Cap3

75Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric

3Transfuzia, mãsurarea presiunii

venoase centrale ºi bilanþul hidric

Transfuzia -------------------------------------------------------------------------------------- 7

Mãsurarea presiunii venoase centrale --------------------------------------------- 92

Bilanþul hidric -------------------------------------------------------------------------------- 98

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM75

6

76 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Elemente de imunologie

ºi testele de incompatibilitate

(vezi 3.1.1)

Bilanþul preparatelor Conservarea sângelui

de sânge ºi plasmã (vezi 3.1.2)

(vezi 3.1.8)

Preparatele de plasmã Preparate de sânge

ºi manevrarea lor Transfuzia cu conþinut celular

(vezi 3.1.7) (vezi 3.1.3)

Riscurile transfuziei Practica transfuziei

(vezi 3.1.6) (vezi 3.1.4)

Incidentele în cursul unei transfuzii

ºi mãsurile terapeutice corespunzãtoare

(vezi 3.1.5)

Fig. 3.1 Rezumat

Echilibrul metabolic depinde în mod esenþial de integritatea mecanismelor

de reglare a echilibrelor hidroelectrolitic, acidobazic, a proceselor energetice

ºi a rezervelor proteice. Tulburãri ale acestor mecanisme de reglare preju-

diciazã funcþionalitatea ansamblului organelor, cu modificãri patologice ale

acesteia. Anumite boli sau traumatisme cauzeazã pierderi de sânge sau doar

ale anumitor componente sanguine. Astfel devine necesarã intervenþia medi-

cului ºi a asistentei medicale, care încearcã prin transfuzie sã obþinã reinsta-

larea echilibrului iniþial al organismului.

Mãsurarea presiunii venoase centrale (PVC) ºi bilanþul hidric sunt parametrii

importanþi în monitorizarea funcþiei organelor ºi sistemelor vitale.

3.1 Transfuzia

O transfuzie de sânge constã în transferarea unor componente tisulare fluide.

Proprietãþile antigenice ale celulelor sanguine ºi anticorpii circulanþi limiteazã

posibilitãþile de administrare a sângelui. Datoritã progreselor obþinute în acest

domeniu, a devenit posibilã salvarea sau prelungirea vieþii pacienþilor prin

administrarea de sânge sau doar componente ale acestuia.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM76


3.1.1 Noþiuni de imunologie ºi teste de compatibilitate

3.1.1.1 Antigene eritrocitare ((=hem)aglutinogene)

Aglutinogenele sunt structuri moleculare (complexe polizaharide-aminoacizi)

exprimate pe partea externã a membranei eritrocitare. Ele pot declanºa într-un

organism strãin un rãspuns imun umoral.

Sunt cunoscute aproximativ 250 de antigene eritrocitare; de importanþã clinicã

sunt sistemele AB0, Rh ºi Kell.

3.1.1.2 Antigenele sistemului AB0

Principalele antigene sunt A1, A2, B ºi 0. În funcþie de ele s-au descris

urmãtoarele grupe sanguine: A1, A2, B, A1B, A2B ºi 0. O transfuzie cu

incompatibilitate în sistemul AB0 declanºeazã o reacþie imediatã antigen-

anticorp, care poate periclita viaþa pacientului.

3.1.1.3 Antigenele sistemului Rhesus

Existã peste 40 de antigene în acest sistem; cele mai frecvente ºi importante

sunt D, C, c, E, e. Cea mai puternicã activitate antigenicã o prezintã antigenul

D, cu o incidenþã de 83% în populaþia albã. Cei cu aceastã caracteristicã

antigenicã sunt desemnaþi ca Rhesus-pozitiv (Rh+), iar cei fãrã antigen D ca

Rhesus-negativ (Rh-).

Un alt sistem antigenic puternic este sistemul Kell.

3.1.1.4 Antigenele sistemului HLA

Antigenele HLA (Human-Leucocyte-Antigene) se gãsesc pe membrana tuturor

celulelor din organism cu excepþia eritrocitelor. Ele sunt “cartea de identitate”

a celulelor, prin care sunt recunoscute de cãtre sistemul imun þesuturile proprii

ºi strãine organismului. Prima datã au fost descoperite pe leucocite, de unde

ºi-au primit ºi numele. Mai pot fi desemnate ºi cu termenul de sistemul major

de histocompatibilitate (MHC — Major Histocompatibility Complex).

Leucocitele ºi trombocitele transfuzate pot genera apariþia anticorpilor anti-

HLA. Ca urmare o nouã administrare poate duce la o reacþie febrilã

posttransfuzionalã, cu distrugerea leucocitelor ºi trombocitelor respective.

Respingerea organelor transplantate are la bazã acelaºi tip de reacþie

imunologicã împotriva antigenelor HLA ale transplantului.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM77


3.1.1.5 Anticorpii de grup sanguin importanþi

Anticorpi naturali (izo(hem)aglutinine)

Aceºti anticorpi specifici anti-ABO nu trec prin placentã ºi, cu excepþia nou-

nãscutului, sunt prezenþi pe toatã durata vieþii. Ei constrâng realizarea unei

transfuzii la folosirea de sânge izogrup. În caz contrar se produce aglutinarea

eritrocitelor printr-o reacþie antigen-anticorp, cu hemolizã ulterioarã.

• Aglutininele anti A se gãsesc în sângele de grup O ºi B; ele aglutineazã

eritrocitele de grup A1 ºi A1B.

• Aglutininele anti B sunt prezente în sângele de grup O ºi A; ele aglutineazã

eritrocitele de grup B, A1B ºi A2B.

• Sângele de grup AB nu conþine anticorpi naturali.

• Titrul anticorpilor anti A2 este variabil, adesea foarte mic ºi de aceea neglijabil.

Anticorpi imuni

Apar în urma transfuziilor sau sarcinilor.

• la o transfuzie incompatibilã în sistemul Rh sau Kell.

• dacã o gravidã Rh- are un fãt Rh+ (Profilaxia se face prin administrare la

mamã, imediat dupã naºtere, de imunoglobulinã anti D).

