Upload
manuela-danca
View
244
Download
1
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
curs cancer de endometru umf
Citation preview
CANCERUL DE ENDOMETRU
ETIOPATOGENIE
Etiopatogenie- exista 2 tipuri de tumori:
1 T. hormonodependente: induse de hiperestrogenia relative netamponata de Progesteron
portret robot >55ani/ celibatara sau nuligesta/obeza, HTA,Dz/ care prezinta menopauza tardiva sau OPK in ATCD.
Tumora debuteaza prin hiperplazie endometriala carcinom bine diferentiat, poseda receptori. E,P/ prognostic favorabil.
2 T. non hormonodependente:
in varsta, neobeze, nu au primit E2, nu prezinta factori de risc.
Tumora -nediferentiata, nu poseda receptori Hormonali/ agresivitate biologica
-apare secundar unor mutatii genetice sub actiunea unor carcinogeni (ex.:Ag virali); prognostic:infaust.
Carcinomul endometrial epidemiologie
Observatii epidemiologice au decelat 2 forme :
Estrogen dependenta tipul I
Estrogen independenta tipul II
Carcinom endometrial tip I
Femei tinere, in perioada perimenopauza
Hiperplazie endometriala
Grad minim de invazie miometriala
Adenocarcinom endometrioid bine diferentiat cel mai frecvent
Mutatii K-ras, instabilitatea microsatelitilor, mutatii la nivelul genei supresor tumoral PTEN (codifica o tirozin fosfataza, inactivata in 30 50% din tumori)
Prognostic bun
Carcinom endometrial tip II
Femei in varsta, postmenopauza
Nu se insoteste de hiperplazie
Invazie miometriala masiva
Carcinom cu celule clare,carcinom adenoscuamos, carcinom papilar
Aneuploidii, rata inalta a LOH, mutatii la nivelul K-ras, p53, ERBB2
Prognostic rezervat
Cancer endometrial
Gene cunoscute implicate ras, ERBB 2
Mutatii punctiforme determina activarea genelor din familia ras (codifica pentru receptori transmembranari) cele mai frecvente in cancerele umane mutatii in codonul 12 al genei K- ras apar in 10 30% din cancerele endometriale
Oncogena ERBB2 supraexprimare in 10 15% din cancerele endometriale
FACTORI DE RISC 1 Factori de risc 1. F. ereditar: 16% din ACE apar la cu neo de: - colon,
san, ovar, endometru
exista o gena dominanta cu penetratie inalta; 2. F. rasial: la japoneze; la populatia ebraica 3. Varsta: la 60 de ani/ 75% apar la menopauza; 20%
apar la premenopauza/ 5%< 40ani
4. Menopauza tardiva si tulburari ale ciclului menstrual 5. Paritate: multiparele asoc. cu absenta ovulatiei,
OPK
6. Status socio-ec.: mediu urban, nivel socioec., in relatie cu dieta bogata in grasimi si proteine
7. Dieta: alimentatie tip occidental bogata in grasimi si proteine
FACTORI DE RISC 2
8. Obezitatea riscul ACE de 8 ori
9. Dz riscul ACE 2,8 ori
10. HTA riscul ACE de 1,5ori
11. Insuf. hepatica
12. Asoc. cu alte boli hormono-dependente: hiperplazia endometriala, fibrom, adenomioza, t.ovar. hormonosecretanta, OPK
13. Trat. hormonal: Tamoxifen, EP, CO
14. Receptivitatea h: +E, P rec.f. favorabil trat. hormonal -E, P rec.f. nefavorabil CHT, RT
ANATOMIE PATOLOGICA 1 Macroscopic: F. difuza: - T intereseaza intreg endometrul - masa T cu aspect polipoid, necrotic,
ulcerat - baza dura, suprafata friabila - in forma invadanta strapunge
membrana bazala F. circumscrisa: aspect limita: -exofitic, papilar,
polipoid sau ulcerativ -localizare in orice zona a
endometrului
ANATOMIE PATOLOGICA 2 Microscopic: Adenocarcinom endometrial propriu-zis: -papilar -secretor -ciliat -cu dif. Scuamoasa -c. mucinos -C.seros -c. cu cel. clare -c. nediferentiat, anaplazic -c. Mixte -c. Metastatice
EXTENSIE
-pct. de plecare: fundul uterin -extensie in 2 directii: -cavitatea uterina -in afara cavitatii uterine -la mucoasa cervicala -in profunzimea miometrului -limfatica pe 3 cai: - limf. fundului ut.+coarne: -lig. lombo ov.-gg. lombo Ao -lig. rotunde gg. inghinali - limf. post. mijl.+pediculii limf. pelvini - reteaua istm.+endocol gg. pelviniiliaci int., ext., primitivi -vaginala: -cale limfatica -cale venoasa -cale directa -la anexe si peritoneu -meta hematogene: pulmonare, hepatice, osoase -ext. vezica, rect
STADIALIZARE
St. I A T limitata la endometru
I B invazie miometru 50%
I C invazie miometru >50%
St. II A invazie glandulara endo-
cervicala
II B invazia stromei cervicale
St. III A atingere seroasa/anexe/
citologie peritoneala+
III B metastaze vaginale
III C metastaze gg. pelvini si/sau lombo Ao
St. IV A atingere vezicala si/sau intestinala
IV B metastaze la distanta (inclusiv intraabdominale si/sau gg. inghinali)
DEPISTARE PRECOCE
Depistare precoce nici una din metode nu indeplineste cond. unui screening eficient.
