cardiol. 2010;63(6):726-9.

44. Menting ME, Cuypers JA, Opic P, Utens EM, Witsenburg M, van den Bosch AE, et al. The unnatural history of the ventricular septal defect: outcome up to 40 years after surgical closure. J Am Coll Cardiol. 2015;65(18):1941-51.

45. Yang J, Yang L, Yu S, Liu J, Zuo J, Chen W, et al. Transcatheter versus surgical closure of perimembranous ventricular septal defects in children: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2014;63(12):1159-68.

46. Esteves CA, Solarewicz LA, Cassar R, Neves JR, Esteves V, Arrieta R. Occlusion of the perimembranous ventricular sep-tal defect using CERA(R) devices. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80(2):182-7.

47. Bai Y, Xu XD, Li CY, Zhu JQ, Wu H, Chen SP, et al. Comple-te atrioventricular block after percutaneous device closure of perimembranous ventricular septal defect: A single-center ex-perience on 1046 cases. Heart Rhythm. 2015;12(10):2132-40.

48. Campbell M. Natural history of coarctation of the aorta. Br Heart J. 1970;32(5):633-40.

49. Jenkins NP, Ward C. Coarctation of the aorta: natural history and outcome after surgical treatment. QJM. 1999;92(7):365-71.

50. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in C, Adolescents. The fourth report on the di-agnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76.

51. Park JK, Dell RB, Ellis K, Gersony WM. Surgical management of the infant with coarctation of the aorta and ventricular septal defect. J Am Coll Cardiol. 1992;20(1):176-80.

52. Campbell DN, Paton BC, Wiggins JW, Wolfe RR, Clarke DR. Infant coarctation of the aorta. Alternatives to subclavian flap repair. Pediatr Cardiol. 1982;3(2):139-42.

53. Rodes-Cabau J, Miro J, Dancea A, Ibrahim R, Piette E, Lapierre C, et al. Comparison of surgical and transcatheter treatment for native coarctation of the aorta in patients > or = 1 year old. The Quebec Native Coarctation of the Aorta study. Am Heart J. 2007;154(1):186-92.

54. Whiteside W, Hirsch-Romano J, Yu S, Pasquali SK, Armstrong A. Outcomes associated with balloon angioplasty for recurrent coarctation in neonatal univentricular and biventricular norwood-type aortic arch reconstructions. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83(7):1124-30.

55. Bozzani A, Odero A. Stent implantation in the native and recurrent aortic coarctation in children. Am J Cardiol. 2012;109(12):1822;author reply -3.

56. Butera G, Manica JL, Marini D, Piazza L, Chessa M, Filho RI, et al. From bare to covered: 15-year single center experience and follow-up in trans-catheter stent implantation for aortic coarcta-tion. Catheter Cardiovasc Interv 2014;83(6):953-63.

57. Forbes TJ, Kim DW, Du W, Turner DR, Holzer R, Amin Z, et al. Comparison of surgical, stent, and balloon angioplasty treat-ment of native coarctation of the aorta: an observational study by the CCISC (Congenital Cardiovascular Interventional Study Consortium). J Am Coll Cardiol. 2011;58(25):2664-74.

58. Thanopoulos BV, Douskou M, Giannakoulas G. Multislice com-puted tomography after stent implantation for aortic coarctation. Eur Heart J. 2010;31(18):2270.

59. Holzer R, Qureshi S, Ghasemi A, Vincent J, Sievert H, Gruenstein D, et al. Stenting of aortic coarctation: acute, intermediate, and long-term results of a prospective multi-institutional registry--Congenital Cardiovascular Interventional Study Consortium (CCISC). Catheter Cardiovasc Interv 2010;76(4):553-63.

60. Esteves CA, Guimaraes JA, Cano MN, Souza JE, Fontes VF. [Pulmonary valvuloplasty with double balloon]. Arq Bras Cardiol. 1987;48(2):87-9.

61. Fontes VF, Sousa JE, Esteves CA, da Silva MV, Maldonado G, Silva MA, et al. [Regression of infundibular hypertrophy of the right ventricle after pulmonary valvoplasty]. Arq Bras Cardiol. 1988;51(2):147-52.

62. Fontes VF, Sousa JE, Esteves CA, Silva MV, Cano MN, Maldo-nado G. Pulmonary valvoplasty--experience of 100 cases. Int J Cardiol. 1988;21(3):335-42.

63. Fontes VF, Sousa JE, Pimentel Filho WA, Buchler JR, da Silva MV, Bembom MC. [Pulmonary balloon valvuloplasty. Report of a case]. Arq Bras Cardiol. 1983;41(1):49-52.

64. Harrild DM, Powell AJ, Tran TX, Geva T, Lock JE, Rhodes J, et al. Long-term pulmonary regurgitation following balloon valvu-loplasty for pulmonary stenosis risk factors and relationship to exercise capacity and ventricular volume and function. J J Am Coll Cardiol. 2010;55(10):1041-7.

65. Holzer RJ, Gauvreau K, Kreutzer J, Trucco SM, Torres A, Shaha-navaz S, et al. Safety and efficacy of balloon pulmonary valvu-loplasty: a multicenter experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80(4):663-72.

66. Pedra CA, Arrieta SR, Esteves CA, Braga SL, Neves J, Cassar R, et al. Double balloon pulmonary valvuloplasty: multi-track system versus conventional technique. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68(2):193-8.

67. Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Saliba Z, Merckx J, Aggoun Y, Bon-net D, et al. Percutaneous replacement of pulmonary valve in a right-ventricle to pulmonary-artery prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet. 2000;356(9239):1403-5.

68. McElhinney DB, Hellenbrand WE, Zahn EM, Jones TK, Cheatham JP, Lock JE, et al. Short- and medium-term outcomes after trans-catheter pulmonary valve placement in the expanded multicenter US melody valve trial. Circulation. 2010;122(5):507-16.

69. Butera G, Milanesi O, Spadoni I, Piazza L, Donti A, Ricci C, et al. Melody transcatheter pulmonary valve implantation. Results from the registry of the Italian Society of Pediatric Cardiology. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;81(2):310-6.

70. Cheatham SL, Holzer RJ, Chisolm JL, Cheatham JP. The Medtronic Melody(R) transcatheter pulmonary valve implan-ted at 24-mm diameter--it works. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82(5):816-23.

71. Fraisse A, Aldebert P, Malekzadeh-Milani S, Thambo JB, Pie-chaud JF, Aucoururier P, et al. Melody (R) transcatheter pul-monary valve implantation: results from a French registry. Arch Cardiovasc Dis. 2014;107(11):607-14.

72. Cheatham JP, Hellenbrand WE, Zahn EM, Jones TK, Berman DP, Vincent JA, et al. Clinical and hemodynamic outcomes up to 7 years after transcatheter pulmonary valve replacement in the US melody valve investigational device exemption trial. Circulation. 2015;131(22):1960-70.

73. McElhinney DB, Benson LN, Eicken A, Kreutzer J, Padera RF, Zahn EM. Infective endocarditis after transcatheter pulmonary valve replacement using the Melody valve: combined results of 3 prospective North American and European studies. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6(3):292-300.


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REvISãO/REvIEw

RESumOO avanço no tratamento das cardiopatias tem permitido um progressivo número

de mulheres com doenças cardíacas congênitas alcançarem a idade reprodutiva e a gravidez. Assim, o conhecimento sobre as modificações fisiológicas do ciclo gravídi-co-puerperal e sua interface com as lesões cardiacas estruturais é fundamental para a adequada conduta em portadoras de cardiopatia congênita durante a gestação. Neste artigo, discutiremos os fatores de prognóstico materno-fetal, as principais complicações, os cuidados obstétricos durante a gestação, parto e puerpério e o planejamento familiar da mulher com cardiopatia congênita.

Descritores: Gravidez; Parto; Feto; Mortalidade Materna.

AbSTRACTAdvances in the treatment of congenital heart defects has led to a gradually increase in the number of women with congenital heart defects reaching reproductive age and pregnancy. Thus, a knowledge of the physiological changes of the pregnant-puerperal cycle, and their interface with structural heart defects, is essential for adequate conduct in patients with congenital heart disease during pregnancy. In this article, we discusses the factors of maternal-fetal prognosis, the main complications, the obstetric care provided during pregnancy, labor and puerperium, and family planning for women with congenital heart defects.

Keywords: Pregnancy; Labor; Fetus; Maternal Mortality.

Walkiria Samuel Avila¹Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto²

1. Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina-FMUSP. Setor de Cardiopatia e Gravidez do InCor- FMUSP. 2. Enfermaria da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo-HC FMUSP.

Correspondência:Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 44, Bloco 2 – Andar AB, CEP 05403-000.São Paulo, SP, Brasil. [email protected]@yahoo.com.br

GESTAçãO Em CARDIOpATIAS COnGênITAS:vISãO DO CARDIOLOGISTA E DO ObSTETRA

pREGnAnCy In COnGEnITAL hEART DISEASES:ThE CARDIOLOGIST’S AnD ObSTETRICIAn’S pERSpECTIvES

vISãO DO CARDIOLOGISTA

InTRODuçãOO avanço do tratamento clínico-cirúrgico em cardiologia

tem demonstrado que número progressivamente maior de mulheres portadoras de cardiopatias congênitas consegue alcançar a idade reprodutiva. Essas pacientes deparam-se, portanto, com o desejo de engravidar, alentadas pelo bom resultado do pós-operatório tardio que favorece o desen-volvimento de uma gestação com grande oportunidade de sucesso materno-fetal.

Para os que cuidam de grávidas cardiopatas, esse as-sunto se reveste de importância pelos seguintes aspectos:

Incidência: No Brasil as cardiopatias congênitas (CC) ocupam o segundo lugar como lesão cardíaca estrutural, e correspondem a 19% dentre 1000 casos estudados no Instituto do Coração1. Observa-se uma tendência de cres-cimento desse percentual para a próxima década, o que já foi constatado no registro europeu de 1321 gestantes cardiopatas que incluiu 60 hospitais de 28 países e verifi-

cou que a CC correspondeu a 66% dos casos no período entre 2007 e 20112.

Mortalidade: Os índices nacionais mostram que o percen-tual de mortalidade materna devido à cardiopatia teve no defeito congênito a lesão cardíaca estrutural de base, sendo considerada a segunda causa indireta de óbito materno, alcançando até 20% das mortes por doença cardíaca3.

Dificuldade na estratificação de risco cardíaco: A diver-sidade e complexidade das lesões cardíacas estruturais e residuais do pós-operatório tardio gera carência de estudos quanto à classificação de subgrupos de CC e de protocolos de condutas perante as complicações. Também nos de-paramos com tratamentos clínico e percutâneo atuais que podem ser acionados (de preferência na pré-concepção) durante a gestação e que, consequentemente, modificam o prognóstico da gravidez.

Omissão no planejamento familiar: Cada paciente portadora de defeito congênito no coração deveria ser, idealmente, ava-liada desde a puberdade e ser informada, em conjunto com o familiar responsável, a respeito dos riscos da gravidez e da


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escolha do método de anticoncepção. O perfil das mulheres com CC abrange um contingente importante de adolescen-tes que negam a doença, têm dificuldade de compreender as particularidades da fase reprodutiva da vida e não estão receptivas à conscientização dos riscos da cardiopatia. Por este motivo é essencial o acompanhamento por uma equipe multidisciplinar que se empenhará em conseguir aderência à anticoncepção efetiva e a programar a gravidez para um momento mais seguro da história natural da cardiopatia.

mODIfICAçõES fISIOLóGICAS DA GRAvIDEz Em CARDIOpATIAS COnGênITAS

Com o objetivo de melhor entender o risco que a gra-videz acarreta à portadora de CC é oportuno lembrar as modificações fisiológicas da gravidez normal, fundamentais na prevenção das complicações das lesões estruturais e da interface das diversas etapas do ciclo gravídico-puerperal. Três dessas alterações merecem destaque: o aumento do débito cardíaco, a queda da resistência vascular periférica e a hipercoagulabilidade.

O débito cardíaco aumenta em média 40% quando comparado aos valores pré-gestacionais, sendo o maior incremento até a 32ª semana, quando sofre variações de acordo com as modificações da postura materna devido à compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico e à redução do retorno venoso e consequente hipotensão supina da gravidez. Durante o trabalho de parto, parto e puerpério o débito cardíaco aumenta em torno de 24% du-rante as contrações uterinas, atribuindo-se esse incremento à compressão intermitente dos vasos uterinos, da aorta dis-tal e da veia cava inferior. No puerpério imediato, logo após a expulsão fetal, os valores do débito cardíaco situam-se próximos de 60% acima dos níveis pré-gestacionais por causa do esvaziamento do útero, da descompressão do fluxo da veia cava inferior e da redução da capacidade do sistema venoso4. Além disso, nesta fase a resistência vascu-lar periférica é aumentada devido à contração sustentada do útero, ocluindo os vasos que se abrem na superfície mater-na da placenta. Estas modificações são responsáveis pela descompensação cardíaca em mulheres que apresentam lesões cardíacas do tipo obstrutivo (retorno venoso-depen-dente), hipertensão arterial pulmonar e disfunção ventricular.

