Campagne « Surviving Sepsis » (Survivre au sepsis) : … A. Seckel, CCRN, CNS, MSN, FCCM. 41; Christopher W. Seymour, MD. 42 ... Baxter, Isomark, et Opsonix sur les technologies

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486 www.ccmjournal.org Mars 2017 • Volume 45 • Numéro 3 Copyright © 2017 par la Society of Critical Care Medicine et Wolters Kluwer Health, Inc. Tous droits réservés.

Campagne « Surviving Sepsis » (Survivre au sepsis) : Guide international pour la prise en charge du sepsis et du choc septique : 2016

Andrew Rhodes, MB BS, MD(Res) (Co-chair)1; Laura E. Evans, MD, MSc, FCCM (Co-chair)2; Waleed Alhazzani, MD, MSc, FRCPC (methodology chair)3; Mitchell M. Levy, MD, MCCM4; Massimo Antonelli, MD5; Ricard Ferrer, MD, PhD6; Anand Kumar, MD, FCCM7; Jonathan E. Sevransky, MD, FCCM8; Charles L. Sprung, MD, JD, MCCM9; Mark E. Nunnally, MD, FCCM2; Bram Rochwerg, MD, MSc (Epi)3; Gordon D. Rubenfeld, MD (conflict of interest chair)10; Derek C. Angus, MD, MPH, MCCM11; Djillali Annane, MD12; Richard J. Beale, MD, MB BS13; Geoffrey J. Bellinghan, MRCP14; Gordon R. Bernard, MD15; Jean-Daniel Chiche, MD16; Craig Coopersmith, MD, FACS, FCCM8; Daniel P. De Backer, MD, PhD17; Craig J. French, MB BS18; Seitaro Fujishima, MD19; Herwig Gerlach, MBA, MD, PhD20; Jorge Luis Hidalgo, MD, MACP, MCCM21; Steven M. Hollenberg, MD, FCCM22; Alan E. Jones, MD23; Dilip R. Karnad, MD, FACP24; Ruth M. Kleinpell, PhD, RN-CS, FCCM25; Younsuck Koh, MD, PhD, FCCM26; Thiago Costa Lisboa, MD27; Flavia R. Machado, MD, PhD28; John J. Marini, MD29; John C. Marshall, MD, FRCSC30; John E. Mazuski, MD, PhD, FCCM31; Lauralyn A. McIntyre, MD, MSc, FRCPC32; Anthony S. McLean, MB ChB, MD, FRACP, FJFICM33; Sangeeta Mehta, MD34; Rui P. Moreno, MD, PhD35; John Myburgh, MB ChB, MD, PhD, FANZCA, FCICM, FAICD36; Paolo Navalesi, MD37; Osamu Nishida, MD, PhD38; Tiffany M. Osborn, MD, MPH, FCCM31; Anders Perner, MD39; Colleen M. Plunkett25; Marco Ranieri, MD40; Christa A. Schorr, MSN, RN, FCCM22; Maureen A. Seckel, CCRN, CNS, MSN, FCCM41; Christopher W. Seymour, MD42; Lisa Shieh, MD, PhD43; Khalid A. Shukri, MD44; Steven Q. Simpson, MD45; Mervyn Singer, MD46; B. Taylor Thompson, MD47; Sean R. Townsend, MD48; Thomas Van der Poll, MD49; Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM50; W. Joost Wiersinga, MD, PhD51, Janice L. Zimmerman, MD, MACP, MCCM52; R. Phillip Dellinger, MD, MCCM22

_____________________________________________________________________________________ 1St. George’s Hospital London, England, United Kingdom. 2New York University School of Medicine New York, NY. 3McMaster University Hamilton, Ontario, Canada. 4Brown University School of Medicine Providence, RI. 5Instituto di Anestesiologia e Rianimazione, Università Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy. 6Vall d’Hebron University Hospital Barcelona, Spain. 7University of Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada. Copyright © 2017 by the Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000002255

8Emory University Hospital Atlanta, GA. 9Hadassah Hebrew University Medical Center Jerusalem, Israel. 10Sunnybrook Health Sciences Centre Toronto, Ontario, Canada. 11University of Pittsburgh Critical Care Medicine CRISMA Laboratory Pittsburgh, PA. 12Hospital Raymond Poincare Garches, France. 13Saint Thomas Hospital London, England, United Kingdom. 14University College London Hospitals London, England, United Kingdom. 15Vanderbilt University Medical Center Nashville, TN. 16Service de Reanimation Medicale Paris, France. 17CHIREC Hospitals Braine L’Alleud, Belgium. 18Western Hospital Victoria, Australia.

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Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 487 Copyright © 2017 par la Society of Critical Care Medicine et Wolters Kluwer Health, Inc. Tous droits réservés.

19Keio University School of Medicine, Tokyo, Japan. 20Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin, Germany. 21Karl Heusner Memorial Hospital Belize Healthcare Partners Belize City, Belize. 22Cooper Health System Camden, NJ. 23University of Mississippi Medical Center Jackson, MS. 24Jupiter Hospital Thane, India. 25Rush University Medical Center Chicago, IL. 26ASAN Medical Center University of Ulsan College of Medicine Seoul, South Korea. 27Hospital de Clinicas de Porto Alegre Porto Alegre, Brazil. 28Federal University of Sao Paulo Sao Paulo, Brazil. 29Regions Hospital St. Paul, MN. 30Saint Michael’s Hospital Toronto, Ontario, Canada. 31Washington University School of Medicine St. Louis, MO. 32Ottawa Hospital Ottawa, Ontario, Canada. 33Nepean Hospital, University of Sydney Penrith, New South Wales, Australia. 34Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada. 35UCINC, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisbon, Portugal. 36University of New South Wales, Sydney, New South Wales, Australia. 37Università dellla Magna Graecia Catanzaro, Italy. 38Fujita Health University School of Medicine, Toyoake, Aich, Japan. 39Rigshospitalet Copenhagen, Denmark. 40Università Sapienza, Rome, Italy. 41Christiana Care Health Services Newark, DE. 42University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, PA. 43Stanford University School of Medicine Stanford, CA. 44Kaust Medical Services Thuwal, Saudi Arabia. 45University of Kansas Medical Center Kansas City, KS. 46Wolfson Institute of Biomedical Research London, England, United Kingdom. 47Massachusetts General Hospital Boston, MA. 48California Pacific Medical Center San Francisco, CA. 49University of Amsterdam Amsterdam, Netherlands. 50Erasmé University Hospital Brussels, Belgium. 51University of Amsterdam, Amsterdam, Netherlands. 52Houston Methodist Hospital, Houston, TX.

