Cardiologisk Forum · (DVT) og lungeemboli (LE) ... Referat FYC efterårsmøde 2016 58 Tænk ud af boksen! 60 Rejsebrev fra American Heart Association Scientific Sessions 2016 62

Cardiologisk ForumMedlemsblad for Dansk Cardiologisk Selskab • www.cardio.dk • 22. årgang • Februar 2017 • Nr. 1

Tema: Kateterbaseret intervention på hjerteklapper, septum og aurikel

Debat: Data Sharing: A New Editorial Initiative From the International Committee of Medical Journal Editors

ESC Guidelines

Reportage fra DCS efterårsmøde 2016

FYC

DIT FREMSYNHANS FREMTID

En grundig valideret effekt- og risikoprofil6-16

Mulighed for omgående revertering2

Pradaxa® indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvular atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskami (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHAklasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne.

Praxbind® indikation: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning.

*Gruppen af NOAKs (novel oral anticoagulant) udgør Pradaxa® (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) og Lixiana (edoxaban).

PRADAXA®

E N E S T E N OA K * MED EN ANT IDOT 1-5

16163a.PRA.Advertisement-A4 DK.indd 1 08-Sep-16 10:19:37 AM

Evidens i pivotalt fase 3-studie styrket af effekt- og blødningsdata fra en bred patientpopulation i klinisk hverdag.1, 2, 4-5

Xarelto® – effekt- og blødningsprofil i multimorbide patienter, inkl. nyresyge1-3

Referencer: 1. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883–891. 2. Camm J., Amarenco P., Haas S. et al. XANTUS: a real-world, prospective, observational study of patients treated with rivaroxaban for stroke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2016;37(14):1145–53. 3. Fox K.A.A., Piccini J.P., Wojdyla D. et al. Prevention of stroke and systemic embo-lism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J. 2011;32:2387–94. 4. Coleman C.I., Antz M., Bowrin K. et al. Real-World evidence of stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation in the United States: the REVISIT-US study. Curr Med Res Opin. 2016;http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2016.1237937; [Epub ahead of print 15 Sep 2016]. 5. Coleman C.l., Antz M., Ehlken B. et al. Real-life evidence of stroke prevention in patients with atrial fibrillation – the RELIEF study. Int J Cardiol. 2016;203:882–84. 6. Kubitza D., Becka M., Schwers S. et al. Inves-tigation of Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Interactions Between Rivaroxaban and Enoxaparin in Healthy Male Subjects. Clin Pharmacol Drug Dev. 2013;1–8).

Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrie flimren med én eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerte insufficiens, hyper tension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald.

Primære effektendepunkt: Apopleksi og systemisk emboli1

Primære sikker heds ende punkt: Komposit af alvorlige blødninger og ikke-alvorlige klinisk relevante blødninger1

Xarelto 15 / 20 mg – én gang om dagen for antitrombotisk effekt over hele døgnet1, 6

L.D

K.M

KT.

01.2

017.

1861

Ja

nu

ar 2

017

Se produktresumé på side 50

DIT FREMSYNHANS FREMTID

En grundig valideret effekt- og risikoprofil6-16

Mulighed for omgående revertering2

Pradaxa® indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvular atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskami (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHAklasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne.

Praxbind® indikation: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning.

*Gruppen af NOAKs (novel oral anticoagulant) udgør Pradaxa® (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) og Lixiana (edoxaban).

PRADAXA®

E N E S T E N OA K * MED EN ANT IDOT 1-5



Evidens i pivotalt fase 3-studie styrket af effekt- og blødningsdata fra en bred patientpopulation i klinisk hverdag.1, 2, 4-5

Xarelto® – effekt- og blødningsprofil i multimorbide patienter, inkl. nyresyge1-3

Referencer: 1. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883–891. 2. Camm J., Amarenco P., Haas S. et al. XANTUS: a real-world, prospective, observational study of patients treated with rivaroxaban for stroke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2016;37(14):1145–53. 3. Fox K.A.A., Piccini J.P., Wojdyla D. et al. Prevention of stroke and systemic embo-lism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J. 2011;32:2387–94. 4. Coleman C.I., Antz M., Bowrin K. et al. Real-World evidence of stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation in the United States: the REVISIT-US study. Curr Med Res Opin. 2016;http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2016.1237937; [Epub ahead of print 15 Sep 2016]. 5. Coleman C.l., Antz M., Ehlken B. et al. Real-life evidence of stroke prevention in patients with atrial fibrillation – the RELIEF study. Int J Cardiol. 2016;203:882–84. 6. Kubitza D., Becka M., Schwers S. et al. Inves-tigation of Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Interactions Between Rivaroxaban and Enoxaparin in Healthy Male Subjects. Clin Pharmacol Drug Dev. 2013;1–8).

Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrie flimren med én eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerte insufficiens, hyper tension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald.

Primære effektendepunkt: Apopleksi og systemisk emboli1

Primære sikker heds ende punkt: Komposit af alvorlige blødninger og ikke-alvorlige klinisk relevante blødninger1

Xarelto 15 / 20 mg – én gang om dagen for antitrombotisk effekt over hele døgnet1, 6

L.D

K.M

KT.

01.2

017.

1861

Ja

nu

ar 2

017

Cardiologisk Forum • 4 • Februar 2017

Kære medlemmer, kære læsereHer får du årets første cardiologisk forum 2017. Traditionen tro er der tema der læner sig op ad temaet til fællesmødet med thoraxkirurgerne og denne gang må vi takke Skejby gruppen for alle indlæg som kommer glimrende rundt om kateterbaseret strukturel intervention. Der er også traditionen tro kommentarer fra arbejdsgrupperne til de 2016 ESC-guidelines som DCS har endorsed med de kommentarer som er publiceret her. Vi skylder de aktive arbejds-grupper tak endnu engang for at pløje gennem ESC guidelines og fremhæve de uklarheder og detaljer der må kommenteres ifht vores danske forhold og patienter.

Jeg har inkluderet en fællespublikation fra ESC editor’s network som omhandler data-sharing som fremtidens princip. De forskningsdata som indsamles skal efter en passende tid gøres tilgængelige for andre forskere som kan udnytte data på en ny måde. Et stærkt princip som også vil være stærkt medvirkende til at alle data publiceres stringent og indefor en kort periode.

Igen i dette nummer er der godt bidrag fra FYC, som efterhånden har helt styr på at få deres programmer og referater og artikler med i Cardiologisk Forum. Keep up the good work

Husk det er læsernes blad. Alle kan bidrage og man er velkommen til at fremsende artik-ler både indenfor og udenfor tema hver gang. Husk venligst at fremsende nogle figurer eller billeder til at illustrere artiklerne og send billederne i høj opløsning (>300 dpi)

God læsefornøjelseRedaktøren

INDHOLD

Kære DCS 5

Årsmøde i Dansk Cardiologisk Selskab 6

Møder & kurser 7

Tema: Kateterbaseret intervention på hjer-teklapper, septum og aurikel 14

Ny Ph.D. 24

Debat: Data Sharing: A New Editorial Initia-tive From the International Committee of Medical Journal Editors. 26

Dansk Cardiologisk Selskab Danish Society of Cardiology

Cardiologisk ForumFebruar 2017

Cardiologisk Forum udgives afDansk Cardiologisk Selskab

Udkommer 4 gange årligt iFebruar, Maj, August, Oktober

Redaktionskomité erSelskabets medieudvalg:Lene HolmvangDan HøfstenMikael Sander

Ansvarshavende redaktør:Mikael Sanderoverlæge, phdHjerteafdelingen, Bispebjerg HospitalBispebjerg Bakke 232400 København NV

Indlæg til CF sendes til [email protected] E-mail og billeder i JPEG.Deadline for stof til Cardiologisk Forum Maj 2017Debatindlæg: Mandag d. 27. marts 2017 kl. 12Øvrigt stof: Mandag d. 3. april 2017 kl. 12

Layout: Birger Gregers DesignTryk: AKA-PRINT A/S

AnnonceekspeditionDCS's sekretariatVognmagergade 7, 3. salDK-1120 København Ktelefon 33 91 79 60fax 33 91 79 64E-mail: [email protected]

ISSN: 1397-7385

Sekretariat/Secretariat:Postadresse/mailing address:Vognmagergade 7, 3. salDK-1120 København KDenmark

Telefon/telephone +45 33 91 79 60Fax +45 33 91 79 64E-mail: [email protected]

Formand/President:Lene HolmvangRigshospitaletTelefon: 3545 1197Email: [email protected]

Lægelig sekretær/ Secretary:Matias Greve LindholmRigshospitaletTelefon: 2538 3601Mail: [email protected]

Medlemmer/Members:Christian GerdesAarhus Universitetshospital, Skejby

Sam RiahiAalborg Universitetshospital

Gunnar GislasonGentofte Hospital

Lia BangRigshospitalet

Henrik Steen hansenOdense Sygehus

Susette Krohn TherkelsenRoskilde Sygehus

Helle Petri, Herlev-Gentofte Hosptial

Hanne Maare SøndergaardRegionssygehuset Viborg

ESC Guidelines 32Tema i næste nummer: Uddannelse og efter-uddannelse af kardiologer 50

Reportage fra DCS efterårsmøde i Nyborg 2016 52

Foreningen af Yngre CardiologerReferat FYC efterårsmøde 2016 58

Tænk ud af boksen! 60

Rejsebrev fra American Heart Association Scientific Sessions 2016 62

Kursus: Kronisk iskæmisk hjertesygdom 63


Kære DCSPå det seneste har der været beretninger fra f.eks. det britiske NHS (National Health Service), om helt uacceptable forhold i visse akutmodtagelser. Så slemt står det heldigvis næppe til i Danmark, men når akut sygdom opstår, skal danske hjertepatienter være trygge ved at de undersøges og får den rig-tige, indledende behandling, uanset hvor de indlægges. Ikke-akutte patienter kan i højere grad via »frit sygehusvalg« opsøge ambulatorier og behandlingstilbud på andre end nærmest beliggende hospital. Den mu-lighed har de akut syge ikke, og derfor må vi fortsat arbejde på et ensartet behand-lingstilbud. Dansk Cardiologisk Selskabs gode samarbejdspartner, Hjerteforeningen, har i det forgangne år lanceret en ambi-tiøs Hjerteplan II, hvor DCS er en væsentlig medspiller. Et af projekterne omhandler en ny undersøgelse af beredskabet på afdelin-ger, der modtager akutte hjertepatienter. Mange af vores store hospitaler har gennem de seneste år heldigvis opgraderet den kar-diologiske »service«, således at special- eller »næsten«- speciallæger er involveret i tri-age og behandling af akutte hjertepatienter døgnet rundt. Det er DCS’ klare holdning, at alle afdelinger, der modtager akutte patien-ter, skal kunne gennemføre ekkokardiografi på alle tider af døgnet. Ekkokardiografi er kardinalundersøgelsen hos den hæmody-namisk påvirkede patient og hos patienten med uafklarede brystsmerter eller ånde-nød, og undersøgelsen af akutberedskabet vil naturligvis fokusere på mulighed for akut ekkokardiografi. Denne gang vil også syge-husejerne, Danske Regioner, deltage i under-søgelsen. Det er helt afgørende, at der fra DCS’ medlemmers side svares sandfærdigt og realistisk på undersøgelsens spørgsmål. Mulighed for ekkokardiografi i et begrænset tidsrum på døgnet er f.eks. ikke en accepta-bel service. Skal der tilføres resurser til det kardiologiske/intern-medicinske område kan vi ikke medvirke til at male skønmalerier. Jeg vil derfor opfordre alle medlemmer, der involveres i Hjerteplan IIs akutundersøgelse til at medvirke, også selvom forholdene på eget hospital ikke i øjeblikket opfylder »best practice«.

Sundhedsminister Ellen Thrane Nørby har ytret at hjertepakkerne trænger til et eftersyn. Det kan DCS kun bakke op. Hjer-tepakkerne har sat fokus på behandlings-ventetider inden for afgrænsede sygdoms-

grupper, men monitoreringen har været udfordrende og meget kompleks, og det har været vanskeligt at sikre korrekt registrering af patientforløb ved skift mellem afdelinger og regioner. Pakkeforløbene ventes erstattet af anbefalinger vedrørende tværsektorielle forløb, der involverer både kommune, almen praksis og sygehusene. Arbejdet kommer til at foregå i regi af Sundhedsstyrelsens udvalg for hjertesygdomme og DCS vil i den for-bindelse arbejde for at alle hjertepatienter, ikke kun de nydiagnosticerede men også pa-tienter med kroniske sygdomme, får fagligt optimale forløb. Samtidig vil vi gerne sikre, at den store gruppe af patienter med hjer-terytmeforstyrrelse, der ikke var omfattet af hjertepakkerne også inkluderes. Vi forventer naturligvis at DCS bliver indbudt til arbej-det med at beskrive disse tværsektorielle forløb med udgangspunkt i vores nationale behandlingsvejledninger. Vi har brug for at kunne tage mange patienter ind på de kardi-ologiske afdelinger til udredning og behand-ling, men for at få plads i vores ambulatorier og klinikker er det samtidig også nødvendigt at vi kan aflevere vores kroniske patienter til et opfølgende forløb i primærsektoren, der er rimeligt ensartet og af god kvalitet.

Monitoreringen af hjertepakkeforløbene har været voldsom bureaukratisk og tids-krævende. Vi har fortsat brug for monito-rering af aktivitet, ventetider og kvalitet således at områder og hospitaler, hvor der er særligt lange ventetider kan identificeres. Ved udfasning af hjertepakke-montorerin-gen kan vores sekretærer i visitationerne forhåbentlig bruge tiden på at sikre gode pa-tientforløb fremfor at udfylde mangellister. DCS ser forventningsfuldt frem til at Danske Regioners arbejde med et nyt dansk hjerte-register (NDHR), forhåbentligt- med tiden, kan levere tidstro data på de fleste områder indenfor udredning og behandling af hjerte-sygdomme.

Ved fællesmødet 12. januar 2017 mel-lem DCS og Dansk Thoraxkirurgisk Selskab diskuterede vi de nyeste ESC guidelines og deres plads i dansk kardiologi. Jeg er sikker på at I, ligesom jeg, er stolte af at arbejde i et speciale, hvor mange af de behandlinger vi tilbyder patienterne er baseret på solid evidens. Men der er desværre også mange områder, hvor behandlinger mere hviler på tradition og konsensus end på egentlig vi-denskab. Vores arbejdsgrupper er utroligt

dygtige til også at holde fokus på disse om-råder. Med DCS’ holdningspapirer forsøger arbejdsgrupperne at hjælpe os alle sammen til en vis ensartethed i behandlingen inden-for områder, der ofte ikke er omfattet af guidelines. I løbet af det næste års tid kan I, blandt andet, glæde jer til holdningspapirer om naturmedicin, tandlægebehandling før hjerteklapkirurgi og behandling af hjerte-stopoverlevere.

I bestyrelsen er vi begyndt på et stort og spændende arbejde med at forbedre vores web-identitet. Vi ønsker os en mere bruger-venlig og bred hjemmeside, der kan fungere som et aktivt arbejdsredskab for bestyrelse, arbejdsgrupper, National Behandlingsvejled-ning, Cardiologisk Forum o.s.v. Alle ønsker og forslag modtages meget gerne til [email protected]. I forbindelse med etab-leringen af en ny hjemmeside med en mere tidsvarende funktionalitet, vil selskabet også forsøge sig med en mere offensiv profil på de sociale medier. Som en lille forsmag kan I jo begynde med at følge formanden på Twitter!: @LHolmvang

Til sidst en lille reminder om DCS årsmø-det 2017. I år afholdes mødet en måned tid-ligere end de seneste år; men Nyborg Strand er helt sikkert også dejligt i maj måned. Alle forskningsaktive yngre kolleger opfordres til at bidrage med abstracts til foredrags-konkurrencen – dem, der ikke udvælges til hovedkonkurrencen, har chancen for at præsentere deres forskning ved Rapid Fire sessionen eller som poster. Til årsmødet ud-deles også prestigefyldte priser som »Årets forsker«, »DCS’ hæderspris« og »FYC’s og DCS’s uddannelsespris«. Alle medlemmer opfordres til at indstille kandidater til priser-ne – kriterier kan læses på cardio.dk.

Vi ses i Nyborg.

Lene Holmvang, formand, Dansk Cardiologisk Selskab.


Møder & kurser

Husk generalforsamling fredag 5. maj 2017

Årsmøde i Dansk Cardiologisk Selskab

Torsdag d.4. maj – lørdag d. 6. maj 2017 på Hotel Nyborg Strand

TORSDAG D. 4. maj 16.00-16.10 Velkomst ved formand for DCS, Lene Holmvang

16.10-17.00 Opening lecture Moderator: Lene Holmvang

Diabetologi for kardiologer Direktør Steno Diabetes Center, Allan Flyvbjerg

17.00-17.10 PAUSE

17.10-18.40 »Rapid fire« – Unge danske forskere præsenterer deres forskning Moderatorer: Helle Petri og Lene Holmvang

18.40-19.30 BUFFET

19.30-21.00 Arbejdsgruppesymposier Hæmodynamiske ekkokardiografiske diagnose- og monitoreringsmuligheder hos

den akutte kardiologiske patient Arbejdsgruppen for ekkokardiografi

Deviceterapi og imaging – Nye indblik, nye veje Arbejdsgrupperne for arytmi, pacemaker og ICD, hjerteinsufficiens, ekkokardiografi

og imaging

Hjertestop i Danmark Arbejdsgruppen for arvelige hjertesygdomme

FREDAG D. 5. maj 8.30-10.00 Arbejdsgruppemøder

10.00-10.45 Generalforsamling

10.45-11.15 KAFFEPAUSE


Møder & kurser

10.45-11.15 Posterwalk (5 posters) Moderator: Gunnar Gislason

11.15 – 12.30 Myocarditis og perimyocarditis Moderator: Hanne Maare Søndergaard

Ætiologi, udredning, prognose, behandling Finn Gustafsson

Myocarditis ved bindevævssygdomme Udredning, monitorering og behandling illustreret ved cases Yong Kim og Overlæge i reumatologi Klaus Søndergaard

12.30 – 14.00 FROKOST Der udleveres »lunchbags«

12.45 – 13.45 Frokostsymposier (Ikke en del af DCS årsmøde) Program følger på cardio.dk

14.00 – 15.15 Profylaktisk ICD – whats cooking? Moderator: Christian Gerdes

The DANISH Study Lars Køber

Current ESC guidelines on prophylactic ICD, pros and cons. Professor Gerhard Hindricks, Leipzig, President EHRA

15.15 – 15.45 KAFFEPAUSE

15.15 – 15.45 Posterwalk (5 posters) Moderator: Gunnar Gislason

15.45 – 16.00 AstraZenecas Efteruddannelseslegater 2016 Moderator: Matias Greve Lindholm

16.00 – 16.15 Nyt fra FYC Moderator: Helle Petri

Ny målbeskrivelse for Hoveduddannelsen i intern medicin: kardiologi

16.15 – 17.45 DCS Foredragskonkurrence for yngre kardiologer Sponsoreret af Novartis Moderatorer: Helle Petri og Lene Holmvang

17.45 – 18.45 PAUSE

18.45 – 19.30 Aftenforelæsning

Afvæbnet kritik Sociolog og forfatter Rasmus Willig. http://www.rasmuswillig.dk/

19.30 MIDDAG Under middagen uddeling af: FYC’s og DCS’s uddannelsespris DCS’s hæderspris

LØRDAG d. 6. maj9.00 – 10.00 Venøs tromboemboli Moderator: Susette Krohn Therkelsen

Diagnose og risikovurdering ved LE

Nye behandlingsmetoder (inkl. kateterbaserede teknikker)

Opfølgning, diagnostik og behandling af kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH)


10.00 – 10.40 Nye holdningspapirer Moderator: Sam Riahi

Hjerte CT. Imaging arbejdsgruppen Axel Diderichsen

Hjerte MR. Imaging arbejdsgruppen Per Lav Madsen

Akut fokuseret ultralydsundersøgelse af hjertet versus ekkokardiografi Arbejdsgruppen for ekkokardiografi, arbjedsgruppen for akut kardiologi,

Dansk Selskab for Akutmedicin, Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin

Kardiovaskulær risiko hos børn, unge og voksne ved medicinsk behandling af ADHD Arbejdsgruppen for arvelige hjertesygdomme, arbejdsgruppen for arytmi, pacemaker

og ICD, Dansk Psykiatrisk Selskab, Børne- og Ungdoms Psykiatrisk Selskab, Dansk Pædiatrisk Selskab

10.40 – 10.50 Nyt fra NBV Lia Bang

10.50 – 11.20 KAFFEPAUSE

11.20 – 11.35 Nyt dansk Hjerteregister Moderator: Henrik Steen Hansen, Gunnar Gislason og Jens Flensted Lassen

11.35 – 11.45 Nyt fra Hjerteforeningen Moderator: Henrik Steen Hansen

11.45 – 12.20 Årets forsker 2017. Sponsoreret af Hjerteforeningen Moderator: Lene Holmvang

12.20 – 12.50 Nye nationale forskningsprojekter Moderator: Matias Greve Lindholm

DANNOAC Casper Bang

DANHEART Henrik Wiggers

DANSHOCK Jacob Møller

12.50 – 13.10 Vigtig dansk forskning Moderator: Matias Greve Lindholm

Association of Bystander Cardiopulmonary Resuscitation and Survival According to Ambulance Response Times After Out-of-Hospital Cardiac Arrest

Frederik Folke

Nordic–Baltic–British Left Main Revascularisation Study – NOBLE Evald Høj Christiansen

13.10 – 13.15 Farvel og på gensyn Formand for DCS, Lene Holmvang

Møder & kurser

Hold øje med cardio.dk og nyhedsbreve fra DCS kursus og CME-udvalg


Møder & kurser

Hjerteinsufficiens Møde2017

DCS arbejdsgruppe for Hjerteinsufficiens

Dato: 22. marts kl. 10.00-17.00

Sted: Auditorium, København, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S

Session I: Formiddag Chairmen: Henrik Wiggers og Morten Schou10.00-10.05: Velkommen: Morten Schou

10.05-10.30: Hyperkaliæmi – hvor stort er problemet og skal vi behandle det? Kasper Rossing

10.30-11.00: Takotsubo kardiomyopati: En Update med danske data. Thomas Kristensen

11.00-11.15: PAUSE

11.15-11.45: Late breaking trials: Farmakologiske studier Præsentation: Morten Schou Diskussion: Lars Køber

11.45-12.45: Case Præsentation og panel diskussion: Cases: Jens-Jacob Thune, Mikael Kjær-Poulsen og Brian Løgstrup Panel: Lars Videbaek, Finn Gustafsson og Henrik Wiggers

12.45-13.30: FROKOST

Session II: Eftermiddag Chairmen: Lars Køber og Finn Gustafsson

13.30-14.15. Lecture: Advanced heart failure: When and how to treat. Stuart D. Russell, John Hopkins Hospital, US

14.15-14.45: To be announced. Christian Busch, Hospitalspræst, Rigshospitalet

14.45-15.15: KAFFE

15.15-15.45: To Yngre Forskere præsenterer egne Heart Failure artikler

15..45-16.30: Den overvægtige heart failure patient skal tabe sig Pro: Jacob Møller Contra: Lars Køber

16.30-16.50: Status på DanHeart og Cluster randomiseret studie. Finn Gustafsson, Henrik Wiggers og Jens Jacob Thune

16.50-16.55: Afslutning på dagen. Finn Gustafsson og Morten Schou

TILMELDING: Senest 10 marts. Tilmelding til hele dagen inkl. frokost eller kun eftermiddagvia DCS hjemmeside www.cardio.dk eller til Karin Koertz, OUH [email protected]

Mødet afholdes i overensstemmelse med ENLI s regler


Møder & kurser

Onsdag den 29. marts12.00-13.00 Ankomst. Let anretning.

