läkartidningen nr 6 2009 volym 106350

klinik och vetenskap

klinisk översikt

Orbitan (Figur 1) är ett pyramidformat hålrum i kraniet medbasen riktad framåt. Där återfinns ögonbulben omgiven av fettoch muskulatur. Inferiort gränsar orbitan mot maxillarsinus,medialt mot lakrimalbenet (med fossa lacrimalis) och etmoi-dalsinus, lateralt mot mellersta skallgropen och fossa infra-temporalis och superiort mot frontalsinus och främre skallgro-pen. Optikuskanalen, genom vilken synnerven och arteria oph-thalmica passerar, är belägen i pyramidens spets (medialt su-periort). Ögonmuskelnerverna (kranialnerv III, IV och VI) lö-per genom fissura orbitalis superior tillsammans med trigemi -nusnervens översta gren (n ophthalmicus), som ger upphov tillnervus supraorbitalis. Dess utträde vid nederkanten av margosupraorbitalis kallas foramen (incisura) supraorbitale. Genomfissura orbitalis inferior passerar trigeminusnervens mellerstagren (n maxillaris), som i form av nervus infraorbitalis sedanlöper i infraorbitaliskanalen, först ytligt i orbitabotten och se-dan djupare, inför utträdet i foramen infraorbitale strax ne-dom margo infraorbitalis.

Ansiktsskelettet som helhet är uppbyggt som ett ramverk avstabila stödjebalkar (buttresses) med tunnare mellanliggandebenpartier. Både orbitans botten och dess mediala vägg är så-dana tunna områden. Margo supraorbitalis och margo infraor-bitalis utgör däremot exempel på stabilare stödjebalkar.

FrakturtyperOrbitafrakturer kan generellt delas in i dels frakturer som in-volverar margo infraorbitalis (då oftast som en del av ett störrefraktursystem), dels frakturer av s k blow-out-typ. De senareorsakas av ett direkt trauma mot ögonbulben, vilket leder tillatt orbitabotten rupturerar ner i maxillarsinus och ibland ock-så till en fraktur i mediala orbitaväggen. Margo infraorbitalis ärdäremot hel. Blow-out-frakturer hos vuxna är mycket vanliga. Isymtomatologin märks främst diplopi av motilitetsinskränk-ningstyp och infraorbital känselnedsättning. Enoftalmus kanföreligga, men ibland ses i stället en svullnadsbetingad exoftal-

mus. Med korrekt genomförd datortomografiundersökningbrukar man alltid kunna identifiera frakturen.

Annan symtomatologi hos barn Hos barn kan även en annorlunda symtomatologi förekommamed dominerande vasovagala symtom, såsom illamående,huvudvärk och kräkningar, vilka kan misstas som tecken påcommotio. Datortomografimässigt kan orbitabotten te sig nor-mal. Denna typ av orbitabottenfrakturer kallas »trapdoor«, dåman i stället för nedpressade benfragment i maxillarsinus medeller utan »muskelentrapment» (Figur 2 och 3) ser en mjukfraktur av gångjärnstyp. Detta är alltså en greenstick-fraktur.Mekanismen är den att benfragmentet i frakturögonblicketfjädrar ner och klämmer in periorbitan (periostet i orbitan) vidåterfjädringen. »Gångjärnet« föreligger ofta medialt och frak-turlinjen lateralt därom. Till skillnad från muskelhernieringenvid vuxenfrakturer är muskeln här närmast fastlåst, vilket på-verkar cirkulationen i den, ger upphov till ovan beskrivna vaso-vagala symtom och också till nekros om inte muskeln skynd-samt frias. I litteraturen beskrivs att operation bör ske inom24–48 timmar, dvs inte som hos vuxna inom 7–10 dagar [1-5].