Auteur correspondant : Andrew Rhodes, St. George’s Hospital, Londres, Royaume-Uni. Courriel : [email protected]

Du contenu numérique supplémentaire est disponible pour cet article. Les citations en URL direct apparaissent dans le texte imprimé et sont fournies dans les versions HTML et PDF de l’article sur le site Web du Journal

Cet article est publié simultanément dans Critical Care Medicine et Intensive Care Medicine.

Les organisations commanditaires suivantes (avec délégués de liaison officiels) soutiennent ce guide : American Association of Critical-Care Nurses, American College of Chest Physicians, American College of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Asia Pacific Association of Critical Care Medicine, Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Australian and New Zealand Intensive Care Society, Consorcio Centroamericano y del Caribe de Terapia Intensiva, European Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, German Sepsis Society, Indian Society of Critical Care Medicine, International Pan Arab Critical Care Medicine Society, Japanese Association for Acute Medicine, Japanese Society of Intensive Care Medicine, Latin American Sepsis Institute, Scandinavian Critical Care Trials Group, Society for Academic Emergency Medicine, Society of Hospital Medicine, Surgical Infection Society, World Federation of Critical Care Nurses, World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine.

Les organisations non-commanditaires suivantes (sans délégués de liaison officiels) soutiennent ce guide : Academy of Medical Royal Colleges, Chinese Society of Critical Care Medicine, Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Emirates Intensive

Care Society, European Resuscitation Council, European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care, European Society for Emergency Medicine, Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Sociedad Peruana de Medicina Intensiva, Shock Society, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies.

Le Dr Rhodes est un ex-président de la European Society of Intensive Care Medicine. Le Dr Levy a touché des honoraires de consultant de la part de ImmuneExpress. Le Dr Antonelli a reçu un financement de la part de Pfizer, MSD, Cubist, Maquet, Drager, Toray, et Baxter ; participe dans ESA et SIAARTI. Le Dr Kumar a reçu des honoraires de consultant de Baxter, Isomark, et Opsonix sur les technologies de diagnostic ; il a reçu un financement par subvention de GSK dans le domaine de la grippe. Le Dr Ferrer Roca a reçu un financement de la part de Estor, MSD, Astra-Zeneca, et Grifols et participe dans ESICM et SEMICYUC. Le Dr Sevransky est un rédacteur adjoint de Critical Care Medicine. Le Dr Sprung a reçu un financement de Asahi Kasei Pharma America Corporation (consultant, Comité de sécurité et de contrôle des données) et LeukoDx Ltd. (Consultant ; PI, étude de recherche sur les biomarqueurs du sepsis). Il participe à l’International Sepsis Forum (membre du conseil). Le Dr Angus a reçu un financement de Ferring Inc (honoraires de consultant pour avoir servi dans le comité de pilotage de l’essai pour un essai de phase 2/3 de la sélépressine dans le traitement du choc septique), et de Ibis et Genmark (les deux pour des honoraires de consultant concernant les stratégies de diagnostic dans les cas de sepsis). Il est un collaborateur de la rédaction pour JAMA, a dirigé les travaux d’adhésion au comité pour l'American Thoracic Society et a participé à un atelier IOM sur la science réglementaire. Le Dr Angus a fourni des expertises dans des cas de fautes professionnelles médicales. L’institution du Dr Beale a reçu un financement de Roche (comme consultant concernant les diagnostics du sepsis) ; il a reçu un financement de Quintiles (consultant sur les voies d'obtention d'une licence pour un traitement potentiel du syndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS)) ; il participe au groupe de développement des directives sur le sepsis du UK National Institute for Clinical and Healthcare Excellence ; il a servi en tant qu'expert, indiquant qu’il est invité de temps en temps comme expert pour des cas en unités de soins intensifs (ICU), qui peuvent impliquer des patients atteints de sepsis, son témoignage étant lié aux normes de prise en charge actuelles généralement acceptées, et fournit des conseils formels, tels qu’il est actuellement pratiqué au Royaume-Uni. Le Dr Bellingan a reçu un financement de Faron (recherche sur l'interféron dans les blessures des poumons) et Athersys (cellules souche dans les blessures des poumons). Le Dr Chiche a reçu des financements en échange d’activités de consultant et des honoraires de conférencier de la part de GE Healthcare, solutions de suivi et de TI ; il a reçu un financement de Nestlé Healthsciences (activités de consultant et honoraires), et de la part de Abbott diagnostics (activités de consultant). Le Dr Coopersmith est membre du comité des bourses de la Surgical Infection Society. Le Dr De Backer a reçu un financement de Edwards Healthcare, Fresenius Kabi, et Grifols. Le Dr Dellinger a fourni des expertises pour des fautes professionnelles présumées dans les soins intensifs. Le Dr French participe au groupe des essais cliniques de la Australian et New Zealand Intensive Care Society (président). Le Dr Fujishima participe à la Japanese Association for Acute Medicine (membre du conseil, Japanese Guidelines for the management of sepsis) et à la Japanese Respiratory Society (membre du conseil, Japanese Guidelines for the management of ARDS) ; il a reçu un financement de la part de Asahi Kasei Co (Conférence). Le Dr Hollenberg participe aux directives ACC/AHA PCI et d’insuffisance cardiaque, au conseil de rédaction CHEST, ACCP-SEEK, et président du CHEST CV. Le Dr Jones participe à ACEP et SAEM, et a servi en tant qu'expert sur divers cas. Le Dr Karnad a reçu un financement de Quintiles Cardiac Safety Services (consultant) et de Bharat Serum and Vaccines Ltd (consultant). Il participe à la Indian Society of Critical Care Medicine et à l’Association of Physicians of India. Le Dr Kleinpell participe à la Critical Care Medicine American Board of Internal Medicine (membre du conseil), à l’Institute of Medicine of Chicago (membre du conseil), et à la Commission on Collegiate Nursing Education (membre du conseil). Le Dr Koh participe à The Korean Society of Critical Care Medicine, The European Society of Intensive Care Medicine, et The Korean Society of Medical Ethics. Le Dr Lisboa participe à ILAS, AMIB, et ESICM. Le Dr Machado participe à la Latin America Sepsis Institution (PDG). Le Dr Marshall a reçu un financement de Member Data Safety Monitoring Committee AKPA Pharma ; il participe à l'International Forum for Acute Care Trialists (Président) et au World Federation of Societies of