13.00-13.15 Velkomst v/Sygeplejerske Ina Qvist, Hjertemedicinsk Afd., Regionshospitalet Silkeborg

13.15-14.15 Nye ESC guidelines 2016. Hvad kan vi vente os af fremtiden? v/Overlæge, ph.d. Dorthe Svenstrup Møller, Hjertemedicinsk Afd., Regionshospitalet Viborg og overlæge, dr. med. Lars Frost, Hjertemedicinsk Afd., Regionshospitalet Silkeborg

14.15-14.30 Indkvartering på værelser

14.30-15.30 Udredning og behandlingsstrategi. v/Overlæge, dr. med. Ulrich Dixen, Hjertemedicinsk Afd., Hvidovre Hospital

15.30-16.00 KAFFE/KAGE/FRUGT

16.00-17.00 Atrieflimren og slagtilfælde. v/ Overlæge, ph.d. Dorte Damgaard, Neurologisk Afd., Aarhus Universitetshospital

19.00 MIDDAG

Torsdag den 30. marts09.00-09.15 Opsummering fra i går. v/Lars Frost

09.15-10.15 Sygeplejestyrede atrieflimrenklinikker og patientuddannelse. v/Sygeplejerske Ina Qvist, Hjertemedicinsk Afd., Regionshospitalet Silkeborg

10.15-10.45 KAFFE

10.45-11.45 Forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med atrieflimren. v/overlæge, ph.d., Albert Marni Joensen, Hjertemedicinsk Afd. Aalborg Universitetshospital

11.45-13.00 FROKOST

13.00-14.00 Frekvenskontrol vs. rytmekontrol. Interaktioner. v/Overlæge, ph.d. Andi Eie Albertsen, Hjertemedicinsk Afd., Regionshospitalet Viborg

14.00- 14.30 KAFFE/KAGE/FRUGT

14.30-15.30 Ablation og deviceterapi. v/Overlæge, dr. med. Steen Pehrson, Hjertemedicinsk Afd., Rigshospitalet

15.30-15.45 Evaluering

En komplet liste over sponsorer vil foreligge ved mødet

Temamøde for sygeplejersker og yngre læger med interesse for atrieflimren

Den 29. – 30. marts 2017, Hotel Koldingfjord

Mødet er arrangeret af DCS´ arytmiarbejdsgruppe.Pris: 2.500 kr. inklusiv overnatning. Tilmelding (senest d. 15. marts) og betaling via DCS´ hjemmeside www.cardio.dk


Dag ét “Educational minicourses« Foredrag, abstracts, diskussion Kardiomyopatier, myokardit/perikardit, genetik, basal forskning

Dag ét, to og tre Åbning torsdag eftermiddag Foredrag Moderated poster-sessions Rapid fire poster-session – præmier til 3 bedste præsentationer Kardiomyopatier Behandling, risiko-stratificering, drug-trials Perikardit, myokardit Guidelines i klinisk praksis Sjældne sygdomme Amyloidose, Fabry, Pompe, Mitochondrie, Muskel dystrofier, glykogenaflejring Imaging Device terapi SCD, hjertesvigt, klinisk konsekvens af DANISH? Behandling af avanceret hjertesvigt Inotropika, mekanisk support, transplantation Palliation Genetisk diagnostik, rådgivning Personalized medicine

Møder & kurser


Møder & kurser

Kl 9.15-9.30 Registrering og kaffe

09.30- 11.00 »Elektrofysiologi du ikke kan huske du har læst om«. Jens Cosedis /Steen Pehrson VT storm, Præexiteret a-flimmer A-flimmer hos svært påvirkede patienter Repetitive stød fra ICD (Defekter, VT storm, programmering ’fejl’) Pacemaker (endokarditis og lomme infektion) 3 gr AV blok af sjældne årsager

11.00-13.00 »Brystsmerter når det ikke er AKS«. Jens Flensted, Jacob Møller, Sten Lyager, Stevo Dujak A- og B-dissektion Cardiogent Shock: takotsubo, AMI STEMI/Akut CABG Nye endovaskulære intervention (EVAR og TEVAR) 13.00-13.45 FROKOST

13.45-15.00 »Mislyd ved hjertet«. Christian Hassager og Nicolai Ihleman Akut mitralinsufficiens (chorda rupture) Akut aortainsufficiens (endocarditis) Kardiogent shock ved AS (Ballon valvolutomi)

15.00-15.30 KAFFE

15.30-18.00 »Patienten der ikke kan få luft«. Jesper Kjærgaard og Jacob Møller Tamponade Akut hjertesvigt Septisk cardiomyopati Myocardtis Lungeemboli Low-flow low gradient AS 18.00-19.00 AFTENSMAD

19.00-20.30 »Diagnosen jeg ikke havde ventet at finde«. Henning Mølgaard og Henning Bundgaard GUCH (ccTGA, Conn s sydrom, tumor I hjertet, kronisk a-dissektion)) LQTs, EKG hos en sport, amyloidose/fabry

Dato: 6. april 2017 kl. 09.30-20.30

Sted: Nyborg, - Hotel Nyborg strand

Målgruppe: Speciallæger i kardiologi og kursister i kardiologi, som gerne vil have en case-baseret diskussion om den svært syge kardiologiske patient.

Kursusafgift: 2000 kr.

Kursusledelse: Jesper K Jensen & Jesper Kjærgaard.

Kursus – Den svært syge kardiologiske patientHotel Nyborg Strand d. 6. april 2017


Novartis Healthcare A/S, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S, Telefon 39 16 84 00, Fax 39 16 84 01, www.novartis.dk

REDUCERET RISIKO FOR KARDIOVASKULÆR DØD ELLER FØRSTE HOSPITALISERING PGA. HJERTESVIGT VS. ENALAPRIL1

REDUCERET RISIKO FOR KARDIOVASKULÆR DØD VS. ENALAPRIL1

REDUCERET RISIKO FOR FØRSTE HOSPITALISERING PGA. HJERTESVIGT VS. ENALAPRIL1

Referencer: 1. ENTRESTO® produktresumé, 16. juni 2016 Se venligst forkortet produktinformation på side

DK17

0157

4840

JAN

/201

7

BEHANDLINGSPRINCIP MED DOBBELT VIRKNINGSMEKANISME

FØRSTE

TIL BEHANDLING AF VOKSNE PATIENTER MED SYMPTOMATISK KRONISK HJERTESVIGT MED NEDSAT UDDRIVNINGSFRAKTION

ENTJournalAds_A4_5mm_DK1701574840.indd 1 16/01/17 10:43

31



Ulrik Markus Mortensen; Jens Erik Nielsen-Kudsk

Hjertesygdomme; Aarhus Universitetshospital, Skejby

Reumatisk mitral stenose kan behandles med perkutan ballonvalvuloplastik såfremt klapmorfologien er egnet. Forudsætninger-ne er en betydende mitralstenose (klapareal ≤1,5 cm2), fravær af udtalte kalcificatio-ner i mitralklappen, at klapapparatet ikke er betydeligt skrumpet/sammenvokset med chordae, højest let mitralinsufficiens og at der ikke findes tromber i venstre atrium og aurikel. Behandlingen tilbydes patienter med symptomer, men skal også overvejes hos patienter med emboli eller nyopstået atrie-flimren, ved forhøjet pulmonaltryk i hvile (>50 mmHg), før større non-kardial kirurgi eller ved graviditetsønske. Efter vellykket behandling er der gode langtidsresultater og reduceret tromboembolisk risiko. Behandlin-gen kan være livreddende hos kvinder med svær mitralstenose som først opdages sent i forbindelse med graviditet. Fig. 1 illustrerer en 31-årig kvinde som under graviditet i uge 26 debuterer med livstruende kredsløbs-svigt med baggrund i svær reumatisk mi-tralstenose. Hendes tricuspidal returgradi-ent er initialt 98 mmHg som udtryk for svær sekundær pulmonal hypertension. Der udfø-res akut mitral ballon valvuloplastik med en 22 mm ballon med umiddelbar stabilisering af kredsløbet. Mitralklaparealet øges fra 0,7 cm2 til 1,2 cm2. Fire måneder senere foreta-ges elektiv valvuloplastik med 26 mm ballon hvorved mitralklaparealet øges yderligere til 1,9 cm2. Har siden haft stabilt mitralklap-areal og har født 2 raske børn.

Behandlingen udføres på Aarhus Uni-versitetshospital i Skejby i generel anæ-stesi vejledt af transesofageal ekkokardio-grafi (TEE) . TEE reducerer risikoen ved den transseptale punktur og sikrer kontinuerlig monitorering af mitralklap funktionen under proceduren. Ballondilatationerne foretages med gradvist stigende volumen i ballonen, og efter hver dilatation vurderes effekten ved graden af mitralstenose og eventuel

Ballonvalvuloplastik ved reumatisk mitralstenose

Figur 1. Ballonvalvuloplastik af svær reumatisk mitralstenoseA: Transthorakal ekkokardiografi før indgrebet viser minimal åbning af mitralklappen og svær dilatation af ven-

stre atrium med spontan kontrast. B: TEE verificerer placeringen af Inoue ballonen i forbindelse med dilatationen. C: Gennemlysning viser dilatationen af mitralstenosen. Bemærk indkærvning på Inoue ballonen pga. stenosen. D: Postprocedure TEE viser øget cuspseparation efter valvuloplastikken.

tilkomst af mitralinsufficiens med 2D og 3D TEE. Der anvendes en dedikeret Inoue bal-lon til proceduren (Fig. 1). Der er ved Aarhus Universitetshospital, Skejby udført i alt 85 mitral ballon valvuloplastikker (25 procedu-rer siden 2011).


Tema: Kateterbaseret intervention på hjerteklapper, septum og aurikel Tema: Kateterbaseret intervention på hjerteklapper, septum og aurikel

Jens Erik Nielsen-Kudsk, Evald Høj Christi-ansen, Christian Juhl Terkelsen, Bjarne Linde Nørgaard, Kaare Troels Jensen, Lars Romer Krusell, Mariann Tang, Kim Terp, Kaj-Erik Kla-aborg, Jacob Greisen, Henning Rud Andersen

Hjertesygdomme, Hjertekirurgi, Thorax AnæstesiAarhus Universitetshospital, Skejby

Operativ udskiftning af dysfungerende biologiske hjerteklapproteser er forbundet med forøget risiko. Transkateter implanta-tion af en stentklap i den dysfungerende hjerteklapprotese (klap-i-klap implanta-tion) anvendes derfor i stigende grad som et alternativ. Denne teknik har hidtil ikke kunnet anvendes ved dysfungerende biolo-giske hjerteklapper i små størrelser (19 mm og 21 mm), da indsættelse af en stentklap vil medføre lumen reduktion i en sådan grad at åbningsarealet i klappen bliver utilstræk-keligt. Mitroflow hjerteklapproteser, som er indopereret i et stort antal i små størrelser, har udgjort et særligt problem pga. hurtigt indsættende degeneration og dysfunktion.1-2

Ved Aarhus Universitetshospital i Skejby har ny forskning gjort det muligt at gen-nemføre transkateter klap-i-klap implantati-on i små dysfungerende biologiske hjerte-klapproteser. En serie in-vitro forsøg viste, at det ved hjælp at højtryksballonkatetre var muligt at sprænge den indre klapring i små Mitroflow hjerteklapproteser ved et tryk på ca. 11 atm. Ved denne teknik opstår en sim-pel frakturlinje i Mitroflow protesens indre klapring, som er fremstillet i akryl, mens protesens ydre syring fremstillet i dakron forbliver intakt. Herved bliver klapringen i Mitroflow protesen eftergivelig, så det er muligt efterfølgende at implantere en stent-klap med en diameter som er større end Mitroflow klappens oprindelige indre dia-meter. F.eks kan en 21 mm Mitroflow klap (indre diameter 17,3 mm), sprænges med en 22 mm Atlas Gold ballon, hvilket muliggør implantation af en 23 mm Edwards Sapien III stentklap.

Som det første TAVI-center i verden har Aarhus Universitetshospital i Skejby

behandlet patienter med dysfungerende små Mitroflowklapper i aortaposition med højtryksballonfrakturering af klapringen efterfulgt af klap-i-klap implantation. Den nye behandlingsmetode er publiceret i Cir-culation Cardiovascular Interventions3. På

nuværende tidspunkt er der behandlet i alt 9 patienter i Skejby med denne teknik. Alle procedurerne har været succesfulde.

I et samarbejde med biomedicinske inge-niører ved Aarhus Universitet er der udviklet en opstilling til in vitro test af højtryksbal-

Fig. 1 Ballon frakturering af en Mitroflow hjerteklaprotese in vitro.

A: En 22 mm Atlas Gold højtryksballon er anbragt in-vitro i en 21 mm Mitroflow klapprotese.

B: Ved et ballon tryk på 11 atm springer klapringen i Mitroflow protesen.

C: Dissektion af Mitroflow klappen viser en ren frakturlinje i akryl klapringen.

Frakturering af ringen i små biologiske hjerteklapproteser ved højtryksballondilatation muliggør transkateter klap-i-klap implantation



lonfrakturering af biologiske hjerteklappro-teser. De mest anvendte kirurgiske biologi-ske klapproteser er blevet testet, så vi nu har detaljerede informationer om tærsklen for fraktur og fraktur mekanismen for en række forskellige klapper.

Referencer1. Senage, T., Le Tourneau, T., Foucher, Y., Pattier,

S., Cueff, C., Michel, M., et al. Early Structural Valve Deterioration of Mitroflow Aortic Bio-prosthesis: Mode, Incidence, and Impact on Outcome in a Large Cohort of Patients. Early Structural Valve Deterioration of Mitroflow Aortic Bioprosthesis: Mode, Incidence, and Im-pact on Outcome in a Large Cohort of Patients, Circulation 2014, 130: 2012–2020.

2. Nielsen, P. H., Hjortdal, V., Modrau, I. S., Jensen, H., Kimose, H.-H., Terp, K., et al. Durability after aortic valve replacement with the Mitroflow versus the Perimount pericardial bioprosthesis: a single-centre experience in 2393 patients. Durability after aortic valve replacement with the Mitroflow versus the Perimount pericar-dial bioprosthesis: a single-centre experience in 2393 patients. Eur J Cardiothoracic Surg, 2016, 49, 1705–1710.

3. Nielsen-Kudsk, J. E., Christiansen, E. H., Terkel-sen, C. J., Norgaard, B. L., Jensen, K. T., Krusell, L. R., et al. Fracturing the Ring of Small Mitroflow Bioprostheses by High-Pressure Balloon Predi-latation in Transcatheter Aortic Valve-in-Valve Implantation. (2015). Fracturing the Ring of Small Mitroflow Bioprostheses by High-Pressu-re Balloon Predilatation in Transcatheter Aortic Valve-in-Valve Implantation. Circulation Car-diovasc Interventions, 1015, 8(8), e002667.

Fig. 2 Højtryksballon frakturering af en svært stenotisk 19 mm Mitroflow aortaklapprotese efterfulgt af klap-i-klap implantation af en 20 mm Sapien XT stentklap. En 20 mm Atlas Gold ballon inflateres gradvist i en 80-årig kvinde med en svært stenotisk 19 mm Mitroflow klap i aortaposition (indre diameter 15.4 mm) efterfulgt af klap-i-klap implantation af en Sapien XT 20 mm stentklap.A: Der ses kærv i ballonen fra stenosen i Mitroflowprotesen. B: Der ses kærv i ballonen fra klapringen i Mitroflowprotesen. C: Klapringen sprænger ved 16 atm og kærven i ballonen udslettes. D: Vellykket klap-i-klap implantation af en Sapien XT 20 mm stentklap.

I dette nummer annoncerer i alfabetisk rækkefølge:

Bayer • Boehringer & Ingelheim

Novartis • Sanofi • St. Jude Medical

Annoncering i CF giver DCS økonomisk mulighed for at formidle væsentlige

kardiologiske informationer, både gennem bladet men ikke mindst til kursus- og mødeaktiviteter.

Annoncørerne takkes for dette samarbejde, der til gavn for

begge parter følger Læge foreningens principper for uafhængighed.



Ulrik Markus Mortensen, Kasper Korsholm, Jens Erik Nielsen-Kudsk

Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital, Skejby

Paravalvulær lækage (PVL) kan påvises hos 5–10% efter kirurgisk indsættelse af kun-stige hjerteklapper. Ved perkutan implanta-tion af stentklapper i aorta position (TAVI) forekommer PVL hyppigere og er associeret med en dårlig prognose. Med de seneste versioner af aorta stentklapper (f.eks Sapien III) er PVL problemet imidlertid betyde-lig reduceret. En del patienter med PVL får symptomer i form af hjerteinsufficiens og/eller hæmolytisk anæmi. Reoperation for PVL er behæftet med forøget og undertiden prohibitiv risiko1,2.

Nye kateterbaserede teknikker som tilby-des på Aarhus Universitetshospital, Skejby giver mulighed for at lukke PVL med lav ri-siko og ved et langt mindre invasivt indgreb. Forudsætningerne for behandlingen er, at patienten er symptomatisk eller har tegn på betydende hæmolytisk anæmi. Aktiv infek-tiøs endokarditis og proteseløshed skal være udelukket. Der må ikke være andre tilstande, der kræver åben hjerteoperation. Patien-ten skal inden henvisning være drøftet af et multidiciplinært hjerte team.

Ved vurdering af defekten udføres ekko-kardiografi inklusiv 2D og 3D transøsofageal ekkokardiografi (TEE) med color Doppler samt hjerte CT. Omfanget og lokalisationen af PVL fastslås, og den optimale position af de biplane angioprojektioner, der skal an-vendes ved proceduren fastlægges (Fig. 1).3

Behandlingen foregår i generel anæstesi med live 3D TEE. Ved mitral PVL er adgan-gen via v. femoralis med TEE guidet trans-septal punktur. Ved aorta PVL er adgangen retrograd via a. femoralis. Live 3D TEE og gennemlysning visualiserer anatomien og guider en styrbar sheath med kateter på plads (Fig. 2), så defekten kan passeres med en wire. Ved mitral PVL kan det undertiden være en fordel at føre wiren igennem ven-stre ventrikel til aorta og derfra med et sna-re-kateter til a. femoralis, så der dannes en stabil veno-arteriel guidewire loop. Over wi-ren, der er indført over defekten fremføres

Figur 1: Hjerte-CT forud for PVL lukning.

A+B: En face og side CT angiografi med indtegning af mitralklapprotesen (lilla) og PVL (rød).

C+D: Ud fra CT angiografien er fremstillet simulerede gennemlysningsbilleder af lokalisation af mitralklap og PVL en face og fra siden.

Kateterbaseret lukning af paravalvulærlækage ved kunstige hjerteklapper

et passende afleveringskateter og igennem dette en Amplatzer Vascular Plug II eller III i passende størrelse. Amplatzer Vascular Plug III er et 2-skive device med rektangu-lære skiver, der er egnet til de ofte halvmåne formede PVL defekter (Fig. 3). Med TEE og gennemlysning sikres, at patientens PVL er tætnet, og at der ikke er obstruktion af fli-gene i hjerteklapprotesen. Herefter frigøres devicen. Ved store defekter kan der være behov for indsættelse af flere vaskulære plugs, hvilket kan gøres i samme procedure.

Aarhus Universitetshospital, Skejby har siden 2012 succesfuldt behandlet 14 patien-ter med kateterbaseret lukning af PVL. Hos

yderligere 2 patienter har det teknisk ikke været muligt at lukke PVL på grund af en meget irregulær snæver PVL. Der har ikke været device embolisering, proteseklapob-struktion, perikardieeksudat, død eller andre betydende komplikationer. Den korteste proceduretid har været 23 minutter. Også internationalt er der lav komplikationsrate og gode resultater1,2, hvorfor transkateter PVL lukning bør overvejes som førstevalgs-behandling ved PVL.



Figur 2. 3D TEE billeder af PVL lukning ved mekanisk mitralklapprotese.

A: Viser anteroseptal PVL (rød pil).

B: Viser kateter gennem PVL.

C: Viser position og aflukning af PVL med Amplatzer vascular plug.

D: Color 3D TEE viser at patientens PVL er aflukket.

Figur 3. Devices der anvendes ved PVL lukning.

A: Amplatzer Vascular Plug II.

B: Amplatzer Vascular Plug III.

Referencer1. Rihal CS, Sorajja P, Booker JD, Hagler DJ, Cabal-

ka AK. Principles of percutaneous paravalvular leak closure. JACC Cardiovasc Interv. 2012 Feb; 5(2):121-30

2. Eleid MF, Cabalka AK, Malouf JF, Sanon S, Hagler DJ, Rihal CS. Techniques and Outcomes for the Treatment of Paravalvular Leak. Circ Cardiovasc Interv 2015 Aug; 8(8): e001945-13

3. Korsholm K, Mortensen U, Jensen JM, Piazza N, Thériault-Lauzier P, Nielsen-Kudsk JE. Transca-theter mitral paravalvular leak closure facili-tated by preprocedural cardiac CT for simula-tion of flouroscopic anatomy and paravalvular defect localization. J Invasive Cardiol 2017 (Ac-cepteret)



Kasper Korsholm, Jens Erik Nielsen-KudskHjertesygdomme,Aarhus Universitetshospital, Skejby

Oral antikoagulationsbehandling (AK) er en effektiv profylakse mod stroke ved atrie-flimren (AF). Medicin interaktioner, behov for INR målinger, fluktuerende nyrefunktion, pauser i behandlingen ved kirurgi, com-pliance, underanvendelse og en risiko for alvorlige blødninger på 2-4% per år, er imid-lertid problemer relateret til AK behand-ling. Transkateter lukning af venstre aurikel (LAAO: Left Atrial Appendage Occlusion) er et non-farmakologisk alternativ. Rationalet stammer fra kirurgiske, ekkokardiografiske og postmortem studier, der viser at >90% af tromber ved AF dannes i venstre atriums aurikel.

