CAPITULO 3

fLos tumores en las glandulas salivales formanun grupo heterogeneo de lesiones con gran varia-cion morfologica y, por esta razon, presentanmuchas dificultades para su clasificacion/ Hacepoco, se habian realizado esfuerzos minimos-pa-ra estudiar los diversos tumores de las glandulassalivales intrabucales mayores 0 accesoriosl pa-ra obtener un mejor entendimiento de su historianatural. Como estos son relativamente poco fre-cuentes, los investigadores se encontraron endesventaja, debido al poco material que tenianpara estudiar. Al publicarse varias series de ca-sos y de tomarse serias decisiones, basadas en laexperiencia clinica acumulada de afios acerca desu naturaleza, se realizo un considerable progre-so para ampliar nuestro conocimiento sobre di-chas lesiones. Entre estos estudios estan los deEvans y Cruickshank, los de Thackray y Lucas,y los de la Organizacion Mundial de la Salud.- Foote y Frazell fueron de los primeros investi-

gad ores que proporcionaron una clasificacionutil de dichos tumores. Recientemente, Spiro ycolaboradores, Thackray y Sobin, y Batsakispropusieron varias clasificaciones de uso practi-co que estan basadas en la aplicacion clinica 0 enlos criterios histologicos especificos. Sin embar-go, Eversole propuso una clasificacion histoge-oica de los tumores de las glandulas salivales,que mencionaban dos tipos celulares como losposibles agentes causales: la celula intercaladadel conducto y las celulas de reserva del conduc-to excretorio.JJ.-os diversos tipos de tumores deglandulas salivales se distinguen mejor por suspatrones histologicos. La forma<:ion clinica delas diversas lesiones puede basarse, como en casitodos los tumores, en el tipo de tumor asi comoen el tratamiento utilizado.

Es importante reconocer que las neoplasiaspueden surgir no solo de las glandulas salivales'

Tumores de lasglandulas salivales

mayores, aunque los tumores de la glandula sub-lingual son extremadamente raros, sino tam biende cualquiera de las numerosas glandulas saliva-les accesorias intrabucales difusas. De este mo-do, pueden encontrarse tumores que se originanen las glandulas localizadas en ellabio, paladar,lengua, mucosa bucal, piso de la boca y area re-tromolar.1 Los tumores de las glandulas salivalesson mucho mas comunes en el paladar duro queen el blando, tal vez porque es mayor el numerod~s glandulares en el primero que en elsegundo. Con algunas excepciones, cualquier ti-po de tumor de la glandula salival mayor tam-bien puede originarse en una glandula accesoriaintrabucal. Por tanto, en el siguiente estudio losaspectos generales descritos segun el tumor, seaplicaran tanto alas lesiones de las glandulas'sa-llva es mayores....roD1o alas menores. Al parecerno hay tumores real mente reconociaos comounicos de las glandulas intrabucales. EnerothpreseI1to datos de mas de 2 300 tumores de lasgland uIas sali vales mayores (cuadro 3-1);Chaudhry y colaboradores publicaron una revi-sion completa de los tumores de las g)andulas sa-livales menores intrabucales obteniendosemucha informacion valiosa a p'artir del analisisde mas de 1.300 casos (cuadro 3-2).

• TUMORES BENIGNOS DE LASGLANDULAS SALIVALES

_ ADENOMA PLEOMORFICO

(Tumor "muto' ')

- EI tumor benigno "mixto" se ha enmascaradobajo una gran variedad de nombres a traves de losafios (por ejemplo, enclavoma, branquioma, en-dotelioma, encondroma), pero el termino de"adenoma pleomorfico", que fue sugerido por

Parolida Subll/axi/ar (Nlil17) (00)

TUII/ores belligllus:Adenoma pleomorfico ............ 1658 102 1760 75.6Ci<,ladenoma papilar

linfomato<,o 101 4 105 4.5Adenoma de cClula, oxifilicas ......... 21 1 22 0.9

(/llI/ures II/aligllos:Carcinoma en el adenoma pleomorfico 32 3 35 1.5

Carcinoma mucoepidermoide . 88 6 94 4.0Carcinoma adenoide quistico .. 49 26 75 3.2Carcinoma de eelulas acinicas 66 1 67 2.9Carcinoma adenopapilar

produClor de moca 52 52 2.2Carcinoma solido no diferenciado 84 15 99 4.3Carcinoma epidermoide 7 12 19 0.8

rolal 2158 170 2328 100.0

Datos tomados de c.-r-.1. Eneroth: Salivary gland tumor in the parotid gland, submandibular gland and the palate re-gion. Cancer, 27:1415, 1971.

Willis, caracteriza con mas exactitud el patr6nhistol6gico poco usual que present a la lesi6n.Existe un acuerdo casi universal de que este tumorno es un tumor "mixto" en el sentido verdaderode que fuese teratomatoso 0 que se derivase de

mas de un tejido primario. Su complejidad mor-fol6gica es el resultado de la diferenciaci6n de lascelulas tumorales, y las areas fibrosas, hialiniza-das, mixoides, condroides e incluso 6seas son elresultado de la mataplasia 0 son, de hecho, pro-

Cuadro 3-2. Frecueneia de los tumores intrabucaJes de Jas gllindulas sali'·ales accesorias

Puladl1l I ublO Carrillo Lell}!.ulj Relrol/lo{ur Oll-m IOf,,1

·)/11), II/I .\5 / \IUII,} ((/"1

IIIII/ure, b£'llIll,IIUS:

.\UCIlO1ll3 plcomorfico .. 476 105 13 15 38 18 40 28 733 55./

.\L!l..'IWIll3 "lllllplc . 18 2 0 0 0 4 0 0 24 1.8

.\IIUI,'j1IICItOIll3 12 1 0 0 4 0 0 0 17 1..1\. l'iadl.'lWllla (inC'. papilar) 12 1 0 0 4 I 1 1 20 I..:'\<..kll(")llla canaliL"ular . I 0 0 2 1 0 0 0 4 lU

.\I..k.'tlOm3 o\il"ilico 0 0 0 0 0 I 1 0 2 t1.2IIIJf/eJl"£'\ I1W!l$!.110S:

\lk'noIll3 plcomorficomallgno 13 0 0 0 26 2.0

\ UL'lllk';j fL'IIlQllla:

l ~II\..'II11)lllaadclloidc

ljUI\IICO 104 6 17 62 12 215 16..'<.. ;)11.:lIwm;) de cClulas

a(II1<.1[('\ 1 0 0 0 0 2 7 0.5I \,)rlll~') Ul\Cr •.•a•.• 80 3 0 12 17 26 6 18 162 12.3

l dll,.lllnlll~ IllUCocj11<.lcrmoidc 43 0 0 2 15 23 22 2 107 '.11l dll"II1UIll3l'plucrllloiuc . 1 0 0 0 2 0 0 0 3 0.2

11'1 •.t1 . 162 120 14 36 103 135 89 61 1.120 ilK!.(.5/. iO·o) (9.1°.0) ( 1.0°'0) (2.70.0) (7.7°0) (10.2""0) (6.70.0) (4.6°.0)

Datos IOmados de A.P. Chaudhry, R. A. Vickers, y R. J. Gorlin: Intraoral minor salivary gland tumors. Oral Surg ..U: 1194, 1961.

ducto de las celulas tumorales per se. Es el mas co-mun de todos los tumores de las glandulas saliva-les, constituyendo mas de 50070de todos los casosde tumores tanto de origen de glandulas salivalesmayores como de menores y forma aproximada-mente 90070de todos los tumores de las glandulassalivales benignas.

-Histogenesis. Se han sugerido numerosasteorias para explicar su extrana histogenesis. Ge-neralmente, estas se centran alrededor de la celu-la mioepitelial y de una celula de reserva en elconducto intercalado. Los estudios ultraestruc-turales han confirmado la presencia de celulasmioepiteliales y ductales en los adenomas pleo-morficos. Se piensa que posiblemente cual-quiera de elias, 0 ambas, pueden jugar papelesactivos en la histogenesis del tumor. Hubner ycolaboradores postularon que la celula mioepi-telial es la causa de la diversidad morfologica deltumor, incluyendo la produccion de las areasfibrosas, mucinosas, condroides y oseas. Regeziy Batsakis postularon que la celula de reserva delconducto intercalado puede diferenciarse en ce-lulas ductales y mioepiteliales y esto ultimo, a suvez, puede sufrir metaplasia mesenquimal, debi-do a que, de forma hereditaria tiene propiedadesparecidas al musculo liso. Ademas despues pue-de ocurrir la diferenciacion en otras celulas me-senquimatosas. Recientemente, Batsakis exa-mino la tumorogenesis de la glandula salival y,mientras que aun se consideraba a la celulas dereserva del conducto intercalado como el precur-sor histogenico del adenoma pleomorfico, se es-tablecio que el papel de la celula mioepitelialtodavia es incierto y que puede tener una partici-pacion histogenetica activa 0 pasiva. Por ultimoDardick y colaboradores hace poco, cues tiona-ron el papel de las celulas de reserva ductal ymioepitelial. Ademas, establecieron que una ce-lula epitelial que ha sido alterada en forma neo-plasica con el potencial para realizar una dife-renciacion multidireccional puede ser desde elpunta de vista histogenetico el origen del adeno-ma pleomorfico._ Aspectos clfnicos. De las glandulas salivales

mayores, la parotida es el sitio mas comun don-de se localiza el adenoma pleomorfico, Enerothindico que 90070de un grupo de casi 1900 de di-chos tumores se presentaron ahi. Sin embargo,puede presentarse en cualquiera de las glandulasmayores 0 en las glandulas salivales accesoriasque estan ampliamente distribuidas en la boca!Es un poco mas frecuente en las mujeres que enlos hombres, siendo la proporcion aproximadade 6:4, aunque no todas las series registran esta

ligera di ferencia. Casi todas las lesiones se en-cuentran en pacientes que estan entre la cuarta yla sexta decadas de la vida, pero tam bien son re-lativamente comunes en los adultos jovenes y seha sabido que se aparece en ninos. Castro y cola-boradores, asi como Krolls y colaboradores, re-visaron interesantes analisis acerca de los tumo-res de las glandulas salivales en ninos.

La historia que presenta el paciente por 10 regu-lar es presencia de un nodulo que no tiene movi-miento, pequeno, insensible, que empieza lenta-mente a au men tar de tamano, mostrando algunasveces crecimiento intermitente (fig. 3-1). El ade-noma pleomorfico, en particular de la parotida,suele ser una lesion que no muestra fijacion ni enlos tejidos mas profundos ni en la piel que 10cubre (fig. 3-2, A). Habitualmente, es una lesionnodular irregular firme en consistencia, aunqueen ocasiones se pueden pal par areas superficialesde degeneracion quistica. Rara vez la piel se ulce-ra aunque estos tumores pueden alcanzar un grantamano, habiendose registrado lesiones con unpeso de varios gram os (fig. 3-2, B). El dolor no esun sintoma comun del adenoma pleomorfico, pe-ro con frecuencia hay una molestia bucal. Es raroque se lesione el nervio facial, manifestandose porparalisis facial.

