Cáncer de páncreas Diagnóstico y tratamiento ?· Descartar siempre en pancreatitis aguda y DM reciente…

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  • Cncer de pncreasDiagnstico y tratamiento

    Paula Dios DezR2 M. Interna

    27 Diciembre 2010

    Servicio Medicina Interna

    CAULE

  • Biologa del cncer de pncreas

    Tumor

    Pacreatic cancer cell

    Cancer pathways

    Altered genes

    Stem cell

    Stem cell pathways

    Stromal cells

    Extracellular matrix

    Stromal pathways

    KRAS CDKN2A TP53 DPC4

    Apoptosis, reparacin DNA, Control del ciclo, adhesin

    Tumor stroma PDGF,TGFB,FGF

    1-5%, CD24,44,133+,EMSA

    Hedgehog, b-catenina, CXCR4, BMI-1, EMT

    Fibrobl, endotelial, inmune...

    Colgeno, laminina, MMP

    Servicio Medicina Interna

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  • Biologa del cncer de pncreas

    Tumor

    Pacreatic cancer cell

    Cancer pathways

    Altered genes

    Stem cell

    Stem cell pathways

    Stromal cells

    Extracellular matrix

    Stromal pathways

    KRAS CDKN2A TP53 DPC4

    Apoptosis, reparacin DNA, Control del ciclo, adhesin

    Tumor stroma PDGF,TGFB,FGF

    1-5%, CD24,44,133+,EMSA

    Hedgehog, b-catenina, CXCR4, BMI-1, EMT

    Fibrobl, endotelial, inmune...

    Colgeno, laminina, MMP

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  • Presentacin clnica

    Descartar siempre en pancreatitis aguda y DM reciente

    Cabeza: colestasis obstructiva, malestar, obstruccin duodenal, sangradoCuerpo y cola: menor sintomatologa

    Manifestaciones sistmicas: trombosis, paniculitis, alteraciones de funcin heptica, sndrome depresivo

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  • Grupos de riesgo

    80% 60- 80 aos1. Hombre, raza negra, judos, Tabaco2. H. Pylori +, fibrosis qustica, sobrepeso3. Predisposicin gentica (AD) 5-10% H familiar4. S. Hereditarios:

    Pancreatitis hereditaria Cncer de mama hereditario (BRCA1/BRCA2) Melanoma familiar atpico (mola mltiple y mutacin p16) Poliposis Peutz- Jeghers

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  • Screening

    >3 familiares 1, 2, 3 grado con CP Portadores BRCA1/2 con al menos 1 caso de CP en familiares

    de 1 o 2 grado S. MMMFA mutacin p16 y un caso CP en familiar 1 o 2 grado S. Peuzt- Jeghers Pancreatitis hereditaria

    Pacientes con riesgo elevado (x10):

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  • Screening

    Ca 19.9 VPP (indetectable si AG Lewis a o b negativo, 10%) Ecoendoscopia TC/RMN

    A partir de los 45 aos o 15 aos antes de la edad de aparicin

    Frecuencia: 1- 3 aos segn riesgo

    Conferencia de consenso. Grupo estudio espaol consenso cncer de pncreas. Marzo 2010

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  • Diagnstico y estadificacin

    Ecografa abdominal S76% E 75% TC multicorte S 100-78% de eleccin

    Mejor para lesiones pequeas Mejor previo a colocacin prtesis

    TC helicoidal S98-76% USE 92%-100%

    PRUEBAS DE IMAGEN

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  • Diagnstico y estadificacin

    ESTUDIO DE EXTENSIN

    Locorregional

    TCH + USE De eleccin si E. localizada

    TCMC Tcnica de eleccin

    Extensin

    Mtx TCMC

    Carcinomatosis Laparoscopia

    Mtx ganglionares Precisin diagnstica baja

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  • Diagnstico y estadificacin

    Anatoma patolgica:

    Una citologa negativa reseccin o 2 PAAFSi es resecable y la sospecha alta

    no hace falta confirmacin APSe requiere confirmacin AP si1. Paciente con tumor irresecable2. Masa resecable con sospecha de otra patologa

    USE-PAAF siempre en enfermedad localizadaCitoqueratinas:DD CP vs otros, pero no DD con vas biliares

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  • Diagnstico y estadificacin

    TNM cncer pncreas:

