LUCRARE DE DIPLOMCANCERUL DE COLONCuprins I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. Noiuni generale de anatomie descriptiv Etiopatogenie corelaii radiologice Simptomatologie i tratament Radiodiagnostic Clinica cancerului de colon Diagnosticul cancerului de colon Filmul radiografic Prezentri de caz

Capitolul I Noiuni de anatomie descriptiv i topografic Intestinul gros se ntinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecal, pn la nivelul canalului anal, dar aceast definiie morfofuncional trebuie s includ apendicele i valvula Bauhin.Aceast concepie caut s resping o unitate funcional integratoare, dar individualitatea morfofuncional i patologic a diferitelor poriuni colice impun studiul anatomic i patologic pe poriuni separate. Lungimea intestinului gros variaz ntre 100 150 cm, cu o medie de 130 1350, creterea n lungime se poate face pe seama ntregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate. Aceste alungiri pot fi congenitale sau ctigate dea lungul vieii, ducnd la dificulti n investigaia radiologic att n plenitudine ct i n dublu contrast astfel sigmoidul i transversul au o lungime n jur de 50 cm, ascendentul 12 17 cm iar descendentul 14 20 cm.Calibrul intestinului gros prezint o scdere progresiv ncepnd de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec i 2,5 cm la sigmoid dar n mod normal sau condiii patologice, exist modificri de calibru prin spasme sau dilatri, crend astfel dificulti n investigarea colonului i mai ales n punerea diagnosticului. 1.1. Cecul Are forma de sac nchis n interior, iar superior se continu cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec i ascendent se afl jonciunea ileocecal prevzut cu un sfincter, numit valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se afl inseria apendicelui vermicular. Cecul poate fi invelit n ntregime de ctre peritoneu, situaie intraperitoneal sau poate fi acoperit numai pe faa anterioar, situaiecnd cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile pri ale colonului alturi de transvers i sigmoid. Cecul este situat de obicei n fosa iliac dreapt dar poate fi situat i nalt lombar, prerenal sau jos n micul bazin. Ca aspect exterior el prezint trei benzi musculare nguste care i au punctul de

2

plecare la nivelul inseriei apendicelui i nsoesc colonul pe toat ntinderea lui. Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern i extern.Aceste benzi determin formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflturi. Din punct de vedere radiologic cecul poate fi mprit n dou: - fundul cecal; - corpul cecului. 1.2. Configuraia interioar: n interior la nivelul cecului i ntregului colon se gsesc: - pliurile submucoase sau falciforme create de bandeletele longitudinale i apar ca nite desprituri dispuse transversal fa de axul intestinului i constituie adevrate diafragme incomplete. - logile haustrale care sunt corespunztoare boselurilor de pe suprafaa organului. 2.1. Colonul ascendent Este situat ntre inseria valvulei ileocecale i a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal i prin intermediul fasciei lui Toldt vine n contact cu ptratul lombelor i polul inferior inferior al rinichiului drept.n afar, interior i anterior, colonul ascendent vine n contact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe poriuni ale colonului. Configuraia exterioar este asemntoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formeaz boselurile iar n interior ele determin formarea pliurilor falciforme i a cavitilor haustrale. 3.1. Unghiul hepatic al colonului Face trecerea ntre colonul ascendent i transvers, este situat n hipocondrul drept i las o amprent marcat pe faa interioar a ficatului. Este un segment semifix, iar posterior se nvecineaz cu rinichiul i poriunea a doua a duodenului iar anterior vine n contact cu ficatul care l acoper. 4.1. Colonul transvers Este partea cea mai mobil a colonului, posed un mezocolon cu marginea anterioar inserat pe colon iar cea posterioar fix, este inserat de la dreapta spre stnga pe poriunea inferioar a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul pancreasului i partea superioar a rinichiului stng. 3

Acest mezocolon la extremitate d natere la dou formaiuni peritoneale i anume ligamentul frenocolic drept i ligamentul frenocolic stng care fixeaz cele dou unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic l solidarizeaz de stomac. Configuraia interioar i exterioar este asemntoare cu cea de la cec i colon ascendent cu singura deosebire c borelurile i haustrele diminu ca volum. 5.1. Unghiul splenic al colonului Este predominent ascuit, este situat aproape n plan anteroposterior fiind aezat adnc n hipocondrul stng, se nvecineaz cu splina deasupra, cu marginea exterioar a rinichiului stng intern i nainte cu marea curbur. 6.1. Colonul descendent Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subire, se ntinde de la unghiul splenic pn la o limit de demarcaie convenional corespunztoare crestei iliace stngi. Este segmentul cel mai strmb al colonului i dispune de o musculatur puternic. 7.1. Colonul sigmoid Alturi de cec i transvers este una dintre cele mai mobile poriuni a colonului iar prima poriune are o dispunere fix ca a descendentului. Prezint un mezocolon sigmoidal care are o inserie colic de dou ori dnd infleciuni sigmoidului, asemeni literei S. Se gsete n fosa iliac stng iar poriunea pelvin vine n raport cu vezica i rectul. La nivelul sigmoidului exist numai bandelete musculare longitudinale i atunci el prezint dou serii de boseluri diminuate ca volum n raport cu restul segmentului colonului. La nivelul sigmoidului se reduc i de asemenea numrul i volumul haustrelor interne. 8.1. Rectul i canalul anal Rectul se ntinde de la locul de terminare a colonului sigmoid pn la linia anorectal care este circular i desparte zona mucoas de zona cutanat a rectului. Lungimea rectului este 11 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 3 cm, n timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele i apare fuziform dilatat n poriunea mijlocie i ngustat la nivelul jonciunii rectosigmoidiene i la nivelul poriunii perirenale.

4

n sens sagital rectul descrie o curbur superioar cu concavitatea anterior i o curbur inferioar cu concavitatea posterior iar n sens frontal o curbur inferioar cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine n contact cu sacrul i coccisul, feele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine n contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la brbat este separet de vezica urinar tot prin acelai fund de sac. Poriunea perineal vine n raport cu fosa isteorectal i uretra la brbat i vaginul la femei. Rectul nu mai prezint bandeletele musculare lipsind astfel boselurile i haustrele. Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectal i inferior de linia anoperineal. 9.1. Structura intestinului gros Intestinul gros prezint aceleai straturi ca i intestinul subire, mucoasa, submucoasa i musculoasa. 9.2. Mucoasa Este mai groas, lipit de valvule conivente viloziti i plci Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este esut conjunctiv dens, conine elemente limfoide i glande Lieberkuhn. Musculatura mucoasei conine dou straturi de fibre netede, unul interior circular i al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de dou tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale i de tip malpighian situat sub linia anorectal ce face trecerea ntre mucoasa cilindric i planul cutanat. 9.3. Submucoasa Este format din esut conjunctiv, prezint plexuri vasculare, capilare, limfatice i plexuri nervoase. 9.4. Musculoasa Prezint un strat interior de fibre circulare i exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate n bandelete circulare sau tenii ntre care se gsesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile). Canalul anal prezint o musculatur deosebit i anume prezint sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezint un fascicol profund, gros i mult mai superficial subcutanat. Mai prezint i muchiul ridictor anal care ntrete sfincterul extern. 9.5. Vascularizaia intestinului gros 5

Partea dreapt a colonului este vascularizat prin ramuri ale arterei ileo-ceco-colice, artera colic dreapt i cea mijlocie. Partea stng este vascularizat prin artera mezenteric superioar care d ramuri, artera colic superioar stng i artera inferioar stng ce d ramuri sigmoidiene i rectale superioare. Sistemul venos al colonului este asigurat de ctre venele mezenterice superioare i inferioare, care urmeaz traiectul arterei mezenterice. 9.6. Sistemul limfatic i are originea n stratul mucos, submucos, zona intravascular i reeaua vascular. Aceste reele se adun n ganglionii paracolici iar vasele limfatice rezultate se vars n ganglionii mezenterici superiori i inferiori. 9.7. Vascularizaia rectului Este asigurat de arterele rectale sau hemoroidale superioare mijlocii i inferioare iar vascularizaia venoas a rectului i are originea ntr-un plex venos din stratul submucos care va da natere venelor rectale sau hemoroidale care se vars att n interiorul venei porte ct i n interiorul venei cave inferioare. Vasele limfatice i au originea n plexul mucos i submucos formnd pediculi care urmeaz traectul venelor. Inrvaia colonului este predominant vegetativ provenind din simpatic i parasimpatic. Colonul drept primete fibre simpatice din ganglionii colici i mezenterici superiori i fibre parasimpatice din nervii vagi. Colonul stng primete fibre simpatice din plexul mezenteric superior i fibre parasimpatice din nervii splahnici pelvini. n pereii intestinului gros se gsete plexul micuteris Auerbach i plexul submucos Maissner. Inervaia rectal provine din ramurile colaterale ale plexului ruinos i ale plexului sacrococcigian.

Capitolul II6

Noiuni de fiziologie rectocolic cu semnificaie deosebit pentru investigaia radiologicFuncia intestinului gros este determinat de constituirea bolului fecal, stocarea acestuia i n fine evacuarea materiilor fecale . n acest scop, colonul drept ndelinete rolul de constituire a bolului fecal, prin absorbie i reduce a volumului, pe cnd colonul stng are rol de stocare i evacuare.