DiagnostikMotilitetsinskränkning diagnostiseras företrädesvis med s kforced duction-test. Det innebär att man med en liten kloadpincett griper tag i en ögonmuskels infästning (oftast inferiorarektusmuskeln) och passivt testar rörligheten. Förutom objek-tivisering av rörelseinskränkningen kan på detta sätt differen-tialdiagnostik gentemot nervparalytisk immotilitet ske, då ut-fallet vid forced duction-test vid sådant tillstånd är helt nor-malt. Undersökningen kan utföras på vaken patient (efter topi-kal anestesi). Hos barn kan dock detta vara svårt och görs helstefter det att barnet sövts. Det rekommenderas också att under-sökningen utförs ånyo efter genomfört ingrepp, innan patien-ten väcks, för att verifiera uppnådd fri motilitet och säkerställaatt inte en iat rogen låsning i stället uppkommit [4].

Orbitafrakturerhos barn kräver snabbhandläggning Risk för bestående dubbelseende

JOHAN NILSSON, specialist -läkare, öron-, näs- och hals -kliniken, Universitetssjukhuset iLundjohan.s.nilsson@skane.sePER ALBERIUS, överläkare,docent, plastikkirugiska enheteni Lund, UniversitetsjukhusetMAS, Malmö

JONAS BLOHMÉ,överläkare, med dr,ögonkliniken, Universitets -sjukhuset i LundANN HERMANSSON, överläkare,docent, öron-, näs- ochhalskliniken, Universitets -sjukhuset i Lund

Orbitafrakturer hos barn ärsällsynta men ska diagnosti-seras och behandlas tidigt,då risken för bestående dub-belseende annars är stor.

Det är viktigt att notera attsymtomatologin hos barn kanvara dramatiskt annorlundajämfört med hos vuxna.

sammanfattat

Figur 1. Orbitas anatomi.

Canalis opticus

Fossa lacrimalis

Foramen infraorbitale,nervus infraorbitalis

Foramen supraorbitale

Margo supraorbitalis

Fissura orbitalis sup

Fissura orbitalis inf

Margo infraorbitalis

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 6 2009 volym 106 351

Fyra fall av orbitafraktur hos barn, med och utan trapdoor,som handlagts på vår klinik under senare år, presenteras. Med-vetenheten kring den diffusa symtombilden vid orbitafraktu-rer hos barn har efter hand ökat såväl på vår klinik som inomvårt upptagsområde. Syftet med denna artikel är att ytterligarepåminna om detta tillstånd, som lyckligtvis är ganska ovanligtmen som ändå alla som arbetar med barntrauma bör känna till.

Fall 1En 15-årig ung man, tidigare väsentligen frisk förutom gräspol-lenallergi, träffades i samband med brottningsmatch av mot-ståndarens axel mot höger öga. Han förlorade inte medvetan-det och hade ingen amnesi för det inträffade, däremot kvarstå-ende kraftigt illamående efter händelsen. Han inkom morgo-nen efter till ett länsdelssjukhus, då också med smärta bakomögat, framför allt vid försök till rörelse. En tydlig rörelsein-skränkning i horisontalplanet konstaterades. Datortomografi-undersökning visade fraktur i mediala orbitaväggen där media-la rektusmuskeln sågs engagerad. Patienten överremitteradessamma dag. I status sågs varken hematom eller annan svullnadvarken periorbitalt eller konjunktivalt. Infraorbital sensorikvar bevarad. Motilitetstestning utföll med samma resultat somhos inremitterande, dvs till synes fritt i vertikalplanet men in-skränkt i horisontalplanet.

Eftergranskning av datortomografibilderna ingav dock vissmisstanke om fraktur även i orbitabotten. Patienten opere-rades samma natt. Vid initialt forced duction-test noteradesökad tröghet även i vertikalplanet på höger sida. Subperiostealdissektion längs orbitabotten och efter mediala orbitaväggen(enligt beskrivning nedan) genomfördes, varvid två fraktursys-tem identifierades, dels den beskrivna impressionsfrakturenmedialt, dels en separat medial trapdoor-fraktur i orbitabot-ten. Hernierat periorbitainnehåll förelåg i båda fraktursyste-men, allt friades.