• ca reacþie anti HLA (transfer de trombocite, leucocite).

• apariþia anticorpilor anti HLA în urma unei sarcini.

În cazuri rare mai pot fi prezente aglutinine la cald ºi la rece.

3.1.1.6 Teste serologice

Folosesc la stabilirea de rutinã a grupelor sanguine în sistemele ABO, Rhesus

ºi Kell.

Proba încruciºatã

Este un test de compatibilitate (proba transfuziei în eprubetã). Se cautã în

douã etape dacã existã anticorpi hemolitici în serul donatorului sau primitorului.

1. Testarea serului primitorului pentru anticorpi împotriva eritrocitelor

donatorului (test major).

2. Testarea serului donatorului pentru anticorpi împotriva eritrocitelor

primitorului (test minor).

Testele specifice de identificare a anticorpilor vor fi efectuate doar la nevoie.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM78


3.1.2 Conservarea sângelui

Sângele donat coaguleazã, se învecheºte ºi îºi pierde valoarea biologicã.

Masa eritrocitarã/concentratele eritrocitare - sânge integral conservat din care

s-a îndepãrtat plasma -, sunt prevãzute cu substanþe stabilizatoare (difosfat

de sodiu, citrat de sodiu, acid citric ºi dextrozã = CPD) ºi au la o temperaturã

de 4±2°C o duratã maximã de depozitare de 35 de zile, dacã lanþul frigorific

nu este întrerupt. (data recoltãrii ºi a expirãrii sunt menþionate pe eticheta

conservei). În ciuda metodelor de conservare, sângele îºi modificã

proprietãþile în timpul depozitãrii.

• durata de viaþã ºi rezistenþa osmoticã a eritrocitelor scad.

• dupã ºapte zile se distrug majoritatea leucocitelor (cu excepþia limfocitelor).

• dupã douã zile cea mai mare parte a trombocitelor este distrusã.

• dupã douã zile se inactiveazã factorii de coagulare.

• pH-ul scade.

• între ziua a 2-a ºi a 5-a se formeazã microagregate (pseudocoaguli) formaþi

din celule sanguine, resturi celulare ºi alte componente ale sângelui. Astfel

devine necesarã folosirea unui (micro)filtru în cazul unei transfuzii.

• 2,3 difosfoglicerolul (2,3-DPG) scade: el este important în exercitarea

funcþiei eritrocitare de transport a O2.

Cu cât conserva este mai veche, cu atât valoarea biologicã devine mai micã.

3.1.3 Preparate de sânge cu masã celularã

Atât sângele integral cât ºi anumite componente pot fi folosite în funcþie de

necesitãþi (Fig. 3.2).

3.1.3.1 Sângele cald

Sângele cald poate fi transfuzat la maxim 6 ore dupã recoltare ºi nu poate fi

depozitat prin rãcire. Conþine stabilizator ACD (acid citric 2,5%, dextrozã 2,34%,

citrat de sodiu 2,16%). Sângele cald nu este testat din lipsã de timp (situaþii

extreme de necesitate!), de aceea alegerea donatorului trebuie sã respecte

un protocol foarte strict.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM79


→ eritrocite → anemie în boli interne

Celule

sanguine → trombocite → tulburãri de coagulare prin

deficit de trombocite

→ leucocite → imunodepresie

Sânge

donat → pierderi mari de sânge, de exemplu în

Sânge intervenþii chirurgicale

conservat

→ exsanguinotransfuzie la nou-nãscut

fibrinogen, factor VIII

→ concentrat de complex → tulburãri de coagulare

Componente protrombinic

plasmatice

→ soluþii de albuminã → ºoc, traumatisme

→ g globuline → protecþie antiinfecþioasã

Fig. 3.2 Prepararea ºi folosirea sângelui ºi a componentelor sale

Avantaje

• conþine în stare funcþionalã perfectã toþi factorii de coagulare, inhibitorii

lor, trombocite, leucocite, eritrocite cu conþinut normal de DPG (2,3 -

difosfoglicerol), proteine.

Indicaþii

• tulburãri de hemostazã, transfuzii masive, exsanguinotransfuzia.

Riscuri

• riscuri mari de infecþie (conservele/recipientele care din lipsã de timp nu au

fost complet testate pentru bolile infecþioase, vor fi marcate corespunzãtor).

• risc crescut de imunizare a primitorului (de exemplu anti HLA).

• supraîncãrcare volemicã a circulaþiei prin conþinutul crescut de plasmã al

fluidului transfuzat.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM80


3.1.3.2 Sângele proaspãt

Conþine stabilizator; nu e mai vechi de 72 ore.

Avantaje

Valoarea biologicã e puþin mai micã decât a sângelui cald (scad trombocitele

ºi factorii de coagulare), dar este testat de regulã pentru hepatitã B, lues ºi

HIV ºi disponibil imediat ºi în cantitãþi mari.

Indicaþii, riscuri

Ca la sângele cald.

3.1.3.3 Concentratul eritrocitar

Este cea mai frecvent folositã formã de sânge conservat. Durabilitate: cu 100

ml stabilizator CDP — Adosol (soluþie ADC modificatã prin adãugare de fosfaþi

tampon), este de aproximativ 6-7 sãptãmâni la 2-6°C; valoarea hematocritului

este de circa 60%. Concentratul eritrocitar nu conþine trombocite funcþionale,

factori de coagulare, iar plasma a fost aproape în totalitate eliminatã (volumul

restant reprezintã circa 5%).

Indicaþii

Pierderi masive de sânge, anemie.

Dozare

La transfuzarea de concentrat eritrocitar valoarea hemoglobinei creºte cu

0,75 g/dl la un pacient cu greutatea de 75 kg. În cazul transfuziilor masive

(trei sau mai multe recipiente succesiv), trebuie compensat deficitul de

proteine plasmatice ºi de factori de coagulare; de aceea nu vor fi utilizate

conservele vechi.