2.1.Funcia motorie a intestinului gros2.1.1. Motricitatea intestinului gros Este funcia principal care asigur constituirea, stocarea i formarea bolului fecal. 2.1.2. Micrile de segmentare Apar la distane regulate, ca expresie a contraciilor muchiului circular i sunt staionare, realiznd doar de deplasri ale coninutului intestinal pe distane mici, n ambele direcii, favoriznd reabsorbia hidrosalin. 2.1.3. Micrile peristaltice Sunt lente, mai puin frecvente i mai atipice, realiznd contracii n valuri i favoriznd transportul coninutului colic pe distane mici. 2.1.4. Micrile antiperistaltice Sunt rare, predominnd la nivelul cecului. 2.1.5. Micrile n mas Apar de dou, patru ori pe zi, dup micul dejun sau sub impulsul unor emoii sau stresuri, sunt specifice colonului i intereseaz contracia a peste 2 cm de colon.

2.2.Tipuri variate de activitate motorie ale colonului2.2.1. Cecul Prezint o activitate antiperistaltic n cicluri, imediat ce primete coninutul ileal. n condiii fiziologice, aceste micri nu produc reflex n ileon i au scopul de a favoriza brasajul reabsorbiei hidrice i saline. 2.2.2.Colonul proximal Prezint micri de segmentare, ritmice, asimetrice, staionare, micri de transport care sunt rare. Se inregistreaz i funcii de stocare, metabolism, bacteriene i absorbie.

7

2.2.3.Colonul distal Prezint o intens activitate motorie sub forma micrilor de segmentare, nu att n scopul de reabsorbie, ci ct mai mult de continen. Propulsia se face datorit micrilor de transport iniiate n colonul proximal. 2.2.4.Rectul Prezint n poriunea superioar, contracii care au ca scop s ntrzie trecerea coninutului colic n rect. n general, funcia colonului sigmoid i a rectului este de continen i n foarte mic msur de reabsorbie. Timpul de tranzit al colonului arat c, n toate segmentele colonului, se produc toate tipurile de activitate motorie menionate. Factorii de care depinde timpul de tranzit sunt: -ingestia alimentelor, -volumul i constituia alimentelor, -activitatea fizic, -factorii psihoemoionali. 2.3.Funciile de digestie i absorbie a colonului Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate de absorbie. Totui sub aciunea enzimelor bacteriene continua degradare a unor reziduuri, glucide neabsorbite n insuficiene pancreatice, deconjugarea srurilor iliace neabsorbite n intestinul subire, etc. Flora microbian a colonuluiare i o proprietate de sintez: permite absorbia unor substane medicamentoase. 2.3.1.Funcia secretorie a colonului se refer la mucus care are multiple roluri: -adunarea particolelor i formarea bolului fecal; -protecia mucoasei fa de ageni chimici i fizici; -lubrefiant pentru deplasarea coninutului colic. 2.3.2.Funcia de absorbie Predominant n colonul proximal se exercit asupra apei i a electroliilor (Na, K, Cl, etc.), datorit acestei proprieti , n colonul proximal are loc o intens activitate de absorbie hidric i salinic cu scopul de a modifica progresiv consistena coninutului colic i transformrii acestuia n materii fecale.

Capitolul III8

3.1.Metode de investigaie radiologic i aspectul radio-morfo-funcional al colonului n limitele normalului Comparativ cu intestinul subire, colonul pare mai accesibil investigaiei radiologice, segmentul terminal al tubului digestiv rmne grevat de o serie de dificulti tehnice i de formulare a diagnosticului. Complexitatea metodologiei investigative a colonului, ca i importana solicitare a bolnavului impun o informare competent i complet din partea clinicianului, referitor la afeciunea pentru care cere colaborarea radiodiagnosticianului. Lungimea colonului i complexitatea structural a diferitelor segmente reclam o conturare ct mai precis a sediului suferinei intestinului gros. Din pcate se mai gsesc indicaii de control al tranzitului baritat la 24 ore pentru colite cronice, suspiciune de cancer al colonului sau polipoza malignizat, cancer al rectului fr verificare rectoscopic etc. Clinicianul este obligat s verifice foarte bine argumentele clinice nainte de a le solicita. n perioada actual, asistm la o explozie metodologic de investigare a intestinului gros i este anacronic i condamnabil ca numai pentru anumite suspiciuni s se solicite examenul radiologic la 24 de ore (iradiaie inutil, fr obinerea unor informaii concrete). 3.2.Aspectul radiologic al intestinului gros, normal n lumina diferitelor metode de investigaie 3.2.1.Investigaia radiologic a colonului prin tranzit baritat Explorarea baritat per dos se face prin examinarea, la 6-8 ore i la 24 de ore, a opacifierii intestinului gros. Se admite clasic c pasajul baritat, permite cu precdere, aprecieri asupra comportamentului funcional, durata tranzitului, aspectele radiofuncionale spastice, hipotonii sau atonii. Datele experimentale din literatura de specialitate, lucrri de fiziologie i fiziopatogenie a unor autori ca S. F. Philip i I. Miscwicz, precum i observaiile noastre, confirm constatarea c modificrile radiologice de ordin funcional sunt relativ inconstante, sunt expuse la o serie de factori intercureni ca: oboseala, consumul de alcool, excitante, droguri sau se gsesc sub influena unei suferine digestive. Majoritatea autorilor moderni i a radiologilor cu experien susin c aprecierile radiologice de ordin morfologic, sunt incorecte, incomplete, neconcludente i chiar periculoase prin falsa securitate diagnostic, fapt ce a dus la abandonarea acestei metode de investigaie. 9

3.2.2Examenul radiologic al colonului prin clism baritat Clisma baritat sau irigoscopia, reprezint metoda fundamental i de selecie pentru investigaia afeciunilor colonului Modaliti i condiii de realizare a clismei baritate Pregtirea bolnavului pentru clisma baritat reprezint condiia esenial pentru o realizare optim a investigaiei irigografice . Curirea colonului se face prin mai multe mijloace: administrarea de purgative mai ales la bolnavii ambulatorii, la cei constipai sau dup examinri baritate per os, substana de contrast persist timp ndelungat la nivelul colonului. Clismele evacuatorii pot realiza o golire ideal a intestinului gros n vederea irigografiei. n mod normal, irigoscopia este precedat de o radiografie simpl care constat stadiul de pregtire a bolnavului. n cazul unei insuficiente goliri a colonului se mai execut o clism evacuatorie chiar n serviciul de radiodiagnostic. Cu toate aceste msuri de pregtire, dac la introducerea substanei de contrast se constat nc reziduuri, colice trebuie s se renune n mod categoric la investigaie i s se renceap pregtirea corect a bolnavului. Se consider c numrul i valoarea clismelor evacuatorii depinde de modalitatea lor de executare: nalte, executate cu rbdare, fr introduceri brutale de lichid. Regimul igienodietetic trebuie s fie srac n celuloz, grsimi i hidrai de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) nainte utilizrii alimentelor cu mare potenial facultativ i productoare de reziduuri . Un bun control n vederea pregtirii bolnavului se face numai n condiii de spitalizare, experiena demonstrnd c la persoanele ambulatorii nu se poate efectua o pregtire corect a bolnavului. Modul de executare a clismei baritate Printre primele modaliti de realizare a irigoscopiei amintim inocularea continu, brutal i invaziv a clismei baritate , fr control radioscopic, exceptnd astfel durerile provocate de distensie brusc a colonului, riscul perforaiilor, examinarea acestui colon umflat cu Ba nu poate evidenia dect stenoze accentuate sau imagini lacunare provenite de la leziuni vegetative voluminoase. O a doua modalitate de efectuare a clismei baritate, la fel de retrograd, cu deosebirea c inocularea clismei baritate se face sub controlul ecranului, rezultatele constatrilor de diagnostic -i pstreaz i aici caracterul grosolan i superficial al descoperirii unor leziuni avansate ale colonului. Aceste dou modaliti de executare au dus la compromiterea metodei de investigare a colonului deoarece erau trecute cu vederea 10

leziuni mici polipoide, manifestri fine ale mucoasei din boala Croh, tuberculoza sau rectocolita hemoragic. Apariia colonoscopiei a pus n discuie valoarea clismei baritate, n acest mod radiologii au cutat noi metode de executare a irigoscopiei pentru a stabili echilibrul ntre radiologie i endoscopie. O a treia modalitate de efectuare a irigoscopiei este studiul radiologic al colonului n stare de colaps, dup evacuarea unei importante cantiti de bariu. Se realizeaz sub control radioscopic, repleiunea total a colonului pentru verificarea leziunilor mari ale intestinului gros . Se evacueaz din cantitatea de bariu introdus, colonul i reia funcionalitatera proprie i prezint zone de plisaj grosolan. Executarea de rotaii a bolnavului, imprimarea de oblice pentru desfundarea anselor suprapuse i aplicarea compresiunii dozate ajut la depistarea celor mai mici accidente ale mucoasei. 3.2.3.Clisma baritat executat morfo-funcional Este cunoscut faptul c irigoscopia reprezint o traum mecanic pentru colon, care atrage dup sine tulburarea tonusului i a peristaltismului intestinal odat cu declanarea senzaiei de defecare, provocat de distensia anselor. Pentru a nltura aceste inconveniente i n scopul de a permite colonului s-i revin la un tonus, peristaltism i autoplastic, s-au folosit dou procedee de administrare a clismei baritate: - o intoducere moduat cu mult pruden a bariului pe segmente i ateptarea apariiei aspectelor radiologice funcional motorii. - o evacuare treptat i parial a bariului dup o umplere masiv cu substan de contrast. Odat cu evacuarea treptat a bariului apar i aspecte funcionale de tonus, peristaltism i autoplastic . Aceste dou modaliti se pot combina n raport cu necesitile diagnosticului, n general preferndu-se prima variant care nu este aa traumatizant pentru colon. Prin nregistrarea tonusului , n cadrul clismei baritate, nelegem posibilitatea intestinului gros de a se mula pe coninut. Urmrirea dinamic seriografic a instalrii tonusului colic ne furnizeaz informaii asupra integritii sau infiltraiei peretelui intestinal.