A resistência vascular periférica, que diminui no início da gravidez, não se limita ao plexo uterino e tem maior magnitude do que a concomitante elevação do débito car-díaco, atingindo seus menores valores no início da segun-da metade da gestação. Atribui-se, em parte, à síntese de substâncias vasoativas derivadas do endotélio, destacando-se a endotelina e o óxido nítrico. Como consequência, a pressão arterial sistêmica se reduz, elevando-se para atingir os valores pré-gestacionais somente quando do termo da gestação. Uma vez que o débito pulmonar é igual ao aórti-co no adulto normal e que não há aumento da pressão na artéria pulmonar durante a gestação normal, as modifica-ções da resistência vascular pulmonar são concomitantes às da resistência vascular sistêmica5. Nesse sentido, vale salientar que as variações da resistência vascular sistêmica podem modificar e favorecer a inversão de fluxo sanguíneo através das comunicações intracavitárias com hipertensão pulmonar, e risco adicional de cianose em pacientes pre-viamente acianogênicos.

A ativação da síntese dos fatores de coagulação II, VII,

VIII, IX e X e do fibrinogênio, e a diminuição da atividade fibrinolítica, da antitrombina III e da proteína S levam ao estado de hipercoagulabilidade. O nível elevado dos fa-tores de coagulação decresce rapidamente após o parto, atingindo patamares normais após a segunda semana de puerpério. Da mesma forma, a atividade do sistema fibrinolítico retorna ao normal algumas horas após a de-quitação da placenta. A lesão da parede venosa superficial é apontada como fator de risco para trombose venosa profunda e acidentes tromboembólicos em gestantes car-diopatas6. Destacam-se a maior lentidão do fluxo venoso dos membros inferiores e da pelve, o estado de hipercoa-gulabilidade e as lesões da parede venosa, que se somam para predispor ao tromboembolismo, predominantemente no terceiro trimestre da gestação. Isto é de particular importância nas portadoras de prótese valvar mecânica, fibrilação atrial, conexão cavopulmonar (Fontan) ou pas-sado de evento tromboembólico.

COnSIDERAçõES SObRE OS fATORES DE RISCOS pARA A GRAvIDEz

O planejamento da gravidez em portadoras de CC deve ser fundamentado nas variáveis de predição de gravidade que dependem do defeito cardíaco estrutural e da condição clínica segundo a história natural da doença. Nesse sentido, existem vários escores de estimativa de risco, entre os quais se destacam CARPREG7 (CARdiac disease in PREGnancy) e ZAHARA (Zwangerschap bij Aangeboren HartAfwijkingen I )8 em que é atribuída uma pontuação a cada variável de pre-sumível risco materno. Contudo, reforçamos que o êxito da gestação de alto risco está acima de pontuações e depende da equipe multidisciplinar e do rigor com os protocolos es-tabelecidos, de acordo com os recursos de atendimento de cada serviço de cardiologia e de maternidade. Neste contex-to, em nosso entendimento atual, a classificação elaborada pela Organização Mundial de Saúde9 (Tabela 1), tem sido muito bem aceita como um parâmetro de risco materno-fetal para portadoras de cardiopatias congênitas.

Acrescentem-se a esta classificação as considerações sobre condições clínicas que fazem parte da história natu-ral da CC e da correção cirúrgica prévia, que modificam o prognóstico da gravidez e independem da lesão cardíaca estrutural, merecendo um destaque especial:

hIpERTEnSãO ARTERIAL puLmOnARDefinida como média da pressão de artéria pulmonar

>25mmHg, com medidas de pressões de átrio esquerdo normal e venocapilar pulmonar ≤15mmHg, a hipertensão pulmonar (HP) é considerada um dos maiores preditores de mortalidade materna, estimada entre 17 e 50% em pacien-tes com CC durante o ciclo gravídico-puerperal6. A doença vascular pulmonar caracterizada pela resistência arterial pul-monar alta e “fixa” restringe a adaptação circulatória materna às variações do débito cardíaco e à queda da resistência vascular periférica durante gravidez, parto e puerpério. Disto decorrem as principais complicações que causam a morte como a insuficiência cardíaca, crises de hipoxia e arritmias. O risco do puerpério muitas vezes é subestimado, contudo ele é tão alto quanto o avaliado na gestação devido à hemorragia do pós-parto e ao tromboembolismo particularmente elevado nessa fase da gravidez. Esses potenciais de complicações fazem com que a doença vascular pulmonar seja uma con-


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traindicação à gravidez. Entre as situações que apresentam maior risco destacam-se a síndrome de Eisenmenger, que alcança o percentual de morte materna de 50% devido à cianose, e a comunicação intracavitária. O estudo prospectivo de Avila et al.10 que incluiu 13 gestações em 12 mulheres portadoras de síndrome de Eisenmenger e que não aceitaram a recomendação de interrupção da gestação registrou três abortos espontâneos, um natimorto e duas mortes maternas no curso da 23ª e da 27ª semana de gestação. Sete pa-cientes obtiveram, após cesariana, alta hospitalar com seus recém-nascidos vivos, contudo uma delas apresentou morte súbita no 30ª dia de puerpério devido à tromboebolismo pul-monar maciço, confirmado pela necropsia.

CIAnOSE Estima-se que 30% das pacientes com CC cianogêni-

cas, submetidas ou não a cirurgias, apresentam compli-cações durante a gestação, destacando-se: insuficiência cardíaca congestiva (ICC), trombose sistêmico–pulmonar, arritmias e hipoxemia11. O grau de saturação de oxigênio arterial é fator de prognóstico para a sobrevida materno-fetal e a insaturação tem correlação significativa com morte materna, aborto espontâneo e morte perinatal. Estudo que incluiu 104 gestações em 74 mulheres com cardiopatias congênitas mostrou que 90% das pacientes com lesões cardíacas cianóticas tiveram complicações cardíacas graves relacionadas com níveis abaixo de 80% de saturação arterial de oxigênio12. Ainda é controversa a indicação de flebotomia na eritrocitose materna que, a princípio, somente tem sido realizada quando o hematócrito está acima de 65%, em pacientes com sintomas de cefaleia, fadiga, distúrbio visual ou cognitivo e mialgia. Cuidados, portanto, são essenciais no que diz respeito à eventual redução excessiva do hema-tócrito, que resulta em deficiência de ferro.

InSufICIênCIA CARDíACA COnGESTIvA A classe funcional (CF) da New York Heart Association é

valioso parâmetro clínico utilizado no auxílio de condutas e estimativa do prognóstico das cardiopatias. Entretanto, tem limitações quando aplicado à gravidez porque dispneia e fadiga podem ser induzidas pelas modificações hemo-dinâmicas, associadas à hipercapnia e à hiperventilação

fisiológicas da gravidez. Nestes casos, a dispneia não é consequência da congestão pulmonar, que está relacio-nada às cardiopatias que envolvem o coração esquerdo. Esta diferenciação é fundamental no que diz respeito à conduta no parto e à escolha do tipo de anestesia. A interface na interpretação desses sintomas fisiológicos da gravidez versus aqueles da ICC exige a aplicação de conhecimentos específicos para que seja tomada a deci-são mais apropriada quando de uma eventual intervenção terapêutica. Do ponto de vista clínico, deve-se considerar que os sintomas das gestantes portadoras de CC não necessariamente guardam relação com o defeito estrutural. Nos últimos anos, a compreensão dos mecanismos infla-matórios e hormonais envolvidos na evolução da ICC fa-voreceu a identificação de marcadores bioquímicos como os peptídeos natriuréticos tipo B (BNP) e a demonstração da importância de seu uso tanto para o diagnóstico como para o prognóstico de pacientes com ICC. O BNP parece ser sensível e específico para a diferenciação da dispneia cardíaca de outras causas, ou quando há incerteza quanto ao diagnóstico de ICC e não tem seus valores influencia-dos pela gravidez. Em gestantes cardiopatas, parece existir forte correlação entre os valores sanguíneos de BNP e a gravidade clínica da ICC (avaliada pela CF) e a resposta à terapêutica. Gouveia e et al.13, no estudo comparativo e prospectivo de 50 gestantes, demonstraram que os valores de BNP foram inferiores a 31pg/ml no grupo de gestantes saudáveis e superiores a 100 pg/ml nas portadoras de cardiopatias que desenvolveram ICC. Poucas evidências estão disponíveis para a utilização do BNP em mulheres com CC no período gestacional14, contudo é um método rápido, de boa disponibilidade e que adiciona um instru-mento de relativo baixo custo e alta eficiência na avaliação à beira do leito e nos serviços de emergência.

ARRITmIAS Frequentes em adultos com CC, as arritmias são resulta-

dos de sequelas dos defeitos cardíacos como dilatação de câmaras cardíacas, hipertrofia miocárdica, fibrose ou cicatrizes cirúrgicas, trauma do tecido de condução e presença de en-xertos endocárdicos15. As arritmias supraventriculares são mais comuns e mais toleradas do que as ventriculares, contudo

Tabela 1: Classificação de risco das cardiopatias congênitas de acordo com a Organização Mundial de Saúde.

Risco Morbidade Cardiopatias

Classe I Não aumentado Leve

Canal arterial persistente pequeno, estenose pulmonar discreta a moderada, lesões simples ope-radas com sucesso (defeito de septo atrial e ventricular, canal arterial, drenagem anômala parcial das veias pulmonares) e arritmias não complexas como extrassistolia atrial ou ventricular isolada.

Classe II Pouco aumentado Moderada

Defeito de septo atrial ou ventricular não operado, tetralogia de Fallot operada, arritmias sem complexidade, disfunção ventricular, cardiomiopatia hipertrófica, prótese valvar biológica, coarctação operada, sindrome de Marfan com diâmetro de aorta <40mm sem dissecção aórtica, e valva aórtica bicúspide com diâmetro de aorta ascendente <45mm.

Classe III Significativo ImportantePrótese valvar mecânica, ventrículo direito sistêmico, após cirurgia de Fontan, cardiopatia cianogê-nica não operada, outras cardiopatias congênitas complexas, valva aórtica bicúspide com diâmetro de aorta entre 45 e 50mm e sindrome de Marfan com diâmetro de aorta entre 40 e 45mm.

Classe IV Extremo de morte

Muito elevada

Condições que contraindicam a gravidez: estenose valvar aórtica grave, valva aórtica bicús-pide com diâmetro de aorta ascendente >50mm, síndrome de Marfan com diâmetro de aorta >45mm, disfunção sistólica grave de ventrículo esquerdo (fração de ejeção <30%), insuficiência cardíaca congestiva, coarctação de aorta grave e hipertensão arterial pulmonar.

GESTAçãO EM CARDIOPATIAS CONGêNITAS: VISãO DO CARDIOLOGISTA E DO OBSTETRA


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podem ocorrer de forma paroxística, incluindo flutter ou fibri-lação atrial, causando instabilidade hemodinâmica materna, baixo débito e risco de perda fetal.

InTERvEnçãO pRÉvIA à GRAvIDEz A correção cirúrgica ou percutânea das CC está asso-

ciada com melhor prognóstico materno e fetal em compara-ção com pacientes cujas cardiopatias não foram operadas, devendo a intervenção ser levada em consideração quando do planejamento familiar. Os benefícios da correção cirúrgi-ca de defeito cardíaco durante a gravidez foram documenta-dos em estudo comparativo que incluiu 100 portadoras de cardiopatias congênitas, dentre as quais 48 gestantes com cardiopatias previamente operadas (15 lesões cianogênicas, duas anomalias de Ebstein, uma transposição das grandes artérias) e 52 gestantes com cardiopatias não operadas16. Não houve morte materno-fetal no grupo submetido à ci-rurgia prévia, resultado evidentemente melhor quando com-parado ao grupo não operado que registrou 12% e 15% de morte materna e perdas fetais, respectivamente. Esse mes-mo estudo mostrou, ainda, que síndrome de Eisenmenger e estenose aórtica foram as lesões que apresentaram maiores índices de morbimortalidade materno-fetal. Depreendemos destas informações que a gravidez em mulheres portado-ras de CC deve ser planejada após a correção cirúrgica da lesão cardíaca, para alcançar o sucesso materno-fetal.

ASSISTênCIA DO CARDIOLOGISTA A equipe multidisciplinar, que inclui cardiologista, obste-

tra, neonatologista e anestesista, aliada ao especialista em cardiopatia congênita do adulto, é fundamental para a assis-tência de pré-natal, parto e puerpério, em busca do êxito da gravidez. A princípio, a rotina do atendimento pré-natal deve ser em hospital terciário, com consultas periódicas, eletrocar-diograma, e ecocardiograma materno realizado por especia-lista em CC. Acresce que a hereditariedade dessas doenças impõe a rotina de ecocardiograma fetal a partir do segundo trimestre da gestação. Mulheres que se incluem em classes III e IV (OMS) devem ser orientadas quanto à rotina de hospi-talização no terceiro trimestre da gestação para planejamento do parto, estabilização do quadro materno, monitorização contínua fetal e ajuste de medicação. As decisões quanto ao término da gestação, o tipo de parto e a anestesia devem ser conjuntas, de acordo com o estado clínico materno e a saúde do feto, a serem discutidas neste capítulo.