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  • Pronstico

    Supervivencia global < 5%

    Estado I y II 20% de los pacientesEstado III y IV (8-12 meses y 3-6 meses respectivamente)

    Extensin de la enfermedad Performance status > 2 SP < 3 meses

    Nomograma del Memorial Sloan Kettering Cancer CenterClasificacin TNMAmbos capacidad discriminatoria baja

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  • Pronstico

    Ca 19.9 resecabilidad, pronstico y seguimiento(FP ictericia obstructiva y colangitis)

    El hallazgo de clulas en lavado peritoneal no CI la IQ

    Mrgenes, FP independiente de mortalidadMargen de reseccin retroperitoneal, FP independienteEstudio por congelacin intraoperatorio mejora el diagnstico, y reduce el CP residual

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  • Tratamiento

    Drenaje preoperatorio de la va biliar

    El 70% de los pacientes presentan obstruccin de la va biliar

    El drenaje preoperatorio reduce la morbimortalidad El drenaje preoperatorio tasa de complicaciones No existe evidencia sobre el tiempo del drenaje

    Preoperative Biliary Drainage for Cancer of the Head of the PancreasNiels A. van der Gaag,N Engl J Med 2010;362:129-37.

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  • Tratamiento

    La QT SP , con tasas de respuesta muy bajas

    Gemcitabina mayores respuestas clnicas 24%

    2005 Cunningham: gemcitabina + capecitabina SP y respuesta(mayor en enfermedad metastsica)

    Combinaciones con platinos y capecitabina SP si buen PS

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  • Tratamiento

    1. 2007 GEMCITABINA + ERLOTINIB SPNo consiguieron relacionar ausencia EGFR y Kras salvaje, aunque

    existe tendencia a mejorar SPRash cutneo se asocia a mayor control de la enfermedad

    2. 2008: ASCO GEMCITABINA- BEVACIZUMAB ERLOTINIBSP, tasa de respuesta, tiempo hasta el deterioro. Correlacionado

    con el rash (gemcitabina + bevacizumab Agosto 2010: NO)

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  • Tratamiento

    Otras terapias:

    GEMCITABINA CETUXIMAB tasas de respuesta variables fase II (Agosto 2010 Southwest Oncology GroupDirected Intergroup Trial S0205)

    o EVERLIMUS fase II como tto de 2 lnea. Mnima actividad

    o PANTITUMUMAB fase II en marcha

    o TERAPIA HORMONAL pocos estudios. Tamoxifeno,octretide

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  • Tratamiento. S Oncologa Complejo Asistencial de Len

    CP localmente avanzado o metastsico1 lnea:

    a. posibilidad reseccin y PS 0-1 GEMCITABINA-OXALIPLATINO o GEMCITABINA-CAPECITABINA

    b. no posibilidad de reseccin o metastsico y PS 0-1 GEMCITABINA-ERLOTINIB (tarceva) SI PS 2: GEMCITABINASi PS >2: CUIDADOS PALIATIVOS

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  • Tratamiento. S Oncologa Complejo Asistencial de Len

    CP localmente avanzado o metastsico2 lnea:

    Cuidados paliativosSi buen PS, valorar FOLFOX LEUCOVORINA CLCICA +

    FLUOROURACILO + OXIPLATINO ( 4-6-7)

    CP operado: Adyuvancia con GEMCITABINA 6 meses SP

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  • Tratamiento

    Nuevas dianas:

    EGF se expresa en 30-95% de los tumoresKRas ests presente en el 90% de los CPAngiognesis: Sobreexpresin de VEGF y receptor. IntegrinaEl tejido pancretico contiene receptores de estrgenos y somatostatina. Factor de crecimiento IGF-1RNCA, CEACAM6Gentica variable, terapias individualizadas, con escasos resultados

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  • Bibliografa

    Salvador Navarro et al. Recomendaciones para el diagnstico, estadificacin y tratamiento de cncer de pncreas. MedClin.2010;134(14):643-655

    Hidalgo M. Pancreatic cancer. N Engl J Med 2010;362:1605-17

    Nieto Mangudo B. Nuevos esquemas de quimioterapia y nuevas terapias en cncer de pncreas y vas biliares avanzado.

    Niels A et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of thepancreas. N Engl J Med 2010;362:129-37

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  • G R A C I A S

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