4.2.Aspectul radiologic al reliefului colic

11

-n evoluia clismei baritate standard (stare de colaps dup evacuarea bariului) 4.2.1.Relieful colic grosolan Este realizat de contracia bandeletelor longitudinale i a fibrelor musculare circulare i se observ, cu precdere, n strile de repliie a colonului. S-au individualizat diverse aspecte ale reliefului grosolan: -plisare inelar, plisare n acordeon asimetric, alternare de plisare inelar i semilunar n arc spiral. Imaginile realizate de plisajul grosolan prezint anumite particulariti : -variate forme de plisaj grosolan se succed unele dup altele la ntmplare -diferitele elemente ale plisajulzui se pot deforma -diversele segmente ale colonului prezint anumite caractere difereniale. 4.2.2.Relief fin mucos Reprezint jocul autoplasticii i este sub comanda musculaturii proprii a colonului n asociaie cu musculatura mucoasei. Plisajul fin mucos prezint anumite caracteristici : -fenomenul de sumaie a plisajului fin mucos, complic aspectul radiologic -formele plisajului fin mucos, sunt deosebit de schimbtor de la un moment la altul al examinrii. 5.2.Clisma baritat n dublu contrast Reprezint o ultim modalitate de executare a irigoscopiei. Irigoscopia prezint modalitatea ideal de efectuare a clismei baritate. Dublul contrast al intestinului gros se poate realiza conform unor variante metodologice care difer n raport cu ordinea introducerii substanelor de contrast (bariu, aer, ap), calitatea i cantitatea substanei baritate, etc. Aerul se poate introduce dup evacuarea unei clisme baritate executat standard, efectuat cu un bariu mai mult sau mai puin consistent. Majoritatea autorilor susin astzi c aceast modalitate de efectuare a dublului contrast d rezultate mediocre. Tehnica dublului contrast colic n prim intenie recunoate o procedur radiologic special : -se introduce substan de contrast pn la nivelul unghiului splenic al colonului, fr al depi i s conin ingrediente mpotriva precipitrii. naintarea substanei de contrast n restul colonului se face, pe de o parte cu ajutorul rotaiilor bolnavului n sens orar, iar pe 12

de alt parte prin insuflaiide aer sub control radioscopic, n final executndu-se o important insuflaie de aer, dup necesitile diagnosticianului. Realizarea n bune condiii a irigoscopiei, n general, i a clismei baritate baritate n dublu contrast necesit aparatur mai mult sau mai puin specializat, n orice caz simpl i comod, cu scopul de a introduce i evacua cu uurin diversele substane de contrast. Pentru reuita unei irigografii n dublu contrast de prim intenie se recomand respectarea unor condiii: -realizarea uniform a substanei de contrast la nivelul ntregului colon; -constatarea de reziduuri (datorit unei insuficiente pregtiri) trebuie s-l determinm pe radiolog s renune la examinare; -pelicula de substan de contrast trebuie s fie de o duritate potrivit; -distensiile de aer ale colonului trebuie s fie progresive pn n momentul ce substana de contrast a ajuns la nivelul cecului. n fazele urmtoare, distensia colonului trebuie s fie complet pentru a realiza aa numita perete de sticl a colonului; -degajarea diferitelor segmente ale colonului trebuie s fie corect executat, cu ajutorul rotaiilor, decubitelor, oblicelor sau incidenelor laterale; -fiecare segment important al colonului trebuie s apar n dublu contrast pe cel puin unul dintre cliee. Aspectul normal al colonului n dublu contrast depinde de gradul de umplere cu substan baritat i de cantitatea de aer insuflat n colon. Dublul contrast al colonului, corect executat, realizeaz pe segmente un perete destins i mulat cu un fin lizereu de substan de contrast, fr apariia plisajului grosolan sau fin mucos. Realizarea peretelui de sticl permite studiul celor mai mici imagini protruzive i ulcerate. Studiul pereilor mulai cu pelicula de bariu permite i descoperirea accidentelor conturului extern al ansei colice. n practic fiecare atinge idealul n grade variate, n raport cu posibilitile i condiiile obiective pe care le ofer bolnavul. n acest sens dublul contrast trebuie realizat de aa manier tehnic nct s permit studiul fiecrui centimetru de mucoas colic. Clisma baritat a colonului sub toate variantele ei i mai ales sub forma dublului contrast nu este lipsit de accidente i anume: perforaiile. Autorii nu pot preciza cauze ale perforaiei, n afar de mnuirea brutal a canulei intrarectale, n unele cazuri fiind vorba despre granuloame vindecate sau cicatrici minuscule. De fapt majoritatea bolnavilor prezint fisuri rectale sau mici discontinuiti mucoase (relevate la interveniile chirurgicale). Unii autori aprob pe 13

cnd alii dezaprob efectuarea unei clisme baritate n aceeai zi cu efectuarea unei endoscopii, n general este contraindicat pentru a evita perforaiile, ct i a nu repeta irigoscopia n colon deja tranzitat pentru endoscopie. La btrni i la bolnavii cu o stare general precar introducerea clismei baritate trebuie fcut cu atenie, pruden i blndee. 6.2.Endoscopia Rectoscopia, rectosigmoidoscopia i colonoscopia, reprezint principalele examinri paraclinice care completeaz, confirm i verific constatrile radiologice. Rectoscopia i rectosigmoidoscopia realizeaz de regul investigaia radiologic a colonului, pe cnd colonoscopia este precedat de clisma baritat a intestinului gros. Colonoscopia d o valoare inestimabil n leziunile morfologice ale colonului, mrime grefat, comparativ cu clisma baritat, d o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul ridicat al examinrii, imposibilitatea de a depi anumite zone ale colonului, leziunile parial stenozate, zonele spastice Att n rectoscopie ct i colonoscopie biopsia rmne virtutea capital a examenului endoscopic. n concluzie relaiile dintre radiologie i endoscopia rectocolonului rmne valabil principiul colaborrii, al completrii reciproce a celor dou metode paraclinice n scopul acoperirii zonelor oarbe, specifice fiecrei investigaii

Capitolul IV.4.1.CANCERELE RECTOCOLONULUI 14

Studiile epidemiologice au cutat s stabileasc legturi ntre frecvena cancerului de colon i factorul geografic, factor alimentari, relaia cu polipii, caracterul familial al unor cancere colice, rectocolita hemoragic, etc. Radiologul trbuie s cunoasc i s recunoasc concentrarea acestor factori la un caz dat, n vederea focalizrii eforturilor diagnosrtice pentru descoperirea celor mai mici accidente infiltrative sau protruzive ale mucoasei colice. Radiodiagnosticul, n cadrul eforturilor sale investigative, va trebui s in seama de urmtoarele puncte de vedere: -examinarea radiologic trebuie s-i ndrepte atenia spre fazele de nceput ale neoplaziilor sau cel puin spre fazele utile din punct de vedere chirurgical; -descoperirea la timp a leziunilor protruziv-polipoide ar coincide cu depistarea neoplasmului colic n faz de cancer intraepitelial sau intramucos; -investigaia radiologic va cuta s pun n eviden toate caracterele neoplasmelor colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,avnd n vedere faptul c ele se intric. -principiul conform creia este mai uor s descoperim neoplasmul colic punnd n eviden unul dintre cele trei caractere macroscopice trebuie respectat; -suprainfecia necroza i ulceraiile mucoasei n ulceraie complic destul de repede tabloul radiologic al neoplaziei colice; -radiologul este astfel pus n situaia de a decodifica mbinarea greu descifrabil radiologic ntre caracterul inflamator-reacional al reliefului i peretelui colic pe de o parte, iar pe de alt parte radiosemiologia infiltrativ-neoplazic reflectat n autoplastica mucoasei, tonus i peristaltism; -structura anatomo-histologic apare sub forma adenocarcinoamelor sau a carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anaplazic -invazia local a neoplasmului rectocolic se face circumferenial ducnd progresiv la stenoz; -invazia n grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza intramucoas la seroas i propagarea la organele vecine; -invazia ganglionar este decisiv pentru excrez i cu mult mai semnificativ dect invazia parietal; -clarificarea TNM sau clarificarea Dukes rmn orientative pentru radiolog, deoarece ele nu se sprijin pe datele radiologice, pe de o parte, iar pe de alt parte ofer date continue fr a exista un consens unanim;

15

-investigaia radiologic poate descoperi cancere colice n stadii mucoase sau submucoase prin evidenierea celor mai mici leziuni protruziv-polipoide ale lumenului intestinal; -radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentul rectocolonului investigat, de modalitile investigaiei radiologice pentru care opteaz radiologul i de faza evolutiv n care este depistat procesul tumoral. 4.2.Localizarea cecal a cancerului de colon Aspectele radiologice depind de sediul localizrii la nivelul cecului. Localizrile bas-fondului i ale cecului propriu zis se caracterizeaz prin imagini lacunare mari, suprapuse pe diverse planuri, policiclice, realiznd amputarea polului inferior. Dificultile de interpretare radiologic sunt: -relieful bogat al cecului; -absena sau raritatea elementelor peristaltice; -opacifieri incomplete cu Ba, simulnd amputerea; -lipsa de rbdare a medicului sa a bolnavului de a opacifia cecul; -compresiuni de origine extrinsec. Localizrile cecale cu cointeresarea valvulei Bauhin i a ileonului terminal se prezint sub forma imaginilor lacunare i a stenozelor. Investigaia radiologic a cecului spre deosebire de restul segmentelor cecului trebuie s foloseasc att tranzitul baritat ct i irigoscopia sub diferitele ei forme care se completeaz reciproc. Tranzitul baritat evideniaz mai bine comportamentul morfofuncional al valvulei Bauhin i al polului inferior al cecului. Imaginea lacunar i stenoza sunt principalele combinaii ale tabloului radiologic realizat de tunicile inflamatorii ale cecului, studiul polipoidal morfo-funcional ar putea aduce indicii pentru benignitate. Eroarea de diagnostic nu prejudiciaz, n general, evoluia, deoarece ocluzia, invaginaia i tulburarea important de tranzit oblig la intervenie chirurgical.