I PROTECT-AF undersøgelsen blev AF patienter randomiseret til enten LAAO med et Watchman device (Fig. 1) eller warfarin.1 Efter en opfølgningstid på 4 år var LAAO signifikant bedre end warfarin til reduk-tion af stroke, systemisk emboli og kardio-vaskulær død (undersøgelsens primære sammensatte endepunkt). Der var en høj procedure-relateret komplikationsrate på 8,7%,1 som imidlertid senere er reduceret til 2-4%.2,3 Amplatzer Cardiac Plug (ACP) og Amulet er nyere LAA okkluder devices og de mest udbredte i Norden (Fig. 1). Amu-let er for nuværende anvendt ved mere en 1000 LAA lukninger i Norden. Designet af disse okkludere tillader lukning af næsten alle anatomiske varianter af LAA og sæd-vanligvis kan der opnås komplet lukning af auriklet uden betydende peri-device læka-ger. Evidensen stammer fra store register-studier med deltagelse af Aarhus Universi-tetshospital (AUH), Skejby (ACP registret: n=1047, Amulet registret: n=1073), hvor LAAO er udført helt overvejende på AF patienter med kontraindikation overfor AK-behandling pga. tidligere alvorlig blødning eller høj blødningsrisiko.4,5 LAAO med ACP viste en reduktion i den forventede risiko for iskæmisk stroke og alvorlig blødning på henholdsvis 63% og 60%. Komplikations-raten i ACP registeret var 4,7%4 og i Amulet studiet 2,7%5. Patienter med AF og tidligere

Figur 1: Devices til kateterbaseret aurikellukning

A: Amplatzer Amulet.

B: Watchman device

Figur 2: Reduktion i forekomst af stroke og alvorlig blødning efter kateterbaseret aurikellukning (AUH/Skejby; n=230)

Perkutan kateterbaseret lukning af venstre hjerteaurikel i lokal anæstesi er et alternativ til blodfortyndende behandling ved atrieflimren

intracerebral blødning (ICH) udgør et særlig vanskeligt behandlingsmæssigt problem.

Disse patienter har høj stroke risiko, men efterlades ofte blot med ASA eller helt uden



antitrombotisk behandling på grund af deres tidligere ICH. I en Nordisk propensity score match undersøgelse (n=294) ledet af AUH, Skejby medførte LAAO til AF patienter med tidligere ICH en 81% reduktion i risikoen for stroke, alvorlig blødning og død6.

LAAO er et veletableret behandlings-tilbud i Danmark. Proceduren udføres ved AUH Skejby, Rigshospitalet og Odense Uni-versitetshospital. AUH Skejby har størst er-faring i Norden med LAAO og har behandlet i alt 230 patienter med en procedure risiko på 3%. Der har ikke været mortalitet eller behov for kirurgi. Reduktionen i den forven-tede forekomst af stroke og blødning for disse patienter har været 57% og 47% med en gennemsnitlig opfølgningstid på 1,8 år (Fig. 2). Ved AUH får alle patienter udført hjerte-CT dagen før proceduren til fastlæg-gelse af LAA anatomien (Fig. 3). LAAO tek-nikken er ved AUH, Skejby udviklet så den nu foregår i lokal bedøvelse med billededan-nelse fra et lille ultralydskateter indført via lysken til venstre forkammer (ICE)7(Fig. 3). Den gennemsnitlige procedure varighed er 39 min. Patienterne udskrives dagen efter proceduren og efterbehandles med ace-tylsalicylsyre (ASA) 75 mg dagligt i 6 mdr. Forskning fra AUH, Skejby har vist at mono-

Figur 3: Hjerte-CT og ICE billeder af venstre atriums aurikelA: Hjerte-CT forud for LAAO. B: Hjerte-CT 6 uger efter LAAO med velplaceret Amulet device i auriklet. C: Intraprocedure ICE billede af venstre øvre pulmonal vene, aurikel, Cx og mitral. D: ICE billede af velplaceret Amulet device i auriklet før afslutning af proceduren.

Figur 4: Kateterbaseret LAAO bør overvejes ved

terapi med ASA er tilstrækkeligt til at for-hindre devicetrombose efter implantation af ACP eller Amulet8. Hvis det bliver indiceret, forhindrer LAAO ikke at der senere udfø-res ablation for AF. I Figur 4 er vist hvornår henvisning af AF patienter til kateterbaseret LAAO bør overvejes.

Referencer1. Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, Buch-

binder M, Neuzil P, Huber K, Whisenant B, Kar S, Swarup V, Gordon N, Holmes D, PROTECT AF Steering Committee and Investigators. Percuta-neous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;312:1988–1998.

2. Boersma LVA, Schmidt B, Betts TR, Sievert H, Tamburino C, Teiger E, Pokushalov E, Kische S, Schmitz T, Stein KM, Bergmann MW, EWO-LUTION investigators. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry. Eur Heart J. 2016;:ehv730.

3. Holmes DR, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sie-vert H, Doshi SK, Huber K, Reddy VY. Prospec-tive randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in pa-tients with atrial fibrillation versus long-term

warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1–12.

4. Tzikas A, Shakir S, Gafoor S, Omran H, Berti S, Santoro G, Kefer J, Landmesser U, Nielsen-Kudsk JE, Cruz-Gonzalez I, Sievert H, Tichel-bäcker T, Kanagaratnam P, Nietlispach F, Ami-nian A, Kasch F, Freixa X, Danna P, Rezzaghi M, Vermeersch P, Stock F, Stolcova M, Costa M, Ibrahim R, Schillinger W, Meier B, Park J-W. Left atrial appendage occlusion for stroke preven-tion in atrial fibrillation: multicentre experience with the AMPLATZER Cardiac Plug. EuroInter-vention. 2016;11:1170–1179.

5. Hildick-Smith D, Camm J, Diener HC, Landmes-ser U, Paul V, Schmidt B, Settergren M, Teiger E, Tondo C. Amulet Observational study Inve-stigators. THE AMULET STUDY A Multicenter, Prospective Registry of the Amulet Left Atrial Appendage Closure DDevice for Stroke Preven-tion in Patients with Atrial Fibrillation. Abstract presentation TCT 2016

6. Nielsen-Kudsk JE, Johnsen SP, Wester P, Damga-ard D, Airaksinen J, Lund J, Becker O, Pakari-nen S, Odenstedt J, Vikman S, Settergren M, Kongstad O, Rosenqvist M, Krieger DW. LAA occlusion vs. standard care in patients with atrial fibrillation and intracranial haemorrhage: a propensity matched score follow-up study. Presented at a Hot-line session, EuroPCR 2016

7. Korsholm K, Jensen JM, Nielsen-Kudsk JE. Intra-cardiac echocardiography (ICE) from the left atrium to guide transcatheter left atrial appen-dage occlusion. Presented at CSI LAA 2016

8. Korsholm K, Nielsen KM, Jensen JM, Jensen HK, Andersen G, Nielsen-Kudsk JE. Transcatheter left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation and a high bleeding risk using aspirin alone for post-implant antithrombotic therapy. EuroIntervention. 2016; DOI: 10.4244/EIJ-D-16-00726



Jens Erik Nielsen-Kudsk, Camilla Nyboe, Zar-miga Karunanithi, Vibeke Hjortdal

Hjertesygdomme og Hjertekirurgi, Aarhus Universitetshospital, Skejby

Perkutan transkateter indsættelse af okklu-der foretrækkes fremfor kirurgi ved atri-eseptumdefekter (ASD) af sekundum type pga færre komplikationer, kortere indlæg-gelsestid og restitutionstid samt fravær af kirurgiske ar1. Langt de fleste ASDer kan lukkes med kateter teknik, men ved meget store defekter og defekter med en insuffi-cient kant (<5 mm) infero-posteriort eller mod AV-klapperne er kirurgisk lukning sta-dig nødvendig.

Transkateter ASD lukning kan resultere i forbigående arytmier, mens andre komplika-tioner er sjældne. De omfatter malposition, embolisering, devicefejl, devicetrombose og erosion af tilstødende strukturer. Erosion er en meget sjælden (ca. 3/1000), men fryg-tet komplikation der kan føre til livstruende tamponade. Mekanismen er oftest erosion ind i aortaroden og/eller loftet af forkamre-ne og ses ved defekter med insufficient eller manglende kant mod aorta i kombination med anvendelse af et stift device som f. eks. Amplatzer Septal Occluder2.

Amplatzer Septal Occluder er det hyp-pigst anvendte device til lukning af atriesep-tumdefekter (Fig. 1). Gore Cardioform Sep-tal Occluder (GSO) er en ny lukker opbygget af 5 nitinol tråde der tilsammen danner 2 skiver med 5 loops i hver skive. Lukkeren og de 2 skiver er dækket af ekspanderet PTFE (GoreTex), der har meget lav risiko for trombose og som faciliterer hurtig indvækst af endothel (Fig. 1). Skivernes opbygning i 5 separate loops medfører at lukkeren let adapterer og konformerer sig til anatomien af atrieseptum. Lukkeren er blødere og intui-tivt mindre vævstraumatiserende end den mere stive og rigide Amplatzer lukker, der indeholder mere metal. Der er aldrig rap-porteret vævserosion med Gore Cardioform Septal Occluder eller forgængeren Helex Occluder, der er opbygget i samme mate-rialer.

Gore Cardioform Septal Occluder kan anvendes til lukning af persisterende fora-men ovale (PFO) og mindre atrieseptumde-

Fig. 1. Devices til lukning af atrieseptumdefekter

Øverst ses Gore Cardioform Septal Occluder opbygget af 5 nitinol traåde som danner 2 skiver med hver 5 loops. Devicen er dækket af ePTFE (GoreTex). Nedest ses Amplatzer Septal Occluder.

Fig. 2. Intrakardiale ekkobilleder (ICE) viser transkateter lukning af en atrieseptumdefekt med Gore Cardioform Septal Occluder.

42-årig mand med en sekundum ASD lokaliseret opadtil/fortil i atrieseptum. Billederne stammer fra transkate-ter lukning af defekten udført i lokalanæstesi guidet af intrakardial ekkokardiografi (ICE). ICE proben er placeret i højre atrium. A: Flow igennem defekten fra venstre til højre atrium. Bemærk den næsten helt manglende kant mod aorta. B: Afleveringssheaten til ASD lukkeren er ført igennem defekten med spidsen beliggende i venstre atrium. C: En Gore Cardioform Septal Occluder (30 mm) er udfoldet med en skive på hver side af defekten. D: ASD lukkeren er frigjort fra afleveringssystemet og ses i sin endelige position



Fig. 3. Transkateter lukning af en sekudum atrieseptumdefekt med Gore Cardioform Septal Occluder.

Samme transkateter ASD lukning som vist med ICE i Fig. 2. A: Defekten i atrieseptum ballonsizes til 14 mm. B: En Gore Cardioform Septal Occluder er anbragt med en skive på hver side af defekten og endnu ikke frigjort fra af-leveringssystemet. C+D: Positionen af occluderen visualiseret ved hjerte CT skanning 3 mdr. efter proceduren.

fekter. Siden CE-mærkningen af dette device i juni 2011 har Aarhus Universitetshospital (AUH) i Skejby systematisk anvendt denne lukker til atrieseptumdefekter hos børn og voksne med en diameter optil 15-18 mm. Transkateter lukning af atrieseptum defekter er indført i DK af AUH/Skejby, hvor der siden 1998 er udført i alt 450 ASD-lukninger af børn og voksne3. AUH er det første center i verden til at meddele resultater og erfarin-ger med Gore Cardioform Septal Occluder til ASD lukning4. Der er ved AUH lukket i alt 89 atrieseptum defekter med Gore Cardio-form Septal Occluder (n=30 ved børn<15 år og n=59 ved patienter >15år). Erfaringer-ne er positive med høj succesrate (97.8%), lav komplikationsrate og fravær af device-trombose eller erosion. Lukkeren er særlig attraktiv ved defekter med manglende eller insufficient kant mod aorta, hvor stivere lukkere indebærer risiko for erosion (Fig. 2-3). Devicedesignet med et smalt fiksati-onspunkt for de 2 skiver centralt i lukkeren, sammenholdt med en større central trisse i Amplatzer okkluderen, gør Gore Cardiofrom Septal Occluder særlig velegnet til lukning af multifenestrerede ASDer, hvor der er flere små huller i atrieseptum. Der er en ny Gore occluder under udvikling (Gore Cardioform ASD Occluder) beregnet til lukning af større atrieseptumdefekter.

Referencer1. Butera-G et al. Percutaneous versus surgical

closure of secundum atrial septal defects: a sy-stematic review and meta-analysis of currently available clinical evidence. Eurointervention, 2011, 7: 377–385.

2. McElhinney, D. B., Quartermain, M. D., Kenny, D., Alboliras, E., & Amin, Z. Relative Risk Factors for Cardiac Erosion Following Transcatheter Closure of Atrial Septal Defects: A Case-Control Study. Circulation, 2016, 133, 1738–1746.

3. Larsen, S. H., Emmertsen, K., Hjortdal, V. E., & Nielsen-Kudsk, J. E. Adverse Events in Transca-theter Interventions for Congenital Heart Di-sease: A Population-based Long-term Study. Congenital Heart Disease. 2015, 10: 153-158.

4. Nyboe, C., Hjortdal, V. E., & Nielsen-Kudsk, J. E. (2013). First experiences with the GORE ®Sep-tal Occluder in children and adults with atrial septal defects. Catheterization and Cardiova-scular Interventions, 2013: 82, 929–934.



Jens Erik Nielsen-Kudsk; Grethe Andersen

Hjertesygdomme og Neurologisk afdeling F, Aarhus Universitetshospital

Kateterbaseret lukning af PFO hos yngre patienter med kryptogent stroke har i flere år været udbredt udenfor DK til trods for manglende evidens fra klinisk kontrollerede undersøgelser. Der er gennemført 3 rando-miserede undersøgelser: CLOSURE-I (Star-flex device), PC-trial (Amplatzer device) og RESPECT (Amplatzer device). De viser alle en tendens til at PFO-lukning er bedre end medicinsk behandling til forebyggelse af recidiv stroke, men i hver enkelt af disse undersøgelser er der ikke opnået statistisk signifikans1-3. I en meta-analyse af de 3 trials er der en signifikant reduktion i antallet af iskæmiske strokes efter PFO-lukning sam-menlignet med medicinsk behandling4.

En af årsagerne til, at der i de 3 rando-miserede PFO undersøgelser ikke er opnået et statistisk signifikant udfald, er formentlig at opfølgningstiden har været kort (2-4 år) i forhold til en relativt lav recidiv risiko ved kryptogent stroke (1% pr. år). Vurderingen af om et stroke er kryptogent (uden kendt årsag) kræver neurovaskulær udredning og inklusion i undersøgelserne har været van-skelig og langvarig og en del yngre patienter

har fået PFO-lukning udenfor undersøgel-serne.

Ved TCT kongressen i Washington i No-vember 2016 blev langtidsdata fra RESPECT undersøgelsen præsenteret5. I denne under-søgelse fra USA/Canada blev patienter med kryptogent stroke (18-60 år) randomiseret til PFO-lukning med Amplatzer PFO Oc-cluder (n=499) eller medicinsk behandling (n=481). Efter en opfølgningstid på 10 år (middel opfølgningstid 6 år) viste undersø-gelsen en 45% statistisk signifikant reduk-tion i risikoen for stroke ved PFO-lukning sammenlignet med medicinsk behandling (intention-to-treat analyse)(Fig. 1). Tre pa-tienter i device gruppen fik stroke i vente-tiden på PFO-lukning. Hvis der korrigeres for dette forhold (as treated analyse) eller for de strokes som optrådte hos patienter >60 år i opfølgningstiden er fordelen ved PFO-lukning endnu mere udtalt (Fig. 1). Ved medicinsk behandling af kryptogent stroke er forekomsten af recidiv stroke ca. 1% pr. år og efter PFO-lukning ca. 0.5% pr. år. Numbers neaded to treat (NNT) er 21 for at redde 1 stroke over en 10-årig behandlings-periode og NNT=10.5 over 20 år. FDA har i November 2016 godkendt Amplater PFO Occluder til behandling af patienter (18-60 år) med kryptogent stroke. Langtidsdata fra RESPECT undersøgelsen forventes at ændre

de kliniske guidelines for behandling af pa-tienter med kryptogent stroke.

Aarhus Universitetshospital har delta-get i PC-trial som er den europæiske parallel undersøgelse til RESPECT undersøgelsen og i REDUCE undersøgelsen som er den 4. randomiserede PFO-trial (Gore Cardioform Septal Occluder overfor medicinsk behand-ling). Inklusion i REDUCE undersøgelsen (n=667) er afsluttet og de første resultater forventes i 2017.

Referencer:1. Furlan, A. J., Reisman, M., Massaro, J., Mauri, L.,

Adams, H., Albers, G. W., et al. Closure or medi-cal therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. The New England Journal of Me-dicine 2012, 366: 991–999.

2. Meier, B., Kalesan, B., Mattle, H. P., Khattab, A. A., Hildick-Smith, D., Dudek, D., et al. (2013). Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Embolism. The New England Journal of Medicine, 2013, 368: 1083–1091.

3. Carroll, J. D., Saver, J. L., Thaler, D. E., Smalling, R. W., Berry, S., MacDonald, L. A., et al. Closure of Patent Foramen Ovale versus Medical Thera-py after Cryptogenic Stroke. The New England Journal of Medicine, 2013, 368, 1092–1100.

4. Kent, D.M., Dahabreh, I. J., Ruthazer, R., Furlan, A.J., Reisman, M., Caroll, J.D. et al. Device Closu-re of Patent Foramen Ovale After Stroke. JACC, 2016, 67: 907–917.

5. Thaler, D.E. et al. Long-term comparison of pa-tent foramen ovale (PFO) closure versus medi-cal therapy of cryptogenic stroke: Final results of the RESPECT trial. Hot-line presentation at TCT November 2016, Washington

Fig. 1 Langtidsdata fra RESPECT undersøgelsen.Langtidsdata fra RESPECT undersøgelsen præsenteret ved en hot-line session på TCT kongressen i November 2016 i Washington (neurolog David E. Thaler). Undersøgelsen viser siginifikant færre iskæmiske strokes efter PFO-lukning ved kryptogent stroke sammenlignet med medicinsk behandling.

Lang opfølgningstid i RESPECT undersøgelsen viser at transkateter lukning af persisterende foramen ovale (PFO) er bedre end medicinsk

behandling ved kryptogent stroke


Ny Ph.D.

Dansk resumePsoriasis er en hyppigt forekommende in-flammatorisk sygdom med en prævalens på 2-4% og en påvist medfølgende øget risiko for kardiovaskulær morbiditet og mortaliti-tet. Patofysiologisk er psoriasis en inflam-matorisk sygdom, der i høj grad drives af signalering gennem T-hjælper celler (Th) 1 og Th17-medierede cytokiner (bl.a. tumor-nekrosefactor (TNF)-α og interleukin (IL)-17). Disse cytokiner er ligeledes opreguleret i fremskredne atherosklerotiske plaques, og de er vist at have betydning for patogene-sen ved kardiovaskulær sygdom. Det er vist i både internationale og danske undersø-gelser, at især moderat-svær psoriasis er forbundet med en øget risiko for hjerte-sygdomme og hjertedød. Studier, der har undersøgt om risikoen for kardiovaskulær sygdom kan reduceres ved at behandle den inflammatoriske proces i huden, er endnu sparsomme og primært begrænset til min-dre observationelle studier og interventi-onsstudier af surrogatmarkører for athe-rosklerotisk sygdomsaktivitet.

Hypotesen for studierne i denne ph.d.-afhandling er, at psoriasis er associeret til en øget forekomst af åreforkalkningssygdom, især i koronarkarrene, og at progressionen af koronarsygdom kan bremses ved opti-mal behandling med biologiske lægemid-ler af den inflammatoriske proces i huden hos patienter med moderat-svær psoriasis. Patienter med atopisk dermatitis indgår i den første del af studierne som en anden patientgruppe med udbredt inflammatorisk hudsygdom med en anden tilgrundliggende immunologisk mekanisme.

Designet for studierne er et real-life, pro-spektivt, observer-blindet kontrolleret kli-nisk studie med to kohorter af psoriasispa-tienter, hvoraf den ene påbegynder biologisk behandling og den anden fortsætter uden systemisk behandling som psoriasiskontrol-patienter. Herudover indgår patienter med atopisk dermatitis og historiske kontrolpa-tienter uden hud- eller ledsygdom. Patien-terne blev løbende rekrutteret fra Hudafde-

lingen ved Aarhus Universitetshospital, hvor de kliniske og parakliniske undersøgelser blev udført. Deltagerne blev undersøgt med hjerte-CT skanning på Aarhus Universitets-hospital, Skejby (Studie 1 og 2). De delta-gende psoriasispatienter blev undersøgt igen efter 13 måneder, hvorefter effekten af den biologiske behandling på udviklingen af koronarsygdom kunne vurderes i sammen-ligning med kontrolpatienter, der havde fra-valgt systemisk behandling (Studie 2). Yder-ligere en gruppe af psoriasispatienter og en historisk kontrolgruppe blev undersøgt med FDG-PET/CT skanning (Flour-Deoxy-Gluco-se Positron Emissions Tomografi) (Studie 3), hvilket er en nuklearmedicinsk undersøgelse med høj følsomhed, hvor celler og væv med øget metabolisme kan fremstilles. Meto-den er derfor velegnet til at undersøge tegn på inflamma-tion i vævet.

I Studie 1 viste vi, at både patienter med moderat-svær psoriasis og patienter med svær atopisk dermati-tis har en øget forekomst af koronararteriesygdom sam-menlignet med en matchet gruppe af patienter uden hud- eller ledsygdom. Pso-riasispatienterne udviste tegn på større hyppighed af svær koronararteriesyg-dom. I Studie 2 fandt vi en reduktion af den frem-skyndede atheroskleroti-ske proces hos patienter med moderat-svær pso-riasis behandlet i gen-nemsnit 13 måneder med et biologisk lægemid-del, mens der var fortsat progression hos psoria-siskontrolpatienter, der ikke modtog systemisk behandling.

I Studie 3 påviste vi tegn på inflammation i

karvæggen på aorta (hovedpulsåren) og til-lige tegn på inflammation i det subkutane fedtvæv hos psoriasispatienter.

Samlet set underbygger disse fund, at der finder en øget koronar åreforkalknings-proces sted hos patienter med moderat-svær psoriasis. Herudover viser studiet, at patienter med moderat-svær psoriasis, der påbegynder biologisk behandling af deres sygdom, efter et års behandling udviser en opbremsning af åreforkalkningssygdommen i hjertet, hvorimod åreforkalkningen skrider målbart frem hos ubehandlede psoriasis-patienter. Den påviste øgede inflammatori-ske aktivitet i både aortakarvæggen og det subkutane fedtvæv underbygger en sam-menhæng mellem inflammation i huden, fedtvæv, systemisk og i karsystemet.

Udgivet i samarbejde medDansk Cardiologisk Selskabwww.cardio.dk

Dansk Cardiologisk SelskabVognmagergade 7, 3.1120 København [email protected]

Copyright © Kasper Fjellhaugen Hjuler

Tryk: AKA-PRINT A/SJanuar 2017

Ph.D. dissertation

Evaluation of coronary artery disease, arterial inflammation and the effect of biologic

agents on coronary artery disease progression in patients with psoriasis

Kasper Fjellhaugen Hjuler

Ph.D. thesis ● Kasper Fjellhaugen Hjuler

HEALTH

AARHUS UNIVERSITY AU

Omslag-Kasper Fjellhaugen Hjuler-PRINT.indd 1

17-01-2017 08:26:39

Evaluation of coronary artery disease, arterial inflammation and the effect of biologic agents on coronary artery disease progression in patients with psoriasisKasper Fjellhaugen Hjuler

SADK

.ALI.

