CAPTULO 4Evaluacin de los msculos respiratoriosLos msculos respiratorios generan las diferencias de presin de ventilacin de conduccin.Respiratoriodebilidad muscular es por lo tanto una caracterstica clnica importante.En etapas avanzadas, respiratoriodebilidad muscular conduce a la falla de la bomba respiratoria.La disfuncin muscular respiratoria (es decir,reducida fuerza o resistencia) es de distinguirse de alteraciones de la funcin pulmonar, y se debe medir por separado.Debilidad muscular inspiratoria puede explicar parcialmente disnea e intolerancia al ejercicio.Adems, la fuerza muscular respiratoria reducida tiene ha demostrado ser un importante factor predictivo para la pobre supervivencia en obstructiva crnica enfermedad pulmonar (EPOC) [1], fibrosis qustica [2] y la insuficiencia cardaca congestiva [3].En etapas avanzadas la consecuencia funcional de la debilidad de los msculos respiratorios es un redu-ccin del volumen pulmonar operativa y los pacientes pueden requerir ventilacin mecnica.Debilidad muscular espiratorio conduce a problemas con el habla y la retencin de moco debido atos eficacia deteriorada.Medicin de la funcin muscular respiratoria es importante en el diagnstico de enfermedades respiratoriasenfermedad muscular [4-6], o la disfuncin de los msculos respiratorios [7].Tambin puede ser til en elevaluacin del impacto de las enfermedades crnicas [8-12] o su tratamiento [13-15] en el msculos respiratorios.Por ejemplo, la formacin de los msculos inspiratorios especfica se ha informado de ser til en la EPOC slo cuando los pacientes se presentan con los msculos respiratorios significativa debilidad ness [15], y se estrecha de tratamiento con corticoides orales restaurado con xito respiratoria la fuerza muscular y la disnea en pacientes con miopata inducida por corticoides [16].El presente captulo tiene por objeto proporcionar a los mdicos con algunos aspectos de los msculos respiratoriosla prueba.Ms detallados, excelentes crticas en la fisiopatologa y etiologa dedebilidad de los msculos respiratorios estn disponibles en otros lugares para el lector interesado [17, 18].Indicaciones, tcnicas de uso comn en la prctica clnica y cuestiones importantes en elinterpretacin de los resultados de la prueba son el foco principal de este captulo.Cuando se debe evaluar la funcin muscular respiratoria?Las mediciones de la funcin muscular respiratoria deben realizarse como parte de un mscompletar el proceso de diagnstico que incluye la anamnesis y el examen fsico, arterialanlisis de gases en sangre y tcnicas de imagen.Evaluacin de la funcin pulmonar incluyendoespirometra, la evaluacin de los volmenes pulmonares estticos, y la capacidad de difusin ms completas las investigaciones tcnicas pertinentes en el proceso de diagnstico.Las mediciones dela fuerza muscular respiratoria o la resistencia nunca deben interpretarse en off. Un bajo fuerza muscular inspiratorio o espiratorio sin contexto clnico tiene relativamente mal define consecuencias clnicas y el rango de normalidad en sujetos sanos es muy grande [19]. El clnico puede encontrarse con dos posibilidades que le sugeriran para cuidado evaluacin de la funcin de los msculos respiratorios: 1) signos clnicos o sntomas que son sugerente de la debilidad de los msculos respiratorios; o 2) una condicin patolgica donde debilidad de los msculos respiratorios puede ocurrir y la evaluacin de los msculos respiratorios es asesorado en la deteccin, prevencin, o el seguimiento de estos pacientes. Los signos clnicos de la debilidad de los msculos respiratorios Los signos clnicos o sntomas que pueden ser indicativos de la debilidad de los msculos respiratorios puede resumirse como sigue: 1) la reduccin inexplicable en la capacidad vital; 2) CO 2 retencin mientras est despierto o durante el sueo, especficamente en la ausencia de obstruccin grave del flujo areo; 3) dificultad para respirar; 4) ortopnea (falta de aire, mientras que en posicin supina) o disnea durante el bao o la natacin; 5) frases cortas durante el habla; 6) taquipnea; 7) movimiento paradjico de la pared abdominal o torcica; 8) problemas con la tos (y infecciones recurrentes); y 9) debilidad muscular generalizada. Debilidad muscular respiratoria es a menudo avanz antes de que aparezcan los sntomas clnicos. Este se sigue de la fuerza muscular respiratoria relativamente baja que se requiere para superar mayora de las tareas respiratorias. Adems, los sntomas slo escasamente se refieren a mediciones de la fuerza muscular respiratoria o la resistencia. En pacientes con enfermedad neuromuscular, por ejemplo, la hipercapnia se refiere slo modestamente a la fuerza muscular respiratoria [5, 20]. Es debido al hecho de que los sntomas generalmente slo se producen en presencia de un desequilibrio entre la carga sobre la bomba respiratoria y su capacidad de [21]. Los msculos respiratorios mediciones de la funcin abordan slo este ltimo. Cuando la fuerza muscular respiratoria es de moderada a severamente reducida, discreta clnica pueden aparecer sntomas, y esto puede provocar para la evaluacin de los msculos respiratorios para ayudar en el proceso de diagnstico. El sntoma cardinal de la debilidad de los msculos respiratorios es disnea. Cuando la debilidad muscular se hace ms evidente, los sntomas tambin pueden ocurrir en descanso, disnea, hipercapnia y / o del habla problemas deshabilitan al paciente. En el caso de debilidad muscular espiratorio severo, reduccin de la eficiencia de la tos puede convertirse en un importante discapacidad y los pacientes pueden llegar a ser dependiente de ventilador. Slo respiratoria grave disfuncin muscular, la capacidad vital se reduce generalmente como consecuencia de la debilidad de los msculos respiratorios y puede llegar a ser un mejor predictor de morbilidad que mediciones de la fuerza muscular respiratoria [22]. Condiciones patolgicas en las que se puede sospechar la debilidad de los msculos respiratorios Los pacientes con enfermedades neuromusculares o metablicos son obviamente en riesgo de desarrollar debilidad muscular esqueltica y respiratoria. En algunos casos, la debilidad de los msculos respiratorios y los sntomas relacionados son an los primeros sntomas de presentacin [23, 24]. En neuromuscular enfermedades mucha atencin debe prestarse a la participacin tanto de la inspiracin y la msculos espiratorios. En pacientes con esclerosis mltiple por ejemplo, abdominal (y por lo tanto espiratorio) debilidad muscular es un sello distintivo de la enfermedad [25], y se relaciona con clnica problemas, tales como la retencin de moco. En las enfermedades pulmonares, como la fibrosis qustica y la EPOC, debilidad muscular inspiratoria a menudo est presente [26]. Como una contradiccin a primera vista, msculos respiratorios parecen, en promedio, a ser relativamente bien entrenados en estas enfermedades [27- 29]. Las presiones respiratorias bajas se deben a las limitaciones mecnicas y hiperinflacin en lugar de a la debilidad muscular pura. Cuando los pacientes estn desnutridos o expuestos a los corticosteroides, sin embargo, debilidad de los msculos respiratorios se ve en estas enfermedades [13, 30, 31]. Algunos atencin se ha dado recientemente a los msculos espiratorios debilidad en las enfermedades pulmonares obstructivas. Fuerza muscular abdominal fue ms de lo normal en la fibrosis qustica [27], probablemente como consecuencia de la tos crnica. En la EPOC pacientes, debilidad muscular espiratorio se ve con frecuencia [32, 33], pero la clnica importancia de que no se entiende bien. Menos obvia, pero no menos importante es la deteccin de los msculos respiratorios debilidad en pacientes con insuficiencia cardaca [9], cncer [34] y enfermedades sistmicas, tales como sarcoidosis [12, 35, 36]. En los pacientes diagnosticados con hiperventilacin [37] y el asma [38, 39], debilidad muscular respiratoria puede contribuir a la sensacin de la disnea y la evaluacin de la funcin de los msculos respiratorios puede ser til en la solucin del diagnstico dilema de disnea inexplicada. Cuando los pacientes se tratan con medicamentos que pueden inducir miopata, puede ser prudente evaluar la fuerza de los msculos respiratorios antes de iniciar el tratamiento y seguimiento adecuado de los pacientes se aconseja [40]. Despus del tratamiento con corticosteroides, la funcin de los msculos respiratorios es menudo afectada [16], y el tratamiento con colchicina a largo plazo tambin puede inducir respiratoria debilidad muscular [41]. De ah que la evaluacin de la funcin de los msculos respiratorios no es seguro restringido a los pacientes con enfermedades pulmonares.Principios de la evaluacin de los msculos respiratorios Medicin de la fuerza muscular respiratoria no es ninguna novedad en la funcin pulmonar laboratorio [42]. Es hoy en da se realiza de forma rutinaria en la prctica clnica como herramientas tienen convertido disponibles que permiten a estas mediciones que se realizan rutinariamente en clnica prctica. La interpretacin de las mediciones de la fuerza muscular respiratoria, sin embargo, puede ser algo ms complejo que la mayora de las otras mediciones de msculo esqueltico fuerza, por las razones descritas a continuacin. En la prctica clnica la fuerza muscular respiratoria se mide indirectamente a travs de la presin generada durante la inspiracin o espiracin. La fuerza muscular respiratoria es generalmente expresada en kilopascales (kPa) o la presin del agua cm (cmH 2 O: 1 kPa = 10,2 cmH 2 O). Estos presiones reflejan los cambios de presin en contra de la presin atmosfrica. La presin es generada por todos los msculos bajo investigacin (inspiratorio o espiratorio), y es por lo tanto, no especfico del msculo. Adems, la fuerza muscular respiratoria reducida puede ser el resultado de cerebral, la mdula espinal, cuerno anterior, perifrica (es decir frnico) nervio, neuromuscular de unin o la disfuncin de la fibra muscular. En cada nivel de la patologa puede ocurrir y por lo tanto presiones respiratorias reducidos no deben ser necesariamente atribuidas a un msculo respiratorio disfuncin per se. Las presiones medidas dependen tambin de la geometra del trax en que se genera la presin. Por ejemplo, la presin generada por el diafragma es depende de su forma tridimensional en vivo teniendo en cuenta: 1) la ley de Laplace (en breve, la ley de Laplace implica una relacin inversa entre el radio y el presin); 2) el grado relativo al que est yuxtapuesto a la caja torcica; y 3) su longitud propiedades de fuerza [43]. En pacientes estables con enfisema, la "aplanado" diafragma menudo falla para generar la presin normal, aunque el msculo del diafragma generalmente se cree estar bien "entrenado" [28, 44-46]. Otra variable que influye en el resultado de la presin inspiratoria y espiratoria Seguro de medicin es el volumen pulmonar relativa a la que se obtiene. Como todos esqueltico msculos, los msculos respiratorios tienen una relacin longitud-tensin bien definida. Si el diafragma se acorta por debajo de su longitud ptima (L 0 , La longitud mxima a la que una se obtiene la tensin) que puede generar menos tensin [47]. Esto tiene repercusiones durante hiperinflacin aguda, donde el mecanismo de tensin reducida capacidad de generacin del diafragma parece ser ms importante que los