Cancer Mammae Af Niels Kroman dr. med., Claus Kamby, dr. med., Gosia Tuxen, ph.d. og Henrik L. Flyger, ph.d.

Af:

Niels Kroman, dr. med.

Claus Kamby, dr. med.

Gosia Tuxen, ph.d.

Henrik L. Flyger, ph.d.

1. udgave, 1. oplag 2010

©Pfizer Danmark, 2010

Redaktion: Charlotte E. Madsen

Tryk: PE offset A/S, Varde

Temahæftet kan bestilles på www.pfizerplus.dk

eller ved henvendelse til Pfizer Danmark, tlf. 44 20 11 00

Samtlige rettigheder til materialet tilhører Pfizer ApS.

Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af dette

temahæftes fotografier og tekst uden Pfizer ApS’ skriftlige

tilladelse er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret.

Indholdsfortegnelse

Epidemiologi 4

Risikofaktorer 5

Udviklingen i forekomsten af brystkræft over tid 6

Konklusion 7

Diagnose 9

Henvisning 10

Triple-test 13

Kirurgisk behandling 16

Lumpektomi 17

Mastektomi 21

Lymfeknudeoperation 26

Rekonstruktion 27

Adjuverende behandling 29

Systemisk behandling 13

Strålebehandling 16

Primær (præoperativ) medicinsk behandling 17

Kontrol efter primær og eventuel adjuverende behandling 21

Hvad består kontrollen af? 26

Hyppighed og længde af kontrolforløb 27

Lokalt og / eller loko-regionalt recidiv 29

Behandling 16

Prognose 17

Metastaserende brystkræft 21

Undersøgelser 26

Behandling 21

Senfølger 26

4

EpidemiologiBrystkræft er med over 4.000 nye tilfælde om året den hyppigste maligne sygdom blandt danske kvinder og udgør sammen med lungecancer den cancerform, flest kvinder dør af. Den gennemsnitlige livstidsrisiko, dvs. fra fødslen til 80-års alderen, vil for en dansk kvinde, som fødes i dag være godt 10 %. Da incidensen af brystkræft har været støt stigende i mere end 50 år, med en stigningstakt på 2-3 % per år, er der stor interesse for at afdække årsagerne til sygdommen og til denne stigning (Figur 1). Det angives ofte, at årsagen til brystkræft ikke kendes, og at man ikke kan forklare den stigende udbredelse af sygdommen. De seneste ti år er der dog kommet en del ny viden om risikofaktorer for udvikling af brystkræft. I det efterfølgende redegøres kort for etablerede risikofaktorer.

Risikofaktorer – Medfødt dispositionCa. en fjerdedel af alle tilfælde af brystkræft indgår en genetisk disposition. I sjældne tilfælde skyldes dispositionen en fejl i et gen, f. eks BRCA-genet. Analyser peger på, at halvdelen af alle tilfælde af brystkræft optræder hos 12 % af befolkningen, der på basis af flere gener har øget risiko for udvikling af sygdommen. En nærmere afklaring af dette, vil måske åbne muligheder for en mere målrettet screening og forebyggelse.

Figur 1: Aldersstandardiseret incidens af primær brystkræft i Danmark

5

Risikofaktorer relateret til reproduktion og hormonpåvirkningSygdommen er ca. 200 gange hyppigere blandt kvinder end blandt mænd; kvinder uden ovariefunktion har en negligeabel risiko for at udvikle sygdommen. Fire hormonrelaterede parametre er hver især væsentligt knyttet til en kvindes risiko for udvikling af brystkræft:

Tidsrummet mellem menarche og første fuldbyrdede graviditet. •Antallet af fuldbyrdede graviditeter.•Det samlede antal menstuationscykli.•Varigheden og størrelsen af endogen plus eksogen hormonpåvirkning.•

Frem til menarchen ligger det primitive mammaanlæg i dvale. Ved den begyndende hormonpåvirkning omkring menarchen udvikles en stor mængde primitive bryststamceller i brystet. Modningen af disse stamceller til fuldt differentierede kirtelceller sker først ved den første fuldbyrdede graviditet. Perioden fra menarchen til første graviditet synes således at være en sårbar periode for mamma, da umodne stamceller generelt er mere følsomme overfor carcinogene påvirkninger end fuldt differentierede celler. Jo kortere tidsrum fra menarchen til første graviditet jo mindre tid eksponeres de følsomme udifferentierede stamceller i mamma og jo mindre vil risikoen for brystkræft være.

Antallet af menstuationscykliPrincipielt forberedes mamma under hver menstruationscyklus til en graviditet og efterfølgende amning. I begyndelsen af hver cyklus sker der en opbygning af celler, der efterfølges af cellehenfald, hvis en graviditet ikke indtræder. Det er vist, at der er en direkte proportionalitet mellem antallet af gange mamma udsættes for denne vækststimulation og risikoen for udvikling af brystkræft. Det er derfor gunstigt at få mange børn da graviditet og til dels amning reducerer antallet af cyklus.

Varigheden af endogen og exogen hormonpåvirkningPåvirkning af såvel østrogen som gestagen medfører en risiko for udvikling af brystkræft. Præmenopausalt domineres hormonproduktionen af ovarierne. Postmenopausalt er den væsentligste kilde til østrogenproduktion omdannelsen af hormonforstadiet androstendion til østriol. Denne proces sker via et aromataseenzym, der primært er lokaliseret i fedtvæv. Der er derfor en direkte sammenhæng mellem mængden af fedtvæv og østrogenniveauet hos postmenopausale kvinder, og mellem mængden af fedtvæv (BMI) og risikoen for brystkræft. Østrogen metaboliseres i leveren, hvorfor en nedsat leverfunktion kan påvirke østrogenniveauet i opadgående retning. Dette menes at være årsagen til, at alkoholforbrug øger risikoen for brystkræft. Medikamentelle hormoner tilføres væsentligst ved hormonel kontraception, i forbindelse med ovariel stimulation samt ved postmenopausal homonterapi (HT). Mens indflydelsen af p-piller er beskeden, formentlig fordi disse erstatter en i forvejen eksisterende endogen hormonproduktion, øger HT risikoen for i nogenlunde samme omfang, som hvis kvinden har en naturligt sen menopause. Ovennævnte faktorers betydning er resumeret i Tabel 1.

6

Reproduktive og hormonelle risikofaktorer for udvikling af brystkræft

Ætiologisk faktor Ændring i relativ risiko Kommentar

Første fødsel 3 % øgning for hvert års udskydelse

Nulliparitet svarer til første fødsel ved 30-års alderen

Alder ved menarche 4 % formindskning pr. år menarchen forsinkes

Alder ved menopause 3 % øgning pr. år menopausen forsinkes

Amning 4,3 % formindskning/år

Paritet 7 % formindskning/barn

HRT 2,3 %/år

Kropsvægt 1 %/kg Kun efter menopausen

Alkohol 7 % øgning/genstand 1 Genstand = 10g alkohol

Faktorer, der synes uden betydning for udviklingen af brystkræftRygning, immunsvækkelse, stress og depression synes ikke at påvirke risikoen for brystkræft.

Andre risikofaktorerMotion: Der er en stærk association mellem BMI og fysisk aktivitet. Der synes dog at være belæg for, at fysisk aktivitet i sig selv kan nedsætte risikoen for udvikling af brystkræft. Kost: Undersøgelser vedr. kostens indhold af, fedt, animalsk protein, grønsager, fiberindhold samt naturligt forekommende østrogenlignende stoffer i planter, såkaldte phyto-østrogener, er inkonklusive, når der korrigeres for fedme og alkoholforbrug. Der er således ikke evidens for en relation mellem kost og risiko for brystkræft.

Udviklingen i forekomsten af brystkræft over tidRisikoen for at få brystkræft er fordoblet i løbet af de sidste 50 år. Incidensstigningen er dog ikke ligeligt fordelt mellem forskellige aldersgrupper. Som det fremgår af Figur 2, er stigningen i perioden 1970 - 1999 koncentreret i aldersgruppen 45 – 75 år. Incidensraten er næsten konstant blandt kvinder under 45 år. Stigningen er kun set for de hormonfølsomme kræftknuder.

Tabel 1

7

Tiltagende overvægt og alkoholforbrug, tidligere menarche, senere første fødsel, færre børn, hormonterapi vil netop øge incidensen af hormonfølsom brystkræft i den aldersgruppe, hvor incidensstigningen er observeret. Således kan brystkræft i nogen grad betragtes som en livsstilssygdom.