Då fullgod stabilitet bedömdes ha uppnåtts avstods från in-läggning av bentransplantat. Förnyat forced duction-test vidoperationens avslutning var nu utan anmärkning. Patientenkunde skrivas ut till hemmet ett dygn senare. Förnyad ögonlä-karbedömning i samband med utskrivningen visade fri moti-litet i vertikalplanet men inskränkt abduktion av höger öga. Pågrund av detta gjordes undersökningen om en vecka senare;motiliteten var då helt fri i alla plan. Det framkom då också, viagamla ögonjournaler från hemortssjukhuset, att den nu note-rade postoperativa skelningen var känd redan preoperativt.Vid uppföljande kontroll fyra månader senare var status in-vändningsfritt, och patienten upplevde sig helt besvärsfri.

Fall 2En 10-årig flicka, tidigare väsentligen frisk, cyklade vid sexti-den en kväll omkull och fick styret i vänster öga. Ingen medve-

tandeförlust eller amnesi iakttogs. Flickan var däremot kraftigtillamående (kräktes ett flertal gånger) och yr efter händel sen,vilket sammantaget initialt tolkades som commotiosymtom.Den primära handläggningen skedde på ett länsdelssjukhus,där akut datortomografiundersökning utföll utan tecken tillintrakraniella skador, däremot sågs en vänstersidig orbitabot-tenfraktur (Figur 4). Patienten överremitterades akut sammakväll och lades in fastande med antibiotikaprofylax. Uttaladperiorbital svullnad sågs och tydligt inskränkt motilitet i verti-kalplanet vid försök till blickriktning uppåt. Vänster kind varsvullen.

Patienten opererades förmiddagen därpå. Vid initialt forcedduction-test gick vänsterögat över huvud taget inte att elevera.Efter subperiosteal dissektion av orbitabotten sågs en trap-door-fraktur med ett medialt »gångjärn« och rikligt med herni-erat periorbitainnehåll. Sistnämnda återfördes till orbitan och»falluckan« kunde sedan reponeras till ett tämligen stadigt lä -ge. Ett litet tunt bentransplantat (kortikalistransplantat häm-tat från ena höften) placerades därefter ovanpå den lateralafrakturlinjen som extra skydd mot förnyad herniering. Vidoperationens avslutning konstaterades helt invändningsfrittforced duction-test. Inga vagala symtom förelåg längre efterväckning. Dagen efter genomfördes en ny ögonläkarundersök-ning, som utföll med helt fri motilitet i alla riktningar. Patien-ten kunde skrivas ut ytterligare en dag senare.

Vid kontroll och suturtagning ytterligare fem dagar senaresågs välläkta snitt. Lätt diplopi vid blickriktning uppåt och utåt

Figur 2. Motilitesinskränkning vid elevation av vänster öga på grundav en orbitafraktur med låsning av m rectus inferior.

Figur 3. Motilitetsinskränkning vid abduktion av höger öga efter me-dial orbitafraktur med låsning av m rectus medialis.

Figur 4. Datortomografi, koronar projektion: Vänstersidig orbitabot-tenfraktur i anslutning till infraorbitaliskanalen med associerad form-förändrad inferior rektusmuskel. Notera även den lilla luftbubblan iorbita, som är ytterligare ett röntgenologiskt frakturtecken.

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 6 2009 volym 106352

sidorna noterades. Vid förnyad kontroll två veckor senare sågskvarstående, lätt blåfärgad svullnad och ökande ömhet i väns -ter kind, vilket tolkades som ett infekterat hematom. Dettaantibiotikabehandlades, varvid snabb regress följde. Däremotkvarstod dubbelseendet. Ny ögonläkarbedömning skedde tvåmånader postoperativt; fortsatt dubbelseende rapporteradesoch därtill generell tröghet i samtliga blickriktningar avseendevänster öga. Vid nästa kontroll ytterligare två månader senarehade diplopin gått helt i regress och patienten var besvärsfri.

