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ULCERE CRONICHE
Marta Brumana
Anna Belloni Fortina
Andrea Peserico
CAPITOLO DUE
Ulcere cutanee croniche
• Perdite di sostanza di forma e dimensioni
variabili, che coinvolgono l'epidermide, il
derma e l'ipoderma.
• Hanno un decorso cronico-recidivante e
scarsa tendenza alla guarigione
spontanea.
• Guariscono sempre con cicatrice.
• In genere si localizzano agli arti inferiori,
con una prevalenza del 0.2-1.3% nella
popolazione adulta.
Valutazione del paziente con ulcere
Valutazione del paziente con ulcere
• Storia dell’ulcera: fattori causali
noti, cambiamenti (dimensioni,
essudato), trattamenti precedenti,
dolore
• Anamnesi:
– Diabete
– Alterazioni della coagulazione
– Malnutrizione
– Arteriopatia periferica
– Insufficienza renale
– Altro: utilizzo di immunosoppressori,
fumo, pregressi interventi chirurgici,
precedenti lesioni cutanee…
• EO: valutazione vascolare (polsi
periferici, stato cutaneo), altri
segni
• Ecodoppler
• Esami di laboratorio:
– Emocromo
– Emoglobina glicata e glicemia
– Albumina, vitamine A e C, zinco, ferro
– Funzionalità epato-renale
• Tamponi cutanei
Valutazione dell’ulcera
• Sede, dimensioni
• Cute perilesionale: integra,
macerata, flegmasica, secca,
atrofica..
Altre dermatosi? (porpora, noduli,
livedo, stasi..)
• Margine e bordo: sottominato,
netto..
• Fondo: presenza di fibrina,
necrosi (molle o secca), tessuto
di granulazione, essudato
DOMANDA 1
Le ulcere venose costituiscono:
1) Il 30% delle ulcere degli arti inferiori
2) Il 50% delle ulcere degli arti inferiori
3) Il 70% delle ulcere degli arti inferiori
4) Il 90% delle ulcere degli arti inferiori
Classificazione ulcere croniche
• Ulcere venose: risultato di ipertensione
venosa sostenuta
• Ulcere ischemiche: da inadeguata
perfusione arteriosa
• Ulcere miste veno-arteriose: in
aumento (aterosclerosi + obesità)
• Ulcere neuropatiche (piede diabetico,
altre rare)
• Ulcere da pressione: legate alla
compressione dei tessuti molli
• Altro: ulcere ipertensive (di Martorell),
pioderma gangrenoso, neoplastiche,
panniculite, radiodermiti, vasculiti..
90% delle ulcere degli
arti inferiori.
Studio tedesco su
31.000 pazienti con
ulcere AAII: 48% venose,
15% arteriose, 18%
miste
Tipo di ulcera Area
Venosa Perimalleolare
Ipertensiva Sovramalleolare laterale, tendine Achille
Aterosclerotica Dita e dorso piedi
Decubito Area compressa
Diabetica Plantare
Venosa
Decubito Diabetica Aterosclerotica
Ulcere venose
• Risultato di ipertensione venosa sostenuta
• Insufficienza venosa cronica – vene
varicose
– Insufficienza della pompa muscolare-articolare e
delle valvole
– Allungamento e dilatazione dei capillari
– Stravaso di proteine ed eritrociti (manicotto fibrina)
– Sequestro di leucociti (citochine-flogosi-ipossia)
– Cambiamenti trofici
• Post-trombotica
– Triade di Virchow: stasi, danno endoteliale,
ipercoagulopatia
– Ricanalizzazione del trombo e distruzione delle
valvole
Fattori di rischio
• Età
• Sesso F
• Obesità
• Gravidanza
• Ortostatismo prolungato
• Storia di TVP
Ulcere venose
Localizzate tra metà polpaccio e caviglia
(sopra malleoli)
• Poco dolorose
• Cute perilesionale: dermatite da stasi,
iperpigmentazione, lipodermatosclerosi
(panniculite sclerosante)
• Superficiali, bordi irregolari
• Fondo variabile: spesso rosso e con
tessuto di granulazione, a volte con
necrosi fibrinosa gelatinosa e
calcificazioni
Ecodoppler
Stasi – complicanze cutanee
Edema, bolle, emorragie, pigmentazioni, erisipela, atrofia,
ipercheratosi, papillomatosi, vene varicose
Ulcere ischemiche/arteriose
Da inadeguata perfusione arteriosa (aterosclerosi,
vasculiti, sclerodermia, tromboangioite obliterante..).