KonklusionBrystkræft er en multifaktorielt betinget sygdom, hvor både genetiske, føtale og postnatale ekspositioner spiller ind. Reproduktive parametre synes af størst betydning for sygdommens udbredelse, og en stor del af den stigning, der har fundet sted gennem senere årtier kan forklares ved ændringer i kvindernes livsstil specielt reproduktive forhold. Forebyggelse af brystkræft bør fokusere på alder for første barns fødsel, på forebyggelse af overvægt, på motion og en begrænsning i kvinders forbrug af alkohol, mens det forebyggende potentiale i reduktion i eksogent tilførte hormoner, i kostændringer og rygeophør er beskedent.

Figur 2: Incidensraten af brystkræft i Danmark 1975 & 2003 i forskellige aldersgrupper. Kilde: NORDCAN.

8

DiagnoseDanmark foregår behandling af brystkræft efter rekommandationer fra DBCG (Danish Breast Cancer Cooperative Group, www.dbcg.dk). DBCG blev oprettet i 1977 for at optimere diagnostik og behandling af brystkræft samt for at sikre, at alle patienter i Danmark, uanset afdeling, får tilbudt behandling efter ens retningslinjer.

HenvisningDet er vigtigt, at henvisende læge giver nøjagtige kliniske oplysninger, da disse anvendes som grundlag for prioritering, hvorved de får betydning for visitation og et optimalt patientforløb.

Hvis en kvinde ønskes indkaldt og behandlet i henhold til forløbet beskrevet i kræftpakkerne skal der foreligge mindst et af følgende symptomer:

palpatorisk suspekt tumor•nytilkommen papilretraktion•nytilkommen hudindtrækning,•papil-areolaeksem/ulceration (obs. morbus Paget)•klinisk suspekte aksillære lymfeknuder.•billeddiagnostisk suspekt forandring, som kræver yderligere udredning.•

Kvinden skal informeres om at hun henvises på mistanke om kræft. Hvis en patient ønskes hurtigt undersøgt af andre grunde end mistanke om cancer, bør den reelle grund anføres, så man kan forsøge at tage hensyn hertil.

Forud for henvisningen til mammografi bør henvisende læge ikke foranstalte, at der foretages indgreb på mammae (heller ikke nålebiopsier), idet indgreb kan vanskeliggøre/umuliggøre mammografisk vurdering.

9

10

Triple-testDen videre udredning foregår i integrerede diagnostiske system. Dette bygger på et tværfagligt samarbejde mellem radiolog, kirurg og patolog. Hovedhjørnestenen i diagnostikken af brystkræft er triple-testen. Testens tre led er en klinisk undersøgelse, billeddiagnostik og biopsi. Det er vigtigt, at alle led i triple-testen er evaluerbare. Det vil sige, at biopsien er af god kvalitet, og at billeddiagnostikken kan belyse den kliniske problemstilling, samt at palpationen foretages af en erfaren specialist. Hvis tumor er non-palpabel, falder den kliniske undersøgelse væk som led i triple-testen. I disse tilfælde vil man almindeligvis betragte en entydig billeddiagnostik og biopsi som diagnostisk sikker. Biopsi af non-palpable billeddiagnostisk benigne tumorer, f. eks. cyster eller fibroadenomer, er ikke nødvendig, da dette ikke giver nogen øget diagnostisk sikkerhed.

Hvis alle led i triple-testen viser benigne forhold, kan man undlade operation. Hvis alle led viser malignitet, er cancerdiagnosen sikker, og en definitiv kirurgisk behandling kan planlægges. Hvis der er uoverensstemmelse mellem testens tre led, anbefales det oftest, at forandringen fjernes mhp. definitiv histologisk diagnose, med mindre supplerende billeddiagnostik eller fornyet biopsi forventes at kunne give en endelig afklaring.

Det må af flere grunde generelt frarådes, at der foretages kirurgisk fjernelse af en proces i mamma, uden at der foreligger triple-test. Hvis det viser sig, at der er tale om cancer, vil excisionen af tumor sjældent være radikal. En nødvendig re-operation vil medføre, at der skal fjernes mere væv, end hvad der havde været nødvendigt, hvis man ved første indgreb havde planlagt en radikal operation. Dette vil kunne kompromittere det kosmetiske resultat og i nogle tilfælde endda nødvendiggøre mastektomi, hvor en brystbevarende behandling kunne have været mulig, hvis kvinden primært havde været henvist til det integrerede diagnostiske system. Kirurgiske indgreb i øvre laterale kvadrant kan endvidere forhindre anvendelsen af sentinel node teknikken. Således kan en fjernelse af en lille malign tumor medføre, at man må foretage fuld aksilrømning, hvor der ellers kunne være anvendt sentinel node teknik.

Principperne i triple-testen kan i visse tilfælde fraviges. Der diagnosticeres i gennemsnit kun to tilfælde af brystkræft i Danmark om året hos kvinder under 25 år. Det er derfor fuldt forsvarligt at se an ved små klinisk benigne tumorer hos helt unge kvinder.

Hos ældre kvinder ønsker man generelt ikke at opspore subkliniske cancere eller carcinoma in situ forandringer. Hos ældre kvinder over 75 år bør man derfor være tilbageholdende med at lave billeddiagnostik. Ved klinisk suspicio henvises direkte til den ansvarlige kirurgiske afdeling. En grovålsbiopsi, der bekræfter cancerdiagnosen, betragtes som diagnostisk sikker.

11

Kirurgisk behandlingBaggrunden for at behandle brystkræft kirurgisk er ideen om at kunne fjerne sygdommen inden den spreder sig; det over 100 år gamle Halsteds princip. I modsætning til Halsted, der fjernede det der maksimalt tåltes, tilstræber man i dag at fjerne mindst muligt, men stadig tilstrækkeligt og sikkert.

For langt de fleste patienter med brystkræft er operation den primære behandling. Kun meget fremskredne tilfælde eller hvor der er et ønske om at få knuden til at svinde inden en operation startes med medicinsk behandling.Der opereres på to principielt forskellige måde:

Brystbevarende operation (lumpektomi)1. Fjernelse af brystet (mastektomi).2.

Begge metoder er lige sikre når det kommer til overlevelse, men de har hver især fordele og ulemper. Beslutningen om hvilken type operation der skal foretages træffes altid, efter grundig information, mellem kirurg og patient. Der findes situationer, hvor man på trods af det teknisk muligt at foretage en brystbevarende operation finder en relativ indikation for mastektomi. Det kan bl.a. være hos meget unge kvinder med en stor risiko for opståen af en ny brystkræft.

LumpektomiVed lumpektomien fjernes kræftknuden med en bræmme af normal væv. Det er vigtigt at resektionsrandene er helt frie for rest sygdom. Da der kan forekomme mikroskopisk sygdom, som ikke kan ses under selve operationen er det sommetider nødvendigt at foretage en re-resektion, når det endelige histologisvar er kendt. I yderst sjældne tilfælde kan de mikroskopiske forandringer være så udbredte at man må anbefale mastektomi. Mikroskopiske forandringer er ofte DCIS (ductal carcinoma in situ).

Frank’s nålemarkeringI forbindelse med indførelsen af den populationsbaserede screening i Danmark findes der ofte tidlige stadier af brystkræft som ikke har givet sig til kende ved en palpabel knude. I sådanne situationer kan det være nødvendigt at markere det syge område med en ”nål” kaldet Franks nålemarkering. Markeringen foretages enten ultralyds vejledt eller røntgen vejledt, ved at man stikker en nål ned til den suspekte forandring, og fører en tynd wire med modhager gennem nålen således at spidsen kommer til at ligge i forandringen. Herefter kan kirurgen anvende nålen som en pil der peger på det område der skal fjernes. For at sikre at det fjernede svarer til det der ønskes fjernet tages et kontrol røntgen billede af det fjernede.

12

13

OnkoplastikI nogle situationer er det ikke muligt at foretage en brystbevarende operation med et godt kosmetisk resultat på grund af knudens størrelse og eller placering. Det drejer sig ofte om knuder i de nedre kvadranter. I sådanne tilfælde kan anvendes det der kaldes onkoplastiske teknikker. Disse udføre i mange situationer af brystkirurgen, men kan være af et sådant omfang at operationen udføres i et samarbejde med en plastikkirurg.