3.1.3.4 Concentrat eritrocitar filtrat

Aproximativ 95-98% din leucocite, o mare parte din trombocite ºi plasma

aproape în totalitate sunt eliminate.

Durabilitate dupã preparare

24 ore.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM81


Indicaþii

Evitarea unei sensibilizãri la antigene noneritrocitare. Se recomandã la:

• cei cu transplant

• anemie cronicã

• pacienþii a cãror patologie face necesarã o transfuzie de granulocite sau

trombocite.

• pacienþii cu anticorpi anti HLA dovediþi.

3.1.3.5 Concentrat eritrocitar spãlat

Sunt eliminate 7i5-90% din trombocite ºi leucocite ºi peste 95% din volumul

plasmatic.

Durabilitate dupã preparare

24 ore.

Indicaþii

Incompatibilitatea primitorului la anumite proteine plasmatice.

3.1.3.6 Concentrat eritrocitar ultracongelat

Conserva conþine glicerinã ºi este congelatã în azot lichid la -196°C.

Durabilitate

Congelarea e nelimitatã; 24 ore dupã decongelare.

Avantaje

• eritrocitele sunt congelate imediat dupã recoltare. La decongelare valoarea

biologicã va corespunde unui preparat proaspãt.

• spãlarea preparatului la fabricare va îndepãrta leucocitele aproape în

totalitate.

• sângele propriu recoltat poate fi reintrodus ulterior (transfuzie autologã).

• compatibilitatea este optimã.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM82


Indicaþii

• ca pentru concentratele eritrocitare filtrate sau spãlate.

• la pacienþii dializaþi.

• metodã de conservare a sângelui cu grupã rarã.

• transfuzia autologã.

Dezavantaje

Costuri relativ ridicate de producere.

3.1.3.7 Concentrat trombocitar

De regulã la o comandã se livreazã patru conserve cu concentrat (= unitãþi

produse din patru recipiente de sânge integral proaspãt). Selecþia nu se face

dupã caracteristicile HLA (produse randomizate).

Durabilitate

Durata de viaþã a concentratelor trombocitare este de 8-10 zile. Trombocitele

se pãstreazã extrem de costisitor: la 22°C, în condiþiile unei deplasãri con-

tinue ºi regulate. Dacã depozitarea nu e posibilã, concentratele trombocitare

trebuie utilizate în decurs de câteva ore de la fabricare.

Transfuzia

Preparatele trombocitare trebuie transfuzate izogrup, dar o probã încruciºatã

nu este însã necesarã. Diametrul minim al porilor filtrului incorporat în trusa

de transfuzie este de 150 μm. Pentru a micºora pierderile de material

transfuzat, trebuie urmãrit sã nu rãmânã trombocite în punga de perfuzie. Se

recomandã spãlarea acesteia cu ser fiziologic.

Indicaþii

Trombopenie: sub 20 000 trombocite (mm3 prin deficit de producere

(insuficienþã medularã, citostatice) sau distrucþie acceleratã.

Riscuri

• riscul de infecþie este ca la sângele cald sau sângele proaspãt.

• apariþia unor reacþii alergice, imunologice în caz de incompatibilitate la

leucocite, trombocite, componente plasmatice (pun probleme în special

antigenele sistemului HLA).

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM83


Dozare

O unitate de concentrat de trombocite pe 10 kg greutate corporalã creºte

numãrul de trombocite cu aproximativ 30 000/mm3.

3.1.3.8 Plasma cu concentraþie mare de trombocite

Se deosebeºte de concentratul trombocitar în principal prin volumul plas-

matic ºi conþinutul în trombocite mai mari.

3.1.3.9 Concentrat granulocitar

Este un preparat cu donator unic ºi se administreazã izogrup ºi izoRh, deoarece

conþine din fabricaþie o mare cantitate de eritrocite. Proba încruciºatã este

absolut necesarã.

Durabilitate

Transfuzia trebuie realizatã cât mai rapid posibil dupã preparare, nefiind

posibilã o depozitare.

Indicaþii

Granulocitopenie (200-500/mm3), dacã un tratament adecvat (antibioterapie)

cu duratã de mai multe zile nu a ajutat.

Riscuri

• ca la preparatele trombocitare, dar cu o frecvenþã mai mare a

complicaþiilor.

• complicaþii respiratorii, de exemplu infiltrarea capilarelor pulmonare cu

complexe antigen-anticorp.

• reacþie de tipul grefã contra gazdã (graft versus host), produsã de acþiunea

limfocitelor împotriva organismului gazdã.

Folosire

La pacienþii sensibilizaþi anti-HLA se vor utiliza doar preparatele compatibile

în acest sistem. Dozarea se face în colaborare cu medicul autorizat în

domeniu, de la banca de sânge.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM84


3.1.4 Tehnica transfuziei

3.1.4.1 Scopurile terapiei transfuzionale

• substituirea volumului circulant

• creºterea capacitãþii de transport a oxigenului

• îmbunãtãþirea coagulabilitãþii.

O indicaþie absolutã este pierderea unui volum de sânge de peste 25% la

adult. Limita criticã este o valoare a hematocritului de 30%.

Se administreazã pacientului doar fracþiunea la care este deficitar:

“hemoterapie þintitã”. Transfuzia de sânge sau componente ale sângelui ridicã

mereu anumite riscuri, de aceea este necesarã o evaluare atentã a raportului

beneficii/riscuri. Pentru a putea exclude eventualele pretenþii de despãgubire,

primitorul trebuie testat înainte de transfuzie pentru hepatitã B, lues ºi HIV.

În orice caz grupa sanguinã (ABO) ºi factorul Rh trebuie stabilite exact; cu o

a doua probã de sânge se efectueazã proba încruciºatã. Recoltarea sângelui

necesar acestor determinãri este obligaþia medicului.

DE REÞINUT

Identitatea probei de sânge trebuie sã fie absolut sigurã; peste 90% din

incidentele posttransfuzionale au la bazã astfel de confuzii. Eprubetele

trebuie marcate înainte de recoltare cu numele, prenumele, data naºterii

ºi, dacã e posibil, numãrul de înregistrare, ale pacientului. Bonul însoþitor

trebuie completat în totalitate ºi semnat de medic. O comandã oralã se

poate face doar cu comunicarea datelor personale complete ale

pacientului. La ridicarea conservei este necesarã prezenþa bonului de

cerere.