4.3.Localizrile tumorale ale colonului ascendent 16

Se caracterizeaz radiologic prin strmtare (stenoz), neregulat, anfractuoas, imagine lacunar excentric i perivisceritic malign. Caracteristic pentru aceste localizri sunt tendinele de propagare spre extremitatea superioar, spre spaiul retroperitoneal, cu invadarea ureterului i a duodenului, periviscerita malign i invadarea spaiului laterocolic drept, provoac staz i dilatare important amonte de leziune. 4.4.Localizrile tumorilor la nivelul unghiului hepatic i splenic al colonului Sunt dominate de stenoze i infiltraii anfractuoase, cu un intens proces de periviscerit malign. Aceste aspecte radiologice sunt completate cu retracii ale topografiei unghiurilor colonului. Fazele infiltrative genereaz dificulti de diagnostic din cauza suprapunerii i angulrii ansei uhghiurilor colonului. Dificultile topografice sunt: -desfurarea corect a celor dou fluxuri colice este dificil i reprezint cheia diagnosticului; -proximitatea unghiului hepatic cu pedicul hepatic creeaz dificulti de diagnostic diferenial n localizrile tumorilor hepatice; -relaiile strnse ale unghiului splenic cu cupola diafragmatic stng acuz o simptomatologie comun regiunii toraco-abdominale. 4.5.Localizarea cancerului la nivelul transversului Apare radiologic sub form predominant lacunar i ulcerat, infiltraia reprezentnd mai mult fondul general de evoluie al procesului malign. Aspectul vegetant i ulcerant realizeaz strmtori cu perimiscen malign, dar lungimea excesiv, mobilitatea relativ mare i accentuat activ peristaltic a transversului creeaz condiii favorabile invaginaiei la cele dou extremiti ale procesului tumoral, raliznd aspectul de imagine n pantalon de golf.

4.6.Localizarea tumoral la nivelul colonului descendent 17

Realizeaz aspect radiologic comun cu al colonului ascendent. Domin ns stenoza anfractuos-neregulat, staza i dilatarea, intens proces de periviscen, tendina la ocluzie i infecie. 4.7.Localizrile tumorale ale colonului sigmoid Reprezint cele mai frecvente cancere ale colonului i ocazioneaz cele mai dificile probleme de diagnostic diferenial: a) cancerele localizate la nivelul jonciunii dintre sigmoid i descendent sunt predominent stenozant infiltrant vegetante b) cancerele sigmoidului mijlociu ntmpin dificulti tehnice desebite - desfacerea i etalarea buclelor - obinerea unui strat subire - dificultile compresiunii dozate i ale unui dublu contrast efectuat - imprimarea corect a oblicelor i a decubitelor, reprezint piatra de ncercare a radiologului c) cancerele regiunii rectosigmoidiene reprezint capcana diagnostic de prim rang a radiologului nceptor i dificultatea esenial pentru radiodiagnosticianul experimentat - jonciunea rectosigmoidian necesit impunerea de oblice i decubite pentru desfurarea ei - forme predominent vegetante intralumen, dar i excentrice, mucnd din peretele colic - formele incipiente ocazioneaz un mozaic de semne radiologice: imagini polipoide izolate sau aglomerate, pliuri cu dinamic modificat, microulceraii diseminate. d) diagnosticul diferenial al localizrilor sigmoidiene -procese inflamatorii rectosigmoidiene -procese de periviscerit benign i malign de origine extrinsec. 4.8. Cancerele rectale Cancerele rectale ntmpin mari dificulti de evideniere radiologic. Aceste dificulti sunt: - utilizarea ct mai ingenioas a incidenelor i decubitelor pentru evitarea suprapunerilor i etalarea optim a pereilor rectali

18

- investigaia radiologic n repleiune cu prioritate fa de endoscopie, cu sesizarea rigiditilor parietale, a imaginilor lacunare extinse prin mularea feei, nedepistabile pentru examinarea rectoscopic - investigaia radiologic n strat subire sondeaz mai bine perilizionalul morfofuncional din vecintatea regiunilor mici protuzive - investigaia n dublu contrast probeaz elasticitatea pereilor rectali, posibilitatea de distensie n totalitate a ampulei rectale, corespunztoare morfologic a mucoasei n studiul celor mai mici leziuni polipoide i a microulceraiilor - studiul spaiului rectosacrat are valoare de diagnostic diferenial ntre procesele inflamatorii cronice i expansiv tumorale - investigaia radiologic a rectului are valoare n strile de dup tratament radioterapeutic, constat diagnosticul tumorii vegetante, remanierile mucoasei i gradul de retracie prin scleroz - obligativitatea radiologului de a face tueul rectal naintea irigoscopiei - constat permiabilitatea canalului anal i tonusul sfincterian - repereaz direcia canalului anorectal i descoper formaiunile mari intralumen sau compresiunile de origine extrinsec - descoper materii fecale intrarectale i recomand noi clisme evacuatorii Explorrile paraclinice Explorrile endoscopice reprezint cele mai utile investigaii paraclinice pentru dovedirea existenei cancerului rectal, impactul lor crescnd permanent pe seama progreselor tehnologice. A. Rectosigmoidoscopia este justificat ca examen de prim alegere deoarece 50-60% din CRC sunt localizate pe ultimele 60 cm ale intestinuli gros. Exist dou modaliti tehnice de efectuare a acestei explorri: -rectosigmoidoscopia rigid permite explorarea ultimilor 20-30 cm ai colonului i asigur : - aprecierea distanei de la orificiul anal pn la tumor - descrierea poziiei pe peretele acesteia i a gradului de extensie circumferenial; - precizarea aspectului macroscopic; - prelevarea de endobiopsii dirijate multiple i plasarea unei sonde de endografie endorectal -rectosigmoidoscopia flexibil reprezint o metod ce nlocuiete treptat rectosigmoidoscopia rigid ca urmare a posibilitilor superioare de explorare a vizualizrii mai clare a mucoasei i a 19

discomfortului mai redus. Ca urmare a acestor avantaje rectosigmoidoscopia flexibil tinde s nlocuiasc cu totul rectosigmoidoscopia rigid. B. Colonoscopia reprezint cea mai valabil metod de diagnosticare a CRC, randamentul ei variind n funcie de indicaii. Aspectele colonoscopice ale CRC sunt diverse : - mas vegetant cu sau fr ulceraii; - mas polipoid senil sau pediculat; - zon de stenoz inelar circumferenial sau zon cu stricturi neregulate; - lumen tubular ce nu se destinde la insuflaia de aer ca urmare a infiltrrii neoplazice. Explorri imagistice Explorarea radiologic Irigografia (clisma baritat) se realizeaz cu bariu fluid sau cu alte produse hidrosolubile de contrast prin examinarea n umplere dup evacuarea parial sau total cu insuflaie. Imaginile radiologice difer n funcie de aspectul macroscopic al tumorii : -formele vegetative dau o imagine de lacun; -cele ulcerovegetative dau o imagine de ni n lacun; -cele infiltrante dau o imagine de stenoz. La nivelul rectului imaginea relevant este de rect amputat; pe colonul sigmoid i descendent aspectul radiologic este de lacun sau de stenoz: -imaginile lacunare sunt bine circumscrise; -stenoza poate fi parial sau complet i se ntinde n sens longitudinal dnd asect tipic de cotor de mr. Cancerele localizate pe colonul transvers apar radiologic sub form de stenoz: imagine n pantalon bufant. Cancerele de cec au imaginea radiologic lacunar localizat la nivelul unui perete sau circumferenial. Examenul pe gol n ortostatism este folosit doar n urgent, pentru diagnosticul complicaiilor cancerului rectocolonului (ocluzii, perforaii). Radiografia toracic poate evidenia metastaze pulmonare. Radiografia sau scintigrafia osoas folosit pentru depistarea metastazelor osoase.

20

Ecografia Ecografia abdominal este util pentru identificarea maselor parietale digestive, dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral. Ecografia endorectal asigur explorarea peretelui rectal i al spaiului perirectal i se realizeaz fie cu sond rigid fie cu un endoscop. TMC permite analiza complet a cadrului colic, nu este un examen de prim intenie pentru diagnostic. TC este mai viabil dect ecografia, dar nu poate identifica extensia pericolic la debut. Este util pentru depistarea metastazelor viscerale.