Rhodes et al


Intensive and Critical Care Medicine (Secrétaire général). Le Dr Mazuski a reçu une subvention de la part d’Actavis (Allergan) (consultant), Astra-Zeneca (consultant), Bayer (consultant), et de Cubist (fait désormais partie de Merck) (consultant); il a reçu une subvention de recherche d’Astra-Zeneca, Bayer, et de Merck; et participe à la Surgical Infection Society (Président-élu et président du groupe de travail pour les directives concernant la prise en charge des infection intra-abdominale) et à l’American College of Surgeons (Conférencier à Annual Congress, membre de Trusted Medical Information Commission). Le Dr Mehta participe aux activités de l’ATS. Le Dr Moreno participe à la Portuguese and Brasilian Societies of Intensive Care Medicine. L’institution du Dr Myburgh’s a reçu un financement illimité en subventions, aide logistique et en remboursement de la part de Fresenius Kabi pour frais de voyage afin de réaliser un essai contrôlé randomisé sur la réanimation liquidienne (étude CHEST): 2008–2012: 7 600 000 $A (5 000 000 $US); une subvention sans restriction pour un financement partiel de Baxter Healthcare d’une étude observationnelle internationale sur les modèles de réanimation liquidienne (étude FLUID TRIPS) en 2014 : 70 000 $A (50 000 $US) ; honoraires et remboursements de frais de voyages de Baxter Healthcare pour sa participation à des réunions du Conseil Consultatif à Sydney (2013), Paris (2014) et en Chine (2014); et une subvention sans restriction pour un financement de CSL Bioplasma d’une étude observationnelle internationale sur les modèles de réanimation liquidienne (étude FLUID TRIPS) en 2014 : 10 000 $A (7 500 $US) ; il a aussi participé comme membre du conseil à la World Federation of Societies of Intensive et Critical Care Medicine. Le Dr Navalesi participe à la European Respiratory Society (Chef de l’Assembly Respiratory Intensive Care), est membre de l’ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) et l’ESA (European Society of Anaesthesiology), et siège au Scientific Committee de la SIAARTI (l’Italian Association of Anesthesia and Intensive Care). Le Dr Nishida contribue à la Japanese Society of Intensive Care Medicine (Vice-Président du Conseil Exécutif), au Japanese Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock 2016 (président), The Japanese Guidelines for Nutrition Support Therapy in the Adult and Pediatric Critically Ill Patients (bureau), The Japanese Guidelines for the Management of Acute Kidney Injury 2016 (bureau), The Expert Consensus of the Early Rehabilitation in Critical Care (bureau), The sepsis registry organization in Japan (membre). Le Dr Osborn a reçu un financement de Cheetah (conférencier sur la réanimation liquidienne et l’utilisation du NICOM) ; elle participe à l’American College of Emergency Physicians (représentante auprès de la SCC), consultante pour le développement de la base de données nationale, groupe de travail CDC, consultante auprès de l’institut IHI. Le Dr Perner est le rédacteur du journal ICM ; son département a reçu une subvention de recherche de CSL Behring et Fresenius Kabi. Le Dr Ranieri participe à la société ESICM. Le Dr Seckel a reçu un financement de l’American Association of Critical-Care Nurses (AACN) (honoraire de conférence à la conférence annuelle de 2016 ; Fondamentaux des soins intensifs en ligne de l’AACN) ; elle participe en tant que bénévole au profit de la AACN, et a servi comme agent de liaison de l’ACCN auprès de ATS/ESICM/SCCM CPG : Ventilation mécanique chez les patients adultes atteints d’un ARDS. Le Dr Shieh participe à l’atelier Society of Hospital Medicine Faculty for Sepsis, faculté collaborative de la SHM-SCCM Moore Foundation. Le Dr Shukri participe aux activités éducatives de l’International Pan Arab Critical Care Society. Le Dr Simpson participe au CHEST Regent at Large (conseil de direction), et est membre de l’ATS. Le Dr Singer a reçu un financement de Deltex Medical, Bayer, Biotest, et MSD ; il participe aux comités de recherches et de réunions de la UK Intensive Care Society ; il a fourni des témoignages d’experts, divulguant : Je fais un travail médicolégal (6 cas/an) en tant qu’expert indépendant, 80% au nom de l’accusé. Le Dr Thompson a reçu un financement en faisant partie des essais DSMB commandités par Ferring Pharmaceuticals, Farron Labs, et Roche Genentec ; il a aussi reçu des subventions de Asahi Kasei Pharma America (consultant), UpToDate (a écrit deux chapitres sur le diagnostic de l’embolisme pulmonaire), et a été un consultant pro bono pour BioAegis ; il est membre du comité de l’American Thoracic Society pour développer la directive sur la pratique clinique au profit de ATS/ ESICM/SCCM : Ventilation mécanique chez les patients adultes atteints du syndrome de détresse respiratoire aigu. Le Dr Vincent participe à la World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Societies (président) et à la Critical Care Foundation (président). Le Dr Wiersinga est le trésorier à la fois du groupe d’étude ESCMID pour les infections du courant sanguin et du sepsis (ESGBIS) et du Dutch Working Party sur la politique des antibiotiques (SWAB), Academic Medical Center, University of Amsterdam (tous à but non

lucratif). Le Dr Zimmerman participe à ACCP, ACP, WFSICCM, et PAIF ; elle a témoigné en tant qu’expert sur la perte des doigts due à la coagulation intravasculaire disséminée (DIC), ischémie mésentérique. Le Dr Nunnally participe à SOCCA (conseil de direction), ASA (comité), NYSSA, IARS et AUA. Le Dr Rochwerg participe en tant qu’expert en méthodologie pour ATS, ESCIM et les services Canadian Blood. Les auteurs restants ont déclaré qu’ils n’avaient aucun conflit d’intérêts potentiel.