En brystbevarende operation skal altid følges op af strålebehandling. Dette er en forudsætning for at behandlingen er lige så effektiv som en mastektomi.

Lumpektomifordel: bevarelse af brystet•ulempe: mulig re-operation, altid strålebehandling•

MastektomiVed en mastektomi fjernes hele brystkirtlen således at huden ligger glat hen over pectoralis musklen som hos en mand. Det at få foretaget en mastektomi udelukker ikke at der skal gives strålebehandling, da denne også gives på andre indikationer end ”bestråling af residual mamma”. En mastektomi giver forbavsende få smerter trods fjernelsen af et betydeligt volumen. Det er ofte tilstrækkeligt at give svage analgetika i forløbet og enkelte patienter føler slet ikke behov for smertestillende behandling. Det at få fjernet et bryst har stor psykologisk betydning for de fleste kvinder. Det påvirker deres kropsopfattelse, minder dem konstant om at de er behandlet for en potentielt dødelig sygdom, samt giver rent praktiske problemer.

MastektomiFordele: Ingen re-operation af brystet, mulighed for at undgå strålebehandling•Ulempe: Mangler brystet•

14

LymfeknudeoperationNår brystkræft diagnosticeres, er man interesseret i at finde ud af om sygdommen har spredt sig til lymfeknuderne i armhulen. Dette har betydning for prognosen og behandlingen. Der foretages i forbindelse med den billeddiagnostiske udredning altid en ultralydsscanning af armhulen. Hvis der ved denne undersøgelse findes tegn på spredning foretages ofte en finnålsaspiration (FNAC) fra den mistænkte lymfeknude og hvis denne bekræfter mistanken foretages en fuld axilrømning. Ultralyd undersøgelsen er ikke følsom nok til at kunne stå alene. Derfor foretages derfor en ”sentinel node” operation (skildvagt lymfeknude operation). Skildvagt lymfeknuden er den lymfeknude der først modtager lymfe fra det tumorbærende område og derfor ved spredning af kræftceller først modtager disse. Man finder sentinel node ved hjælp af blå farve og radioaktivitet som tilbageholdes i lymeknuden. Typisk sprøjtes der en lille dosis radioktivitet ind omkring brystvorten dagen før operationen og blå farve ved knuden umiddelbart forud for operationen. Ved helt præcis at kunne udpege en enkelt eller ganske få lymfeknuder med særlig risiko for spredning åbnes der mulighed for at disse kan undersøges under selve operationen. Derved kan kirurgen få besked om der findes spredning og om der skal foretages fuld axil rømning ved samme indgreb. Ved ca. 10% af operationerne findes metastaserne i sentinel node først ved den endelige histologi undersøgelse og der må foretages en senere reoperation af armhulen.

Ved en fuld axilrømning fjernes lymfeknuderne i et bestemt område af armhulen. Området er afgrænset af muskler, kar og nerver i armhulen. Området indeholder normalt 10 til 20 lymfeknuder. Fjernelse af en enkelt eller ganske få lymfeknuder giver som regel ingen eller meget få bivirkninger; fuld axil rømning giver bivirkninger hos over halvdelen.

15

Bivirkninger efter kirurgiAlle operationer kan medføre blødning, infektion og serom dannelse. Specielt serom dannelse giver besvær efter brystkirurgiske indgreb. Over 80 % af vore patienter får behov for udtømning af seromer. Seromer er væske i den hulhed der opstår efter operationen. Væsken indeholder hovedsagelig infalmatoriske stoffer og er kun i begrænset omfang lymfe som ophobes p.g.a. overskårne lymfebaner. Der findes ingen effektiv behandling der forhindre dannelsen. Behandlingen er alene udtømning. Dette foretages let ved aspiration med en almindelig vene eller knæpunktur kanyle og sprøjte. Ved mange gentagne punkturer kan der opstå sekundære infektioner. Disse ses sommetider længe efter primær indgrebet og endt strålebehandling. Seromer tømmes når de generer eller hvis de giver anledning til infektion.

Lumpektomi:• Deformitet i brystet. Det kosmetiske resultat efter en lumpektomi kan først rigtig bedømmes efter endt strålebehandling.

Mastektomi:• Hud nekrose i kanten af cicatricen, rammer specielt rygere. Føleforstyrrelser på huden hen over det opererede område.

Armhule operation: • Nedsat bevægelighed af armen, føleforstyrrelser bag på armen, lymfødem, nedsat kraft i armen / øget trætbar hed. De fleste patienter kan dog genoptage de aktiviteter de havde før operationen igen bagefter.

Behandling og forebyggelse af armkomplikationer varetages af fysioterapeuter. Der findes regionale forskelle på hvordan dette er organiseret. I dele af landet foregår al genoptræning på sygehus andre steder er det forankret i komunerne. I tilfælde af at der opstår lymfødem skal patienten henvises til fysiorisk behandling, der kan bestå af; massage, bandagering, kompressionsstrømpe og øvelsesprogram. Ved sene lymfødemer skal patienten evalueres for at udelukke lokal recidiv som årsag. Det er vigtigt at patienter med lymfødem beskytter deres hud mod små rifter da de let får hudinfektioner som erysipelas.

RekonstruktionFormålet med en rekonstruktion er at skabe den bedst tænkelige ”protese”. Det vil sige forsøge at efterligne facon, størrelse, placering, konsistens og farve på et normalt bryst. Man skelner mellem primære og sekundære rekonstruktioner.

Primære rekonstruktioner er rekonstruktioner der foretages ved samme indgreb hvor brystkirtlen fjernes, ved en fælles operation mellem brystkirurger og plastikkirurger. Den sekundære rekonstruktion foretages ofte efter et til to år efter den primære kræft operation og foregår på

16

plastikkirurgisk afdeling. De anvendte metoder er principielt de samme.Primære rekonstruktioner anvendes især ved genetisk disponerede, udbredt carcinoma in situ, og tidlige stadier af invasiv sygdom hvor der ikke forventes komplicerende efterbehandling.

Der er tre typiske måder at rekonstruere et bryst:

Med protese1. Kombination af protese og eget væv2. Eget væv alene3.

ad 1: Når brystet genskabes med brug af implantater, indoperere man først en protese som kan udvide sig (ekspanderprotese). Den lægges under pectoralis musklen, og ekspanderes så langsomt med vand til den har den ønskede størrelse. Dette sker typisk ved påfyldning i plastikkirurgisk ambulatorium en gang om ugen. Når den har en passende størrelse venter man nogle måneder så huden og musklen bliver eftergivelige før man ved en ny operation udskifter ekspanderen til den blivende silikone protese. Moderne silikone proteser består af en ydre rug fastere silikone-skal og en kerne af blødere silikone-gel. Der har ikke kunne vises nogen sammenhæng mellem silikone implantater og nogen former for kroniske sygdomme. Silikone kan dog lække og sætte sig i lymfeknuderne i armhulen. Normalt dannes der en kapsel rundt om implantatet, så lækage fra proteser ikke betyder noget.

Fordel: Mindre indgreb•Ulemper: Mindre godt kosmetisk resultat som følge af skrumpning, udskiftning af protesen, •ikke godt hvis der skal stråles, ofte korrektion modsidigt

ad 2: Når der anvendes eget væv drejer det sig om anvendelse af en lap. Dette er et stykke væv som enten flyttes på en stilk eller frit. Kombinationen af protese og eget væv kan anvendes når man tager en lap fra ryggen, det der kaldes en latissimus dorsi lap. Her svinges latissimus dorsi musklen med noget overliggende hud og subcutis frem på en stil fra armhulen. Da dette ikke altid giver nok fylde kan det suppleres med implantat. Andre lapper er mulige men anvendes sjældent.

Fordele: Mellemstort indgreb der ikke kræver mikrokirugi•Ulempe: Ar på ryggen, kræver ofte brug af implantat•

ad 3: Rekonstruktioner med eget væv alene er oftest DIEP (deep inferior epigastric perforator) eller TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) lapper. Disse flyttes som regel som frie lapper dvs. ved anvendelse af mikrokirurgi, hvor der anastomoseres til nye kar.

Fordele: Bedste kosmetiske resultat, kræver ingen protese•Ulemper: Stort kirurgisk indgreb, ikke alle egnet, risiko for at transplantatet dør, risiko for •ventral hernie og fedtnekrose

17

Uanset hvilken rekonstruktion man vælger, kan det blive nødvendigt med en modsidig korrektion. Hvilken type af rekonstruktion man vælger afhænger af patientens konstitution og ønsker, og aftales altid mellem plastikkirurg og patient efter grundig information om fordele og ulemper.