El adenoma pleomorfico de las glandulas ac-cesorias intrabucales pocas veces obtiene un ta-mano mayor de 1 a 2 cm de diametro. Como estetumor causa al paciente dificultades en la masti-cacion, en el habla y en la respiracion, se detectay se trata mas temprano que el resto de los tumo-res de las glandulas! A menudo, las glandulaspalatinas son el sitio de origen de los tumores deeste tipo (fig. 3-3), asi como las glandulas del la-bio (fig. 3-4) y, en ocasiones, otros lugares. A ex-

Fig. 3-2. Adenoma pleomorfico de la glandula parotida. A, apariencia caracteristica del adenoma pleomorfico de la pa-rOlida. B, la lesion que se presenta aqui se uso no para ilustrar la apariencia clinica usual del adenoma pleomorfico de laglillldula parol ida, sino para demostrar el tamano que eslOS tumores pueden alcanzar. Esta lesion esLUVOpresente durante18 aiios.

cepcion del tamafio, los turn ores intrabucales nose diferencian en forma notable de su contrapar-te que esta en la glandula mayor. El adenomapleomorfico palatino puede aparecer fijo alhueso subyacente, pero no es invasivo. En otrassitios el tumor suele moverse con libertad y sepalpa facilmente.

Aspectos histol6gicos. Existe una mayorvariacion en este grupo de lesiones, al contrario

de otros tumores de las glandulas salivales. Elvariado patron histologico que presenta esteneoplasma de hecho es uno de sus aspectos mascaracteristicos (fig. 3-5). Los casos aislados raravez se asemejan unos a otros.

Algunas areas presentan celulas cuboidalesordenadas en tubos 0 estructuras parecidas aconductos, los cuales guard an una semejanzanotable con el epitelio del conducto normal. Es-

Fig. 3-3. Adenomap/eom6rficode/ pa/adar.

Fig. 3-5. Adenomapleom6rfico. Mi-crofotografias toma-das de diferentesareas de un adenomapleomorfico comunpara mostrar (A) lanaturaleza pleomor-fica del tumor, (B) la-minas de celulas epi-teliales, algunas delas cuales han forma-do conductos, (C) te-jido mixomatoso, Y(D) tejido condroide.

Fig. 3-4. Adenomapleom6rficodellabio

Fig. 3-(,. Adenoma pleomoJjico. Mi-crofolografia que ilu5lra la eap5ula de le-jiLio eoneetivo (I) separando el tumor (2)a partir de la glandula normal (3).

tos espacios parecidos a 10s del conducto por 10comun no contienen un coagulo eosinOfilo. Amenudo hay proliferacion del epitelio en bandaso laminas alrededor de estas estructuras tubula-res. En otras areas, las celulas tumorales tomanuna forma de estreUa poliedrica 0 en forma dehueso y pueden relativamente estar en pocascantidades. Lomax-Smith y Azzopardi descri-bieron una "celula hialina" con una morfologia _plasmacitoide en 70 y IOOJorespectivamente delos adenomas pleomorficos de las glandulas ma-yores y menores que se estudiaron. Reciente-mente, Buchner y sus colegas encontraron di-chas ceJulas en 10s 124 adenomas pleomorficosque estudiaron y, basados en el analisis estructu-ral, sugirieron que "Ias ceJulas hialinas" sonmioepiteliales modificadas. Las celulas epite-liales escamosas son relativamente comunes ytienen puntas celulares y algunas veces perlasverdaderas de queratina. Con frecuencia, el ma-terial mixoide flojo, es un aspecto predominantede la lesion y son comunes los focos de tejido co-nectivo hialinizado, 0 de material parecido acartilago e incluso hueso. Finalmente, se puedealmacenar en estas areas un material mucoide,que se origina de las celulas tumorales. EI tumorsiempre esta encapsulado (fig. 3-6), aunquesuelen encontrarse celulas tumorales en la capsu-la de tejido conectivo. Cuando no hay patronpleomorfico del estroma, y el tumor es altamen-te celular, es frecuente que se Ie denomine "ade-noma celular". Cuando predomina la profilera-cion mioepitelial, por 10 general se hace el diag-nostico de "mioepitelioma".

- Tratamiento y pron6stico. EI tratamientoaceptado para este tumor es la excision quirurgi-ca. En la parotida, el tratamiento debe aj ustarsea los principios establecidos de la cirugia de paro-tida, es decir deben extirparse el tumor yellobulode la glandula afectado. Los tumores de las glan-dulas submaxilares son tratados mediante la ex-cision de la glandula y seguida de la del tumor.Las lesiones intrabucales pueden tratarse de ma-nera mas conservadora mediante excision extra-capsular. En general, las lesiones del paladar du-ro deben quitarse junto con la mucosa que 10cubre, en tanto que las que se encuentran en mu-cosa de revestimiento, como en los labios, pala-dar blando y mucosa bucal muchas veces sontratadas con exito mediante la enucleacion 0 laexcision extracapsular. Como los tumores sonradiorresistentes, tiene poco beneficio la radio-terapia razon por la que esta contraindicada. /

Anteriormente, era un problema clinico comunla recurrencia del adenoma pleomorfico en cual-quier sitio, ya fuera por el tratamiento inade-cuado, por las celulas tumorales que se presenta-ban dentro de la capsula 0 por las irregularidadesen la superficie capsular. En un estudio de los pa-trones de crecimento y de la recurrencia de losadenomas pleomorficos, Naeim y colaboradoresencontraron que una reseccion incompleta, hipo-celularidad y encapsulacion incompleta eran losaspectos asociados con la recurrencia. En un estu-dio a largo plazo de 89 pacientes con dichos tumo-res, KroUs y Boyers indicaron una tasa de re-currencia de 44OJo.La ta~a mas alta se debio a unprocedimiento quirurgico inicial inadecuado.

En la actualidad es bien reconocido que losadenomas pleomorficos benign os pueden sufriruna transformacion maligna. EI componente ma-ligno puede ser un carcinoma, un adenocarcino-ma 0 "cilindromatoso". Esta transformacionpuede aparecer un tumor no tratado que duromucho tiempo 0 en uno que es recur rente, 0 el ele-mento maligno puede estar presente al momentade la cirugia inicial. La tasa de transformacionmaligna es incierta, pero diversos investigadoreshan estimado que es de 3 a 15070. LiVolsi y Perzinestudiaron 47 de dichos casos, presentes tanto enlas glandulas mayores como en las menores.

Durante largo tiempo se ha reconocido que notodos los tumores benign os de las glandulas sali-vales poseen un apariencia "mixta" 0 "pleo-morfica", aunque no fue sino hasta 1967 queKleinsasser y Klein separaron un grupo de tumo-res con un patron monomorfico de aquellos quepresentaban un patron pleomorfico. EI termino"adenoma monomorfico" 10 propusieron porprimera vez Thackray y Sobin en la monografiaacerca de tumores de las glandulas salivales de laOrganizacion Mundial de la Salud.

La clasificacion de la Organizacion Mundialde la Salud subdivide a los adenomas monomor-ficos en tres grupos: I) adenolinfoma (tumor deWarthin); 2) adenoma oxifilico; y 3) otros. EI ul-timo incluye a los adenomas tubulares, alveola-res 0 trabeculares, a los de celulas basales y al decelulas claras. Aunque el adenoma oxifilico esmonomorfico, es una entidad separada bien re-conocida, como eI del tumor de Warthin, porconsiguiente, ninguno de los dos se incluyen

aqui en el anal isis de los adenomas monomor-ficos.

Se han propuesto otras clasi ficaciones de losadenomas monomorficos y, hasta ahora, noexiste unanimidad de opinion. Sin embargo, sehan desarrollado dos patrones histologicos prin-cipales, el adenoma de celulas basales y el adeno-ma canalicular. Algunas autoridades consideranque el adenoma canalicular es una variante deladenoma de celulas basales al menos en la ac-tualidad, aun hay suficientes sugerencias en lapresentacion clinica y en los aspectos histologi-cos para separarlos en dos tumores diferentes.

Batsakis y colaboradores examinaron los ade-nomas monomorficos de las glandulas salivalesmayores {'informaron de 96 casos nuevos. Hacepoco Mintz y colegas examinaron la literaturamundial de los adenomas monomorficos de lasglandulas salivales mayores y menores y afia-dieron 21 casos nuevos, IS de los cuales se en-contraron en las glandulas menores y seis en lasmayores.

Adenoma de celulas basales

En 1967, Kleinsasser y Klein descubrieron porprimera vez a dicho adenoma como una entidaddistinta. En 1972, Batsakis se acredito haberpublicado el primer caso en la literatura norte-americana y sigirio que la celula intercalada delconducto 0 de reserva es el origen histogeneticodel adenoma de celulas basales.

Aspectos c1fnicos. Los adenomas de celulasbasales tienden a presentarse principal mente enlas glandulas salivales mayores, en particular laparotida. En la serie de Batsakis y colaborado-res, 48 de los 50 tumores aparecieron en la glan-

dula parotida y dos en la glandula submaxilar.Los tumores suelen ser insensibles y se caracteri-zan por su lento crecimiento. Existe una predi-leccion masculina de 5: 1 y la mayoria de lospacientes tienen mas de 60 anos de edad; sin em-bargo, el tumor puede presentarse en personasmas jovenes; Canalis y colaboradores senalaronun adenoma de c{:lulas basales en la glandulasubmaxilar de un nino recien nacido. Fantasia yNeville encontraron adenomas de celulas basalesde las glandulas salivales menores. Estos tiendena presentarse particularmente en el labio supe-rior de los ancianos.

Aspectos histol6gicos. Estos adenomas tie-nen una capsula de tejido conectivo bastantebien definida. En aparencia las celulas son iso-morficas y basaloides con nucleos redondos ova-les basOfilos. EI citoplasma es escaso y mal defi-nido. Las celulas tumorales estan ordenadas ennidos solidos con celulas perifericas que con fre-cuencia muestran un ordenamiento en palizada(fig. 3-7, A). En otros tumores, las celulas pue-den estar ordenadas en cintas y cordones. Solo seencuentra poco estroma entre los nidos de las ce-lulas tumorales.

Los estudios con microscopio electronico su-gieren que las celulas tumorales guardan una si-militud con la'S celulas secretorias del conductointercalado. La mayor parte de los estudios ul-traestructurales han fracasado, al intentar de-mostrar la presencia de celulas mioepiteliales,aunque lao y sus colaboradores encontraron ce-lulas mioepiteliales ocasionales en la periferia delas masas de celulas tumorales.

Tratamiento y pron6stico. EI tumor se tratamediante excision y rara vez se observan re-currencias.

Es una variante distinta del adenoma mono-morfico. Nelson y lacoway encontraron 29 ca-sos y, recientemente, Mader y Nelson informa-ron de un caso y examinaron la literatura.

Aspectos clfnicos. Esta lesion se origina pri-mariamente en las glandulas salivales accesoriasintrabucales, yen gran parte de los casos, se pre-senta en ellabio superior. Sin embargo, se cono-cen casos en los cuales la lesion se presento en elpaladar, la mucosa bucal y en el labio inferior.En una serie de Nelson y lacoway solo se encon-tro un caso en la glandula parotida. EI tumor sepresenta con bastante mas frecuencia en pacien-tes mayores de 60 anos de edad, pero no hay pre-dileccion particl:llar en cuanto al sexo.