De forma geral, as mulheres devem ser aconselhadas a restringir as atividades físicas e o sal da dieta, e usar meias elásticas. A rotina de suplemento, habitual para controle da anemia da gestação, é controversa nas pacientes cardiopatas, particularmente naquelas com eritrocianose e fluxo intracavi-tário que apresentem maior produção de eritropoetina hipo-xemia-dependente. A profilaxia da endocardite infecciosa na ocasião do parto é controversa porque estudos retrospectivos mostram que sua incidência relacionada à gravidez é baixa. Contudo, a rotina da antibioticoprofilaxia é recomendada para pacientes que se classificam no risco maior de endocardite infecciosa, de acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasi-leira de Cardiologia (SBC)13, aplicando-se ampicilina 2,0g IV e gentamicina 1mg/kg/IM, uma hora antes do parto17

.A literatura carece de estudos adequados sobre o uso

de fármacos para o tratamento de complicações, durante a gravidez, nas pacientes com CC. Uma boa estratégia é bus-

car apoio nas Diretrizes da SBC17 e da Sociedade Europeia de Cardiologia9, na opinião de especialistas que atuam na área de cardiopatia e gravidez e de CC, e na classificação dos fármacos pela Food and Drug Administration (FDA). Não há justificativa para a omissão de tratamento materno por causa de potenciais prejuízos ao feto. Considerar a substi-tuição de fármacos com efeitos teratogênicos (Tabela 2) e o ajuste das doses nas diversas fases do ciclo gravídico--puerperal são fundamentos do tratamento e da prevenção das complicações. Selecionamos as principais situações que o cardiologista deve conhecer para o seguimento pré--natal de pacientes com CC.

Tabela 2. Fármacos de uso mais frequente durante a gravidez de mulheres com cardiopatias congênitas.

Contraindicados Usados com cautela*

Bosentana diuréticos

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina diltiazen,

Bloqueadores dos receptores da angiotensina propranolol, metoprolol

Amiodarona sidenafil

Varfarina

Espironolactona* Dose e tempo de exposição-dependente.

CARDIOpATIAS COm hIpERTEnSãO puLmOnAR

A interrupção da gravidez é recomendada para mulheres com HP e síndrome de Eisenmenger. Contudo, perante a decisão da paciente em manter a gravidez, a equipe mul-tidisciplinar se obriga a obedecer ao protocolo que orienta o controle clínico e cuida da prevenção da instabilidade he-modinâmica. Nesse sentido, hospitalização após a 28ª se-mana de gestação, uso de enoxaeparina (HBPM) em dose profilática (1mg/kg/dia) e oxigenoterapia (suplementação de oxigênio para saturação abaixo de 92%) são essenciais para controlar hipotensão, hipoxemia e acidose metabólica. As ar-ritmias cardíacas podem ser controladas com uso de digital ou antagonistas dos canais de cálcio (diltiazen ou verapamil). Vasodilatadores específicos, como os inibidores de di-fosfoes-terase (sildenafil), devem ser indicados individualmente, de acordo com o quadro clínico e a tolerância materna. A HBPM em dose plena ou profilática deve substituir a varfarina no primeiro trimestre da gravidez em pacientes que já faziam uso desse fármaco antes da concepção, por causa dos riscos da embriopatia varfarínica, e após a 36ª semana devido aos ris-cos de hemorragia materna e do neonato. Ressalta-se que a anticoagulação deve ser usada com cautela porque pacientes com HP apresentam alto risco de hemoptise e trombocitope-nia. Reforçamos que o uso de sildenafil e/ou diuréticos deve ser discutido isoladamente, para melhora do quadro clínico materno, alcance da viabilidade fetal e parto programado. Os receptores da endotelina são contraindicados na gravidez.

CARDIOpATIAS ObSTRuTIvAS Pacientes com obstrução à via de saída do ventrículo

esquerdo (estenose supravalvar, valvar e subvalvar gra-ves) devem ser aconselhadas a engravidar somente após


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a correção cirúrgica ou percutânea. Portadoras de estenose aórtica leve a moderada toleram bem a gravidez, e as com-plicações mais frequentes são ICC, edema pulmonar e ar-ritmia cardíaca. A estimativa de risco deve ser baseada nos sintomas e na área valvar, vez que o gradiente transvalvar aórtico pode se elevar de 20 a 25% no termo da gestação. Acresce o risco de dissecção de aorta em pacientes com valva aórtica bicúspide que deve ser sempre lembrado perante a queixa de dor torácica. A presença da tríade de sintomas — ICC, angina de peito e síncope — é indicativa de intervenção durante a gravidez, seja percutânea seja cirúrgica. Avila et al.18 relataram a sobrevida materno-fetal da valvoplastia aórtica por cateter-balão realizada no curso da 35ª semana de gestação em paciente com estenose aórtica grave admitida no serviço de emergência em choque cardiogênico. Embora não seja a recomendação inicial, este procedimento deve ser selecionado para resgatar a vida materna e melhorar a chance de sobrevida do feto. Em contrapartida, a cirurgia cardíaca tem favorecido o prognóstico materno em casos de deterioração funcional refratária à terapêutica clínica, consequente à sobrecarga circulatória da gravidez. Contudo, o procedimento cirúrgico ainda se associa a riscos obstétrico e fetal elevados. O estudo19 de 41 pacientes submetidas à cirurgia cardíaca durante o ciclo gravídico-puerperal, 40 delas com circu-lação extracorpórea, mostrou que somente 12 pacientes (29,7%) obtiveram alta hospitalar sem intercorrências e com recém-nascidos sem complicações. Foram registrados 17 (41,5%) casos de complicações maternas com três óbitos (7,31%); 10 perdas fetais (25%); e quatro casos (10%) de malformação neurológica. O caráter emergencial da indi-cação cirúrgica foi a única variável que teve significância (p<0.001) no prognóstico materno. Os autores concluem que a cirurgia cardíaca, ainda que constitua alto risco para a gravidez, deve ser indicada nas condições clínicas sem outras opções terapêuticas para a sobrevida materna. A ci-rurgia realizada em situação de emergência teve correlação significativa com a complicação materna no pós-operatório. Obstrução da via de saída de ventrículo direito, como a estenose valvar pulmonar de grau moderado, tolera bem o curso da gestação. Contudo, pacientes com lesões graves, gradiente transvalvar pulmonar acima de 65 mmHg e disfun-ção ventricular, podem evoluir para ICC durante a gestação. Nestes casos a valvoplastia percutânea com balão está indi-cada, sendo mais seguro no segundo trimestre da gravidez, quando a fase de embriogênese foi ultrapassada, a tireoide fetal ainda é inativa e o útero tem volume pequeno, o que proporciona maior distância entre a radiação ionizante do procedimento e o concepto. Cardiopatia cianogênica sem HP: As medidas gerais in-cluem restrição da atividade física, suplementação de oxi-gênio e prevenção da estase venosa pelo admitido risco de embolia paradoxal. O uso da HPBM em doses profiláticas é recomendado porque o tromboembolismo é uma das principais complicações. A suplementação de ferro pode ser utilizada em função da policitemia, à semelhança da síndrome de Eisenmneger. Cardiopatia com comunicação sem HP: A comunicação interatrial (CIA) é bem tolerada durante a gravidez. Arritmias, geralmente supraventriculares, são comuns nas pacientes não operadas ou com correção cirúrgica na idade adulta e podem ser controladas com digital (digoxina), betabloquea-dor (propranolol ou metoprolol) ou antagonista dos canais

de cálcio (verapamil). Deve-se considerar que paciente com CIA não corrigida apresenta risco de 5% de tromboembo-lismo20 o que pode sugerir o uso de HBPM. Embora não seja habitual, pacientes sintomáticas que apresentam fluxo esquerdo-direito e com instabilidade hemodinâmica podem ser beneficiadas com o fechamento percutâneo desse de-feito. O coração com comunicação interventricular pequena ou operada tolera bem a gravidez, especialmente quando a função ventricular é normal. A evolução dos defeitos de septo atrioventricular ou canal atrioventricular não corrigidos depende da magnitude da regurgitação valvar e do tama-nho da comunicação entre as câmaras. As complicações mais frequentes são arritmias, edema agudo de pulmão e ICC em pacientes com disfunção ventricular. O tratamento inclui: digital (digoxina), diurético (furosemida), vasodilatador (hidralazina) ou betabloqueador (carvedilol)

COARCTAçãO DA AORTA A gravidez é bem tolerada em pacientes com coarc-

tação aórtica corrigida. Contudo, quando a correção não foi feita, há complicações associadas que determinam alto risco para a gravidez, como: hipertensão arterial sistêmica com risco adicional de pré-eclampsia, aneurisma de aor-ta, dissecção aórtica e rotura de aneurisma cerebral21. O controle da pressão arterial é fundamental, utilizando-se a terapêutica convencional: alfametildopa, betabloqueador (propranolol ou metoprolol), ou antagonistas dos canais de cálcio (verapamil ou amlodipina).

TETRALOGIA DE fALLOT É a cardiopatia cianogênica mais frequente do adulto e

as pacientes operadas toleram bem a gravidez. As arritmias cardíacas fazem parte da história natural do pós-operatório tardio e não comprometem o resultado obstétrico e fetal. Avila et al.22 estudaram 26 pacientes em pós-operatório tar-dio de tetralogia de Fallot e verificaram que as complicações maternas e fetais não foram aumentadas quando compa-radas a gestantes saudáveis. A experiência com tetralogia de Fallot não operada é muito limitada e deve seguir as recomendações das cardiopatias cianogênicas.

AnOmALIA DE EbSTEIn O prognóstico dessas gestantes está relacionado à

presença ou não de cianose e ICC. A gravidez é desacon-selhada em pacientes sintomáticas, com cianose e ICC, de-vendo ser planejada e postergada para depois da correção cirúrgica. É comum a síndrome de pré-excitação associada à anomalia, e arritmias podem ser um fator de complicação durante a gestação mesmo em pacientes operadas23.

TRAnSpOSIçãO DAS GRAnDES ARTÉRIAS (TGA) Dextro TGA: a evolução tardia após o switch atrial (téc-

nicas de Senning ou Mustard) ou arterial (cirurgia de Jatene) tem sido boa, incluindo a tolerância à gravidez. A presença de disfunção ventricular direita ou insuficiência tricúspide importante são os fatores de mau prognóstico e de restri-ção à gravidez. A conduta no tratamento das complicações devem seguir as recomendações convencionais. Na Levo TGA: também conhecida como discordância ventrículo-ar-terial e atrioventricular ou inversão ventricular, a evolução da gravidez depende da classe funcional, da função do



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ventrículo direito sistêmico, da presença de arritmias e das lesões associadas. No adulto, a preocupação é a cardiomio-patia associada (40% dos casos) que acrescenta riscos de arritmias complexas e de ICC. Para essas jovens mulheres a gravidez deve ser desaconselhada24.

fOnTAn Gestações com sucesso têm sido reportadas em pa-

cientes submetidas à cirurgia de Fontan, embora exista risco se a circulação do Fontan não for adequada, quando então surgem as complicações consequentes de baixo débito cardíaco, arritmia ou doença hepática. Desaconselha-se a gravidez para pacientes com saturação arterial de oxigênio menor que 85%, insuficiência atrioventricular grave, depressão da função ventricular ou perda proteica entérica25. A conduta é o tratamento da ICC e a anticoagu-lação profilática com HBPM.

pLAnEjAmEnTO fAmILIAR O planejamento familiar da portadora de cardiopatia

congênita inicia-se na menarca e prossegue durante toda menacme, com orientação sobre os riscos da gravidez e seleção da adequada contracepção26. Nesse sentido, esse importante contingente de adolescentes demanda a par-ceria com ginecologista para a escolha e a prescrição dos anticoncepcionais, que inclui os métodos reversíveis ou de barreira, de acordo com os riscos inerentes das cardiopa-tias. Na apresentação dos anticoncepcionais os fatores a ser considerados são a eficácia, a tolerância, o custo, a aplicabilidade e os efeitos colaterais. De forma geral, o alto índice de falha dos métodos de barreira (preservativo ou diafragma) restringe sua recomendação para pacientes em classes III e IV (OMS) (Tabela 3). Os anticoncepcionais orais combinados de baixa dose apresentam pouco efeito trom-bogênico e têm boa aceitação. Os progestágenos isolados nas formas: injetável trimestral (depomedroxiprogesterona), oral (desogestrel) ou implantes subcutâneos de etonogestrel são indicados para as situações clínicas que exigem anti-coagulação permanente. O dispositivo intrauterino (DIU) de

cobre tem a vantagem de não interferir no metabolismo das medicações e não possuir efeito hormonal, porém não é recomendado para mulheres com anemia ou cianose pelo risco intrínseco de metrorragia. Embora a experiência ainda seja limitada, o DIU com liberação de levanogestrel pode ser uma opção para mulheres com predisposição a sangra-mento, contudo ainda não deve ser indicado para pacientes com risco de endocardite infecciosa. A laqueadura tubária, método não reversível, é relativamente segura e deve ser recomendada às pacientes em classe IV (OMS), e seu risco pode ser reduzido pelas técnicas por histeroscopia27.

