Hallazgos de imagenología en trastornos específicos

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NOTALa osteomielitis hematógena crónica en los niños se puede resolver totalmente, o puede tener secuelas persistentes con destrucción parcial de la metáfisis y, menos comúnmente, de la epífisis (alteración del crecimiento). La resolución completa no ocurre en los adultos, y es más probablemente que se forme un secuestro.

NOTALa TAC tiene un papel menor en los casos pediátri-cos debido a su alta exposición a la radiación.

NOTALa RMN permite un diagnóstico temprano de los cambios inflamatorios óseos y del tejido blando debido a su elevado contraste tisular.

CONSEJOS Y TRUCOSLa TAC puede proporcionar la guía exacta para la biopsia de tejido o el drenaje de colecciones líquidas circunscritas en los huesos y en los tejidos blandos.

Características radiográficas claves de la osteomielitis hematógena: • Inflamación detectable del tejido blando durante los

primeros 3 días

La exploración con TAC en los adultos puede detectar exactamente la destrucción del hueso trabecular y cortical, la osificación perióstica, la esclerosis y el secuestro. La densidad ósea aumenta, la diferencia de densidad es más pronunciada en la diáfisis (médula grasa). Las inclusiones de gas y los niveles de fluidos grasos en la cavidad medular son relativamente específicos para la osteomielitis. Los abscesos paraóseos pueden ser identificados por su ate-nuación líquida y el realce de la membrana del absceso. Los tejidos blandos circundantes muestran una oblitera-ción de los planos grasos interpuestos debido al edema. Los hallazgos de TAC y los hallazgos de la radiografía convencional coinciden durante la etapa de reparación y en la osteomielitis hematógena crónica. Ambas modalida-des muestran lesiones osteolíticas que coexisten con cambios escleróticos (Gold y cols., 1991, Bohndorf e Imhof, 2001, Reiser y cols., 2001, Resnick, 2002).

• Cambios óseos no antes de los 7-14 días • Destrucción del hueso trabecular (geográfico, apoli-

llado, permeativo) • Márgenes de la lesión mal definidos con adelgaza-

miento cortical convexo• Nueva formación ósea perióstica • Secuestro o involucro detectable (raro) • Cambios líticos y escleróticos mixtos en la etapa de

reparación

Ultrasonido

El valor del ultrasonido en la osteomielitis aguda es inver-samente proporcional a la edad del paciente. En los infan-tes, la fase temprana de la osteomielitis es inicialmente marcada por la inflamación edematosa de los tejidos blandos más profundos. Esta es seguida más tarde por un aspecto de colección líquida subperióstica fina y eco-libre que eleva visiblemente el periostio. Sin embargo, la signi-ficación de los hallazgos ultrasónicos no debe ser exage-rada. Los cambios descritos arriba no son específicos, y hay una incidencia sustancial de hallazgos falsos positivos y (hasta en el 40% de los casos) de hallazgos falsos negati-vos (Kaiser y Rosenborg, 1994).

Las exploraciones con ultrasonido en los adultos sola-mente pueden detectar la implicación del tejido blando asociado. Los abscesos y los hematomas aparecen como masas eco-libres o hipoecoicas. El edema difuso del tejido blando conduce al engrosamiento no homogéneo e hipe-recoico del tejido subcutáneo. El ultrasonido es muy exacto en la detección de las efusiones articulares (líquido intra-articular anecoico). Generalmente no se puede determinar si está presente una efusión leve o supurativa.

Tomografía computarizadaLa RMN es superior a la TAC debido a su buen contraste en el tejido blando y a la elevada exactitud, especialmente en los infantes y en los niños debido a los escasos planos grasos en esa población.