Følgende parametre har betydning når egnetheden til et rekonstruktivt indgreb vurderes; alder, vægt, rygning, samtidige og tidligere sygdomme og operationer, planlagt efterbehandlling (kempoterapi og strålebehandling).

18

19

20

Adjuverende behandlingSystemisk behandlingDBCG har fastlagt, at medicinsk behandling anbefales til patienter, der uden adjuverende behandling har en øget alderssvarende dødelighed. Det betyder, at nogle patienter tilbydes medicinsk efterbehandling selvom risioen for tilbagefald er beskeden. Medicinsk behandling anbefales således ikke til patienter med lav risiko for recidiv (lav-risikogruppen):

ingen fjernmetastaser•ingen lymfeknudemetastaser•tumorstørrelse • < 10 mmgunstig histologi og grad (duktalt carcinom grad 1, lobulært carcinom grad 1-2 eller anden •carcinomtype)østrogen receptor positiv (• > 10 % positive tumorceller) HER2 (human epidermal vækstfaktor receptor 2) negativ•TOP2A (topoisomerase II• α) normal eller ukendt (analysen er ikke standard)alder • > 50 år

Patienter med en eller flere af risikofaktorer (lymfeknudemetastaser eller duktal karcinom grad II-III / lobulær grad III eller HER2 positiv eller TOP2A abnorm) tilbydes medicinsk behandling (tabel 2). Medicinsk behandling kan bestå af kemoterapi, antihormonel behandling og behandling med monoklonale antistoffer. Valg af type af medicinsk behandling er afhængig af receptorstatus, alder og tumorstørrelse (se tabel nedunder). Patienter med HER2 positiv brystkræft bør under hensyn til evt. co-morbiditet tilbydes kemoterapi og Trastuzumab.

Receptor status Alder Tumor størrelse Risiko faktorer Behandling

0 % KT

1-9 % KT + AH

<40 år KT + AH

40 - 49 år 0 - 10 mm

> 10 mm

nejja

AHKT + AHKT + AH

50 - 59 år 0 - 10 mm11 - 20 mm

> 20 mm

janejja

KT + AHAHKT + AHKT + AH

> 60 år AH

KT – kemoterapi, AH – anti-hormonel behandling

>10 %

Tabel 2

21

Kemoterapi Adjuverende kemoterapi gives efter kirurgi, og kan starte så snart operationssåret er helet. Kemoterapien gives intravenøst i løbet af ½ til 1 time. Behandlingen gentages hver 3. uge, i alt seks gange. De første tre behandlinger er med epirubicin og cyklofosfamid (EC) og de sidste tre er med docetaxel.

BivirkningerEfter behandlingen kan der i de første dage komme bivirkninger i form af almen utilpashed, kvalme eventuelt opkastninger og diarre. Kemoterapi kan desuden medføre immunsuppression (med øget risiko for infektioner 1-2 uger efter behandlingen), irritation af slimhinder (især i øjne og mund), smagsændringer og stomatitis. De fleste af disse bivirkninger kan lettes med medicin.

Præmenopausale kvinder kan gå i overgangsalder på grund af ovariel suppression. Nogle, især de yngre, kan begynde at menstruere igen nogen måneder, og i sjældent tilfælde nogen år, efter afsluttet kemoterapi.

Kemoterapi medfører hårtab hos alle patienter. For alle gælder dog, at håret vokser ud igen, når behandlingen er afsluttet.

De fleste oplever træthed, som typisk aftager i månederne efter behandlingen er afsluttet. Op til en tredjedel af patienterne klager dog over træthed fem år efter behandlingens afslutning.

Ved behandling med epirubicin er der beskrevet hjerteinsufficiens; risiko ved kun tre behandlinger er dog meget ringe.

I forbindelse med behandling med docetaxel kan der opstå allergiske reaktioner, som forebygges med prednisolon ét døgn før samt to døgn efter behandlingen, neurotoksisitet med prikken og snurren i fingre og tæer, ødemer og negleforandringer, som kan ligne en svampeinfektion. I sjældne tilfælde kan patienter miste en hel negl (figur 3).

Figur 3

22

En meget hyppig bivirkning relateret til behandling med docetaxel er muskel- og ledsmerter, som hos nogen patienter kan være meget udtalte (influenzaagtige bivirkninger). Smerter er forbigående, varende nogle dage og kan behandles med diverse smertestillende medicin.Antihormonel behandlingAntihormonel behandling er kun relevant for de ca. 70 % af patienterne, som har hormonreceptor positiv brystkræft. Til præmenopausale kvinder anbefales tamoxifen. Tamoxifen er en patiel østrogenreceptoantagonist (figur 4). Til postmenopausale anbefales behandling med en aromatasehæmmer (letrozol, anastrozol eller exemestan), som virker ved at nedsætte østrogenkoncentrationen i blodet og dermed stimulationen af østrogenreceptorpositive (tumor-)celler (figur 5). Blandt de tre aromatasehæmmere anbefales letrozol. Den anbefalede varighed af antihormonel behandling, alene eller efter kemoterapi, er fem år.

Figur 4

23

Hvis der alene gives antihormonel behandling påbegyndes denne snarest muligt efter operation. Hvis der også gives kemoterapi påbegyndes antihormonel behandlingen tre uger efter den sidste serie kemoterapi. Antihormonel behandling gives samtidig med strålebehandling og antistofbehandling.

Bivirkninger ved antihormonel behandlinghedeture•svimmelhed•depression•let udtynding af håret•let kvalme•diarre•tørre slimhinder•led- og muskelsmerter•vægtøgning•

Bivirkninger relaterede til behandling med tamoxifenlet øget risiko for thrombo-emboliske komplikationer •let øget risiko for livmoderkræft•

Figur 5

24

Bivirkninger relaterede til behandling med aromasehæmmereosteoporose / frakturer•

Risikoen for tromboemboli er signifikant er forøget behandling med tamoxifen på niveau med postmenopausal hormonterapi. Tidligere trombo-emboliske tilfælde betragtes derfor, som en relativ kontraindikation for behandling med tamoxifen. Behandling med aromatasehæmmere medfører, i forhold til tamoxifen, noget mindre hyppighed af hedeture, men større hyppighed af muskuloskeletale bivirkninger.På grund af risiko for osteoporose tilrådes alle patienter der får behandling med aromatasehæmmere dagligt tilskud af kalcium og D vitamin. Patienterne tilbydes osteodensitometri (DEXA-scanning) ved start på behandling. Kendt symptomatisk osteoporose kan betragtes som en relativ kontraindikation for behandling med aromatase-hæmmere, med mindre der samtidigt påbegyndes behandling med bisphosphonat.

AntistofbehandlingOmkring 15-20 % af alle brystkræft tilfælde er HER2 positiv og kan behandles med trastuzumab. Trastuzumab er et humaniseret murint monoklonal antistof rettet mod human epidermal growth factor receptor 2 (HER2). Trastuzumab tilbydes alle patienter med HER2 positiv brystkræft, hvis der som led i den adjuverende behandling er givet kemoterapi. Trastuzumab startes sekventiel med docetaxel og gives intravenøst hver 3. uge i ét år (17 gange).

BivirkningerBivirkninger kan være forbigående feber, kulderystelser, hovedpine, svimmelhed, kvalme, træthed, hoste og udslet. De fleste bivirkninger ses kun ved den første behandling med trastuzumab. Trastuzumab kan påvirke hjertefunktion, hvorfor det er nødvendigt at monitorere denne.

StrålebehandlingFormålet med at give postoperativ strålebehandling er primært at reducere risikoen for recidiv lokalt (regio mammaria) og regionalt (svarende til de regionære lymfeknuderegioner aksillært, periklavikulært). De seneste års forskning har desuden dokumenteret, at postoperativ strålebehandling til patienter der er radikalt opereret for brystkræft medfører en reduktion i mortaliteten.

Strålebehandlingen medfører således både en eradikation af subkliniske metastaser loko-regionalt, og en hindring af yderligere spredning af tumorceller fra det loko-regionale område til resten af kroppen (fjernmetastaser).