Recipientele cu sânge vor fi aduse imediat înainte de folosire de la banca

de sânge; o depozitare intermediarã pe secþie nu este permisã (datoritã

lipsei unui frigider adecvat). Lanþul frigorific nu trebuie întrerupt; la o

întrerupere de peste 12 ore, preparatul respectiv devine inutilizabil ºi devine

necesarã returnarea lui la banca de sânge. Recipientele cu sânge ºi

preparate de sânge trebuie manipulate cu menajamente. Nu pot fi aruncate,

agitate, lãsate sã cadã, existând riscul unei hemolize. Recipientul început

trebuie folosit imediat.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM85


3.1.4.2 Realizarea transfuziei

Pregãtirea preparatului

1. Compararea datelor ce însoþesc preparatul (bonul însoþitor ºi eticheta

recipientului) cu datele pacientului: nume, prenume, data naºterii, grupa

sanguinã, Rh-ul (a se vedea rezultatele dupã stabilirea grupei sanguine).

2. Se controleazã numãrul conservei ºi data expirãrii.

3. Se controleazã integritatea recipientului ºi eventuala decolorare a

preparatului. Acesta nu are voie sã-ºi schimbe culoarea, nici sã prezinte

coaguli vizibili. În cazuri dubioase, se returneazã la banca de sânge.

3. Eventuala încãlzire a preparatului la 35° - maxim 37°C, indicatã la pacienþii

în ºoc, la cei cunoscuþi cu aglutinine la rece ºi la cei ce necesitã transfuzii

masive. Administrarea masivã de sânge rece poate cauza aritmii cardiace,

pânã la flutter ventricular.

Metode de încãlzire a sângelui:

• aparat cu microunde special. Eticheta recipientului nu trebuie sã fie

poziþionatã în dreptul senzorului de temperaturã!

• fierbãtoare de diferite tipuri.

• dacã nu existã altã posibilitate: baie de apã caldã. Recipientul va fi protejat

de un ambalaj de plastic etanº, pentru a evita contaminarea dopului de

cauciuc.

5. Alegerea sistemului de transfuzie adecvat.

Pentru transfuzia de sânge cald, proaspãt, concentrate trombocitare ºi

granulocitare este necesar un sistem al cãrui filtru sã aibã porii de minim 150

μm. (sistem de transfuzie standard).

În cazul unor transfuzii masive ºi la pacienþii cu suferinþã pulmonarã,

diametrul porilor filtrului trebuie sã fie între 10 ºi 40 μm, pentru a reþine

eventualele microagregate ce pot obstrua capilare (= profilaxia micro-

emboliilor).

6. La perforarea dopului de cauciuc cu trocarul trusei de transfuzie trebuie

avut grijã sã nu se perforeze punga de transfuzie.

7. Evacuarea aerului din sistemul de transfuzie.

Pentru umplerea camerei de filtrare ºi de picãturi, recipientul de transfuzie

se va aºeza orizontal pe masã, iar clema-ºurub a sistemului va fi deschisã.

Cu una din mâini se ridicã sistemul de perfuzie vertical, iar cu cealaltã mânã

se creºte presiunea în punga de perfuzie pânã când camera de filtrare se

umple complet, iar camera de picãturi se umple parþial, pânã la jumãtate.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM86


Se opreºte fluxul prin închiderea clemei ºi se eliminã aerul din sistemul de

transfuzie ca în cazul unei perfuzii obiºnuite.

8. Bonul însoþitor se aplicã pe recipient, unde trebuie sã rãmânã pe toatã

durata transfuziei.

Pregãtirea pacientului

1. Informarea, poziþionarea comodã; se verificã dacã pacientul ajunge la

butonul de alarmã, sau dacã este necesarã abordarea unei linii venoase.

2. Medicul care efectueazã transfuzia, face testul de compatibilitate la patul

bolnavului (ABO - Bedside test). Se verificã recipientul de sânge ºi se

comparã încã o datã datele de pe etichetã cu datele pacientului. Dupã

aceste verificãri, recipientul de transfuzie nu se mai mutã de la patul

pacientului. Medicul confirmã controlul prin semnãturã pe buletinul de

testare. Lama pe care s-a fãcut testul va fi acoperitã dupã uscarea serurilor

cu o bandã de leucoplast transparentã, atât pentru existenþa unei

documentãri sigure, cât ºi din motive de igienã, deoarece sângele testat

poate fi contaminat cu diverºi agenþi patogeni.

3. Medicul racordeazã sistemul de transfuzie ºi efectueazã proba biologicã

prin perfuzarea rapidã a aproximativ 10 ml de sânge. În continuare se va

observa timp de 5 minute, cu transfuzia decurgând foarte lent, apariþia

eventualelor reacþii de incompatibilitate (neliniºte, greaþã, pusee de

hipersudoraþie, dureri lombare). Proba nu se va efectua la pacienþii aflaþi

în ºoc, comã, anestezie generalã.

4. Stabilirea unei viteze de curgere de 40-60 picãturi/minut dacã nu existã

alte indicaþii. Durata transfuziei de masã eritrocitarã nu trebuie sã

depãºeascã 3 ore. Dacã transfuzia trebuie efectuatã rapid (transfuzie

masivã), se va aplica pungii de transfuzie o manºetã de presiune.

Supravegherea

Înainte de transfuzie trebuie mãsuratã temperatura corporalã a pacientului,

în vederea recunoaºterii sigure a unei eventuale reacþii febrile posttrans-

fuzionale. La intervale de un sfert de orã se va controla desfãºurarea transfuziei

ºi starea generalã a pacientului. Creºterea temperaturii ºi modificarea pulsului

pot fi verificate orientativ cu mâna. Controlul funcþiilor vitale este absolut

necesar în cazul apariþiei unor manifestãri subiective sau obiective.