A interrupção da gestação (abortamento terapêutico) representa uma falha do planejamento familiar sobre a gravidez e a contracepção. Deve ser indicado em casos de reconhecido alto risco de morte materna a despeito da terapêutica, ou quando há pequena chance de sucesso no tratamento de possíveis complicações durante a gestação (classe IV da OMS). Após a conferência prévia multidiscipli-nar (obstetra, anestesista e cardiologista) e a anuência da paciente, o abortamento terapêutico deve ser realizado no primeiro trimestre da gravidez de acordo com as estratégias da equipe obstétrica a serem discutidas neste capítulo.

hEREDITARIEDADE Filhos de mães portadoras de CC têm maior risco de

apresentar lesões cardíacas congênitas, as quais variam de acordo com o tipo de defeito materno e não são, neces-sariamente, iguais à lesão estrutural da mãe. O estudo de 6640 gestações, nas quais um dos pais ou irmão tinham CC, mostrou recorrência de cardiopatia fetal detectada pelo eco-cardiograma em 178 (2,7%) e o mesmo defeito em um terço dos casos. Esses resultados reforçam a recomendação do ecocardiograma fetal na rotina do pré-natal. Um levanta-mento de 837 crianças cujos pais tinham CC mostrou que a incidência de anomalia congênita foi de 10,7% e o risco de recorrência foi maior quando a mãe era cardiopata (5,7% vs 2,2%)16 . Contudo, verifica-se que quando há síndromes associadas (defeitos específicos tais como CIA na síndrome de Holt-Oram, anomalias conotruncais na síndrome de Di George) apresentam maior índice de hereditariedade, assim como nas doenças com a valva aórtica bicúspide.

vISãO DO ObSTETRAA assistência obstétrica às pacientes portadoras de car-

diopatia congênita representa um desafio. Devemos levar em consideração as possíveis repercussões da cardiopatia sobre a evolução da gestação, que podem ser mínimas, nas pacientes com cardiopatias corrigidas sem disfunção residu-al, ou muito intensas, em caso de cianose e/ou insuficiência cardíaca congestiva16. Os dados estatísticos e as recomen-dações sobre o tema são derivados na maioria das vezes de estudos retrospectivos, muitos multicêntricos, com níveis de cuidados desiguais, apresentando baixo nível de evidência.

REpERCuSSãO DA CARDIOpATIA mATERnA SObRE A GRAvIDEz E O COnCEpTO

A maioria das gestações em mulheres cardiopatas evolui de maneira satisfatória, e a ocorrência de eventos obstétricos e neonatais correlaciona-se principalmente ao estado funcional materno. O arsenal terapêutico medica-mentoso utilizado para compensação clínica da paciente

Tabela 3. Distribuição dos eventos maternos e perinatais de acor-do com as categorias de risco da OMS.

TotalOMS

classeI

OMS classe

II

OMS classe

III

OMS classe

IVP

Mortalidade materna 1% 0 1% 1% 4% 0,086

Internação materna 26% 13% 18% 36% 66% <0,001

Insuficiência cardíaca 12% 1% 6% 19% 57% <0,001

Cesáreas 41% 27% 37% 49% 60% <0,001Hemorragia pós-parto 3% 0 1% 5% 11% <0,001

Parto < 37 semanas 15% 9% 15% 17% 30% <0,001

Óbito fetal 2% 0 1% 3% 6% 0,001Óbito neonatal 1% 1% 0 0 0 0,5Média Peso RN (gramas) 3010 3109 3074 2925 2735 <0,001

N 1321 241 514 504 53 -Adaptado de Ruys et al., JACC March 27, 2012 (59)13.


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também pode influir negativamente sobre o feto. O emprego de betabloqueadores está associado a taxas mais altas de restrição de crescimento fetal, o uso de diuréticos está associado à redução da quantidade de líquido amniótico. A amiodarona pode levar à disfunção tireoideana fetal, o uso de anticoagulantes orais está associado à teratogêne-se. Assim como em outras situações de doença materna, deve-se refletir sobre os riscos do tratamento contra os riscos da decisão de não medicar a paciente, uma vez que a descompensação clínica está relacionada a altos índices de prematuridade, restrição de crescimento fetal, sofrimento fetal ante e intraparto e cesáreas1,7,15,29.

A presença de cianose é outro fator que contribui para altas taxas de perdas fetais, partos prematuros, recém-nascidos de baixo peso, partos operatórios e hemorragia materna. Em revisão sistemática realizada por Drenthen et al.15 foi observado que pacientes com cardiopatias cianó-ticas tiveram 40% de abortos espontâneos, 12% de óbitos fetais, 44% de partos prematuros e 66% de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional. Se em pacientes com insuficiência cardíaca o baixo débito uterino é responsável pela repercussão fetal, nas pacientes cianóticas a hipo-xemia crônica, aliada à presença de trombose e infartos placentários são os responsáveis pelos danos ao concepto.

Os preditores independentes de risco obstétrico que foram descritos no estudo ZAHARA9,28 foram a presença de próteses valvares mecânicas, cardiopatia cianótica, uso de medicação cardiovascular prévio à gravidez, e ainda fatores não cardiológicos, como gestações gemelares e tabagismo. No estudo de Siu7, os preditores de complicações neonatais foram a presença de classe funcional III ou IV, uso de anti-coagulação durante a gravidez, obstrução do coração es-querdo, e também multiparidade e tabagismo. É interessan-te observar que nesses estudos a presença de hipertensão pulmonar não foi preditora de complicações obstétricas nem cardíacas, provavelmente porque está sub-representada na população estudada (europeia e canadense). No estudo de Ruys28, compreendendo registro multicêntrico de 28 países, muitos em desenvolvimento (onde a hipertensão pulmonar é mais prevalente), foi observado que a hipertensão pulmonar é um fator independente de insuficiência cardíaca precoce na gravidez (antes da 30ª semana), o que pode ter deter-minado partos prematuros terapêuticos.

A prematuridade é a principal causa de morbidade e mor-talidade neonatal nas pacientes com cardiopatia. Pode ocorrer espontaneamente, por trabalho de parto prematuro ou rotura prematura das membranas ovulares (RPMO). A insuficiência cardíaca esteve relacionada ao trabalho de parto prematuro esteve presente em 11% dos casos da revisão sistemática de Drenthen, chegando a quase 30% dos casos de transpo-sição das grandes artérias e atresia pulmonar com defeito do septo interventricular. No mesmo estudo, a ocorrência geral de RPMO foi de 3,9%, atingindo cifras de 16 e 17,5% nas pacientes com cirurgia de Fontan e transposição das grandes artérias. A prematuridade também pode ser terapêutica, indi-cada por de comprometimento fetal ou ainda pela resolução da gestação em paciente com insuficiência cardíaca refratária a tratamento clínico. E também podemos observar a prema-turidade iatrogênica, quando a assistência inadequada leva à abreviação da gestação sem motivos válidos, frequentemente por ansiedade da equipe que atende à paciente.

Outras complicações obstétricas também foram relacio-nadas à gravidez. Alguns estudos relatam uma maior fre-

quência de pré-eclâmpsia em pacientes portadoras de doen-ças cardíacas. Entretanto, não foi realizada estratificação por paridade, e sabe-se que a prevalência dessa entidade é maior em nulíparas. No estudo de Ruys29 não foi evidenciada maior frequência de doença hipertensiva da gravidez, mas a sua presença triplicou a chance de insuficiência cardíaca. A presença de cardiopatia também esteve relacionada à maior frequência de cesáreas, especialmente nas pacientes dos grupos de maior risco (OMS Classes III e IV). A tabela 2 resume a distribuição de eventos obstétricos distribuídos de acordo com as categorias de risco da OMS28.

ASSISTênCIA pRÉ-nATALO pré-natal deverá ser feito com profissionais afeitos à

assistência de gestação de alto risco, com equipe multidis-ciplinar. Na presença de sinais de descompensação clínica a paciente deverá ser internada para reavaliação e ajuste terapêutico. A vigilância fetal será feita pela ultrassonogra-fia (para avaliação do crescimento), dopplervelocimetria feto-placentária e perfil biofísico fetal (a periodicidade dos exames será ditada pelas condições maternas e fetais)32. Algumas pacientes necessitarão de internação prolonga-da, tanto por interesse cardiológico materno, quanto para vigilância intensiva fetal, em especial aquelas com cianose e hipertensão pulmonar grave1,9,17,30. A ecocardiografia fetal deverá ser feita para pesquisa de cardiopatia no concep-to9,17,32, e o período recomendado é de 24 a 28 semanas.

TRAbALhO DE pARTO pREmATuROEm pacientes com cardiopatia, a melhor profilaxia da

prematuridade espontânea é a estabilidade clínica materna. Na presença de contratilidade uterina aumentada, a paciente deve ser reavaliada clinicamente e recomendado repouso. A medicação com uterolíticos está contraindicada, pois o emprego de hidratação, betamiméticos e bloqueadores de canal de cálcio podem provocar deterioração hemodinâmica. Em casos isolados, em pacientes estáveis, pode-se utilizar judiciosamente o atosibano (antagonista da ocitocina). Da mesma forma, o emprego de corticoterapia (betametasona ou dexametasona) para aceleração da maturidade pulmonar fetal deve ser reservado a casos em que o benefício supere o risco (prematuridade extrema em pacientes clinicamente estáveis), pelo risco de sobrecarga de volume induzida pelo efeito mineralocorticoide desses medicamentos9,31.

A resolução da gestação será determinada pelas condi-ções maternas e fetais. Na ausência de condições do feto que indiquem a antecipação do parto, na maioria dos casos das Classe I e II (OMS) permite-se que a paciente chegue ao termo da gestação. Nos casos mais graves busca-se atingir a 37ª semana, saindo do risco de prematuridade. Porém, em caso de deterioração clínica materna refratária ao tratamento clínico, indica-se o parto, independente da idade gestacional9,17,30.

pARTO E AnESTESIAO trabalho de parto exerce sobrecarga adicional sobre o

sistema circulatório, com aumento adicional do débito cardí-aco, que sofre influência da posição materna, do estresse e da dor e da analgesia empregada30. Classicamente o parto considerado ideal para a mulher com cardiopatia é aque-le de início espontâneo, com analgesia, e por via vaginal, com abreviação do período expulsivo através de fórcipe ou



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vácuo-extrator. A cesárea estaria reservada para indicações obstétricas, com exceção dos casos de risco de dissecção de aorta (Síndrome de Marfan com dilatação da aorta ou coarctação de aorta grave não corrigida)17. Algumas diretri-zes mais recentes recomendam a realização de cesárea para as pacientes com estenose aórtica e hipertensão arteriolar pulmonar graves, bem como para as pacientes com disfun-ção sistólica sistêmica ou pulmonar grave e refratárias ao tratamento clínico32. Na verdade, face à grande amplitude de manifestações clínicas das doenças cardíacas e suas mani-festações sobre o concepto, não existe ensaio clínico que pudesse estabelecer qual o tipo de parto ideal para todas as pacientes com cardiopatia, congênita ou não. Optar pela cesariana não significa tomar necessariamente o caminho mais seguro: logo após a extração fetal ocorre aumento de até 30% do débito cardíaco, e existe risco maior de sangra-mento, infecção e tromboembolismo32. Pacientes com cianose e as que fazem uso de anticoagulantes têm risco aumentado (de 7 a 30 vezes) de hemorragia intra ou pós-parto7,9,32. Os medicamentos utilizados para controle da contração uterina (ocitocina e alcaloides do ergot) exercem influência sobre o sistema circulatório, com risco de aumento da pressão pul-monar, vasoespasmo e isquemia coronariana30. Sendo assim, não devemos temer o trabalho de parto para a maioria das pacientes com doença cardíaca. Pacientes em classe funcio-nal I e II, bem como aquelas que estão nas classes de risco I e II da OMS podem suportar o trabalho de parto. Mesmo as pacientes da Classe III (OMS), com exceção das pacientes com dilatação de aorta, pode ter parto vaginal, desde que programado, sob analgesia e com abreviação do período expulsivo. Ressaltamos a maioria das cesáreas são realiza-das por indicações fetais (sofrimento ante ou intraparto)1,7,28,31.

As pacientes com cardiopatia devem ter parto em hospi-tais com suporte clínico e cuidados intensivos. Recomenda--se nas pacientes com riscos adicionais programação do parto (indução ou cesárea eletiva quando indicado), para otimização dos recursos disponíveis (equipe especializada, suporte cardiológico, vaga em unidade de terapia intensiva reservada)7,31. Durante o trabalho de parto a paciente deve ficar em decúbito lateral ou semielevado, para melhorar o retorno venoso, nunca em decúbito dorsal horizontal. Se indicada, a ocitocina pode ser utilizada em baixas doses, evitando a sobrecarga adicional de cristaloides (devido ao seu efeito antidiurético). A abreviação do período expulsi-vo pode ser utilizada para evitar o cansaço excessivo dos puxos e da manobra de Valsalva9,17,30,31. A profilaxia para endocardite infecciosa deverá ser feita como mencionado antes, nos casos de alto risco, uma hora antes do parto. Nos demais casos, deve ser feita a profilaxia com antibió-ticos pré-operatória habitual. Em caso de parto operatório (fórcipe com episiotomia, cesariana) a hemostasia deve ser cuidadosa, visando redução do risco hemorrágico30.