25

Indikation for postoperativ strålebehandlingPostoperativ strålebehandling tilbydes til alle patienter i acceptabel almentilstand, som har forøget risiko for loko-regionalt recidiv på grund af:

lumpektomi og / eller•tumor over 50 mm i diameter og / eller•spredning til aksillen.•

Behandlingsområdet afhænger af operationstype, tumorstørrelse og lymfeknude status (tabel 3):

Operationstype aksil lymfeknudestatus

ingen metastaser i aksillen metastaser i aksillen

lumpektomi residuale mamma residuale mamma ogregionære lymfeknuder*

mastektomiprimær tumor < 50 mm

ingen strålebehandling thoraxvæg (regio mammaria) og regionære lymfeknuder*

mastektomiprimær tumor ≥ 50 mm

thoraxvæg (regio mammaria) og regionære lymfeknuder*

thoraxvæg (regio mammaria) og regionære lymfeknuder*

irradikal mastektomi(indvækst i bundfacien / m. pectoralis)

thoraxvæg (regio mammaria) thoraxvæg (regio mammaria) og regionære lymfeknuder*

Praktisk gennemførelse af strålebehandlingenPatienten er sædvanligvis klar til start på strålebehandling når operationssåret er lægt og når der ikke er punkturkrævende seromer. Sårinfektion, erysipelas og recidiverende seromer / lymfoceler kan forsinke at strålebehandlingen kommer i gang. Behandlingen er dog i de fleste tilfælde i gang inden for seks uger efter operationen (svarende til en maksimal ventetid på op til fire uger fra henvisning til strålebehandling). Patienter der får adjuverende kemoterapi først starter strålebehandling 2-3 uger efter sidste indgift af cytostatika på grund af tokcicitet ved samtidig behandling.

Planlægning:• Inden strålebehandlingen foretages en (terapi-) CT-skanning af hals, periklavikulær region, aksiller, thorax og mammae. Skanningen foretages med patienten lejret på samme måde, som hun skal ligge på under hele strålebehandlingen (på et særligt ’breast-board’).

Tabel 3 – * de regionære lymfeknuder omfatter lymfeknuder lokaliseret 1. periklavikulært, 2. højt i aksillen svarende til level II og III (level I er sædvanligvis ’clearet’ ved operationen)

og 3. parasternalt. Sædvanligvis undlades bestråling af parasternal-glandlerne på venstre side, for at reducere stråledosis til hjertet.

26

CT-skanningen indlæses i dosisplanlægningsudstyret, hvor man på basis af indtegnede •ønskede behandlingsområder og risiko-organner (primært hjerte og lunger) kan fastlægge den mest optimale behandlingstrategi, der sigter mod ensartet og tilstrækkelig dosering i behandlingsområdet samtidig med at dosis i risiko-organer reduceres mest muligt.

Strålebehandlingen tager få minutter og er ikke forbundet med smerter, varme eller andet umiddelbart ubehag. Hen imod slutningen af behandlingsforløbet kan der opstå træthed, alment ubehag og gener i huden (irritation, rødme kløe). Hudgenerne tiltager i de første par uger efter ophørt behandling (se nedenfor: bivirkninger).

Dosis og fraktioneringBehandlingen gives som fraktioneret ekstern strålebehandling med højvolts liniær accellerator i form af daglige (hverdage) stråle-fraktioner over flere uger.

Standardbehandling i henhold til DBCG er 50 Gray (Gy) over 25 fraktioner, svarende til en samlet behandlingsvarighed på fem uger.

På nogle afdelinger gives strålebehandlingen mod residuale mamma over 15 fraktioner (3 ugers behandling), hvis en række forhold ved patient og primærtumor er opfyldt.

I nogle tilfælde skal der dog gives ekstra-behandlinger mod operationsområdet / kaviteten (boost) til lumpektomerede patienter (< 50 år eller ved snæver resektionsafstand). I disse tilfælde kan den samlede behandlingsvarighed komme op på 6-7 uger.

Forskning: • Flere strålecentre i Danmark forsøger gennem videnskabelige forsøg at optimere strålehandlingen. Nogle arbejder således med udstyr der kan give hele strålebehandlingen perioperativt i løbet af ca. en halv time (TARGIT) medens andre centre udvikler metoder til at reducere bestrålingen af hjerte og lunger (respiration-tilpasset strålebehandling).

BivirkningerUnder selve behandlingen er der intet eller minimalt ubehag fraset let træthed (mathed) som tiltager hen mod slutningen af behandlingen. De fleste gener opstår således først efter afsluttet behandling. Patienten ses derfor rutinemæssigt først ved sidste behandling eller 1-2 uger efter afsluttet behandling med henblik på behandling af akutte strålebivirkninger.

Hud: • Alle patienter oplever rødme og irritation i strålefeltet. Strålefelt mod periklavikulær regionen penetrer og medfører en tilsvarende strålereaktion opadtil på ryggen. Forandringerne svarer til en 1. grads forbrænding. I sjældne tilfælde afstødes huden, og der kan opstå strålesår (større eller mindre denuderede hudområder). Behandlingen består i almindelige hudskånende foranstaltninger og sårbehandling.

27

Bindevæv: • Mange patienter får i ugerne efter strålebehandlingen forbigående reaktivt lymfødem af arm, skulder og mamma; hos et mindre antal overgår lymfødemet til et kronisk (irreversibelt) lymfødem. Det er uafklaret om tidlig (forebyggende) fysioterapeutisk indsats kan forebygge udvikling af kronisk lymfødem. Strålebehandlingen medfører også forbigående skuldersmerter og bevægeindskrænkninger betinget af stramninger i led og muskler.

Lunger:• De fleste patienter har ikke akutte symptomer fra lungerne hverken under og efter strålebehandlingen. Få procent af patienterne udvikler symptomgivende strålepneumonitis (hoste, ekspektoration og dyspnoe) i løbet af to til tre uger efter afsluttet behandling. Generne svinder spontant i løbet af et par måneder. I hårdnakkede tilfælde kan steroidbehandling blive nødvendig (tbl. prednisolon 30-50 mg dgl. i to uger).

Selv under anvendelse af CT-baseret stråleplanlægning, skal man regne med at op imod 25 % af lungekapaciteten på den behandlede side påvirkes (irreversibelt) af strålebehandlingen. Patienter med kroniske lungesygdomme (hviledyspnoe) og patienter der ikke kan ligge på ryggen på grund af dyspnoe (f. eks. svær KOL) tilbydes derfor normalt ikke strålebehandling.

28

Primær (præoperativ) medicinsk behandlingPrimær medicinsk behandling (præoperativ / neoadjuverende kemoterapi eller anti-hormonbehandling) gives til alle patienter med primær inoperabel lokoregional fremskreden sygdom (stadium III / locally advanced breast cancer (LABC)) og patienter med (operabel) primær tumor > 5 cm. Neo-adjuverende kemoterapi kan også overvejes hos patienter med operabel brystkræft (tumorer 2-5 cm) med henblik på at øge muligheden for brystbevarende behandling.

Det primære formål med præoperativ behandling er at gøre patienten operabel (down-staging) med et mindre kirurgisk indgreb som følge af tumorskrumpning og sekundært at udrydde subkliniske fjernmetastaser (mikrometastaser). Præoperativ behandling har tillige den fordel - i modsætning til postoperativ behandling - at behandlingseffekten kan vurderes klinisk og derfor justeres i tilfælde af tumorvækst.

Når behandlingen gives præoperativt anbefales otte serier kemoterapi (fire serier epirubicin kombineret med cyclofosfamid efterfulgt af fire serier docetaxel) eller fire til seks måneders behandling med en aromatasehæmmer (letrozol).

29

Kontrol efter primær og eventuel adjuverende behandlingEfter operation og den eventuel adjuverende behandling, er det almindeligt at gå til regelmæssig kontrol i en årrække. Der er mange formål med denne kontrol (tabel 4):

FORMÅL MED FORMALISERET KONTROL / ’follow-up’

Forbedring af overlevelsen Screening for ny primær tumorOpsporing af recidiv i ipsilaterale mammaTidlig påvisning af lokoregionalt recidiv

Evaluering af primær behandling Kvalitetskontrol / -sikringDiagnostik og behandling af sequelae

Rehabilitering Psykosocial støtte og rådgivningMotivation for livsstilsændringer (motion, vægt-tab mv.)

Et af hovedformålene med formaliseret hospitalsbaseret kontrol er at opspore loko-regionale recidiver og nye primære cancere så tidligt at kurativ behandling er mulig. Der en gennemsnitlig fordoblet risiko for at få brystkræft i det andet bryst, og der kan opstå en ny cancer i det lumpektomerede bryst eller i / på thoraxvæggen, hvis man primært blev mastektomeret.