Las secuencias del pulso de la RMN de frecuencia-selectiva y ponderadas en T (STIR = recuperación con tiempo de inversión corto) combinadas con la supresión grasa pueden detectar cambios inflamatorios con alta sensibilidad, aunque tienden a sobrestimar el grado espacial de la inflamación. La disminución de la intensidad de la señal se ve en la médula y en el tejido graso en secuencias ponderadas en T1. Esta técnica también proporciona la visualización anatómica de- tallada. Las imágenes ponderadas en T2 sin saturación grasa muestran poco o nada de contraste entre los cambios infla-matorios y la médula ósea normal o grasa, especialmente cuando se utilizan secuencias eco-espín rápidas (turbo). La inflamación y el edema en los músculos aparecen hiperin-tensos en las imágenes ponderadas en T2. Igualmente es así para las secuencias ponderadas en T1 realzadas con con-traste. Las secuencias ponderadas en T1 realzadas con con-traste con supresión grasa son particularmente gratificantes. Las áreas inflamatorias en la médula y en los tejidos blandos paraóseos son delineados por su señal de alta intensidad. Una membrana del absceso que rodea una cavidad llena de fluido del absceso puede ser identificada fácilmente. El secuestro tampoco se resalta pero, como los abscesos, es hi- pointenso en la secuencia STIR y puede mostrar poco si acaso algún realce periférico. Si el proceso inflamatorio se disemina a la corteza, el aumento de la intensidad de la señal es visible en el hueso compacto, que normalmente carece de señal. Las reacciones periósticas también pueden ser identi-ficadas. Los tractos fistulosos tienen intensidad de señales equivalente al fluido ponderado en T2 y secuencias STIR, y

Imagen de resonancia magnética

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3 Diagnóstico de osteomielitis

NOTALa RMN tiene especificidad significativamente mucho más alta que la Gammagrafía y una sensibilidad equivalente. Sin embargo, es difícil que la RMN dis-tinga entre el tejido inflamatorio activo y el edema reactivo, entre la inflamación activa e inactiva en la osteomielitis crónica y entre la periostitis, la osteo-mielitis y el edema óseo reactivo asociado a una inflamación primaria del tejido blando.

NOTAEn la mayoría de los casos no se puede identificar un organismo causal y la etiología del resto de la enfermedad es confusa.

las paredes del tracto muestran el realce del contraste defi-nido en secuencias ponderadas en T1.

La etapa curativa de la osteomielitis aguda está marcada por una regresión de los cambios edematosos (disminución de la intensidad de la señal en la secuencia STIR) y de la inflamación del tejido blando. Se forma un halo fibrovas-cular, que se realza inicialmente y luego muestra una decli-nación constante en la captación del contraste.

En la osteomielitis hematógena crónica, la RMN es la mo- dalidad de imagenología de elección para detectar los focos inflamatorios, que muestran las mismas señales y caracterís-ticas de realce como las lesiones osteomielíticas hematógenas agudas. Los secuestros son fragmentos óseos desvitalizados que aparecen como señales vacías rodeadas por el tejido de granulación o pus (Quinn y cols., 1988, Unger y cols., 1988, Gold y cols., 1991, Zynamon y cols., 1991, Jones y cols., 1992, Morrison y cols., 1993, Vahlensieck y Reiser, 2002).

Osteomielitis multifocal recurrente crónica

Etiología, sitios de ocurrencia y característicasclínicasLa osteomielitis multifocal recurrente crónica (OMRC) ocu r- re predominantemente en los niños, adolescentes y adultos jóvenes (se manifiesta principalmente entre los 5 y 15 años de edad), con una preponderancia en las hem bras. Los sitios de predilección son las metáfisis de los huesos de la pierna y del tercio medio de la clavícula, pero cualquier hueso puede estar afectado, incluyendo las vértebras. La enfermedad comienza con un aspecto sincrónico o meta-crónico de lesiones óseas circunscritas y multifocales. Está acompañada por inflamación focal y dolorosa del tejido blando sin manifestaciones sistémicas. La enfermedad toma un curso oscilante con exacerbaciones y remisiones que pueden durar hasta 15 años.

Hallazgos de RMN claves en la osteomielitishematógena: • Detección temprana de los cambios inflamatorios en

el edema de la médula ósea (STIR, secuencias ponde-radas en T1)

• Mejor diferenciación de tumores después de la admi-nistración del contraste

• Mejor diferenciación del absceso, de la membrana del absceso y de la reacción inflamatoria perifocal des-pués de la administración del contraste

• Visualización de los tractos fistulosos y de la implica-ción inflamatoria del tejido blando

• Detección del secuestro • La actividad de una lesión durante la fase de repara-

ción puede ser evaluada basada en la resolución del edema y características del realce