Se houver hipotonia uterina que não for resolvida com as doses habituais de ocitocina, recomenda-se utilização de misoprostol (800 mcg por via retal) para reverter o quadro. O misoprostol é uma prostaglandina E, que não apresenta os efeitos cardiocirculatórios observados com altas doses de ocitocina, prostaglandinas F2 alfa e ergotamina30,31.

AnALGESIA E AnESTESIA nO pARTOA magnitude das modificações hemodinâmicas intraparto

é aliviada pela analgesia. A redução da dor e do estresse, bem

como a vasodilatação decorrente do bloqueio loco-regional reduzem a frequência cardíaca, a pressão arterial, o retorno venoso, e consequentemente o débito cardíaco, estabilizando hemodinamicamente a paciente9,17,30. É importante frisar que a analgesia deve ser iniciada precocemente (antes que a dor se torne intensa), e com técnica adequada, visando reduzir a dor sem excessiva repercussão hemodinâmica, evitando hipotensão e queda acentuada do débito cardíaco7,30,31. A presença de anticoagulação inviabiliza a punção lombar para analgesia loco-regional (peridural ou raquianestesia). Sendo assim, recomenda-se programação do parto para interrupção do uso de heparina 24 horas antes do horário do parto. No caso de cesárea, em algumas situações a anestesia geral será recomendada, por oferecer maior segurança (maior pos-sibilidade de controle hemodinâmico): hipertensão pulmonar grave, obstruções valvares graves e situações de baixo débi-to (disfunção ventricular com insuficiência cardíaca grave). A conduta anestésica deverá levar em consideração a situação clínica da paciente, a experiência do anestesista, e as condi-ções do hospital onde o parto será realizado. A monitoração intraparto deve ser intensiva, mas não necessariamente invasi-va, podendo ser feita com equipamento anestésico habitual e monitoração da pressão intra-arterial. O emprego de cateteres para avaliação de pressão venosa central ou pressão venoca-pilar pulmonar implica em riscos adicionais, e está reservado aos casos de instabilidade hemodinâmica severa9,17,30,31.

puERpÉRIO Nos primeiros dias após o puerpério ocorre a maior

parte das descompensações cardiológicas graves e óbitos maternos. A mobilização do sangue acumulado nos vasos pélvicos e em membros inferiores e a reabsorção do liquido do espaço extravascular são responsáveis pelo aumento da volemia e débito cardíaco nesse período, especialmente na primeira semana após o parto. Além disso, as alterações da coagulação implicam em maior risco de fenômenos tromboembólicos; nas pacientes que tiveram perda sanguínea aumentada, pode ocorrer piora da insuficiência cardíaca, bem como nos casos de eventual processo infeccioso. As pacientes com baixo risco toleram bem essas modificações; entretanto, as de risco moderado ou alto podem apresentar deterioração clínica importante4,6,9,31. Recomenda-se assim, que essas pacientes recebam cuidados de terapia intensiva pelo menos nas primeiras 24-48 horas do pós-parto, e que a permanência hospitalar seja prolongada, com alta após estabilização clínica9,17,31. A paciente estável pode amamentar, evitando-se o cansaço excessivo; o aleitamento não impede que a paciente receba a medicação habitual, e mesmo os medicamentos contraindicados durante a gravidez podem ser empregados sem receio.

Levando em consideração a miríade de possíveis com-plicações obstétricas que podem ocorrer em pacientes com cardiopatias, é importante que o aconselhamento pré-con-cepcional aborde não somente os aspectos clínicos, mas também os obstétricos e perinatais. Muitas vezes a intenção de engravidar representa uma forma de negação dos riscos da doença cardíaca. O conhecimento dos riscos que a gra-videz pode impor ao concepto, bem como a possibilidade de limitações durante a gravidez e puerpério (necessidade de internação prolongada, afastamento profissional) podem ajudar pacientes a refletirem quanto à decisão de quando e mesmo se devem engravidar.


155

COnSIDERAçõES fInAISAs correções cirúrgica e percutânea contribuíram para

que um contingente crescente de mulheres com CC al-cançassem a idade fértil e a possibilidade de engravidar. Contudo, a gravidez ainda lhe constitui um risco e exige conscientização desta realidade. O atendimento multidisci-plinar visando à anticoncepção efetiva, à programação do momento mais seguro para a gestação dentro da história

natural da cardiopatia, e à informação sobre a hereditarie-dade da doença, é essencial para reduzir a morbiletalidade materno-fetal em mulheres com CC.



REfERênCIAS 1. ávila WS, Rossi, EG, Ramires JAF, Grinberg M, Bortolotto

MR, Zugaib M, et al. Pregnancy in patients with heart disease: Experience with 1,000 cases. Clin Cardiol. 2003; 26:135-42.

2. Roos-Hesselink JW, Ruys TP, Stein JI, Thilén U, Webb GD, Niwa K, et al. Outcome of pregnancy in patients with structural or ischaemic heart disease: results of a registry of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(9):657-65.

3. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. BJOG. 2011;118 Suppl 1:1-203.

4. van Oppen AC, Stigter RH, Bruinse HW Cardiac output in normal pregnancy: a critical review Obstet Gynecol. 1996;87(2):310-8.

5. Grindheim G, Estensen ME, Langesaeter E, Rosseland LA, Tos-ka K.Changes in blood pressure during healthy pregnancy: a longitudinal cohort study. J Hypertens. 2012 ;30(2):342-50.

6. Toglia MR, Weg JG. Venous thromboembolism during preg-nancy. N Engl J Med. 1996;335(2):108-14.

7. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC, et al. Prospective multicenter of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation. 2001;104:515-21.

8. Balci A, Sollie-Szarynska KM, van der Bijl AG, Ruys TP, Mulder BJ, Roos-Hesselink JW, et al. Prospective validation and assess-ment of cardiovascular and offspring risk models for pregnant women with congenital heart disease. Heart. 2014;100(17):1373-81.

9. European Society of Gynecology, Association for European Pae-diatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM), et al. ESC Guidelines on the management of cardio-vascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2011:32:3147-97.

10. Avila WS , Grinberg M, Snitcowsky R, Faccioli R, Da Luz PL, Bel-lotti G, et al. Maternal and fetal outcome in pregnant women with Eisenmenger´s syndrome. Eur Heart J. 1995;16;460-4.

11. Presbitero P, Somerville J, Stone S, Aruta E, Spiegelhalter D, Rabajoli F. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation. 1994;89(6):2673-6.

12. Weiss BM, Atanassoff PG. Cyanotic congenital heart disease and pregnancy: natural selection, pulmonary hypertension, and anesthesia. J Clin Anesth. 1993;5(4):33-41.

13. Avila WS, Gouveia AMM, Rossi EG et al Value of natriuretic peptides and proinflammatory cytokines for heart failure during pregnancy. Eur Heart J Supp 2010

14. Kampman MA, Balci A, van Veldhuisen DJ, van Dijk AP, Roos-Hesselink JW, Sollie-Szarynska KM, Ludwig-Ruitenberg M, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predicts cardiovascular complications in pregnant women with congenital heart disease. Eur Heart J. 2014;35(11):708-15.

15. Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, van Lottum WA, Voors AA, Mulder BJ, et al. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: a literature review. J Am Coll Cardiol. 2007;49(24):2303-11.

16. Oliveira TA, Avila WS, Grinberg M - Obstetric and perinatal as-pects in patients with congenital heart diseases. Sao Paulo Med J. 1996;114(5):1248-54.

17. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia na Mulher Porta-dora de Cardiopatia. Arq Bras Cardiol. 2009 Dec;93(6 Suppl 1).

18. Avila WS, Hajjar AL, Souza TR, Gomes MPJ, Grinberg M, Zugaib M. Valvoplastia aórtica por cateter-balão em emergência materno-fetal na adolescência. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6):e76-9.

19. Avila WS, Gouveia AMM, Pomerantzeff P, Bortolotto MRL, Grinberg M, Stolfi N, et al. Maternal-fetal outcome and prog-nosis of cardiac surgery during pregnancy. Arq Bras. Cardiol. 2009;93(1):9-14.

20. Webb G, Gatzoullis MA. Atrial septal defect on the adult: recent progress and overview. Circulation 2006;114(15):1645-53.

21. Krieger EV, LM, Economy KE, Webb GD Opotowsky AR. Com-parison of risk of hypertensive complications of pregnancy among women with versus without coarcatation of the aorta. Am J Cardiol. 2011;107(10):1529-34.

22. Avila WS, Grinberg M, Snitcowsky R, da Luz PL, Pileggi F. Preg-nancy following complete repair of tetralogy of Fallot. Maternal and fetal outcome. Eur. Heart J., 17 Supp(17): 224.1996

23. Franklin WJ, Gandhi M . Congenital Heart disease in pregnancy. Cardiol Clin. 2012;30(3):383-94.

24. Tobler D Fernandes SM ,Walid RM, Landzberg M, Salehian O, Siu SC, et al. Pregancy outcomes in women with transposi-tion of the great arteries and arterial switch operation. Am J Cardiol. 2010;106(3):417-20.

25. Walker F. Pregnancy and the various forms of the Fontan circula-tion Heart. 2007;93:152-4.

26. Kovacs AH, Harrison JL, Colman JM, Sermer M, Siu SC, Sil-versides CK. Pregnancy and contraception in congenital heart disease: what women are not told. J Am Coll Cardiol. 2008;52(7):577-8.

27. Famuyide AO, Hopkins MR, El-Nashar SA, Creedon DJ, Vasdev GM, Driscoll DJ, et al. Hysteroscopic sterilization in women with severe cardiac disease: experience at a tertiary center. Mayo Clin Proc. 2008;83(4):431-8.

28. Ruys PT, Hall R, Johnson M et al. WHO classification as a risk predictor in pregnancy and heart disease. JACC March 27, 2012 (59)13:E843.

29. Ruys T, Roos-Hesselink J, Hall R, Subirana-Domènech MT, Grando-Ting J, Estensen M, et al. Heart failure in pregnant women with cardiac disease: data from the ROPAC. Heart. 2014;100(3):231-8.

30. Fernandes S, Arendt KW, Landzberg MJ, Economy KE, Khairy P. Pregnant women with congenital heart disease: cardiac, anes-thetic and obstetrical implications. Expert Review of Cardiovasc Ther. 2010;8(3):439-48.

31. Bortolotto MRFL. Cardiopatias. In Zugaib M & Bittar RE (editores) Protocolos assistenciais Clínica Obstétrica FMUSP. 4ª edição. São Paulo: Atheneu, 2011.

32. Asfour V, Murphy R, Attia R. Is vaginal delivery or caesar-ean section the safer mode of delivery in patients with adult congenital heart disease? Interact Cardiovasc Throrac Surg. 2013;17(1):144-50.



156

RESumOA população de adolescentes e adultos com cardiopatia congênita é crescente graças

às grandes inovações tecnológicas que permitiram avanços nos métodos diagnósticos, melhor conhecimento das cardiopatias congênitas, melhoria do tratamento clínico, surgi-mento da terapêutica intervencionista percutânea, aperfeiçoamento dos cuidados intensivos e dos resultados cirúrgicos, aumentando assim a sobrevida destes pacientes. Algumas cirurgias apresentam resultados excelentes, enquanto outras, usualmente em portadores de cardiopatia congênita complexa, podem evoluir com lesões residuais importantes que ainda necessitarão de tratamento clínico e/ou cirúrgico ou pela hemodinâmica durante o seguimento. Entre outro grupo de pacientes, estão os pacientes não operados, que são diagnosticados ou encaminhados aos serviços especializados tardiamente. Alguns destes apresentam hipertensão pulmonar importante, ou já desenvolveram a síndrome de Eisenmen-ger e, portanto são inoperáveis, enquanto outros que se apresentam com cardiopatia como a comunicação interatrial, que costuma ser pouco sintomática nas primeiras duas décadas de vida, ou cardiopatias complexas balanceadas por algum grau de estenose pulmonar, que ainda poderão ser operados, mas sem a certeza do benefício da correção, pois estão pre-dispostos a apresentar arritmia cardíaca e disfunção ventricular. Para que se possa oferecer a melhor abordagem, seja ela qual for, para esse grupo de pacientes, devemos continuar a buscar a formação de centros especializados para o atendimento aos adolescentes e adultos com cardiopatia congênita tratada ou não na infância, que cursam com lesões residuais ou hipertensão pulmonar. Além do aspecto técnico, não se pode desconsiderar a qualidade de vida desses pacientes, incluindo aspectos psicossociais e cognitivos.

Descritores: Cardiopatias; Anormalidades Congênitas; Qualidade de Vida.