16.0

7.01

56

REDEFINING POSSIBLE

ELLER VED BEHOVFOR ENDNU STØRRELDL-C REDUKTIONI TILLÆG TIL STATIN ELLER ALENE

>60% LDL-C REDUKTION1

BETYDELIGLDL-C REDUKTIONI TILLÆG TIL STATIN ELLER ALENE

50% LDL-C REDUKTION1

Den første PCSK9-hæmmer i injektionspen med

to doser og to niveauer af LDL-C reduktion

Praluent er indiceret til voksne med primær hyperkolesterolæmi (heterozygot familiær og nonfamiliær) eller kombineret dyslipidæmi som tillæg til diæt: (1) I kombination med et statin eller i kombination med et statin sammen med anden lipidsænkende behandling hos patienter, som ikke når deres mål for LDL-C med maksimalt tolereret dosis af et statin. (2) Alene eller i kombination med anden lipidsænkende behandling hos patienter, der er statin-intolerante eller for hvem statinbehandling er kontraindiceret. Praluents effekt på kardiovaskulær morbiditet og mortalitet er endnu ikke klarlagt.

1) Praluent® Produktresumé* Praluent kan opbevares uden for køleskab (under 25 °C) beskyttet mod lys i en enkelt periode, som ikke overskrider 30 dage.

Praluent kan nu opbevares i 30 dage uden for køleskab1,*

NYT!

18703 Praluent ann_Cardiologisk Forum_210x297.indd 1 21/12/2016 13.45



Debat

Data Sharing: A New Editorial Initiative From the International Committee of Medical Journal Editors.

Implications for the Editors´ Network

Indholdet, siderne 26 til 31, vises i maj 2017,

hvor det sampubliceres med øvrige Europæiske journals


Debat


Debat


Debat


Debat


Debat Se annoncen på side 13

Novartis Healthcare A/S, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S, Telefon 39 16 84 00, www.novartis.dk

Forkortet produktinformation for Entresto® (sacubitril/valsartan) 24 mg/26 mg, 49 mg/51 mg, 97 mg/103 mg, filmovertrukne tabletter

Indikation: Entresto er indiceret til behandling af voksne patienter med symptomatisk kronisk hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion. Dose-ring*: Anbefalet startdosis er 1 tablet på 49 mg/51 mg to gange daglig, med undtagelse de tilfælde, der er beskrevet herunder. Dosis bør fordobles efter 2-4 uger til en måldosis på 1 tablet på 97 mg/103 mg to gange daglig, efter toleranceevne. Ved tolerabilitetsproblemer (systolisk blodtryk [SBT] ≤95 mmHg, symptomatisk hypotension, hyperkaliæmi, nedsat nyrefunktion), er justering af samtidigt administrerede lægemidler, midlertidig nedtitrering eller seponering af Entresto anbefalet. Startdosis hos patienter, der ikke er i behandling med ACE-hæmmer eller ARB, eller som får lave doser af disse, bør være 24 mg/26 mg to gange daglig samt langsom dosistitrering (fordob-ling hver 3.-4. uge). Behandling bør ikke initieres ved serum-kalium-værdier >5,4 mmol/l eller ved SBT <100 mmHg. Ved SBT ≥100-110 mmHg bør startdosis på 24 mg/26 mg to gange daglig overvejes. Må ikke administreres sammen med ACE-hæmmer eller ARB. Behandling med Entresto må ikke startes før mindst 36 timer efter, at behandling med ACE-hæmmer er af-brudt. Dosis skal tilpasses ældre patienters nyrefunktion. Ved moderat nedsat nyrefunktion bør startdosis på 24 mg/26 mg to gange daglig overvejes. Ved svært nedsat nyrefunktion anbefales startdosis på 24 mg/26 mg. Anbefa-les ikke ved nyresygdom i slutstadiet. Anvendes med forsigtighed og med startdosis på 24 mg/26 mg ved moderat nedsat leverfunktion eller ASAT/ALAT mere end 2x den øvre grænse for normalværdier. Kontraindiceret ved svært nedsat leverfunktion, biliær cirrhose eller cholestase. Overdosering*: Det mest sandsynlige symptom ved overdosering er hypotension. Behandles symptomatisk. Pga. høj proteinbinding er det usandsynligt, at det kan fjernes ved hæmodialyse. Kontraindikationer: - Overfølsomhed over for det aktive stof eller hjælpestoffer. - Brug sammen med ACE-hæmmer. - Kendt angioø-dem i anamnesen ved behandling med ACE-hæmmer eller ARB. - Hereditær eller idiopatisk angioødem. - Brug sammen med aliskiren hos patienter med diabetes mellitus eller hos patienter med svært nedsat nyrefunktion. - Svært nedsat leverfunktion, biliær cirrhose eller cholestase. 2. og 3. trimester af graviditet. Bivirkninger*: Meget almindelige (≥10%): Hyperkaliæmi, hy-potension, nedsat nyrefunktion. Almindelige (≥1/100 til <1/10): Anæmi, hypokaliæmi, hypoglykæmi, svimmelhed, hovedpine, synkope, vertigo, or-tostatisk hypotension, hoste, diarré, kvalme, gastritis, nyresvigt (nyresvigt, akut nyresvigt), træthed, asteni. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Overfølsomhed, postural svimmelhed, pruritus, udslæt, angioødem. Interak-tioner*: ACE-hæmmer og ARB (se ”Dosering”). Aliskiren (se ”Kontraindika-tioner”). Kombination med direkte renin-hæmmere som fx aliskiren frarådes. Forsigtighed skal udvises ved administration samtidig med statiner. Serum-kalium bør monitoreres ved administration samtidig stoffer, der kan føre til forhøjelse af serumkalium og serumkreatinin. Ved samtidig administration af NSAID bør nyrefunktionen overvåges ved start eller ændring af behandling. Samtidig brug med lithium er ikke undersøgt, hvorfor denne kombination ikke anbefales. Der skal udvises passende forsigtighed, når samtidig behandling med OATP1B1, OATP1B3 og OAT3, OAT1 eller MRP2 startes eller afsluttes. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Dobbelt hæmning: Brug sammen med ACE-hæmmer og ARB er kontraindiceret. Brug sammen med en direkte reninhæmmer frarådes. Hypotension: Behandling må ikke initieres medmindre SBT ≥100 mmHg. Symptomatisk hypotension er set, især hos patienter ≥65 år, patienter med nyresygdom og patienter med lavt SBT (<112 mmHg); blodtrykket bør monitoreres regelmæssigt ved behandlingsstart eller dosistitrering. Nyrefunktion: Vurdering af patienter med hjertesvigt bør altid inkl. måling af nyrefunktion. Brug af Entresto kan være forbundet med nedsat nyrefunktion. Nedtitrering bør overvejes hos patien-ter, som udvikler klinisk signifikant fald i nyrefunktionen. Angioødem: Ved forekomst skal Entresto straks seponeres og passende behandling og moni-torering iværksættes. Angioødem forbundet med larynxødem kan være fatalt. Renal arteriostenose: Entresto kan øge mængden af serumkreatinin og urin-stof i blodet. NYHA klasse IV: Manglende erfaring, forsigtighed skal udvises. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner*: Der skal tages hensyn til, at der lejlighedsvis kan opstå svimmelhed eller træthed. Graviditet og amning*: Entresto anbefales ikke i første trimester af gravidi-tet og er kontraindiceret i andet og tredje trimester af graviditet. Entresto bør ikke anvendes under amning. Udleveringsgruppe: B. Ikke tilskudsberettiget. Der kan ansøges om individuelt begrundet enkelttilskud, og Lægemiddelsty-relsen har udarbejdet vejledende kriterier for dette. For yderligere information henvises til Lægemiddelstyrelsens hjemmeside. Pakninger: Filmovertrukne tabletter: 24 mg/26 mg, vnr. 104675, 28 stk.; 49 mg/51 mg, vnr. 577135, 56 stk.; 97 mg/103 mg, vnr. 466739, 56 stk.; 97 mg/103 mg, vnr. 466739, 56 stk.; 49 mg/51 mg, vnr. 448897, 168 stk.; 97 mg/103 mg, vnr. 409547, 168 stk. Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk. De afsnit, der er markeret med *, er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det pro-duktresumé, som Lægemiddelstyrelsen har godkendt. Baseret på pro-duktresumé dateret: 16. juni 2016.Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novartis Europharm Ltd. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Novartis Healthcare A/S, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S, tlf. 39168400. Dato for materialet: JAN/2017.

PLIGTENT_78_258_5mm.indd 1 16/01/17 10:37


ESC Guidelines

JOINT ESC GUIDELINES

2016 European Guidelines on cardiovasculardisease prevention in clinical practiceThe Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiologyand Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention inClinical Practice (constituted by representatives of 10 societiesand by invited experts)

Developed with the special contribution of the European Associationfor Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)

Authors/Task Force Members: Massimo F. Piepoli* (Chairperson) (Italy),Arno W. Hoes* (Co-Chairperson) (The Netherlands), Stefan Agewall (Norway)1,Christian Albus (Germany)9, Carlos Brotons (Spain)10, Alberico L. Catapano (Italy)3,Marie-Therese Cooney (Ireland)1, Ugo Corra (Italy)1, Bernard Cosyns (Belgium)1,Christi Deaton (UK)1, Ian Graham (Ireland)1, Michael Stephen Hall (UK)7,F. D. Richard Hobbs (UK)10, Maja-Lisa Løchen (Norway)1, Herbert Lollgen(Germany)8, Pedro Marques-Vidal (Switzerland)1, Joep Perk (Sweden)1, Eva Prescott(Denmark)1, Josep Redon (Spain)5, Dimitrios J. Richter (Greece)1, Naveed Sattar(UK)2, Yvo Smulders (The Netherlands)1, Monica Tiberi (Italy)1,H. Bart van der Worp (The Netherlands)6, Ineke van Dis (The Netherlands)4,W. M. Monique Verschuren (The Netherlands)1

Additional Contributor: Simone Binno (Italy)

* Corresponding authors: Massimo F. Piepoli, Heart Failure Unit, Cardiology Department, Polichirurgico Hospital G. Da Saliceto, Cantone Del Cristo, 29121 Piacenza, Emilia Romagna,Italy, Tel: +39 0523 30 32 17, Fax: +39 0523 30 32 20, E-mail: [email protected], [email protected].

Arno W. Hoes, Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center Utrecht, PO Box 85500 (HP Str. 6.131), 3508 GA Utrecht, The Netherlands,Tel: +31 88 756 8193, Fax: +31 88 756 8099, E-mail: [email protected].

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers: listed in the Appendix.

ESC entities having participated in the development of this document:

Associations: European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association ofPercutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA).

Councils: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care.

Working Groups: Cardiovascular Pharmacotherapy

The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of theESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to OxfordUniversity Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC.

Disclaimer. The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence available atthe time of their publication. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recom-mendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encour-aged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic ortherapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate andaccurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient’s caregiver. Nordo the ESC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competentpublic health authorities, in order to manage each patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also thehealth professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

& The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: [email protected].

European Heart Journal (2016) 37, 2315–2381doi:10.1093/eurheartj/ehw106

by guest on January 15, 2017http://eurheartj.oxfordjournals.org/

Dow

nloaded from


ESC Guidelines

Fra DCS i alfabetisk rækkefølge: Axel Diederichsen, Ida Gustafsson, Merete Heitmann, Martin Bødtker Mortensen, Mi-chael Hecht Olsen, Lene Rørholm Pedersen, Eva Prescott, Thomas S.G. Sehested og Kir-stine Lærum Sibilitz

Samt Bo Christensen (Dansk selskab for almen medicin), Ole Snorgaard (Dansk endokri-nologisk selskab), Christina Kruuse (Dansk neurologisk selskab) og Lisbet Brandi (Dansk nefrologisk selskab).

DCS’ arbejdsgruppe indstiller, at ESC guide-line godkendes af DCS’ bestyrelse.

Introduktion

I juni 2016 udkom den 6. reviderede udgave af de europæiske anbefalinger for forebyg-gelse af kardiovaskulær sygdom [1]. Anbe-falingerne er i lighed med tidligere retnings-linjer (2003, 2007 og 2012) udarbejdet af en tværfaglig Task Force bestående af repræsentanter fra forskellige videnskabe-lige selskaber. I år har 10 selskaber deltaget i udarbejdelsen af anbefalingerne: European Society of Cardiology (ESC); European As-sociation for the Study of Diabetes (EASD); European Atherosclerosis Society (EAS); European Heart Network (EHN); European Society of Hypertension (ESH); European Stroke Organisation (ESO); International Diabetes Federation European Region (IDF Europe); International Federation of Sport Medicine (FIMS); International Society of Behavioural Medicine (ISBM); WONCA Eu-rope.

I lighed med tidligere følger her et kort dansk resumé af guidelines med fremhævel-se af ændringer i forhold til tidligere guide-lines samt kommentarer vedrørende danske forhold og hvor arbejdsgruppen mener, at der bør afviges fra guidelines.

Dansk resumé af guidelines

Forebyggelse af hjerte- og kredsløbssyg-domme (CVD) er en koordineret række af handlinger, på såvel samfunds- som individ-niveau, med det formål at begrænse CVD og

de deraf følgende funktionsbegrænsninger. Forebyggelsen bygger på såvel epidemio-logi som på evidensbaseret medicin. Selvom både forebyggelse og behandling af CVD er blevet bedre de seneste 30 år, er CVD fort-sat den førende årsag til mortalitet og mor-bidet på verdensplan. Mere end 50 % af det observerede fald i dødeligheden af CVD kan begrundes i ændringer i risikofaktorer i be-folkningen. Guidelines omfatter primær og sekundær forebyggelse, og der skelnes ikke skarpt imellem disse, idet forebyggelse af CVD opfattes som en kontinuerlig indsats, der bør foregå hele livet.

Selvom den absolutte risikoreduktion er størst hos højrisiko individer, skal forebyg-gelsesindsatsen rettes mod hele befolk-ningen, da den ellers ikke er tilstrækkelig effektiv (Rose’s prævention paradox). Den praktiserende læge er nøglepersonen i en højrisikostrategi med at identificere og håndtere raske personer med høj risiko for fremtidig CVD foruden den generelle tilgang til at støtte med sund levevis. Indsatsen kan understøttes af sygeplejerskekoordinerede forebyggelsesprogrammer fx i kommunalt regi. Som noget nyt er der i guidelines de-dikeret et afsnit til anbefalinger vedrørende intervention på befolkningsniveau. Her præ-senteres rekommandationer med klasse (I, IIa, IIb og III) samt evidensniveau (A, B, C) for strukturelle tiltag indenfor tobak, kost, fysisk aktivitet og alkohol.

Guidelines anbefaler systematisk under-søgelse af alle med sandsynlig højere risiko for CVD som f.eks. personer med familiær præmatur hjertesygdom. Screening for CVD risiko kan overvejes hos alle mænd over 40 år og hos kvinder over 50 år eller efter me-nopausen. Alle patienter behandlet for CVD bør udskrives med en klar plan for forebyg-gelse af recidiv jf. guidelines. Alle invasivt behandlede AKS patienter skal tilbydes deltagelse i et opfølgende rehabiliterings-program for at forbedre prognosen vha. livsstilsændringer og god compliance til den forebyggende behandling.

Risikovurdering

Hos tilsyneladende raske personer er den absolutte risiko for CVD resultatet af adskil-lige samvirkende risikofaktorer. En model til

vægtning af den samlede risiko såsom SCO-RE, kan være en hjælp til at træffe rationelle beslutninger om håndteringen af risikofak-torerne hos det enkelte menneske. Dette mindsker tilbøjeligheden til både over– og under vurdering af risiko og behandling. Ind-dragelse af mange risikofaktorer anbefa-les ved vurdering af den samlede risiko hos asymptomatiske voksne uden kendt CVD. Ved hjælp af SCORE inddeles i 4 risikostrata – se tabel 5 fra guidelines nedenfor.

Det skal fremhæves at gruppen med meget høj risiko udover personer med erkendt CVD, diabetes og en eller flere ri-sikofaktorer samt personer med beregnet 10 års risiko iht. SCORE på >10 % også om-fatter patienter med svær nyreinsufficiens (eGFR<30), ligesom patienter med DM uden øvrige risikofaktorer og patienter med nedsat nyrefunktion (eGFR 30-60) tilhø-rer høj-risiko gruppen (5-10 % 10-års CVD mortalitet).

Det er endvidere væsentligt at frem-hæve, at risikoestimering vha. SCORE bør modificeres ud fra kendskab til patienten. Risikofaktorer som familiær disposition, fy-sisk inaktivitet, abdominal fedme, lav socio-økonomisk status og psykiske faktorer som stress og depression samt co-morbiditet som rheumatoid artrit og anden autoim-mun sygdom bidrager til en øget risiko for at udvikle CVD og til en forværret prognose ved eksisterende kredsløbssygdom. Dette kan medføre en op-gradering af risikovurde-ringen, ligesom fravær af disse risikofaktorer kan medføre en ned-gradering.

Biomarkører i urin og blod har kun be-grænset additiv værdi ved indsættelse i f.eks. SCORE algoritmen og rutinebestem-melse af disse anbefales ikke til forbedring af risikovurdering (III). Måling af ankel-arm index (ABI), non-kontrast CT mhp. coronar calcium score (CAC) kan indgå i en individu-el vurdering (alle IIb rekommandation), men anbefales ikke indført rutinemæssigt, da der ikke foreligger publikationer, der påviser en positiv klinisk værdi. Undersøgelserne bør forbeholdes patienter for hvem undersø-gelsen vil ændre behandlingsstrategi, dvs personer i moderat (1-5%) eller høj (5-10%) risiko. Ultralyds undersøgelse af a. carotis mhp intima-media tykkelse anbefales ikke (III). Ultralyds undersøgelse af a. carotis mhp. plaque detektion kan iht. guidelines

Endorsement af 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice


ESC Guidelines

benyttes i lighed med ABI og CAC (IIb) (se kommentarer nedenfor).

Kommentarer til imaging i risikovurde-ring: Guidelines side 20, spalte 2:

CAC score ≥300 Agatston units or ≥75th percentile for age, sex and ethnicity is consi-dered to indicate increased CV risk.

Vi foreslår i stedet, at personer med CAC scores ≥ 400 vurderes som værende i meget høj risiko for at få events og bør tilbydes forebyggende behandling, som det også foreslås i 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias [2]. Perso-ner med CAC 0 er i meget lav risiko for at få kardiovaskulære events, og har kun undta-gelsesvis behov for forebyggende medicinsk behandling [3–5].

Guidelines side 21, spalte 1: Ultralyds undersøgelse af a. carotis mhp. plaque detektion kan iht. guidelines be-nyttes i lighed med ABI og CAC (IIb), men

dokumentation for værdien i forhold til re-klassifikation er svagere, hvorfor vi iht. det danske holdningspapir ikke anbefaler plaquedetektion mhp re-klassifikation af raske [6].

Kommentar til risikovurdering med SCO-RE systemet i DanmarkSiden den 3. reviderede udgave af de euro-pæiske anbefalinger fra 2003 [7]American Heart Association (AHA har man anbefalet at estimering af risiko for fremtidig kardio-vaskulær sygdom foretages med SCORE sy-stemet. SCORE systemet er udviklet på bag-grund af data fra 12 europæiske kohorter (fra 1967-1986) og estimerer 10-års risikoen for fatale kardiovaskulære hændelser. En estimeret SCORE risiko på ≥5 % betegnes som høj risiko, hvor både livstilsintervention og medicinsk behandling bør overvejes.

SCORE er for nylig i et samarbejde mel-lem Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Region Hovedstaden og SCORE konsortiet efter etableret metode [8] ble-

vet re-kalibreret til danske data. De danske SCORE charts stratificeret på HDL niveauer (0,8, 1,0, 1,4 og 1,8 mmol/L) fremgår ne-derst i dokumentet. Samtidig med rekalibe-ringen er de udvidet til at omfatte alders-gruppen 70-75 år.

Set fra et Europæisk synspunkt er forde-len ved SCORE systemet at det relativt nemt kan re-kalibreres til de enkelte europæiske lande ved hjælp af nationale mortalitets-rater. En svaghed ved SCORE systemet er, at det ser bort fra ikke-fatale kardiovasku-lære hændelser, herunder ikke-fatalt akut myokardieinfarkt og stroke. Såfremt ratioen mellem fatale og ikke-fatale kardiovaskulæ-re hændelser falder, som den gør i takt med at behandlingen af både akutte og kroni-ske kardiovaskulære sygdomme forbedres (herunder forbedret primær behandling og sekundær prævention), medfører en rekali-brering af SCORE til en lavere CVD morta-litet (som det skete da Danmark gik fra at være et høj-risikoland til et lav-risikoland) at færre modtager intervention, på trods af at deres risiko for kardiovaskulær sygdom er uændret. Dette opfattes ikke som hensigts-mæssigt. Risikoen for totale (non-fatal + fatal) kardiovaskulære hændelser er flere fold større end risikoen for fatale hændelser. Baseret på analyser fra én af de større – men ældre – SCORE kohorter (FINRISK, 1972-1984) angiver de europæiske anbefalinger, at ratioen mellem totale og fatale kardio-vaskulære hændelser er omkring 3:1 hos mænd, omkring 4:1 hos kvinder og lavere end 3:1 hos ældre personer [1,9]. Analy-ser i nyere populations-baserede kohorter fra både Danmark og England har for nyligt vist at denne ratio har ændret sig betydeligt og at det er både køn- og aldersafhængigt [10,11]the proposed multiplier has not been validated. We investigated the ratio of total CVD to CVD mortality in a large population-based cohort. METHODS: CVD mortality and total CVD (fatal plus non-fatal CVD re-quiring hospitalisation. Blandt 16.806 40-65 årige personer fra EPIC-Norfolk undersøgel-sen (1993-1997) i England fandt Jørstad et al [10]the proposed multiplier has not been validated. We investigated the ratio of total CVD to CVD mortality in a large population-based cohort. METHODS: CVD mortality and total CVD (fatal plus non-fatal CVD re-quiring hospitalisation at ratioen mellem to-tale og fatale kardiovaskulære hændelser var

Tabel 1: De 4 risikostrata [1]


ESC Guidelines

4,6:1 blandt mænd og 6,8:1 blandt kvinder men blandt personer under 50 år var ratioen hhv. 11,7:1 og 28:1. Lignende resultater fandt Mortensen et al. [11] Blandt 30.824 per-soner fra Copenhagen General Population Study (2003-2008) hvor forholdet var 12:1. I begge undersøgelser var ratioen højere hos yngre personer og hos kvinder.

Re-kalibrering af SCORE systemet til de faldende mortalitetsrater har betydet, at markant færre yngre personer har SCORE risiko ≥ 5 %. Det synes paradoksalt, da en del af faldet i mortalitet netop må tilskrives forbedret primær og sekundær profylakse. Således kan yngre personer med risikofakto-rer fortsat have en betydelig absolut risiko for totale kardiovaskulære hændelser og en stor relativ risiko for fatale kardiovaskulære hændelser (i forhold til et optimalt risikofak-torniveau, Figur 1):

Forslag til modifikation af indikation for intensiveret forebyggelseIntensiveret livstilsintervention og/eller ini-tiering af statin og antihypertensiv medici-nering skal fortsat baseres på absolut risiko for fatale kardiovaskulære hændelser ved hjælp af SCORE systemet og 2016 anbefa-lingerne fra ESC. For at imødekomme udfor-dringerne med den stigende ratio mellem totale og fatale kardiovaskulære hændelser, anbefales det, at intensiveret forebyggelse også overvejes ved 10-års SCORE risiko <5 % hos yngre personer, såfremt det findes indiceret på grund af høj relativ- og livstids-risiko. Som tidligere anbefales fortsat tilba-geholdenhed med medicinsk behandling hos ældre personer såfremt det absolutte risiko-estimat hovedsagelig er forårsaget af alder.