Fall 3En 5,5-årig flicka som två dagar tidigare fallit mot en sandlåde-kant inkom till jourmottagningen på ett länsdelssjukhus pågrund av att hon efter traumat tett sig slö och påverkad ochkräkts vid ett tillfälle. Flickan hade inte velat äta. Hon uppgavdubbelseende. Traumat hade skett mot höger ögonregion, ensårskada hade uppstått, som hade tejpats via distriktsläkarjourstrax efter olyckstillfället. Ingen ytterligare utredning hade dåansetts indicerad.

Vid ankomsten konstaterades normalt status. En datorto-mografiundersökning utföll utan tecken till intrakraniella ska-dor och utan påvisbara frakturer i anslutning till orbita. Eneftergranskning genomfördes dock fem dagar senare på grundav ökade besvär; denna kunde då ändå inte utesluta en skada imediala orbitaväggen, varför en ny datortomografiundersök-ning genomfördes. Denna påvisade inga som helst tecken tillfraktur. På misstanke om okulomotorispares genomfördesdärför en MR-undersökning, som utföll utan anmärkning, för-utom fynd av ett suspekt ödem i den mediala rektusmuskeln.

Forced duction-test i narkos genomfördes, som visade såvälabduktions- som adduktionsinskränkning. Beslut om explora-tion fattades och genomfördes tolv dagar efter traumat. In-klämda adherenser sågs i både mediala och laterala orbitabot-ten, som båda friades. Därefter var motiliteten fri. Inga ben-transplantat lades in på grund av en helt stabil orbitabotten.Flickan är helt återställd ett halvår postoperativt.

Fall 4En 6-årig tidigare frisk pojke som träffats av ett bollträ i väns -ter ögonregion inkom ett och ett halvt dygn senare till vår akut-mottagning, under sen fredageftermiddag. Han var inte illamå-ende eller allmänpåverkad. Ögat var i stort sett helt igensvullet.Ögonläkarbedömning ingav misstanke om motilitetsinskränk-ning i vertikalplanet, varför datortomografiundersökning ut-fördes, som utföll invändningsfri. I och med kliniskt status fat-tades beslut om operation samma kväll. Initialt forced duc-tion-test verifierade inskränkt rörlighet uppåt, annars fritt.

Peroperativt sågs en typisk trapdoor-fraktur i orbitabottensträckande sig snett bakåt från strax innanför den mediala kan-ten av margo infraorbitale. Inklämda mjukdelar friades. Orbi-tabotten var däremot helt stabil, utan svikt över huvud taget,varför man avstod från bentransplantat. Förnyat forced duc-tion-test i samband med operationens avslutning var invänd-ningsfritt i såväl horisontal- som vertikalplan. Vid eftergransk-ning av röntgenbilderna efter helgen kunde frakturen identifi-eras, med dels en antydd komponent i orbitabotten, dels enkomponent i den övre delen av mediala orbitaväggen (Figur 5).Uppföljande kontroller har varit invändningsfria.

Operationsteknik och postoperativ handläggningOperationerna i samtliga ovanstående fall genomfördes medsubciliära snitt efter det att ögonmotiliteten testats bilateralt(forced duction-test), det afficerade ögat sytts igen (temporärtarsorafi) och lokalbedövning anlagts. En hudmuskellambårestes där dissektionen drivits, först längs orbikularismuskula-

turens baksida (utan att gå igenom muskelfascian) och sedanvidare via margo infraorbitalis subperiostealt längs orbitabot-ten (samt i Fall 1 också upp längs mediala orbitaväggen). Even-tuella bentransplantat hämtades från bäckenskovelns utsida.Efter reponering (och inläggning av eventuellt bentransplan-tat) slöts periostet separat och därefter huden. Subkutana su-turer behövdes inte och undviks med tanke på risken för ektro-pion.

Patienterna behöver oftast bara stanna kvar 1–2 dygn post -operativt. Alla får antibiotikaprofylax, intravenöst förstadygnet och därefter per oralt åtminstone en vecka. Alla erhållerockså ögonsalva inkluderande antibiotika. Snytförbud fyraveckor post operativt rekommenderas. Stygnen tas cirka envecka post operativt av operatören, för möjlighet till samtidigklinisk kontroll. Vid trapdoor-frakturer brukar även ögonlä-karuppföljning arrangeras. Vidare uppföljning individualise-ras.