cambios geomtricos [48]. La relacin longitud-tensin tiene consecuencias importantes para la tcnica de medicin la fuerza muscular dentro y espiratorio. De hecho, los cambios en el volumen pulmonar a que la la medicin se lleva a cabo puede alterar el resultado de la medicin. Por lo tanto, pulmn volmenes deberan estandarizarse correctamente. Un ltimo factor, relacionado con lo anterior, que influyen en la presin mxima medida durante maniobras inspiratorias o espiracin, es el retroceso elstico de los pulmones (hacia adentro) y el pecho pared (hacia fuera). En la capacidad residual funcional el retroceso elstico de los pulmones y la pared torcica generar presiones iguales. Por lo tanto, en este volumen pulmonar ninguna presin adicional mide durante in- o expiracin procede exclusivamente de los msculos respiratorios activacin. Cuando las presiones espiratorias se miden a la capacidad pulmonar total (TLC), la presiones registradas son el resultado del msculo espiratorio y el retroceso elstico en pulmn TLC. Alternativamente, cuando la presin inspiratoria se evalan al volumen residual (RV), la presiones resultantes originan a partir de la accin de los msculos inspiratorios, y la presin generada por la tendencia de la pared del pecho se expanda a RV. Tomando en cuenta lo anterior, los mdicos deben ser conscientes de que los sistemas respiratorio presiones obtenidas en pacientes o sujetos sanos no son una medida "limpia" de la fuerza de los msculos respiratorios. Son el resultado neto de la tensin (fuerza) generada por el msculo, que depende del volumen pulmonar a que la maniobra se obtiene y la mecnica de la pared torcica y el pulmn. Retroceso elstico tambin es dependiente de la volumen pulmonar, pero tambin puede ser alterado por la enfermedad (por ejemplo, fibrosis de pulmn en comparacin con enfisema). Las presiones resultantes son, sin embargo, un buen reflejo de la reserva funcional de la bomba respiratoria, ya que se necesita la presin neta generada para conducir la ventilacin.Las mediciones de la funcin muscular respiratoria se obtienen generalmente a partir de la medicin de las presiones alcanzadas por la activacin volitivo o estimulacin elctrica o magntica de la nerviosas o motoras races frnicos. La presin puede medirse en la nariz, en la boca, en el esfago o a travs del diafragma (la medicin de la presin por encima de, en el esfago, y por debajo del diafragma, en el estmago). Deterioro de la funcin pulmonar (esttica y volmenes dinmicos pulmn) no se correlaciona con la disfuncin de los msculos respiratorios, con la excepcin de los pacientes con enfermedad neuromuscular en etapas avanzadas. Las tcnicas utilizadas en el laboratorio de la funcin pulmonar se describen a continuacin.Inspiratorio voluntaria mxima (P I, max ) Y espiratoria (P E, max ) Presiones (o MIP y MEP) son probablemente los ms frecuentemente reportados estimaciones no invasivas de las vas respiratorias la fuerza muscular. Desde Negro y Hyatt [42] inform de esta tcnica no invasiva en A finales de 1960 se ha utilizado ampliamente en los pacientes, sujetos de control sanos a travs de todas las edades, y atletas. La presin se registra en la boca durante un cuasi-estticas cortas (unos segundos) inspiracin mxima (Mller maniobra) o expiracin (maniobra de Valsalva). Sin flujo de aire est permitido durante la maniobra y la presin puede acumularse tow30 kPa en muy en forma sujetos sanos. La maniobra se realiza generalmente a RV para P I, max , Y en TLC para P E, max . Aunque la capacidad residual funcional sera tericamente ms apropiado, como cncer de pulmn y el cumplimiento de la pared torcica se neutralizan, y la presin tericamente reflejar mejor la tensin desarrollada por los msculos respiratorios (P mus ), Los pacientes les resulta ms fcil y ms sencillo para realizar las maniobras de RV y TLC. Slo Existen pocas contraindicaciones para estas mediciones y stas se pueden resumir como condiciones patolgicas en las relativamente grandes oscilaciones de presin en el trax o el abdomen debe evitarse (por ejemplo, aneurisma, hipertensin no controlada, incontinencia urinaria). La coeficiente de variacin se divulga para ser aceptable para una prueba clnica (6-9%) [49-51]. Aunque la tcnica parece simple a primera vista y de hardware y software se convirti en disponible para hacer estas mediciones de fcil acceso en la funcin pulmonar laboratorio, hay algunos escollos tcnicos que pueden influir en los resultados obtenidos y que los resultados sean ms variable que la mayora de las otras mediciones de la funcin pulmonar. Algunos aspectos crticos en la metodologa se resumen a continuacin. Rastreo de inspeccin. Control de calidad de las mediciones slo puede obtenerse a partir de inspeccin de las curvas de tiempo-presin. El pico de presin se debe obtener en el muy inicio de la maniobra. La presin mantenida durante al menos 1 s general, se inform como el P I, max o P E, max (Presin meseta) [17]. Un estudio reciente, sin embargo, cuestion el uso de la presin meseta, concluyendo que el pico de presin puede ser ms fcil de obtener y igualmente fiable cuando los sujetos estn bien instruidos [52].Posicin. Las mediciones se obtienen preferentemente en la posicin sentada. Aunque el cuerpo postura no tiene influencia significativa en el resultado de la medicin en sujetos sanos [53], e incluso en los recin nacidos convalecientes [54], en los pacientes con EPOC cambios en la postura del cuerpo pueden tener un impacto significativo en el resultado obtenido. Inclinndose hacia adelante, por ejemplo, puede resultar en mayores presiones inspiratoria [55], mientras que las mediciones obtenidas en la reclinada posicin puede conducir a presiones ms bajas [56]. Fuga. Para evitar la generacin de presin de los msculos de las mejillas y los msculos bucales, una pequea fuga debe estar presente en el equipo. La fuga descrito por Negro es de 15 mm de largo y tiene un dimetro interno de 2 mm. El uso de esta filtracin, la glotis se debe abrir a generar presiones forw1 s, y la presin obtenida refleja la presin generada por los msculos respiratorios. Cuando una fuga est ausente, las presiones registrados pueden errneamente reflejar la presin generada en la boca por las mejillas y los msculos bucales. Boquilla. Boquillas de arrastre (como los que se utilizan generalmente para las pruebas de la funcin pulmonar) se han reportado para dar lugar a presiones inferiores a los obtenidos cuando un rgido boquilla est sellado contra la boca. Especialmente para presiones espiratorias, bridas boquillas pueden dar lugar a presiones subestimados debido a fugas adicionales que aparecen con el aumento de la presin en la boca [57]. A veces, las pruebas pueden ser ms xito realiza usando una mscara de cara (especialmente en pacientes con enfermedades neuromusculares caracterizada por debilidad facial o muscular bulbar). En promedio, no hay ninguna significativa diferencia en P I, max , Pero P E, max puede ser superior usando un tubo o boquilla nonflanged [58]. Las pruebas de prctica. Las pruebas deben ser realizadas por un tcnico experimentado. Desde el Valsalva o Mller maniobras no estn familiarizados con los pacientes las maniobras deben ser explic cuidadosamente. Ha habido un debate sobre el nmero de repeticiones que deben se llevar a cabo antes de que un resultado puede considerarse vlido [59-62]. Los actuales autores experiencia, compartida por otros [19], sugiere que un mnimo de cinco maniobras debe ser lleva a cabo, y la reproducibilidad debe estar dentro de 5-10%. Aumentar el nmero de mediciones es lento y tedioso. En caso de esfuerzo cuestionable, una nasal sniff maniobra de presin (ver ms abajo) puede proporcionarle informacin adicional. Equipo. Una declaracin reciente de la American Thoracic Society y europeo Sociedad Respiratoria aconseja utilizar membrana de metal o transductores piezoelctricos con una precisin de 0,049 kPa (0.5cmH 2 0) en un rango de presin de 19,6 kPa ( 200 cmH 2 0). Cundo se probado, presiones espiratorias ms altos se pueden obtener los sujetos sanos. En una cohorte de 85 sujetos sanos, probados en laboratorio y agedw50 aos de los autores actuales, la mxima la presin inspiratoria y espiratoria obtenido eran -17,6 kPa (-180 cmH 2 O) y 30.2 kPa (308 cmH 2 O) respectivamente. Se prefiere que la seal de la presin en funcin del tiempo se registra, y est disponible para la tcnico para la inspeccin inmediata. Calibracin del manmetro debe llevarse a cabo regularmente, y se puede hacer fcilmente usando una columna de agua. El mercurio no se usa preferiblemente debido a problemas de contaminacin. Interpretacin y valores normales. En nmeros absolutos, el P E, max es aproximadamente el doble de P I, max cuando theBlackandHyatt techniqueisused, con una rgida mouthpiece.In este caso es muy raro encontrar P E, max inferior a P I, max . Esto se ilustra en la figura 1. Sin embargo, en algunos enfermedades (por ejemplo, lesin de la mdula espinal, por debajo de C3-5, esclerosis mltiple) P E, max es tpicamente ms reducida a P I, max , Y el valor de P E, max puede ser inferior a P I, max (Fig. 1). Adicionalmente, cuando se usa una boquilla de brida, la P E, max pueden a menudo ser subestimado debido a las fugas. Muchos autores han reportado valores normales para P I, max y P E, max . Impresionante se observan diferencias entre los valores normales [19, 58, 62-71] inform en el literatura. Esta variabilidad se representa en la figura 2, donde una visin general de los conjuntos disponibles de sujetos varones normales se da en funcin de la edad. A grandes rasgos, se puede ver que hay es una disminucin de la fuerza muscular inspiratoria de la edad de 20-25 aos. Por tanto, si los nios son probado, se aconseja a los valores normales independientes. Esto es debido en gran parte al descrito anteriormente diferencias en la metodologa (volumen pulmonar, boquilla, nmero de repeticiones). Es inform que una cohorte de sujetos sanos se prueba y en consecuencia el ms adecuado se eligen valores de referencia. Adems, se ha de sealar que, en todos los modelos de mxima presiones de entrada y de espiracin la varianza explicada es baja, lo que refleja gran interindividual diferencias incluso cuando se toman la edad, el sexo y los valores antropomtricos en cuenta. Por lo tanto, un bajo P I, max siempre deben ser interpretados con cautela. A P normales I, max Sin embargo, excluye de manera general la patologa muscular inspiratorio clnicamente relevante.Presin inspiratoria medida en la nariz P I, max medido en la fosa nasal P olfatear durante una maniobra voluntaria es una relativamente nueva tcnica desarrollada [73] para medir la funcin muscular inspiratoria. Uno de los principales ventajas es que es una tcnica que implica una maniobra natural (sniff), que es "Fcil de entender" por el paciente [74]. La presin se mide en una ventana de la nariz ocluida durante una aspiracin forzada. La ventana de la nariz ocluida sirve como una resistencia variable, que prohbe fluir w30 L? min -1 , Y las presiones medidas en la nariz reflejan los obtenidos en el esfago durante la maniobra voluntaria [73]. Dado que hay ms flujo de aire en comparacin con el P I, max maniobra, estas maniobras sniff no son estticas. En general, la nasal sniff presiones son de P I, max (O incluso