Por 10 general, el tumor se presenta como unnodulo firme, de lento crecimiento, bien cir-cunscrito, que cuando se presenta en ellabio, noesta fijo ni se puede mover a traves del tejido. Enocasiones, pueden presentarse dos tumores se-parados y distintos en ellabio superior de un in-dividuo.

Aspectos histol6gicos. EI adenoma canali-cular tiene un cuadro clinico deprimente: secompone de largas tiras 0 cordones de celulasepiteliales, que casi en forma invariable estan or-denadas en una doble fila y que suelen mostraruna "pared medianera". En ocasiones, se en-cuentran encerrados por estos cordones espaciosquisticos de tamanos variables. Dichos espa-cios suelen contener un coagulo eosinOfilo. Elestroma de soporte es flojo y fibrilar con unavascularidad delicada (fig. 3-7, B). A veces, eltumor se ha confundido por un carcinoma ade-noide quistico y debe tenerse cuidado de impedireste error. Como Mader y Nelson senalaron, elcarcinoma adenoide quistico rara vez se presentaen ellabio superior y no se mueve con libertad.

Recientemente, Chen y Miller estudiaron laultraestructura de un adenoma canalicular dellabia superior. El componente columnar alto ylas celulas basales pequenas se asemejaron conmas exactitud a las de los conductos excretoresde las glandulas salivales. EI tumor no mostroninguna lamina basal en forma de capas multi-ples como se observo en el carcinoma adenoidequistico.

Tratamiento y pron6stico. Se puede tratarmediante enucleacion 0 con una simple excisionquirurgica; es raro que se presenten recurrencias.

CISTADENOMA PAPILAR LlNFOMATOSO

(Tumor de Warthin; Adenolinfoma)

Este tipo poco usual de tumor de glandula sali-val se presenta casi exclusivamente en la parotida,aunque se han encontrado casos ocasionales en laglandula submaxilar. Las glandulas salivales ac-cesorias intrabucales rara vez son afectadas; ha-biendo senalado Fantasi y Miller dos casos queafectaron el paladar. Baden y colaboradores tam-bien informaron de dos casos y examinaron la li-teratura acerca del tumor intrabucal.

Histogenesis. Se han sugerido numerosasteorias que expliquen su naturaleza peculiar, es-tas fueron examinadas en detalle por Little. Lateoria que con mas frecuencia se acepta es la quedice que el tumor surge en el tejido de la glandu-la salival atrapado dentro de los ganglios linfati-cos paratiroideos 0 intraparatiroideos durante la

embriogenesis. Sin embargo, Allegra sugiri6 quees mas probable que el tumor de Warthin sea unaenfermedad de hipersensibilidad retard ad a y,ademas, los linfocitos presentan una reacci6n in-mune a los conductos salivares, sufriendo uncambio oncocitico. Recientemente, Hsu y cola-boradores estudiaron el tumor en forma inmu-nohistoquimica y sugirieron que el componentelinfoide del tumor es una respuesta inmune se-cretoria exagerada.

Chaudhry y Gorlin efectuaron un extenso exa-men de 357 cas os de cistadenoma papilar linfo-matoso, mientras que Bernier y Bhaskar exami-naron 186 casos de lesiones linfoepiteliales de lasglandulas salivales, incluyendo al cistadenomapapilar linfomatoso

Aspectos c1fnicos. El cistadenoma papilarlinfomatoso presenta una definitiva predi-lecci6n por el sexo masculino. El estudio deChaudhry y Gorlin registr6 257 casos que se pre-sentaron en el sexo masculino, y s610 49 en el fe-menino, en una proporci6n de cinco a uno. Eneste mismo estudio, la edad promedio de los pa-cientes en el momenta que se descubri6 la lesi6nfue de 56 afios, teniendo 82a,to de los pacientesentre 41 y 70 afios de edad, con una duraci6npromedio de los sintomas de tres afios. Aproxi-madamente 7a,to de los 210 casos examinados porChaudhry y Gorlin en los cuales se estableci6 elsitio, los turn ores fueron bilaterales.

Generalmente, el tumor es superficial y se en-cuentrajusto por debajo de la capsula par6tida 0protruyendo a traves de esta. La lesi6n rara vezalcanza un tamafio mayor de 3 a 4 cm de diame-tro. Es insensible, firme a la palpaci6n y clinica-mente no se distingue de otras lesiones benignasde la glandula par6tida.

Aspectos histol6gicos. Este tumor esta for-mado de dos componentes histo16gicos: los teji-dos epitelial y linfoide. Como el nombre 10 indi-caria, esta lesi6n es basicamente un adenomacon formaci6n quistica, proyecciones papilaresdentro de los espacios quisticos y una matriz lin-foide que muestra centros germinales (fig. 3-8).Las celulas epiteliales que cubren las proyec-ciones. papilares son columnares 0 cuboides quesuelen estar ordenadas en dos filas, aunque la ca-pa interior puede tener varias celulas de grosor.Tandler utilizando el microsc6pio electr6nicodemostr6 que estas celulas son eosinOfilas, quecontienen nucleos hipercromaticos 0 picn6ticosy gran des cantidades de mitocondrias. Con fre-cuencia se presenta un coagulo eosin6filo dentrode los espacios quisticos, el cual aparece comoun liquido de color chocolate en todo el especi-

Fig. 3-8. Cistadenoma papila,. tinfomatoso. Microfoto-grafia que ilustra la cavidad quistica (I), epitelio (2), y linfo-citos y foliculos linfoides (3). (Cortesia del Dr. Frank Vellios.)

men. El componente linfoide abundante puederepresentar el tejido linfoide normal del ganglialinfatico dentro del cual el tumor se desarrolla 0puede, de hecho, representar una infiltraci6n ce-lular reactiva que afecta tanto a los mecanismoshumorales como a los mediados por la celula.

Tratamiento y pron6stico. El tratamientoaceptado del cistadenoma papilar linfomatosoes la excisi6n quirurgica. Esta puede realizarseinvariablemente sin que se dafie el nervio facial,en particular porque la lesi6n es comunmentepequefia y superficial. Estos tumores estan bienencapsulados y rara vez recurren despues de suextirpaci6n.

Es sumamente raro que la transformaci6nmalign a se presente ya sea en el componente epi-telial 0 en ellinfoide. Assor inform6 de un carci-noma que surgi6 en un tumor de Warthin.

(Oncocitomaj adenoma acid6filo)

Este raro tumor de la glandula salival es unapequefia lesi6n benigna que por 10regular se pre-senta en la par6tida. Excepto por su tamafio,que no suele ser voluminoso, no se diferencia ensus caracteristicas clinicas de otras tumores be-nignos de las glandulas salivales. Por esta raz6n,

es dificil pero muy posible el establecer un diag-nostico c1inico. I

El nombre de "oncocitoma" se deriva de la~emejanza de estas celulas tumorales con lasaparentemente normales y se han llamado "on-cocitos", estos se encuentran en muchos sitios,incluyendo las glandulas salivales, las vias respi-ratorias, los senos, la tiroides, el pancreas, la pa-ratiroides, la hipOfisis, los testiculos, las trom-pas de Falopio, el higado y el estomago. EstascClulas predominan en 10s conductos revestidosde las glandulas de personas ancianas, pero dehecho se conoce poco acerca de su desarrollo 0de su importancia (fig. 3-9). Los estudios conmicroscopio electronico han mostrado que el ci-toplasma del oncocito contiene infinidad de mi-IOcondrias._Aspectos clfnicos. El adenoma oxifilico es

un poco mas frecuente en mujeres que en hom-bres y se presenta casi exclusivamente en los an-cianos. Chaudhry y Gorlin, quienes examinaronla literatura, encontraron 29 casos de adenomaoxi filico y agregaron cuatro nuevos casos. Soloen ocasiones este tumor aparece antes de los 60alios de edad, 80070 de los casos se presentanentre los 51 y los 80 alios. Por 10 regular, el tu-mor mide de 3 a 5 cm de diametro y aparece co-mo una masa discreta, encapsulada, la cual a ve-ces es nodular y suele ser indoloro. I

Schwartz y Feldman describieron una intere-sante afeccion llamada oncocitoma multinodu-lar di fuso u "oncocitosis" de la glandula paroti-da. Esta enfermedad se caracteriza por nodulosde oncocitos, los cuales afectan a toda la glandu-la 0 amplias porciones de esta.

Aspectos histol6gicos. Este adenoma se ca-racteriza en forma microscopica por presentarcelulas grandes que contienen un citoplasmaeosinOfilo y una membrana celular distinta, ade-mas tienden a ordenarse en filas angostas 0 cor-dones (fig. 3-9). Algunas veces las celulas se pre-sentan en laminas y pueden demostrar un patronalveolar 0 lobular. Estas celulas, poseen pocasmitosis, se compactan, y muestran poco estromade soporte. Con frecuencia hay tejido linfoide,pero no parece ser parte integral de la lesion. Losestudios ultraestructurales de los oncocitomasparotid os realizados por Tandler y colaborado-res, y por Kay y Still han mostrado que las celu-las son liberadas y presentan mitocondrias alar-gadas y morfologicamente alteradas.

A veces se observa en las glandulas salivalesintrabucales una variante del adenoma oxifilico,en particular en la mucosa bucal y en la labio su-perior. A esta se Ie ha denominado cistadenomaoncocitico porque es un nodulo parecido a un tu-mor que esta compuesto principalmente de nume-rosas estructuras dilatadas parecidas al conducto

Fi~. 3-9. Adenoma oxifilico. A, oncocilOs normales en los conduclOs de las glandulas salivales accesorias de pacientesancianos. B, microfotografia de alto poder, Y C, microfotografia de bajo poder del oncocitoma.

o parecidas a un quiste que esuln revestidas cononcocitos.

Tratamiento y pron6stico. El tratamiento deeleccion es la excision quirurgica, y el tumor notiende a recurrir. Es raro que haya transforma-cion maligna, pero en la actualidad el oncocito-ma maligno es una entidad bien establecida.Johns y colaboradores examinaron literatura re-lacionada con los oncocitomas malign os e infor-maron de tres casos adicionales. Otros casosbien documentados han sido los de Lee y Roth, ylos de Gray y colaboradores.,

MIOEPITELIOMA

Es un tumor de las glfmdulas salivales pococomun que forma menos de 1 % de los tumoresde las glandulas salivales mayores y menores.Sin embargo, es importante el que el componen-te celular constituye un lugar prominente en laneoplasia de las glandulas salivales. Muchasautoridades, incluyendo a Batsakis, consideranal mioepitelioma como una variante "de un la-do" que se encuentra en el extrema opuesto delespectro proveniente del adenoma pleomorfico.

Recientemente, Sciubba y Brannon notifica-ron 23 mioepiteliomas de las glandulas salivalesmayores y menores. Chaudhry y colaboradores,asi como Luna y colaboradores, estudiaron la

ultraestructura de los mioepiteliolllas en la pa-rotida y en el paladar respectivalllente.

Aspectos c1fnicos. No existen aspectos clini-cos que puedan servir para separar al mioepite-lioma del adenoma pleomorfico mas comun. Sepresenta en los adultos con una distribucion de se-xo igual. La parotida y el paladar son los sitiosmas frecuentes donde se presenta. Sciubba yBrannon senalaron la presencia de lesiones en lasglandulas retromolares y el labio superior.