Gouvernance du Comité des directives de la campagne « Surviving Sepsis » Comités exécutifs et directeurs de la SSC http://www.survivingsepsis.org/About-SSC/Pages/Leadership.aspx

Groupe de supervision du comité des directives de la SSC Andrew Rhodes, Laura Evans, Mitchell M. Levy

Chefs de groupes du comité des directives de la SSC Massimo Antonelli (hémodynamique), Ricard Ferrer (traitements adjuvants), Anand Kumar (infection), Jonathan E. Sevransky (ventilation), Charles L. Sprung (métabolisme)

GRADE Methodology Group Waleed Alhazzani (président), Mark E. Nunnally, Bram Rochwerg

Pour plus d’informations concernant cet article, veuillez écrire à [email protected] Objectif : Fournir une mise à jour aux « Directives de la Campagne "Surviving Sepsis” (Survivre au sepsis) : Guide international pour la prise en charge du sepsis et du choc septique : 2012 ». Conception : Un comité consensuel de 55 experts internationaux représentant 25 organisations internationales a été convoqué. Des groupes nominaux se sont rencontrés lors de réunions internationales clés (pour les membres du comité participant à la conférence). Une politique officielle sur les conflits d’intérêts (COI) a été mise au point au début du processus et appliquée tout au long des travaux. Une réunion à part a été organisée pour tous les membres du panel en décembre 2015. Des téléconférences et des discussions par voie électronique entre les sous-groupes et entre le comité entier ont fait partie intégrante de cette mise au point. Méthodes : Le panel se composait de cinq sections : hémodynamique, infection, traitements adjuvants, métabolisme et ventilation. Les questions concernant la population, l’intervention, la comparaison et les résultats (PICO) ont été examinées et mises à jour au besoin, et des profils de preuves ont été générés. Chaque sous-groupe a généré une liste de questions, recherché la meilleure preuve disponible, et a suivi les principes du système d’évaluation pour les recommandations, la mise au point et le diagnostic (GRADE) pour évaluer la qualité des preuves – de Élevée à Très Faible –, et décider si le degré des recommandations est fort ou faible, ou des énoncés de meilleures pratiques, le cas échéant. Résultats : Le panel du Guide « Surviving Sepsis » a fourni 93 énoncés sur la prise en charge et la réanimation précoces des patients souffrant de sepsis ou de choc septique. En général, 32 étaient des recommandations fortes, 39 étaient des recommandations faibles, et 18 étaient des énoncés de meilleures pratiques. Aucune recommandation n’a été fournie pour quatre questions. Conclusions : Un accord substantiel existe parmi un grand nombre d’experts internationaux concernant beaucoup de recommandations fortes pour les meilleurs soins des patients souffrant de sepsis. Bien qu’un nombre significatif d’aspects des soins ont un soutien relativement faible, les recommandations basées sur des preuves concernant la prise en charge active du sepsis et du choc septique représentent le fondement de l’amélioration des résultats pour ces patients gravement malades avec un taux élevé de mortalité. (Crit Care Med 2017 ; 45 :486–552)

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Mots clés : médecine factuelle, niveau de recommandation conseillé, critères de développement et d’évaluation, directives, infection, sepsis, ensembles de sepsis, syndrome septique, choc septique, campagne « Surviving Sepsis » (Survivre au sepsis) INTRODUCTION Le sepsis est un dysfonctionnement organique menaçant la vie, causé par une réponse dérégulée de l’hôte à l’infection (1–3). Le sepsis ou le choc septique sont des problèmes de santé majeurs, touchant des millions de personnes dans le monde chaque année, et en tuant jusqu’à une sur quatre (souvent plus) (4-6). Comme pour le polytraumatisme, l’infarctus aigu du myocarde, ou l’accident vasculaire cérébral, l’identification précoce et une prise en charge adéquate pendant les premières heures du développement du sepsis améliorent les résultats.

Les recommandations de ce document sont destinées à fournir des conseils pour le clinicien prenant soin de patients adultes souffrant de sepsis ou d’un choc septique. Les recommandations émanant de ces directives ne peuvent pas remplacer la capacité de prise de décision du clinicien lorsqu’il fait face à un ensemble unique de variables cliniques d’un patient. Ces directives sont adéquates pour le patient souffrant de sepsis dans un milieu hospitalier. Ces directives sont conçues comme meilleure pratique (le comité considère cela comme un objectif pour la pratique clinique) et non pas créées pour représenter une norme de prise en charge. MÉTHODOLOGIE Les considérations méthodologiques importantes pour le développement de ces directives sont résumées ci-dessous. Définitions Pendant que ces directives étaient en cours de développement, de nouvelles définitions du sepsis et du choc septique (sepsis-3) ont été publiées. Le sepsis est désormais défini comme un dysfonctionnement organique menaçant la vie, causé par une réponse dérégulée de l’hôte à l’infection. Le choc septique est un sous-ensemble du sepsis, avec dysfonctionnement circulatoire et cellulaire/métabolique associé à un risque élevé de mortalité (3). La définition de sepsis-3 a également proposé des critères cliniques pour mettre en œuvre les nouvelles définitions ; cependant, dans les études utilisées pour établir les preuves de ces directives, les populations de patients étaient principalement caractérisées par l’ancienne définition du sepsis, du sepsis sévère et du choc septique, mentionnée dans les documents consensuels de 1991 et de 2001 (7). Historiques des directives Ces directives de pratique clinique sont une révision des directives de la campagne « Surviving Sepsis » (SSC) de 2012 pour la prise en charge du sepsis sévère et du choc septique (8, 9). Les premières directives de la SCC ont été publiées pour la première fois en 2004 (10), et révisées en 2008 (11, 12) et en 2012 (8, 9). L’itération actuelle est basée sur des recherches documentaires mises à jour et incorporées dans le travail en cours jusqu’en juillet 2016. Un résumé des directives de 2016 se trouve à l’Annexe 1. Une comparaison des recommandations de 2012 à 2016 se trouve à l’Annexe 2. Contrairement aux éditions

précédentes, les directives pédiatriques de la SCC seront publiées dans document séparé, et seront aussi publiées par la Society of Critical Care Medicine (SCCM) et la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Parrainage Le financement en vue du développement de ces directives a été assuré par SCCM et ESICM. En outre, les organisations commanditaires ont fourni un soutien à leurs membres impliqués. Sélection et organisation des membres du comité La sélection des membres du comité s’est fondée sur l’expertise dans les aspects spécifiques du sepsis. Les coprésidents ont été nommés par les instances dirigeantes de la SCCM et de la ESICM. Chaque organisation commanditaire a nommé un représentant ayant une expertise du sepsis. D’autres membres du comité ont été nommés par les coprésidents et le groupe de supervision du comité des directives de la SCC pour assurer la continuité et fournir de nouvelles perspectives avec les précédents membres des comités, ainsi que pour aborder les besoins en contenu. Un représentant des patients a été nommé par les coprésidents. L’expertise en termes de méthodologie a été fournie par le GRADE Methodology Group. Développement des questions La portée de ce guide s’est concentrée sur la prise en charge précoce des patients souffrant de sepsis ou de choc septique. Le panel des directives a été divisé en cinq sections (hémodynamique, infection, traitements adjuvants, métabolique et ventilation). La désignation des groupes a été la structure interne de travail du comité des directives. La sélection des sujets était de la responsabilité des coprésidents et des chefs de groupes, avec des commentaires du panel des directives dans chaque groupe. La priorisation des sujets a été achevée par une discussion par courrier électronique, des téléconférences et des réunions en personne. Toutes les questions liées aux directives ont été structurées au format PICO, qui décrit la population, l’intervention, le contrôle et les résultats.

