11

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

Recuerda que los datos ms preguntados en esta patologa son los que hacen referencia a las pruebas diagnsticasy al tratamiento. En el caso del infarto, hay que tener tambin muy presentes tanto las complicaciones ms importantescomo el tratamiento de las mismas.

1. ANGINA DE PECHO.

Lo ms importante es conocer la clnica y el manejo del paciente con angina estable e inestable. Fjate que elresumen del manejo de la cardiopata isqumica te indica qu pruebas dirigen al paciente hacia un tratamiento mdico ohacia un cateterismo que nos seale si hay que realizarle algn otro procedimiento (ACTP o by-pass quirrgico median-te injertos de safena o de mamaria).

Manejo de la cardiopata isqumica.

ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE IAM

Ergometra (valora la isquemia)

Bajo riesgo

Cateterismo

No concluyente/imposibilidadpara realizar ergometra/

dudosa

Tratamientomdico

Individualizarcon cada paciente

Gammagrafacon Talio/dipiridamol.

Eco de estres

48h sinclnica

4 -5 das sino complicado

Si:- FEV disminuida- I. cardaca- Arritmias severas

BypassACTP

Ecocardiografa (valora la FEVI)

- Enfermedad 1 vaso- Enfermedad 2 vasos- Algunos casos 3 vasos- Tto. de reestenosis de injertosde mamaria y safena..

- Enfermedad del tronco de C.I.- Algunos casos 3 vasos diabticos yfrecuentemente si disfuncin ventricular)

(

Mortalidad

12

ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

(1) Criterios de alto riesgo de la ergometra: Mala respuesta de la frecuencia cardiaca o tensin arterial con el ejercicio (falta de elevacin o descenso). Prueba positiva muy precozmente o a bajas cargas. Persistencia de la positividad clnica o elctrica ms all del minuto 5 de recuperacin.Criterios de alto riesgo de eco de estrs: Aparicin de defectos de contractilidad con el estrs, en muchos territorios.Criterios de alto riesgo con gammagrafa de perfusin: Aparicin de importantes defectos de perfusin que se recuperan con el reposo. Defectos de perfusin en ms de un territorio. Aumento de captacin pulmonar con el Talio

2. INFARTO DE MIOCARDIO.Te vamos a presentar a continuacin el manejo de un IAM con las actuaciones que se han demostrado de utilidad.Antes de mirar el algoritmo recuerda que el diagnstico de IAM se hace con base a:- Elevacin y posterior cada de los niveles de enzimas cardacas especficas, acompaada de al menos uno de los

siguientes sntomas:1. Dolor de caractersticas compatibles con etiologa isqumica.2. Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda (ascenso o descenso ST).3. Desarrollo de nuevas ondas Q.4. Intervencin coronaria (ej: angioplastia).

- Hallazgos en la anatoma patolgica compatibles con necrosis cardaca.

Algoritmo de manejo de IAMPACIENTE CON SOSPECHA

DE IAM(Traducido en clnicacomo dolor con lascaractersticas tpicas que debes conocer)

SERVICIO URGENCIAS

NTG sublingualAASECG si posible

- ECGEnzimas MIOCRDICAS

AAS

ANALGESIA

(1) Cul es el ECG tpico de un IAM?- PETICIN(2) Cul es la enzima ms especfica de IAM?- (administrarla si no se hizo y continuar)- Analtica- (generalmente con mrficos) y NTG

INGRESO

Elevacin de ST o bloqueo de rama izquierda nuevocon clnica compatible.

Alteraciones isqumicassin elevacin de

ST o bloqueo de rama nuevo.

12 h especialmente siya no hay dolor

El mayor beneficio del tratamiento se obtiene cuando el paciente lleva menosde 6 horas con dolor. Entre las 6 y 12 horas el beneficio es menos importante.Entre las 12 y las 24 horas, la angioplastia puede ser util pero no la fibronilisis.

1. Que la clnica aparezca con esfuerzos de inten-sidad parecida en cada paciente.

2. Por la noche y en reposo.

1. Cul es el dato caracterstico de la angina es-table?

2. Cundo es ms frecuente la angina dePrinzmetal?

13

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

Frmacos usados en la prevencin secundaria del IAM. AAS: la aspirina usada en dosis de 100-300 mg/da, reduce la mortalidad tras un infarto. Indicada siempre, salvo

contraindicacin. IECAs: mejoran el pronstico en pacientes con fraccin de eyeccin menor del 40%, IAM previo e IAM anterior.

Adems previenen la dilatacin ventricular (remodelado). Estatinas: indicadas para obtener unos valores diana de colesterol total

14

ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Complicaciones del IAM

COMPLICACIN CLNICA CARACTERSTICAS PROPIAS TRATAMIENTO

I. cardaca Disnea, EAP, etc.

Ms frecuente en: - Diabetes mellitus. - IAM extenso. - IAM anterior. - IAM previo. - Ancianos. - Enfermedad multivaso.

- Mucho valor IECAs, nitratos y diurticos.- Digital poco eficaz en este tipo de I. cardaca.

Rotura pared libre Generalmentetaponamiento agudo.

Ms frecuente en: - 1 semana.

- IAM transmural - IAM anterior.Disminuyen su incidencia: - BB. - Angioplastia primaria.