ligeramente superior) [72]. Maillard et al. [49] inform de un P olfatear / P I, max proporcin de 1,03 0,17, e inform igual y bueno dentro de la sesin reproducibilidad. Aunque es menos comn en la prctica clnica habitual esta tcnica demostrado ser extremadamente til en el diagnstico y seguimiento de los msculos respiratorios debilidad en los nios [75, 76], y los pacientes con enfermedad neuromuscular [77, 78], donde se inform de presiones nasales sniff ser superior a P I, max . Debe reconocerse que algunos investigadores informaron presiones nasales sniff ser inferior a P I, max en grave enfermedad neuromuscular [79]. Por lo tanto, en pacientes con bajo P I, max , La adicin de aspiracin nasal presiones de mejorar an ms el proceso de diagnstico y algunos pacientes eran consecuencia clasificado con la fuerza muscular respiratoria normal [80]. Las dos tcnicas deben por lo tanto ser considerado complementario, en lugar de intercambiables. Los valores normales para la aspiracin presin nasal estn disponibles [72]. Sniff mediciones pueden ser problemticos en pacientes con enfermedad de las vas respiratorias superiores significativo. Desde la aspiracin est a muy poca maniobra, amortiguacin de la presin desde el esfago hasta la boca y la nariz puede ocurrir en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, como la fibrosis qustica [76]. Al igual que el P I, max , La presin nasal sniff refleja una medida global de la inspiracin la fuerza muscular y no de la fuerza del diafragma [74].Equipo. Esencialmente, el equipo puede consistir en el mismo transductor de presin como la utilizado en la evaluacin de la P I, max . Un tapn perforado con un tubo se utiliza para ocluir la fosa nasal. El tubo est conectado al transductor de presin y la curva de presin-tiempo es grabado para la inspeccin y control de calidad. El pico de presin se informa despus de una serie de olfatea mximos separados por la respiracin normal. Una meseta se obtiene generalmente despus de 5-10 olfatea. Como la presin de aspiracin es una maniobra muy rpido la grabacin de la traza debe ser hecho con alta resolucin para permitir la deteccin de la presin mxima. Actualmente estos dispositivos, y el software que acompaa, estn disponibles comercialmente.Medicin en el esfago o el estmago En los casos clnicos raros, y para responder a preguntas especficas de investigacin, puede ser til para medir la presin en el esfago o en el rea gstrica. En el esfago el la presin (P oes ) Es un reflejo de la presin pleural (P pl ); la presin gstrica refleja la la presin abdominal (P abd ). La diferencia entre las dos presiones es la "transdiaphrag- presin matic "(P di ), Que es una medida ms especfica de la funcin diafragmtica. Para obtener estas presiones de un catter baln de ltex se pone en su lugar. Generalmente esto se hace por la ingestin de un catter de globo introducido en la nariz, despus de la aplicacin de un local, aerosol anestsico a la mucosa nasal y la faringe. Catteres doble lumen son disponible para la medicin simultnea de presin por encima y por debajo del diafragma (P di ). Globos colocados sobre los catteres son de 5-10 cm de largo, tienen paredes delgadas y se llena con y0.5mL de aire para permitir la transmisin adecuada de la presin en el catter. Microtransductores catter montado son una alternativa al globo "clsico" catteres. Estos transductores son exactos, pero miden la presin slo en un punto. Por lo tanto la medida obtenida puede ser un reflejo menos precisa del general P oes . Adicionalmente, estos catteres son mucho ms caros [17]. Estas pruebas son percibidos por muchos pacientes como bastante incmodos, pero los resultados dan probablemente la mejor estimacin de las presiones generadas por los msculos respiratorios durante respiracin normal, durante el ejercicio, o durante maniobras o olfatea estticas. Cuando el globo se coloca en el estmago, la presin gstrica tambin se puede grabar durante la tos. Por lo tanto la presin "tos" se registra (P tos ) [81]. En sujetos sanos, P tos se inform ser superior a P E, max Y el lmite inferior de la normalidad se ha fijado en 12,9 kPa (132 cmH 2 O) para masculinos y 9,5 kPa (97 cmH 2 O) para los sujetos femeninos. Recientemente, P tos se encontr que eran una Adems til en el diagnstico de la debilidad muscular espiratorio. En un nmero significativo de pacientes con bajo P E, max , P tos se inform normal. Por el contrario slo unos pocos pacientes con normalidad P E, max presentaban menor P tos [81]. Como variante no invasiva de P tos Chetta et al. [82] introdujo recientemente las presiones "informantes", valorado en la boca. Sujetos se les pidi realizar un corto, fuerte golpe tan duro como sea posible del TLC a travs de un revertido silbato inhalador peditrica. Pruebas no volitiva de la funcin de los msculos respiratorios Las mediciones de inspiracin voluntaria mxima o presiones espiratorias en la boca, nariz, o incluso el uso de catteres de baln para medir esfago o presiones gstricas, son sesgada por la motivacin del paciente para colaborar con las pruebas. Esfuerzo mximo es a veces difcil de determinar debido a la falta de motivacin del paciente, la ansiedad, el dolor o malestar, la activacin centro submxima, el estado mental pobre o dificultades en la comprensin de las maniobras. Para superar el problema de la submxima de activacin (voluntaria), la investigacin de la la funcin diafragmtica se puede hacer a travs de [84] estimulacin elctrica [83] o magntico del nervio frnico. El diafragma est inervado exclusivamente por el nervio frnico (izquierda y derecho). Este nervio pasa superficialmente en el cuello y puede ser estimulada relativamente fcilmente. Adems, la electromiografa del diafragma costal puede llevarse a cabo. Cundo este ltimo se realiza, la latencia del nervio frnico puede ser estudiado [85, 86], que permite que las lesiones del el nervio frnico que se detacted. Presiones desarrollaron despus de la estimulacin de la contraccin nervio frnico se puede medir transdiaphragmatically, o en la boca. Aunque este tcnica no se utiliza a menudo en la rutina clnica, hay situaciones especficas en las que se puede proporcionar informacin til y nico [87].La resistencia de los msculos respiratorios Aunque in- mxima y la fuerza muscular espiratorio da informacin importante sobre la funcin de los msculos respiratorios, los msculos respiratorios (especialmente los msculos inspiratorios) debe ser capaz de hacer frente a las tareas de resistencia. Las mediciones de los msculos respiratorios la resistencia, por lo tanto, dar a los mdicos una mayor comprensin en la funcin de las vas respiratorias bombear, y puede desenmascarar el fracaso de las primeras tareas. En opinin de los autores, medidas de resistencia muscular inspiratoria son especialmente tiles cuando la debilidad muscular inspiratoria es consecuencia discreto, y su clnica no est clara. En la clnica, los msculos respiratorios la resistencia se evala generalmente usando una de las siguientes tcnicas: Ventilacin voluntaria mxima sostenible La ventilacin voluntaria mxima sostenible (MSVV) se mide o estima de protocolos con ventilacin gradual [88]. La ventilacin sostenible lograda se informa a continuacin, como una fraccin de la medida realmente 12-15 s voluntaria mxima ventilacin (MVV), y / o como una fraccin de la MVV predicho. MSVV debe ser y60- 80% de la MVV 12 segundos. Esta prueba se puede considerar como una prueba de entradas y espiratorio msculos, pero es relativamente sensible a cambios en la obstruccin de las vas respiratorias, y requiere una cuidadosa control y ajuste de CO 2 tensin en la sangre arterial, aadiendo o quitando muertos espacio o CO 2 para el aire inspirado. En los pacientes con obstruccin grave del flujo areo, MVV puede ser baja debido a la importante compresin dinmica de las vas respiratorias durante los vigorosos 12 s maniobra. Por lo tanto, MSVV / MVV puede parecer relativamente alta en estos pacientes, mientras que otras mediciones de resistencia demostraron una reduccin de la resistencia de los msculos respiratorios en EPOC [89]. En una variante de esta prueba propuesto para los pacientes con EPOC, los pacientes se les pide que mantener una ventilacin de 66-75% de su MVV [90]. Esta prueba permite la comparacin dentro uno de los temas, pero los valores normales no estn disponibles. Incremental carga umbral Los pacientes se les pide que aliento contra el aumento de las cargas de inspiracin. El inspiratorio umbral de carga se incrementa cada 2 minutos [91]. La prueba se puede comparar con una prueba de esfuerzo incremental. La presin ms alta que los pacientes pueden mantener durante 2 min en el protocolo incremental se llama umbral de presin mxima (P THmax ). Generalmente los pacientes debe ser capaz de alcanzar una presin equivalente a 75-80% de P I, max . Johnson et al. [92]informado de que el P THmax / P I, max dependa de la edad. Curvas de aprendizaje son importantes inform para esta prueba, y la prueba debe repetirse al menos dos o tres veces [93, 94]. Uno estudio, realizado en pacientes con EPOC confirma la curva de aprendizaje para el P THmax en el cual los pacientes podan seguir respirando, pero ya que P I, max mostraron una similar curvas de aprendizaje, la P THmax / P I, max proporcin se mantuvo constante (61% en la prueba 1 y 67% en la prueba 4) [95]. Debido a la la naturaleza incremental de la prueba, sin embargo, puede ser criticado como una medida directa de la resistencia. Alternativamente, el umbral de carga mxima sostenible se puede determinar. La carga sostenible es la carga que puede ser sostenido forw10 min. Esta tcnica refleja mejor el concepto de "resistencia", pero es mucho tiempo. Recientemente, se ha desarrollado una prueba de umbral de carga incremental espiratorio, y se utiliza en sujetos sanos y pacientes con EPOC [32]. Curiosamente, los autores informaron que la presin de exhalacin que se logr siguiendo un protocolo incremental de slo 44% de P E, max en la EPOC. En sujetos sanos 87% de P E, max se alcanz. La clnica consecuencias de estos hallazgos pueden ser ilustrados por el reciente hallazgo de que la espiracin entrenamiento muscular en la EPOC puede ser una estrategia de formacin adecuada para mejorar el ejercicio la capacidad y la disnea en pacientes con EPOC [33]. Otros estudios, sin embargo, deben ser realizado para evaluar la utilidad de una intervencin de este tipo en una escala ms grande. Tiempo de resistencia a una intensidad umbral dado A partir del trabajo de Nickerson y Keens [96] y otros [91, 97] se puede deducir que una carga inspiratoria del 60% de la P I, max generalmente se puede sostener forw10 min. Como sencilla prueba de resistencia de los msculos respiratorios, por lo tanto, los pacientes se le puede pedir a la respiracin en un carga inspiratoria fijo igual al 60% de P I, max . Cuando los sujetos no pueden seguir respirando contra esta resistencia en cualquier punto de tiempo antes de 10 min, los msculos respiratorios resistencia puede suponer alteracin. Aunque es fcil de aplicar en la rutina clnica, esta prueba tiene muchos problemas metodolgicos que imposibilita el uso de esta prueba en estudios clnicos. La ms importante problema es probablemente el hecho de que el tiempo a la fatiga est relacionada con el patrn de