Les questions provenant de la dernière version des directives de la SCC ont été examinées ; celles qui étaient jugées importantes et cliniquement pertinentes ont été retenues. Les questions jugées moins importantes ou de moindre priorité pour les cliniciens ont été supprimées, et de nouvelles questions jugées de haute priorité ont été ajoutées. La décision concernant l’inclusion des questions a été obtenue par discussion et consensus entre les chefs du panel des directives avec des commentaires des membres du panel et de l’équipe de méthodologie de chaque groupe.

La méthodologie GRADE a été appliquée en sélectionnant uniquement les résultats jugés critiques du point de vue des patients (13). Toutes les questions PICO avec des preuves à l’appui sont présentées dans le Contenu numérique supplémentaire 1 (http://links.lww.com/CCM/C322). Stratégie de recherche Avec l’aide de bibliothécaires experts, une recherche documentaire indépendante a été effectuée pour chaque question définie. Les membres du panel ont collaboré avec les chefs de

Rhodes et al


groupes, les experts méthodologiques et les bibliothécaires pour identifier les termes de recherche pertinents qui incluaient, au minimum, sepsis, sepsis sévère, syndrome septique et maladie grave, combinés à des mots de recherche appropriés spécifiques à la question posée.

Pour les questions abordées dans les directives de la SCC de 2012, la stratégie de la recherche a été mise à jour à partir de la date de la dernière recherche documentaire. Pour chacune des nouvelles questions, une recherche électronique a été menée à partir d’au minimum deux bases de données majeures (par ex. Cochrane Registry, MEDLINE, ou EMBASE) pour identifier les révisions systématiques pertinentes et les essais cliniques randomisés (RCT).

Évaluation des recommandations Les principes du système d’évaluation pour les recommandations, le développement et le diagnostic (GRADE) ont guidé l’évaluation de la qualité des preuves de élevée à très faible, et ont été utilisés pour déterminer la force des recommandations (Tableaux 1 et 2) (14). La méthodologie GRADE est fondée sur l’évaluation des preuves selon six catégories : 1) le risque de partialité, 2) l’incohérence, 3) le caractère indirect, 4) l’inexactitude, 5) la partialité de la publication, et 6) autres critères ; suivies de l’évaluation de l’équilibre entre l’avantage et le dommage, les valeurs et les préférences du patient, le coût et les ressources, et la faisabilité et l’acceptabilité de l’intervention. Les recommandations finales formulées par le panel des directives sont fondées sur l’évaluation de ces facteurs. L’évaluation GRADE de la qualité des preuves est présentée au tableau 1.

Les RCT commencent comme des preuves de haute qualité qui pourraient être rétrogradées en raison des limites dans l’une des catégories précédemment mentionnées. Alors que les études d’observation (non-randomisées) commencent comme des preuves de faible qualité, le niveau de la qualité peut être augmenté sur la base d’une grande ampleur d’effet ou d’autres facteurs. La méthodologie GRADE classifie les recommandations comme fortes ou faibles. Les facteurs qui influent cette détermination sont présentés au Tableau 2. Le comité des directives a évalué si les effets désirés de l’adhésion l’emporteraient sur les effets indésirables, et la force d’une recommandation reflète le degré de confiance du groupe dans cet évaluation de l’équilibre. Ainsi, une forte recommandation en faveur d’une intervention reflète l’opinion du panel que les effets désirés de l’adhésion à une recommandation l’emporteront de manière évidente sur les effets indésirables. Une faible recommandation en faveur d’une intervention indique le jugement que les effets désirables de l’adhésion à une recommandation l’emporteraient probablement sur les effets indésirables, mais que le panel n’a pas confiance dans ces compromis - soit parce que certaines des preuves sont de faible qualité (et ainsi, l’incertitude persiste concernant les avantages et les risques), soit parce que les avantages et les inconvénients sont étroitement équilibrés. Une recommandation forte est exprimée comme « nous recommandons », tandis qu’une faible recommandation est exprimée comme « nous suggérons. » Un schéma alphanumérique a été utilisé dans des versions précédentes des directives de la SCC. Le Tableau 3 fournit une comparaison du système actuel d’évaluation.

Les implications d’appeler forte une recommandation sont que la plupart des patients accepteraient cette intervention et que la plupart des cliniciens doivent l’utiliser dans la plupart des situations. Des situations peuvent exister où une recommandation forte ne peut ou ne doit pas être suivie chez un individu en raison des préférences ou des caractéristiques cliniques de ce patient rendant la recommandation moins applicable. Ces situations sont décrites au Tableau 4. Une recommandation forte n’implique pas une norme de prise en charge.

Tableau 1. Détermination de la qualité des preuves

Méthodologie sous-jacente 1. Élevée : RCT 2. Modérée : RCT rétrogradés ou études d’observations mises

à niveau 3. Faible : Études d’observation bien accomplies avec les RCT 4. Très faible : Études contrôlées rétrogradées ou opinion

d’expert ou autre preuve Facteurs pouvant diminuer la force de la preuve 1. Caractéristiques méthodologiques des RCT disponibles

suggérant une haute probabilité de partialité 2. Incohérence des résultats, y compris des problèmes

d’analyse des sous-groupes 3. Preuve à caractère indirect (population différente,

intervention, contrôle, résultats, comparaison) 4. Imprécision des résultats 5. Haute probabilité d’impartialité de signalement Facteurs principaux pouvant accroître la force des preuves 1. Une grande amplitude d’effet (preuve directe, risque relatif

>2 sans aucun facteur plausible de confusion) 2. Une très grande amplitude d’effet avec risque relatif >5 et

aucune menace à la validité (par deux niveaux) 3. Gradient dose-réponse

RCT = essai clinique randomisé

Un nombre d’énoncés des meilleures pratiques (BPS) apparaît tout au long du document ; ces énoncés représentent des fortes recommandations mises à niveau et sont utilisés selon des critères stricts. Une BPS serait appropriée, par exemple, lorsque l’avantage ou le dommage est sans équivoque, mais la preuve est difficile à résumer ou à évaluer en utilisant la méthodologie GRADE. Les critères suggérés par le groupe de travail GRADE dans le Tableau 5 ont été appliqués pour émettre les BPS (15).