Quirrgico urgente.Pericardiocentesis y lquidos iv.

Rotura musc. papilar EAP- Ms frecuente los primeros das.- Ms frecuente en la necrosis del

msculo papilar posterior.Quirrgico urgente.

CIV I. cardaca.- Salto oximtrico y ecocardiografa lo diferencian de IM.- Soplo sistlico en BARRA.

Quirrgico urgente.

Aneurisma VII. cardaca,

tromboembolismos,arritmias.

- Ms frecuente en apicales.- ST persistentemente elevado.- Doble impulso apical o desplazamiento de ste.

- IECAs.

IAM VD I. cardaca derecha.Hipotensin arterial Asociado a IAM inferior al 30-50%.Lquidos (no diurticos)

y dobutamina.

Sd. de Dressler

- Fiebre.- Pleuritis.- Pericarditis.- Frecuentes recidivas.

- 1 o 2 semana post-IAM.- Autoinmune?

- AAS.- A veces corticoides.- Tratamiento con anticoagulantes contraindicado.

Pericarditis post-IAM Dolor torcico. Primeros 3 das post-IAM. - AAS.- Anticoagulantes contraindicados.

- Fjate cmo la insuficiencia cardaca (sobre todo izquierda) puede ser una complicacin del IAM y se produce sobretodo por la disfuncin ventricular provocada por la isquemia y necrosis del msculo, pero tambin puede deberse enel contexto de un IAM a una IM aguda o a una CIV.

- Un cuadro de insuficiencia cardaca derecha es muy caracterstico de un IAM de ventrculo dcho. Sin embargo, paraasegurarnos de que no es un taponamiento, hemos de realizar siempre una ECO.

- Un dolor torcico posterior a un IAM puede ser debido a una angina post IAM, pero tambin puede producirla unapericarditis (recuerda que la desviacin del ST es hacia abajo en la angina y hacia arriba, como en el IAM, en lapericarditis, pero la elevacin de ST puede ser tambin un reinfarto).

De las tablas, se pueden desprender estas preguntas:

1. Tras una reperfusin (de hecho, este tipo dearritmia se utiliza como criterio de reperfu-sin).

2. Si se consigue desfibrilar, no altera el pronsti-co. (Sin embargo, esto no impide que este tipode arritmias sean la causa ms frecuente demuerte prehospitalaria en el IAM).

3. La digoxina (no calcioantagonistas ni betablo-queantes).

4. El doble impulso apical.

1. Despus de qu maniobra teraputica en elIAM puede aparecer un RIVA tpicamente?

2. Cmo piensas que influye en el pronstico delpaciente con IAM la aparicin de una fibrila-cin ventricular primaria (

15

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

En las valvulopatas, las preguntas han hecho referencia generalmente al diagnstico y las indicaciones de tratamientomdico o quirrgico. Estos son, por lo tanto, los datos que vamos a repasar. Muchas de las preguntas aparecen en forma decaso clnico, por lo que es conveniente que repases los aspectos ms relevantes de la exploracin clnica (algunos aparece-rn en forma de preguntas en este captulo). Lo mas importante es la patologa de la vlvula mitral, sobre todo la estenosis.

FIEBRE REUMTICA (FR).Esta enfermedad suele aparecer en el MIR en el bloque de cardiologa por su condicin de factor etiolgico de

muchos tipos de valvulopatas:- Si te fijas bien, TODAS las valvulopatas del corazn izquierdo, salvo la estenosis artica y la insuficiencia mitral

aislada, tienen como etiologa ms frecuente a la FR (las etiologas ms frecuentes de esta aparecen en una tabla msadelante), mientras que ninguna de las valvulopatas del corazn derecho tienen a la FR como etiologa ms frecuente,salvo la estenosis tricuspdea (que generalmente, cuando aparece, lo hace con una estenosis mitral concomitante).

- La forma ms frecuente de afectacin valvular producida por la FR es la doble lesin mitral (estenosis ms insuficiencia).REPASA: [CRITERIOS DE JONES ABLA DEL MANUAL CTO 8 ED.]

REPASA: [TRATAMIENTO DE LA FR, A DEL MANUAL CTO 8 ED.]

Recuerda que, a diferencia de la GN postestreptoccica, la FR slo ocurre cuando la infeccin es farngea.

VALVULOPATAS.Fjate en los focos de auscultacin de las distintas valvulopatas:

1. La artritis: ms frecuente en los adultos y gene-ralmente en forma de poliartritis migratoria.

2. La carditis reumtica, que puede abocar a unainsuficiencia cardaca y a valvulopatas posterio-res, y es ms frecuente en nios que en adultos.

3. Corea, que adems no cede con los tratamien-tos utilizados para la carditis y poliartritis (sa-licilatos). Para esta alteracin se utilizan tran-quilizantes - ansiolticos.

4. Un ruido diastlico que se escucha a veces enla FR y que se produce por hiperaflujo despusde regurgitacin. (La vlvula es insuficiente porla FR y en la distole llega ms sangre al ven-trculo, pero no es por estenosis).

1. Cul es la manifestacin ms frecuente de la FR?

2. Cul es la manifestacin ms grave de la FR?

3. Qu sntoma de la FR suele aparecer de formatarda?

4. Qu es el soplo de Carey-Coombs?

CAPTULOS 1