AbSTRACTThe adolescent and adult population with congenital heart disease is growing, due to

major technological innovations that have led to advances in diagnostic methods, better knowledge of congenital heart disease, improvements in clinical treatment, the emergence of percutaneous interventionist treatment, and the perfection of intensive care and surgical outcomes, all of which have increased the survival of these patients. Some surgical proce-dures present excellent results, while others, usually in individuals with complex congenital heart disease, can develop with significant residual lesions that also require clinical and/or surgical treatment, or due to the hemodynamics during follow-up. Among another group of patients are those not operated on, who are diagnosed or referred to the specialized ser-vices too late. Some of these present significant pulmonary hypertension, or have already developed Eisenmenger’s syndrome, and are therefore inoperable, while others present heart disease such as inter-atrial communication, which generally has few symptoms in the first two decades of life, or complex heart disease balanced by some degree of pulmonary stenosis, who can still be operated on but without certainty of the benefit of correction, as they are predisposed to present cardiac arrhythmia and ventricular dysfunction. In order to offer the best approach for this group of patients, whatever that may be, we must continue to strive for the formation of specialized centers for the care of adolescents and adults with congenital heart disease, whether treated or not in infancy, and who also have residual lesions or pulmonary hypotension. In addition to the technical aspect, we must also consider the quality of life of these patients, including the psychosocial and cognitive aspects.

Keywords: Heart Diseases; Congenital Abnormalities; Quality of Life.

Ieda Biscegli Jatene1

1. Hospital do Coração-HCor,São Paulo, SP, Brasil.

Correspondência:Rua Abilio Soares 250, 1º andar, CEP 04005-000. São Paulo, SP, [email protected]

CARDIOpATIAS COnGênITAS Em ADuLTOS: um pRObLEmA Em ASCEnSãO

COnGEnITAL hEART DISEASE In ADuLTS: An InCREASInG pRObLEm

REvISãO/REvIEw


157

Ao longo dos últimos 30 anos a sobrevida de crianças cardiopatas até a adolescência e idade adulta aumentou aproximadamente 95% graças aos avanços da cardiologia pediátrica, cirurgia cardíaca, anestesia e terapia intensiva1. As contribuições dos métodos diagnósticos, as técnicas cirúrgicas cada vez mais apuradas e as novas opções te-rapêuticas através do cateterismo intervencionista para o tratamento das malformações cardíacas, representam uma grande conquista da cardiologia e da cirurgia cardiovascular no século 202. Atualmente a abordagem paliativa, espe-cialmente no período neonatal, vem diminuindo significa-tivamente graças à possibilidade de se realizar cirurgias corretivas ou definitivas para cardiopatias complexas ou com repercussão hemodinâmica.

Antes do advento do tratamento cirúrgico nos anos 1960, menos de 20% das crianças nascidas com cardiopatia chegavam à idade adulta3 e desde 1997 considerava-se que 85% atingiam essa fase da vida e que a maioria dos óbitos ocorria depois dos 20 anos4.

O número de adolescentes e adultos com cardiopatia congênita (Grown-up Congenital Heart Disease – GUCH) aumentou importantemente, de tal forma que no ano 2000 o número de pacientes adultos era aproximadamente igual ao grupo pediátrico, e a expectativa para os 20 anos seguin-tes é de que o grupo de pacientes GUCH seja bem maior do que aquele das crianças com cardiopatias congênitas5.

Consequentemente, o tratamento cirúrgico deixou de ser apenas um tratamento para aumentar sobrevida, mas sim para oferecer correções que permitam uma vida pratica-mente normal em termos de expectativa e qualidade. Assim sendo, os melhores resultados precoces e em longo prazo trouxeram à tona novas preocupações quanto à qualidade de vida, evidenciando que nem sempre a lesão cardíaca é o maior problema para esses pacientes6.

Uma estimativa conservadora do número de pacientes adultos com cardiopatia congênita nos Estados Unidos no ano 2000 era de 787.800; desses, aproximadamente 300.000 apresentavam cardiopatia moderadamente severa e aproximadamente 117.000 cardiopatias de alta complexi-dade (Quadros 1 e 2)7.

Os dados da província de Quebec (Canadá) indicam que 49% dos pacientes vivos no ano 2000 com cardiopatia severa (Tetralogia de Fallot, Defeito de septo atrioventricular

forma total, Transposição das grandes artérias complexa, truncus arteriosus, coração univentricular ou síndrome de hipoplasia do coração esquerdo) eram adultos, confirman-do esse crescimento exponencial e demostrando a maior complexidade de malformações cardíacas em pessoas que sobreviveram até a idade adulta (Figura1)8.

Estima-se que 1600 novos casos de pacientes com idade superior a 16 anos sejam atendidos por ano no Reino Unido9.

Quadro 1. Cardiopatias congênitas de moderada severidade.

Fístula a Aorta-ventrículo esquerdoConexão anomala total ou parcial de veias pulmonaresDefeito do septo atrioventricular completo ou totalCoartação de aortaAnomalia de EbsteinObstrução via de saída do VDComunicação interatrial ostium primumCanal arterial persistenteInsuficiência pulmonar moderada a severaEstenose pulmonar valvar moderada a severaEstenose aórtica subvalvar ou supravalvarTetralogia de FallotInsuficiência aórticaDoença valvar mitral

Modificada a partir de J Am Coll Cardiol 2001;37:1170-5.

Quadro 2. Cardiopatias congênitas de alta complexidade.

Condutos valvados ou nãoCardiopatias cianogênicasDupla via de saída ventricularSíndrome de EisenmengerOperação de FontanAtresia mitralCoração univentricularAtresia pulmonarTransposição das grandes artériasAtresia tricúspideTruncus arteriosusOutras anomalias de conexão atrioventricularou ventriculoarterial

modificada a partir de J Am Coll Cardiol 2001;37:1170-5.

CARDIOPATIAS CONGêNITAS EM ADULTOS: UM PROBLEMA EM ASCENSãO


Figura1. Número e proporção de adultos e crianças com todas car-diopatias (A) e com cardiopatias congênitas severas (B) em 1985, 1990, 1995 e 2000. (Marelli AJ, Mackie AS, Ionecu-Ittu R et al. Congeni-tal heart disease in the general population: changing prevalence and age distribution. Circulation 2007; 115:163-172. Copyright, American Heart Association)

A

61

17,911

10080604020

24,00021,00018,00015,00012,0009,0006,0003,000

11,369

19,957

14,22716,679

18,97921,733

23,536

3958

42

1985199019952000

Ano

Adultos CriançasVi

vos

Porc

enta

gem

5743

55 45

B

35

1,963

10080604020

2,5002,2502,0001,7501,5001,2501,000750500250

1,035

2,386

1,318

1,680 2,205

2,4812,316

65

36

64

1985199019952000

Ano

Adultos Crianças

Vivo

s

Porc

enta

gem

4060

49 51

158

A população GUCH é composta por 6 grupos10:1. Pacientes com lesões simples ou sobreviventes com

lesões complexas sem tratamento prévio; 2. Pacientes com procedimento paliativo prévio para nova

paliação ou para tratamento corretivo; 3. Pacientes que se apresentam para reoperações; 4. Pacientes para correção de lesões residuais (lesões, na

maior parte das vezes, deixadas intencionalmente no momento da cirurgia corretiva);

5. Pacientes com indicação para transplante cardíaco ou cardio-pulmonar;

6. Pacientes para tratamento de doença cardíaca adquirida.

Entretanto, a variação na proporção relativa desses grupos que formam a população GUCH deve ser analisa-da de acordo com cada país ou cada região. Em muitos países em desenvolvimento é comum a apresentação tardia desses pacientes, quer seja por problemas econômicos ou culturais11. Por outro lado, procedimentos paliativos com ou sem reparo definitivo posterior podem resultar em menor mortalidade quando comparado com a cirurgia precoce12. De toda forma, independentemente da composição da população GUCH nos diferentes países, é indiscutível a necessidade de se estabelecer os cuidados necessários para esse grupo de pacientes.

A forma ideal de se tratar adultos com cardiopatia con-gênita seria atendê-los em centros especializados, por car-diologistas preparados tanto na área pediátrica como para a idade adulta. Entretanto, o que se observa na maioria das vezes, é o atendimento realizado por cardiopediatra que desconhece alguns dos aspectos inerentes às cardiopatias adquiridas ou por cardiologistas não familiarizados com a patologia de base13-16. Essa população de adolescentes e adultos com cardiopatia congênita apresenta aspectos únicos no seu seguimento. As arritmias são frequentes e, em geral, de importante repercussão. A gravidez apresen-ta características próprias e a endocardite infecciosa e a disfunção ventricular precoce podem ocorrer mesmo nos casos com bom resultado cirúrgico inicial.

As necessidades da população GUCH vão além do manejo de problemas médicos e incluem aspectos psi-cossocial, vocacional, reprodutivo, de exercício e reabi-litação. Portanto, é imprescindível o trabalho num grupo multidisciplinar adequadamente treinado e capacitado. Para que se possa garantir o acesso ao cuidado é necessária identificação dos pacientes, criação de grupos de apoio, soluções para superar obstáculos financeiro e organizacio-nal para oferecer o cuidado. Todas essas questões foram discutidas pelo American College of Cardiology7,17-20, pelo National Heart, Lung and Blood Institute em 200621, pela Ca-nadian Society of Cardiology22-24 e pela European Society of Cardiology25 sendo elaboradas diretrizes para atendimento dos pacientes em questão.

Apesar da implementação das diretrizes e da criação de centros destinados a tratar a população GUCH em algumas regiões do mundo, a maioria desses pacientes ainda per-manece mal atendida. A transição dos cuidados implica em preparar os pacientes esclarecendo sobre seu diagnóstico e as condutas específicas necessárias para cada caso. Além disso, informações incluindo diagnóstico, cirurgia prévia e/ou intervenções percutâneas, tratamento medicamentoso e evo-lução ambulatorial devem ser compartilhadas com o paciente,

com os cardiologistas gerais e com os médicos de família. Devem-se considerar aspectos importantes como a ges-

tação na população GUCH, que aumenta o risco de evento adverso materno e fetal. Aconselhamento genético deveria se oferecido a todas as mulheres com cardiopatia congênita para prevenir riscos evitáveis e permitir que essas pacientes pos-sam planejar seu futuro. Os cuidados adequados durante a gestação, parto e puerpério requerem trabalho conjunto entre cardiologistas, obstetras e anestesistas. De forma resumida, os riscos maternos e fetais estão no Quadro 326.

Entretanto, situações como hipertensão pulmonar, sín-drome de Eisenmenger ou síndrome de Marfan com raiz de aorta > 4 cm colocam-se como risco proibitivo por alta mortalidade materna.

Considerando o fato de que muitas mulheres com car-diopatia congênita têm qualidade de vida e atividade sexual praticamente normal e por essa razão o aconselhamento de anticoncepção deve fazer parte do plano de cuidados e a discussão sobre métodos anticoncepcionais deve ser iniciada na adolescência para evitar gravidez não planejada.

A indicação de atividade física para a população GUCH é outro tópico que vem sendo muito estudado uma vez que a maioria dos indivíduos que participa de programas controla-dos e bem estruturados alcança significativa melhora quanto à capacidade física e psicológica. A atividade física regular também contribui para diminuir o risco de obesidade futura e doença isquêmica27. Paradoxalmente, apenas a minoria dos pacientes adultos com cardiopatia congênita (19%) recebe orientação formal sobre atividade física, e são frequentemente encorajados a manter vida sedentária como resultado de superproteção28-29. Esse é um ponto particularmente impor-tante ao se observar que crianças com cardiopatia congênita evoluem com maior incidência de sobrepeso consequente à inatividade física quando comparadas com crianças sem cardiopatia30. A utilização do teste cardiopulmonar tem se colocado como uma ferramenta importante para estratifica-ção de risco e pode colaborar tanto no prognóstico como na programação de intervenções25.

Quadro 3. Risco materno e fetal associado com gravidez.

Fatores de risco maternos

O risco de mãe com cardiopatia congênita ter eventos adver-sos (arritmia, AVC, IC, óbito) durante a gravidez aumenta com:

Classe funcional NYHA>II antes da gravidez

Cianose

Obstrução coração esquerdo (área mitral<2 cm2; área aórtica <1,5cm2; GS VE-Ao > 30 mmHg antes da gravidez)

Disfunção ventrículo sistêmico ( FE<40%)

Disfunção ventrículo subpulmonar

Insuficiência pulmonar severa

Antecedente de evento adverso pré-gravidez (arritmia, AVC e insuficiência cardíaca)

Fatores de risco fetal

Risco adicional para o feto

Tabagismo materno

Idade materna <20 ou >35 anos

Uso de anticoagulante


159

COnSIDERAçõES fInAISEm resumo, pacientes com cardiopatia congênita po-

dem se apresentar na idade adulta com lesões leves não tratadas, defeitos não detectados precocemente ou lesões residuais ou sequelares a procedimentos cirúrgicos prévios.

Centros terciários de atendimento à população GUCH permite ótimos resultados, reduzindo erros e evitando pro-cedimentos de urgência. Mas os cuidados terciários não estão disponíveis para cada paciente o tempo todo por diferentes motivos, incluindo aspectos geográficos, falta de capacitação e necessidade de cuidado emergencial no local de atendimento. É essencial que os centros terciários proporcionem recursos educacionais para o paciente e uma equipe multiprofissional, incluindo não apenas cardiologista pediátrico e de adulto, mas também médico de família, obstetra, cirurgião e anestesista. Educação é a chave para a melhoria dos cuidados do adulto com cardiopatia congênita.