Kommentar til opsporing af angst og depressionI forbindelse med hjerterehabilitering an-befales i Danmark opsporing af angst og depression med brug af Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Patient Health Questionnaire (PHQ-9) eller andet valideret redskab for patienter med hjertesygdom.

Livsstilændringer

Livsstilsændringer søges fremmet ved an-vendelser af etablerede kognitive adfærds-strategier og består af rygestop, øget fysisk aktivitet, kostomlægning og vægttab i det omfang, der er behov for det. Adfærdsinter-ventionen skal integrere sundhedsuddannel-se, fysisk træning og psykologisk bistand til at reducere psykosociale risikofaktorer samt lære at leve med kronisk sygdom.

Mål for vægt hos overvægtige er BMI 20-25 kg/m2 hos personer < 60 år. Ved taljemål 94 – 101 cm hos mænd og 80 - 87 cm hos kvinder bør yderligere vægtøgning undgås, mens vægttab anbefales ved taljemål ≥ 102 cm hos mænd og ≥ 88 cm hos kvinder.

Raske voksne i alle aldersgrupper bør bruge 2,5-5 timer ugentligt på fysisk akti-vitet af moderat intensitet eller 1,25-2,5 timer på kraftig anstrengelse eller en kom-bination. Inaktive personer skal kraftigt op-fordres til at påbegynde et træningsprogram med let belastning for derefter gradvist at øge belastning, intensitet og varighed. Pa-tienter med tidligere AMI, CABG, PCI, stabil angina pectoris eller stabilt hjertesvigt bør dyrke aerob træning mindst 2 timer pr uge ved mindst 50-75 % af maximum workload.

Risikofaktorer

Hypertension Livsstilsændringer anbefales til alle med

hypertension eller med højt normalt blodtryk (130-139/85-89 mmHg).

Patienter med grad 1 (140-159/90-99 mmHg) og 2 (160-179/100-109 mmHg) hypertension og lav-moderat risiko (<5 %) anbefales livsstilsændringer, men hvis dette ikke virker, må medicinsk behand-ling overvejes.

Medicinsk behandling anbefales iværk-sat omgående ved grad 3 (>=180/110 mmHg) hypertension samt ved grad 1 og 2 med meget høj total CVD-risiko (>10%), mens man skal overveje medi-

cinsk behandling ved grad 1 og 2 hyper-tension og høj (5-10%) kardiovaskulær risiko (se kommentar nedenfor).

Behandlingsmål: 140/90 hos patienter < 60 år. Hos patienter > 60 år med SBT > 160 anbefales sænkning til SBT 140-150, dog med en individuel vurdering afh. af risiko, almen tilstand og hvor godt de tå-ler behandlingen.

Kommentar til hypertension:I tabel på side 44 slår man grad 1 og 2 hy-pertension sammen og angiver, at man hos patienter med grad 1 og 2 hypertension med høj CV risiko skal overveje medicine-ring. Tidligere guidelines inklusiv de danske adskiller grad 1 og 2 hypertension og anbe-faler medicinsk behandling af patienter med grad 2 hypertension og høj risiko.

DyslipidæmiVed meget høj CVD risiko anbefales LDL-

kolesterol under 1,8 mmol/L . Ved LDL cholesterol mellem 1,8 mmol/L og 3,5 mmol/liter anbefales mindst 50 % re-duktion og ikke blot LDL < 1,8 mmol/L

Ved høj CVD risiko anbefales LDL-ko-lesterol under 2,5 mmol/L: ved LDL-C mellem 2,6 mmol/L og 5,2 mmol/L, skal LDL-C sænkes med minimum 50 % og ikke blot ned under 2,6 mmol/L.

Ved AKS skal statinbehandling påbegyn-des under indlæggelsen

Kommentar til dyslipidæmi: Målene for LDL er skærpet i forhold til tidli-gere guidelines og er indgående diskuteret i forbindelse med endorsement af: »2016 ESC/EAS guidelines for management of dyslipidaemias« [2], hvorfor vi henviser til dennes punkt 6 ift. danske rekommanda-tioner.

Diabetes Behandlingsmål: HbA1c < 7,0 %Statiner anbefales til reduktion af CVD

risiko hos diabetikere. Behandlingsmålet for antihypertensiv

Figur 1: Beregning af relativ risiko for død af hjertekarsygdom [1]


behandling hos patienter med type 2 diabetes er 140/85 mmHg (130/80 hos udvalgte patienter). Hos type 1 diabeti-ker anbefales BT 130/80.

ACE-hæmmere og ATII antagonister er 1. valg som antihypertensiv behandling.

Hos patienter med CVD og diabetes anbefales det, at man tidligt i forløbet overvejer SGLT2 agonister.

Kommentarer til diabetes:Guidelines er forelagt Dansk Endokrinolo-gisk Selskab. På baggrund af deres kommen-tarer (se nedenfor) baseret på nylige vigtige publikationer modificeres anbefalingerne til følgende:

Tillæg af SGLT2-hæmmer eller GLP1 receptor agonist til den diabetiske basis-behandling bør overvejes frem for andre glukosesænkende lægemidler hos patien-ter med type 2 diabetes og hjertekarsyg-dom

Forslag om brug af GLP1-receptor agonister og SLGT2-hæmmere hos type 2 diabetikere med hjertekarsygdomI 2015 viste EMPA-REG studiet, at et tillæg af SGLT2-hæmmeren empagliflozin (10 eller 25 mg) til den glukosesænkende behand-ling af type 2 diabetes patienter med kendt kardiovaskulær sygdom var ledsaget af en signifikant reduktion i kardiovaskulære hændelser (MACE) og den kardiovaskulære dødelighed. I den sammenhæng har der væ-ret speciel opmærksomhed på den observe-rede gunstige effekt på hjerteinsufficiens og SGLT-2-hæmmernes natriuretiske effekt.

Baseret herpå anbefaler det European Society of Cardiology (ESC), at man over-vejer behandling med SGLT2-hæmmer som del af den glukosesænkende behandling hos patienter med type 2 diabetes og etableret hjertekarsygdom.

Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) er enig i denne anbefaling, men vil under-strege, at empagliflozin ikke var første-valgspræparat i studiet, men blev givet som supplement til behandling med metformin i kombination med hovedsagelig insulin eller sulfonylurinstof.

I løbet af 2016 er der publiceret 2 store randomiserede studier (LEADER og SU-STAIN-6), hvor patienter med type 2 dia-betes og hjertekarsygdom fik tillagt GLP-1

receptor agonisterne (GLP1-RA) liraglutid eller semaglutid (endnu ikke markedsført) sammenlignet med placebo. Basisbehand-lingen var stort set den samme som i EMPA-REG. I LEADER studiet medførte behandlin-gen med liraglutid en signifikant reduktion i kardiovaskulære hændelser (MACE) samt i både kardiovaskulær og total dødelighed. I SUSTAIN-6 studiet medførte behandlingen med semaglutid en signifikant reduktion i kardiovaskulære hændelse (MACE), herun-der ikke-dødelig apopleksi, mens mortalite-ten var uændret.

Flere væsentlige spørgsmål er uafklarede. Drejer det sig om gunstige egenskaber ved de enkelte lægemidler, eller er det gruppe-effekter? Hvornår bør man vælge en SGLT2-hæmmer eller en GLP1-RA og har kombina-tionsbehandling additiv effekt? Er der effekt af disse lægemidler på den kardiovaskulære risiko hos patienter uden kendt hjertekar-sygdom?

Der er studier i gang, der kan besvare nogle af disse spørgsmål.

Selvom disse studier var designet til at vise, at disse lægemidler var hjertemæs-sigt sikre at anvende, mener Dansk Endo-krinologisk Selskab på det foreliggende, at de observerede positive effekter af disse behandlinger på den kardiovaskulære risiko er så betydelige (Number Needed to Treat for at forhindre en kardiovaskulær hændelse (MACE) er 44-63 ved 2 til 3,8 års behand-ling og effekt på mortalitet i 2 af studierne), at tillæg af ét af disse lægemidler til den diabetiske basisbehandling bør overvejes frem for andre glukosesænkende lægemidler hos patienter med type 2 diabetes og hjer-tekarsygdom.

På vegne af Dansk Endokrinologisk Selskab,

Troels Krarup Hansen, Peter Rossing, Søren Tang Knudsen, Ole Snorgaard, Kurt Højlund, Pia Schou Andersen, Leif Breum og Jens Meldgård Bruun

Referencer1 Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardio-logy and Other Societies on Cardiovascular Di-sease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2016:1–78.

2 Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Manage-ment of Dyslipidaemias of the European Soci-ety of Cardiology (ESC) and European Atheros-clerosis Society (EAS). Eur Heart J 2016:1–72.

3 Han D, O Hartaigh B, Gransar H, et al. Incre-mental benefit of coronary artery calcium score above traditional risk factors for all-cause mortality in asymptomatic Korean adults. Circ J 2015;79:2445–51.

4 Cho I, Chang H-J, O Hartaigh B, et al. Incremen-tal prognostic utility of coronary CT angio-graphy for asymptomatic patients based upon extent and severity of coronary artery calcium: results from the COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes InteRna-tional Multicenter (CONFIRM) St. Eur Heart J 2014;36:501–8.

5 Engbers EM, Timmer JR, Ottervanger JP, et al. Prognostic Value of Coronary Artery Calcium Scoring in Addition to Single-Photon Emission Computed Tomographic Myocardial Perfusion Imaging in Symptomatic Patients. Circ Cardio-vasc Imaging 2016;9:e003966.

6 Diederichsen A, Larsen ML, Soja A, et al. Ultra-lydsskanning af på risikostratificering og fore-byggelse af hjertekarsygdom. Holdningspapir, Dansk Cardiologisk selskab 2014:1–4.

7 De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular di-sease prevention in clinical practice: Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24:1601–10.

8 De Bacquer D, De Backer G. Predictive ability of the SCORE Belgium risk chart for cardiovascular mortality. Int J Cardiol 2010;143:385–90.

9 Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease preventi-on in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012;33:1635–701.

10 Jørstad HT, Colkesen EB, Boekholdt SM, et al. Estimated 10-year cardiovascular mortality seriously underestimates overall cardiovascular risk. Heart 2015.

11 Mortensen MB, Afzal S, Nordestgaard BG, Falk E. The high-density lipoprotein-adjusted SCORE model worsens SCORE-based risk classification in a contemporary population of 30 824 Euro-peans: The Copenhagen General Population Study. Eur Heart J 2015;36:2446–53.

ESC Guidelines


ESC Guidelines


ESC Guidelines

ESC GUIDELINES

2016 ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failureThe Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure of the European Society of Cardiology (ESC)

Developed with the special contribution of the Heart FailureAssociation (HFA) of the ESC

Authors/Task Force Members: Piotr Ponikowski* (Chairperson) (Poland),Adriaan A. Voors* (Co-Chairperson) (The Netherlands), Stefan D. Anker (Germany),Hector Bueno (Spain), John G. F. Cleland (UK), Andrew J. S. Coats (UK),Volkmar Falk (Germany), Jose Ramon Gonzalez-Juanatey (Spain), Veli-Pekka Harjola(Finland), Ewa A. Jankowska (Poland), Mariell Jessup (USA), Cecilia Linde (Sweden),Petros Nihoyannopoulos (UK), John T. Parissis (Greece), Burkert Pieske (Germany),Jillian P. Riley (UK), Giuseppe M. C. Rosano (UK/Italy), Luis M. Ruilope (Spain),Frank Ruschitzka (Switzerland), Frans H. Rutten (The Netherlands),Peter van der Meer (The Netherlands)

Document Reviewers: Gerasimos Filippatos (CPG Review Coordinator) (Greece), John J. V. McMurray (CPG ReviewCoordinator) (UK), Victor Aboyans (France), Stephan Achenbach (Germany), Stefan Agewall (Norway),Nawwar Al-Attar (UK), John James Atherton (Australia), Johann Bauersachs (Germany), A. John Camm (UK),Scipione Carerj (Italy), Claudio Ceconi (Italy), Antonio Coca (Spain), Perry Elliott (UK), Çetin Erol (Turkey),Justin Ezekowitz (Canada), Covadonga Fernandez-Golfın (Spain), Donna Fitzsimons (UK), Marco Guazzi (Italy),

* Corresponding authors: Piotr Ponikowski, Department of Heart Diseases, Wroclaw Medical University, Centre for Heart Diseases, Military Hospital, ul. Weigla 5, 50-981 Wroclaw,Poland, Tel: +48 261 660 279, Tel/Fax: +48 261 660 237, E-mail: [email protected].

Adriaan Voors, Cardiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, Hanzeplein 1, PO Box 30.001, 9700 RB Groningen, The Netherlands, Tel: +31 50 3612355,Fax: +31 50 3614391, E-mail: [email protected].

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers: listed in the Appendix.


Associations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), European Association ofCardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA).

Councils: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care, Council on Hypertension.

Working Groups: Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Myocardial and Pericardial Diseases, Myocardial Function, Pulmonary Circulation and Right VentricularFunction, Valvular Heart Disease.

The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESCGuidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to OxfordUniversity Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC ([email protected]).


The article has been co-published with permission in European Heart Journal and European Journal of Heart Failure. All rights reserved in respect of European Heart Journal.& European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: [email protected].

European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200doi:10.1093/eurheartj/ehw128


Dow

nloaded from


ESC Guidelines

ESC guidelines Kommentar

13.2.1 HFmrEF(P. 2137)

Begrebet HFmrEF implementeres IKKE. Begreberne Heart Failure med reduced Ejection Fraction (HFrEF) (LVEF </= 0.40) og Heart Failure med preserved Ejection Fraction (HFpEF) (LVEF > 0.40) fastholdes.

2Figur 4.1: Natriuretic peptides og kronisk hjerteinsufficiens(P. 2141)

Rutinemæssig brug af Natriuretiske peptider i »blodprøve-pakke« anbefales ikke mhp at udelukke kronisk hjer-teinsufficiens pga nedsat LVEF. NT-proBNP kan tages undtagelsesvis ved lav-intermediær risiko for kronisk hjer-teinsufficiens hos patienter uden mislyd. Ved fortsat mistanke om kronisk hjerteinsufficiens pga nedsat LVEF ved normal NT-proBNP skal ekkokardiografi foretages. Ved intermediær-høj risiko skal ekkokardiografi laves og NT-proBNP udelades.

3Afsnit 5.8 og 5.9(P.2144)

Koronar angiografi / Hjerte CT / Nuklearmedicinske undersøgelser anbefales hos alle hjerteinsufficienspatienter for at udelukke svære, centrale, behandlingskrævende stenoser på koronarkarrene. Dette gælder også patienter uden angina pectoris. Undersøgelsen skal kun fortages, hvis svaret kan få kliniske konsekvenser.

4Afsnit 5.10(P.2145)

Måling af ferritin og TSAT anbefales ikke rutinemæssigt, men kun såfremt det får terapeutiske konsekvenser.

5Figur 7.1(P.2149)

Figur 7.1 endorses ikke, da den indeholder flere faldgruber. Der henvises til NBV.

Faldgruber: Man kan ikke bygge behandlingen hierarkisk op på denne måde, da RCT s med add-on terapi til ACE-I og BB har kørt parallelt og forskellige patienter må have gavn af forskellig terapier på forskellige tidspunk-ter.

6Tabel 7.2(P.2150)

Effekten af nebivolol ved HFrEF er mindre godt dokumenteret. I SENIORS studiet var der ikke signifikant reduk-tion i mortalitet.

7Tabel uden navn, men må være 7.4

Behandling med ARNI

(P.2149 (Figur 7.1) og P.2151-2152)

Entresto er indiceret, såfremt LVEF < 0.35, NYHA II-IV, NT-proBNP > 600 pg/ml el > 400 pg/ml ved HF hosp indenfor 12 mdr, eGFR > 30 ml/min/1.73 m2 og SAP > 95 mmHg i følgende tilfælde:

1. Ved target dosis af ACE-I/ARB anbefales skift til entresto*.

2. Ved lavere stabil dosis af ACE-I overvejes skift til entresto*.

*Såfremt ptt initielt (0-6 mdr) ikke tåler target dosis af entresto anbefales det, at der skiftes tilbage til max tolera-ble dosis af ACE-I. Senere i forløbet er det acceptabelt, at der evt reduceres i dosis af entresto ved behov.

3. Ved lavere stabil dosis ARB overvejes skift til entresto.

88.1 ICD behandling ad non iskæ-misk kardiomyopati

(P. 2154)

Arbejdsgruppe for Arytmi og Heart Failure har udarbejdet et fælles svar:

Resultater af DANISH og andre studier tyder på, at yngre patienter med non-iskæmisk kardiomyopati og hjer-tesinsufficiens med LVEF ≤35% har en overlevelsesgevinst af primær profylaktisk ICD. En egentlig aldersgrænse kan dog ikke fastsættes, men må bero på en individuel vurdering af patienten. DANISH-resultatet støtter, at patienter >68 år ikke har gevinst af primær-profylaktisk ICD.

9Tabel under punkt 8.2 CRT-behandling

(P.2156)

Vedrørende CRT fastholdes formulering fra NBV fremfor Table 8.2:

CRT anbefales ved LVEF < 0.35, LBBB og QRS > 150 ms. Indikationen for CRT hos patienter med QRS 120-150 ms bør kun stilles efter individuel vurdering baseret på NYHA klasse, hjertesvigts ætiologi, køn, arvæv, og til-stedeværelse af mekanisk dyssynkroni af venstre ventrikel påvist ved en billeddannende modalitet (oftest ek-kokardiografi).

10AK/NOAC behandling ved sam-tidig AF)

(P. 2161)

Patienter med hjerteinsufficiens og atrieflimren (CHADS-Vasc score >/=1) skal behandles med Marevan/NOAC med mindre risk benefit ratio taler imod.

1111.2.1 Angina Pectoristabel

(P. 2164)

Nicorandil skal anvendes med omtanke pga. øget risiko for ulcus.

1211.6 Diabetes

(P. 2165)

Behandling af diabetes (glykæmisk kontrol) som comorbiditet:

Metformin anbefales som »first line therapy«, såfremt eGFR > 30 ml/min/1.73m2, selv om der ikke foreligger randomiserede data. Alle »second line therapies« er forbundet med safety concerns, og skal monitoreres tæt mhp forværring af hjerteinsufficiens og hypoglykæmi. SGLT2 inhibitors er lovende, men data på patienter med verificeret HFrEF mangler.


1311.10 Hyperlipidæmi

(P. 2166)

Mhp at undgå polyfarmaci skal unødvendig statin behandling undgås, men såfremt patient har fået foretaget PCI eller AKS+CABG, er statin en del af behandlingen. Ved KAG svaret »universel aterosklerose, men ingen flow-limiterende stenoser« er der ikke indikation for statin.

1411.12 IV Jern

(P. 2167)

IV Jern anbefales ikke rutinemæssigt ved jernmangel pga manglende dokumentation for en mortalitetsgevinst, og da polyfarmaci skal undgås. IV jern kan overvejes som symptomatisk behandling, såfremt fokus er skiftet væk fra en prognoseforbedrende strategi og i retning af symptom og livskvalitet-behandling.

15Akut hjerteinsufficiens og NP s

(P.2176)

Ved mistanke om akut hjerteinsufficiens anbefales ekkokardiografi og kardiologisk vurdering i den akutte fase, og ikke rutinemæssig måling af natriuretiske peptider.

ESC Guidelines


ESC/EAS GUIDELINES

2016 ESC/EAS Guidelines for the Managementof DyslipidaemiasThe Task Force for the Management of Dyslipidaemias of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and European AtherosclerosisSociety (EAS)

Developed with the special contribution of the European Assocciationfor Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)

Authors/Task Force Members: Alberico L. Catapano* (Chairperson) (Italy),Ian Graham* (Chairperson) (Ireland), Guy De Backer (Belgium), Olov Wiklund(Sweden), M. John Chapman (France), Heinz Drexel (Austria), Arno W. Hoes(The Netherlands), Catriona S. Jennings (UK), Ulf Landmesser (Germany),Terje R. Pedersen (Norway), Zeljko Reiner (Croatia), Gabriele Riccardi (Italy),Marja-Riita Taskinen (Finland), Lale Tokgozoglu (Turkey), W. M. MoniqueVerschuren (TheNetherlands), Charalambos Vlachopoulos (Greece), DavidA.Wood(UK), Jose Luis Zamorano (Spain)

Additional Contributor: Marie-Therese Cooney (Ireland)

Document Reviewers: Lina Badimon (CPG Review Coordinator) (Spain), Christian Funck-Brentano (CPG ReviewCoordinator) (France), Stefan Agewall (Norway), Gonzalo Baron-Esquivias (Spain), Jan Boren (Sweden),Eric Bruckert (France), Alberto Cordero (Spain), Alberto Corsini (Italy), Pantaleo Giannuzzi (Italy),

* Corresponding authors: Alberico L. Catapano, Department of Pharmacological and Biomolecular Sciences, University of Milan, Via Balzaretti 9, 20133 Milan, and Multimedica IRCCS(MI) Italy. Tel: +39 02 5031 8401, Fax: +39 02 5031 8386, E-mail: [email protected]; Ian Graham, Cardiology Department, Hermitage Medical Clinic, Old Lucan Road, Dublin20, Dublin, Ireland. Tel: +353 1 6459715, Fax: +353 1 6459714, E-mail: [email protected]

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Society Reviewers can be found in the Appendix.


Associations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovas-cular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA)

Councils: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care, Council on Hypertension

Working Groups: Atherosclerosis & Vascular Biology, Cardiovascular Pharmacotherapy, Coronary Pathophysiology & Microcirculation, E-cardiology, Myocardial and PericardialDiseases, Peripheral Circulation, Thrombosis.

The content of these European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercialuse is authorized. No part of the ESCGuidelines may be translated or reproduced in any formwithout written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission ofa written request to Oxford University Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC([email protected]).

Disclaimer. The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence available atthe time of their publication. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recom-mendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encour-aged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic ortherapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate andaccurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient’s caregiver. Nordo the ESC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competentpublic health authorities in order to manage each patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also thehealth professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

& 2016 European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Association. All rights reserved. For permissions please email: [email protected].

doi:10.1093/eurheartj/ehw272European Heart Journal (2016) 37, 2999–3058


Dow

nloaded from

ESC Guidelines


ESC Guidelines

1Side 14-15 og tabel 4 – Imaging og reklassificering af risiko

Arbejdsgruppen finder ikke, at der entydighed i teksten (s. 14-15) - sammenholdt med tabel 4 i EAS/ESC doku-mentet angående kvantificeringen af aterosklerose. Spørgsmålet er drøftet mellem Ib Christian Klausen (ICK) og Lale Tokgozoglu (LT), fra EAS/ESC skrivegruppen.Den internationale skrivegruppe er opmærksom på, at der er et problem - der gør, guidelines flertydige. ESC/EAS gruppen vil fokusere på problemet. LTs’ personlige fortolkning af tabel 4: ’Significant plaque on angiography or carotid ultrasound’, beskriver aterosklerose, der obstruerer mere end 50-75% af lumen.