respiracin (es decir, el tiempo inspiratorio (T Yo ) / Tiempo total de las vas respiratorias (T tot ) Ratio). Cuanto mayor sea esta relacin, se producir la fatiga antes. Por lo tanto T Yo / T tot debe ser cuidadosamente controlada y mantenida a y0.4 durante la prueba [98]. A pesar de estas metodolgica deficiencias de los actuales autores utilizan esta prueba como una adicin til a una medida de P I, max en los pacientes que presentan debilidad muscular. En este caso, la prueba puede dar informacin a los mdicos sobre la susceptibilidad a la fatiga muscular inspiratoria. En los pacientes con la fuerza muscular inspiratoria normal, la prueba se considera de menor valor clnico, como la presiones que habra que apoyar estn lejos de los alcanzados en fisiolgica condiciones. Conclusiones La medicin de la fuerza muscular respiratoria evolucionado a partir de una tcnica utilizada en clnica estudios de fisiologa a una medicin que gan importancia en la rutina clnica. Evaluacin de la fuerza muscular respiratoria es extremadamente til para entender la etiologa de la disnea, y la deteccin de la debilidad de los msculos respiratorios tiene consecuencias en el tratamiento de los pacientes. El ejemplo ms obvio es la introduccin de las vas respiratorias entrenamiento muscular en pacientes con debilidad de los msculos respiratorios. Medicin de la fuerza de los msculos respiratorios no se limita a los pacientes con enfermedad pulmonar y debe tambin llevarse a cabo en neuromuscular, la enfermedad sistmica y cardiolgica. Adems, en el el seguimiento de los pacientes tratados con frmacos que pueden inducir miopata, la evaluacin de Se aconseja la funcin muscular respiratoria. En la gran mayora de los casos, la evaluacin de presiones inspiratorias mximas dan suficiente informacin para los mdicos. En casos poco frecuentes pueden ser necesarias mediciones de presiones en el abdomen o en el esfago. En una limitada nmero de laboratorios de evaluacin no volitiva de los msculos respiratorios se hace travs de la estimulacin magntica o elctrica del nervio frnico. Resumen Debilidad muscular respiratoria tiene graves consecuencias clnicas. La evaluacin de la funcin de los msculos respiratorios y la deteccin de la debilidad muscular respiratoria tiene una colocar en el rbol de decisin clnico de muchas enfermedades, incluyendo enfermedad pulmonar, enfermedades neuromusculares y otros. Equipo para medir los msculos respiratorios fuerza est ya disponible y la evaluacin de la fuerza de los msculos respiratorios a travs de la evaluacin de las presiones de entrada y de espiratorio mximo en la boca (P I, max , P E, max ), se ha convertido en una evaluacin de rutina en muchos laboratorios de funcin pulmonar. En casos poco frecuentes mediciones ms elaborados, incluyendo presiones transdiafragmticas, tos presiones o mediciones aplicar estimulacin elctrica o magntica de la nervio frnico, puede ser til en el proceso de diagnstico. Los mdicos deben ser conscientes de que la fuerza muscular respiratoria se aborda indirectamente mediante la medicin de la presin generada por la bomba respiratoria. La mecnica de la bomba se deben tener en cuenta al interpretar los resultados. Los valores normales estn disponibles, pero es una gran variabilidad presente. Parte de esta variabilidad se explica por las diferencias metodolgicas se describe en este captulo. Sin embargo, desde la debilidad de los msculos respiratorios pueden ser tratados en muchos casos por entrenamiento de los msculos respiratorios, o se estrecha de tratamiento con frmacos que pueden inducir debilidad de los msculos respiratorios (por ejemplo, corticosteroides) o puede ayudar a los mdicos a decidir sobre estrategias de ventilacin mecnica, el conocimiento de la disfuncin de los msculos respiratorios se abre una ventana de oportunidades de tratamiento clnico. Por lo tanto, la evaluacin se realiza correctamente de los msculos respiratorios funcin debe ser posible en cualquier funcin pulmonar bien equipado de laboratorio. Palabras clave: disnea, la fuerza muscular, los msculos respiratorios.

Las emociones, MUSCULAR TENSION Y REUMATISMO L. A. NICHOLS, MRCS, LRCP Sidcup Una multitud de condiciones variables recibe la etiqueta reumatismo; un conjunto conglomerado en el que el dolor es situado en los tejidos blandos del cuerpo, pero que difieren en sitio, la ubicacin, manera offunction ofdisturbance y variedad experiencia ofsensory. Superficialmente quejas indistinguibles reciben clatura distintivo nomenclatura: reumatismo no articular, mialgia, reumatismo muscular, fibrositis, miositis y la paniculitis obesos son ofrecidos por algunos practicantes. Otros ofrecen una clasificacin depende de la zona afectada cuando los nombres de lumbago, tortcolis, pleurodinia o el hombro congelado indicar la zona afectada. Una predileccin personal por nomenclatura tura puede, sin embargo, estar influenciada por la presentacin del paciente de sus sntomas o hallazgos fsicos. Rigidez muscular, espasmos o ternura puede encontrarse con defectos mecnicos resultantes y cambios posturales. Se puede producir la formacin de crepitacin o ndulo, pero son tambin fundar sin quejarse de dolor. Especializado movimientos o presin en cierta ' puntos gatillo ' causar la exacerbacin de dolor en el ausencia total de cambios patolgicos. Los sntomas varan como a momento de aparicin, agravacin por actos particulares, el ritmo de movimiento, resto bajo ciertas condiciones, la presin en ciertos puntos. La carcter de la dolor es variable, intermitente o constante y es se describe como dolor, torpeza, arrastrando, moretones, punzante o insoportable. Tratamiento es tan variable como teoras de la causalidad. Los rubefacientes, analgsicos, esteroides, inyecciones, fisioterapia, manipulaciones o medidas operativas son no ms eficaz que la aceptacin y la tolerancia de los sntomas con la automedicacin. La tendencia a curacin espontnea existe con recrudescencias fsicas. La El sitio es selectivo para el individuo. Slo como la nio tiene la constante dolor recurrente en el oreja izquierda, sonidos hmedos al base pulmonar derecha, Las emociones, tensin muscular Y REUMATISMO o una fosa nasal derecha bloqueado as la adulto tiene dolor en o alrededor de la lumbosacra conjunta, superior brazo o muslo. Todo lo que es seguro es que el paciente se queja de un variacin de la sensorial experiencia, que es decir, dolor localizado. Si los principales sntomas de dolor y limitacin de movimiento son pero seal consideracin dada a enfermedades concomitantes, invariablemente cansancio, apata, fatiga y irritabilidad con falta de apetito, la ansiedad, el insomnio y la depresin son reportado. Estos sntomas son generalmente aceptado como el resultado de los efectos fsicos y limitaciones impuesta a la vctima y nunca evaluado en sus propios derechos. El hombre tiene dolor y por lo tanto debe ser deprimido, ansioso, y aprensin de su incapacidad a trabajo, caminar o curva, para el futuro. En el seguimiento de estos psicolgico sntomas, en intentar evaluacin cin de la variando aires, postural y cambios de comportamiento, en determinar por qu peculiar acta ms bien de particular movimientos son frustrado, el hallazgo de constante peridico implicacin psicgena ciones deben perjudicar un completo revaloracin de etiologa y causalidad cin. Evaluacin de la paciente a su propio condicin es siempre comparativo tiva, evaluar su estado actual en condiciones de la experiencia pasada. " Mi espalda dolores ", " Tengo dolor en mi hombro ", " Yo no se puede mover mi cuello ", transmitir su splica para ayuda y alivio de su sufrimiento. l tiene pensamiento de su enfermedad, discutido ella con su familia y amigos y en ltimo regalos s mismo a la doctor. l pueden variar su enfoque dependiente en su personalidad. l puede minimizar su quejas como si miedo que su cuerpo es en criticar. Alternativamente, se puede ampliar, asegurando no subestimacin de su sufrimientos. La los deseos del paciente, en su apelacin a la mdico, restauracin de mazo de Mony de la cuerpo. l se queja de y busca ayuda. l dice de su fisiolgico o anatmico anormalidad esperando alivio, tanto fsica y mental. Pero su entrada tiene ya estado agudamente observado. Su la marcha, su de manera de asientos s mismo, su postura, su tarifa ofbreath- ing, facial expresin, su tarifa de parpadear, su color, el corte de su cabello ya evocar en nosotros algunos respuesta. Su sonrisa puede contradecir su infeliz ojos, su tarifa de respiracin alarma nosotros, un paso firme indican su vitalidad, su movimiento de un silla, su comando de los situacin, sentado en el borde de los silla, su impulsividad, la confusin de su pies, la pesadez de su extremidades y movimientos, su lenta vacilando discurso deprimir nosotros. Como l habla nosotros nota la vez de su labios, su pausas, vacilaciones, tartamudeo, los movimientos del ojo, diente chupar, tos, se encoge de hombros, olfatea, la deglucin y la garganta claro y forzado respiraciones. El paciente ya ha ofrecido mucho ms que las palabras. l tiene declarado su caso, respondido a las preguntas habituales y, al mismo tiempo ofrecido por el gesto, la mmica, sonidos inarticulados, la lengua de los ojos y los otros sentidos, la informacin complementaria. Este Adems cional conocimiento, por desgracia, generalmente se ignora en lugar de evaluado. Sin estrs o nfasis en la fsica o psicolgica aspectos de su enfermedad, el paciente es capaz de enfocar su atencin en cualquiera de los campos o ambos. Libertad de selectividad le permite correlacionar la dos. Tratar de esta manera con un paciente permite la enfermedad a permanecer "no organizados" (Balint, 1964). Enfermedad se acepta como la salida del individuo de la salud. Ella es un personal expresin y transmite, como el forma de la nariz, el color del pelo y de los ojos y manera de discurso, automtica actitudes y sentimientos dentro nosotros. Similitud de los sntomas, los efectos resultantes del uso de la corporal sistemas, aparecen a indicar un paralelismo ofcausation. En enfermedad de la voluntario funcin de la musculatura necesario molesten. En la ausencia de evidencia de orgnico origen, donde congnita, infecciosa, degeneracin tiva o procesos traumticos son , donde las lesiones ausentes de la central nervioso sistema o remisin de otras reas son no manifiesta, lo que lata ocasin la sntoma? Verdadero diagnstico necesario tomar en consideracin todos los sntomas. Palabras y la expresin emocional debe ser tomado junto. La separacin debe perjudicar el curso de la enfermedad y el pronstico. Por enfermedad puede ser visto en de diferentes maneras. Algunos pueden considerar que un fisiolgica respuesta lgica a mecnicos, qumicos o estmulos infecciosos desde sin. Otros ven la enfermedad como una respuesta total del organismo, dinmica, intencional, significativo, revelando toda la angustia en cada manera posible, a el mundo, pero no a la sufre. La evaluacin de un paciente sntomas, entonces, dependern en el El mdico de propia con- concepto y actitud a enfermedad; si su creencia es puramente de fsico, bioqumica, y material elctrico cambios o si l pregunta s mismo, " Qu es esto hombre tratando as duro a decirme? "," Qu lata su enfermedad significa eso? " Aunque todos aceptar un voluntario y involuntario nervioso sistema, no