REfERênCIAS1. Warnes CA. The adult with congenital heart disease: Born to be

bad? J Am Coll Cardiol. 2005;46:1-8.2. Gatzoulis M, Swan L, Therrien J, Pantely GA, Braunwald E. Adult

Congenital Heart Disease: A Practical Guide, BMJ Books, 2005.3. MacMahon B, Mckeown T, Record RG. The incidence and life

expectation of children with congenital heart disease. Br Heart J. 1953;15(2):121-9.

4. Sommerville J. Management of adult with congenital heart disease: an increasing problem. Annu Rev Med. 1997;48:283-93.

5. Webb GD. Care of adults with congenital heart disease – a challenge for the new millennium. Thorac Cardiovasc Surg. 2001;49(1):30-4.

6. Loup O, von Weissenfluh C, Gahl B, Schwerzmann M, Carrel T, Kadner A.Quality of life of grown-up congenital heart disease patients after congenital cardiac surgery. Eur J Cardiothorac surg. 2009 Jul;36(1):105-11.

7. Warnes CA, Liberthson R, Danielson GK, Dore A, Harris L, Hoffman JI. Task force 1: The changing profile of congenital heart disease in adult life. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1170-5.

8. Marelli AJ, Mackie AS, Ionescu-Ittu R, Rahme E, Pilote L. Congenital heart disease in the general population: Changing prevalence and age distribution. Circulation .2007;115:163-72.

9. Wren C, O’Sullivan JJ. Survival with congenital heart disease and need for follow-up in Adult life. Heart. 2001;85:438-43.

10. Daebritz SH. Update in adult congenital cardiac surgery. Pediatr Cardiol. 2007;28:96-104.

11. Saxena A. Congenital heart disease in India. A status report. Indian J Pediatr. 2005;72:595-8.

12. Rao SG. Pediatric cardiac surgery in developing countries. Pe-diatr Cardiol. 2007;28:144-8.

13. Deanfield JE, et al. Congenital heart disease in adolescents and adults. Paediatric cardiology, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002. p. 1893-929.

14. Mott AR, Fraser CD Jr, McKenzie ED, Bezold LI, Andropoulos DB, Reul GJ, et al. Perioperative care of adult with congenital heart disease in a free-standing tertiary pediatric facility. Pediatr Cardio. 2002;23:624-30.

15. Therrien J, Webb G. Clinical update on adults with congenital heart disease. Lancet. 2003; 362(9392):1305-13.

16. Sommerville J. Grown-up congenital heart disease medical demand-slook back, look forward 2000. Thorac Cardioasc Surg 2001;49:21-6.

17. Foster E, Graham TP Jr, Driscoll DJ, Reid GJ, Reiss JG, Rus-sell IA, et al. Task force 2: Special health care needs of adults with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1176-83.

18. Child JS, Collins-Nakai RL, Alpert JS, Deanfield JE, Harris L, McLaughlin P, et al. Task force 3: Workforce descripton and educational requirements for the care of adults with congenital heart disease.J Am Coll Cardiol. 2001;37:1183-7.

19. Landzberg MJ, Murphy DJ Jr, Davidson WR Jr, Jarcho JA, Krumholz HM, Mayer JE Jr, et al. Task force 4: Organiza-tion of delivery systems for adults with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1187-93.

20. Skorton DJ, Garson A Jr, Allen HD, Fox JM, Truesdell SC, Webb GD, Task force 5: Adults with congenital heart disease: Access to care. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1193-8.

21. Williams RG, Pearson GD, Barst RJ, Child JS, del Nido P, Ger-sony WM, et al. Report of the National Heart, Lung and Blood Institute Working Group on research in adult congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006;47:701-7.

22. Therrien J, Dore A, Gersony W, Iserin L, Liberthson R, Meijboom F, et al. CCS Consensus Conference 2001 update: Recommenda-tions for the management of adults with congenital heart disease. Part I. Can J Cardiol. 2001;17:940-59.

23. Therrien J, Gatzoulis M, Graham T, Bink-Boelkens M, Connelly M, Niwa K, et al. Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference 2001 update: Recommendations for the management of adults with congenital heart disease. Part II. Can J Cardiol. 2001;17:1029-50.

24. Therrien J, Warnes C, Daliento L, Hess J, Hoffmann A, Marelli A, et al. Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference 2001 update: Recommendations for the management of adults with congenital heart disease. Part III. Can J Cardiol. 2001;17:1135-58.

25. Deanfield J, Thaulow E, Warnes C, Webb G, Kolbel F, Hoffman A, et al. Management of grown up congenital heart disease. Eur Heart J. 2003;24:1035-84.

26. Uebing A, Gatzoulis MA. Adult Congenital Heart Disease, in Pediatric Heart Disease: A Practical Guide (eds P. E. F. Daubeney, M. L. Rigby, K. Niwa and M. A. Gatzoulis), Wiley-Blackwell, Ox-ford, UK. 2012. p. 227-38.

27. Ten Harkel AD, Takken T. Exercise testing and prescription in pa-tients with Congenital heart disease. Int J Pediatr. 2010. pii: 791980.

28. Lunt D, Briffa T, Briffa NK, Ramsay J. Physical activity levels of adoles-cents with congenital heart disease. Aust J Physiother. 2003;49:43-50.

29. Reybrouck T, Mertens L. Physical performance and physical activity in grown-up Congenital heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12:498-502.

30. Pinto NM, Marino BS, Wernovsky G, de Ferranti SD, Walsh AZ, La-ronde M, et al. Obesity is a common comorbidity in children with con-genital and acquired heart disease. Pediatrics. 2007;120:e1157-64.

CARDIOPATIAS CONGêNITAS EM ADULTOS: UM PROBLEMA EM ASCENSãO


Quadro 4. Alterações consequentes à cianose.

Hematológica

Eritrocitose secundária

Deficiência de ferro

Coagulopatia

Neurológica

Lesão cerebral por embolismo, hemorragia, abscesso

Renal

Glomerulopatia induzida por hipóxia(hematúria, proteinúria)

Nefrolitíase (ácido úrico)

Reumatológica

Gota

Osteoartropatia

A cianose é comum em adultos com cardiopatia se-cundária a “shunt” direta-esquerda ou hipofluxo pulmonar e afeta múltiplos órgãos26 (Quadro 4).

160

RESumOO transplante cardíaco em crianças tem sido opção nas cardiopatias congênitas

complexas e nas cardiomiopatias refratárias a terapêutica convencional. A investigação diagnóstica da etiologia das cardiopatias tem avançado na última década como, por exemplo, a sequência de exons. A assistência circulatória tem sido utilizada como ponte para transplante e no tratamento de rejeições agudas e crônicas. Do ponto de vista imunológico, a prova cruzada virtual no momento do transplante principalmente para os pacientes sensibilizados tem sido útil e fundamental. Novas drogas imunossupressoras como tacrolimo, sirolimo e rituximabe apresentam-se como promissoras na prevenção e tratamento da rejeição. O transplante com sitema ABO incompativel é uma possibilidade para recém-nascidos pela escassez de doadores.

Descritores: Transplante cardíaco; Criança; Cardiopatias Congênitas.

AbSTRACTHeart transplant in children has been an option in complex congenital heart disease and

cardiomyopathies that do not respond to conventional treatment. The diagnostic investiga-tion of the etiology of heart disease has advanced in the last decade, an example of this being exon sequencing. Circulatory support has been used as a bridge to transplantation, and in the treatment of acute and chronic rejections. From an immunological point of view, the virtual crossmatch test at the time of transplant, particularly for sensitized patients, has been useful and essential. New immunosuppressant drugs such as tacrolimus, sirolimus and rituximab have shown promise in the prevention and treatment of rejection. ABO--incompatible transplantation is a possibility for newborn infants, due to the lack of donors.

Descriptors: Heart Transplantation; Child; Heart Defects, Congenital.

Estela Azeka¹Nana Miura²

1. Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina (FMUSP), Unidade de Cardiologia Pediátrica e Cardiopatias Congênitas do Adulto do InCor – HCFMUSP.2. Unidade de Cardiologia Pediátrica e Cardiopatias Congênitas do Adulto InCor - HCFMUSP.

Correspondência:Rua Araripina 95, 05603-030. São Paulo, SP, [email protected]

TRAnSpLAnTE CARDíACO Em CRIAnçAS: vISãO ATuAL E pERSpECTIvAS fuTuRAS

hEART TRAnSpLAnT In ChILDREn: CuRREnT vIEw AnD fuTuRE pERSpECTIvES

REvISãO/REvIEw

O transplante cardíaco tem sido a terapêutica de es-colha em crianças portadoras de cardiopatias congênitas complexas e cardiomiopatias refratárias ao uso de medi-cação anticongestiva1-5. Atualmente, é importante salientar também o grupo de pacientes que apresentam disfunção ventricular após a correção operatória e, mesmo aqueles, que realizaram transplante cardíaco e evoluem com falência primária do enxerto, disfunção ventricular após tratamen-to de rejeição e os que apresentam doença vascular do enxerto e necessitam de novo transplante. Outro aspecto peculiar da faixa etária pediátrica, é que a etiologia varia de acordo com a idade da criança. Em crianças menores de um ano de idade, as cardiopatias congênitas são as mais frequentes, em crianças entre um ano e 10 anos de idade, as cardiomiopatias tornam-se as principais indicações.

As principais cardiopatias com indicação para o transplante1 são:

I - Cardiomiopatias: • dilatadas;

• restritivas;• hipertróficas.

II - Cardiopatias congênitas complexas e/ou car-diopatias congênitas que evoluíram com disfunção ventricular:• hipoplasiadocoraçãoesquerdocominfartodeven-

triculo direito extenso;• atresiapulmonarcomfístulascoronário-cavitáriascom

lesões obstrutivas e circulação coronariana depen-dente do ventrículo direito;

• formas obstrutivas do lado esquerdo como in-terrupção do arco aórtico com obstrução suba-órtica grave;

• defeito do septo atrioventricular na forma não equili-brada grave;

• tumoresextensoseobstrutivossempossibilidadederessecção;

• doença de Ebstein com disfunção ventricular di-reita grave.


161

III- Cardiopatias congênitas após correção operatória e que evoluem com disfunção ventricular;

IV- Após transplante cardíaco:• doençavasculardoenxerto;• falênciaprimáriadoenxerto;• disfunçãoventricularseveraapóstratamentoderejeicão.

Do ponto de vista clínico, o momento da indicação implica na avaliação de sinais e sintomas observados na propedêutica cardiovascular e na presença de fatores como deterioração progressiva da função ventricular ou da classe funcional; déficit pondero-estatural; arritmias ma-lignas; uso de drogas vasoativas endovenosas de infusão contínua; piora da qualidade de vida e evolução progressi-va da hipertensão pulmonar. Métodos de diagnóstico como o consumo de oxigênio têm auxiliado na quantificação da classe funcional dos pacientes, bem como biomarcadores como o peptídeo natriurético. Na I Diretriz Brasileira de insuficiência cardíaca (IC) e transplante cardíaco no feto, na criança e no adulto com cardiopatia congênita da So-ciedade Brasileira de Cardiologia1 o nível de evidência do peptídeo (BNP) é IIaB.

A análise pré-operatória é crucial para que a evolução após o transplante seja adequada. Do ponto de vista he-modinâmico, o gradiente de pressão transpulmonar e índice de resistência vascular pulmonar são parâmetros que irão determinar o grau da hipertensão pulmonar e auxiliar no manuseio da prevenção e terapêutica da falência ventricular direita. Pacientes com índice de resistência vascular maior que 6 UWood/m2 apresentam maior risco de desenvolvi-mento de insuficiência cardíaca direita. Observa-se que nos lactentes e pré-escolares, a hipertensão pulmonar irrever-sível é incomum2.

Do ponto de vista laboratorial6-8, os exames realizados na avaliação do potencial receptor são: tipagem sanguínea; tipagem de antígenos leucocitários humanos (HLA, human Ieukocyte antigen) A, B e DR; painel de anticorpos reativos (PRA); bioquímica: eletrólitos, creatinina, glicemia, trasami-nases, hemograma completo; sorologia para HIV, hepati-tes B e C, sífilis, Chagas, toxoplasmose, citomegalovírus, Epstein-Barr; peptídeo natriurético (BNP); avaliação hepáti-ca e neurológica; tomografia de crânio, eletrocardiograma; ecocardiografia; cateterismo; ventriculografia radioisotópi-ca; avaliações psicológica e social. O exoma (sequência dos exons) tem possibilitado o diagnóstico etiológico das cardiopatias.

O transplante cardíaco pode ser realizado com compa-tibilidade ou incompatibilidade ABO, isto é, compatibilidade entre grupos sanguineos entre receptor e doador. É definido compatível quando há compatibilidade de acordo com os critérios de transfusão de hemoderivados do sistema ABO e incompatível, significa que não há compatibilidade nos grupos. O transplante com incompatibilidade ABO tem sido opção devido a escassez de doadores, principalmente no período neonatal e lactentes.