Fortolkningen i nærværende arbejdsgruppe er derfor, at patienter med de anførte karakteristika (punkt 1-4) klassificeres som ’meget høj risiko’.

KAG med stenoser > 50 %Udbredt diffus ateroskleroseStenose ved UL af Carotider: > 50 %Kalk score ved CT-KAG (CAC) >= 400 Agatston units

Isolerede små plaques ved de nævnte undersøgelser har ikke samme implikation – omend mindre forandringer hos yngre individer, sammen med f.eks. biokemiske variable Lipoprotein(a) (se nedenfor), kan medinddrages i stratificering af patientens risiko. Der er ikke anbefaling om rutinemæssig anvendelse af de billeddiagnostiske undersøgelser. Undersøgelserne kan sammen med ABI måling anvendes i specielle situationer, eksempelvis hos patienter med statin intolerans, hvor der overvejes anden lipid-sænkende behandling. Aortic pulse wave velocity har ikke klinisk, men kun forsk-ningsmæssig betydning i Danmark.

2Side 17, 3.1: linie 7-11, Faste-/ikke-faste

Arbejdsgruppen er enige i, at ikke-faste blodprøver kan anvendes ved screening. Ved helt normalt triglycerid (TG) niveau, kan der fortsat måles ’ikke-fastende’. Ved forhøjet TG og ved mistanke om kompleks dyslipidæmi anbefales tilstanden karakteriseret med faste blodprøver. Ved opfølgning af patienter med højt TG anbefales faste blodprøver – og opmærksomhed på, at Friedewalds formel ikke gælder ved TG >= 4,5 mmol/l - hvor der er behov for ’direkte’ måling af LDL kolesterol.

3Side 17, tabel 7 , HDL-K “HDL-C is a strong independent risk factor and is recommended to be used in the HeartScore algorithm« er anført

som en klasse I, level C rekommandation. Der er ingen tvivl om, at første del af sætningen er korrekt. Imidlertid er der betydelig usikkerhed ved anvendelse af elektronisk HDL-stratificeret Heart SCORE. Arbejdsgruppen anbefaler anvendelse af de danske re-kalibrerede risiko tavler – der tager hensyn til HDL kole-sterol niveau.

2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias

Danske kommentarer til 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of dysli-pidaemias

Ib Christian Klausen, Nucleusmedlem for fagområdet Dyslipidæmi under ’Præventiv kardiologi og Rehabilitering’

Eva Prescott, Formand for arbejdsgrup-pen ’Præventiv kardiologi og Rehabilitering’

I arbejdsgruppen har følgende deltaget: Ib Christian Klausen; Henrik Kjærulf Jensen; Erik Berg Schmidt; Lia Evi Bang; Henning Bundgaard; Helle Lynge Kanstrup; Merete Heitmann og Martin Bødtker Mortensen på vegne af gruppen for ’Præventiv kardiologi og Rehabilitering’.

Flere deltagere i skrivegruppen er også medlemmer af arbejdsgruppen for arvelige hjertesygdomme.

’Dyslipidaemias ESC/EAS Guidelines 2016’ er vel gennemarbejdede guidelines, og vi an-befaler, at DCS godkender skriftet med de

nedenfor anførte kommentarer. I forbindel-se med vinter mødet d. 12/1 2017 er gjort enkelte tilføjelser.

Dyslipidæmi er en delkomponent af et større risikokompleks for kardiovaskulær sygdom. Forebyggelse af hjertekarsygdom er derfor langtfra en enstrenget disciplin, og nærværende Guidelines læner sig således op af ’European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice’. Sidst-nævnte har ligeledes netop været under-kastet revision og endorsement process (se dette). Faktisk er dokumentet basis for ’Dy-slipidemia 2016’ – da der anvendes samme ny-udviklede risikotavler - specielt kalibreret efter danske datasæt.

Risikoestimering med SCORE systemet Intensiveret livstilsintervention og/eller ini-tiering af statin og antihypertensiv medici-nering skal fortsat baseres på absolut risiko for fatale kardiovaskulære hændelser ved

hjælp af SCORE systemet og 2016 anbefa-lingerne fra ESC. For at imødekomme udfor-dringerne med den stigende ratio mellem totale og fatale kardiovaskulære hændelser, anbefales det, at intensiveret forebyggelse også overvejes ved 10-års SCORE risiko <5% hos yngre personer såfremt det findes indiceret på grund af høj relativ risiko eller høj livstidsrisiko. Som tidligere anbefales fortsat tilbageholdenhed med medicinsk behandling hos ældre personer såfremt det absolutte risikoestimat hovedsagelig er for-årsaget af alder.

Det kalibrerede SCORE system er gen-nemgået i det danske resumé og ’endor-sement notat til ’European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice’ hvor også de kalibrede SCORE tav-ler er tilgængelige

Gruppen har herudover følgende kommen-tarer – ’fodnoter’:


ESC Guidelines

4Side 19, 3.3.7, linie 11, Lp(a) ’Lp(a) measurement should be systematically considered in people with high CVD risk …..«

Det er ikke arbejdsgruppens opfattelse, at alle med høj risiko har gavn af Lp(a) måling. Lp(a) kan hos høj-risiko patienter måles i udvalgte situationer, hvor det vurderes, at måling af en Lp(a) værdi har konsekvens for behandlings- eller udredningsstrategi. Arbejdsgruppen anbefaler, at Guidelines følges med måling af Lp(a) i række 1-4 (men kun undtagelsesvis række 5) (Se Box 7):

5Side 21 og side 43, tabel 26, kolonne 1, række 2 +3, non-HDL og apoB

“Secondary goal for non-HDL-C is < 2,6 mmol/L and for apoB is < 80 mg/dl« (Very High Risk) + »Non-HDL-C is < 3,4 mmol/L and for apoB is < 100 mg/dl (High Risk) are the secondary goals«Arbejdsgruppen anbefaler, at Non-HDL-C beregnes og/eller apoB måles hos høj-risikopatienter med TG: 2,0-5,5 mmol/l. Dette er i særlig grad relevant hos patienter med recidiverende aterosklerotiske ’events’ til vurdering af den samlede mængde af ’aterogene lipoproteiner’.Forhøjet apoB indgår også som kriterium i Familiær Kombineret Dyslipidæmi (FKD): Personer med ApoB > 120 mg/dl og triglycerid over 1,7 mmol/l = opfylder FKD kriterier.

6Side 21 og tabel 11, 50% reglen

»At least a 50% reduction from baseline (if > 1,8 mmol < 3,5 mmol/l)..« …«At least a 50% reduction from base-line (if > 2,6 mmol/l < 5,2 mmol/l) should also be achieved….«

Tabel 11, anfører ‘or’ i forhold til de 50% reduction – i teksten anføres ‘and’ – sidst-nævnte er er gældende – d.v.s under 1,8 mmol/l respektive 2,6 mmol/l og reduktion med 50%. Vi anbefaler primært, at meget-høj- og høj risiko patientgrupperne behandles med højdosis statin – f.eks. tabl. atorvastatin 40 – 80 mg/dagl. (eller højst tolererede dosis). Der er på nuværende tidspunkt kun tilstrækkelig dokumentation for kombinationsbehandling med statin og ezetimibe. Vi anbefaler, at tillæg af tabl. ezetimibe overvejes, hvis LDL-k ikke er reduceret med 50% hos patienter efter Akut Koronar Syndrom (AKS) - ikke mindst hos diabetes gruppen. Dette statement tager udgangspunkt i resultaterne af IMPROVE-it studiet.


ESC Guidelines

7Side 31, 2 spalte: 6.4.1, PCSK9 inhibitors

Der gives en meget summarisk gennemgang af præparatgruppen PCSK9-hæmmere. Lægemidlerne har endnu relativ beskeden dokumentation, og de anførte retningslinier for deres anvendelse er meget vagt defineret. Ar-bejdsgruppen anbefaler, at der fortsat refereres til ’algoritmen’ i DCS’ NBV og der pågår opdatering.

8Side 37-38, tabel 21 og 22, FH I ’Guidelines’ anvendes ’Dutch Lipid Clinic Network diagnostic

Criteria for familial hypercholesterolaemia’ (DLCN) (tabel 21).Efter dansk tradition anvendes sædvanligvis Simon Broome kriterierne. Således er sidstnævnte anvendt i DCS holdningspapir ’Familiær Hyperkolesterolæmi’ og i samarbejdspapiret DCS og dansk pædiatrisk selskab (DPS): Arvelige Hjertesygdomme hos børn side 25-27.

Simon Broome ’basis kriterier og ledsage kriterier.

Det er arbejdsgruppens holdning, at de to sæt diagnostiske kriterier er dokumenteret på samme niveau, og der kan principielt vælges frit. Arbejdsgruppen anbefaler dog, at man overvejer – samtidig at tildele patienterne en DLCN score.

‘In children, testing is recommended from 5 years, or earlier if homozygous FH (hoFH) is suspected’ (side 38, tabel 22)

Ved ’testing’ forstår arbejdsgruppen måling af kolesteroltallene – ikke gentest.Gentest er kun untagelsesvis indiceret hos småbørn (mistanke om hoFH). I det danske set-up respekterer man almindeligvis ’retten til ikke at vide’ og afventer genetisk testning indtil, den unge fylder 15 år.

Behandlings niveau hos børn: er som anført LDL kolesterol < 3,5 mmol/l – i Arvelige Hjertesygdomme hos børn side 25-27 er anført <= 3,5 mmol/l, dvs. gældende er LDL kolesterol under 3,5 mmol/l.

9Side 45-46 og tabel 30, ny-resvigt

Angående lipidsænkende behandling af patienter med kronisk nyresvigt henvises til detaljerede guidelines på ’Dansk Nefrologisk Selskab’s (DNS) hjemmeside: http://www.nephrology.dk/Guidelines.htmDisse guidelines er udarbejdet i samarbejde mellem DNS og DCS.


ESC Guidelines

ESC GUIDELINES

2016 ESCGuidelines for themanagement of atrialfibrillationdeveloped in collaborationwithEACTSThe Task Force for the management of atrial fibrillation of theEuropean Society of Cardiology (ESC)

Developed with the special contribution of the European HeartRhythm Association (EHRA) of the ESC

Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO)

Authors/Task Force Members: Paulus Kirchhof (Chairperson) (UK/Germany),*

Stefano Benussi*1 (Co-Chairperson) (Switzerland), Dipak Kotecha (UK),Anders Ahlsson1 (Sweden), Dan Atar (Norway), Barbara Casadei (UK),Manuel Castella1 (Spain), Hans-Christoph Diener2 (Germany), Hein Heidbuchel(Belgium), Jeroen Hendriks (The Netherlands), Gerhard Hindricks (Germany),Antonis S. Manolis (Greece), Jonas Oldgren (Sweden), Bogdan Alexandru Popescu(Romania), Ulrich Schotten (The Netherlands), Bart Van Putte1 (The Netherlands),and Panagiotis Vardas (Greece)

Document Reviewers: Stefan Agewall (CPG Review Co-ordinator) (Norway), John Camm (CPG ReviewCo-ordinator) (UK), Gonzalo Baron Esquivias (Spain), Werner Budts (Belgium), Scipione Carerj (Italy),Filip Casselman (Belgium), Antonio Coca (Spain), Raffaele De Caterina (Italy), Spiridon Deftereos (Greece),Dobromir Dobrev (Germany), Jose M. Ferro (Portugal), Gerasimos Filippatos (Greece), Donna Fitzsimons (UK),

* Corresponding authors: Paulus Kirchhof, Institute of Cardiovascular Sciences, University of Birmingham, SWBH and UHB NHS trusts, IBR, Room 136, Wolfson Drive, BirminghamB15 2TT, United Kingdom, Tel: +44 121 4147042, E-mail: [email protected]; Stefano Benussi, Department of Cardiovascular Surgery, University Hospital Zurich, Ramistrasse100, 8091 Zurich, Switzerland, Tel: +41(0)788933835, E-mail: [email protected] Representing the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)2 Representing the European Stroke Association (ESO)

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies Reviewers can be found in the Appendix.


Associations: European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart RhythmAssociation (EHRA), Heart Failure Association (HFA).

Councils: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care, Council on Hypertension.

Working Groups: Cardiac Cellular Electrophysiology, Cardiovascular Pharmacotherapy, Grown-up Congenital Heart Disease, Thrombosis, Valvular Heart Disease.

The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESCGuidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to Oxford Uni-versity Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC ([email protected]).


& The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: [email protected].

doi:10.1093/eurheartj/ehw210European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962


Dow

nloaded from


ESC Guidelines

Kommentar nr.

Side I guidelines på www.cardio.dk

Arbejdsgruppens bemærkninger

12903 Det er positivt, at der er rettet endnu større fokus på screening for atrieflimren. Men før sådanne tiltag systema-

tisk kan implementeres i det danske sundhedsvæsen, er det af afgørende betydning, at de involverede specialer inddrages. Det bør i så fald foregå ved dialog mellem DCS, PLO og andre specialeselskaber.

22904 Det er positivt, at der nu også er rettet fokus på AHRE (atrial high-rate episodes) hos patienter med pacemaker

og ICD, men det er vigtigt at understrege, at detektion af AHRE alene ikke automatisk udgør en indikation for peroral AK-behandling, men kan kræve yderligere EKG-dokumentation af AF og vurdering af patientens indivi-duelle apopleksirisiko samt inddragelse af patientens behandlingspræferencer. Igangværende studier vil belyse betydningen af AHRE og effekten af peroral AK-behandling.

32905 Det er positivt, at klassifikationen som paroksystisk eller persisterende AF retter sig nu entydigt efter, hvilken

type AF der forekommer hyppigere hos patienter med begge typer AF.

42905, tabel 5 Vi mener, at det er rimeligt at rubricere AF episoder, som DC-konverteres indenfor 7 dage, som paroksystisk AF.

52906, tabel 7 EHRA-klasse 2 er nu opdelt i klasse 2a og 2b. Vi finder, at det giver større mening i forhold til tilrettelæggelse af

behandlingsstrategien

62908, afsnit 7.1.1 Vi tilslutter os denne formulering.

72908, afsnit 7.1.2 Der anvendes ikke rutinemæssigt NT-proBNP i udredningen af patienter med AF og nedsat venstre ventrikel-

funktion i Danmark.

82908, afsnit 7.1.2 Vi mener, at symptomatiske patienter med AF og hjertesvigt med bevaret venstre ventrikelfunktion, hvor symp-

tomerne ikke kan kontrolleres med medicinsk behandling, fortsat bør henvises til ablation.

92910, afsnit 7.3 Vi mener, at disse patienter bør drøftes i et multidisciplinært team, der træffer den endelige beslutning om be-

handlingen.

102910, afsnit 7.5.3 Vi finder det fornuftigt at tilbyde patienter med AF og adipositas ablationsbehandling sammen med opfordring

til livstilsændringer, der medfører vægttab.

2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation (AF) developed in collaboration with EACTS

Generelle bemærkningerSiden publiceringen af »2012 focused up-date of the ESC Guidelines for the manage-ment of atrial fibrillation« er vores viden igen blevet væsentlig større, hvorfor det har været nødvendigt at udgive nye »2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation«. Udover ny viden om epidemio-logien af atrieflimren (AF) er der kommet større fokus på screening for AF, ikke mindst hos højrisikopatienter, fx efter iskæmisk apopleksi. EHRA-symptomscoren har fået en opdatering, som er vigtig i henhold til valg af behandlingsstrategien. Væsentlig større plads indtager nu også igen behand-lingen af risikofaktorer for AF og tilgrund-liggende sygdomme. Som noget helt nyt anbefaler de nye guidelines nu et manage-mentkoncept for patienter med AF, som in-

tegrerer de forskellige dele af behandlingen i strukturerede patientforløb, som er båret af tværfaglige teams. Det tværfaglige AF team har især betydning i tilfælde, hvor der skal træffes en beslutning om en ny behand-lingsstrategi, hvis en given behandling ikke havde effekt.

Peroral AK-behandling til forebyggelse af iskæmisk apopleksi er fortsat en af hjør-nestenene i behandlingen af AF. Evidensen er nu tilstrækkelig stærk, at NOAK anbefa-les som førstevalg til patienter, der ikke har kontraindikationer. Anvendelsen af HAS-BLED scoren til vurdering af blødningsrisi-koen er nedtonet til fordel for en vurdering af modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer for blødning. Trombocythæm-mere som monoterapi til forebyggelse af iskæmisk apopleksi ved AF har ikke længere

plads i behandlingen overhovedet. For første gang tager de nye guidelines stilling til ind-ledning/genoptagelse af peroral AK-behand-ling efter iskæmisk apopleksi eller intrakra-niel blødning.

Ved akut frekvenskontrollerende be-handling er betablokkere og calciumanta-gonister nu mere fremhævet til fordel for digoxin. Som et andet nyt aspekt ved ryt-mebehandlingen har man i de nye guide-lines sidestillet antiarytmikabehandling med ablation ved såvel paroksystisk som persisterende AF. Lungeveneisolation er den foretrukne strategi ved ablation af begge typer AF.

Overordnet set finder vi, at de nye guide-lines er gode, og at disse kan implementeres i Danmark, dog med kommentarer,


ESC Guidelines

112911, afsnit 7.6 Vi støtter denne anbefaling.

122911, afsnit 7.7 Vi mener, at det specielt bør gælde patienter, som er i behandling med NOAK.

132911, figur 5

Vi mener, at pkt. »Assess stroke risk« bør rykkes et trin op, da vi anser det for at være endnu vigtigere end livs-tilsændringer og behandling af tilgrundliggende sygdomme.

142911, kap. 8 Helt nyt i forhold til de tidligere guidelines er anbefaling af et integreret og struktureret forløb for alle AF-

patienter med henblik på at overholde guidelines og dermed potentielt forbedre outcome både i det akutte og kroniske forløb. Integreret AF-care omfatter patient information og uddannelse med patienten i centrum og medinddragelse af pårørende i henhold til sygdomsforståelse og egenomsorg. Heriblandt at engagere patienten i shared- decision-making.Disse opgaver kan uddelegeres til f.eks. specialuddannede sygeplejersker under specialistens ansvar. Det er spe-cialisten, der koordinerer AF-care og follow-up. Follow-up kan både foregå i primærsektor og sygehussektor.Der foreligger kun få studier vedrørende integreret AF care, og settings varierer mellem studierne. Der behøves flere studier for at klarlægge den bedste måde at give AF-care på. Det er da også pointeret i guidelines at det er op til lokal vurdering, hvorledes man vil organisere sig. Der er i DK allerede oprettet AF-klinikker ved flere sygehuse. Strukturen af disse varierer afhængig af lokale for-hold. Ens for klinikkerne er at de består af et antal dedikerede (specialuddannede) sygeplejersker og kardiologer med specialinteresse for AF.Det synes oplagt, at lade disse AF-klinikker danne udgangspunkt for en struktureret og integreret håndtering af AF-patienten. Selv om settings kan være forskellige, er det overordnede formål det samme: uddannelse og information af patient og pårørende, at sikre adherence til behandling, herunder AK-behandling, reduktion af risikofaktorer samt fastlæggelse/justering af behandlingsstrategi (rytme- og frekvenskontrol).

152914, afsnit 9.1.1 Vi mener, at apopleksirisikoen ved AF skal vurderes ved anvendelse af CHA

2DS

2-VASc scoren. De øvrige nævnte

risikofaktorer er endnu ikke tilstrækkeligt valideret. Desuden findes der ikke cut-off points, hvilket ikke gør dem særligt anvendelige.

162916 For at gøre det så operationelt som muligt anbefaler vi at anvende tabel 12 til vurdering af blødningsrisikoen,

alternativt HAS-BLED-scoren, som den mest kendte score.Vi mener ikke, at tiden er inde til rutinemæssigt at lade måling af hs-troponin og natriuretiske peptider indgå i vurdering af apopleksi- og blødningsrisikoen ved AF.

172916, afsnit 9.2.1 SAMe-TT

2R

2 scoren kan give et estimat, hvilke patienter vil opnå en høj TTI (tid i terapeutisk interval) ved be-

handling med warfarin. I scoren vurderes følgende parameter: S = Sex (kvindeligt køn) 1 point; A = alder (<60 år) 1 point; Me = Anamnese (>2 af følgende faktorer: hypertension, diabetes, iskæmisk hjertesygdom/myocar-dieinfarkt, perifert arterial sygdom, hjertesvigt, tidligere apopleksi, lungesygdom, og lever- eller nyresygdom) 1 point; T = behandling (farmaka, der påvirker INR, fx amiodaron til rytmekontrol) 1 point; T = tobakkonsum (indenfor 2 år) 2 point; R = race (ikke-kaukasisk) 2 point. Der kan gives max. 8 point. En lav TTI kan forventes ved SAMe-TT

2R

2 ≥2.

182917, tabel 11 I CHA

2DS

2-VASc scoren har art. hypertension og diabetes mellitus nu fået en skarpere definition, idet hyperten-

sion defineres ved enten to blodtryksmålinger i hvile >140/90 mmHg eller antihypertensiv behandling og dia-betes mellitus ved enten faste-glukose >7 mmol/l eller behandling med antidiabetika eller insulin.

192917, tabel 12 Anvendelsen af HAS-BLED scoren til vurdering af blødningsrisikoen ved peroral AK-behandling er blevet ned-

tonet til fordel for en liste af modificerbare og ikke-modificerbare faktorer, der øger risikoen for blødning. Der anbefales at behandle de modificerbare risikofaktorer. Det skal bemærkes, at hs-troponin og GDF-15 ikke måles rutinemæssigt i Danmark. Til vurdering af nyrefunktionen kan eGFR anvendes.


ESC Guidelines

202920 I forhold til tidligere guidelines, er anbefalingen for peroral AK-behandling ved CHA2DS2-VASc score 1 (mænd)

og 2 (kvinder) nu lidt mere lempet, idet der anbefales at overveje behandlingen under hensyntagen til patien-tens præference og individuel karakteristik, men mange patienter i denne risikokategori vil fortsat have gavn af denne behandling. Vi mener, at denne anbefaling er rimelig.

212920 Vi mener, at evidensen nu er tilstrækkeligt stærk, at NOAK kan anbefales som første valg ved peroral AK-be-

handling til forebyggelse af iskæmisk apopleksi hos egnede patienter med nonvalvulær AF.

222920 Hos patienter med biologisk mitralklap substitution, der skal påbegynde peroral AK-behandling, bør der fore-

ligge en aktuel ekkokardiografi, der nogle patienter kan have en mindre grad af stenose, hvor det kan være hen-sigtsmæssigt at foretrække VKA frem for NOAK.

232921, afsnit 9.3.1 Vi finder det vigtigt at forholde sig til indikationen for aurikellukning hos den individuelle patient, indtil der fore-

ligger flere data fra velgennemførte kontrollerede studier. Især bør det vurderes individuelt, om patienten kunne have gavn af behandling med NOAK med lav risiko for blødning, hvis der ikke foreligger en absolut kontraindi-kation.