Processus de vote Suite à la formulation des énoncés à travers les discussions dans chaque groupe, et des délibérations entre les membres du panel lors de réunions en personne durant lesquelles les groupes ont présenté leurs projets d’énoncés, tous les membres du panel ont reçu des liens vers les sondages créés via SurveyMonkey, Inc. (Palo Alto, CA) pour indiquer leur accord ou désaccord vis-à-vis d’un énoncé, ou leur abstention. L’acceptation d’un énoncé a nécessité le vote de 75% des membres du panel avec un seuil d’entente de 80%. Les votants avaient la possibilité de fournir des commentaires à prendre en considération dans l’examen des énoncés qui n’ont pas obtenu un consensus à concurrence de trois tours de vote.

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Tableau 2. Facteurs déterminant la recommandation forte vs faible Ce qui doit être pris en compte Processus recommandé Preuve élevée ou modérée (y a-t-il des preuves de qualité élevée ou faible ?)

Plus la qualité de la preuve est élevée, plus il est probable que la une recommandation soit forte

Certitude sur l’équilibre des avantages par rapport aux risques et aux charges (Existe-t-il une certitude ?)

Plus la différence est grande entre les conséquences désirables et indésirables et la certitude concernant cette différence, plus il est probable que ce soit une recommandation forte. Plus l’avantage net est faible et plus la certitude est faible pour cet avantage, plus la recommandation est probablement faible.

Certitude ou similarité dans les valeurs (Y a-t-il une certitude ou une similarité ?)

Plus il y a de certitude ou de similarité dans les valeurs, plus une forte recommandation est probable.

Implications des ressources (Les ressources valent-elles les avantages espérés?)

Plus le coût d’une intervention est bas par rapport aux mesures alternatives et à d’autres coûts liés à la décision (c’est-à-dire moins de ressources consommées), plus il est probable que ce soit une recommandation forte.

Tableau 3. Comparaison de la terminologie de l’évaluation de 2016 avec les précédents descripteurs alphanumériques

Descripteur 2016 Descripteur 2012 Force Fort

Faible 1 2

Qualité Élevée Modérée Basse Très basse

A B C D

Forte recommandation non évaluée

Énoncé des meilleures pratiques

Non évaluée

Politique sur les conflits d’intérêts Il n’y a eu aucun apport du secteur industriel dans le développement des directives, et aucun représentant de l’industrie n’était présent aux réunions. Aucun membre du comité des directives n’a reçu d’honoraires pour quelque rôle que ce soit dans le processus de directive.

Le processus s’est appuyé uniquement sur les divulgations personnelles, et le groupe n’a aucunement tenté de chercher d’autres confirmations. Les coprésidents, le président du COI, et les chefs de groupes ont statué sur cela au meilleur de leurs capacités.

À l’examen initial, 31 divulgations de COI financiers et cinq divulgations non-financières ont été soumises par les membres du comité ; d’autre n’ont signalé aucun COI. Les panélistes pouvaient avoir des COI à la fois financiers et non-financiers. Les divulgations de COI déclarées de 11 membres ont été déterminées par le sous-comité des COI comme n’étant pas pertinentes pour le processus du contenu des directives. Quinze d’entre elles, déterminées comme ayant des COI (financiers et non-financiers), ont été jugées par un plan de prise en charge nécessitant l’adhésion à la politique des COI de la SSC, limitant le débat ou le vote dans n’importe quelle réunion du comité pendant laquelle le contenu se rapportant à leurs COI a été discuté. Cinq ont été jugées comme conflictuelles et gérées par la réaffectation à un autre groupe, ainsi que par des restrictions de vote sur les

recommandations dans les domaines de COI potentiel. Une personne a été invitée à se retirer du comité. Tous les panélistes avec COI ont dû travailler au sein de leur groupe avec divulgation complète lors de la discussion d’un sujet pour lequel il y avait COI, et ils n’étaient pas autorisés à exercer en tant que chef de groupe. Lors de l’approbation finale du document, une mise à jour de la déclaration sur les conflits d’intérêt (COI) a été requise. Aucun autre problème de COI n’a été signalé qui aurait nécessité d’autres décisions.

Un résumé de tous les énoncés déterminés par le panel des directives se trouve en Annexe 1. Tous les résumés des preuves et les profils des preuves qui ont façonné les recommandations et les énoncés apparaissent dans le Contenu numérique supplémentaire 2 (http://links.lww.com/CCM/C323). Des liens à des tableaux spécifiques se trouvent dans le texte correspondant. A. RÉANIMATION INITIALE

1. Le sepsis et le choc septique sont des urgences médicales, et nous recommandons que le traitement et la réanimation commencent immédiatement (BPS).

2. Nous recommandons que, lors de la réanimation d’une hypoperfusion induite par le sepsis, au moins 30 mL/kg de fluide cristalloïde soient administrés pendant les 3 premières heures (forte recommandation, faible qualité de la preuve).

3. Nous recommandons que, suite à la réanimation liquidienne, d’autres fluides soient guidés par une réévaluation fréquente de l’état hémodynamique (BPS).

Remarques : La réévaluation doit inclure un examen clinique complet et une évaluation des variables physiologiques disponibles (fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation du sang artériel en oxygène, fréquence respiratoire, température, débit urinaire et autres, le cas échéant), ainsi que d’autres suivis non-invasifs ou invasifs, le cas échéant. 4. Nous recommandons une évaluation hémodynamique plus

poussée (telle que l’évaluation de la fonction cardiaque) pour déterminer le type de choc si l’examen clinique n’aboutit pas à un diagnostic clair (BPS).

Rhodes et al


Tableau 5. Critères pour les énoncés des meilleures pratiques

Critères pour les énoncés des meilleures pratiques 1 L’énoncé est-il clair et exploitable ? 2 Le message est-il nécessaire ? 3 L’avantage (ou risque) net est-il sans équivoque ? 4 La preuve est-elle difficile à recueillir et à résumer ? 5 Le principe de base est-il explicite ? 6 Est-ce mieux que cela soit formellement GRADÉ ?