Localizzate in genere a livello di prominenze ossee (dita
ditali, aree di pressione, malleoli)
• Molto dolorose
• Sintomi associati: dolore a riposo, peggio con arto
sollevato, claudicatio
• Cute perilesionale anemica o purpurica, spesso
alopecica
• Margini netti, fondo pallido con scarsa
granulazione, a volte necrosi.
• Scarso essudato.
Fattori di rischio:
Diabete
Fumo
Ipertensione
Ipercolesterolemia
• Indice di Windsor (pressione
caviglia-braccio)
• Angiografia
Fondamentale la rivascolarizzazione!
DOMANDA 2
Quale è vera?
1) Il 25% dei pazienti diabetici svilupperà un’ulcera
2) Due terzi delle amputazioni negli USA è per complicanze del
diabete
3) Il 25% dei ricoveri dei diabetici è per ulcere
4) Tutte le precedenti
Ulcere del piede diabetico
Eziologia multifattoriale (neuropatia diabetica, disfunzione
autonomica, insufficienza vascolare, infezione). Diabetico ha 25% di probabilità di sviluppare un’ulcera nella vita
Le ulcere diabetiche causano i 2/3 delle amputazioni negli USA.
Il 25% dei ricoveri dei diabetici è per ulcere diabetiche.
Localizzate spesso in sedi di traumi, spesso plantari
• Bordi sottominati, associati a ipercheratosi e callosità
• Perdita di sensibilità
Altre ulcere neuropatiche: patologie spinali, tabe dorsalis,
alcolismo..
Terapia
• Eliminazione dei fattori causali rimuovibili (es.
traumatismi) → evitare scarpe strette, scarico
• Cura locale: debridement, medicazioni appropriate in
base alla clinica, terapia dell’infezione se presente.
• Eventuale terapia con pressione negativa
• Chirurgia: Rivascolarizzazione se componente
ischemica, amputazione in caso di necrosi massiva
Ulcere da pressione/decubito
• 2,5 milioni/anno trattate negli ospedali USA.
• Legate alla compressione dei tessuti molli
(pressione verticale e di taglio), spesso in
ambiente umido.
• Localizzate in genere a livello di prominenze
ossee (metatarsi, calcagno, tuberosità
ischiatiche, testa del perone, sacro.
Ulcere da pressione/decubito
• Possono essere dolorose
• Tessuto fibroso con escara necrotica
• Bordi spesso sottominati, cute
circostante eritematosa
Altro
• Ulcere fisiche post-traumatiche (meccaniche, danno
termico, radiazioni..)
• Infezioni: – Batteriche: S. aureus (ascessi, celluliti possono evolvere in
ulcere), S. pyogenes (ectima), P. aeruginosa (ectima
gangrenosum)
– Micobatteri atipici, sifilide, micosi profonde, protozoi….
• Ulcere ipertensive (di Martorell): Rare, associate a
ipertensione arteriosa in pazienti spesso diabetici.
Localizzate in genere nella regione sovramalleolare
laterale o a livello del tendine di Achille.
Altro
• Pioderma gangrenoso: dermatosi neutrofilica spesso
associata ad altre patologie (IBD, artrite, patologie
ematologiche). Ulcere singole o multiple rapidamente
progressive, con bordi necrotici ed eritema
circostante. Possibili pustole o noduli precedenti.
Sintomi sistemici (febbre, leucocitosi).
È una diagnosi di esclusione (non ci sono test
specifici, biopsia non diagnostica).
• Vasculopatie: autoimmuni, infettive, paraneoplastiche,
da farmaco, idiopatiche. Con porpora (vasculiti piccolo
calibro), noduli/necrosi, livedo (vasculiti medio calibro)
Altro
• Panniculite: infiammazione del grasso
sottocutaneo
• Neoplasie: SCC, BCC, DFSP, melanomi,
sarcomi, metastasi..Considerare sempre la
biopsia in caso di ulcere non-ischemiche che
non guariscono
• Ulcere iatrogene: Warfarin, eparina, idrossiurea
• Morso di ragno (Loxosceles reclusa)
DOMANDA 3
Qual è il tipo di ulcera più frequente a livello plantare?
1) Ulcera diabetica
2) Ulcera venosa
3) Ulcera arteriosa
4) Ulcera ipertensiva
DOMANDA 4
Qual è il tipo di ulcera più frequente alle dita e al dorso dei
piedi?
1) Ulcera diabetica
2) Ulcera venosa
3) Ulcera arteriosa
4) Ulcera ipertensiva
DOMANDA 5
Qual è il tipo di ulcera più frequente in sede perimalleolare?