Et andet formål er at påvise og behandle følgevirkninger efter operation, eventuel strålebehandling og medicinsk efterbehandling.

Et tredje formål med regelmæssig kontrol er at give psykosocial støtte og rådgivning, idet man i forbindelse med kontrolbesøgene får mulighed for at diskutere emner, som frygt for tilbagefald, genetisk rådgivning, graviditet, graviditetsforebyggelse, menopause-gener, mv. Ved kontrollen kan desuden gives undervisning i selvundersøgelse og instruktion i at henvende sig ved symptomer.

Hvad består kontrollen af?Kontrollen omfatter anamnese og objektiv undersøgelse (operationsområdet/ brystet, det andet bryst og de regionale lymfeknuder).

Hvis patienten er velbefindende og den kliniske undersøgelse er uden tegn på recidiv, er der ikke grund til yderligere undersøgelser bortset fra mammografi hvert andet år.

Tabel 4

30

Der foretages herudover ikke yderligere undersøgelser (blodprøver, røntgenundersøgelser eller skanninger), idet flere opgørelser viser, at yderligere rutineundersøgelser ikke fører til et gunstigere sygdomsforløb. Det er imidlertid vigtigt, at kontrolbesøget suppleres med undersøgelser, hvis der er objektive fund eller symptomer på recidiv (f.eks. hoste, åndenød, vægttab, smerter eller almen sygdomsfølelse).

Hyppighed og længde af kontrolforløbMange steder i Danmark foregår kontrollen i de første tre til fem år på et sygehus og senere hos egen læge.

Det er almindeligt at kontrollere hvert halve år de første fem år postoperativt og herefter årligt. Mange steder afslutter patienten den rutinemæssige kontrol fem år efter operationen, idet hun herefter anbefales kontrol hos egen læge. Ved afslutningen fra hospitalsafdelingen instrueres patienten i at henvende sig til egen læge i tilfælde af nyopståede symptomer.

Det nationale brystkræftprogram, DBCG, anbefaler kontrol op til ti år efter operationen med henblik på at indhente oplysninger til brug for kvalitetssikring af behandlingen. Der er ikke videnskabelige holdepunkter for at (hospitalsbaseret) kontrol udover fem år øger livskvaliteten eller medfører gunstigere sygdomsforløb.

I pågående randomiserede studier vurderes det aktuelt om elementer som patientskole, psyko-edukation, ’patient-driven’ follow-up (’on-demand’), telefon-kontrol og sygeplejerske-ledet opfølgning og kontrol kunne være vejen frem mod et mere tidssvarende og mindre resourcetungt opfølgningsprogram, der både tilgodeser ønsket om at påvise loko-regionale recidiver tidligt (med henblik på kurativ behandling) og ønsket om psyko-social støtte og rehabilitering.

31

Lokalt og /eller loko-regionalt recidivLoko-regionalt recidiv defineres som recidiv lokaliseret til regio mammaria (inkl. residuale mamma efter brystbevarende behandling) og/eller i de regionale lymfeknuder lokaliseret i aksil, periclaviculært eller parasternalt.

Op imod 1/3 af de patienter, der er mastektomeret for primær cancer mammae, udvikler isoleret loko-regionalt recidiv uden tegn på yderligere dissemineret sygdom. Hyppigheden varierer stærkt mellem forskellige patientserier afhængigt af primært sygdomsstadie, ’størrelsen’ af det primære kirurgiske indgreb, og om der er givet postoperativ radioterapi eller adjuverende systemisk behandling samt af follow-up tidens længde. Mere end 50 % af recidiverne findes i brystvæggen (regio mammaria), ca. 30 % i aksillen, medens de sidste 20 % findes i periklavikulær- og parasternalregionen.

BehandlingDer findes ingen randomiserede studier til belysning af den mest effektive behandling af patienter med isoleret loko-regionalt recidiv, og det er derfor ikke muligt at give sikre anbefalinger af den mest optimale behandling. Generelt anbefales kurativ intenderet lokal og regional behandling med enten kirurgi alene, radioterapi alene eller en kombination af kirurgi og radioterapi, dvs.

kirurgi så radikal som muligt efterfulgt af lokoregional strålebehandling, hvis det ikke er •givet tidligere.

Hvis fjernmetastaser kan udelukkes, udføres således radikal kirurgisk behandling efterfulgt af loko-regional strålebehandling (hvis ikke givet tidligere). Hvis patienten er lumpektomeret foretages sædvanligvis mastektomi for et recidiv i mamma. Hvis patienten primært var mastektomeret foretages radikal excision af recidivet.

Behandlingen suppleres antiøstrogen-behandling til patienter med hormonreceptorpositive tumorer. Der er ikke indikation for adjuverende kemoterapi til patienter der er radikalt behandlet for et isoleret loko-regionalt recidiv.

Hos patienter med meget store loko-regionale recidiver kan situationen være kompleks, og behandlingsplanen må individualiseres under hensyntagen til forskellige behandlingsmodaliteters mest optimale indbyrdes placering og rækkefølge. Der kan være tale om patienter med store konfluerende recidiver der strækker sig fra hals/ supraclaviculærregion - over aksil- / infraclaviculærregion – til regio mammaria. Der kan findes plexusinvækst og afklemning af kar. Det kan være nødvendigt at indlede med præoperativ / tumorreducerende kemoterapi efterfulgt af lokalbehandling – ’så radikal som muligt’ . Kirurgi kommer dog sjældent på tale i denne situation.

32

PrognosePatienter med isoleret kutant eller subcutant recidiv i regio mammaria eller i de regionale lymfeknuder i aksillen og infraklavikulært har en relativt god prognose sammenlignet med patienter med recidiv uden for det lokoregionale område (fjernmetastaser).

Prognosen efter lokoregionalt recidiv rapporteres meget varierende i forskellige studier med 5-års overlevelse fra 30 % til 50 % afhængig af primær T og N-stadie samt hvor hurtigt recidivet opstår efter primær operation, lokalisationen af lokoregionalt recidiv rapporteres og om man kan opnå loko-regionær kontrol ved behandlingen.

Recidiver der opstår indenfor to år efter primære operation har en dårligere prognose end senere recidiver, og prognosen er noget bedre for brystvægs- og aksilrecidiver end for supraklavikulære og parasternale recidiver og recidiver lokaliseret svarende til flere loko-regionale områder.

Mange patienter udvikler således fjernrecidiv indenfor en kort årrække efter lokoregionalt recidiv rapporteres. Der er dog fortsat ca. 20 %, der efter 10 år er uden fjernmetastaser. I uselekterede patientserier er overlevelsen ti år efter diagnosen af loko-regionalt recidiv ca. 30-40 % hos mastektomerede og ca. 60 % hos lumpektomerede.

33

Metastaserende brystkræftCa. 5 % af brystkræft tilfælde er dissemineret på diagnosetidspunktet. Selv om den adjuverende behandling har nedsat risikoen for recidiv væsentligt, vil omkring en tredjedel af alle patienter med primær brystkræft få fjernmetastaser og dø af sygdommen. Den mediane overlevelse fra 1. fjernrecidiv er 18-24 måneder og femårsoverlevelsen er mindre end 10 %.

Fjernmetastaser er hos ca. 30 % af patienter med fjernrecidiv lokaliseret til knogler, hos ca. 25-30 % til lunger og pleura, hos ca. 15 % til lever og hos ca. 10 % til CNS. De fleste patienter har multiple metastaser i samme anatomiske region eller metastaser i flere organer samtidigt. Det er yderst sjældent at patienter debuterer med solitære metastaser. I de tilfælde bør radiologisk diagnose bekræftes ved en biopsi før påbegyndelse af behandling.

UndersøgelserVed mistanke om recidiv skal der foretages udredning, som, afhængig af symptomatologi, indeholder: røntgen af thorax, knoglescintigrafi (ved suspekte foci foretages helkrops MR-scanning), UL scanning af abdomen, CT scanning af thorax og abdomen samt blodprøvestatus (inklusiv ALAT / ASAT, bilirubin, LDH, basisk fosfatase, ioniseret calcium). PET scanning foretages i nogle tilfælde, f.eks. før operation af solitær metastase for at udelukke eventuel yderligere disseminering. Det er ikke en standard procedure at bekræfte recidiv ved en biopsi hos alle patienter. En biopsi bør dog foretages ved tvivlsom radiologisk diagnose eller i tilfælde af solitær metastase. Hos alle patienter skal der foreligge hormon-receptorstatus samt HER2 status bestemmelse på primærtumor.