GRADE = Classement d’évaluation, de développement et de diagnostic recommandés Modifié à partir de Guyatt et al (15). 5. Nous suggérons que les variables dynamiques soient

privilégiées sur les variables statiques pour prédire la réactivité du fluide, si disponible (faible recommandation, faible qualité de la preuve).

6. Nous recommandons une cible initiale de pression artérielle moyenne (MAP) de 65 mm Hg chez les patients souffrant de choc septique nécessitant des vasopresseurs (forte recommandation, qualité moyenne de la preuve).

7. Nous suggérons de guider la réanimation pour normaliser le lactate chez les patients avec des taux élevés de lactate comme marqueur d’hypoperfusion tissulaire (faible recommandation, faible qualité de la preuve).

Principe de base. Une réanimation liquidienne précoce efficace est cruciale pour la stabilisation de l’hypoperfusion tissulaire induite par le sepsis ou le choc septique. L’hypoperfusion induite par le sepsis peut se manifester par un dysfonctionnement organique aigu et/ou + une diminution de la tension artérielle et des concentrations sériques élevées de lactate. Des itérations antérieures de ces directives ont recommandé une réanimation quantitative protocolisée, appelée aussi traitement précoce basée sur des objectifs (EGDT), fondée sur le protocole publié par Rivers (16). Cette recommandation a décrit l’utilisation d’une série d’« objectifs » qui comportaient la pression veineuse centrale (CVP) et la saturation du sang veineux en oxygène (SCVO2). Cette approche a été désormais contestée suite à l’incapacité de

démontrer une réduction de la mortalité dans trois grands RCT multicentriques ultérieurs (17–19). Aucun dommage n’a été associé aux stratégies interventionnelles ; ainsi, l’utilisation des cibles antérieures est toujours sûre et peut être prise en compte. À remarquer que les plus récents essais ont inclut des patients moins sévèrement malades (faibles niveaux initiaux de lactate, SCVO2 à, ou en dessus de la valeur cible à l’admission, et une faible mortalité chez le groupe de contrôle). Bien que ce protocole ne puisse pas être recommandé à partir de ses données factuelles, les cliniciens de chevet ont encore besoin de conseils quant à la manière d’aborder ce groupe de patients qui ont une mortalité et une morbidité significatives. Nous recommandons en conséquence que ces patients soient considérés comme ayant une urgence médicale qui nécessite une évaluation et un traitement urgents. Dans ce cadre, nous recommandons qu’une réanimation liquidienne initiale commence avec 30 mL/kg de cristalloïde pendant les 3 premières heures. Ce volume fixe de fluide permet aux cliniciens d’initier la réanimation tout en obtenant des informations spécifiques sur le patient et tout en attendant des mesures plus précises de l’état hémodynamique. Bien qu’il y ait peu de documentation à inclure des données contrôlées pour soutenir ce volume de fluide, de récentes études interventionnelles ont décrit cela comme une pratique usuelle aux premiers stades de la réanimation, et des données factuelles d’observation soutiennent la pratique (20, 21). Le volume moyen de fluide avant la randomisation administrée dans les essais PROCESS et ARISE a été d’environ 30 mL/kg, et d’environ 2 litres dans l’essai PROMISE (17, 19). Beaucoup de patients auront besoin de plus de liquide que ce volume, et pour ce groupe nous préconisons que plus de fluide soit administré, conformément aux mesures hémodynamiques fonctionnelles.

L’un des plus importants principes à comprendre dans la prise en charge de ces patients complexes est le besoin d’une évaluation initiale détaillée et une réévaluation continue de la réponse au traitement. Cette évaluation doit commencer par un examen clinique complet et une évaluation des variables physiologiques disponibles qui peuvent décrire l’état clinique du patient (fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation du sang artériel en oxygène, fréquence respiratoire, température, débit urinaire et autres, le cas échéant). L’échocardiographie ces

Tableau 4. Implications de la force des recommandations Forte recommandation Faible recommandation Pour les patients

La plupart des individus dans cette situation souhaiteraient le mode d’action recommandé, et seule une proportion limitée ne le souhaiterait pas.

La majorité des individus dans cette situation souhaiteraient le mode d’action suggéré, mais beaucoup ne le souhaiteraient pas.

Pour les cliniciens

La plupart des individus devraient recevoir le mode d’action recommandé. Le respect de cette recommandation selon la directive pourrait être utilisé comme critère de qualité ou indicateur de performance. Il est peu probable que des supports formels de décision soient requis pour aider les individus à prendre des décisions cohérentes avec leurs valeurs et leurs préférences.

Des choix diversifiés sont plus susceptibles pour divers patients, et le traitement doit être adapté aux situations de chaque patient. Ces situations peuvent inclure les valeurs et préférences du patient ou de sa famille.

Pour les décideurs

La recommandation peut être adaptée en tant que politique dans la plupart des situations, y compris comme indicateurs de performance.

La prise de décision nécessitera des débats de fond et l’implication de plusieurs parties prenantes. Il est aussi probable que les politiques varient d’une région à une autre. Les indicateurs de performance devraient se focaliser sur le fait que des délibérations sur les options de prise en charge ont eu lieu.

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dernières années est devenue disponible pour beaucoup de cliniciens de chevet et permet une évaluation plus détaillée des causes des problèmes hémodynamiques (22).

L'utilisation de la CVP seule pour guider la réanimation liquidienne ne peut plus être justifiée (22) car la capacité de prédire une réponse à un test de simulation des fluides lorsque la CVP est dans une plage relativement normale (8–12 mm Hg) est limitée (23). Il en va de même pour d’autres mesures statistiques de pressions ou volumes cardiaques gauche ou droit. Des mesures dynamiques pour évaluer si un patient nécessite du fluide supplémentaire ont été proposées afin d’améliorer la gestion des fluides et ont démontré une meilleure précision du diagnostic pour prédire ces patients susceptibles de répondre à un test de simulation des fluides en augmentant le volume d’éjection systolique. Ces techniques englobent les tests de levers de jambes passifs, tests de simulation des fluides par rapport aux mesures du volume d’éjection systolique, ou les variations de la pression systolique, la tension différentielle, ou le volume d’éjection systolique aux changements dans la pression intra-thoracique induite par une ventilation mécanique (24). Notre examen de cinq études sur l’utilisation de la variation de la pression différentielle pour prédire la réactivité aux fluides chez des patients souffrant de sepsis ou de choc septique a démontré une sensibilité de 0.72 (95% CI, 0.61–0.81) et une spécificité de 0.91 (95% CI, 0.83–0.95) ; la qualité des preuves était faible en raison de l’inexactitude et du risque de partialité (Contenu numérique supplémentaire 3, http://links.lww.com/CCM/C324) (24). Une récente étude multicentrique a démontré une utilisation limitée des contrôleurs de la fonction cardiaque pendant l’administration des liquides dans les ICU. Même si les données manquent quant à l’utilisation de ces contrôleurs dans le département des urgences, la disponibilité des appareils et l’applicabilité des paramètres à toutes les situations peuvent influencer l’utilisation habituelle des indices dynamiques (22, 25).