21

Capitolul VClinica cancerului de colon (CRC) Tablou clinic n evaluarea clinic a pacienilor cu cancer de colon este necesar s se in seama de dou aspecte eseniale: 1.Existena unui larg interval clinic asimptomatic datorat creterii tumorale lente; 2.Caracterul nespecific al simptomatologiei, acesta aprnd ca urmare a modificrilor de la nivelul tumorii i tendinei de dezvoltare intralumenare sau intraparietale. Tabloul clinic al cacerului de colon poate fi sistematizat n scop didactic dup cum urmeaz: 1. Semne i simptome care sugereaz o suferin cronic -tulburri de tranzit sau modificarea tranzitului habitual : diaree care apare fr cauz aparent; constipaie care se accentueaz progresiv; alternana de perioade de constipaie i diaree. Un aspect particular este reprezentat de falsa diaree, caracterizat prin diurii de materii fecale semiconsistente sau lichidiene reduse cantitativ la pacienii cu neoplasme stenozante colonice. Tulburrile de tranzit se pot nsoii sau nu de tenesme rectale. -dureri abdominale localizate deobicei pe traiectul colonului la nivelul tumorii. n neoplasmele penetrante durerea devin continu i iradiaz posterior. Tumorile de cec perforate mimeaz simptomatologia unei apendicite acute. n cancerele obstructive durerea este iniial localizat pe traiectul colonului pn la nivelul tumorii i se percepe intermitent sub form de crampe nsoite de balonare la acelai nivel. Uneori ea crete n intensitate, devine colicativ i se asociaz cu zgomote hidroaerice produse la propulsia coninutului fecal prin zona stenozant. Durerea dispare temporar dup emisia de gaze i evacuarea materiilor fecale. 2. Semne i simptome specifice pentru o suferin cronic Hemoragiile digestive superioare pot fi acute sau mai frecvent cronice. Sngerrile acute se manifest diferit n funcie de localizarea tumorii care s-a ulcerat. n cazul neoplasmelor de colon distal i de rect, hemoragia se manifest ca rectoragie - snge rou amestecat cu materii fecale sau izolat la nceputul scaunului, fie ca hematochezie emisia de snge parial digerat de aspect rou-crmiziu. n tumorile stenozante de cec i ascendent, ca urmare a stagnrii intralumenare a 22

sngelui, hemoragia se poate exterioriza i sub form de melen. Sngerrile cronice sunt mai rar macroscopice, cel mai adesea avnd un caracter ocult i determin apariia anemiei hipocrome microcitare. Ocluzia intestinal incomplet constituie una din complicaiile majore ale cancerului de colon. Se manifest sub form de dureri intense nsoite de balonri ale segmentului supraiacent leziunii, zgomote hidroaerice i eventual accentuarea peristaltismului. Masa tumoral palpabil este identificat relativ trziu n situaia dezvoltrii predominent intraparietale i extracolonice. Este dur, neregulat, mat, un caracter distinctiv l reprezint neoplasmul de colon transvers la care masa palpabil poate fi mobil. 3. Semnele i simptomele generale nespecifice apar deobicei tardiv n evoluia cancerului de colon. Starea general a pacientului este mult timp nealterat, astenia i anorexia caracteriznd stadiile avansate. Scderea n greutate, dei prezent la 2/3 din pacieni este n general nesemnificativ. Febra apare n cancerele cu necroz ntins i cele cu obstrucii incomplete traducnd infecia supraadugat. Paloarea cutaneomucoas este ntlnit la pacienii cu sngerri oculte sau microscopice. 4. Semnele i simptomele datorate complicaiilor apar n stadiile tardive, limiteaz posibilitile de intervenie chirurgical i agraveaz prognosticul. Complicaiile cancerului de colon sunt variate. Au fost descrise complicaii datorate invaziei tumorale ctre lumenul digestiv, ocluzia intestinal joas ctre mucoas, perforaia n vasele sanguine intratumorale, sngerarea digestiv inferioar sau n organele vecine, fistule vezicale vaginale, etc. Metastazarea se exprim clinic cel mai frecvent prin hepatomegalie tumoral i icter sau ascit. De o importan particular este depistarea sindroamelor paraneoplazice i poate fi unica expresie clinic manifestat chiar n stadii evolutive timpurii. Se pot identifica tulburri endocrine, cardiovasculare, nevralgice sau cutanate. Tueul rectal este o manevr clinic obligatorie la orice suspiciune de cancer de colon, din doar 5 10% din tumori sunt accesibile la aceste explorri. Pe lng evidenierea tumorilor ampulelor rectale, permite aprecierea prezenei invaziei perirectale. Importana tueului rectal ca test de screening a fost infirmat pe studii statistice.

23

Capitolul VIDiagnostic pozitiv Exist 3 moduri de diagnostic a pacienilor : 1.Depistarea cazurilor izolate datorit adresabilitii pacienilor la medic fie pentru o simptomatologie sugestiv fie ca urmare a examinri clinice pentru acuze legate de alte organe. Anamneza i examenul clinic ridic suspiciunea de cancer de colon, explorrile endoscopice i/sau imagistice detecteaz tumora, iar histopatologia confirm natura malign a acestuia. 2.Screeningul populaiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de colon. Se realizeaz n cadrul profilaxiei secundare i identific indivizii cu cea mai mare probabilitate de a avea cancer de colon sau polipi colonici din grupul celor fr semne sau simptome de boal. 3.Supravegherea, adic monitorizarea indivizilor cu antecedente de boal rectocolonic predispozant la cancer de colon. Diagnosticul diferenial al cancerului colorectal Nr. 1 2 3 4 5 6 7 8 BoalaRectocolita ulcerohemoragic boala Crohin colonic Diverticuloza colonic Angiodisplazie Diaree HIV Colita pseudomembranoas Colita ischemic i

Criteriile de diagnostic diferenial-aspecte imagistice caracteristice -histologie specific -aspecte radiologice i imagistice caracteristice -imagine arteriografic sugestiv -teste urologice pozitive -manifestri clinice sugestive -date epidemiologice -dup administrarea de antibiotice -identificarea toxinei clostridium n scaun -endoscopie sugestiv -btrni -manifestri clinice: rectoragie, durere -rect indemn endoscopic -imagine arteriografic sugestiv -asociere cu tuberculoza pulmonar (deseori) -identificare BK n scaun -aspecte imagistice caracteristice -histologie specific -excluderea tuturor cauzelor organice

Tuberculoza colonic

Colon iritabil

24

Forme clinice specifice ale CRC Divizarea tradiional a CRC n cancerele colonice i cancerul rectal nu mai este actual deoarece nu au n vedere bazele etiopatogenice. Studiul sistematic al celulelor genetice a persoanelor identific dou forme de CRC. 1.Cancer colorectal LOH+ 2.Cancerul colorectal LER+ 1.Cancerul colorectal LOH+ reprezint grupul cel mai numeros de CRC (70%) caracterizat molecular prin pierderea heterozigozitii la o mie de loc., cu implicita reducere la hemizigozitatea sau homozigozitate. LOH+ se dezvolt la nivelul polipilor preexisteni i sunt localizai pe colonul stng (80% din tot) Caracterele etiopatogenice principale sunt : -instabilitate cromozomial manifestat prin anomalii cromozomiale -mutaiile genetice APC i pierderile oblice ale genelor P53, DCC i DPC4. Particularitile clinice ca urmare a caracterului circumferenial al tumorilor i a dimensiunilor mai reduse a lumenului colonului stng cea mai frecvent manifestare clinic fiind tulburarea tranzitului intestinal. Sngerarea se exprim mai ales prin hematochezie. Diagnosticul endoscopic este cu att mai uor de realizat cu ct localizarea neoplasmului este mai aproape de orificiul anal. 2.Tumorile RER+ sunt situate aproape exclusiv pe colonul distal (dreapta) i reprezint 15-20% din cancerul de colon i peste 95% din cancerele HNPCC. Elementele etiopatogenice distincte fa de cele ale CRC LOH+ sunt : instabilitatea microsateliilor, datorat diferenelor de reparare a mperecherilor aprute la baze azotate. Clinic cel mai frecvent sunt prezente simptoamele generale (astenie, inapeten). Mai rar se produc sngerri macroscopice. Masa abdominal palpabil apare tardiv. Profilaxia CRC Profilaxia primar Obiectivul profilaxiei primare este evitarea iniierii procesului patogenic prin identificarea i eradicarea factorilor etiologici ai CRC. Se folosesc dou ci pentru atingerea acestui scop: 1.Chemoterapia are la baz constatarea nc nefundamentat patogenic .Studiile statistice i analistice efectuate ulterior au dovedit c aspirina administrat timp de maximum 1 decad n dozele indicate 25

n profilaxia bolilor cardiovasculare diminueaz substanial riscul de apariie al CRC, similacul utilizat regulat timp de cel puin 4 luni scade semnificativ numrul i dimensiunea polipilor adenomatoi la pacienii cu PAP, efectul AINS asupra polipilor colonici sporadici nu este important. 2.Dieta protectiv are recomandrile : -diminuarea consumului de lipide alimentare (animale i vegetale) la numai 20% din totalul caloric; -creterea cantitii de fibre ingerate cel puin 25 g/zi; -consumul zilnic de fructe i legume; -evitarea consumului caloric excesiv i a excesului ponderal. Profilaxia secundar Obiectivul profilaxiei secundare este diagnosticul precoce al CRC, nainte ca trauma s depeasc mucoasa i s metastazeze, pentru ca intervenia terapeutic s aib eficacitate maxim. Tratamentul CRC Tratamentul chirurgical Indicaii teoretic orice pacient cu cancer de colon poate fi supus tratamentului chirurgical : -pentru CRC localizat la peretele intestinal (Stadiul 1 TNM), intervenia are scop curativ; -pentru extensia la CRC regional i la distan (stadiul 2-3 TNM), chirurgul asigur excezia tumorii prorative i ncearc ndeprtarea ct mai complet a tumorilor invadate i a metastazelor; -pentru CRC complicat (obstrucie, hemoragie) i/sau cu metastaze la distan (stadiul 4 TNM), tratamentul chirurgical iniial , are n general , un rol paleativ; -ulterior se poate completa cu o intervenie curativ. Contraindicaii n unele situaii particulare tratamentul chirurgical nu se poate efectua ca n CRC cu metode practice diseminate sau cu metastaze n organe diferite (ficat i plmn), sau n condiii patologice asociate care contraindic intervenia chirurgical. Principii generale 1. Extensia rezeciei scopul principal al chirurgului n CRC este rezecia complet a tumorii. Tratamentul chirurgical const din excizia unui segment de intestin cu lungime adecvat distal i proximal al tumorii. 2. Disecia ganglionilor limfatici intervenia chirurgical curativ necesit obligatoriu evitarea larg a ganglionilor din teritoriul 26