todos coinciden en la concepto de mente o su divisin en consciente y inconsciente. La interaccin de emocin y corporal funcin es aceptado como normal en rubor con culpa o palidez con choque y taquicardia con ansiedad. El miedo, la preocupacin, la ira, el resentimiento, tensin dar elevarse a frecuencia, diarrea, vmitos, ganso carne, prdida de voz, hiperventilacin, contener la respiracin, suspiros de alivio y felicidad a una sensacin total de bienestar. El cerebro recibe una impulso a travs de rganos receptores en la piel, ojos y odos y una funcin qumica celular cional o cambio estructural se produce, lo que lleva a impulsos secundarios en estructuras somticas y los cambios fisiolgicos en los rganos. El proceso es reversible. Los rganos del cuerpo vuelven de trabajo fisiolgico normal cuando el estmulo se gasta o eliminado.Cambios musculares Las emociones se expresan a travs de cambios en la musculatura deEl cuerpo, la cara, la pared torcica, la columna vertebral, el hombro, el diafragma y vsceras. En risa hay un aumento general de las secreciones, relaxa- cin ofarterioles y capilares con enrojecimiento deEl piel, espumoso los ojos y los cambios posturales, arrojando la la cabeza hacia atrs, sacudiendo la hombros y pecho. En llorando existe un la inhibicin general de movimiento muscular con lasitud, palidez, piel fra y hundidos caractersticas. Actores son capaz a simular voluntariamente los cambios fsicos de la emocin y muchos entrenado y acostumbrado a ocultar sus sentimientos mayo show no manifiesta muscular cambios incluso aunque emocionalmente son agudamente afectado. Si nosotros no aceptar una inconsciente mente, debemos de acuerdo en que las emociones y las tensiones de los cuales no tenemos conocimiento mayo causa corporal cambios, lder a los hbitos y actitudes como una medios de expresin. Pensamiento y reacciones musculares La atencin es una proceso activo, con lo cual un especial de estmulo es seleccionado y otros, interna y externa, son descuidado. La ms fuertemente nos esforzamos ver, or o entender la ms atento nosotros son; por el contrario, la centrado menos atencin en cualquier uno estmulo, la mayor ser la gama de atencin, ms relajado y pasivo nosotros convertido. Inters implica que la la atencin es fcilmente estirado a una estmulo; inters es atencin latente, el inters en la atencin accin, y la restriccin de la campos de atencin, la concentracin. Percepcin, la interpretacin de los estmulos sensoriales, es dependiente en nuestra ideas, imgenes mentales, experiencias, deseos, y nosotros puede percibir falsamente o interpretar mal un estmulo debido nuestro necesidades emocionales. Ya Est son, entonces, objetiva y subjetivo factores que causan una persona a convertirse- dolor atento y corporal es un variedad de tales sensorial experiencia. Procesos de pensamiento concentrados producen dos principal tipos de esquelticas lar reacciones. Grupo 1 son gente que, cada vez que se querer pensar, cesar toda actividad motora. Ellos dejan de caminar o trabajo manual y puede reanudar sus actividades motoras slo despus de la finalizacin de la inteleccin acto intelectual; Se requiere la atencin del todo por el rgano del pensamiento. Ellos utilizan toda su energa para facilitar la atencin, para superar la resistencias extraos e intrnsecos no deseados. Aunque los movimientos se suspenden, la inervacin muscular, como se muestra por el tono de la descansando musculatura, se incrementa. La imagen del pensador es de una expulsin, toda la musculatura voluntaria tensa apoyar una pesado cabeza. Grupo 2 en las mismas condiciones de pensamiento concentrado, malgastar sus energas musculares; gesticulan, mueca, turno su sede o caminar; su actividad facilita la canalizacin de pensado en secuencias lgicas, comprobando en modo fantasma excesiva precipitado tasy. El tono muscular se incrementa debido a esta resistencia, adems de los movimientos reales. La grado ofeffort necesario para el pensamiento depende de nuestra salud mental maquillaje; el estmulo emocional asociado de la problema como bien como comprensin y desagradable procesos de pensamiento voluntad crear mayores incrementos del musculoso tono. Flandes Dunbar (1954) comillas experimentos de Allers y Sceminz- Kentucky (1926) trabajo en corrientes de accin producido en los msculos en respuesta a ideas del movimiento. Las corrientes de accin eran conducido fuera de la brazo y transformado en acstico fenmenos. El verdadero elaboracin de un puo, la idea de un puo, el interior repeticin de la sentencia, "Ahora me soy ir a hacer un puos ", producido respectivamente marcado fenmenos elctricos, 46 positivo y 14 negativo Los resultados y 37 positivo y 11 negativo resultados. La observadores se convirtieron as familiarizado con la acstica fenmenos thatthe observador fue capaz a dictar directamente, " Ahora la sujeto hasbeen pensamiento de elaboracin un puo " y llam la experimento "elctrico mente lectura ". Hoagland (1928) en los estudios de animal hipnosis fundar dos modos de la reaccin a estmulos; apropiado motor ajustes (ataque, retiro, la manipulacin) y la frecuencia mecanismo descuidado, el cese de todos los movimientos.Postura La postura es un complejo serie de actitudes de diferente regiones de los cuerpo, por lo que ciertos msculos adquirir aumento de tono en preferencia a los dems. Es esttico actividad. La importancia de la cabeza, laberinto y el cuello se conocen a travs de efectos de enfermedad y experimentalmente desde descerebracin rigidez y la eliminacin de el cerebelo. Menor exageraciones de normal postura indicar a nosotros intuitivamente la prevaleciente emocional actitud. El doblado cabeza, la surcado ceja, la cado hombros indican la depresivo mirar hacia adentro con pobreza de pensado. La rgido carro overerect de el vano, la cabeza bien alto de los orgullosos, encogindose reverencia deferente actitudes estn bien reconocida. La imagen de indecisin, la aduccin de hombro Ders, msculos tensos flexionadas, con el dedo ndice que guarda los labios. El pensador apoya la cabeza como ifoveractivity ofhis la mente aumenta la peso en su hombros y Se requiere apoyo adicional. Un hombre reclina fcilmente, tranquilamente en su silla, su hombros cmodamente SUP- portado. Otro se sienta adelante de manera incmoda en el borde asiento deEl. Algunas personas toman gran zancadas expresando su inquietud y los con pasos lentos y cortos no tienen prisa para encontrar o conocer su futuro. Cundo nosotros convertido atento, cuando queremos mantener nuestro cabeza y mente claro y libre de la interferencia, nosotros mantener nuestro aliento. Cundo nosotros desear relajarse un ralentizacin de cables de actividad y respiracin a el cansancio y el sueo. Solo forzado o vencimientos repetidas acom- empresa molestia o sonrisa irnica. Sorpresa causas un corto forzado tiraje de aliento, Oh !, deleite la ms Ooh! con ampliacin deEl trax y la crianza deEl hombros. Corto inspiraciones forzadas con espiraciones forzadas rpidos ocurrir en la ira; en el alivio de la tensin prolongada espiracin forzada con limpieza automtica de la frente, Phooh! Rabia latente o latente ansiedad, cundo ni rabia ni ansiedad se siente, pero hay preparacin para reaccionar con exagerada rabia o ansiedad a estmulos que lo hara crear o provocar leve ansiedad tal como " kick- ing el gato ". Si una persona se siente avergonzado l mira de distancia o esconde su ojos con su manos libres " Nadie es mirar a m, ni puedo mirar nadie intheface ". La cara no onlyreceives ms primero impresiones fromthe fuera mundo, pero es la primera parte deEl cuerpo que despierta reacciones inconscientes en otros. Nosotros entender la perplejidad de gente cundo vemos ellos rasguo la parte posterior oftheir cabeza o masticar el final de un lpiz, o anticipar su ser a gusto iftheir manos son en su bolsillos. La repentina desdeosa inclinacin de la cabeza, la empuje agresivo hacia el exterior de la barbilla, la interesado furtivamente vista encima la hombro, son tan expresivo como la burln hurgando fuera de un lengua. La tejido de punto de cejas, la apretar un puo, la temblante de rodillas, la sujecin de mandbulas, la mordaz de labios, la bofetadas de rodillas son ms indicativo de cambio del estado de nimo de la interpretacin de carcter de la alto ceja, la dbil barbilla, la sensual labios o sensible olfato. El sigilo de movimientos, un auto-jubilacin en posicionamiento, repentino mirando o Holding ing espalda son tan indicativo de la actitud emocional como interpretacin de otro carecen de inters en examen desinteresada del dedo uas. Cundo dos gente hablando como cada otro, inclinar hacia El uno al otro. Si se sienta side_ a lado, lanzan el estrs de su peso enla nearlegs oftheir sillas. Ifwe hacer aceptar anunconscious mente, debemos ver que las emociones y las tensiones de las que no son consciente puede causar cambios en el cuerpo, lo que lleva a los hbitos y actitudes un significa ofexpression. " La inervacin normal ofmotor paralelismo ciones con los actos psquicos de pensamiento y atencin, su mutua acondicionado y reciprocidad cuantitativa frecuentemente demostrable hablar en todo caso para una similitud esencial en estos procesos " (Ferenczi, 1926). Fisonoma, la evaluacin de la personalidad del exterior apariencias, es un arte antiguo. La obra de Aristteles, Viendo la secretos deNature, relativa a la fisonoma, describe una ciencia ingeniosa o conocimiento de la naturaleza, por lo que las inclinaciones y disposiciones ofevery criatura son entendido, y porque algunos Ofthe miembros son no-compuesto y todo de s mismos, como la lengua, la corazn y algunos de un mixto naturaleza, como la ojos, la nariz y otros, nosotros por lo tanto decir que ya est son signos que de acuerdo y vivir juntos, lo cual informar un sabio hombre cmo hacer su juicio antes que sea demasiado erupcin a entregar ella a el mundo, y la disposi- ciones, de vicios, virtudes y fatalidad estn llanamente predijeron. l tratado con diferentes tipos ofhair y las cejas, la forma deEl nariz, la boca, los labios y las orejas, la estatura, la configuracin de la torcida y personas deformes, de la marcha y la longitud de la zancada. Tambin atribuy que el hombre que se pareca a un zorro debe ser astuto. Uno que palideci fcilmente era una cobarde y las expresiones faciales transmitieron ira, resentimiento cin o lujuria. La oftemperaments divisin tempranas en la melanclico poeta, el luchador colrico, la lento sobrealimentado y el flemtico, superficial, optimista optimistas, dependido en evaluacin de la expresin facial, la estructura sea y musculatura. Kretschmer (1921) encontr en hospi- pacientes am- alargadas que las personas astnicas frgiles tienden a la demencia praecox y cortas fsicos pyknic redondeadas eran frecuente entre manicdepressives. Lavater (1741-1801) expresado la hiptesis de que todas las caractersticas de la cuerpo son por ltimo congruentes y consistente. Su formas ofexpression todos proceden de un central, unificada persona- lidad y por lo tanto debe ser armoniosa entre ellos mismos y Todos debemos traicionar la organizacin de personalidad dentro. Todo en el hombre es progresiva, todo es agradable. Forma, estatura, com- tez, el pelo, la piel, venas, nervios, huesos, voz, caminar, la forma, estilo, pasin, amor, el odio; uno