CANCRO CANCRO DELL’ ESOFAGODELL’ ESOFAGO

Anatomia

L’esofago è un tubo muscolare che si estende dal faringe allo stomaco. Presenta una porzione intratoracica ed una porzione intraddominale.

E’ formato da tre tuniche:

• Tonaca mucosa

• Tonaca sottomucosa

• Tonaca muscolare (circolare interno e longitudinale esterno)

N.B. Manca un rivestimento sieroso esterno!!!

Vascolarizzazione arteriosa

La vascolarizzazione dell’esofago è scarsa e segmentaria (contrariamente allo stomaco).

E’ costituita da:

• Rami provenienti dalle arterie tiroidee inferiori

• Rami provenienti dalle arterie bronchiali

• Rami provenienti dalle arterie freniche

• Rami provenienti dall’ arteria gastrica sinistra

Vascolarizzazione venosa

Il drenaggio venoso corrisponde alla distribuzione arteriosa.

Nel III° inferiore dell’esofago è presente una connessione tra il sistema venoso portale e sistemico (anastomosi porto-cavale).

L’ ipertensione portale determina la comparsa di varici delle vene sottomucose dell’esofago.

Drenaggio linfatico

Le vie linfatiche si estendono riccamente in senso longitudinale.

I vasi linfatici drenano ai linfonodi periesofagei e da questi verso l’alto ai linfonodi del collo e verso il basso ai linfonodi del plesso celiaco e della piccola curvatura gastrica.

Innervazione

L’innervazione simpatica e vagale avviene attraverso due reti: intramuscolare e sottomucosa.

Epidemiologia

Le neoplasie esofagee sono solitamente maligne.

L’ncidenza maggiore si ha in: Russia, Cina, Sud Africa.

Bassa incidenza in Italia: 0,8-4,9/100 mila abitanti

La regione più colpita è il Friuli –Venezia – Giulia

Fattori di rischio

Sostanze con nitrosamine (anche Ca Gastrico)

Sostanze carenti in Fe e/o Mg

Deficit di Vitamina A

Alcool e/o tabacco

Pregresse stenosi infiammatorie

Esofago di BARRETT (Rivestimento mucoso di tipo cilindrico congenito o acquisito per fenomeni metaplasici)

Anatomia Patologica

ASPETTO MACROSCOPICO

Vegetante Escrescenza irregolare e sanguinante

Ulcerato Escavazione a bordi duri

Infiltrante con ispessimento della parete esofagea

ASPETTO MICROSCOPICO

Due sono gli istotipi più frequenti:

Carcinoma squamoso

Adenocarcinoma

Per via linfatica Ln. latero-cervicali

(precoci) Ln. mediastinici

Ln. Piccola curvatura gastrica

Per via ematica Fegato (via portale)

Per contiguità Faringe, Trachea, ecc..

Vie di diffusione

Sintomatologia

DISFAGIA Sintomo più frequente

Dapprima episodica poi costante

Dapprima per i SOLIDI poi anche per i LIQUIDI

Scialorrea Mancato deflusso salivare

nello stomaco

Rigurgito Broncopolmoniti ab ingestis

Dolore sede epigastrica

sede retrosternale

Dovuto a reflusso gastroesofageo per rigidità cardiale e/o

infiltrazione tardiva delle radici nervose intercostali

Emorragia Grave (rara); più frequente il continuo stillicidio (anemia)

Fetor ex ore Ristagno di alimenti con colliquazione del tumore,

specie se vegetante

Diagnosi

Clinica

Rx TD prime vie (con Bario)

Valuta la sede, l’estensione della neoplasia e il grado di stenosi del lume esofageo.

Esofagoscopia

Permette di eseguire biopsie multiple. Indispensabile nella diagnosi precoce, nello screening e nei casi di sospetto (cromoendoscopia)

Esame citologico

Si esegue mediante brushing. Utile nello screening nelle areee geografiche ad alto rischio.

TC

RMN

Ecoendoscopia esofagea

Broncoscopia

Laparoscopia diagnostica

Utili per la stadiazione della neoplasia e la valutazione dell’operabilità del pz:

• Coinvolgimento linfonodale

• Coinvolgimento strutture adiacenti

• Metastasi a distanza

CARCINOMA ESOFAGEO

Cervicale / III° Superiore

CARCINOMA ESOFAGEO

III° Medio

CARCINOMA ESOFAGEO

III° Inferiore

CARCINOMA ESOFAGEO

Sede cardiale

Classificazione TNM

T is Carcinoma in situ

T1 Ca. invade la lamina propria o la sottomucosa

T2 Ca. invade la tonaca muscolare propria

T3 Ca. invade l’avventizia

T4 Ca. invade strutture adiacenti

N0 Assenza di metastasi linfonodali

N1 Presenza di metastasi linfonodali

M0 Assenza di metastasi a distanza

M1 Presenza di metastasi a distanza

Stadiazione

Stadio 0 T is N0 M0

Stadio I T1 N0 M0

Stadio II a T2-3 N0 M0

Stadio II b T1-2 N1 M0

Stadio III T3 N1 M0

T4 Ogni N M0

Stadio IV Ogni T Ogni N M1

Terapia

TERAPIA CHIRUGICA

L’intervento chirurgico comporta una fase demolitiva

(esofagectomia + mediastinectomia posteriore + linfadenectomia)

e una fase ricostruttiva nella quale viene ripristinata la continuità

alimentare.