de drenaj limfatic corespunztor . Vizual se ndeprteaz ganglionii paracolici i cei enterocolici; pentru distrugerea celor centrali se iau n consideraie vrsta pacientului condiiile medicale asociate precum i particularitile depistate intraoperator . Tipul de intervenie chirurgical curativ Factorul decisiv n alegerea tipului de intervenie curativ este localizarea tumorii . n cazul cancerului de colon localizat pe colonul descendent se practic hemicolectemie stng . n cazul cancerului de colon localizat n partea dreapt a cadrului colic se practic hemicolectomie dreapt extensia fiind n funcie de localizarea exact a CRC. -Cancerul de colon sigmoidian este extirpat prin sigmoidectomie. -Exereza curativ a CRC rectal depinde de distana fa de orificiul anal: 12-18 cm rezecie rectal pe cale abdominal; sub 6 cm amputaie rectal; 6-12 cm decizia este hotrt intraoperator. -Exereza pe cale endoanal este rezolvat doar CRC n stadiul T1 sau T2. Tratamentul CRC ccomplicat tradiional ocluzia pe colonul stng se rezolv n trei timpi: 1.Cecostom sau colostom pe travers la 10 14 zile. 2.Rezecia tumorii . 3.Indicarea colostomei n repunerea n tranzit a colonului. Perforaia acut n cavitatea peritoneal conduce la peritonit generalizat sau la abcese care impune pe lng cura chirurgical i lavajul periboseal. Situaii particulare tratamentul cancerului n polip variaz n funcie de extensia terenului malign. Dac acesta nu depete muscularis mucosae se poate practica fie polipectomia endoscopic fie cea chirurgical. Dac tumora invadeaz membrana se indic cura chirurgical. Tratamente nonchirurgicale Radioterapia Raiunea efecturii constituie o componen important n tratamentul cancerului de rect: Poziia topografic a rectului n micul bazin vine n contact cu mucoasele organelor vecine, determin de cele mai multe ori o exerez chirurgical oncologic nesatisfctoare. Radioterapia are un efect de regresie a stadiului tumoral caracterizat prin diminuarea dimensiunilor tumorii i a numrului de ganglioni diseminai, crescnd ansele de radicalitate al interveniei chirurgicale.

27

Modaliti de efectuare iradierea abdominal total nu are un raport eficien/efecte toxice dovedite. Cea mai utilizat este radioterapia local realizat pe cale extern sau intern. Radioterapia adjuvant se efectuiaz n completarea interveniei chirurgicale la pacienii n stadiile 2 i 3 TNM i au ca obiectivitate principal creterea duratei de supraveuire a pacienilor i scderea riscului de recidiv local. Radioterapia izolat att postoperatorie ct i preoperatorie determin diminuarea semnificativ a recidivelor locale, cu un avantaj pentru cea din urm care datorit n unele studii rezultata semnificative n ceea ce privete prelungirea supraveuirii fr a fi confirmate i altele. Rezultatul maxim este obinut la pacienii cu tumor care a invadat esuturile vecine. Asocierea postoperatorie a radioterapiei cu chimioterapia a condus la creteri semnificative att pentru intervalul fr recidiv ct i pentru supraveuirea global a pacienilor. Asocierea postoperatorie a chimioterapiei cu radioterapia determin o cretere a efectelor toxice comparativ cu radioterapia, fr a fi ns mrit i incidena efectelor de lung durat. n cancerul de colon beneficiul radioterapiei nu a fost dovedit. Radioterapia cu scop paleativ se adreseaz recidivelor locale, tumorilor inoperabile i metastazelor ganglionilor sau viscerelor. Efectele sunt reduse i numai ntr-un numr relativ mic de cazuri regiunea tumoral permite exereza chirurgical. Radioterapia n cancerul rectal precoce se realizeaz endorectal i necesit o relaie foarte atent a pacienilor. Se utilizeaz ca unic metod doar pentru tumorile cu dimensiuni sub 3 cm, bine difereniate, complet mobile i fr invazie ganglionar lateral la tueul rectal sau la endoscopie. Chimioterapia Raiunea efecturii se apreciaz c 80% din CRC sunt parial curabile chirurgical n momentul diagnosticului. Eecurile se datoreaz esuturilor canceroase reziduale macroscopic i micrometastazelor, obiectivul chimioterapiei fiind ndeprtarea celulelor maligne cu scderea rate de recidiv local i mbuntirea supraveuirii.

28

Principalele scheme chimioterapice n cancerul colonicChimioterapie adjuvant (din ziua 28 postoperator) Chimioterapie Paleativ Dukes B cu risc crescut Dukes C Dukes D 5-Fluorouracil 450 mh/m2 i.v. n bolus 5 zile sptmnal 48 S + Levamisol 50 mg ori 3 p.o.,la 2 S timp de 12 luni. 5-Fluorouracil 425 mg/m2/zi i.v. Zi-5 + Leucovorin 20 mg/m2/zi i.v. Zi-5, la 4/5 S timp de 6 luni. 5-Fluorouracil 425 mg/m2/zi i.v. Zi-5 + Leucovorin 20 mg/m2/zi i.v. Zi-5, repetat la 4 S, primele 2 cure, apoi la 5 S pn cnd boala progreseaz sau apare intolerana Oxalipatin 100 mg/m2 i.v. Zi + Farmorubicin 500 mg/m2 PEV de 2 ore urmat de PEV continu cu 5Fluorouracil 1,5-2 g/m2 Z 1,2, repetat la 2 S

Modaliti de efectuare a)Tratamentul adjuvant al cancerului de colon se efectuiaz n continuarea interveniei chirurgicale curative. Efectele aganilor chimioterapeutici folosii n tratamentul CRC sunt contradictorii, dar numai pe baz de 5-Fluorouracil sau dovedit eficieni n clinici controlate. Chimioterapia ppoate fi efectuat pe cale sistemic sau portal. b)Tratamentul adjuvant al cancerului rectal sunt folosite aceleai combinaii chimioterapice, dar exist o serie de diferene n eficacitatea diferenelor : - administrarea de 5-FU izolat sau n asociere cu metil-CCNU determin creterea supraveuirii dar nu scade rata recurenilor locali. - asocierea a 5-FU cu radioterapia este benefic pentru reducerea recidivelor locale n stadiile 2 i 3 TNM. Recomandrile de tratament adjuvant interveniei Chirurgicale n CRCCancer de colon Stadiile 1 i 2 TNM Stadiul 3 TNM Stabilit Alternativ Stadiul 4 TNM Cancer de rect Stadiul 1 TNM Stadiile 2 i 3 TNM Stabilit Alternativ Stadiul 4 TNM Fr 5-FU (bolus) + iradiere pelvin 5-FU (perfuzie continu) + iradiere pelvin ? (Fr /5-FU + Leucovorin) Tratamentul adjuvant recomandat* Fr 5-FU +Levamisole 5-FU +Leucovorin ?(Fr/5-FU +Leucovorin) Tratamentul adjuvant recomandat*

29

*Aceste recomandri sunt supuse schimbrilor datorit acumulrilor de noi dovezi survenite cu mare repeziciune n acest domeniu; de aceea, ele trebuie adaptate permanent. c)Chimioterapia CRC avansat se efectuiaz n stadiul Dukes (4 TNM) cu scopul mbuntirii supraveuirii. Datele actuale pot fi sintetizate astfel: - Administrarea izolat a pirimidelor fluorinate nu este util - Inundarea biochimic a 5-FU determin prelungirea semnificativ a ratei de regresie tumoral, a intervalului dintre tratament i progresia bolii i a calitii vieii n comparaie cu utilizarea izolat de 5-FU. De aceea administrarea de 5-FU cu acid folic n doze mici poate fi considerat tratamentul standard al CRC cu metastaze. Reacii toxice n rezistena dobndit la chimioterapie sunt observate n cursul administrrii regiunii de baz de 5 FU sunt datorate n mare msur efecturii acestuia asupra esutului cu proliferare intens. Au fost descrise : -leucopenie, stomatite, diaree, greuri i/sau vrsturi, rare dermatite. Rezistena dobndit la chimioterapia CRC au caracter multifuncional. Un mecanism specific rezistenei la 5-FU este amplificarea sintezei (TS) care codific enzima inta incubat de aceast chimioterapie. Exist i mecanisme generale implicate n dobndirea unei rezistene multiple de ctre celulele adenocanceromatoase colorectale: -inhibarea apeptazei celulelor maligne cu leziuni ADN incluse n chimioterapie. Terapia endoscopic tratamentul palativ cu laser Se folosete ca terapie paleativ n cancerele rectale obstructive n vederea ameliorrii temporare a simptomatologiei la pacienii cu risc operator inacceptabil sau la care tumora este incurabil n momentul diagnosticului. Terapia genic dovedirea naturii genice a bolii canceroase impune ca modalitate raional de tratament inhibarea fenotipului malign prin introducerea n celulele canceroase de material genic extrinsec care s compenseze diluia unui antiocogene care s blocheze efectele oncogenice.