Behandling Systemisk behandlingMetastaserende brystkræft kan som regel ikke helbredes og betragtes som en kronisk sygdom. Den vigtigste form for behandling er derfor systemisk behandling, som ved behov kan suppleres med palliativ strålebehandling eller operation.

Formål med behandlingen er:forlængelse af restlevetiden•lindring af sygdommens symptomer•forebyggelse af komplikationer•

Valg af behandlingens type afhænger af, hvor sygdom har spredt sig til, hvilken behandling der tidligere er givet samt HER2 og hormon-receptorstatus. Det er også afhængigt af patientens alder, almen tilstand, psykosociale forhold og komorbiditet.

34

Kandidater til kemoterapi erpatienter med hormon-receptor negative tumorer•patienter med hormon-receptor positive tumorer og samtidigt •stor tumorbyrde (antal af afficerede organer, viscerale metastaser) eller•aggressiv sygdom med kort sygdomsfri overlevelse fra primær diagnose•

Patienter med hormon-receptor positive tumorer og lille tumorbyrde samt ikke aggressiv sygdom behandles typisk med antihormoner. Især patienter med isolerede knoglemetastaser, som har relativ god prognose, kan opnå langvarig stabilitet af sygdom under antihormonel behandling.

Omkring 60 % af patienterne opnår en effekt af den første behandling, kemoterapi eller antihormonel behandling, men kun hos 10-15 % medfører behandlingen komplet tumor svind (komplet klinisk respons). Effekten varer i gennemsnit 9-12 måneder, ved progression af sygdommen vurderes patienterne med henblik på yderligere behandling. Nogle patienter, med længere varende sygdoms forløb, modtager flere slags af kemoterapi og/ eller antihormonel behandling. Patienterne som starter med kemoterapi, får evt. tilbudt antihormonel behandling efterfølgende og omvendt. Hos en mindre andel af patienterne vil sygdommen dog i løbet af få måneder medføre svære symptomer og død, hvis den primære behandling svigter.

Antihormonel behandlingen kan bestå af aromatasehæmmere (letrozol, anastrozol eller exemestan), tamoxifen, fulvestrant og i sjældent tilfælde megestrolacetat.Når kemoterapi er indiceret, kan der anvendes taxaner (docetaxel og paclitaxel), antracykliner, capecitabin, vinorelbin eller gemcitabin.

Hvis brystkræft er HER2 positiv, vil patienterne få tilbudt anti-HER2-behandling (trastuzumab eller lapatinib), som supplement til kemoterapi eller antihormonel behandling.

Patienter med knoglemetastaser tilbydes bisfosfonater, som virker forbyggende mod smerter, hypercalcæmi og patologiske frakturer.

35

Palliativ strålebehandlingPatienter med loko-regional avanceret sygdom og patienter med fjernmetastaser er undertiden kandidater til palliativ strålebehandling med henblik på at reducere lokale gener og / eller forebygge komplikationer i særlige lokalisationer. Behandlingen gives som relativt store (> 2 Gy) daglige strålefraktioner.

De hyppigste indikationer erknoglemetastaser, herunder patologisk fraktur•medullært spinalt tværsnitssyndrom herunder cauda equina syndrom•mediastinalbestråling herunder vena cava superior syndrom•cerebral bestråling på grund af hjernemetastaser / meningeal carcinose•bløddelsmetastaser, herunder ulcererende tumorer og indvækst i nerveplexer•

Smertepallierende strålebehandling (sædvanligvis 8 Gy som ’single shot’) er en effektiv behandling som medfører signifikant smertereduktion i løbet af en uge og næsten smertefrihed hos over halvdelen i løbet af to til tre uger.

36

SenfølgerDen stigende incidens og den forbedrede prognose for brystkræft betyder, at der i dag lever over 45.000 kvinder i Danmark der er behandlet for brystkræft.

Kræftdiagnosen og behandlingen kan medføre en række senfølger, der kan have betydelig indflydelse på kvindernes fysiske og psykosociale funktion.

Fysiske senfølger af behandling for brystkræftRisikoen for udvikling af kroniske senfølger i brystet og aksillen afhænger af den kirurgiske teknik (aksilrømning vs. sentinel node teknik) og den efterfølgende strålebehandling, herunder strålefeltets størrelse. Der synes ikke at være den store forskel på senfølgerne hos kvinder der bevarer brystet sammenlignet med kvinder der mastektomeres, men kvinder der får fjernet brystet har lidt større tendens til at udvikle svære smerter. Alderen er en meget vigtig faktor, idet yngre kvinder har betydeligt større risiko for at udvikle kroniske smerter og føleforstyrrelser. To til tre år efter den primære behandling angiver henved halvdelen af patienterne at have smerter. Blandt de kvinder der angiver smerter havde ca. halvdelen svære til moderate smerter.

Lymfødem rapporteres af 13-65 %, og bevægelsesindskrækninger af 11–44 %. Den meget store spredning dækker som anført over variationer indenfor de forskellige typer behandling. Det må dog understreges, at der forekommer kvinder med svære kroniske problemer i alle terapeutiske grupper.

De forskellige kroniske fysiske gener hænger sammen idet dele af behandlingen kan udløse flere af bivirkningerne; lymfødem kan således være årsag til både smerter og bevægeindskrænkning.

Den adjuverende antihormonelle behandling med aromatasehæmmere medfører let øget risiko for osteoporose og fraktur. Der er ikke holdepunkter for at der er forskel på de forskellige typer af aromatasehæmmere. Der foreligger imidlertid studier der peger på, at en betydelig del af tabet af knoglemasse indhentes når behandlingen ophører. Det er især kvinder, der på starttidspunktet for den antihormonelle behandling allerede har osteopeni, der er i risiko for at udvikle osteoporose. Det anbefales at alle kvinder der er i behandling med aromatasehæmmere får et dagligt tilskud af kalcium og D vitamin (minimum 800 mg kalcium og 20 mikrogram D vitamin). Der findes ikke endnu tilstrækkelig evidens til at starte profylaktisk behandling med bisphosphonater for at mindske tabet af knoglemasse.

Lægemiddelstyrelsen anerkender behandling med aromatasehæmmere som en risikofaktor, der berettiger til enkelttilskud til behandling med lægemidler mod osteoporose. Kvinder der starter antihormonel behandling med en aromatasehæmmer får tilbudt DEXA-scanning

37

(osteodensitometri) via onkologisk afdeling. Videre kontrol og eventuel behandling af osteoporose varetages af egen læge.

Såvel den kirurgiske behandling, strålebehandlingen samt den adjuverende medicinske behandling kan medføre træthed. Op til 50 % af alle patienter klager over træthed, en stor del klager over kronisk træthed op til fem år efter diagnosen. Det er især kvinder, som udvikler kroniske smerter eller depression samt de overvægtige, der klager over træthed. Intervention i form af motion, men også muligvis afspænding og meditation, kan signifikant både forebygge og reducere eksisterende træthed.

Der er ikke stor viden om senfølger efter behandling med kemoterapi. Den adjuverende behandling medfører hos alle total alopeci, som i langt de fleste tilfælde er reversibel. Mange kvinder, der er tæt på menopausen på behandlingstidspunktet (40-50 år), går i tidligere menopause.

De fleste kvinder under 40 år genvinder dog deres præ-menopausale status (og menses) efter kemoterapi og under eventuel anti-hormonel behandling. Efter kemoterapi kan der i mange måneder (til år!) registreres ’nedsat funktionsstatus’ på en række områder der er vanskelige sikkert at adskille fra de psykiske følger af behandlingen (jfr. nedenfor).

Kemoterapi med taxanerne kan medføre neurotoxicitet i mange måneder efter behandlingsophør. Generne i form af neuropatier (overvejende sensoriske) er sædvanligvis reversible om end det er tvivlsomt om der sker en fuldstændig regression hos alle patienter.

Behandling med anthracykliner (epirubicin) kan i stor kummulativ dosis medføre irreversibel myokardieskade. Der behandles almindeligvis ikke med en større dosis end at risikoen for manifest myokardiopati holdes på et minimum (< 5 %). Der er ingen sikker viden om hvordan det går disse kvinder efter lang tids opfølgning. Det er muligt, at der er forøget risiko for tidlig hjerteinsufficiens når den anthracyklininducerede myokardieskade adderes til den aldersbetingede svækkelse af hjertefunktionen.