Aspectos ~istoI6gicos. El tumor esta com-puesto de celulas fusiformes 0 plasmacitoides, 0

de una combinacion de ambos tipos celulares.Las celulas se pueden asentar en una base mixo-matosa, la cual varia de escasa a copiosa. Confrecuencia el tumor es dificil de diagnosticar enforma definitiva con microscopio de luz. De los23 casos estudiados por Sciubba y Brannon, so-lamente uno fue interpretado como mioepitelio-ma por el patologo original, el otro se interprct6como una variedad de neoplasias benign as y Illa-lignas.

EI diagn6stico definitivo se basa en la identifi-caci6n intraestructural de las celulas mioepite-liales. Las celulas mioepiteliales muestran unalamina basal y miofilamenros intracitoplasmi-cos finos. Se encuentran desmosomas entre lascelulas adyacentes.

Tratamiento y pron6stico. EI tumor es trata-do mediante la excision quirurgica. Se aplicanalgunos de los principios quirurgicos con los quese tratan los adenomas pleomorficos. Solo se se·iial6 una recurrencia en 16 casos, en los cuales sevigilo el cur so del tumor.

PAP/LOMAS DUCTALES

Se sabe que aparecen papilomas que surgen delos conductos excretores de las glfmdulas saliva-les mayores y en especial de las menores. Estos sepresentan en tres formas: 1) papiloma ductalsimple, 2) papiloma ductal invertido, y 3) siala-denoma papilliferum.

EI papiloma ductal simple es una lesionexofitica con una superficie papilar y una basepedunculada. Por 10 regular presenta un colorrojizo y se encuentra en la mucosa bucal 0 en elpaladar. Consiste en epitelio no queratinizado, amenudo columnar, soportado por centros de te-jido conectivo fibroso vascular. Se tratanmediante excision, incluyendo la base, y no re-curre si se retira por completo.

EI papiloma ductal invertido fue descrito re-cientemente por White y colaboradores. La le-sion se presenta como un nodulo de la mucosabucal de los adultos y no tiene aspectos clinicosdistintivos. Histologicamente, este papiloma seasemeja al papiloma invertido del conducto si-nonasa!. Esta compuesto de epitelio escamoso,cuboide 0 columnar, el cual prolifera dentro deun conducto de la glfmdula salival para formaruna amplia masa bulbosa. Se pueden ver celulasmucosas y pequenos microquistes con moco. Lalesion es tratada mediante excision.

EI sialadenoma papilliferum es la glandula sa-lival analoga del siringadenoma papilliferum dela pie!. Original mente fue descrita por Abrams yFink. Recientemente, Drummond y colaborado-res, ademas de Freedman y Lumerman, senala-ron algunos casos. La lesion se presenta en losadultos como una lesion papilar exofitica del pa-ladar duro. Consiste en una capa luminal de ce-lulas columnares que se encuentran en una capabasal cuboidal. EI tejido conectivo papilar suelecontener celulas plasmaticas. La lesion es trata-da mediante excision quirurgica simple.

LESION LlNFOEPITELlAL BENIGNA

(Enfermedad de Mikulicz)

Esta lesion especifica de las glimdulas saliva-les es mas bien poco frecuente, pero es muy inte-resante ya que muestra caracteristicas inflama-torias y neoplasicas. Hay pruebas de -que la

enfermedad esta estrechamente relacionada COil

sindrome de Sjogren y que ambas son en fer me-dades autoinmunes, en las cuales el propiotej idode la glandula salival del paciente se vuelve anti-genica. Al estudiar su etiologia se ha trabajadomas en pacientes con el sindrome de Sjogren queen individuos con lesion linfoepitelial benigna,razon por la cual esta enfermedad se explica conmas detalle en dicho sindrome.

Aspectos clfnicos. La lesion linfoepitelialbenigna se manifiesta basicamente como unagrandamienro unilateral 0 bilateral de las glan-dulas parotida submaxilar, 0 am bas que estaasociada en algunos casos con un malestar localmoderado, con dolor ocasional y xerostomia(fig. 3-10, A). Algunas veces el inicio de la lesionest a asociado con fiebre, infeccion de las viasrespiratorias superiores, infeccion bucal, extrac-cion dental 0 algunos otros trastornos- inflama-torios locales. Con frecuencia hay un crecimien-to mal delineado, difuso de la glandula salival envez de la formacion de un nodulo tumoral dis-creto. Los agrandamientos varian de tamano,pero por 10 general miden algunos centimetrosde diametro. En ocasiones se descubren antece-dentes de un aumento y disminucion alterna enel tamafio de la masa. La mas a tumoral puedepermanecer solo unos meses 0 puede durarmuch os afios. Muchas veces tam bien se agran-dan las glandulas lagrimales.

Los estudios realizados por Godwin, y porSwinton y Warren sobre dicha lesion han indica-do que se presenta con bastante mas frecuenciaen mujeres, en particular las de edad media 0que tienen mas anos. En algunas series, 85010 delos pacientes afectados son mujeres. Sin embar-go, en la serie de 55 cas os de Bernier y Bhaskarhubo una distribucion aproximadamente igualentre varones y mujeres.

Aspectos histol6gicos. La enfermedad secaracteriza par una infiltracion linfocitica enforma ordinaria de tejido de la glandula salival,que destniyen 0 reemplazan los acinis, con per-sistencia de islotes de celulas epiteliales, 10 cualrepresent a probablemente residuos de los con-ductos glandulares (fig. 3-10, B). Aunque el ele-mento lfnfoide por 10 regular es difuso, en oca-siones est an presentes centros germinales. EIepitelio puede consistir en conductos que mues-tran una proliferacion celular y perdida de po-laridad 0, si la enfermedad persiste, de nidos so-lidos 0 racimos de celulas epiteliales mal defi-nidas, denominadas por Morgan y Castlemancomo "islotes epimioepiteliales"; algunas vecesestas forman un sincitio. Se ha sugerido que

dichos islotes surgen como resultado de la proli-feracion de las celulas ductales y de las celulasmioepiteliales perifericas. Un cambio caracteris-tico que tambien se encontro en las lesionesavanzadas es la deposicion de material hialinoeosin6filo en los islotes epiteliales.

Se debe tener gran cuidado en diferenciarentre un tumor linfoepitelial benigno y un linfo-ma maligno que afecta las glilOdulas salivales.En este ultimo, no estilO presentes los islotes epi-mioepiteliales, el elemento linfoide es atipico yhay infiltracion de los septos interlobulares porel tejido linfoide. Ademas, los islotes epitelialespueden ser confundidos con un carcinoma me-tastatico. Otras lesiones histologicamente simi-lares, las cuales deben considerarse en el diag-nostico diferencial son la sialadenitis cronica, elcistadenoma papilar linfomatoso y la uveoparo-titis.

Tratamiento y pron6stico. La lesion linfo-epitelial benign a ha sido tratada tanto por exci-sion quirurgica como por radiacion. En los casosleves, no se indica el tratamiento una vez hechoel diagnostico. En algunos casos, la hinchazonincluso puede reaparecer de manera espontanea.La enfermedad persistente puede ser tratada me-diante excision quirurgica. La mayoria de lasautoridades por 10 com un se oponen al uso siste-matico de radioterapia, en vista de que es posibleque la radiacion induzca a la malignidad.

En general, el pronostico de la lesion linfoepi-telial es buena. Sin embargo, la malignidad aso-ciada con la afeccion esta bien documentada.Hyman y Wolff informaron de cuatro cas os delinfoma maligno, el cual se desarrollo en pacien-tes que presentaban lesion linfoepitelial benig-na. Lapes y colaboradores notificaron un casointeresante, una mujer de 63 aiios con esta enfer-medad, la cual se transformo en linfoma malig-no mientras recibia tratamiento con fenitoina(Dilantin). Arthaud seiialo un notable numerode casos de carcinomas anaplasicos que sur-gieron en los nativos de Alaska (esquimales, in-dios y aleutianos) con lesiones linfoepitelialesbenignas, un total de 17 casos. No hay explica-cion para esta rareza epidemiologica.

Relaci6n con la enfermedad de Mikulicz. Laenfermedad, originalmente descubierta por Mi-kulicz en 1888, fue caracterizada por un agran-damiento insensible simetrico 0 bilateral cronicode las glandulas lagrimales y salivales. Subse-cuentemente, se registraron numerosos cas osque tenian datos cHnicos similares, pero que confrecuencia tienen un rapido curso mortal. Estosultimos casos en muchas ocasiones probaron ser

ejemplos de linfomas malignos, leucemias 0 in-cluso tuberculosis. Debido a que los pacientescon enfermedad de Mikulicz manifestaron uncurso benigno, sin que se afectara el sistema lin-fatico, ahora se cree que la enfermedad descritapar Mikulicz y la lesion linfoepitelial benignason identicas en naturaleza.

A causa de alguna enfermedad especifica ge-neralizada como la de los linfomas 0 de la tuber-culosis, el termino de "sindrome de Mikulicz"tam bien se ha encontrado dentro de la literaturay se ha usado para describir el agrandamiento dela glandula salival, por 10 regular acompaiiadapor aumento de los ganglios linfaticos. La apli-cacion de este termino en dichos casos no sepuede justificar, ya que no existe nada que indi-que la verdadera naturaleza de la enfermedad.

SINDROME DE SJOGREN

(Sindrome seco; sindrome Gougerat-Sjogren)

EI sindrome de Sjogren es una enfermedadque originalmente se describio como una triadacompuesta de queratoconjuntivitis seca, xeros-tomia y artritis reumatoide. Despues, se en-contra que algunos pacientes presentan soloojos y boca secos (complejo seco 0 sindrome deSjogren primario), mientras que otros tam biendesarrollan un lupus eritematoso generalizadopoliarteritis nudosa, polimiositis 0 escleroder-ma, asi como artritis reumatoide (sindrome deSjogren secundario). Como Sjogren seiialo, sehan observado casos de xerostomia y anritis sinque haya queratoconjuntivitis seca. Moutso-poulos y colaboradores publicaron una extensarevision de los aspectos ~atogenicos, clinicos yde laboratorio del sindrome de Sjogren.

Etiologia. Se han sugerido diversas causas deesta enfermedad: geneticas, hormonales, infec-ciosas e inmunitarias, entre otras. Tambienpuede ser una combinacion de factores, tantointrinsecos como extrinsecos, los cuales jueganun papel en la etiologia de esta enfermedad. Lamayoria de las autoridades consideran que unarespuesta inmunitaria alterada es el principalfactor intrinseco causante de la enfermedad. Losdatos de laboratorio respaldan el papel etiologi-co autoinmune, Bertram seiialo que 75CJ!o de unaserie de 35 pacientes con sindrome de Sjogren tu-vo en su suero anticuerpos antisalivales del con-ducto. Se encontr6 un anticuerpo similar en elsuero de 24CJ!o de un grupo de 29 pacientes con lu-pus eritematoso generalizado, que es una enfer-medad autoinmune documentada. Ademas, seha descubierto que el complejo seco y el sindro-

me de Sjogren esta asociado con el sistemaHLA, especificamente con el HLA-DR3 y DR4.