1) Ulcera diabetica
2) Ulcera venosa
3) Ulcera arteriosa
4) Ulcera ipertensiva
Terapia delle ulcere croniche:
l’ideale
Il fondo della lesione deve essere:
• Ben vascolarizzato
• Privo di tessuto necrotico
• Non infetto
• Con il corretto livello di umidità
We need…TIME
• Tissue: ripristino del tessuto vitale mediante debridement
• Infection or Inflammation: l’elevata carica batterica e l’infiammazione
causano aumento delle citochine infiammatorie e delle proteasi, riducendo
l’attività dei fattori di crescita.
• Moisture imbalance (squilibrio idrico): la disidratazione rallenta la
migrazione delle cellule epiteliali e un eccesso di liquidi causa macerazione.
Inoltre l’essudato delle ferite croniche (ricco di metalloproteasi e
macromolecole vasali – fibrina, fibrinogeno) rallenta e blocca la
proliferazione di cheratinociti, fibroblasti e endoteliociti.
• Epidermal margin: i cheratinociti che non migrano e i fibroblasti che non
rispondono ai fattori di crescita («invecchiati») impediscono la
riepitelizzazione.
Carica batterica
Tutte le ferite sono colonizzate da microbi, ma non tutte sono infette! → Esame colturale
Una carica eccessiva di batteri non patogeni (biofilm) è da trattare (es con debridement) perché determina un effetto negativo sulla cicatrizzazione.
Antisettici a lento rilascio:
• A base di Iodio: cadexomero iodato (Iodosorb) - bassa concentrazione di iodio (non tossico) che rilascia solo a contatto con essudato o acqua. Assorbe fluidi e ampia azione antibatterica (anche Gram -)
• A base di Argento: ampia azione contro Gram +, Gram -, miceti e patogeni multiresistenti. Aiuta nel controllo delle proteasi e diminuisce flogosi. (es. Silvercel)
• Miele: ampio spettro antimicrobico per la sua osmolarità, e alta concentrazione di perossido di idrogeno
Debridement
Necrosi, biofilm, essudato eccessivo → pulizia!
• Debridement meccanico: irrigazione con fisiologica diminuisce carica
batterica e rimuove il materiale meno aderente.
• Debridement chirurgico: con curette o bisturi, il più veloce e efficace ma
alcuni rischi (deve essere fatto da esperti).
• Debridement enzimatico: più delicato, con agenti esogeni enzimatici.
• Collagenasi: promuove anche la migrazione delle cellule endoteliali e dei
cheratinociti, stimola l’angiogenesi e la riepitelizzazione (nomi commerciali: Noruxol,
Iruxol – contiene anche cloramfenicolo). Non abbinare a coperture in argento
(inibiscono l’attività della collagenasi)
• Altre: Papaina, Bromelina
• Debridement biologico: mediante larve di mosca Lucilia cuprina o sericata
Wound dressings
• Medicazioni aperte: garza umida con soluzione fisiologica
• Medicazioni semi-aperte: garza grassa; il fluido passa ed è assorbito negli strati
superiori
• Medicazioni semi-occlusive:
• Film trasparenti sintetici autoadesivi (Tegaderm, Bioclusive..): permettono il
passaggio di vapore acqueo ma non di molecole ad alto pm. Mantengono
l’umidità, promuovono la riepitelizzazione.
• Schiume in poliuretano o silicone (Allevyn, Mepilex..): buon assorbimento
• Alginati: polisaccaridi derivati da alghe (Eurosorb, Biatain..). In acqua sono
insolubili ma nell’ambiente della ferita scambiano ioni Ca2+ per ioni Na+ e formano
un gel. Possono stare in sede per più giorni ma possono seccare.
• Idrocolloidi: gel o schiume su un film di poliuretano auto-adesivo. Intrappolano
l’essudato creando un ambiente umido (Duoderm, Tegasorb, Iodosorb..)
• Idrogel: gel con oltre il 95% di acqua; assorbono o donano acqua in base allo
stato di idratazione. Però permettono proliferazione di gram-negativi.
• Idroattivi: matrice di poliuretano che combina le proprietà di gel e schiuma.
Nessuna medicazione è perfetta per tutte le ferite. In generale:
• Idrogel per la fase di debridement
• Schiume e medicazioni poco aderenti per la fase di granulazione
• Idrocolloidi e medicazioni poco aderenti per la fase di riepitelizzazione.
Altre terapie
• Zaffi per lesioni sottominate o cavitarie
• Chiusura per terza intenzione
• Pressione negativa
• Innesti cutanei: A tutto spessore o a spessore parziale
• Coperture biologiche: matrici cellulari o acellulari, membrana placentare.
• Fattori di crescita: PDGF (Regranex), GM-CSF (Leucomax), soluzioni
piastriniche (Procurren)
• Terapia iperbarica con ossigeno, Ultrasuoni a bassa frequenza,
Stimolazione elettrica, Terapia elettromagnetica, Fototerapia….