Psyko-sociale senfølger Diagnose og behandling af brystkræft kan være en stor mental belastning. Risikoen for at få en behandlingskrævende depression er signifikant øget for både patient og ægtefælle i op til 10 år efter diagnosen.

Mange kvinder kan have problemer med deres kropsopfattelse efter behandlingen og mange udvikler seksuelt dysfunktion.

38

Referencer1. www.dbcg.dk

2. Kroman NT, Lidegaard O, Kvistgaard ME. Mammacancer – en livsstilssygdom? Ugeskrift for Læger 2005 Dec 5;167(49):4636-41.

3. Kroman NT, Grinsted P, Nielsen NS. Symptomer og diagnostik. Ugeskrift for Læger 2007 Sep 3;169(36):2980-1.

4. Kirurgisk kompendium

5. Ugeskrift for Læger artikel 167/18 2.maj 2005 Brystrekonstruktion med autolog væv CT Bonde og JJ Elberg

6. Tuxen MK, Nielsen DL, Lindberg H, Kamby C. Adjuverende antihormonal behandling af kvinder med primær operabel brystkræft. Ugeskrift for Læger 2007; 4: 297-9.

7. Tuxen MK, Kamby C, Nielsen DL. Neoadjuverende antihormonal behandling af kvinder med brystkræft. Ugeskr Læger 2007; 37;3077-81.

8. Lindberg H, Nielsen DL, Tuxen MK, Kamby C. Endokrin behandling af postmenopausale patienter med metastaserende cancer mammae. Ugeskrift Læger 2007; 37:3096-100

9. Ugeskrift for Læger artikel 167/18 2.maj 2005 Brystrekonstruktion med autolog væv CT Bonde og JJ Elberg

10. Paaschburg B, Pedersen A, Tuxen MK, Nielsen MM, Kroman N. Behandling af brystkræft hos ældre. Ugeskr Læger 2008; 170:1133-8.

11. Gartner R, Jensen MB, Nielsen J, Ewertz M, Kroman N, Kehlet H. Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery. JAMA 2009 Nov 11;302(18):1985-92.

12. Lauridsen MC. Shoulder disability and late symptoms following surgery for early breast cancer. 2008.

13. Goodwin PJ, Leszcz M, Ennis M, Koopmans J, Vincent L, Guther H et al. The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breastcancer. N.Engl.J.Med. 2001;345:1719-26.

39

14. Christensen S, Zachariae R, Jensen AB, Vaeth M, Moller S, Ravnsbaek J et al. Prevalence and risk of depressive symptoms 3-4 months post surgery in a nationwide cohort study of Danish women treated for early stage breast-cancer. Breast Cancer Res.Treat. 2009;113:339-55.

15. Overgaard J, Bartelink H. Breast cancer survival advantage with radiotherapy. Lancet 2000;356:1269-70.

16. Gartner R, Jensen MB, Nielsen J, Ewertz M, Kroman N, Kehlet H. Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery. JAMA 2009;302:1985-92.

17. Rojas MPMP. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. 2009.

18. Nielsen HM, Kamby C. [Loco-regional recurrence of breast cancer]. Ugeskr.Laeger 2007;169:3093-6.

19. Ejlertsen B, Kamby C. [Medical treatment of early breast cancer: chemotherapy]. Ugeskr Laeger 2007;169:3070-2.

20. Nielsen DL, Kamby C. [Taxanes in metastatic breast cancer. An analysis of a systematic Cochrane review]. Ugeskr.Laeger 2006;168:3117-20.

21. Nielsen DL, Andersson M, Kamby C. HER2-targeted therapy in breast cancer. Monoclonal antibodies and tyrosine kinase inhibitors. Cancer Treat.Rev. 2009;35:121-36.

22. Kamby C, Nielsen LN. Routine management of disseminated disease with special emphasis on bone directed therapies. In: Bonadonna G, Hortobagyi GN, Gianni M. Textbook of Breast Cancer. A clinical guide to therapy, 2nd ed. London: Martin Dunitz, 2000:161-81.

23. Kamby C. The pattern of metastases in human breast cancer: Cancer Treat Rev 1990;17:37-61.

24. Ewertz M. Breast conserving treatment in Denmark, 1989-1998. A nationwide population- based study of the Danish Breast Cancer Co-operative Group. 2008.

25. Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, Thurlimann B, Paridaen, Overgaard J, Bartelink H.: Breast cancer survival advantage with radiotherapy. Lancet 2000;356:1269-70.

40

Gosia Tuxen, overlæge, ph.d.

• Lægevidenskabelig embedseksamen - 1988

• Ph.d. på en afhandling “Monitoring ovarian cancer patients with serum tumor marker

CA125” - 2000

• Speciallæge i intern medicin - 2003

• Overlæge på onkologisk afdeling R, Herlev Hospital - siden 2006

• Fagteams leder for brystkræft team på onkologisk afdeling R, Herlev Hospital

- siden 2010

Henrik L. Flyger, overlæge, ph.d.

• Lægevidenskabelig embedseksamen Københavns Universitet 1986

• Ph.D. 1996 Københavns Univesitet på en afhandling om analyse af arvematerialet i

kræftceller ved tyk og endetarmskræft : DNA & PCNA/DNA analyse ved cancer i colon

og rectum.

• Speciallæge i kirurgi 2000

• Certificeret mammakirurg

• Ledende overlæge ved Brystkirurgisk afdeling F, Herlev Hospital siden 2007

Claus Kamby, overlæge, dr. med.

• Lægevidenskabelig embedseksamen København 1980

• Dr.med., Københavns Universitet 1992 ”Metastasemønsteret ved cancer mammae”

• Speciallæge i onkologi, 1991

• Speciallæge i kardiologi 1998

• Overlæge ved Onkologisk Klinik, Finsencenteret, Rigshospitalet.

Niels Kroman, overlæge, dr. med.

• Lægevidenskabelig embedseksamen København 1988

• Dr.med., Københavns Universitet 2001” Prognostic Influence of Age and Reproduc-

tive Factors in Premenopausal Breast Cancer Patients”

• Speciallæge i kirurgi 2000

• Overlæge ved Brystkirurgisk klinik, Rigshospitalet siden 2003

Forfattere

41

42

43

Viden forpligter

Det kræver viden at forbedre sundhed og livskvalitet – en viden, der blandt andet skabes gennem forskning. I dag er Pfizer en af de lægemiddelvirksomheder i ver-den, der anvender flest ressourcer på forskning. Vi har i øjeblikket flere end 100 lægemidler under udvikling.

Men viden forpligter. I Pfizer bestræber vi os på hurtigst og bedst muligt at for-midle vores specialviden til dem, der behandler patienten. Det gør vi blandt andet gennem vores kontakt til både praksis og hospital – og gennem vores efteruddan-nelsesaktiviteter.

Læring fremmer bedre behandlingPfizer tilbyder uddannelse, temahæfter, værktøjer og information til alle vores sundhedsfaglige samarbejdspartnere. Vi vil nemlig gerne være med til at udvikle den læring, der kan være med til at fremme en bedre behandling.

En af de vigtigste opgaver for Pfizer er at udbyde og støtte tværfaglige aktivite-ter. At forbedre sundheden og livskvaliteten ser vi som et fælles ansvar for alle: myndigheder, sundhedspersonale, lægemiddelvirksomheder, patienter og deres pårørende.

Pfizer på nettet

Pfizer.dkVi arbejder i Pfizer Danmark løbende på – via vores hjemmeside Pfizer.dk – at gøre adgangen til relevant viden om vores virksomhed, behandlingsområder og efter-uddannelsesaktiviteter m.m. så enkel og let tilgængelig som muligt. Vi har på Pfizer.dk samlet information og funktioner, som primært henvender sig til sundhedsfagligt personale. Via afsnittet “Medicinalpersoner” på forsiden af Pfizer.dk får man blandt andet adgang til information om Pfizers efteruddannelse og adgang til mødekalenderen, hvor man har et godt overblik over årets kurser og mødeaktiviteter. Desuden kan man bestille eller downloade udvalgte publika-tioner, herunder vores temahæfter.

Værdi 100,00 kr

Onc-

10-0

07: s

epte

mbe

r 201

0

Pfizer Danmark Lautrupvang 8 2750 Ballerup

Tlf. 44 20 11 00www.pfizer.dk