Kessler describio un modelo animal para elsindrome de Sjogren, los ratones de Nueva Ze-landa negros ( ZN) y blancos (NZB). Estos ani-males en forma espontanea desarrollan infiltra-dos lin foides de las glandulas salivales, los cualesson similares a los que se observan en el sindro-me de Sjogren. Tambien desarrollan lupus erite-matoso y neoplasia linfoide. Se ha demostradoque estos animales tienen anormalidades de lossistemas inmunes celulares y humorales.

Aspectos clfnicos. Esta enfermedad se pre-senta en forma predominante en mujeres mayo-res de 40 afios de edad, aunque pueden afectarsenifios 0 adultos jovenes. La proporcion femeni-na:masculina es aproximadamente de 10: I.

Los aspectos caracteristicos de la enfermedadson sequedad de la boca y los ojos como resulta-do de la hipofuncion de las glandulas salival ylagrimal. A menudo, esto origina 'sensacionesquemante y dolorosa de la mucosa bucal. Ade-mas, estan afectadas con esta sequedad diversasglanduias secretorias de la nariz, de la laringe, dela faringe y del arbol traqueobronquial (bucofa-ringolaringitis seca), asi como de la vagina.Schall y colaboradores evaluaron el grado de xe-rostomia por medio de una centelleografia salivalsecuencial. Chisholm y Mason cuantificaron laproduccion de la saliva en pacientes con comple-jo seco y el sindrome de Sjogren. En ambos gru-pos se noto un flujo salival reducido. Los estu-dios de sialoquimica realizados por Ben-Aryeh ycolaboradores demostraron niveles significati-vamente elevados de IgA, de potasio y de sodioen la saliva de pacientes con complejo seco.

Moutsopoulos indica que 80% de los pacien-tes con sindromc de Sjogren primario tienenagrandamiento de la parotida en contraste consolo 14070con el sinetrome de Sjogren secunda-rio. La linfadenopatia es dos veces mas comunen la forma primaria de la enfermedad.

La artritis reumatoide, como se menciono, esuna parte integral del sindrome de Sjogren secun-dario. Se ha mostrado que los pacientes con dichosindrome que presentan artritis reumatoide tienenciertas manifestaciones clinicas diferentes que losdistinguen de los pacientes con complejo seco, apesar de que mu~stran datos histologicos yalgu-nos de laboratorio similares. En este aspecto, lospacientes sin artritis reumatoide, esto es, con elcomplejo seco 0 sindrome de Sjogren primario,con mas frecuencia manifiestan crecimiento de laparotid a, linfadenopatia, purpura, fenomeno deRaynaud, miositis y afeccion renal.

Aspectos histol6gicos. Se han descrito trestipos de alteraciones histologicas en las glandu-las salivales mayores. En un caso, puede haberuna intensa infiltracion linfocitica de la glandulaque reemplaza todas las estructuras acinares,aunque se preserva la arquitectura lobular. EnOlrO, puede presentarse proliferacion del epite-lio ductal y el mioepitelio para formar "Ios islo-tes epimioepiteliales". Ambos cambios histolo-gicos son identicos a los de la lesion linfoepitelialbenigna en la enfermedad de Mikulicz. La terce-ra alteracion simplemente puede ser una atrofiasecuencial de las glandulas a la infiltracionlinfocitica.

Es un hecho interesante que Bertram yHj0rting-Hansen hayan informado que 85070deun grupo de pacientes con sindrome de Sjogrenmostraron alteraciones en las glandulas salivalesaccesorias dellabio caracteristicamente similaresa las que se presentan en las glandulas mayores;tam bien sugirieron que la biopsia de la mucosa la-bial es una ayuda para establecer el diagnostico dela enfermedad. Tarpley, Anderson y White indi-caron datos similares en las glandulas accesorias,asi como la presencia del anticuerpo antisalivalductal mediante una tecnica de inmunofluores-cencia.

Datos de laboratorio. Mas de 75070de los pa-cientes con sindrome de Sjogren primario tienenhiperglobulinemia policlonal y pueden desarro-liar crioglobulinas. Se encuentran multiples an-ticuerpos especificos de los organos 0 de los teji-dos, incluyendo a los anticuerpos antisalivalesdel conducto, al factor reumatoide y anticuerposantinucleares. Aparece un aumento en la tasa desedimentacion en 80070de estos pacientes. Es in-teres ante la presencia del anticuerpo antisalivalconductal que es tres veces mas comun en pa-cientes con sindrome de Sjogren secundario com-parados con los que presentan el complejo seco.

Aspectos radiograticos. La sialografia puedetener un valor diagnostico en el sindrome deSjogren. Los sialogramas demuestran la forma-cion de defectos cavitarios sembrados de puntos,los cuales estan llenos con un medio de contrasteradiopaco. Se ha dicho que estos defectos de relle-no producen un efecto radiografico llamado"flor de cereza" 0 "arbol ramificado cargado defruta". Som y colaboradores sugiricron que elmaterial de contraste de hecho se cxtravasaba atraves de los conductos debilitados de la glandulasalival para producir los aspectos sialograficos.Como es de esperar, se observa una mala elimina-cion del medio de contraste, con retencion delmaterial por mas de un meso

Tratamiento y pron6stico. No hay un trata-miento satisfactorio para el sindrome de Sjo-gren. La mayoria de los pacientes son tratadosen forma sintomatica. La queraroconjuntivitisse trata mediante la introduccion de lubricantesoculares como las lagrimas anificiales que con-tienen celulosa, y la xerostomia se trata consubstilUtoS de la sali\'a como los que se usan en eltratamienlO de las personas con xerostomia se-cundaria a la radioterapia. La canteS dental ex-tensa es una complicacion bastante comun; labuena higiene bucal y las frecuentes aplicacionesde fluoruro estan indicadas para reducir elproblema. No hay tratamiento especifico parael crecimiento de las glandulas salivales. Se haempleado la cirugia, pero suele recomendarsesolo cuando el paciente tiene malestar. Aunque,anteriormente se recomendo la radioterapia, nose emplea en forma usual.

La principal complicacion en los pacientesque present an sindrome de Sjogren, es el de-sarrollo de un seudolinfoma y un linfoma malig-no. En un am plio estudio realizado por el Na-tional Institutes of Health (NIH), 136 pacientescon dicho sindrome tuvieron vigilancia continuapor un periodo promedio de mas de ochos anos.Las malignidades no Iinfomatosas no fueron tancomunes como se esperaba, en tanto se observa-ron linfomas casi en 44 ocasiones de la tasa defrecuencia esperada. EI riesgo de contraer linfo-ma en los pacientes con el sindrome de Sjogrenes de 6.4 casos por 100 casos por ano. La mayorparte de Ios linfomas son del tipo no Hodgkin ypresentan un origen de las ceJulas B. Tambien seha notado que estos pacientes desarrollan ma-croglobulinemia de Waldentrom.

De este modo, es posible que haya una estre-cha relacion entre la lesion linfoepitelial benig-na, la enfermedad de Mikulicz y el sindrome deSjogren. La enfermedad de Mikulicz, pero no elsindrome de Mikulicz, probablemente es identi-ca al de la lesion linfoepitelial. Esta entidad com-parte varios aspectos en comun con el sindromede Sjogren. Con frecuencia ambas enfermeda-des se manifiestan, pero no en forma invariable,mediante una hinchazon de las glandulas saliva-les mayores y de las lagrimales, solas 0 en pares.En las dos enfermedades el paciente tiene xeros-tomia, la cual tal vez esta relacionada con eldesplazamienlO y la destruccion del tejido aci-nar. Por ultimo, estas enfermedades se presen-tan principaimente en las mujeres de edad mediao ancianas.

Es probable que la lesion linfoepitelial benig-na sea una forma leve de sindrome de Sjogren,

pero no debe pensarse que Ias lesiones lin foepite-liales terminaran en la enfermedad de Sjogren.Es mas adecuado pensar que Ias dos en fermeda-des se pueden considerar como dos formas de lamisma enfermedad con una probable etiologiacomun.

TUMORES MALIGNOS DE LASGLANDULAS SALIVALES

r1 DE.\D.\f..i PLEo.\10RFlCO .\1.-1 LlG.\D

(Tu/1/or maligno "mixlo "; adenomacarcinoma ex-pleomo/fico)

Ocasionalmente desde el punto de \ista hisro-logico los tumores de las glandulas salivales sonbenignas, y aun asi producen metastasis que ase-mejan ia Ie ion primaria. 0 que asemejan al ade-noma pleomorfico benigno. pero COil areas ci-tologicamente malignas. Dichas lesiones sonraras, pero deben clasificarse como adenomaspleomorficos malign os.

Es incierto si estos tumores represenran lesio-nes pre\iamenre benignas, las cuales han sufridouna transformacion maligna, 0 son lesiones quefueron malignas desde el principio. Foote y Fra-zell fa\orecen el primer punro de vista, debido aque encontraron que la edad promedio de los pa-cientes con adenoma pleomorfico maligno es al-rededor de 10 ai'1os mas que el de los individuoscon la forma benigna de la neoplasia. Este aspec-to diferencial daria tiempo para la transforma-cion maligna. Ademas, estos aUlOres indicaronque quienes presentan la lesion maligna por 10regular tienen historia de una masa que ha esta-do presenre durante anos, pero que hast a hacepoco ha mostrado un notable aumenro en su cre-cimienlO.

Sin embargo, en la serie de casos de Gerughtyy colaboradores, no hubo un diferencial de edadentre las lesiones benignas y malignas; la mayorparte de sus casos se presentaron inicialmenrecomo tumores malignos, sin que hubiese antece-dentes de un repentino y rapido crecimieIlto enun tumor ya existente desde hace mucho tiempo;por tanto los datos sugieren que esos tumoresfueron malignos desde el principio.

Aspectos clinicos. En muchos de losejemplos, no existen diferencias clinicas obviasentre el adenoma pleomorfico benigno y el ma-ligno. Foote y Frazell senalaron que los malig-nos por 10 regular son mas grandes que los benig-nos, pero este hecho no tiene importancia en eldiagnostico clinico diferencial, debido a que am-bas formas varian mucho en su tamai'1o. Confrecuencia el tumor maligno se fija a ias estruc-

turas subyacentes, asi como a la piel 0 la mucosaque 10 cubre, al igual que sucede en las lesionesmalignas de las glandulas salivales, y tam bien es-ta presente, en-forma- variable, la ulceracion dela superficie. EI dolor es una caracteristica masfrecuente en el adenoma pleomorfico malignoque en el benigno. LiVolsi y Perzin informaronde un estudio clinicopatologico de 47 casos decarcinomas que surgen en los tumores benignosmixtos. Diecisiete de estos surgieron en las glan-dulas accesorias intrabucales, principalmente enel paladar.

Aspectos histol6gicos. En algunos adeno-mas pleomorficos malignos el componente ma-ligno parece ser un sobrecrecimiento sobre elelemento benigno, de tal manera que las areashistologicamente benign as son dificiles de de-mostrar. En otros casos, toda la lesion puede serbenigna, y se puede encontrar los focos malignosdespues de que se ha hecho una investigaci6n di-ligente. Por esta raz6n, es necesario realizar unestudio cuidadoso de todos los posibles turn oresbenignos de glandulas salivales; el pat610go debetener cuidado particular de examinar las seccio-nes provenientes de los numerosos bloques de te-jidos que son cortados de las diversas areas deltumor.