y lo mismo espritu es manifiesto en total (Allport, 1937). La Biblia, la poesa, el folclore, lenguaje cotidiano y lo que tiene sido. denominado ' lenguaje de rganos "(Freud, Adler, Groddeck, Crookshank) reconocer la existiendo correlacin de personalidad, la tensin y la esquelticas latura. ' Duros de cerviz ", como el animal que obstinadamente niega el yugo. "Un corazn apacible es vida deEl carne pero la envidia es carcoma deEl huesos ". " La congoja en el corazn ofmanmakethit agacharse ", " inclinado caer pesadamente como uno que llora por su madre "," ensalza su taln "," Alzar mis ojos "," el derecho brazo " y la " resultados mano estirada ". Desde Shakespeare Julio Csar, I, II, 192: Djame tener los hombres acerca de m que son la grasa; -Sleek encabezada hombres, y tal como o'nights sueo: All de Cassius tiene una magra y hambriento mirar; l piensa demasiado: tales son peligroso. Nosotros describir gente como delgado labios, labios apretados, con cara de pker, duro, en el boca, sostuvo la cabeza-alto, cabeza-hung-abajo, vez arriba de uno nariz, la mandbula pegada a cabo. A frialdad, asumir la carga, ancho hombros y cuadrado. A hacer un pecho limpio, a corazn abierto de uno, dolor, agarrando en el corazn, algo para ser conseguido apagado el pecho, el corazn de uno de uno es botas. Sin espinas, no columna vertebral, en sus manos y las rodillas, a caer, a resbalar, en dedos de los pies, dbil kneed, duro, blando, fofo, cojera. Royendo la signos vitales, paralizados withfright, arraigado, se tambale, congel en su pistas, apretado como una tambor, listo a estallar, un paliza sentimiento, mano temblar, pulgares arriba, pulgares hacia abajo. Estas palabras y frases indicar la todos los das y el reconocimiento vnculo de emocin con el msculo conjunto y espasmo y emocional turbaciones Bance con cambios en el musculatura voluntaria. Trastornos del pensamiento y m lar actividad En psicolgico enfermedad del facial expresin, la corporal movimientos y la corriente de la charla puede mostrar variaciones de generalizada total hiperactividad a completo inmovilidad. El physiog- noma, la postura, la inhibicin muscular, o manipulacin son utilizado y reconocido como signos de pensamiento trastorno. En estados de mana, hiperactividad, con acta, rara vez llevado a cabo con xito o completamente, ocurre en la presencia de exaltacin y ffights de las ideas. El aumento de autoestima, la deficiencia de con- La ciencia hace la fiesta de la manaco hambriento por amor objetos. La desaparicin de la psquico confficto de yo y el supery comunicados energa previamente Celebrada atado en su antagonismo. Muscular actividad ocurre en la bsqueda y la unidad de final satisfaccin, la aparentemente til todava juguetn naturaleza de actividad, son indicativo de la liberar y sentido de libertad fieltro. "Yo amo a todos-en todas partes uno ama m, sobre todo a m mismo " puede, sin embargo, cambiar rpidamente en agresividad con el menor frustracin. La liberacin de interior diez sin facilita la hiperactividad muscular. En contraposicin, la depresivo con la pobreza de pensamiento exposiciones desaceleracin y la inhibicin de la fsica actividad. La depresivo dice, " Nadie ama yo, odiar yo mismo, Soy indigno y no puede llegar fuera, ni ser alcanzado por cualquier persona ". El odio a s mismo de este culpa psicosis, la discordia entre ego y supery visto a la extremo en la depresin se produce en cierta grado con toda estados conciencia ofbad. La evitacin ofothers, los ofactions desaceleracin, un sensacin ofcoldness y el deseo a shrivel arriba se muestra en el endurecimiento arriba de musculatura, la flexin de cuerpo, la hunching de espalda y ofbrows de tejer. Tensiones internas expresar ellos mismos como musculoso externa rigidez. Repetitivo la actividad muscular, inmutable y aparentemente inapro- proceda y sin sentido, se muestra en el estereotipo ofattitude, movimiento cin y discurso de los esquizofrnico. El paciente experimenta su actos propios pasivamente como si eran una marioneta. Los movimientos ocurren en la ausencia de emocin, como si ellos representar el ofaffect residuo todava permanecer separado desde del total personalidad. En la retirada de la paciente desde el exterior mundo, l es no ms capaz de com- emociones y efectos completas un compromiso por su estereotipia. Una intento de expresin de la emocin hacia objetos sin embargo, una supresin por temor rechazo, una anulacin de expresin. Jung (1909) sierra estereotipia como enfermo, enfermedad, ineficaz los intentos de recapturar contactos y relaciones, alusivos a la conffictos de las emociones a individuos, sino tambin la incapacidad de expresin y la motor actividad es la " resto emocional ". Flexibilitas cerea, el mantenimiento de la impuesto posturas se produce en la ausencia de ambos voluntario atencin y sentimiento. La paciente se comporta como la neonato quien es poner abajo en un cierto postura. Auto- obediencia matic en ecopraxia y ecolalia, la repeticin de acciones y pedidos odo, implica un mmica por la beb de la adulto. Ellos indicar intentos a recuperar contacto, a identificar y a show amar. Musculoso catatnico rigidez es el sntoma de la lucha a encontrar en contacto con el mundo exterior y la defensa en contra de ella; la alternativa nacin de actividad y los cables de inhibicin a una respuesta tetnica. La esquizofrnico retrocede a una levelwhichthe normales persona experiencias en sus sueos. Su inconsciente opera libremente, utilizando mecanismos de simbolismo, dramatizacin, la condensacin, desplazamiento y distorsin El negativismo, lo que implica responsesthe opuesto ofthose exigido, indicar hostilidad. El nio cuando pedido para abrir sus aprieta la boca sus dientes. En 1893 Freud postulado la conversin de en psquica motor emocin en histeria. La experiencias psquicas eran desagradable discutir, no eran aparentemente recordado y ya est hubo concepcin cin de una causal conexin entre la emocionante causa y la fenmenos patolgicos (Freud y Breuer, 1893). Motor turbaciones bances variar desde leve calambre a desactivacin de parlisis, temblores, ataques y convulsiones. En parlisis la distribucin es funcional Ms bien que anatmica. Globo histrico, afona, tartamudeando, vaginismo, pseudo-angina, el embarazo fantasma son algunos de los turbaciones motor Bances. La dolor experimentado es el inconsciente autocastigo preferido a angustia mental. La conversin es una accin que tiene extraviado y un resultado compromiso. La impulso es no completamente negado, todava ya est es la distorsin de la objetivo y la objeto de el instinto se niega y cambiado. La instintiva drive vueltas lejos de la realidad, descubrimiento gratificacin por sustitutos en fantasa. La obsesiva en sus sustitutos Cavilaciones pensamiento para accin. l se imagina a s mismo atacando otro con un cuchillo y sufre culpa por su contemplado acciones. Obsesionante compulsivo acciones, la constante lavado de manos o paredes, sustituir el original propsito de la accin. Minuto gestos son realizado fuera, la aposicin de dedos, el dedo en la labio, la conmovedor de la oreja lbulo o externo objetos. La ritualista mayo uso el conjunto de su musculatura en su esfuerzos a llegar a cama, la disposicin de su ropa de cama o modo de desvestirse. Cualquier trastornado de el correcto orden o duda en cuanto a la exactitud de un parte de la accin mayo necesitar un repeticin completa de la proceso. Parece a ser un serie de alterno acciones como as como aumentar las complicaciones de los original obsesionante acto. El hacer de un algo cables a una opuesto acto, su perdicin. En histeria com- extremos promesa en un monofsico sntoma; en obsesivos, la repress- ing y reprimido son ambos representado. Este separacin de pensamiento y la accin deEl obsesiva cables a una rigidez fsica caracterizado por retentiva y falta de preparacin para accin. Pensamiento procesos son aislado de emocin y por lo tanto expresin fsica. Su conmovedor impulsos reemplazar los tabes; mano rituales de lavado, miedo de simblico suciedad y compulsiones de la marcha, inhibiciones de caminando; un condensacin ofinstinctive unidades y oponindose fuerzas. En histrico conversin del ego es impotente y apoderado; no intencional acciones ocurrir. En obsesivos la ego hace no sintase libre a gobernar su propio motilidad. Se tiene que hacer cosas contrarias a su ownjudgment o sufrir terribles amenazas. A hacer o no hacer, conduce a una distona y uncom- prometedor rigidez. La lucha de la catatnico difiere tambin de la histrica. Los intentos esquizofrnicos para formar relaciones exteriores y lucha consigo mismo; las luchas histricos contra su exterior relaciones. La regresin de los medios esquizofrnicos renunciar objetos externos y la utilizacin de esta energa del amor y la agresin hacia el auto. La reaccin es total, sin el compromiso for- infor- caracterstica de la neurtica y lleva de nuevo a arcaico funciones y primitivo pensamiento mgico prelgico. Tics son actividades de los grupos de msculos, definido, abrupta, involuntario tario, al parecer, sin objetivo y habitualmente repetitivo. Sacudidas deEl hombros, armas o piernas, tragar, aclarar la garganta, tos, agitando el cabeza, asintiendo con la cabeza, haciendo pucheros, muecas, guiando un ojo o parpadeando son la ms comn. Ellos ocurrir separado, alternativamente o juntos. Ellos desaparecer durante el sueo, pero lata ser inhibido voluntariamente para corto perodos solamente. El tic es una admisible porcin de un accin conjunto; o bien el reprimido situacin ofinstinctual tentacin o el castigo cin de oculto impulsos. El infante frunces con toda su sentido la humor del adulto y mimos algunos parte del adulto de muscular movimiento como su propio interpretacin de los estado de nimo imperante. La uso de la musculatura para descarga inmediata en lugar de para accin dirigida es un sntoma de una intolerancia a la tensin y espera- ing en el infante. Una vez una la emocin se convierte en asociado con un parti- cular y peculiar fsico actitud la actitud puede ser en la vida posterior usado como una expresin deEl emocin misma. En histeria de angustia, los sntomas somticos pueden implicar diferentes corporal sistemas; cardiovascular, respiratorio, gastro-intestinal, secrecin toria, cutnea o muscular. La voluntario musculatura es con- trate con dificultad para respirar, hiperrespiracin temblores, contracciones de msculos, debilidad de extremidades y la fatiga. Desde levantamiento de ocular cejas en leve aprensin a vuelos de pnico, siempre que el bolo pattico nervioso systemprepares para lucha o ffight muscular isinvolved. Para el deliberado movimientos de extremidades ambos agresivo y defensiva o en mantenimiento o operacin de postura; en el envolvente de los cavidades corporales y su diverso tamaos y en la servicio de sensorial rganos y sus acciones especficas, el facial expresiones, la masticacin, tragar, discurso y la respiracin, la musculatura se utiliza con aumentos de fsico tensin. La paciente reacciona a una inconsciente Peligro desde dentro de como si ella eran desde sin. Desplazado y proyectado desde la verdadero peligro, ella encuentra su expresin simblica en fobias externos. Un aumento de instintiva tensin, sin alivio, asociado con anticipacin de retribucin si se hacen esfuerzos a aliviar