• Sensibilidad equivalente y una especificidad más alta que la Gammagrafía (Figs. 3.2 y 3.3)

Complicaciones de la osteomielitis hematógena aguda: • Recurrencias, especialmente en los jóvenes e incluso

después de varios años• Ocurrencia multifocal, especialmente en infantes• Necrosis ósea, secuestro, involucro• Absceso subperióstico, celulitis • Formación de fístulas • Alteración del crecimiento longitudinal debido a la

implicación epifisaria (osteomielitis infantil) • Fracturas patológicas

Se ha postulado una conexión con la osteomielitis artro-pustulótica (síndrome SAPHO [sinosivitis, acné, pustulo-sis, hiperostosis y osteomielitis]) (Sundaram y cols., 1996, Jurik y Egund, 1997, Bohndorf e Imhof, 2001, Resnick, 2002).

Diagnóstico diferencial de la OMRC:• Osteomielitis debido a otras causas • Enfermedad de Paget • Displasia fibrosa • Sarcoma • Infarto óseo

Imagenología de la osteomielitis multifocal recu-rrente crónica

Proyección radiográficaLa OMRC está caracterizada por esclerosis óseas pronun-ciadas con periostitis asociada. Si el curso ha sido corto (< 3 semanas), las lesiones osteolíticas pueden predominar. En un curso prolongado, las radiografías pueden mostrar lesiones osteolíticas con márgenes escleróticos, lesiones líticas-blásticas y áreas osteoesclerosis puras. Incluso los casos no tratados muestran una progresión de la esclerosis con resolución eventual (Sundaram y cols., 1996, Heuck, 1997, Bohndorf e Imhof, 2001, Resnick, 2002).

UltrasonidoEl ultrasonido puede mostrar una colección de líquido subpe-rióstico hipoecoico en los casos de periostitis con comitante.

Hallazgos de imagenología en trastornos específicos

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Fig. 3.2a–g Un niño de 14 años de edad con dolor en la rodilla derecha inexplicable. Las radiografías muestran una zona circunscrita de radiolucencia aumentada en la médula ósea de la metáfisis central que se extiende a la placa epifisaria (a). RMN, STIR coronal (b = pierna derecha, c = pierna izquierda sana para la comparación) e imágenes sin realce ponderadas en T1 (d = pierna derecha, e = pierna izquierda sana) que muestran el edema de la médula ósea diafisaria y metafisaria que se extiende a la placa epifisaria. Esta área muestra un realce intenso en las imágenes de grasa saturada ponderadas en T1 después de la administración del contraste IV (f = pierna derecha, g = pierna izquierda sana). Estos hallazgos son constantes con la osteomielitis juvenil aguda.

a b c

d e f g

Imagenología de resonancia magnéticaLos hallazgos de RMN en la OMRC se asemejan a aquellos de la osteomielitis hematógena aguda, con osteoesclerosis predominante a largo plazo. Una tarea importante de la RMN es detectar las lesiones nuevas, que son predomi-nante osteolíticas inicialmente (Sundaram y cols., 1996, Heuck, 1997, Jurik y Egund, 1997, Bohndorf e Imhof, 2001, Resnick, 2002).

Hallazgos claves en la OMRC: • Lesiones osteolíticas que coexisten con la esclerosis y

periostitis óseas pronunciadas • Hallazgos de RMN como en la osteomielitis hemató-

gena • Detección de lesiones nuevas con RMN (Fig. 3.4)

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3 Diagnóstico de osteomielitis

Fig. 3.3a-h Osteomielitis crónica e hiperostosis en la tibia izquierda de un varón de 19 años de edad. Las radiografías muestran la expansión cortical masiva en la tibia media y distal con aumento de la esclerosis en la médula ósea (a, b). RMN (d, f, h tibia distal izquierda; c, e, g tibia distal derecha sana para la comparación) que muestra la expansión cortical fusiforme definida con imbibición edematosa marcada de la médula ósea y de los músculos circundantes con realce inflamatorio del hueso completo y de los tejidos blandos en esta región (c, d = secuencia STIR,e, f = imagen sin realce ponderadas en T1, g, h = imagen grasa saturada ponderada en T1 después de la administración del contraste). Observar la inclusión de la epífisis en la irrigación sanguínea meta- y epifisaria.

da b c

he f g