No se han establecido por completo los crite-rios especificos para reconocer un tumor malig-no "mixto". No obstante, parece que incluyenlos earn bios nucleares que, por 10 regular, semantienen como indicativos de malignidad (hi-percromatismo nuclear y pleomorfismo, au-mento 0 mitosis anormales y disminuci6n de laproporci6n nucleo-citoplasma); invasion de va-sos sanguineos, linfaticos 0 nervios; necrosis fo-cal, y una infiltraci6n periferica obvia, adem asde la destrucci6n de tejido normal. Nagao y co-laboradores estudiaron los aspectos histol6gicosde 48 casos de carcinomas que surgieron de losadenomas pleom6rfico de la glandula par6tida yelaboraron un criterio importante para el diag-n6stico.

EI patr6n celular maligno de la transforma-ci6n parece estar dentro del carcinoma epider-moide 0 dentro del adenocarcinoma, y algunosturn ores malignos muestran ambos tipos de celu-las. Tambien se presenta una transformaci6n delas ceIulas fusiformes y de las gigantes.

Tratamiento y- pron6stico. EI tratamientodel adenoma pleom6rfico maligno es esencial-mente quirurgico, aunque a veces las lesionesque muestran tend en cia a la recurrencia localson tratadas mediante cirugia combinada conradioterapia.

Estas neoplasias malign as muestran una aitatasa de recurrencia despues de la extirpaci6nquirurgica, asi como una elevada frecuencia deganglios linfaticos regionales afectados. A me-nudo, desarro!lan metastasis distantes hacia lospulmones, huesos, visceras y cerebro.

(Cilindroma; carcinoma adenoquistico;carcinoma adenoquistico de celulas

basales; carcinoma seudoadenomatoso decelulas basales; tumor basaloide mixto)

EI carcinoma adenoide quistico es una formade adenocarcinoma 10suficientemente distintivocomo para garantizar la separaci6n en la clasifi-caci6n de los tumores glandulares malignos.Desde el punta de vista histol6gico, se presentanlesiones similares en las glandulas salivales acce-sorias intrabucales asi como en las lagrimales ylas glandulas de los senos paranasales, faringe,traquea y bronquios, piel y senos. Tarpley yGiansanti estudiaron 50 casos de carcinomasadenoides quisticos bucales. La mucosa palatinafue el sitio mas frecuente donde se present6.

Aspectos c1inicos. Las glandulas salivalesque con mas frecuencia se afectan por este tumorson: la par6tida, la submaxilar y las accesoriaslocalizadas en el paladar y la lengua (fig. 3-11,A). EI carcinoma adenoide quistico se presentamas frecuentemente durante la quinta y sexta de-cad as de la vida, pero no es raro que se presenteincluso en la tercera decada. Muchos de los pa-cientes muestran manifestaciones clinicas de untumor maligno tipico de las glandulas salivales:dolor local temprano, paralisis de nervioJacialen el caso de los tumores de la par6tida, fijaci6nalas estructuras mas profundas e invasi6n local.Algunas de las lesiones, en particular las buca-les, muestran una ulceraci6n en la superficie. Enalgunos casos puede existir una semejanza clini-ca con el adenoma pleom6rfico.

Aspectos histol6gicos. EI carcinoma ade-noide quistico esta compuesto de pequefias celu-las uniformes que se tiiien intensamente seme-jandose a las basales y que por 10 comun estanordenadas en cordones anastomosantes 0 en unpatr6n parecido a conductos, la porci6n centralpuede contener un material mucoide (fig. 3-11,B, C), que produce un patr6n cribiforme, "enforma de panal de miel" 0 "de queso suizo'-'. Demanera caracteristica, el tejido conectivo estro-mal se hialiniza y rodea alas celulas tumorales,formando un patr6n estructural de cilindros delos cuales la lesi6n originalmente !lev6 el nombre

Fig. 3-11. Carcinoma adenoide quistico del paladar en paciente edentulo. A, cuadro dinico; B, microfolografia de bajopoder que muestra el patr6n del tumor C, microfotografia de alto poder que muestra un mayor delalle.

de "cilindromas". Algunas veces se presentacrecimiento de celulas en una forma solida, yaqui puede presentarse un pequeno patronquistico glandular. En otras ocasiones solo del-gados cord ones anastomosantes delicados de ce-lulas neoplasicas se dispersan a traves de unabundante estroma. En raras ocasiones tambienhay forma de seudoameloblastoma del tumor.Un aspecto comun de esta neoplasia es la disemi-nacion de las celulas tumorales a 10 largo de losespacios perineurales 0 de las vain as perineura-les (fig. 3-12). Es un hecho interesante que a pe-sar de la naturaleza maligna de la lesion, seanextremadamente raras las mitosis. En diferentescas os se observa una gran variac ion en el patronhistologico. Se debe tener cuidado para no con-fundir a esta lesion con un adenoma benigno, yaque hay una gran diferencia de pronosticos entrelas dos.

Tratamiento y pron6stico. El tratamientodel carcinoma adenoide quistico es principal-mente quirurgico, aunque en algunos casos lacirugia se ha completado en forma existosa conla radiacion. La radiacion sola no se recomien-da. En general, este tumor es una lesion de lentacrecimiento que tiende a formar metastasis soloen las ultimas eta pas de su evolucion. Sin embar-go, se presenta dano en los ganglios linfaticoscervi cales aproximadamente en 30070 de los ca-sos, asi como metastasis distantes hacia pulmo-nes, huesos y cerebro en una alta proporcion delos pacientes. La tasa de curacion para quienespadecen esta enfermedad es desalentadoramentebaja, variando un poco de una serie a otra.

Los factores que influyen en el pronostico sonel sitio donde se presenta el tumor y el patron his-tologico de este. Conley y Dingman encontraronuna marcada diferencia clinica de los carcino-

Fil;.3-12. Carcinoma adenoide quistico. Es notable la invasion perineural por las celulas tumorales. (Conesia del Dr.James K. Jacoby.)

m" ad,noides quislicos cn 10; glandulas mayo- celulas adnicas son ~Iignas. PO' desg,"cia, elres y menores. Solo 28070de los 78 pacientes con criterio que se SigUe~a~a distinguir entre los tu-tumores de las glandulas menores vivieron sin mores de celulas acinares benignos y malignos, sipresentar simomas de la enfermedad en un estu- es que existe dicha distincion, no se ha estableci-dio que se siguio durante cuatro a 14 afios. El do con claridad. En un extenso estudio sobre los64070de 54 pacientes con tumores de las glandu- tumores de celulas acinicas de las glandulas sali-las salivales mayores, que se estudiaron por mas vales mayares realizado por Abrams y colabora-de un periodo de comparacion sanaron. En di- do res, se concluyo que casi todos los investiga-versos estudios, incluso uno realizado par Per- dores creen que todos los tumores de este tipozin y colaboradores, se mostro que 10s tumores tienen, al menos, un potencial de bajo grade deque presemaban un patron histologico solido malignidad.tienen un pronostico'mas pobre que aquellos que Aspectos clfnicos. EI carcinoma de celulaspresentan un patron tubular 0 cribiforme. acinicas se asemeja estrechamente al adenoma

pleomorfico en todo su aspecto tendiendo a ser'encapsulado y lobulado. Aunque se ha dichoque este tumor se presenta principalmente en laparotida, en ocasiones puede aparecer en otrasglandulas mayares y en las accesorias intrabuca-les. Abrams y Melrose, Chen y colaboradores yGardner y coiegas publicaron series de carcino-mas de celulas acinicas de las glandulas salivalesintrabucales. Aproximadamente 80070de los ca-sos indocumentados se encuentran en la literatu-ra. Los sitios intrabucales mas comunes, dondese localiza este tumor son los labios y la mucosabucal. EI carcinoma de celulas acinicas predomi-na en personas de edad media 0 un poco mayo-

CARCINOMA DE CELULAS ACINICAS(Adenoma de celulas acinares 0 decelulas serosas y adenocarcinoma)

La mayor parte de 10s turn ores de las glandu-las salivales surgen del epitelio del aparato con-ductual, pero se observan lesiones ocasionalesque muestran una diferenciacion en las celulasacinares. Batsakis y colegas sugirieron que el ori-gen del tumor era de las celulas de 10s conductosde las glandulas salivales terminales. Algunosautores avocaron la existencia de neoplasia decelulas acinicas benignas y malignas, mientrasque otros son de la opinion que las neoplasias de

res, pero se ha encontrado antes de los 20 afios.De los 77 casos estudiados por Abrams y sus co-laboradores, aproximadamente 35010 aparecie-ron en la tercera decada de la vida. En las seriesde 51 casos investigados por Perzin y LiVolsi,72% de los pacientes tenian 40 0 mas afios deedad. EI paciente mas j6ven tenia 13 afios y elmas viejo 74 afios. Se inform6 de pacientes contumores bilaterales sincronizados.

Aspectos histologicos. EI carcinoma de cHu-las acinicas, que con frecuencia esta rodeado poruna capsula delgada, puede estar compuesto decHulas con diversos grad os de diferenciaci6n. Lascelulas bien diferenciadas tienen una notable se-mejanza con las acinares normales, mientras quelas menos diferenciadas se asemejan a conductosembrionarios y a celulas acinares inmaduras (fig.3-13, A, B). Abrams y colaboradores describie-ron cuatro patrones de crecimiento: 1) s6lido, 2)papilar-quistico, 3) folicular y 4) microquistico.En general, predomina uno de los patrones, aun-que se pueden presentar combinaciones.

Es usual encontrar elementos linfoides en loscarcinomas par6tidos de celulas acinicas, un as-pecto util en el diagn6stico. Dichas caracteristi-cas no se encuentran en los tumores intrabuca-les. Al parecer, el carcinoma de celulas acinicas

puede surgir del tejido de glandula salival en quese atrap6 en forma embriol6gica en los ganglioslinfaticos 0 dentro 0 cerca del compartimientode la par6tida.

Aunque las "celulas claras" se han descritodentro de los carcinomas de celulas acinicas, esposible que representen cHulas alteradas por la fi-jaci6n 0 que de hecho pueden representar las celu-las componentes de un carcinoma de celulas cla-

o ras que es una entidad recientemente reconocida.Tratamiento y pronostico. En la mayor par-

te de los casos, el tratamiento ha sido quirurgico.Perzin y LiVolsi recomendaron la excisi6n totalde 10s tumores de la par6tida, conservar el ner-vio facial, a men os que este se encuentre dafiado.La disecci6n de los ganglios linfaticos esta indi-cad a s610 clinicamente y no como un procedi-miento sistematico. No se ha demostrado que laradioterapia tenga valor terapeutico. Los tumo-res intrabucales son tratados mediante la exci-si6n quirurgica.