los conductores acumulan a un retorno de infantil impotencia y sentimientos de miedo de dao corporal. Esta inhibicin de la decisin psicolgica refleja en el bloqueo de movimientos y Por lo tanto, el aumento de tensin en el musculatura voluntaria. Muscular espasmo represin SIDA, produciendo la agotador cansancio caracterstico de enfermedad psicgena. Fenichel (1946), declar Cada enfermedad es psicosomtica; para no ' enfermedad somtica 'est totalmente libre de 'Psquica' influencia de un accidente puede haber ocurrido por razones psicgenas, y no onlythe resistencia contra infeccin butall vitalfunctions son continuamente influenciado por el emocional estado de el organismo y incluso los ms ' psquico ' conversin puede bebased en una puramente " cumplimiento somticas ". Funcional cambios debido a Txico influencias, que es decir, a cambios de los qumica de la insatisfecho y represado hasta persona, no son necesariamente idnticos con cambio causado por una inconsciente uso de estos funciones para fines instintivos. As cuatro clases de rgano sntomas neurticos tienen a ser distinguen: (1) afectar equivalentes; (2) Resultados ofchanges en el qumica deEl insatisfecho y represado hasta persona (expresiones de "inconsciente afecta '); (3) fsico resultados del inconsciente actitudes o determinado inconscientemente comportamiento patrones; (4) todo tipo de combinaciones de estos tres posibilidades.ResumenEn el etiologa de reumatismo una analoga existe con el comn fro, el nio catarral, donde la investigacin sobre las infecciones de la familia, hbitos alimenticios, social y factores econmicos, el hacinamiento, la madre cuidado, la humedad de la casa, ropa y relacin a las condiciones climticas condiciones han fracasado a provocar un causal relacin. Todos es decir en cierto reumatismo es que el paciente se queja de un variedad de sensorial experiencia, que es decir, dolor, ubicado en el suave tejidos del cuerpo. Muscular dolor es causada a travs de aumentos de msculo tensin. La fsico secundario efectos de tal aumentaron tensin, es decir, defectos mecnicos y procesos degenerativos, son la condiciones en que la investigacin tiene desafortunadamente siempre ha sido dirigido. La primario causa se descuida. Muscular movimiento es no slo voluntaria pero tambin automtico cuando se utilizan en la expresin de emociones. La pared de la cara, el pecho, espinal columna, hombro; diafragma, mostrar el movimiento y cambios. En risa ahi esta un lanzamiento espalda de los cabeza, agitacin de la los hombros y el pecho. En llanto ahi esta un ofmove- inhibicin general cin. Postura, esttica motor actividad, indica la prevaleciente emocional actitud del individuo. La actitudes de vergenza, indecisin, Pgina 1Las emociones, MUSCULAR TENSION Y REUMATISMO L. A. NICHOLS, MRCS, LRCP Sidcup Una multitud de condiciones variables recibe la etiqueta reumatismo; un conjunto conglomerado en el que el dolor es situado en los tejidos blandos del cuerpo, pero que difieren en sitio, la ubicacin, manera offunction ofdisturbance y variedad experiencia ofsensory. Superficialmente quejas indistinguibles reciben clatura distintivo nomenclatura: reumatismo no articular, mialgia, reumatismo muscular, fibrositis, miositis y la paniculitis obesos son ofrecidos por algunos practicantes. Otros ofrecen una clasificacin depende de la zona afectada cuando los nombres de lumbago, tortcolis, pleurodinia o el hombro congelado indicar la zona afectada. Una predileccin personal por nomenclatura tura puede, sin embargo, estar influenciada por la presentacin del paciente de sus sntomas o hallazgos fsicos. Rigidez muscular, espasmos o ternura puede encontrarse con defectos mecnicos resultantes y cambios posturales. Se puede producir la formacin de crepitacin o ndulo, pero son tambin fundar sin quejarse de dolor. Especializado movimientos o presin en cierta ' puntos gatillo ' causar la exacerbacin de dolor en el ausencia total de cambios patolgicos. Los sntomas varan como a momento de aparicin, agravacin por actos particulares, el ritmo de movimiento, resto bajo ciertas condiciones, la presin en ciertos puntos. La carcter de la dolor es variable, intermitente o constante y es se describe como dolor, torpeza, arrastrando, moretones, punzante o insoportable. Tratamiento es tan variable como teoras de la causalidad. Los rubefacientes, analgsicos, esteroides, inyecciones, fisioterapia, manipulaciones o medidas operativas son no ms eficaz que la aceptacin y la tolerancia de los sntomas con la automedicacin. La tendencia a curacin espontnea existe con recrudescencias fsicas. La El sitio es selectivo para el individuo. Slo como la nio tiene la constante dolor recurrente en el oreja izquierda, sonidos hmedos al base pulmonar derecha, J. COLL. GEN. PRACTIT., 1964, 8, 156Page 2Las emociones, tensin muscular Y REUMATISMO o una fosa nasal derecha bloqueado as la adulto tiene dolor en o alrededor de la lumbosacra conjunta, superior brazo o muslo. Todo lo que es seguro es que el paciente se queja de un variacin de la sensorial experiencia, que es decir, dolor localizado. Si los principales sntomas de dolor y limitacin de movimiento son pero seal consideracin dada a enfermedades concomitantes, invariablemente cansancio, apata, fatiga y irritabilidad con falta de apetito, la ansiedad, el insomnio y la depresin son reportado. Estos sntomas son generalmente aceptado como el resultado de los efectos fsicos y limitaciones impuesta a la vctima y nunca evaluado en sus propios derechos. El hombre tiene dolor y por lo tanto debe ser deprimido, ansioso, y aprensin de su incapacidad a trabajo, caminar o curva, para el futuro. En el seguimiento de estos psicolgico sntomas, en intentar evaluacin cin de la variando aires, postural y cambios de comportamiento, en determinar por qu peculiar acta ms bien de particular movimientos son frustrado, el hallazgo de constante peridico implicacin psicgena ciones deben perjudicar un completo revaloracin de etiologa y causalidad cin. Evaluacin de la paciente a su propio condicin es siempre comparativo tiva, evaluar su estado actual en condiciones de la experiencia pasada. " Mi espalda dolores ", " Tengo dolor en mi hombro ", " Yo no se puede mover mi cuello ", transmitir su splica para ayuda y alivio de su sufrimiento. l tiene pensamiento de su enfermedad, discutido ella con su familia y amigos y en ltimo regalos s mismo a la doctor. l pueden variar su enfoque dependiente en su personalidad. l puede minimizar su quejas como si miedo que su cuerpo es en criticar. Alternativamente, se puede ampliar, asegurando no subestimacin de su sufrimientos. La los deseos del paciente, en su apelacin a la mdico, restauracin de mazo de Mony de la cuerpo. l se queja de y busca ayuda. l dice de su fisiolgico o anatmico anormalidad esperando alivio, tanto fsica y mental. Pero su entrada tiene ya estado agudamente observado. Su la marcha, su de manera de asientos s mismo, su postura, su tarifa ofbreath- ing, facial expresin, su tarifa de parpadear, su color, el corte de su cabello ya evocar en nosotros algunos respuesta. Su sonrisa puede contradecir su infeliz ojos, su tarifa de respiracin alarma nosotros, un paso firme indican su vitalidad, su movimiento de un silla, su comando de los situacin, sentado en el borde de los silla, su impulsividad, la confusin de su pies, la pesadez de su extremidades y movimientos, su lenta vacilando discurso deprimir nosotros. Como l habla nosotros nota la vez de su labios, su pausas, vacilaciones, tartamudeo, los movimientos del ojo, diente chupar, tos, se encoge de hombros, olfatea, 157Page 3la deglucin y la garganta claro y forzado respiraciones. El paciente ya ha ofrecido mucho ms que las palabras. l tiene declarado su caso, respondido a las preguntas habituales y, al mismo tiempo ofrecido por el gesto, la mmica, sonidos inarticulados, la lengua de los ojos y los otros sentidos, la informacin complementaria. Este Adems cional conocimiento, por desgracia, generalmente se ignora en lugar de evaluado. Sin estrs o nfasis en la fsica o psicolgica aspectos de su enfermedad, el paciente es capaz de enfocar su atencin en cualquiera de los campos o ambos. Libertad de selectividad le permite correlacionar la dos. Tratar de esta manera con un paciente permite la enfermedad a permanecer "no organizados" (Balint, 1964). Enfermedad se acepta como la salida del individuo de la salud. Ella es un personal expresin y transmite, como el forma de la nariz, el color del pelo y de los ojos y manera de discurso, automtica actitudes y sentimientos dentro nosotros. Similitud de los sntomas, los efectos resultantes del uso de la corporal sistemas, aparecen a indicar un paralelismo ofcausation. En enfermedad de la voluntario funcin de la musculatura necesario molesten. En la ausencia de evidencia de orgnico origen, donde congnita, infecciosa, degeneracin tiva o procesos traumticos son , donde las lesiones ausentes de la central nervioso sistema o remisin de otras reas son no manifiesta, lo que lata ocasin la sntoma? Verdadero diagnstico necesario tomar en consideracin todos los sntomas. Palabras y la expresin emocional debe ser tomado junto. La separacin debe perjudicar el curso de la enfermedad y el pronstico. Por enfermedad puede ser visto en de diferentes maneras. Algunos pueden considerar que un fisiolgica respuesta lgica a mecnicos, qumicos o estmulos infecciosos desde sin. Otros ven la enfermedad como una respuesta total del organismo, dinmica, intencional, significativo, revelando toda la angustia en cada manera posible, a el mundo, pero no a la sufre. La evaluacin de un paciente sntomas, entonces, dependern en el El mdico de propia con- concepto y actitud a enfermedad; si su creencia es puramente de fsico, bioqumica, y material elctrico cambios o si l pregunta s mismo, " Qu es esto hombre tratando as duro a decirme? "," Qu lata su enfermedad significa eso? " Aunque todos aceptar un voluntario y involuntario nervioso sistema, no todos coinciden en la concepto de mente o su divisin en consciente y inconsciente. La interaccin de emocin y corporal funcin es aceptado como normal en rubor con culpa o palidez con choque y taquicardia con ansiedad. El miedo, la preocupacin, la ira, el resentimiento, tensin dar elevarse a frecuencia, diarrea, vmitos, ganso carne, prdida 158 .LA NICHOS 'Pgina 4Las emociones, tensin muscular Y REUMATISMO de voz, hiperventilacin, contener la respiracin, suspiros de alivio y felicidad a una sensacin total de bienestar. El cerebro recibe una impulso a travs de rganos receptores en la piel, ojos y odos y una funcin qumica celular cional o cambio estructural se produce, lo que lleva a impulsos secundarios en estructuras somticas y los cambios fisiolgicos en los rganos. El proceso es reversible. Los rganos del cuerpo vuelven de trabajo fisiolgico normal cuando el estmulo se gasta o eliminado. Cambios musculares Las emociones se expresan a travs de cambios en la musculatura deEl cuerpo, la cara, la pared torcica, la columna vertebral, el hombro, el diafragma y vsceras. En risa hay un aumento general de las secreciones, relaxa- cin ofarterioles y capilares con enrojecimiento deEl piel, espumoso los ojos y los cambios posturales, arrojando la la cabeza hacia atrs, sacudiendo la hombros y