242921, afsnit 9.3.2 Det er positivt, at der fremhæves, at patienter med øget tromboembolirisiko bør fortsætte med peroral AK-

behandling, selvom der er foretaget kirurgisk aurikellukning eller –eksklusion

252921, afsnit 9.4 Anbefalingerne i dette afsnit (inkl. figur 9 og 10) beror i høj grad på ekspertkonsensus og ekspertise af de invol-

verede forfattere og synes umiddelbart at være rimelige. Vi mener, at beslutningen om AK-behandling hos pa-tienter med AF og akut stroke/TIA eller intrakranial blødning bør træffes i tæt samarbejde mellem kardiologer, neurologer/apopleksilæger og neurokirurger.

262923, afsnit 9.5.3 Vi finder, at det er vigtigt, at årsagen til lav TTI bliver klarlagt, inden patienten skiftes til et NOAK-præparat, da

man ikke i alle tilfælde kan forvente en bedre behandling, fx ved dårlig compliance.

272928, figur 13 I modsætning til aktuelle danske anbefalinger foreslås der hos AF patienter med lav blødningsrisiko nu kun en

måneds tripleterapi efter elektiv PCI.

282929, tabel 15 og 2930, figur 14 Vi mener fortsat, at der ved anvendelse af betablokkere eller verapamil til akut frekvenskontrol skal udvises stor

forsigtighed. Før anvendelsen bør der foreligge aktuel transthorakal ekkokardiografi. Hvis denne ikke kan laves, anbefaler vi at påbegynde behandling alene med digoxin.

Behandling med betablokker eller verapamil er kontraindiceret ved truende eller manifest klinisk hjerteinsuffi-ciens.Diltiazem som i.v. formulering er ikke markedsført i Danmark, og den perorale formulering anvendes sjældent.

29 2933, tabel 16 Ibutilide er ikke markedsført i Danmark.

302933, afsnit 11.1.4 På nuværende tidspunkt er anvendelsen af apixaban, dabigatran og rivaroxaban godkendt som peroral antikoa-

gulans ved kardiovertering.

312934, afsnit 11.2.1.3 Vi mener, at dette er dårligt defineret. Det er vanskeligt at udelukke signifikant iskæmisk hjertesygdom med stor

sikkerhed, da en KAG eller hjerte-CT uden signifikante forandringer i realiteten ikke udelukker ikke betydende myokardieiskæmi. Derfor kan en myokardiescintigrafi være relevant som første skridt i udredningen.

322935, figur 17

Rytmestabiliserende behandling med antiarytmika og ablation er nu sidestillet ved rytmekontrol hos patienter med paroksystisk og persisterende AF, dog med lidt lavere niveau for anbefalingen og evidens for ablation.

33 2936 Ranolazine anbefales ikke som antiarytmikum til behandling af AF. Ligeledes frarådes brugen af ivabradine, da dette præparat øger risikoen for AF.


ESC Guidelines

342943 Vi mener, at patienter med long-standing persisterende AF bør demonstrere, at de efter DC-konvertering og

genoprettelse af SR med antiarytmika, har en klar bedring af symptomerne, inden man gennemfører ablation.

Som udgangspunkt er komplet isolation af lungevenerne den foretrukne procedure ved både paroksystisk og persisterende AF. Mere udstrakte ablationer, især hos patienter med persisterende AF, bør afvejes meget nøje i forhold til gavn og ulemper.

Vi fastholder fortsat, at patienter der skal have foretaget ablationsbehandling for atrieflimren, skal sættes iVKA behandling forud og fortsættes mindst 3 måneder efterfølgende. Ablationsbehandling af atrieflimrenforetages således som hovedregel ikke under behandling med NOAC pga. manglende viden om effekt og risiko for disse stoffer i forbindelse med ablation. Aktuelt foregår der flere prospektive, randomiserede studier med NOAC under ablation (AXAFA, RE-CIRCUIT), som endnu ikke er afsluttet. Såfremt man således ved iværksæt-telse af oral antikoagulerende behandling vurderer, at patienten kan få behov for ablationsbehandling, bør man påbegynde VKA behandling frem for behandling med NOAC. Hermed undgår vi en lang række behandlingsskift.

Vi mener, at opfølgningen af patienter, som har fået udført ablation af AF, bør være en del af de anbefalede strukturerede forløb for AF-patienter med minimum to besøg i forløbet af det første år efter proceduren. Den ambulante kontrol kan varetages af specialuddannede sygeplejersker, men der skal altid være mulighed for, at der kan konsulteres en elektrofysiolog med erfaring i ablationer ved kontrolbesøgene. Alle patienter skal følges i et prospektivt register (ablation.dk).Desuden finder vi det vigtigt, at patienter straks bør henvises til DC-konvertering, hvis der er konstateret recidiv af persisterende AF efter ablation.

Vi mener, at tværfaglige AF-teams er vigtige i situationer, hvor komplekse beslutninger om behandlingen af AF skal træffes.

352944 Vi mener, at også patienter med præeksiteret AF uden hjertestop bør ablateres subakut, hvilket er gængs praksis

i Danmark.

362945 Procainamid og ajmalin er ikke markedsført i Danmark. Propafenon findes ikke som i.v.-formulering i Danmark.

Patienter med præeksiteret AF bør omgående DC-konverteres.

Indlæg til CF sendes til [email protected]

som E-mail og billeder i JPEG.

Deadline for stof til Cardiologisk Forum maj 2017

Debatindlæg: Mandag d. 27. marts 2017 kl. 12:00

Øvrigt stof: Mandag d. 3. april 2017 kl. 12:00

Husk deadlinen for Maj-nummeret 2017


Se annoncen på side 2

L.D

K.M

KT.

01.2

017.

1861

Ja

nu

ar 2

017

Xarelto, rivaroxaban, 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Tera-peutiske indikationer: 2,5 mg tabletter: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyre (ASA) eller med ASA og clopidogrel eller ticlopidin, er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjerte-markører. 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hyper-tension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivel-sesmåde: Forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører: Den anbefalede dosis er 2,5 mg to gange dagligt. Patienterne bør også tage en daglig dosis på 75-100 mg ASA eller en daglig dosis af 75-100 mg ASA i tillæg til enten en daglig dosis på 75 mg clopidogrel eller en daglig standarddosis af ticlopidin. Behandling med Xarelto bør startes snarest muligt efter stabi-lisering af AKS-hændelsen (herunder revaskularisationsprocedurer), tidligst 24 timer efter indlæggelse på hospitalet og på det tidspunkt, hvor parenteral antikoagulationsbehandling normalt ville blive seponeret. Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgre-bet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæ-indgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto kan initieres eller fortsættes hos patienter, der får behov for kardiovertering. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema.

Doseringsskema Maksimal dosis

Dag 1-21 15 mg to gange dagligt 30 mg

Dag 22 og efterfølgende dage 20 mg én gang dagligt 20 mg

Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation > 12 måneder er begrænsede). Hos patienter, der ikke er i stand til at sluge hele tabletter, kan Xarelto administreres oralt ved at knuse tabletten og blande den med vand eller æblemos umiddelbart før indtagelse. Den knuste Xarelto-tablet kan også gives via en mavesonde. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spi-nal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale

vaskulære abnormiteter. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Samtidig behandling af AKS med antitrombotisk medicin hos patienter med forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald (TIA). Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Det bør anvendes med forsigtighed hos AKS-patienter > 75 år og/eller med lav kropsvægt (< 60 kg). Neuraksial anæstesi: Pa-tienten skal overvåges nøje. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer for unge patienter og 26 for ældre patienter efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Efter et akut koronarsyndrom bør patienter i behandling med Xarelto og ASA eller Xarelto og ASA plus clopidogrel/ticlopidin kun få samtidig behandling med NSAID’er, hvis fordelen opvejer blødningsrisikoen. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøt-telse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagu-lant-antidot som f.eks. protrombin kompleks koncentrat (PCC), aktiveret protrombin kompleks-koncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet herunder konjuktiva, takykardi, hypotension, hæmatom, næse-blødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion. Ikke almindelige: Trombocy-tæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Indrapporteret efter markedsføring: Angio-ødem, allegisk ødem, hepatitis. Pakningsstørrelser: 2,5 mg: 56/100/168 tabletter. 10 mg: 10/30/100 tabletter. 15 mg: 42/98/100 tabletter. 20 mg: 28/98/100 tabletter. Receptpligtigt. Udlevering B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: September 2016. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.MKT.11.2016.1791 – november 2016.

▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerheds-oplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. Se i indlægssedlen, hvordan bivirkninger indberettes.

Tema i næste nummer

Tema i næste nummer af Cardiologisk Forum:

Jeg har valgt at næste tema skal være »Ud-dannelse og efteruddannelse af kardiolo-ger«. Vores speciallæge uddannelse i kardio-logi er under forandring. Tankerne bag disse ændringer kunne jeg godt tænke mig at få sat fokus på. Derudover er der en bestan-dig stræben efter at få uddannet det rigtige antal kardiologer således at vi kan besætte

de stillinger der uden at vi er for mange. Det er et matematisk og politisk puslespil som også er interessant. Slutteligt har der været politiske udspil om ansættelsesstop i hovedstaden og »pligt«-arbejde i 5 år (som politikerne tænker skal være udenfor storby-erne) før man kan blive overlæge. Så nu er det 7 år på universitetet, 3 år som PhD, 7-8

Uddannelse og efteruddannelse af kardiologer

år under klinisk uddannelse, og så 5 år hvor man pligt-pendler rundt på landevejene. Derudover nogle år med barselsorlov. Man kan få et fast job og en almindelig hverdag når man er 45 år gammel … hvis man går den lige vej! Hvad gør vi ved det?

Jeg beder om indlæg i debatten om ud-dannelse og efteruddannelse af kardiologer.

Boehringer Ingelheim Danmark A/S • Strødamvej 52 • 2100 København Ø • 3915 8888 • boehringer-ingelheim.dk • touchtoconnect.dk

Pradaxa® (dabigatranetexilat)Forkortet produktresuméDette produktresumé omhandler forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren samt behandling og forebyggelse af dyb vene trombose og lungeemboli. Indikationer: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så-som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behand-ling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Kunstige hjerteklap-per, der kræver behandling med antikoagulans. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi, postoperativ anæmi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Ved livstruende eller ukontrolleret blødning samt ved akutte operationer/procedurer, hvor det er nødvendigt hurtigt at modvirke Pradaxas virkning, er den specifikke antidot Praxbind (idarucizumab) tilgængelig. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp)-induk-torer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt – ved DVT og LE indikationerne efter forudgående parenteral antikoagulansbehandling i mindst 5 dage. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunk-tionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Afhængig af den kliniske tilstand kan Pradaxa seponeres eller Praxbind anvendes.Lægemiddelform: Hård kapsel.Pakninger og priser: 110 mg: 10 kapsler, 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. 150 mg: 60 kapsler, 3x 60 kapsler . Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 28. januar 2016. Information om øvrige indikationer m.m. findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via [email protected]

Praxbind® (idarucizumab) 50 mg/ml Forkortet produktresuméIndikationer: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolle-ret blødning. Kontraindikationer: Ingen. Bivirkninger*: Der er ikke påvist bivirkninger. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Praxbind modvirker dabigatrans antikoagulerende virkning ved at binde specifikt til dabigatran. Praxbind modvirker ikke virkningen af andre antikoagulantia. Praxbind kan anvendes sammen med understøttende standardbehandling og monitorering, som bør overvejes alt efter klinisk relevans. Overfølsomhed: Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med kendt overfølsomhed over for idarucizumab eller et eller flere af hjælpestofferne skal nøje afvejes mod den poten-tielle fordel af en sådan akut behandling. Fructoseintolerans: Praxbind indeholder sorbitol. Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med arvelig fructoseintolerans skal afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Hvis Praxbind administreres til disse patienter, skal de holdes under intensivt opsyn under og op til 24 timer efter Praxbind-eksponeringen. Tromboemboliske hændelser: Ved antidotbehandling udsættes patienten for den trombotiske risiko ved den underliggende sygdom. For at reducere denne risiko skal det overvejes at genoptage den antikoagulerende behandling, så snart det er klinisk hensigtsmæssigt. Proteinuri test: Praxbind forårsager forbigående proteinuri, hvilket ikke er tegn på nyreskade; der skal tages højde herfor ved vurdering af urinprøver. Natriumindhold: Praxbind indeholder natrium, hvilket der skal tages højde for hos patienter på natriumkontrolleret diæt. Interaktioner*: Klinisk relevante interaktioner med andre lægemidler er usandsynlige grundet Praxbinds meget specifikke binding til dabigatran. Gravidi-tet og amning*: Praxbind kan anvendes under graviditet, hvis de forventede kliniske fordele opvejer de potentielle risici. Det er ukendt, om idarucizumab udskilles i human mælk. Dosering*: Kun til brug på hospitaler. Den anbefalede dosis er 5 g (2 hætteglas a 2,5 g/50 ml). Endnu en Praxbind dosis på 5 g kan overvejes, hvis der igen forekommer klinisk relevant blødning samtidig med forhøjede koagulationsparametre, eller hvis en eventuel ny blødning vil være livstruende, og der ses forhøjede koagulationsparametre, eller hvis patienten skal have foretaget endnu en akut operation/akut procedure og har forhøjede koagulationsparametre. Genoptagelse af antitrombotisk behandling: Behandling med Pradaxa kan genoptages 24 timer efter administration af Praxbind, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Efter administration af Praxbind kan anden antitrombotisk behandling til enhver tid iværksættes, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Nedsat nyre- og/eller leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Pædiatrisk population: Der foreligger ingen data. Administration: Intravenøs anvendelse. 2 x 2,5 g/50 ml administreres intravenøst som to på hinanden følgende infusioner, der hver især indgives over 5-10 minutter, eller som bolusinjektion. Lægemid-delform: Injektions-/infusionsvæske, opløsning. Pakninger og priser: Hætteglas: 2 x 2,5g/50 ml. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udle-veringsgruppe: Begrænset til sygehuse. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 27. juli 2016. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via [email protected].

Referencer: 1. Pradaxa® produktresume 2. Praxbind® produktresume 3. Eliquis (apixaban) produktresume 4. Xarelto (rivaroxaban) produktresume 5. Lixiana (edoxaban) produktresume 6. Connolly SJ et al. NEJM 2009 Sep 17; 361:1139-1151 [Erratum: NEJM 2010 Nov 4; 363:1875-1876 and NEJM 2014 Oct 9; 371(15):1464-1465].7. Connolly SJ et al. Circulation 2013 Jul 16; 128(3):237-243. 8. Deitelzweig S et al. Curr Med Res Opin 2016 Jan 1; 32(3):573-582.9. Graham DJ et al.Circulation 2015 Jan 13; 131(2):157-164. 10. Larsen TB et al. Am J Med 2014 Jul; 127(7):650-656. 11. Larsen TB et al. Am J Med 2014; 127:329-336.e4. 12. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(4):e001798. 13. Seeger JD et al. Thromb Haemost 2016; 8:1-13. [Epub ahead of print]. 14. Villines TC et al. Thromb Haemost 2016; 8:1-9. [Epub ahead of print]. 15. Gorst-Rasmussen A et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016 May 27. 16. Larsen TB, et al. BMJ 2016; 353:i3189.





Reportage

Reportage fra DCS efterårsmøde i Nyborg 2016

Stort fremmøde igen til dette DCS møde. Formiddagens program var virkelig godt disponeret med 4 indlæg om hvordan det akutte forløb for vores hjertesyge patienter kan arrangeres på forskellig vis. Man kunne tydeligt se forskellene mellem de 2 FAM løs-ninger med og uden kardiologer og så til de 2 »in-house« løsninger hvor der oprettes en funktion indenfor hjerteafdelingen. Det var 4 gode indlæg på mødet og også gode ind-læg til det sidste Cardiologisk Forum i 2016 fra disse foredragsholdere.

Der var et kort fast punkt med nyt fra de nationale forskningsprojekter hvor Casper Bang gav information om DANNOAC.

Denne start på mødet blev efterfulgt af præsentation af et nyt holdningspapir om-kring palliation ved fremskreden sygdom. Jeg fandt det yderst relevant både udfra en patient synsvinkel men også med tanke på den hyppige debat i medierne omkring den korrekte håndtering af svært syge hjerte-patienters sidste forløb. Supervigtigt at vi i DCS har nogle gennemarbejdede faglige og etiske holdninger på dette punkt.

Thiesens legat blev traditionen tro præ-senteret og uddelt af advokat Jacobi og det

var en meget glad Hans Eiskjær som var valgt af DCS bestyrelse som legat-modtager i 2016. Stort tillykke med æren og legatet herfra.

Efter frokosten var der endnu 2 sessio-ner, den første om AKS og hvad de seneste studier viser ifht håndtering af visitation og medicinsk behandling i det akutte forløb. Her var Professor Kurt Huber, Wilhelminen-spital, Wien på besøg og holdt foredrag om »Burning questions in acute coronary syn-drome«.

Den sidste session var en samling EKKO cases præsenteret af kolleger fra alle regio-ner. Meget underholdende og bestemt et potpori af cases hvor EKKO gjorde eller ville have gjort en forskel.

Jeg konstaterer at vores selskab er en virkelig seriøs og også fornøjelig størrelse og når man ser på dette efterårsmøde bagefter så når vi utrolig meget indhold på en enkelt dag, foredrgasholderne gør rigtigt meget ud af de tog samtidig er stemningen god og ubesværet. Det var endnu engang en fornø-jelse at være til DCS møde.

Redaktøren


Reportage


Reportage


Reportage


Reportage


Reportage

PRODUKTINFORMATIONPraluent® (Alirocumab), injektionsvæske, opløsning i fyldt pen, 75 mg og 150 mg.

Indikation: Praluent er indiceret til voksne med primær hyper- kolesterolæmi (heterozygot familiær og non-familiær) eller kombineret dyslipidæmi som tillæg til diæt: – i kombination med et statin eller i kombination med et statin sammen med anden lipidsænkende behandling hos patienter, som ikke når deres mål for LDL-C med maksimalt tolereret dosis af et statin eller – alene eller i kombination med anden lipidsænkende behandling hos patienter, der er statin-intolerate eller for hvem statinbehandling er kontraindiceret. Dosering*: Inden behandling med Praluent initieres, bør sekundære årsager til hyperlipidæmi eller kombineret dyslipidæmi (f.eks. nefrotisk syndrom, hypotyroidisme) udelukkes. Den sædvanlige startdosis for Praluent er 75 mg administreret subkutant én gang hver 2. uge. Patienter med behov for en større reduktion i LDL-C (>60 %) kan opstartes med 150 mg én gang hver 2. uge eller 300 mg én gang hver 4. uge (månedligt), administreret subkutant. Dosis af Praluent kan tilpasses den enkelte patient baseret på patientkarakteristika så som baseline LDL-C niveau, mål for behandlingen og respons. Lipidniveauer kan vurderes 4 til 8 uger efter behandlingsstart eller titrering, og dosis justeres herefter (optitrering eller nedtitrering). Hvis yderligere LDL-C reduktion behøves hos patienter behandlet med 75 mg én gang hver 2. uge eller 300 mg én gang hver 4. uge (månedligt), kan doseringen ændres til maksimal dosis på 150 mg én gang hver 2. uge. Til administrering af en dosis på 300 mg, gives to injektioner af 150 mg efter hinanden på to forskellige injektionssteder. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for alirocumab eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Advarsler og forsigtighedsregler*: Allergiske reaktioner: I kliniske studier er der rapporteret om generelle allergiske reaktioner, inkl. pruritus, samt sjældne og i nogle tilfælde alvorlige allergiske reaktioner som f.eks. overfølsomhed, nummulat eksem, urticaria og allergisk vaskulitis. Hvis der opstår tegn eller symptomer på alvorlige allergiske reaktioner, skal behandling med Praluent seponeres og passende symptomatisk behandling iværksættes. Nedsat nyrefunktion: Praluent skal anvendes med forsigtighed til patienter med svært nedsat nyrefunktion. Nedsat leverfunktion: Praluent skal anvendes med forsigtighed til patienter med svært nedsat leverfunktion. Interaktioner*: Alirocumabs effekt på andre lægemidler: Da alirocumab er et biologisk lægemiddel forventes alirocumab ikke at have effekt på andre lægemidlers farmakokinetik, og der forventes ingen effekt på cytochrom P450 enzymer. Andre lægemidlers effekt på alirocumab: Statiner og anden lipidmodificerende behandling er kendt for at øge produktionen af PCSK9, som er det protein alirocumab er rettet imod. Dette medfører øget target-medieret clearance og nedsat systemisk eksponering af alirocumab. Sammenlignet med alirocumab som monoterapi er eksponering af alirocumab ca. 40 %, 15 % og 35 % lavere, når det anvendes samtidig med henholdsvis statiner, ezetimibe og fenofibrat. Reduktionen i LDL-C opretholdes imidlertid i doseringsintervallet, når alirocumab administreres hver 2. uge. Graviditet og amning*: Graviditet: Der foreligger ingen data om brug af Praluent til gravide kvinder. Alirocumab er et rekombinant IgG1 antistof og det forventes derfor at passere placentabarrieren. Brug af Praluent anbefales ikke under graviditet, medmindre kvindens kliniske tilstand kræver behandling med alirocumab. Amning: Det vides ikke, om alirocumab udskilles i human mælk. Da effekterne af alirocumab på det diende barn er ukendt, skal det besluttes, om amning skal ophøre eller behandling med Praluent skal seponeres i denne periode. Fertilitet: Der foreligger ingen data om ændringer af fertiliteten hos mennesker. Bivirkninger*: Almindelig: Symptomer fra de øvre luftveje, pruritus, reaktioner ved injektionsstedet. Sjælden: Overfølsomhed, allergisk vaskulitis, urticaria, nummulat eksem. Opbevaring*: Praluent kan opbevares uden for køleskab (under 25 °C) beskyttet mod lys i en enkelt periode, som ikke overskrider 30 dage. Pakningsstørrelser: Praluent 75 mg injektionsvæske, opløsning, 2 fyldte penne (Vnr 10 84 13). Praluent 75 mg injektionsvæske, opløsning, 6 fyldte penne (Vnr 17 04 86). Praluent 150 mg injektionsvæske, opløsning, 2 fyldte penne (Vnr 55 66 94). Praluent 150 mg injektionsvæske, opløsning, 6 fyldte penne (Vnr 40 61 06). For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering: NBS (kardiologi og endokrinologi). Tilskud: Enkelttilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: sanofi-aventis groupe - 54, rue La Boétie, F-75008 Paris, Frankrig.

De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til det godkendte produktresumé, dateret november 2016. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos sanofi-aventis Denmark A/S, Slotsmarken 13, 2970 Hørsholm.

December 2016.

SADK.ALI.16.07.0156

18703 Praluent ann_pligttekst_CardForum_60x253.indd 1 21/12/2016 13.45



Foreningen af Yngre Cardiologer

Aortaklapsygdom – The Hard Cases

FYCs efterårsmøde 2016 blev afholdt d. 23. November i nye omgivelser på Hotel Sinatur i Nyborg med smuk udsigt til Storebælt. Til forskel fra tidligere år blev mødet som et heldagsmøde. Omkring 90 spørgelystne og veloplagte læger, primært kommende og yngre kardiologer, deltog. Mødet blev ind-ledt med en kort velkomst ved FYC formand Helle Petri, der introducerede dagens emne.