La intervale scurte se vor controla:

• pacienþii în stare de ºoc.

• pacienþii cu insuficienþã gravã cardiacã, circulatorie, sau afectare pulmonarã

severã.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM87


• pacienþii care primesc transfuzii masive.

• pacienþii în comã sau sub anestezie generalã.

Preparatele de sânge nu vor fi amestecate cu alte medicamente (excepþie:

serul fiziologic). Ele nu pot fi administrate concomitent cu perfuzii cu

aceeaºi cale venoasã de acces, datoritã riscurilor de incompatibilitate:

aglutinarea eritrocitelor, hemolizã, reacþii chimice nedorite cu stabilizatorii

din preparat.

Terminarea transfuziei

În recipient trebuie sã rãmânã aproximativ 10 ml de sânge, pentru cazul în

care se face o verificare suplimentarã pentru clarificarea eventualelor reacþii

posttransfuzionale. Recipientul de sânge (împreunã cu trusa de transfuzie,

cãreia i se va aplica un dop cu filet pentru a nu se scurge sângele ºi pentru a

evita o contaminare bacterianã), se pãstreazã steril 24 ore în frigider. Se vor

completa documentele privitoare la transfuzie. Un exemplar rãmâne în foaia

bolnavului, altul e trimis la banca de sânge. În bilanþul hidric al pacientului

se vor adãuga 100 ml de stabilizator (CPD-Adsol).

3.1.5 Incidente transfuzionale ºi mãsurile corespunzãtoare

Incidentele posttransfuzionale au diverse cauze; reacþiile pot fi clasificate în:

febrile, hemolitice ºi anafilactice.

3.1.5.1 Reacþiile febrile intratransfuzionale

Constituie cel mai frecvent tip de reacþii (1-3% din totalitatea transfuziilor) ºi

sunt provocate de anticorpii anti-HLA. Reacþia constã în febrã, urticarie, even-

tual frisoane. Rar apar tulburãrile circulatorii, ºocul sau complicaþii pulmonare

(infiltrate).

3.1.5.2 Incidentele hemolitice acute intratransfuzionale

Apar datoritã anticorpilor antieritrocitari (aglutinine). Mortalitatea este între

6 ºi 20%.

Simptome

Senzaþie de arsurã de-a lungul venei folosite, neliniºte, flush (acces de eritem

facial), greaþã, febrã, dureri toracice, retrosternale, dispnee, cianozã,

tahicardie, hipotensiune ºi ºoc, hematurie, oligurie sau anurie, coagulopatie

de consum.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM88


Tratament

Întreruperea imediatã a transfuziei; eventual este necesarã o exsanguino-

transfuzie. Se trateazã ºocul, tulburãrile de coagulare, insuficienþa renalã ºi

se ventileazã.

3.1.5.3 Reacþiile anafilactice

Cauza constã în existenþa unei imunizãri faþã de proteinele plasmatice,

produsã în urma unor transfuzii anterioare.

Simptome

Prurit, urticarie, flush, tulburãri respiratorii astmatiforme, tahicardie, even-

tual ºoc.

3.1.5.4 Mãsuri terapeutice în cazul incidentelor intratransfuzionale

Dacã reacþiile intratransfuzionale nu pot fi diferenþiate între ele doar pe

baza manifestãrilor clinice, iar gravitatea lor nu poate fi estimatã imediat,

se opreºte urgent transfuzia. Calea venoasã va fi menþinutã permeabilã

prin perfuzarea de ser fiziologic. Medicul trebuie avizat imediat. Funcþiile

vitale ºi diureza se supravegheazã în dinamicã; pacientul nu trebuie sã

rãmânã singur. În funcþie de gravitatea ºi evoluþia manifestãrilor, medicul

poate iniþia urmãtoarele mãsuri terapeutice: administrarea de

corticosteroizi, diuretice, heparinã, eventual ventilaþie cu administrare de

oxigen, dializã sau chiar exsanguinotransfuzie. Cauza trebuie clarificatã

cât mai repede posibil.

3.1.6 Riscurile transfuziei

3.1.6.1 Recipientele cu sânge contaminate bacterian

Reprezintã o complicaþie extrem de gravã, mai ales dacã este vorba de un

germene Gram-negativ. Sângele hemolizat, decolorat, cu coaguli vizibili ridicã

suspiciunea unei contaminãri ºi trebuie exclus de la tratament.

3.1.6.2 Transmiterea unor boli infecþioase

Acest risc nu este total eliminat prin selectarea atentã a donatorului ºi controlul

sângelui. De departe afecþiunile virale joacã rolul cel mai important.

• hepatita B: se considerã cã are o frecvenþã de transmitere de mai puþin de

2 la 10 000 unitãþi de sânge.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM89


• hepatita C: din 1990 existã un test specific de identificare.

• luesul: riscul de transmitere existã doar la preparatele de sânge proaspãt,

sânge cald, concentrate trombocitare ºi leucocitare. La 4°C agentul patogen

supravieþuieºte maxim 72 ore.

• SIDA: donatorii din grupele de risc sunt refuzaþi; fiecare donator de sânge este

testat pentru HIV. Riscul apare cu probabilitatea de 1:300 000 la 1:3 000 000.

• infecþia cu virus citomegalic: nu a apãrut încã un test de rutinã pentru

depistarea anticorpilor anti CMV; pentru pacienþii imunodeprimaþi existã

însã preparate de sânge testate.

• malaria: donatorii din zonele endemice sunt refuzaþi.

3.1.6.3 Reacþia hemoliticã posttransfuzionalã (întârziatã)

Cauza este o reacþie imunã împotriva antigenelor eritrocitare, depistatã anam-

nestic. Pacientul este sensibilizat, dar la proba de compatibilitate nu se evidenþiazã

anticorpi. Simptome ca anemie, icter, febrã apar în decurs de câteva zile de la

transfuzie. O tendinþã la reacþii de acest tip poate fi mereu stabilitã retroactiv.