pecho. En llorando existe un la inhibicin general de movimiento muscular con lasitud, palidez, piel fra y hundidos caractersticas. Actores son capaz a simular voluntariamente los cambios fsicos de la emocin y muchos entrenado y acostumbrado a ocultar sus sentimientos mayo show no manifiesta muscular cambios incluso aunque emocionalmente son agudamente afectado. Si nosotros no aceptar una inconsciente mente, debemos de acuerdo en que las emociones y las tensiones de los cuales no tenemos conocimiento mayo causa corporal cambios, lder a los hbitos y actitudes como una medios de expresin. Pensamiento y reacciones musculares La atencin es una proceso activo, con lo cual un especial de estmulo es seleccionado y otros, interna y externa, son descuidado. La ms fuertemente nos esforzamos ver, or o entender la ms atento nosotros son; por el contrario, la centrado menos atencin en cualquier uno estmulo, la mayor ser la gama de atencin, ms relajado y pasivo nosotros convertido. Inters implica que la la atencin es fcilmente estirado a una estmulo; inters es atencin latente, el inters en la atencin accin, y la restriccin de la campos de atencin, la concentracin. Percepcin, la interpretacin de los estmulos sensoriales, es dependiente en nuestra ideas, imgenes mentales, experiencias, deseos, y nosotros puede percibir falsamente o interpretar mal un estmulo debido nuestro necesidades emocionales. Ya Est son, entonces, objetiva y subjetivo factores que causan una persona a convertirse- dolor atento y corporal es un variedad de tales sensorial experiencia. Procesos de pensamiento concentrados producen dos principal tipos de esquelticas lar reacciones. Grupo 1 son gente que, cada vez que se querer pensar, cesar toda actividad motora. Ellos dejan de caminar o trabajo manual y 159Page 5puede reanudar sus actividades motoras slo despus de la finalizacin de la inteleccin acto intelectual; Se requiere la atencin del todo por el rgano del pensamiento. Ellos utilizan toda su energa para facilitar la atencin, para superar la resistencias extraos e intrnsecos no deseados. Aunque los movimientos se suspenden, la inervacin muscular, como se muestra por el tono de la descansando musculatura, se incrementa. La imagen del pensador es de una expulsin, toda la musculatura voluntaria tensa apoyar una pesado cabeza. Grupo 2 en las mismas condiciones de pensamiento concentrado, malgastar sus energas musculares; gesticulan, mueca, turno su sede o caminar; su actividad facilita la canalizacin de pensado en secuencias lgicas, comprobando en modo fantasma excesiva precipitado tasy. El tono muscular se incrementa debido a esta resistencia, adems de los movimientos reales. La grado ofeffort necesario para el pensamiento depende de nuestra salud mental maquillaje; el estmulo emocional asociado de la problema como bien como comprensin y desagradable procesos de pensamiento voluntad crear mayores incrementos del musculoso tono. Flandes Dunbar (1954) comillas experimentos de Allers y Sceminz- Kentucky (1926) trabajo en corrientes de accin producido en los msculos en respuesta a ideas del movimiento. Las corrientes de accin eran conducido fuera de la brazo y transformado en acstico fenmenos. El verdadero elaboracin de un puo, la idea de un puo, el interior repeticin de la sentencia, "Ahora me soy ir a hacer un puos ", producido respectivamente marcado fenmenos elctricos, 46 positivo y 14 negativo Los resultados y 37 positivo y 11 negativo resultados. La observadores se convirtieron as familiarizado con la acstica fenmenos thatthe observador fue capaz a dictar directamente, " Ahora la sujeto hasbeen pensamiento de elaboracin un puo " y llam la experimento "elctrico mente lectura ". Hoagland (1928) en los estudios de animal hipnosis fundar dos modos de la reaccin a estmulos; apropiado motor ajustes (ataque, retiro, la manipulacin) y la frecuencia mecanismo descuidado, el cese de todos los movimientos. Postura La postura es un complejo serie de actitudes de diferente regiones de los cuerpo, por lo que ciertos msculos adquirir aumento de tono en preferencia a los dems. Es esttico actividad. La importancia de la cabeza, laberinto y el cuello se conocen a travs de efectos de enfermedad y experimentalmente desde descerebracin rigidez y la eliminacin de el cerebelo. Menor exageraciones de normal postura indicar a nosotros intuitivamente la prevaleciente emocional actitud. El doblado cabeza, la surcado ceja, la cado hombros indican la depresivo mirar hacia adentro 160 LA NICHOLSPage 6LA EMOCIONES, tensin muscular Y REUMATISMO con pobreza de pensado. La rgido carro overerect de el vano, la cabeza bien alto de los orgullosos, encogindose reverencia deferente actitudes estn bien reconocida. La imagen de indecisin, la aduccin de hombro Ders, msculos tensos flexionadas, con el dedo ndice que guarda los labios. El pensador apoya la cabeza como ifoveractivity ofhis la mente aumenta la peso en su hombros y Se requiere apoyo adicional. Un hombre reclina fcilmente, tranquilamente en su silla, su hombros cmodamente SUP- portado. Otro se sienta adelante de manera incmoda en el borde asiento deEl. Algunas personas toman gran zancadas expresando su inquietud y los con pasos lentos y cortos no tienen prisa para encontrar o conocer su futuro. Cundo nosotros convertido atento, cuando queremos mantener nuestro cabeza y mente claro y libre de la interferencia, nosotros mantener nuestro aliento. Cundo nosotros desear relajarse un ralentizacin de cables de actividad y respiracin a el cansancio y el sueo. Solo forzado o vencimientos repetidas acom- empresa molestia o sonrisa irnica. Sorpresa causas un corto forzado tiraje de aliento, Oh !, deleite la ms Ooh! con ampliacin deEl trax y la crianza deEl hombros. Corto inspiraciones forzadas con espiraciones forzadas rpidos ocurrir en la ira; en el alivio de la tensin prolongada espiracin forzada con limpieza automtica de la frente, Phooh! Rabia latente o latente ansiedad, cundo ni rabia ni ansiedad se siente, pero hay preparacin para reaccionar con exagerada rabia o ansiedad a estmulos que lo hara crear o provocar leve ansiedad tal como " kick- ing el gato ". Si una persona se siente avergonzado l mira de distancia o esconde su ojos con su manos libres " Nadie es mirar a m, ni puedo mirar nadie intheface ". La cara no onlyreceives ms primero impresiones fromthe fuera mundo, pero es la primera parte deEl cuerpo que despierta reacciones inconscientes en otros. Nosotros entender la perplejidad de gente cundo vemos ellos rasguo la parte posterior oftheir cabeza o masticar el final de un lpiz, o anticipar su ser a gusto iftheir manos son en su bolsillos. La repentina desdeosa inclinacin de la cabeza, la empuje agresivo hacia el exterior de la barbilla, la interesado furtivamente vista encima la hombro, son tan expresivo como la burln hurgando fuera de un lengua. La tejido de punto de cejas, la apretar un puo, la temblante de rodillas, la sujecin de mandbulas, la mordaz de labios, la bofetadas de rodillas son ms indicativo de cambio del estado de nimo de la interpretacin de carcter de la alto ceja, la dbil barbilla, la sensual labios o sensible olfato. El sigilo de movimientos, un auto-jubilacin en posicionamiento, repentino mirando o Holding ing espalda son tan indicativo de la actitud emocional como interpretacin de otro carecen de inters en examen desinteresada del dedo uas. Cundo dos gente hablando como cada otro, inclinar hacia 161Pgina 7El uno al otro. Si se sienta side_ a lado, lanzan el estrs de su peso enla nearlegs oftheir sillas. Ifwe hacer aceptar anunconscious mente, debemos ver que las emociones y las tensiones de las que no son consciente puede causar cambios en el cuerpo, lo que lleva a los hbitos y actitudes un significa ofexpression. " La inervacin normal ofmotor paralelismo ciones con los actos psquicos de pensamiento y atencin, su mutua acondicionado y reciprocidad cuantitativa frecuentemente demostrable hablar en todo caso para una similitud esencial en estos procesos " (Ferenczi, 1926). Fisonoma, la evaluacin de la personalidad del exterior apariencias, es un arte antiguo. La obra de Aristteles, Viendo la secretos deNature, relativa a la fisonoma, describe una ciencia ingeniosa o conocimiento de la naturaleza, por lo que las inclinaciones y disposiciones ofevery criatura son entendido, y porque algunos Ofthe miembros son no-compuesto y todo de s mismos, como la lengua, la corazn y algunos de un mixto naturaleza, como la ojos, la nariz y otros, nosotros por lo tanto decir que ya est son signos que de acuerdo y vivir juntos, lo cual informar un sabio hombre cmo hacer su juicio antes que sea demasiado erupcin a entregar ella a el mundo, y la disposi- ciones, de vicios, virtudes y fatalidad estn llanamente predijeron. l tratado con diferentes tipos ofhair y las cejas, la forma deEl nariz, la boca, los labios y las orejas, la estatura, la configuracin de la torcida y personas deformes, de la marcha y la longitud de la zancada. Tambin atribuy que el hombre que se pareca a un zorro debe ser astuto. Uno que palideci fcilmente era una cobarde y las expresiones faciales transmitieron ira, resentimiento cin o lujuria. La oftemperaments divisin tempranas en la melanclico poeta, el luchador colrico, la lento sobrealimentado y el flemtico, superficial, optimista optimistas, dependido en evaluacin de la expresin facial, la estructura sea y musculatura. Kretschmer (1921) encontr en hospi- pacientes am- alargadas que las personas astnicas frgiles tienden a la demencia praecox y cortas fsicos pyknic redondeadas eran frecuente entre manicdepressives. Lavater (1741-1801) expresado la hiptesis de que todas las caractersticas de la cuerpo son por ltimo congruentes y consistente. Su formas ofexpression todos proceden de un central, unificada persona- lidad y por lo tanto debe ser armoniosa entre ellos mismos y Todos debemos traicionar la organizacin de personalidad dentro. Todo en el hombre es progresiva, todo es agradable. Forma, estatura, com- tez, el pelo, la piel, venas, nervios, huesos, voz, caminar, la forma, estilo, pasin, amor, el odio; uno y lo mismo espritu es manifiesto en total (Allport, 1937). La Biblia, la poesa, el folclore, lenguaje cotidiano y lo que tiene sido. denominado ' lenguaje de rganos "(Freud, Adler, Groddeck, Crookshank) 162 LA NICHOLSPgina 8LA EmaIoNS, MSCULO TENSION Y REUMATISMO reconocer la existiendo correlacin de personalidad, la tensin y la esquelticas latura. ' Duros de cerviz ", como el animal que obstinadamente niega el yugo. "Un corazn apacible es vida deEl carne pero la envidia es carcoma deEl huesos ". " La congoja en el corazn ofmanmakethit agacharse ", " inclinado caer pesadamente como uno que llora por su madre "," ensalza su taln "," Alzar mis ojos "," el derecho brazo " y la " resultados mano estirada ". Desde Shakespeare Julio Csar, I, II, 192: Djame tener los hombres acerca de m que son la grasa; -Sleek encabezada hombres, y tal como o'nights sueo: All de Cassius tiene una magra y hambriento mirar; l piensa demasiado: tales son peligroso. Nosotros describir gente como delgado labios, labios apretados, con cara de pker, duro, en el boca, sostuvo la cabeza-alto, cabeza-hung-abajo, vez arriba de uno nariz, la mandbula pegada a cabo. A