CNCER Y ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
INTERNO: RODRIGO ALLIENDE VI AO MEDICINA
Estados HipercoagulablesDefinicin:Grupo de desordenes congnitos
o adquiridos que predisponen a tromboembolismo venoso y
arterial
Estados HipercoagulablesClasificacinPrimarios Def de AT III Def
de Prot C Def de Prot S Factor V Leiden Mutacin del Factor II
Hiperhomocisteinemia Disfibrinogenemia Secundarios Gestacin
Inmovilidad Postoperatorio Anticonceptivos y THR Sindrome
antifosfolipido Hiperhomocisteninemia
MalignidadSindrome Nefrtico Sd. Mieloproliferativos ICC
HistoriaTrousseau 1865 Trombosis es el primer indicador de
malignidad ( algo pasa en la sangre de estos pacientes) Billroth
1878 Describi clulas tumorales circulantes dentro del trombo
Sproule 1938 Alta incidencia de trombosis arterial y venosa en
pacientes con malignidad
Trombosis y Cancer Incidencia:1:200 pacientes con Ca. al ao
Prevalencia: 20% de los Ca. Presentan trombosis Subestimada (50% en
autopsias)
Segunda causa de muerte en pacientes con cncer Mayor recurrencia
de trombosis en pacientes con Ca. TVP en EESS: linfomas axilares,
Tu. Mediastnicos, CVC y QMT e.v. Sd. Trousseau: Trombosis venas
superficiales y lugares poco comunes, Ca. De pncreas y pulmn Sd.
Budd-Chiari: Ca. Hepatocelular y sd. mielodisplsico
Trombosis y CncerCncer oculto y trombosis: 10% de pacientes con
TVP idioptica son diagnosticados de cncer en 5 aos El diagnstico de
Cncer es establecido dentro del primer ao de TVP en ms del 75% de
casos De stos el 40% tiene metstasis al momento del diagnstico de
TVP
FISIOPATOLOGIALa trombosis es necesaria para la propagacin de la
enfermedad (enfermedad metastsica)
Estados Hipercoagulables y TrombosisVirchow y German 1854 1.
Disminucin del flujo sanguneo. 2. Inflamacin de los vasos
sanguneos. 3. Alteraciones intrnsecas en la naturaleza de la sangre
misma
Actividad procagulante FT:Va extrnseca Endotelio, monocitos y
macrofagos: frente a inflamacin, injuria, etc Clula tumoral: lo
sobreexpresan: hasta 1000 veces ms
Procoagulante Cancerigeno (Proteasa de Cistena)Activa factor X
Ag PC (+) por ELISA en 85% de los Ca. Mucina: adenocarcinoma,
selectina-leucocito y plaqueta: microtrombosis
Citoquinas:TNF-a, IL-1b, 6 y 8: Endotelio protrombtico: Inducen
FT en endotelio Disminuyen Trombomodulina: disminuye activacin
proteina C
VEGF:Induce Angiognesis tumoral: Quimiotaxis clulas tumorales
Mitgeno Quimiotxis macrfagos: induce expresin de FT Aumenta
pereabilidad endotelial Aumenta activacin y agregacin
plaquetaria
Alteracin fibrinlisis:u-PA: Activador de plasmingeno uroquinasa
type t-PA: Activador de plasmingeno Tissue type U-PA receptors:
Sangramientos en leucemia Rol en la progresin y metstasis PAI 1 y
2: Inhibidor del activador de plasmingeno
Interacciones Celula tumoralClula hospedero Directa: Adhesin a
endoletio por MAC: Activacin localizada de la coagulacin: facilita
extravasacin y colonizacin metastsica
Indirecta: Citoquinas: estado protrombtico Plaquetas: aumenta
activacin y adhesin y disminuye vida media
Procoagulante Cancergeno
Trombosis y tratamiento del Cncer
Ciruga Trombosis postoperatoria: 2 veces mas riesgo en Ca. 4
veces ms riesgo de mortalidad por trombosis Hormonoterapia
Quimioterapia: aumenta 6.5 veces el riesgo de trombosis
Radioterapia: dao directo al endotelio vascular CVCFR para
desarrollo de trombosis en QMT: Edad Drogas Extensin de la
enfermedad Inmovilizacin Plaquetas >350,000 Uso de
Eritropoyetina. Uso de factores de crecimiento y estimuladores de
colonias
Trombosis y Cancer
Es necesario screening para neoplasia oculta en todo paciente
con TVP idioptica???
Presentacin clnica TVP y TEP los ms comunes Asintomtico con
anormalidades de las pruebas de coagulacin* Trombosis
arterial:2-5%: AVE Endocarditis no bacteriana trombtica: ETE
Sndromes sistmicos (Microangiopata trombtica, CID, sndrome anti
fosfolpido secundario a cncer Sndrome de Lisis tumoral Falla renal
aguda, hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia.
Trombosis de los CVC +/- colonizacin bacteriana
Diagnstico Aumento del fibringeno Factores V, VIII, IX, X de
coagulacin Trombocitosis Niveles altos de Tromboplastina t PA, PAI
1 Marcadores de activacin de la coagulacin: Fibrinopptido A
Monmeros de fibrina fragmentos de protrombina 1 y 2 Dmero D
Complejo trombina antitrombina (TAT >3.5ng/ml): Predictivo para
el desarrollo de trombosis en pacientes que sern sometidos a Cx
TRATAMIENTO
ACO:Riesgo mayor de hemorragias y trombosis recurrente Dosis es
ms difcil de ajustar por: Discontinuaciones frecuentes
(procedimientos invasivos, Cx) Desnutricin Infecciones
Interacciones medicamentosas Disfuncin heptica
Heparina de bajo peso molecular sobre heparina no
fraccionada:Mejores resultados, menos efectos secundarios Efectos
ms sostenidos y duraderos No suele ser necesario ajustar dosis o
monitorizar los efectos Aceptacin del paciente suele ser mayor
Duracin: 6 meses o si persiste con cncer activo, indefinido.
Recomendaciones de la Sociedad Americana de Oncologa Clnica1)
Todos los Ca. Hospitalizados, en ausencia de contraindicacin,
debern tener tromboprofilaxis 2) Tromboprofilaxis ambulatoria en
Ca. Solo se recomienda en pacientes q reciban Talidomida o
lenalidomida 3) Paciente sometido a ciruga mayor de su enfermedad
maligna deber recibir tromboprofilaxis 4) Heparina de bajo peso
molecular es el tratamiento de eleccin en trombosis en pacientes
con Ca 5) Impacto de tromboprofilaxis sobre la sobrevida de
pacientes con cncer no est completamente estudiado, por lo q no se
recomienda