3.1.6.4 Supraîncãrcarea volemicã

Pacienþii vârstnici, cu afecþiuni cardiace, cu anemii severe ºi copiii mici sunt catego-

riile de risc. Primele simptome sunt dispneea ºi senzaþia de constricþie toracicã.

Categoriile cu risc crescut se supravegheazã continuu pe toatã durata transfuziei.

3.1.6.5 Alte complicaþii

În cazul unei transfuzii masive de preparate reci poate apare flutterul ven-

tricular. Alte complicaþii, cum ar fi: hemosideroza, intoxicaþia cu citrat,

hiperkaliemia, joacã un rol minor.

3.1.7 Preparatele de plasmã ºi manevrarea lor

Albumina este proteina de transport pentru diferite substanþe fiziologice ºi

farmacologice. Atrage o mare cantitate de apã ºi menþine presiunea oncoticã

în vas. Soluþiile de albuminã umanã conþin 5% ºi 20% albuminã.

Indicaþii

• tratamentul ºocului

• substituþie volemicã la hemoragii medii ºi grave

• tratamentul hipoalbuminemiei.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM90


Durabilitate

2 ani pentru o pãstrare între 2° ºi 25°C. La utilizare este necesarã folosirea

unui sistem de transfuzie cu filtru incorporat. Preparatele tulburi sau cu

depuneri trebuie excluse de la folosire. Recipientele începute trebuie ad-

ministrate imediat, nefiind permisã depozitarea lor în frigider (pericol de

contaminare microbianã). Albumina umanã este pasteurizatã ºi, prin urmare,

garantatã faþã de hepatitã ºi HIV; de asemenea nu conþine aglutinine. În gene-

ral este bine suportatã; la soluþiile 20% existã în anumite circumstanþe, riscul

unei supraîncãrcãri volemice circulatorii sau cardiace, datoritã capacitãþii

crescute de legare a apei.

3.1.7.1 Plasma proaspãtã congelatã (PPC)

Este recoltatã de la donator unic ºi conþine toþi factorii de coagulare plasmatici,

ca ºi inhibitorii corespunzãtori. Un mililitru conþine câte o unitate din fiecare

factor de coagulare.

Indicaþiile principale

Tulburãri de coagulare cu afectare complexã a sistemului coagulãrii.

Durabilitate

La cel puþin -18°C, 6 luni, iar la -24°C un an. Data fabricaþiei se menþioneazã pe

etichetã. Decongelarea se face numai înainte de utilizare, datoritã labilitãþii

crescute a factorilor de coagulare (în baie de apã la 30-37°C, circa 10-20 min.).

Nu este necesarã o probã de compatibilitate, deºi administrarea se face cu

respectarea compatibilitãþii în sistemul ABO (nu înseamnã neapãrat transfuzie

izogrup). Pentru aplicare este necesar un sistem de transfuzie prevãzut cu filtru.

Riscuri ºi efecte secundare

• transmiterea unor boli infecþioase

• reacþii de hipersensibilizare

• dacã nu se respectã compatibilitatea în sistemul Rh, poate apare formarea

de anticorpi anti D la persoanele cu Rh negativ. Trebuie manifestatã

prudenþã mai ales în cazul femeilor Rh- în perioadã fertilã.

3.1.7.2 Crioprecipitat antihemofilic/Fracþia plasmaticã Cohn I

Aceste preparate conþin:

• factorul III al coagulãrii

• factorul von Willebrand

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM91


• fibrinogen

• factorul XII

3.1.7.3 Fibrinogen uman

Constituie un concentrat de fibrinogen de provenienþã umanã.

3.1.7.4 PPSB uman

Este un concentrat de complex protrombinic, care conþine factorii:

II - protrombinã

VII - proconvertinã

X - Stuart

IX - antihemofilic B

3.1.8 Bilanþul preparatelor de sânge ºi plasmã

Preparatele administrate trebuie incluse separat în bilanþul hidric, luându-se

în considerare doar proporþia de apã administratã.

3.2 Mãsurarea presiunii venoase centrale (PVC)

Mãsurarea PVC oferã informaþii despre funcþionarea cordului drept, despre

starea de umplere a sistemului vascular ºi tonusul venos. Pentru aprecierea

corectã a situaþiei circulaþiei sanguine ºi a volemiei este necesarã integrarea

tuturor valorilor gãsite în cadrul celorlalte examinãri clinice.

Posibile surse Principii teoretice

de eroare (vezi 3.2.1)

(vezi 3.2.4)

PVC

Efectuarea mãsurãrii Stabilirea punctului “zero”

(vezi 3.2.3) (vezi 3.2.2)

Fig. 3.3 Rezumat

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM92


3.2.1 Principii teoretice

PVC oferã informaþii despre presiunea în atriul drept, respectiv în vena cavã

superioarã în imediata apropiere a cordului drept. Pentru stabilirea PVC este

necesar un cateter venos de lungã duratã, al cãrui vârf sã ajungã în apropierea

limitei dintre vena cavã superioarã ºi atriu.

3.2.1.1 Principiul fizic

Mãsurarea PVC se bazeazã (în cadrul metodei neelectronice) pe principiul

vaselor comunicante: presiunea din vena cavã corespunde înãlþimii la care

se ridicã fluidul în coloana scalei de mãsurat. PVC poate fi pozitivã sau

negativã (rar). Nivelul “zero” de pe scalã trebuie sã fie situat la aceeaºi

înãlþime cu ventriculul drept.

3.2.1.2 Indicaþii

Mãsurarea PV serveºte la supravegherea volemiei ºi stãrii circulaþiei la:

• hipo/hipervolemie acutã sau cronicã

• insuficienþã cardiacã acutã sau cronicã

3.2.1.3 Interpretarea valorilor mãsurate

PVC se mãsoarã, spre deosebire de tensiunea arterialã, în centimetri apã.

Scala este împãrþitã într-un domeniu pozitiv, deasupra punctului O ºi unul

negativ, sub punctul O.

Valori normale: de la +4 la +10 cm H2O.

Valori patologice: sub +2 cm H2O ºi peste 12 cm H2O.