La tasa de recurrencia del carcinoma de celu-las acinica varia de 8 a 59%. Se aprecia una tasade alta recurrencia en los tumores tratados porenucleaci6n y excisi6n limitada. Es importantereconocer que se pueden presentar recurrenciasafios despues de la cirugia. Las metastasis tienen

Fig. 3-13. Adenocarcinoma de celulas acinicas. Es prominenle la naluraleza granular del cilopla,ma de la, cCiula, IU-

morales. (Cortesia del Dr. Gisle Bang)

lugar en aproximadamente 20010 de los pacientesy, suelen aparecer nuevamente, afios despues dela cirugia inicia!. Las metastasis hematogenashacia el hueso y hacia los pulmones son las mascomunes.

Aunque la tasa de supervivencia de cinco afiosde pacientes con carcinoma de celulas acinicas esbast ante bueno, los estudios a largo plazo mos-traron que un numero importante de individuosmueren 15 020 afios despues del tratamiento in-cia!. De esta manera es necesario continuar la vi-gilancia durante mucho tiempo.

CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE

Es un tlpo poco usual de tumor de las gl:'mdu-las salivales que fue estudiado y descrito, porprimera vez, como una entidad separada porStewart, Foote y Becker en 1945. Como elnombre 10 dice el tumor se compone de celulassecretorias de moca y del tipo epidermoide enproporciones variables.

Aspectos clfnicos. Casi todos los carcino-mas mucoepidermoides que afectan alas glan-dulas salivales mayores se presentan en la glan-dula parotida (fig:3-14), aunque tam bien puedeoriginarse en otras glandulas mayores y, en espe-cial, las accesorias intrabucales (fig. 3-15). Ste-wart y colaboradores basados en la naturalezaclinica y en los aspectos histologicos de las lesio-nes, intentaron clasificar al tumor mucoepitelialen dos variedades, una benigna y otra maligna.En forma subsecuente se ha vuelto aparente quedicha clasificacion con toda probabilidad no es-ta justificada, y much as autoridades consideran

Fig. 3-14. Carcinoma mucoepidermoide recurrenle de laglandula par6lida.

que todas son neoplasias malignas que presentandiversos grados de malignidad 0 grados varia-bles.

Spiro y colaboradores publicaron un extensoestudio de 367 casos de carcinomas mucoepider-moides que afectaban tanto alas glandulas sali-vales mayores como alas accesorias y sefialaronque, en base a sus datos, todos los "tumores"mucoepidermoides fueron malignos. Healey,Perzin y Smith estuvieron de acuerdo con dichopunto de vista. Por otra parte Melrose y sus cole-gas desafiaron el concepto basandose en su ana-lisis de 54 casos que mostraron afeccion de lasglandulas salivales men ores intrabucales.

Fig. 3-15. Carcinoma mucoepi·dermoide del palador.

EI carcinoma mucoepidermoide tiene una dis-tribucion igual entre varones y mujeres. Se pre-senta especialmente de la tercera hasta la quintadecadas de la vida, pero de hecho puede apareceren todas las decadas. Es el tumor maligno deglandulas salivales mas comun de los ninos. Cas-tro y colaboradores encontraron 15 carcinomasmucoepidermoides en ninos, mientras que Krolls,Trodahl y Boyers revisaron 20 de dichos casos.

EI tumor que presenta malignidad de bajogrado, por 10regular aparece como una masa in-sensible que se agranda con lentitud y que simulaun adenoma pleomorfico. Sin embargo, aunquea menos que no sea un adenoma pleomorfico, elcarcinoma mucoepidermoide de bajo grade raravez es mayor de 5 cm de diametro, no estacompletamente encapsulado y en consecuenciacontiene quistes que pueden estar lIenos de unmaterial mucoide viscoso. Los tumores intrabu-cales de este tipo suelen encontrarse en sitios co-mo el paladar, la mucosa bucal, la lengua y elarea retromolar. Debido a su tendencia a de-sarro liar areas quisticas, estas lesiones intrabu-cales pueden guardar una estrecha semejanzaclinica con el fenomeno de retencion mucosa 0con el mucocele, en especial con aquellos que sepresentan en el area retromolar.

El tumor que presenta alto grade de maligni-dad crece con rapidez y produce dolor, asi comoun sintoma temprano. Es frecuente la paralisisde nervio facial en los tumores de la parotida. Elcarcinoma mucoepidermoide no esta encapsula-do, pero tiende a infiltrarse al tejido que 10 ro-dea, yen un alto porcentaje de los casos, a for-mar metastasis hasta los ganglios linfaticosregionales. Tambien son comunes las metastasisdistantes al pulmon, hueso y cerebro, asi como atej idos su bcutaneos.

En 1968, Gerughty y colaboradores describie-ron un tumor maligne de glandulas salivales quetenia aspectos tanto de adenocarcinoma comode carcinoma. Ellos designaron a la neoplasiacomo carcinoma adenoescamoso. Los tumoressurgieron en las glandulas salivales menores delas cavidades bucal y nasal, asi como en la larin-ge. Probaron ser extremadamente agresivos, conuna marcada tendencia a formar metastasis ha-cia los ganglios linfaticos regionales y hacia si-tios distantes. Varias autoridades, incluyendo aBatsaki y colaboradores, consideran que el car-cinoma adenoescamoso es similar, si no iden-tico, al carcinoma mucoepidermoide de altogrado.

Aspectos histol6gicas. El carcinoma muco-epidermoide es un tumor pleomorfico que esta

compuesto de celulas secretoras de moca, de ce-lulas de tipo epidermoide y de celulas interme-dias (fig. 3-16). En los tumores de bajo grade es-tan presentes los tres tipos de celulas, aunquepredominan las epidermoides alas secretoras democo. La celula intermedia rara vez es la celuladominante aunquf parece que puede su frir unatransformacion y~ sea en celula mucosa 0 epi-dermoide. En ocasiones, se pueden presentar ra-cimos de celulas d:laras y, a menudo, en abun-dancia. Estas celulas claras por 10 general nocontienen mucina ni glucogeno. Este tumor pare-ce que surge del epitelio ductal, debido a que escomun la proliferacion ductal adyacente altumor.

Esencialmente, estos tumores muestran lami-nas 0 nidos de ceIulas epidermoides y nidos simi-lares de celulas mucosas, que por 10regular estanordenadas en un patron glandular y que algunasveces muestran una formacion de microquistes(fig. 3-17). Estos quistes se pueden romper, libe-rando el moco que puede acumularse en el tejidoconectivo y provocar una reacc;jon in flamatoria.Con frecuencia es necesario una tincion especialpara demostrar la presencia de celulas mucosas.En los tumores de alto grado, el elemento de ce-lulas mucosas no es prominente; puede ser taninsospechado y las celulas epidermoides puedenser tan sobresa/ientes que es posible hacer undiagnostico erroneo de carcinoma epidermoide.

Tratamiento y pron6stica. El principal tra-tamiento para el carcinoma mucoepidermoide esla cirugia, aunque datos recientes han demostra-do que hay respuestas favorables hacia la ra-dioterapia. En la actualidad, se recomiendacirugia seguida por tratamiento de radiacion enlos tumores de grado intermedio y alto grado,_para los de bajo grado se puede tratar s610 me-diante cirugia. No es necesario realizar una di-seccion electiva de los ganglios linfaticos enquienes presentan tumores de bajo grado y degrado intermedio; sin embargo, dicho procedi-miento se recomienda en los de alto grado, debi-do a que se han encontrado metastasis cervicalesocultas en dos terceras partes de estos casos.

Spiro y colaboradores senalaron la presenciade metastasis distantes en 15010 de sus casos. AIhacer una revision con respecto al grade histolo-gico del tumor, las tasas fueron de 2, 16, Y35010para los tumores de bajo grado, de grado inter-medio y alto grade respectivamente. Las de bajogrado tuvieron una tasa de curacion de cincoanos en 92010, mientras que el de grade interme-dio y de lesiones de alto grade tuvieron una tasade cura de cinco anas de 49010. Todos los tipos

Fig. 3-16. Carcinoma mucoepidermoide. A, B, microfolografias que iluslran Ja asociaci6n de las celulas que contienenll1ucosa y que se linen poco a poco asociadas con celulas epidermoides que se linen en forma intensa en un carcinoma Il1U-cocpidermoide en grado poco elevado C, en una estruclura parecida a un conducLO, el revestimielllo consiste en forma par-cial dc epilelio escamoso y de celulas rnucosas. (De F. Vellios; Am. J. Clin. Pathol.; 25: 147, 1955.)

mostraron muenes adicionales causadas por untumor que se present6 en 10 a 15 afios, de-mostrando asi la necesidad de vigilar a largo ter-mino a los pacientes.que presentan tumores ma-lignos de las glimdulas salivales de este tipo.

CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE CENTRALDE LOS MA XILA RES

EI carcinoma mucoepidermoide central que selocaliza dentro de los maxi lares es una entidadreconocida. Browand y Waldron sefialaron nue-

ve casos y examinaron los 41 casos publicadoscon anterioridad. Gran parte de estas lesionesse han presentado en la mandibula, aunque algu-nos se han desarrollado en el maxilar superior;en casi todos los casos, las lesiones se presen-tan en el area premolar-molar y no se extiendenen sentido anterior por debajo de la region pre-molar.

Se han propuesto varias teorias que explicanla presencia de estas lesiones dentro de los maxi-lares y se ha sugerido que pueden originarse a

partir: I) de atrapamiento de las glandulas mu-cosas de retromolares dentro de la mandibula, 10cual en forma subsecuente sufre una transfor-maci6n maligna; 2) remanentes embri6nicos de!a glandula submaxilar que estan incluidos 0 seincluyen durante el desarrollo dentro de la man-dibula; y 3) transformaci6n neoplasica de las ce-lulas secretoras de moco que por 10comun se en-cuentran en el revestimiento epitelial de 10s quis-tes dentigenos que estan asociados con tercerosmolares impactados. En vista de que han apare-cido una variedad de casos de carcinomas mu-coepidermoides centrales que se asemejan a losquistes dentigenos, desde el punto de vista clini-co 0 radiografico, es probable que la fuente demuchos de estos carcinomas epidermoides esteen el epitelio pluripotencial de dichos quistes. Esdificil explicar las lesiones que se encuentrar. enla porci6n posterior del maxilar superior; no sepuede excluir a un carcinoma mucoepidermoideque se origina del revestimiento del seno maxilary que invade el hueso alveolar en dichos casos.

Al parecer no hay diferencia importante en laedad 0 la distribuci6n de sexo entre los carcino-Illas mucoepidermoides centrales de aquellos

Fil; . .1-17. Carcinoma mucoepidennoide. La In icro 1"0lO-graria illistra un carcinoma Inllcoepidermoide de bajo gra-do Ljlle sc caractcriza principaimcille poria prolifcracion decl'llIlas secretoras de moco, POI' rcscrva de moco Y POl' mini-ma prolifcracion de cclulas cpidermoiues.

que se presentan en las glandulas salivales mayo-res y menores. Ademas, se encuentra el mismograde de variaci6n histol6gica en los tumorescentrales dentro de 105 maxilares, como 105quese encuentran en 105 carcinomas mucoepider-moides de las glandulas salivales mayores y me-nares. Sin embargo, en 105 casas de tumoreseentrales, las metastasis se han diseminado masen el aspecto regional que en el general.