30

Una dintre metode este transferul genic adic introducerea n genomul celulelor neoplazice, cu ajutorul unui vector a copiilor normale ale unei gene alterate. O alt modalitate mult mai puin complicat i mai uor de controlat este folosirea n scopul corectrii definiiei genice de medicamente genetice, adic de acizi nucleici corespunztori nevoilor alterate. Se consider c n ciuda dificultilor tehnice terapia genic va deveni ntr-un viitor apropiat componenta esenial a tratamentului bolii canceroase. Prognosticul CRC Supravieuirea la 5 ani de la diagnostic a pacienilor cu CRC a cunoscut n ultimii 30 ani o mbuntire evident ca urmare a diagnosticrii n stadii mai precoce i a mbuntirii mijloacelor de tratament. Cu toate acestea global aproape 50% din pacieni decedeaz n primii 5 ani. Exist o serie de indicatori de apreciere a prognosticului. 1. Indicatorii histologici cel mai folosit este stadiul tumoral: -supravieuirea la 5 ani n stadiu A este de 90 100% B1 75 90% B2 65 80% C1 40 65% C2 9 50% D 1 30% Histoprognosticul negativ cuprinde urmtorii parametrii: invazia tumoral intramural profund, metastazarea n mai mult de 4 ganglioni, aspectul microscopic coloid, prezena invaziei limfatice, venoase sau perianale. 2. Indicatorii clinici- puine date clinice sunt relevate pentru aprecierea prognosticului. O evoluie nefavorabil poate fi suspicionat pentru pacienii sub 30 ani, pentru cei cu obstrucii, perforaii sau la cei cu metastaze la distan. S-a constatat c sngerarea rectal la debut se asociaz cu un prognostic mai bun. 3. Indicatorii biologici- cel mai utilizat este nivelul seripen i post operator al ACE. Corelate cu prognosticul infrastructural este nivelul crescut preoperator i persistena postoperatorie la concentraii identice sau chiar mai mari dect cele iniiale.

31

4. Indicatorii genici . O serie de parametrii moleculari s-au impus ca factori de prognostic independent de gradul tumoral. O evoluie nefavorabil o au CRC vicioase cu amplificri cancerigene c myc sau pacieni cu mutaii K ras n ganglionii limfatici. Prognosticul este de asemenea, corelat negativ cu eleciile genelor p 53 sau nm 23. Pacienii cu HNPCC i mutaii ale genelor MLHI au prognostic semnificativ mai bun fa de cei cu CRC sporadic.

32

Capitolul VIIFilmul radiografic Este constituit dintr-un suport transparent care de obicei este un celuloid i pe ambele suprafee se aplic trei straturi succesive: a)o substan adeziv; b)straturi de material radiosensibil cu bromur de Ag c)straturi de protecie Filmul radiologic cu care lucrm n laboratorul de radiologie este fabricat n Romnia la firma Azomure dup licena Fuji, iar substanele de developare sunt aduse de la aceeai firm. Filmele sunt aduse n cutii de carton nvelite n hrtie neagr i separate ntre ele prin coli de hrtie de mrime corespunztoare filmelor, pentru a nu se lipi ntre ele. Filmele trebuiesc pstrate la loc uscat, cutiile trebuie s fie nchise etan pentru a nu ptrunde lumina. Ele trebuiesc manipulate numai n camera obscur. Sensibilitatea filmelor fa de radiaiile X depinde de mrimea granulelor de Ag i anume cu ct granulul este mai mare , cu att filmul este mai sensibil la aciunea razelor X. Din acest punct de vedere filmele se mpart n trei categorii: a)filme cu granulaie mare, foarte sensibile la radiaiile X dar imaginea obinut este de calitate slab; b)filme cu granulaie fin care sunt mai puin sensibile care dau o imagine cu o foarte bun definiie; c)de obicei se folosesc filme cu granulaie intermediar care dau o imagine convenabil. Filmele radiologice se pot folosi ca atare dar noi deobicei lucrm cu ecrane ntritoare, care sunt construite din substane luminoscente ca i ecranul radioscopic. Ecranele ntritoare au rolul de a mri efectul radiaiilor, deoarece apariia de lumin n zonele de pe ecranul ntritor care coincid cu zonele n care radiaiile X ajung pe film l impresioneaz, n acest fel se poate scdea tensiunea i intensitatea curentului, fapt ce duce la scderea iradierii persoanei i eliminarea uzurii aparaturii. Ecranele ntritoare au subsana fluorescent sub form de granule i n funcie de dimensiunea granulelor ecranele ntritoare sun de mai multe tipuri: -ecrane cu granulaie foarte fin care dau imagini cu claritate mare i detalii bogate dar necesit timp de expunere mai mare; -ecrane cu granulaie mare care permit timp de expunere scurt dar dau imagini de o definiie slab; -ecrane ntritoare cu granulaie diferit pe aceeai suprafa care permit radiografierea unor organe care au diferit importan de absorbie pe acelai film. 33

Noi n laboratorul de radiologie folosim ecrane standard compudse din substane luminoscente ale cror cristale au dimensiuni mijlocii dar se mai folosesc i ecrane cu folie rapid, cu granulaie foarte fin. Dup expunerea filmului radiologic lsm bolnavul s stea pe mas, mergem n camera obscur, scoatem filmul din caset la lumin roie i ncepem prelucrarea filmului. La executarea radiografiei se folosesc litere ca semn de dreapta i cu iniialele bolnavului pentru a scurta manoperele, pentru a umbla ct mai puin cu filmul, i n cazul n care nu a ieit corespunztor se repet radiografia corectnd deficienele de la prima radiografie, iar cnd radiografia este interpretabil eliberm bolnavul.Filmele radiologice pentru a putea fi folosite n vederea efecturii de radiografii trebuiesc introduse n casete radiografice. Casetele sunt construite din metal, se deschid pe o singur parte i nu permit ptrunderea razelor de lumin n interiorul lor. n caset se afl ntotdeauna ecrane ntritoare i nchiderea corect a casetei asigur un contact perfect ntre film i ecranele ntritoare, cei doi perei ai casetei sunt construii din metale diferite, peretele prin care ptrund radiaiile este din aluminiu, iar cel din partea opus este dintr-un metal mai greu sau chiar din folie de plumb.

34

Camera obscur 1.Particularitile camerei obscure n camera obscur imaginea latent de pe film se transform n imagine vizibil prin intermediul unor procedee chimice. O developare efectuat n condiii optime i totdeauna aceeai poate decela erorile de expunere i corectarea lor pe cnd o developare cu erori sau defectuoas, neglijena duce la anihilarea efectelor unor tehnici radiologice perfecte. n camera obscur procedeele reprezint 50% din calitatea unei radiografii. O camer obscur trebuie s aib dimensiuni suficiente pentru o bun manipulare a filmelor i s asigure o ventilaie lipsit de praf. Pereii trebuie s fie vopsii n ulei mat de culoare galben. Pardoseala trebuie s fie din ciment sau mozaic, cu scurgere central, iluminarea trebuie s fie cu filtru inactiniu rou-rubiniu, rou-crmiziu, verde inactinic sau lamp cu vapori de natriu i filtru adecvat. Camera de developare trebuie s aib o mas de lucru, un dulap considerat locul uscat, bazinul cu ap curgtoare i tancurile de developat numite locul umed. Camera obscur trebuie s fie prevzut cu mai multer prize electrice pentru aparatura anex i anume: -dulapul usctor de filme; -aspiratorul de praf; -lumina inactinic. 2.Lucrarea filmului radiologic 2.1.Revelatorul poate fi gata preparat de ctre firma productoare sau pregtit n laboratorul fotografic, soluia gata preparat are avantajul obinerii unei granulaii foarte fine pe film dar deobicei revelatorul se prepar prin dizolvarea n ap a unui amestec de 4 feluri de substan: -reductoare -conservatoare -alcaline -atenuatoare Substanele reductoare sunt metilul i hidrochinonai reduc bromura de argint n argint metalic, n acelai timp oxidndu-se i completeaz reciproc efectul oxidant avnd o mare putere de negrire prin aciunea oxigenului din aer i ap, de aceea trerbuie adugat sulfit de Na ai crui ioni de sulfit dau cu oxigenul ioni de sulfat blocnd oxigenul n exces. Sulfitul de Na face parte din substanele conservatoare. Substanele alcaline asigur ntotdeauna un pH mai