L’ESOFAGECTOMIA, intervento ad intento curativo, deve rispondere a precisi requisiti oncologici:

occorre resecare almeno 6 cm di esofago sano a monte del margine macroscopico della neoplasia

eseguire la celllulo-mediastinectomia posteriore

eseguire la linfadenectomia loco-regionale

FASE DEMOLITIVA

La sede della lesione condiziona:

• la via di accesso

• la radicalità dell’intervento

• la scelta dell’organo utilizzato per la fase ricostruttiva

• Cervicale Cervicotomia

Laparotomia

• III° superiore Cervicotomia

Toracotomia destra

Laparotomia

• III° medio Cervicotomia

Toracotomia destra

Laparotomia

• III° inferiore Toracotomia destra

Laparotomia

• Giunto esofago-cardiale Toracotomia destra

Laparotomia

SEDE VIE D’ACCESSO

• Cervicale Esofagectomia totale oppure

faringo-laringo-esofagectomia

• III° superiore Esofagectomia totale

• III° medio Esofagectomia subtotale

• III° inferiore Esofagectomia subtotale

• Giunto esofago-cardiale Esofagectomia subtotale

SEDE INTERVENTO

Riassumendo

• I tumori dell’esofago cervicale sono molto invasivi e spesso richiedono interventi altamente demolitivi (es. faringo-laringo- esofagectomia ed in questo caso l’accesso chirurgico è transjatale, cioè senza apertura del torace).

• Per i tumori dell’esofago toracico superiore e medio è indicata un’esofagectomia totale. L’intervento prevede una triplice via d’accesso.

• Per i tumori dell’esofago toracico inferiore si esegue un’esofagectomia subtotale con duplice via d’accesso.

• ESOFAGECTOMIA VIDEOTORACOSCOPICA

Alcune Scuole propongono di riservare la chirurgia miniinvasiva al tempo addominale (gastrolisi laparoscopica) e di eseguire il tempo toracico per via toracotomica.

• Terapia dell’early esophageal cancer

Per i tumori superficiali intramucosi senza interessamento linfonodale (early esophageal cancer) è indicata l’esofagectomia per via tansjatale oppure un trattamento locale con mucosectomia endoscopica (EMR) previa applicazione di soluzione di Lugol.

FASE RICOSTRUTTIVA

La sostituzione dell’esofago e quindi la ricostruzione della via alimentare può avvenire utilizzando:

• Stomaco (esofagogastroplastica)

• Digiuno (esofagodigiunoplastica)

• Colon (esofagocolonplstica)

• Cervicale Esofagogastroplastica oppure

Faringogastroplastica oppure

Colonplastica

• III° superiore Esofagogastroplastica cervicale

• III° medio Esofagogastroplastica cervicale

• III° inferiore Esofagogastroplastica intratoracica

Giunto esofago-cardiale Esofagogastroplastica intratoracica opp.

Esofagodigiunoplastica intratoracica

SEDE INTERVENTO RICOSTRUTTIVO

Ricostruzione del transito esofageo

Esofagogastroanastomosi intratoracica destra

Esofagodigiunoanastomosi intratoracica destra

Faringo – colon - gastroanastomosi

STRATEGIE TERAPEUTICHE MULTIMODALI

L’associazione della radiochemioterpia concomitante ha ormai dimostratola sua superiorità nei confronti dei trattamenti singoli o applicati sequenzialmente.

In molti casi la terapia neoadiuvante combinata permette l’atto chirurgico dove prima non esistevano le indicazioni all’intervento.

TERAPIA PALLIATIVA

• Metodiche dilatanti

• Metodiche disostruttive

Si adotta nei inoperabili (malattia localmente avanzata, condizioni generali del paziente).

L’obiettivo terapeutico è quello palliativo della disfagia

METODICHE DILATANTI

• Dilatazioni

Dilatazione per via endoscopica della neoplasia con dilatatori di calibro crescente fino ad ottenere una pervietà del tratto neoplastico.

Complicanze: fissurazione/perforazione della parete esofagea a livello della neoplasia, emorragia intraluminale.

• Endoprotesi

Le indicazioni all’inserimento di endoprotesi per via laparoscopica sono le stenosi infiltranti dell’esofago centrale e la presenza di fistole esofago-respiratorie.

Raggiungono una dilatazione più duratura rispetto alla metodica precedente.

METODICHE DISOSTRUTTIVE

• Laser Nd:YAG

L’energia luminosa diventa energia termica che vaporizza il tessuto neoplastico vegetante.

• Terapia fotodinamica

E’ basata sul principio della necrosi tissutale indotta dall’utilizzo di sostanze fotosensibili.

• BICAP

Distruzione del tessuto neoplastico mediante energia termica prodotta da utilizzo di un elettrodo bipolare.

• Bypass chirurgici

Metodica quasi totalmente abbandonata.

Cancro dell’esofagoCancro dell’esofagoTest di autovalutazione

Cosa si intende per esofago di Barrett?

Qual è il sintomo più frequente in corso di cancro esofageo?

Perché il cancro esofageo ha una prognosi spesso infausta?