ecografia endovaginala / sonohisterografie
histerosalpingografie
citologie cervico vaginala sensibilitate 30-75%
screening citohistologic endometrial aspiratie cu sonda Novak 85-95%
periere endometriala 80-90%
lavaj endometrial 80-90%
chiuretaj aspirativ 90%
chiuretaj biopsic fractionat
HSK+biopsie
Depistare precoce- metode neinvazive imagistice
Depistare precoce- chiuretaj uterin
DEPISTARE PRECOCE - histeroscopie
Aspecte histeroscopice:
zone polipoide cu necroza Material necrotic vegetant (aspect de stalactite-
stalagmite)
Modificare calibru vascular, neregularitati de calibru,
vase in tirbuson
Culoare alb galbuie cu material necrotic
Friabilitate, sangerare la atingere
Scopul:
1.Stabilire extensie in
suprafata
2.Stabilire topografie
3.Stabilire extensie la istm
si col
DIAGNOSTIC CLINIC POZITIV STADIILE 1,2
Stadiile I, II
-subiectiv:
1. hemoragia: 80-90%: -prin necroza hemoragica datorat profilului T
-scurgere apoasa apoi sero sangvinolenta
-aspect de zeama de carne
-sange rosu proaspat
2. leucoreea/hidroleucoreea prin secr. abundenta a glandelor inainte de aparitia necrozei tumorale;
-aspect: hidroree/hidrohematoree/piometrie
3. Durerea: - colicativa: debaclurile unei piometrii cu stenoza cervicala
- continua: prezenta unei infectii asociate, extensie la parametre
DIAGNOSTIC CLINIC POZITIV STADIILE 1,2
obiectiv: EVV: -col indemn, mic, greu accesibil uneori prin
vaginul stenozat -eliminare sangvinolenta prin OE +/- polipul santinela a lui Taxier EVD: -st.I-a uter ferm, mic, mobil -st. I B sau II uter vol., moale, la compresia
sa se exteriorizeaza, continut sero sangvinolent -uter mare, dur cand se asociaza cu fibroame
sau adenomioza
DIAGNOSTIC CLINIC POZITIV STADIILE 3,4
Stadiile III-IV: -st. III- T depaseste uterul invadand org. vecine
-invazie la distanta: ficat, pulmon., schelet
~ subiectiv:
1. sdr. de impregnare neoplazica: anemie, astenie, casexie 2. scurgeri genitale serosangvinolente, purulente,
abundente, fetide
3. dureri in etajul abdominal inferior 4. semne de suferinta concomitente a org. pelvine:
constipatie, sdr. cistalgic
5. semne de metastaza la dist.: hepatice, pulmonare, osoase
DIAGNOSTIC CLINIC POZITIV STADIILE 3,4
Obiectiv:
EVD: -excavatie ocupata de un bloc tumoral fix care inglobeaza toate organele pelvine;
-funduri de sac vaginale rigide/parametre scurtate;
-col si istm: fixe, dureroase, inglobate intr-o masa pelvina inabordabila abdominal.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL STADIILE 1,2 In stadiile I, II, pe baza principalelor simptome: metroragie : -hematuria ( T vezicala) -rectoragia (b. hemoroidala, Trectala) -c. col (forma endocervicala) -metroanexita hemoragica -hiperplazia endometriala -polip fibros/mucos - T. endocrine de ovar -cancer de ovar -cancer tubar leucoreea metrita senila hidroreea
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL STADIILE 3,4 In stadiile III, IV- dg. diferential se face cu:
-pelviperitonita cronica fibro adeziva
-cancerul de col/ovar
DIAGNOSTIC PARACLINIC
1.histerometria (vechea clasificare st.IA, T8cm
2.histerografia: -imag. lacunare endometriale
-contur endocavitar neregulat
-aprec. invaziei miometriale/endocervicale
3. histeoscopia - explorarea cavit. ut. la vedere+biopsii tintite
4. ex. citologic aspirat endometrial/perig.
5. ecografia:dg.+stadializare
6. CT, RMN
7. det. rec E, P din specimenul de biopsie
8. ex. histopatologic: -chiuretaj fractionat
-biopsie ghidata histeroscopic
- Histerectomie biopsica
EVALUAREA EXTENSIEI
Ecografie
Histeroscopie
CT/RMN
TRATAMENT
1.chirurgical: -HT+AB extrafasciala
-limfadenectomie pelvina paraaortica
2. RT: -curieterapie endocavitara
-RT externa
3. hormonoterapie: PA (Farlutal Prodasone)
4. CHT: -FAC
-cisplatin
TRATAMENTUL IN FUNCTIE DE STADIU
St. I HT+AB+limfadenect. iliaca ext.
RT externa complementara daca:
invazia >2/3 miometru
tumora gr.III
+ meta. gg
St. II Curieterapie endocavitara
Colpohisteretomie+limfadenectomie (Wertheim)
RT externa daca exista factorii de risc de mai sus
St.III Chirurgie de reductie tumorala (daca se poate)
daca e neoperabila RT ext.+curieterapie
St.IV Tratamente paliative
Hormonoterapie RT externa
Limfadenocolpohisterectomie totala largita tip Wertheim
Curieterapie - debit jos - debit inalt
Chimioterapie
De linia 1:
Doxorubicina + cisplatin
De linia 2:
Ciclofosfamida
Ifosfamida
Topotecan
Docetaxel
Paclitaxel
Hormonoterapia
Progestative de sinteza:
Medroxiprogesteron acetat, megestrol acetat
Anti-estrogeni
Analogi LH-RH
Asociatii hormonale
SUPRAVIETUIREA IN FUNCTIE DE STADIU St.I 80-90%
St. II 60-75%
St.III 31%
St.IV 9%