35

mare de 7 i fac ca revelatorul s aib o aciune dur rapid granulaie i contrast mare. Aceste substane alcaline sunt: -hidroxidul de Na -hidroxidul de K -amoniacul -carbonatul de Na Exist i substane slab alcaline cum ar fi boraxul care duce la o revelaie lent i o granulaie fin. Substanele atenuatoare sunt : bromura de K care mpiedic reducerea bromurei de Ag neexpuse i menine clar poriunea neexpus mpiedicnd voalarea filmelor. n caz de filme supraexpuse se folosesc revelatoare cu mai mult bromur. Revelatorul trebuie s aib o anumit temperatur i anume de 18*C, temperatura mai mare avnd efect asemntor cu supraexpunerea, iar temperatura mai joas are acelai efect cu subexpunerea. De obicei noi folosim revelator normal cu un timp de developare de 3-4 min. a crui compoziie la litru de ap este : -methol 3,5 g -sulfit de Na 60 g -hidrochinon 9 g -carbonat de Na 40 g -bromur de K 3,5 g Dup ce am expus filmul cu constante electrice bine alese n funcie de regiunea de examinat mergem cu caseta n camera obscur la locul uscat sau la masa de lucru unde cu minile curate i la lumina inactinic scoatem filmul din caset, l prindem n clame i l introducem n revelator. Developarea se termin odat cu apariia complet a imaginii radiografice. Baia intermediar Urmeaz apoi introducerea filmului n baia intermediar care are un pH uor acid cu rol de a ndeprta resturile de revelator de pe film. Se folosete o soluie slab acid cu un volum de acid acetic la 10 volume de ap unde filmul este agitat de 2-3 ori introducndu-l apoi n baia intermediar de ap simpl, curgtoare unde l inem 5-10 secunde pentru a ndeprta treptat revelatorul. Apoi se introduce filmul n fixator. Fixatorul Are rolul de afixa filmul prin eliminarea bromurii neexpuse care este n cantitate de 70-75% . Bromura de Ag trebuie dizolvat prin transformare n combinaii solubile n ap. Tiosulfitul de Na neexpus cu bromura de Ag dau tiosulfatul de Ag i bromura de Na. Prin continuarea fixrii se obine ditisulfatul argintal de Na care se dizolv 36

uor n ap i astfel procesul de fixare este desvrit i dureaz n totalitate cca 10 min. Fixatorul care conine numai tiosulfat de Na sau hiposulfat de Na se descompune repede i degaj sulf formnd astfel hidrogenul sulfurat. Pentru a nltura acest neajuns se adaug metabisulfit de K. Un fixator normal trebuie s conin 250 g/1 l ap de tiosulfat de Na i 25 g de metabisulfit de K la 1 l ap. Dup fixare se trece la cealalt opareiune i anume splarea final i uscarea. Dac un film nu este splat cum trebuie substanele chimice din procesul de developare i fixare rmn n gelatina de pe film i produc nglbenirea filmului, ptarea lui i chiar degradarea imaginii radiologice. Splarea final Se face n bazine de ap curgtoare cu circuit invers de jos n sus i o splare bun dureaz, aprximativ 15 min.Dup acest proces lsm filmele pe rame la scurs, iar dup ce s-a scurs apa de pe ele se introduc n dulapurile de uscare. Dup uscare se scot din clame de pe rame, se ndeprteaz colurile i se trec pe film datele bolnavului i data executrii, apoi se introduc n coperi pe care sunt nregistrate tipul aparatului cu care s-a lucrat, constantele electrice i datele personale, acest lucru fiind necesar pentru ca la un eventual control s folosim aceleai constante electrice i s putem compara imaginile. n unele laboratoare de radiologie se folosesc diferite metode pentru a grbi procesul de uscare al filmelor ( tergerea filmelor cu burei de vscoz pentru a nltura surplusul de ap sau tamponarea cu hrtie poroas dup splarea n alcool de 90* care se evapor rapid i acioneaz i apa odat cu el ). Aceste metode pot duce la degradarea filmelor. n laboratorul de radiologie a Spitalului Judeean Suceava se folosete uscarea lent a filmelor prin cureni de aer cald n dulapuri usctoare, se folosesc maini de developat care folosesc soluii gata preparate. Pentru a obine o imagine radiologic ct mai bun la mainile de developat trebuie s avem noiuni solide de expunere a filmului, s alegem constante electrice ct mai bune n funcie de organele de examinat i de regiunea pe care o examinm.

37

Defecte de film Se mpart n 3 categorii : 1.Pstrarea filmelor la umezeal i n apropierea razelor X i de lumin -casete cu defecte -folii cu defecte ( ndoituri, rosturi, pete, praf, buci de hrtie, etc) 2.Manipularea defectuoas a filmului, zgrieturi, voalare, filme mai mari dect folia, etc. 3. Greelile n timpul developrii sunt pete date de gurile de aer de pe film , pete opace, dungi opace, iroiri, dungi negre, precipitarea argintului care d linii metalice pe film , voal gri, voal de oxidare, inversiunea imaginii, developare prea ndelungat, pete de cristal din revelator , zgrieturi, pete din timpul fixatului, pete negre la lumin, voal glbui sau rocat, pete glbui, suprafee neregulate ca pielea aspr cu bulbucturi. Bule de aer negru, dungi i pete galbene sau imagine nefixat, mat i nnegrit. Greelile n timpul splatului i uscrii, depozite albicioase dup o splare insuficient, topirea emulsiei la uscare. Dintre aceste de manipulare i developare, de pstrare a filmelor se pot corecta numai defectele de film atunci cnd filmul a fost subexpus sau supraexpus sau inut n revelator i fixator prea puin/prea mult timp. Corectarea negativului. n cazul de supra/sub expunere i numai atunci cnd pe clieu mai apar imagini vizibile se poate corecta imaginea expus greit. Acolo unde nu se vd detalii pe filmul radiologic operaiile de corectare sunt inutile deoarece urmele hiposulfitului de Na pteaz imaginea n timpul corectrii. Operaiile de slbire sau ntrire se fac n general la lumin deci se urmresc vizual fapt ce uureaz mult obinerea coreciei. Slbirea imaginii este un procedeu prin care se dizolv n ap o parte din argintul oxidant . Pentru aceasta se folosete o formul pentru slbirea imaginii ce const n: -15 g tiosulfat de Na/100g ap -2g Fericianur de potasiu/100 ml ap. nainte de utilizare se amestec cele dou soluii n pri egale i se introduce filmul n aceast soluie la lumin atta timp ct este nevoie. Dup slbire filmul se spal i se ine timp de 10 minute n fixator dup care i se face splarea final i apoi uscarea ntrirea imaginii Prin acest procedeu se crete densitatea imaginii prin depunerea unor substane insolubile n ap peste argintul emulsie. Se pot corecta

38

negativele care prin subexpunere au densitate redus dar prezint detalii. Pentru aceasta se folosete un amestec din dou soluii: 1.Soluie ce const din 3 g de hidrochinon, 3 g sare de lmie/100 g ap 2.Soluie ce const din 5 g hidrat de Ag dizolvat n 10 g ap Cu puin timp nainte de utilizare se amestec soluiile, se introduce filmul, se urmrete la lumin dup care se spal n ap curgtoare , se introduce n fixator 10 minute apoi se face baia final i se usuc.

39

Capitolul VIIICAZURI PRACTICE Cazul nr. 1. Bolnava T.D. n vrst de 46 ani prezint de aproximativ 5 luni tulburri de tranzit, diaree alternnd cu episoade de constipaie, dureri abdominale, scdere ponderal, ameeli, lipsa poftei de mncare . Interveniile clinice i paraclinice pun n eviden la palpare o formaiune de aproxamativ 6 cm n flancul drept, mobil, VSH crescut, sindrom anemic. Clisma baritat pune n eviden o formaiune tumoral pe ascendent sub unghiul hepatic.

40

Cazul nr. 2. Bolnava C.G. n vrst de 23 ani fcnd un examen de rutin (hemoleucograma), se constat VSH crescut ( 45 mm/h ), uoar anemie (Hb=8 g/mm3). Fiind ntrebat dac nu o supr nimic ea afirm c de aproximativ 5-6 luni prezint jen n hipocondrul drept, tulburri de tranzit i scdere ponderal, scaune cu stiuri sanguinolente. Examenul baritat pune diagnosticul de neo de cec i ascendent.

41

Cazul nr. 3. Bolnavul D.C. n vrst de 65 ani se interneaz pentru dureri abdominale difuze, astenie, ameeli, scdere ponderal, tulburri de tranzit intestinal, scaune sanguinolente. Investigaiile clinice i paraclinice pun diagnosticul de cancer de colon transvers unghi hepatic.

42

Cazul nr. 4. Bolnavul V.D. n vrst de 56 ani n plin stare aparent de sntate se interneaz pentru dureri abdominale dup o lung perioad de constipaie. Tranzitul baritat retrograd pune diagnosticul de cancer de colon descendent. Se intervine chirurgical stabilindu-se diagnosticul de cancer de colon. Se externeaz cu recomandarea de a urma tratament cu citostatice i va fi dispensarizat prin secia de oncologie.

43

Cazul nr. 5 Bolnavul G.S. n vrst de 63 ani se interneaz pentru rectoragii i scaune cu snge, tulburri de tranzit, dureri abdominale, scdere ponderal. Investigaiile clinice i paraclinice pun diagnosticul de cancer de sigmoid. Se intervine chirurgical i se face anastomoz terminohernial, se recomand s fie dispensarizat prin secia de oncologie.

44

Cazul nr. 6 Bolnavul H.V. n vrst de 75 ani se interneaz pentru scdere ponderal, lipsa apetitului, dureri abdominale, episoade diareice, scaune cu snge. Investigaiile clinice i paraclinice stabilesc diagnosticul de cancer la nivelul cecului i transversului ( unghiului hepatic ). Se intervine chirurgical recomandndu-se dispensarizare prin secia de oncologie.

45

Bibliografie1. Diagnostic radiologic 1984 DOCUMENTA GEGY 2. Apecte ale tehnologiei imaginilor radiologice MICLUIA M. RDULESCU P. 3. Bolile aparatului digestiv Volumul II GHERASIM ION 4. Tratat de radiologie a tubului digestiv AUREL ORDEANU

46