Hæmodynamik ved aortaklapsygdom ved Jacob Møller

Som en fremragende indledning til mødet introducerede Jacob E. Møller fra Odense Universitetshospital os til hjertets vigtigste opgave, at generere cardiac output. Dette førte til en gennemgang af tryk-volumen-kurver og fysiologien i forbindelse med en aortastenose. Vi blev ført igennem hen-holdsvis aortastenosens og aortainsuf-ficiensens naturhistorie via cases og fine ekkobilleder. Ved en chokeret patient med hyperdynamisk venstre ventrikel og systo-lisk mislyd skal man tænke på akut aortain-sufficiens. Jacob fremhævede vigtigheden af at se efter de morfologiske adaptationer og ikke kun se på gradienter og vena contracta.

Referat FYC efterårsmøde 2016

Ekkokardiografi ved aortastenose – praktisk gennemgang

Mødets næste punkt var en meget fin live-session med ekkokardiografi af en patient med svær aortastenose. Undersøgelsen blev foretaget af Nikolaj Ihlemann fra Rigsho-spitalet. For at fokusere på morfologi blev undersøgelsen foretaget uden brug af CW doppler. Nikolaj understregede undervejs flere pointer: De fleste patienter med svær aortastenose har vægfortykkelse, men ikke alle. Diameteren af venstre ventrikel samt EF er oftest normal/nærnormal, undtagen ved

end stage aortastenose. Ofte ses let AI og MI. Hvis man er i tvivl om klappen er bi- el-ler tricuspid kan placeringen af coaptationen give et hint – ofte excentrik ved bicuspid klap. Meget sjældent ses højre ventrikel-svigt, og oftest er tricuspidal retur gradient normal – hvis ikke led efter anden patologi. Ca. 75% af patienterne har dilateret venstre atrium. E/E’ ikke godt til at vurdere fyld-ningstryk hos disse patienter, kun brugbart i yderpolerne. Placering er essentielt ved må-ling af LVOT hastighed/VTI – bliver for lav hvis man er for langt fra klappen – hvilket vil give et for lavt beregnet klapareal.



Low gradient aortastenose

Jacob E. Møller tog over efter Jordi Dahl, der desværre blev forhindret. Jacob indledte med at pointere at lav gradient ved svær aortastenose kan være falsk og skyldes vinkelfejl eller dårlig billedkvalitet, men kan også være ægte og skyldes lav slagvolumen. Nedsat slagvolumen ved svær aortastenose kan skyldes enten nedsat kontraktilitet el-ler remodellering med koncentrisk hypert-rofi og deraf følgende nedsat slutdiastolisk volumen. Dobutamin øger hjertets slagvo-lumen, Jacob viste eksempler på at man i tvivlstilfælde kan bruge dobutamin stress ekko afgøre om en aortastenose er bety-dende. Samme information fås hvis man ser en højere gradient i forbindelse med en eks-trasystole. Samlet set endnu et lærerigt og spændende oplæg fra Jacob.

Aortainsufficiens

Herefter fulgte Steen Hvidtfeldt Poulsen fra Aarhus Universitetshospital op med et fremragende, case-baseret oplæg omkring aortainsufficiens. Oplægget illustrerede at vurdering af sygdomsgraden ved AI ofte er en udfordring og at ætiologien ved AI er mangfoldig. Der blev vist eksempler på ud-måling af vena contracta og PISA måling, der kan bruges til vurdering af AI. Vurdering af EF er essentielt ved klapsygdom, og her pointerede Steen at eyeballing ikke er suf-ficient.

Bicuspid aortaklap

Niels Holmark Andersen fra Aalborg Univer-sitetshospital indledte sit oplæg om bicu-spid aortaklap med at minde os om at altid

se efter andre medfødte hjertesygdomme i tilfælde af bicuspid aortaklap. Den bicuspi-de klap inddeles i typer ud fra morfologien. Igennem hele oplægget blev der med et humoristisk »touch« præsenteret ekko-bil-leder fra forskellige cases. I forbindelse med en bicuspid aortaklap skal man hvert 2. år forholde sig til familiescreening, der er dog meget få, der møder op. Der blev diskuteret om man generelt bør screene for sygdom-men. Generelt går det patienterne med bi-cuspid klap godt. Vi blev informeret om for-holdene i forbindelse med Marfan. Desuden må man huske at man skal rådgive patienter der ønsker at blive gravide.

Udredning forud for klap-konference og valg af klap

Endnu et rigtig godt og klinisk relevant op-læg fra Steen Hvidtfeldt Poulsen. Oplægget tog udgangspunkt i hvad man gerne vil vide når patienten drøftes på klapkonference– og hvorfor. Som henvisende læge bør man sikre sig at patienten opfylder kriterierne for operation iht. guidelines, og især at patien-ten er indstillet på at gennemføre indgrebet. Det er vigtigt med en kort , præcis anam-nese. Vurdering af patientens funktionsni-veau er essentielt da dette er korreleret til mortaliteten. Den perioperative mortalitet kan evt. vurderes ved f.eks. Euroscore 2. Igen pointerede Steen af vigtigheden af kvantifi-cering af EF ved f.eks. Simpsons biplane eller GLS. TAVI behandling anbefales generelt til patienter over 80 år med moderat risiko,

patienter under 65 år får typisk en mekanisk klap og resten får en biologisk klap.

Opfølgning efter aortaklapsubstitution

Christian Hassager fra Rigshospitalet fulgte op med et utroligt spændende og lærerigt indlæg, som på fornemste vis afrundede en formidabel dag i aortaklappens tegn. Oplægget blev indledt med information om de anbefalinger der foreligger omkring opfølgning af patienter efter klap-substi-tution. Udover ekkokardiografisk kontrol skal patienterne også rehabiliteres tidligt i forløbet, som bl.a. inkluderer klinisk kontrol, blodprøver med videre. TEE vurdering post-bypass er den første kontrol man laver. Man må være opmærksom på at der ekkokardio-grafisk vil være artefakter når man har med mekaniske klapper at gøre. Man må derfor ved f.eks. både mitralklap og aortaklap pro-tese kombinere TTE og TEE ved vurdering. Doppler velocity index (DVI) anvendes til vurdering af evt. stenose i aortaklapprote-sen. Christian lavede en fin gennemgang af de komplikationer og følger, der kan opstå i forbindelse med en kunstig aortaklap.

Afslutning ved formanden

Helle Petri afsluttede kort mødet ved at tak-ke deltagere, foredragsholdere og sponsorer. Helle mindede om at FYC har taletid i bl.a. DCS bestyrelse, og at der altid er mulighed for at tage kontakt til FYCs bestyrelse hvis man har nogle emner, man gerne vil have drøftet.



Overlæge, klinisk lektor, ph.d. Finn Lund Henriksen (FLH) overvejede oprindeligt, som så mange andre i hans familie, at ud-danne sig til ingeniør. Men en god ven af fa-milien var læge, og det var efter inspiration fra ham, at han i stedet besluttede at prøve kræfter med medicinstudiet.

Ud over en interesse for lægevidenskab har Finn Lund Henriksen også altid haft en drøm om at skabe sin egen virksomhed –præcis, som han havde set sin farbror, der havde eget mejeri, gøre det.

I 2009 blev han involveret i et projekt på Langeland, som skulle optimere tilgænge-ligheden til hjertestartere på øen. I 2011 fik han og tre andre partnere idéen til et fælles udkaldesystem - FirstAED, som bygger på et koncept med GPS-aktivering af de geogra-fisk nærmeste førstehjælpere og den nær-meste hjertestarter, samt implementeringen af en teamstruktur med bundne opgaver, så man undgår unødvendige udkald af første-hjælpere.

Udkaldesystemet blev indført på Lange-land i april 2012, og i 2013 blev han bekræf-tet i, at ideen var rigtig, da han efter en præ-sentation på en konference i Stockholm blev kontaktet af præsidenten for Europæiske Råd for Genoplivning professor Maaret Ca-strén, som var interesseret i et samarbejde.

I dag har han sammen med tre andre partnere etableret et lille firma, som har udviklet et udkaldesystem FirstAED. Det anvendes pt. af 20 førstehjælpsordninger i Region Syddanmark og er med i et mar-kedsmodningsprojekt i den finske region Helsinki-Uusimaa. Firmet beskæftiger 3 fastansatte medarbejdere, ligesom flere end 10 akademikere har været jobaktiveret i fir-maet de sidste tre år.

FYC: Hvornår fik du idéen og hvordan startede projektet på Langeland, og hvad var din motivation for netop dette projekt?

FLH: Det hele startede tilbage i 2009, hvor min tidligere chef Mogens Lytken Larsen fik en henvendelse fra Langelands Hjerterstarterforening (LHF). Han blev bedt om at finde en læge, som havde lyst til at hjælpe foreningen videre med deres forsøg på at redde flere borgere ved hjertestop udenfor hospitalerne. LHF havde indsamlet lokale midler (2 mill. kr) til at opstille ca. 90 hjertestartere, der alle skulle være tilgænge-lige døgnet rundt.

Min far kommer fra en lille ø, Strynø,

lige ud for Langeland, hvor jeg har tilbragt meget tid. Jeg ved derfor, hvad det bety-der, at den sidste færge er sejlet fra øen. Jeg foreslog Mogens Lytken Larsen, at jeg blev lægen, som nok skulle bruge et par timer på at rådgive LHF, så de selv kunne klare de vi-dere opgaver. Til min store overraskelse blev jeg mødt af en lokal organisation, som var særdeles velorganiseret med en klar plan for de fremtidige mål.

FYC: Gav Langelands-projektet inspira-tion til videreudvikling af idéen?

FLH: I løbet af det første år hvor vi havde knapt 90 hjertestartere på Langeland, var der ti hjertestop, hvoraf otte førte til genop-livningsforsøg. Det tog minimum 10 minut-ter at få hjælpen frem, og der kom i bedste fald en førstehjælper, som både skulle hente en hjertestarter, give livreddende første-hjælp, og tage sig af de pårørende. Kun to patienter overlevede. Den ene var en ung kvinde, som blev genoplivet med godt re-sultat af en læge på en campingplads. Den anden var en knapt 50 årig borger, som blev genoplivet sent med ledsagende svær hjer-neskade. LHF og jeg var på ingen måde po-pulære på Langeland. Vi oplevede kedelige avisoverskrifter, der kritiserede investerin-gen i hjertestartere m.m. Vi brugte mobilte-lefoner til udkald af lokale førstehjælpere, og flere oplevede at blive kaldt ud, når de var langt væk fra hjemmet/øen, hvor de ingen mulighed havde for at hjælpe. Det fik os til at tænke over, om vi kunne optimere kon-ceptet. Vi udviklede derfor et koncept med GPS-aktivering af de geografisk nærmeste førstehjælpere og hjertestartere, samt en opbygning af en forbedret teamstruktur, som også gjorde at vi undgik unødvendige udkald (figur 1).

FYC: Hvordan kom du videre med idéen og fik skabt en positiv udvikling?

FLH: Vi var fire partnere med relation til LHF, som mødtes nogle gange for at finde på gode idéer til at optimere Langelands-pro-jektet. Vi blev meget hurtige enige om, at konceptet skulle involvere de mest moderne teknologier og optimere genoplivningskon-ceptet. Da vi var mindst populære, skrev chefredaktør Troels Mylenberg en visionær leder i Fyns Amts Avis. Det gav den første nødvendige medvind. Konceptet kostede mange penge at udvikle, og vi turde ikke sætte LHF’s økonomi på spil, så vi beslut-tede at oprette en iværksættervirksomhed

på Langeland. Vi søgte og fik støtte fra Den Europæiske Landbrugsfond for Udvikling af Landdistrikterne til projektet. Udenfor Lan-geland blev vi mødt af mere end naturlig skepsis overfor vores idé. Men en stor op-bakning fra overlæge Mogens Lytken Larsen, borgmesteren på Langeland Bjarne Nielsen samt forhenværende kommunaldirektør Jør-gen Christiansen banede vejen for at vi kom i gang. Vores lille iværksættervirksomhed søgte og fik en videnskupon af Teknologisk Institut.

Det betød, at to akademiske medarbej-dere kunne bruge to måneder på at evaluere vores virksomhedskoncept. De fandt poten-tiale i vores idéer, og de kom med adskil-lige gode råd til, hvordan vi kunne komme videre.

FYC: Hvilke gode råd fik I og hvad gjorde I?FLH: Vi blev opfordret til at etablere et

samarbejde med en eller flere lidt større samarbejdspartnere, for så havde vi mulig-hed for søge støtte hos Markedsmodnings-fonden under Erhvervsstyrelsen. I første omgang var det ikke muligt at finde en samarbejdspartner i Danmark, så vi valgte i 2013 at byde på Region Syddanmarks udbud om et udkaldesystem til mindst 20 første-hjælpsordninger i regionen. Vi vandt udbud-det, og de efterfølgende arbejdsopgaver dannede basis for tre faste arbejdspladser på Langeland. I 2013 blev vi kontaktet af præ-sidenten for Europæiske Råd for Genopliv-ning professor Maaret Castrén. Hun havde hørt om vores projekt, og vi fik på et afbud mulighed for at præsentere ideerne på en Emergency Medical Services konference i Stockholm. Maaret Castrèn ville gerne sam-arbejde, og i 2015 fik vi støtte af Markeds-modningsfonden til at videreudvikle kon-ceptet til en storby »Helsinki - Uusimaa«, hvor Maaret Castrén er professor.

FYC: Hvordan finder du tid til at arbejde på projektet? Er den tid du bruger alt sam-men "fritid" eller er det blevet en del af dit arbejde?

FLH: Jeg forsøger at strukturere min hver-dag. Mine børn er blevet større, og jeg bru-ger meget af min fritid på projektet. Famili-en har købt et sommerhus på Langeland, og derved er det lettere at kombinere samvæ-ret med familien og arbejdet på projektet.

Udvikling af det tekniske koncept, har overvejende fundet sted i min fritid. Men projekterne har bl.a. ført til etablering af et

Iværksætter på Langeland ved et tilfælde



TÆNK UD AF BOKSEN!Vi har i FYC valgt at bringe en artikel-serie om læger, som har valgt at bruge energi på særlige initiativer inden for

dansk kardiologi, f.eks. større forsknings-projekter, nationale og internationale samarbejdsaftaler, undervisning, nød-

hjælpsarbejde, alternative uddannelses-forløb eller noget helt andet. Har du,

eller kender du en, der har en god historie, så kontakt FYC på [email protected].

Vi håber, at artikelserien kan tjene til inspiration og til at tænke ud af boksen.

God læselyst!

Hjertestarter Center på Odense Universitets Hospital, som bl.a. udlæser anvendte hjerte-startere fra hele region Syddanmark.

FYC: Er I stødt på nogle uventede udfor-dringer i projektet? Har I mødt nye samar-bejdspartnere?

FLH: Man vil nok altid støde på udfordrin-ger når det gælder nytænkning, men der har været stor opbakningen fra bl.a. Langelands kommune, Den Europæiske Landbrugsfond, Dansk Industri og Erhvervsstyrelsen. Vi har mange idéer, der koster mange penge at ud-vikle, så vi har også etableret et samarbejde med andre fynske virksomheder for at føre idéerne ud i livet.

FYC: Hvad har været din/Jeres største styrke?

FLH: Vi er fire partnere med meget for-skellig baggrund. Vi har haft mange kon-struktive diskussioner, og vi er gode til at udnytte hinandens styrker, som indebærer teknisk viden, medicinsk viden, logistik og markedsudvikling. Vi har skabt korte beslut-ningsprocesser og prøvet idéerne af.

FYC: Er det indsatsen værd?FLH: Jeg glæder mig hver dag over kon-

ceptet. Det har været motiverende at ople-ve, at der aktuelt reddes liv på Langeland og i Region Syddanmark, og at idéen er videre-udviklet til brug ved andre relevante udkald. Så man kan sige at to timers forventet råd-givning kom til at forandre min hverdag, og nu har vi etableret en lille iværksættervirk-somhed, som har skabt arbejdspladser! Især varmede det mit hjerte da professor Katha-rina Böhm ved Resuscitation Congress i Prag i oktober 2015 ved Peter Safar forelæsnin-gen anbefalede Europa at søge inspiration i Langelands-konceptet.

Figur 1



Deltagelse muliggjort med midler fra DCS foredragskonkurrence for yngre kardiologerVed årsmødet 2015 havde jeg den ære at deltage i DCS’ foredragskonkurrence for yngre kardiologer, hvor jeg modtog run-up prisen for tredje bedste foredrag med præ-sentationen af mit forskningsårs-studium:

Bifasisk trunkeret eksponentielt stød er superiort sammenlignet med pulseret bifa-sisk stød vedkardiovertering af atrieflimren eller atrieflagren– et randomiseret klinisk studie.

Det medfølgende legat muliggjorde deltagelse ved American Heart Association (AHA) Scientific Sessions, New Orleans, 11.-16. november 2016, hvor jeg deltog sammen med en større delegation unge forskere. Via min deltagelse i AHA’s Sessions fik jeg indsigt i vigtig ny forskning, der blev formidlet direkte fra internationale eksper-ter – noget der har stor værdi for mig som ung forsker. Desuden deltog jeg i en række lærings-sessioner om EKG-fortolkning, avancerede cases indenfor antikoagulation, forskningsmetodik om big-data og pragma-tiske trials blandt meget andet. Alt sammen noget, som har givet mig inspiration til vi-dere forskning.

Af særlig interesse vil jeg fremhæve AHAs Arrythmia Summit, hvor førende eksperter indenfor atrieflimren diskuterede blandt andet de nye 2016 guidelines; herun-der epidemiologiske data, ny viden om pa-tofysiologien bag atrieflimren, holdninger til systematisk screening, ablation med videre.

Siden jeg præsenterede ved årsmø-det har jeg fortsat min forskning om kar-diovertering af atrieflimren, nu i form at et kandidat-ph.d.-studium, der kombinerer mit sidste år som lægestuderende med ph.d.- studier på Regionshospitalet Randers. Det muliggør gennemførsel af længerevarende kliniske projekter - aktuelt et studie, der sammenligner protokoller for energivalg ved DC-kardiovertering.

Tak til DCS for at afholde foredragskonkur-rencen, der for mig er et højdepunkt ved årsmøderne, og tak til Boehringer Ingelheim for legatet.

Af Anders Sjørslev Schmidt, kandidat-ph.d. studerende.

Rejsebrev fra American Heart Association Scientific Sessions 2016

Fællesbillede: Delegationen af yngre forskere, som jeg deltog sammen med.

Et velfortjent hvil. Martin Bødtker Mortensen og undertegnede.

Elektrofysiologi-jeopardy. Et af de mere festlige indslag, hvor det gælder om at have stor viden og være hurtig på tasterne.



Årsmøde 2017

Kronisk iskæmisk hjertesygdom-The hard cases8.-9. april 2017. Hotel Sinatur, Nyborg

LØRDAG D. 8. APRILKl. 10.00 - 10.15 Registrering og kaffe

Kl. 10.15 - 11.00 Introduktion og udredning af kronisk iskæmisk hjertesygdom Hans Mickley, professor, OUH

Kl. 11.00 - 11.15 PAUSE

Kl. 11.15 - 12.00 Syndroma X og Prinzmetals Angina Hans Erik Bøtker, overlæge AUH

Kl. 12.00 - 12.45 FROKOST

Kl. 12.45 - 13.30 Erfaringer og resultater fra 3 ph.d.‘er fra det forgangne år

Kl. 13:30 - 14:15 Farmakologisk behandling Jesper Khedri Jensen, Afdelingslæge, AUH

Kl. 14.15 - 14.30 PAUSE

Kl. 14.30 - 15.00 Enhanced External Counterpulsation (EECP) Ole May, overlæge, Hospitalsenheden Vest, Herning

Kl. 15.00 - 15.30 ESES/smertepacemaker behandling Christian Scherer, overlæge, OUH

Kl. 15.30 – 16.00 Karriereplanlægning under hoveduddannelsen TBD

KL.16.00 - 16.15 PAUSE

Kl. 16.15 - 17.25 3 Satellitsymposier

Kl. 17.25 - 17.45 PAUSE

Kl. 17.45 - 19.00 Generalforsamling

Kl. 19.30 Let traktement

SØNDAG D. 9. APRILKl. 9.15 - 10.00 Forskningsmetode – »Pitfalls, do’s and dont’s« Lars Køber, Professor, overlæge, RH

Kl. 10.00 – 10.15 PAUSE

Kl. 10.15 - 10.45 Update på kardielle nekrosemarkører og myocardial injury Kristian Thygesen, Professor, overlæge, AUH

Kl. 10.45 - 11.00 PAUSE MED SANDWICH

Kl. 11:00 - 12.45 Billeddiagnostik med cases: Imaging battle KAG : Pro – Lene Holmvang, overlæge, RH, Con – TBD CT: Pro – Bjarne Linde Nørgaard, overlæge, AUH, Con – Lene Holmvang, overlæge RH Nuclear: Pro – Phillip Hasback, overlæge, RH, Con – Bjarne Linde Nørgaard, overlæge, AUH MR: Pro - TBD, Con - Phillip Hasback, overlæge, RH

Kl. 12.45 – 13:00 Afslutning ved formanden

FYC medlemmer deltager gratis. Pris for ikke-medlemmer 1500 kr.Mødet vil blive CME-akkrediteretTilmelding for ikke-medlemmer ved at sende en mail til [email protected] samt ved at indbetale 1500 kr. på 6771 –

Brief Summary: Prior to using these devices, please review the Instructions for Use for a complete listing of indications, contraindications, warnings, precautions, potential adverse events and directions for use.

Unless otherwise noted, ™ indicates that the name is a trademark of, or licensed to, St. Jude Medical or one of its subsidiaries. ST. JUDE MEDICAL and the nine-squares symbol are trademarks and service marks of St. Jude Medical, Inc. and its related companies. © 2016 St. Jude Medical, Inc. All Rights Reserved.

EM-PRW-0916-0005 | Item approved for global use/A4.

1. St. Jude Medical data on fi le. Report 90239691.

2. Volcano Corp. Verrata™ guidewire and PrimeWire Prestige™ Plus guidewire IFUs.

3. Opsens Inc. OptoWire™ guidewire and OptoWire™ II guidewire IFUs.

4. ACIST Medical Systems. Navvus™ Microcatheter IFU.

5. Boston Scientifi c Corporation. Comet™ guidewire IFU.

6. St. Jude Medical. PressureWire™ X guidewire IFU.

Learn more at SJMglobal.com

The innovative PressureWire™ X guidewire with fl at core technology is the world’s only wireless pressure guidewire for fractional fl ow reserve (FFR) measurement.2-6

CLOSING THE WORKHORSE PERFORMANCE GAP WITH IMPROVED STEERABILITY1

PressureWire™ X GuidewireWireless FFR Measurement System

Documents

Cardiologisk Forum · (DVT) og lungeemboli (LE) ... Referat FYC efterårsmøde 2016 58 Tænk ud af boksen! 60 Rejsebrev fra American Heart Association Scientific Sessions 2016 62