Valorile mici: apar în caz de hipovolemie absolutã sau relativã (de exemplu

în ºoc, hemoragie), la administrarea de medicamente vasodilatatoare. În

cazuri extreme sunt posibile chiar valori negative.

Valorile mari: Pot avea drept cauzã: hipervolemia (perfuzare exageratã),

insuficienþa cardiacã, infarct miocardic, hipertensiune pulmonarã (embolie,

hemo/pneumotorax, pneumectomie, ventilaþie mecanicã, stenozã de valvã

pulmonarã, tuse, presiune toracicã, medicamente cum ar fi catecolaminele

ºi alte vasculotrope.

Valoarea gãsitã nu e patognomonicã. Pentru aprecierea corectã a situaþiei este

necesarã corelarea tuturor valorilor gãsite în cadrul celorlalte examinãri clinice.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM93


3.2.2 Stabilirea nivelului “zero”

Punctul “0” este situat într-un plan orizontal imaginar care trece prin atriul

drept ºi care împarte toracele în anterior ºi posterior într-un raport de 2/3. Nivelul

“0” se stabileºte cu ajutorul unui ºubler toracic, care este astfel construit încât

împarte mereu toracele în raportul cerut. Înainte de împãrþire, pacientul este

poziþionat în decubit dorsal, fãrã perne la nivelul capului sau alte mijloace de

sprijin.

Se determinã centrul sternului ºi se poziþioneazã ºublerul orizontal în acest

punct. Acul sãu indicator aratã nivelul atriului drept ºi deci nivelul punctului

“0”. Acesta se marcheazã cu o cariocã sau un creion dermatograf pe toracele

pacientului.

3.2.3 Efectuarea mãsurãtorii

3.2.3.1 Trusa de mãsurare

Constã în (Fig. 3.5):

• o scalã de mãsurat cu indicator basculant, fixatã de un stativ (scala e

divizatã în cm H2O);

• un tub de racordare la cateterul de cavã;

• o coloanã de lichid prevãzutã cu un filtru de 15 μm ºi fixatã în interiorul

scalei ºi de stativ.

• o soluþie perfuzabilã (NaCl 0,9%, glucozã 5%, soluþii izotone de electroliþi)

ºi trusa de perfuzie.

PVC nu se poate mãsura folosind soluþii pentru alimentaþie parenteralã. Trusa

de perfuzie, coloana de lichid ºi tubul de racordare sunt conectate printr-un

robinet trifazic. Sistemul se goleºte de aer, coloana se umple cu lichid ºi

tubul de racordare se fixeazã la cateterul de cavã. Soluþia perfuzabilã nu

trebuie sã atingã microfiltrul pentru a nu-i periclita funcþionalitatea.

DE REÞINUT

Tubul de racordare trebuie sã prezinte o buclã situatã la cel puþin 20

cm sub punctul “zero”. Astfel se exclude riscul unei embolii gazoase

în cazul unei PVC negative. Ea poate apare în cazul deschiderii

accidentale a robinetului care leagã trusa de mãsurare a PVC cu

sistemul de perfuzie.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM94


NaCl 0,9%

3.2.3.2 Realizarea

• înainte de mãsurare bolnavul trebuie sã stea întins 30 min., liniºtit, fãrã

efort ºi emoþii.

• pentru efectuarea mãsurãtorii bolnavul trebuie poziþionat în decubit

dorsal, perfect întins, fãrã perne sau alte mijloace de sprijin.

• controlul ºi eventuala corectare a poziþiei punctului “0” de pe scalã: punctul

“zero” al pacientului ºi cel al scalei trebuie sã fie la acelaºi nivel, în acelaºi

plan orizontal. (Fig. 3.5 ºi 3.6).

Fig. 3.4 Stabilirea punctului “zero”

C - coloana de lichid

0 - punctul “zero” (la nivelul atriului drept)

M - membrana de eliminare a aerului (impermeabilã la bacterii, hidrofobã, rezistentã la

presiune)

P - tubul recipientului de perfuzie

T - tubul de racordare (la cel puþin 20 cm de punctul “zero”.

T

P

M

C

Clemã

ºurub

Diametrul toracic

Atriul drept

Regiunea centralã

a sternului

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM95


• coloana de lichid se umple, apoi fluxul perfuziei se întrerupe pe durata

mãsurãrii.

• robinetul trifazic este fixat astfel încât coloana de lichid este conectatã la

cateterul de cavã: nivelul lichidului în coloanã coboarã; când indicatorul

de nivel se stabilizeazã, cu mici oscilaþii sincrone cu respiraþia, se citeºte

valoarea obþinutã.

Fig. 3.5 Indicatorul scalei trebuie sã fie în poziþie orizontalã, indicând punctul “zero”

marcat pe partea lateralã a toracelui.

C - coloana de lichid fixatã de scalã

R - robinet trifazic

CC - cateterul de cavã

P - tubul recipientului de perfuzie

I - indicatorul scalei

T - tubul de racordare

AD - atriul drept

0 - punctul “0” al scalei

C

P AD

CC

I

R

T

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM96


• tubul de perfuzie ºi cateterul nu trebuie sã fie îndoite pe parcursul desfãºurãrii

mãsurãtorii.

• la pacienþii ventilaþi, trebuie întreruptã ventilaþia dacã este posibil, pe toatã

durata intervenþiei. Aceasta este valabilã pentru pacienþii cu respiraþie

spontanã. La cei întrebaþi ºi ventilaþi cu PEEP, se menþioneazã acest lucru

lângã valoarea presionalã obþinutã, în cazul menþinerii PEEP pe toatã durata

mãsurãrii PVC.

• dupã mãsurare se umple coloana de lichid ºi se blocheazã prin rotirea

robinetului trifazic. Se continuã perfuzia ºi pacientul îºi poate schimba

poziþia.

• trusa de mãsurare a PVC, inclusiv soluþia perfuzabilã necesarã mãsurãrii,

se schimbã la fiecare 2 zile.