Observa-se também que do ponto de vista imuno-lógico, o cross-match (prova cruzada entre o receptor e doador) virtual tem sido ferramenta importante no momen-to em que surge o potencial doador, pois prova cruzada positiva apresenta alto risco de rejeição humoral mediada por anticorpos como rejeição hiperaguda. Este método

tem sido fundamental principalmente nos receptores sen-sibilizados (isto é, que apresentam elevada percentagem de anticorpos pré-formados, considerada importante aci-ma de 70%)9.

O prognóstico do paciente após o transplante irá de-pender da prevenção e monitorização das eventuais com-plicações que podem ocorrer em decorrência de condi-ções clínicas pré-operatórias como desnutrição, fatores de risco como ventilação mecânica, assistência circulatória e insuficiência hepática e renal; anestesia; procedimento propriamente dito; efeitos adversos da imunossupressão e complicações do transplante8-9.

Em relação à imunossupressão, as principais drogas imunossupressoras utilizadas são inibidor de calcineurina, citostático e corticoides. O esquema de imunossupressão pode ser monoterapia envolvendo apenas uma droga até esquema triplo (ciclosporina, azatioprina e corticoide). En-tre os inibidores de calcineurina destaca-se: ciclosporina e tacrolimo10-14.

A ciclosporina é o principal inibidor de calcineurina uti-lizado como droga imunossupressora, sua ação consiste em inibir a produção de linfócitos T. A dose de indução pré-operatória é de 0,1 mg/kglh por via endovenosa contí-nua até a retirada do tubo endotraqueal da criança e após por via oral na dose inicial de 20mg/kg/dia, até nível sérico adequado em torno de 250-300 ng/mL.

Os principais efeitos adversos da ciclosporina são: nefrotoxicidade, hipertensão arterial sistêmica, tremo-res, convulsões, hirsutismo, hiperplasia gengival, litíase biliar e tumores.

O tacrolimo é inibidor de calcineurina que tem sido uti-lizado em substituição à ciclosporina, por efeito adverso, rejeição tardia e refratária. A dose é de 0,15 a 0,3mg/kg/dia, e nível sérico de 5 a 15ng/rnL. Os principais efeitos colaterais são insuficiência renal, diabetes, anemia, diarreia crônica e alergia.

Em relação aos citostáticos, azatioprina é o citostático clas-sicamente utilizado que apresenta sua atuação no bloqueio da proliferação de linfócitos. A dose é de 1 a 3mg/kg/dia, há neces-sidade de monitorização do número total de leucócitos que deve ser maior que 4.000 células por mm3. A toxicidade da azatioprina está relacionada à supressão da medula óssea e à hepatotoxicidade.

O micofenolato sódico ou mofetil atua como inibidor da síntese das purinas, bloqueia de modo seletivo a prolifera-ção de linfócitos não causando supressão não específica da medula óssea. Tem sido utilizado em substituição à aza-tioprina. A dose em crianças varia de 25 a 50mg/kg/dia. Os principais efeitos colaterais estão relacionados a sintomas do trato gastrointestinal.

A metilprednisolona é droga utilizada na indução te-rapêutica (logo no pós-operatório imediato) ou no trata-mento da rejeição aguda. A dose depende do peso da criança. Crianças com peso de até l0 kg: a dose é de 125mg, duas vezes ao dia; de 10 a 20kg: 250mg a cada 12h; acima de 20kg: 500mg a cada 12h, completando-se quatro doses no caso de indução e 8 doses no tratamento de rejeição celular.

As globulinas antitimocitárias são preconizadas como in-dução terapêutica ou no tratamento de rejeição. As doses são:

TRANSPLANTE CARDíACO EM CRIANçAS: VISãO ATUAL E PERSPECTIVAS FUTURAS


162

• linfoglobulinadecoelho(ATS)nadosede0,5a2mg/kg/dia;• linfoglobulinaequina(ATGAM)nadosede10mg/kg/dia,

infundida em 6h.

A dose a ser utilizada é monitorizada pelo número de linfócitos T que deve ser menor que 150 celulas/m3, por meio da quantificação do CD3.

O OKT3, em razão dos efeitos colaterais (edema agu-do e infecção), não tem sido utilizado frequentemente em crianças.

As globulinas humanas também podem fazer parte do esquema de imunossupressão na dose de 400 mg/kg em dias alternados totalizando 5 doses.

Drogas como sirolimo (inibidor da TOR) têm sido utili-zadas em situações especiais como monoterapia quando o paciente apresenta reação adversa ao inibidor de calci-neurina ou em pacientes com doença linfoproliferativa após o transplante ou em pacientes com insuficiência renal ou doença vascular do enxerto.

No Instituto do Coração (InCor)-HCFMUSP, o protocolo de imunossupressão consiste em esquema duplo: inibidor de calcineurina e citostático e indução terapêutica.

As principais complicações do transplante estão no quadro 1.

A rejeição pode ser hiperaguda ou aguda; celular ou humoral. O diagnóstico da rejeição aguda é realiza-do por meio de métodos não invasivos e invasivos. O método diagnóstico invasivo e padrão ouro é a biópsia endomiocárdica. No entanto, em crianças, a biópsia apresenta limitações em decorrência do procedimento per si. Quanto aos métodos diagnósticos não invasi-vos, os principais são sinais clínicos de insuficiênciacardíaca congestiva e, sinais inespecíficos gerais como irritabilidade, anorexia, alteração de humor, alterações no eletrocardiograma, dosagem do peptídeo natriurético e ecocardiografia com aparecimento de disfunção ventricu-lar, hipertrofia da espessura do septo e parede posterior, presença de insuficiência das valvas atrioventriculares e derrame pericárdico.

O tratamento da rejeição celular depende do quadro clínico da criança e do tipo de rejeição:• se estiver hemodinamicamente estável: administra-se

metilprednisolona durante quatro dias;• quandoocorremsinaisdeinsuficiênciacardíaca,asso-

cia-se com a pulsoterapia a linfoglobulina por um período de sete dias, sendo a monitorização da dose da medi-cação controlada pela dosagem de linfócitos T.

Quando o paciente apresenta rejeição refratária, drogas imunossupressoras alternativas são: OKT3, metotrexato e sirolimo. Outra opção é a irradiação de linfócitos (ILT), no entanto com riscos inerentes ao procedimento.

O tratamento da rejeição humoral consiste no uso da medicação utilizada em rejeição celular adicionando-se a plasmaferese e imunoglobulina bem como monitorização do painel imunológico.

O rituximabe (anti-CD20) tem sido utilizado também nos casos de rejeição humoral e em pacientes que evoluem com a doença linfoproliferativa após o transplante.

A doença vascular do enxerto representa a principal limitação do transplante em longo prazo. O diagnóstico é realizado pelo cateterismo ou achado de necrópsia. As lesões são difusas, concêntricas, podendo ocorrer oclusão dos ramos na porção distal e podem ser indi-cação de retransplante. A figura 1 mostra paciente após 11 anos de transplante apresentando doença vascular do enxerto com leões difusas da artéria coronária es-querda e ramos.

Quadro 1. Principais complicações do transplante em crianças.

• Falência primária do enxerto

• Rejeição

• Infecção

• Hipertensão arterial sistêmica

• Nefrotoxicidade

• Tumor

• Hiperlipidemia

• Litíase biliar

Figura 1. Paciente transplantado há 11 anos, com doença vas-cular do enxerto. Angiografia mostrando lesões em artéria co-ronária esquerda.

É importante salientar que o transplante cardíaco pediátrico é terapêutica de alta complexicidade e que envolve equipe mul-tidisciplinar especializada para que o paciente possa apresentar melhora da qualidade de vida.

No Instituto do Coração (InCor) HCFMUSP foram rea-lizados no período de 1992 a 2015, 178 transplantes em crianças e adultos com cardiopatia congênita, sendo reali-zados 7 retransplantes cardíacos.

No nosso meio, as perspectivas futuras se apresen-tam desde o diagnóstico das cardiopatias pelo exoma e transplante com incompatibilidade ABO pela escassez de doadores, principalmente em recém-nascidos. A assistên-cia circulatória prolongada é outra perspectiva promissora como ponte para transplante15-20.




163

REfERênCIAS1. Azeka E, Jatene M, Jatene I, Horowitz ES, Branco KC, Souza

Neto JD, et al. I Diretriz de IC e Transplante cardíaco no feto, na criança e no adulto com cardiopatia congenita da Socie-dade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2014;103 (6 Suppl 2):1-126.

2. Castleberry C, Canter CE. The influence of pulmonary resistance on the success of pediatric heart transplantation: Are there still boundaries? Pediatr Transplant. 2015;19(6):580-1.

3. Bacal F, Neto JD, Fiorelli AI, Mejia J, Marcondes-Braga FG, Man-gini S, et al. II Brazilian Guidelines for Heart Transplantation. Arq Bras Cardiol. 2010;94(1 Suppl):e16-76..

4. Dipchand AI, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Dob-bels F, Levvey BJ, et al. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: seventeenth official pediatric he-art transplantation report--2014; focus theme: retransplantation.J Heart Lung Transplant. 2014;33(10):985-95.

5. Azeka E, Marcial MB, Jatene M, Auler JO Jr, Ramires JA. Eight-year experience of pediatric heart transplantation: Clinical out-come using non-invasive methods for the evaluation of acute rejection. Pediatr. Transplant. 2002 Jun;6(3):208-13.

6. Bailey L, Concepcion W, Shattuck H, Huang L.Method of heart transplantation for treatment of hypoplastic left heart syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986;92(1):1-5.

7. Chinnock RE1, Baum MF, Larsen R, Bailey L.Rejection manage-ment of longterm surveillance of the pediatric heart transplant recipient: the Loma Linda Experience. J Heart Lung Trans-plant. 1993;12(6 Pt 2):S255-64.

8. Rosenthal D1, Chrisant MR, Edens E, Mahony L, Canter C, Colan S, et al.Intemational Societyfor Heart and Lung Transplantation: practice guidelines for managemenl of Heart failure in children. J Heart Lung Transplant. 2004;23(12):1313-33.

9. Conway J, Dipchand AI.Challenges with sensitized recipients in pediatric heart transplantation. Clinics (Sao Paulo). 2014;69 Suppl 1:17-21.

10. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, De-sai S, et al. The International Society of Heart and Lung Trans-plantation Guidelines for the care of heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2010;29(8):914-56.

11. Feingold B, Webber SA, Bryce CL, Park SY, Tomko HE, Co-

mer DM, et al. Comparison of listing strategies for allosen-sitized heart transplant candidates requiring transplant at high urgency: a decision model analysis. Am J Transplant. 2015;15(2):427-35.

12. Bocchi EA, Braga FG, Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Al-meida DR, et al. [III Brazilian Guidelines on Chronic Heart Fai-lure]. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 Suppl 1):3-70.

13. Azeka E, Auler Júnior JO, Fernandes PM, Nahas WC, Fiorelli AI, Tannuri U, et al. Registry of Hospital das Clínicas of the Uni-versity of São Paulo Medical School: first official solid organ and tissue transplantation report - 2008. Clinics(Sao Paulo). 2009;64(2):127-34.

14. LOMA LINDA UNIVERSITY HEART TRANSPLANTATION PRO-TOCOL – 2002. Acesso em: 05 09 2015. Disponível em: http://www.llu.edu/.

15. Dipchand AI, Mahle WT, Tresler M, Naftel DC, Almond C, Kirklin JK, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) as a Bridge to Pediatric Heart Transplantation: Impact on Post-Listing and Post-Transplantation Outcomes. Circ Heart Fail. 2015 Jul 23. pii: CIRCHEARTFAILURE.114.001553. [Epub ahead of print]

16. Sparks J, Epstein D, Baltagi S, Mehegan ME, Simpson KE, Can-ter CE, et al. Continuous Flow Device Support in Children Using the HeartWare HVAD: 1,000 Days of Lessons Learned From a Single Center Experience. ASAIO J. 2015;61(5):569-73.

17. Miller JR, Epstein DJ, Henn MC, Guthrie T, Schuessler RB, Simp-son KE, et al. Early Biventricular Assist Device Use In Children: A Single Center Review Of 31 Patients. ASAIO J. 2015 Jul 13. [Epub ahead of print]

18. Feingold B, Webber SA, Bryce CL, Park SY, Tomko HE, West SC, et al. Cost-Effectiveness of Pediatric Heart Transplantation Across a Positive Crossmatch for High Waitlist Urgency Candi-dates. 2015. doi: 10.1111/ajt.13342. [Epub ahead of print]

19. Van Driest SL, Webber SA. Pharmacogenomics: personalizing pediatric heart transplantation.Circulation. 2015;131(5):503-12.

20. Azeka E, Jatene M, Galas FR, Tanamati C, Penha J, Benve-nuti L, et al,. Heart transplantation in pediatric population and in adults with congenital heart disease: long-term follow-up, critical analysis and perspective for the future. Transplant Proc. 2014;46(6):1842-4.

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