TransplantatVi föredrar att använda kortikalt ben av god kvalitet (höft ellerskalle) som transplantat. Man har då möjlighet att helt anpassatransplantatstorleken efter behovet, med ringa risker och trotsallt också utan uttalad morbiditet (vid bentagning från höftgärna epiduralkateter med spetsen i sårhålan för att postope-rativt möjliggöra effektiv lokal smärtstillning vid behov).

Vi är vidare av åsikten att främmande material om möjligtbör undvikas hos barn, då vi sett flera fall av infektioner associ-erade med den typen av transplantat, även på lång sikt. I vissafall har detta föranlett sena reoperationer. Behovet av skyd-

Figur 5. Datortomografibild, koronar projektion: Vänstersidig orbita-bottenfraktur anas i anslutning till infraorbitaliskanalen. Den media-la komponenten i övre delen av mediala orbitaväggen syns dock tyd-ligare. Ett indirekt frakturtecken är de förtätade etmoidalcellerna påvänster sida.

»… vikten av att läkare som handlägger barntrauma, exempelvis distriktsläkare, barnläkare … är bekanta med den avvikandesymtomatologin och den svårare röntgen-diagnostiken vid orbitafrakturer hos barn.«

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 6 2009 volym 106 353

dande bentransplantat efter framgångsrik reponering av entrapdoor-fraktur har diskuterats; i fallbeskrivningarna ovananvändes detta i fall 2. Gruss, den kanske störste auktoriteteninom området, rekommenderar dock att ett tunt bentran-splantat alltid läggs in [4]. Om bentransplantat trots allt inteanvänds ökar behovet av aktiv ögongymnastik i efterförloppet.

Ögonmotilitetspåverkan postoperativtVidare bör man vara medveten om att det trots korrekt initialhandläggning och operation är vanligt med postoperativ ögon-motilitetspåverkan under ganska lång tid (månader). Detta be-ror rimligen på förekomst av ödem och hematom [6]. Forcedduction-test enligt ovan kan verifiera att detta inte är hernie-ringsorsakat. Patienten/föräldrarna bör informeras redan pre-operativt om risken för sådan motilitetspåverkan.

KonklusionSlutligen vill vi åter poängtera vikten av att läkare som hand-lägger barntrauma, exempelvis distriktsläkare, barnläkare,ögonläkare, akutläkare och öron-, näs- och halsläkare, är be-kanta med den avvikande symtomatologin och den svårareröntgendiagnostiken vid orbitafrakturer hos barn.

REFERENSER

1. Bansagi ZC, Meyer DR. Internal or-bital fractures in the pediatric agegroup: characterization and man -agement. Ophthalmology. 2000;107(5):829-36.

2. Cohen SM, Garrett CG. Pediatricorbital floor fractures: nausea/vomiting as signs of entrapment.Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(1):43-7.

3. Egbert JE, May K, Kersten RC, Kul-win DR. Pediatric orbital floor frac-ture: direct extraocular muscle in-volvement. Ophthalmology. 2000;107(10):1875-9.

4. Grant JH 3rd, Patrinely JR, WeissAH, Kierney PC, Gruss JS. Trap-door fracture of the orbit in a pedi-atric population. Plast ReconstrSurg. 2002;109(2):482-9, 490-5.

5. Jordan DR, Allen LH, White J, Har-vey J, Pashby R, Esmaeli B. Inter-vention within days for some orbi-tal floor fractures: the white-eyedblowout. Ophthal Plast ReconstrSurg. 1998;14(6):379-90.

6. Criden MR, Ellis FJ. Linear nondis-placed orbital fractures with mus-cle entrapment. J AAPOS. 2007;11(2):142-7.

■ Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Utmanandesaklig

Vi bevakar dinajobb intressenBeställ vår bevaknings-tjänst så mailar vi jobbensom passar just dig! Gå in på lakartidningen.se