DE REÞINUT

La modificarea bruscã a PVC în sensul creºterii sau scãderii ei, trebuie

avizat imediat medicul.

3.2.3.3 Mãsurarea electronicã a PVC

Existã aparate de perfuzie cu presiune pozitivã reglate volumetric, care au

capacitatea de a indica presiunea existentã la vârful cateterului. Ele necesitã

folosirea exclusivã a sistemelor de perfuzie recomandate de producãtor. Pentru

mãsurarea presiunii, pompa trebuie sã funcþioneze cel puþin 30 min., timp

necesar senzorului electronic de presiune sã atingã temperatura de funcþionare.

Condiþii necesare unei mãsurãri electronice exacte a PVC

• poziþionarea corectã a vârfului cateterului;

• pacientul trebuie sã fie în decubit dorsal;

• sistemul trebuie golit de aer;

• pompa trebuie sã fie exact calibratã; a se verifica funcþionarea la luarea în

exploatare a aparatului;

• membrana senzorului de presiune trebuie sã fie curatã.

Pentru iniþierea mãsurãrii trebuie apãsatã tasta “Presiune?” cel puþin 10 sec.,

necesare ca vârful cateterului sã poatã elimina presiunea produsã de pompã.

În continuare se citeºte pe ecranul aparatului valoarea mãsuratã, în cm H2O

sau mm Hg.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM97


3.2.4 Posibile surse de eroare

Supraestimarea valorii PVC apare dacã:

• pacientul este emoþionat sau agitat.

• cateterul este fals poziþionat:

- într-o venã perifericã (vârful se aflã de exemplu în vena subclavie);

- în ventriculul drept (oscilaþii considerabile ale nivelului lichidului în

coloanã în ritmul bãtãilor cardiace).

• existã bucle sau îndoituri strânse ale cateterului venos sau ale tubului de

racordare.

• s-au administrat înainte medicamente vasoconstrictoare.

• existã ventilaþie mecanicã cu PEEP.

Dacã lipsesc oscilaþiile mici ale nivelului lichidului, cateterul sau tubul de

racordare sunt îndoite sau obturate printr-un cheag sanguin sau depozit

medicamentos.

3.3 Bilanþul hidric

3.3.1 Importanþa bilanþului hidric

La pacienþii care nu au montat un cateter venos central pentru mãsurarea

PVC, informaþii precise se pot obþine prin efectuarea frecventã a bilanþului

hidric, ºi corelarea rezultatelor cu valorile obþinute din alte mãsurãtori.

Scopul acestui bilanþ constã în compararea aportului lichidian al organismului

cu nivelul eliminãrilor lichidiene. Aportul de apã zilnic al adultului este de

aproximativ 1/30 din greutatea corpului (2,4 l/70 kg). Kasper recomandã pentru

adulþi o ingestie de apã de 20-45 ml/kg/zi. (inclusiv apa din alimente, dar fãrã

apa formatã din procesele de oxidare intracelularã). Aportul hidric depinde

de vârstã, climã ºi greutatea corporalã.

Bilanþul exact efectuat de asistenta medicalã (aport ºi eliminãri, într-un in-

terval de 24 ore) poate fi folosit la:

• aprecierea stãrii generale la bolnavii grav;

• stabilirea aportului hidric necesar, de exemplu în cadrul alimentãrii

parenterale;

• depistarea unor modificãri patologice în organism (oligo/anurie);

• sprijinirea diagnosticului (insuficienþã cardiacã, insuficienþã renalã).

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM98


3.3.2 Documentarea aportului hidric

Aportul cuprinde:

• fluidele administrate intravenos

• fluidele administrate oral

• alimentaþia pe sondã gastricã

• instilarea pe sondã gastricã, intestinalã, cateter

• lichidele de spãlãturã

• fluidele de dializã peritonealã

• apa provenitã din oxidarea celularã: 300 ml/24 ore.

3.3.3 Documentarea eliminãrilor hidrice

• diureza

• fluidele drenate pe sondã gastricã, intestinalã sau de la nivelul plãgilor.

• lichidele de spãlãturã

• vãrsãtura

• fecalele (normal 150 ml; mãsurarea exactã se poate face cu ajutorul unui

tub colector de fecale)

• fluidele pierdute prin fistule

• pierderile de sânge

• lichidul de puncþie (ascitã, pleurezie)

• eliminãrile hidrice la nivelul tegumentelor ºi mucoaselor (aproximativ

1000 ml/24 ore la adult):

- tegumente: la nivelul glandelor sudoripare (transpiraþie, perspiraþie

sensibilã) ºi prin difuzie (perspiraþia insensibilã).

- pulmonar: perspiraþie insensibilã prin respiraþie.

Pierderile de apã prin difuzie (tegumente, plãmâni) se ridicã în mod normal

la 500-1000 mil. Pierderile prin transpiraþie însumeazã 500 ml; dacã pacientul

are febrã, se pierd în plus cu fiecare grad peste 37°C între 500 ºi 600 ml, la o

temperaturã a camerei ºi umiditate normale).

Compararea aportului ºi eliminãrii poate arãta:

• bilanþ pozitiv, dacã aportul depãºeºte eliminarea

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM99


• bilanþ compensat, dacã aportul egaleazã pierderile

• bilanþ negativ, dacã pierderile lichidiene sunt mai mari.

Bilanþul hidric se completeazã cu evoluþia greutãþii corporale.

DE REÞINUT

• trebuie sã existe un echilibru între pierderile ºi aportul hidric.

• pentru un bilanþ exact, trebuie sã se þinã cont de alimentele cu conþinut

hidric ridicat, cum ar fi legumele.

• dacã bilanþul nu poate fi apreciat exact, în cazul unei anamneze

deficitare, se completeazã cu mãsurarea greutãþii corporale.

• frecvent pacienþii trebuie sã noteze ei înºiºi cantitãþile de lichide

preluate sau eliminate, în vederea realizãrii proprii a unui bilanþ. De

aceea ei trebuie familiarizaþi cu modul de înscriere a datelor în curba

bilanþului.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM100

Documents

Cap3