En ocasiones tam bien se presentan en elcentro de 105 maxilares otros tumores de lasglandulas salivales diferentes al carcinoma mu-coepidermoide. Miller y Winnick examinaron laliteratura acerca de dichas lesiones y encontra-ron que estas incluyen al tumor mixlO benigno,al carcinoma adenoide quistico y al tumor malig-no mixto.

CARCINOMA DE CELULAS CLARAS

Este carcinoma que se origina en las glandulassalivales es una lesi6n reconocida recientemente.Corridan fue el primero que encontr6 un tumorde celulas claras en 1956 y otros casos aisladosfueron descubiertos por autores britanicos yale-manes. S610 en la ultima decada se han encon-trado informes acerca del tumor en la literaturanorteamericana. Los primeros investigadoresencontraron tanto tumores de celulas clarasbenign as (adenomas) como de malignas (carci-nomas). Actualmente la mayoria de los autori-clades consideran a todos los tumores de celulasclaras como una malignidad, de al menos un gra-do bajo.

El origen de la celula es algo dudoso. Algunosinvestigadores han senalado a la celula intercala-da ductal semipluripotencial. Otros, incluyendoa Saksela y colaboradores, han considerado lacelula mioepitelial como la progenitora de la ce-lula clara. Donath y colegas designaron un gru-po de neoplasias de celulas claras como carci-noma epitelial-mioepitelial que se origina en ellconducto intercalado (tam bien Ilamado tumorIDonath-Seifert). EI aspecto histol6gico bicelularque presenta este tumor ha side explicado por laparticipaci6n de celulas tanto ductales comomioepiteliales. Recientemente Corio y colegasin formaron de 16 casos de carcinomas epitelia-les-mioepiteliales, 15 de 105 cuales se present a-ron en las glandulas salivales mayores y uno en lamucosa bucal.

EI carcinoma de celulas claras se encuentrafundamentalmente en las glandulas salivalesmayores, en especial la par6tida. Sin embargo,puede encontrarse en intrabucales. Se presentaen 105 adultos ancianos, y, en base a los casas

publicados tiende a presentarse con mas fre-cuencia en el sexo femenino.

Estos carcinomas estan compuestos de raci-mos de celulas rodeadas por sept os delgados detejido conectivo fibroso. Esto con frecuenciaproduce una apariencia algo "organoide" (fig.3-18 A). En muchos casos, se puede comprobargluc6geno en las celulas mediante la reacci6n per-i6dica acida-Schiff (PAS). Este carcinoma epi-telial-mucoepitelial esta compuesto de una capainterior de celulas ductales rodeada por una ca-pa de celulas c1aras (fig. 3-18 B). Desde el punto devista histologico, los carcinomas de celulas c1a-ras que se originan en las glandulas salivales pre-sentan alguna similitud con el carcinoma de ce-lulas claras de rinon (hipernefroma). Es por eso,que debe considerarse la posibilidad de una ma-lignidad renal metastatica en el diagnostico dife-rencial histologico de estas lesiones.

Su tratamiento es mediante excision quirurgi-ca. El tumor tiene un pronostico relativamentefavorable ya que menos de una tercer a parte re-curre y muy pocos forman metastasis. Sin em-bargo, el tumor puede ser agresivo y no existemedio por el cual pueda predecirse.

ADENOCARCINOMA DE FORMAS VARIADAS

Las lesiones que se pueden clasificar dentro deesta categoria no especifica son un grupo queson histologicamente heterogeneos. Pueden va-riar desde adenocarcinomas muy anaplasicos alesiones moderadamente bien diferenciadas, co-mo el adenocarcinoma trabecular, el cistadeno-carcinoma papilar y el adenocarcinoma con unpatron seudoadamantino -es decir, formadode celulas columnares que sigieren ameloblastosy una yema dentaria en desarrollo.

A pesar de la variacion microscopica que pre-senta el patron, estos tumores como grupomuestran los aspectos usuales de las neoplasiasmalignas, incluyendo el crecimiento infiltrativolocal, la tendencia a recurrir y la frecuencia demetastasis; ademas, tienden a crecer con rapidezy actuan en forma agresiva (fig. 3-19).

EI tratamiento de estos tumores es la excisionquirurgica. Se espera una alta tasa de recurren-cia, y el grado de supervivencia de los pacienteses bajo.

CARCINOMA EPIDERMOIDE

(Carcinoma de celulas escamosas)Este tipo de malignidad que se presenta en las

glandulas salivales implica un grave pronostico,debido a que el tumor muestra propiedades infil-trativas, forma metastasis temprana y recurrecon rapidez. Por fortuna, no es una lesion co-mun, aunque parece que surge con mas frecuen-cia en las glandulas salivales mayores, en parti-cular la parotid a y la submaxilar, puede surgir enel tejido de las glandulas sa Iivales accesorias.

El sitio exacto donde surge el carcinoma epi-dermoide de la glandula salival no se ha estable-cido en forma definitiva. Es probable que tengaorigen ductal, debido a que los ductos puedensufrir con facilidad una metaplasia escamosa.Standish mostro que los conductos de las glan-dulas salivales de los animales experimentalespodian sufrir metaplasia escamosa en un lapsode dias despues de la implantacion de un hidro-carbono carcinogeno como el 7, 12-dimetilben-ceno( IX )-antraceno, y despues en forma subse-cuente desarrollaba un carcinoma epidermoide.

Friedman y Hall tambien informaron de unhallazgo concomitante, la metaplasia escamosa

de los ductos de las glandulas salivales y de losacinis despues de que la boca y la orofaringesufrieron radiacion, aunque est os investigadoresno pensaron que esto representaba un fenomenoprecanceroso. La radiacion ionizante se ha rela-cionado con el desarrollo de tumores de las glan-dulas salivales tanto benignos como malignos.Rice, Barsakis y McClatchey examinaron 22 tu-mores malignos de las glandulas salivales aso-ciadas con exposicion previa a la radiacion ioni-zante y afiadieron un caso mas de tumor en la pa-rotida de un persona que recibio radioterapiapara el acne 20 afios antes. Es interesante, el queBelsky y colaboradores informaran de un au-mento, cinco veces mayor en la frecuencia de lostumores de las glandulas salivales en japonesessobrevivientes alas bombas atomicas cuando secomparan con los controles que no son irradia-dos.

Tratamiento y pron6stico. El uso combina-do de cirugia y radioterapia es 10 mas adecuadopara este tipo de turn ores que cualquier otro tra-tamiento. Como la metastasis en los ganglios lin-faticos regionales es un dato comun que esta aso-ciado con este tumor, a menudo se efectua unadiseccion radical del cuello de la cadena linfMi-ca, controlando la lesion primaria.

SIALOMETAPLASIA NECROTIZANTE

Es una reaccion inflamatoria benigna del teji-do de la glandula salival, el cual tanto clinica co-mo histologicamente se asemeja a una maligni-dad. Aunque el fenomeno ha sido reconocidocon anterioridad, Abrams y colegas en 1973,

fueron los primeros que publicaron la enferme-dad como una entidad clinicopatologica distinti-va. Desde el informe original, han aparecido unnumero de casos tanto en la literatura dental co-mo en la medica. Por desgracia, algunos han si-do casos en los que el diagnostico fue realizadoen forma retrospectiva despues de una cirugiamutilante. Lynch y colaboradores han examina-do la literatura y afiadieron dos casos de su pro-piedad.

Etiologfa y patogEmesis. La causa mas pro-bable de la sialometaplasia necrotizante es la is-quemia local. La necrosis acinar es bastante ti-pica de la necrosis de coagulacion, yes bien reco-nocido que los conductos de las glandulas saliva-les muestran metaplasia escamosa cuando el rie-go sanguineo esta afectado. Standish y Shafermostraron que la necrosis acinar y la metaplasiaescamosa ductal se presenta en las glandulas sali-vales de las ratas con ligadura del suplementosanguineo arterial. La causa precisa del procesoisquemico se desconoce. Muchos pacientes quepresentan la enfermedad son fumadores 0 alco-holicos, 0 ambos; sin embargo, no hay pruebade que cualquiera de ellos juegue un papel etiolo-gico. Sorprendentemente, la presencia de lasialometaplasia necrotizante en personas contrastornos vasculares perifericos es poco usual,aunque Rye, Calhoun y Redman informaron deun caso en un paciente con tromboangitis obli-terante documentada (enfermedad de Buerger)que estaba complicada por el fenomeno de Ray-naud.

Aspectos clfnicos. La sialometaplasianecrotizante es mas frecuente en varones que enmujeres. La mayoria de los pacientes se encuen-tran entre la cuarta y la quinta decadas de la vi-da, pero la lesion se ha encontrado en todas lasedades, excepto en nifios. Gran parte de los ca-sos se presentan en el paladar, pero tambien selesionan otros sitios como la mucosa bucal, ella-bio y el area retromolar. En ocasiones pueden es-tar afectados sitios extrabucales como la nasofa-ringe. Se han encontrado casos en la parotidacomo una secuela posquirurgica.

La lesion se presenta como una ulcera (fig.3-20). La hinchazon 0 la sensacion de "creci-mien to" puede preceder a algunas lesiones. EIdolor no es una queja comun del paciente, a pe-sar de que a menudo hay grandes areas de ulcera-cion.

Aspectos histol6gicos. Desde el punto devista histologico, esta enfermedad se caracterizapor la presencia de una mucosa ulcerada, poruna hiperplasia seudoepiteliomatosa del epitelio

I· ig,. 3-20. Sialollletaplasia lIecroli~{//lle del paladar.(Concsia del Dr. Jack E. SchaaL)

mucoso, por necrosis acinar y por la metaplasiaescamosa de Ios conductos salivales. Es un he-cho importante, el que se conserve la arquitectu-ra lobular a pesar de la necrosis (fig. 3-21). Sepueden encontrar celulas inflamatorias dentro yalrededor de las areas lobulares de necrosis; estapresente en cantidades variables tejido de granu-lacion 0 fibrosis. La hiperplasia seudoepitelio-matosa, la necrosis y la metaplasia escamosaductal son los aspectos que han conducido adiagnosticos erroneos de carcinoma 0 de carci-noma mucoepidermoide.

Tratamiento y pron6stico. Basicamente, lalesion es autolimitante y sana mediante un pro-cedimiento secundario. La desbridacion y losenjuagues salinos pueden ayudar al proceso decuracion, por 10 regular no se presentan re-currencias.

TUMORES ESTROMALES DE LASGLANDULAS SALIVALES

EI estudio previo se relaciona con tumores quesurgen de los elementos glandulares 0 epitelialesductales de las glandulas salivales. Dichos tumo-res forman la mayor parte de las neoplasias enlas glandulas salivales. Sin embargo, se presentaun grupo limitado de tumores, que se derivan deltejido estromal y no del parenquima. Los tumo-res benignos estromales de las glandulas saliva-les incluyen al hemangioma 0 hemangioendo-telioma juvenil, diversas formas de tumoresnerviosos y ellipoma. Las lesiones malignas in-cluyen linfomas, rabdomiosarcomas, melano-mas y fibrosarcoma, asi como a tumores mews-taticos de diversos sitios.

Abrams. A. \1.. anti Finck. F. \1.: SiahdE'noma papilli-ferum. A previous!v unrcporlpc! sali\"an' gland lnlllor.Cancer. 24:1057, 196~).