La MAP est la pression motrice de la perfusion tissulaire. Alors que la perfusion d’organes critiques, tels que le cerveau ou le rein, peut être protégés contre l’hypotension systémique va l’autorégulation de la perfusion régionale, une MAP en-dessous d’un seuil devient linéairement dépendante de la tension artérielle. Dans un essai unicentrique (26), l’ajustement posologique de norépinéphrine de 65 à 75 et 85 mm Hg a augmenté l’indice cardiaque (de 4.7 ± 0.5 à 5.5 ± 0.6 L/min/m2) mais n’a pas modifié le flux urinaire, les niveaux de lactate artériel, l’apport et la consommation en oxygène, la PCO2 gastrique muqueuse, la vitesse du RBC ou l’écoulement capillaire de la peau. Un autre essai dans un seul centre (27) a comparé, dans un choc septique traité à la norépinéphrine, l’ajustement posologique pour maintenir la MAP à 65 mm Hg par opposition à la réalisation de 85 mm Hg. Dans cet essai, le ciblage d’une MAP élevée a augmenté l’index cardiaque de 4.8 (3.8–6.0) à 5.8 (4.3–6.9) L/min/m2 mais n’a pas modifié la fonction rénale, les niveaux de lactate artériel, ou la consommation d’oxygène. Un troisième essai dans un seul centre (28) a conclu une amélioration de la micro-circulation, tel qu’évalué par la densité du vaisseau lingual superficiel et la pente ascendante de la saturation en oxygène de l’éminence thénar après un test d’occlusion, en ajustant la norépinéphrine à une MAP de 85 mm Hg contre 65 mm Hg. Seul un essai multicentrique qui a comparé l’ajustement posologique de la norépinéphrine pour atteindre une MAP de 65 mm Hg contre 85 mm Hg a eu la mortalité comme résultat principal (29). Il n’y avait aucune

différence significative de mortalité à 28 jours (36.6% chez le groupe cible élevé et 34.0% chez le groupe cible faible) ou 90 jours (43.8% chez le groupe cible élevé et 42.3% chez le groupe cible faible). Le ciblage d’une MAP de 85 mm Hg a entraîné un risque d’arythmie nettement plus élevé, mais le sous-groupe de patients souffrant d’hypertension chronique précédemment diagnostiquée a réduit le besoin d’un traitement de suppléance rénale (RRT) à cette MAP plus élevée. Un récent essai pilote sur 118 patients souffrant de choc septique (30) a suggéré que, dans le sous-groupe de patients qui ont plus de 75 ans, la mortalité a été réduite lors du ciblage d’une MAP de 60-65 mm Hg contre 75-80 mm Hg. La qualité des preuves était moyenne (Contenu numérique supplémentaire 4, http://links. lww.com/CCM/C325) en raison d’estimations imprécises (grands intervalles de confiance). En conséquence, les conséquences souhaitables du ciblage d’une MAP de 65 mm Hg (risque plus faible de fibrillation auriculaire, doses plus faibles de vasopresseurs, et une mortalité similaire) ont entraîné une forte recommandation favorisant une cible initiale de la MAP de 65 mm Hg contre des cibles d’une MAP plus élevée. Lorsqu’une meilleure compréhension de la condition d’un patient est obtenue, cette cible doit être individualisée aux situations qui lui sont liées.

Les concentrations en lactate sérique ne sont pas une mesure directe de l’irrigation des tissus (31). Les augmentations du niveau des concentrations de lactate peuvent représenter une hypoxie tissulaire, une glycolyse aérobie accélérée mue par une stimulation excessive des récepteurs bêta-adrénergiques, ou d’autres causes (par ex. insuffisance hépatique). Indépendamment de la source, les niveaux accrus des concentrations de lactate sont liés aux pires résultats (32). Puisque le lactate est un test de laboratoire standard avec des techniques prescrites pour sa mesure, il peut servir de substitut plus objectif pour l’irrigation tissulaire en comparaison avec l’examen physique ou le débit urinaire. Cinq essais contrôlés randomisés (647 patients) ont évalué la réanimation par le lactate de patients souffrant de choc septique (33, 37). Une importante réduction de la mortalité a été constatée dans la réanimation par le lactate par rapport à la réanimation sans surveillance du lactate (RR 0.67 ; 95% CI, 0.53–0.84 ; faible qualité). Il n’avait aucune preuve de différence dans la durée de séjour (LOS) en ICU (écart moyen –1.51 jours ; 95% CI, –3.65 à 0.62; faible qualité). Deux autres méta-analyses des 647 patients inscrits à ces essais démontrent une preuve modérée de la réduction de la mortalité lorsqu’une stratégie de clairance du lactate a été utilisée, en comparaison avec soit les soins habituels (non spécifiés) soit la stratégie de normalisation du SCVO2 (38, 39). B. DÉPISTAGE DU SEPSIS ET AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE 1. Nous recommandons que les hôpitaux et les systèmes

hospitaliers aient un programme d’amélioration de la performance pour le sepsis, y compris son dépistage pour les patients à haut risque gravement malades (BPS).

Principe de base : Les efforts d’amélioration de la performance pour le sepsis sont associés aux résultats améliorés des patients (40). Les programmes d’amélioration de la performance pour le sepsis doivent au mieux avoir une représentation multi-professionnelle (médecins, infirmiers, fournisseurs affiliés,

Rhodes et al


pharmaciens, inhalothérapeutes, diététiciens, administrateurs) avec les parties prenantes de toutes les disciplines clés représentées dans leur développement et leur mise en œuvre. Les programmes réussis doivent inclure le développement et la mise en œuvre de protocoles, de mesures ciblées à évaluer, la collecte de données et une rétroaction continue pour faciliter l’amélioration continue de la performance (41). En plus des efforts classiques en termes de formation continue pour introduire des directives dans la pratique clinique, des efforts de traduction des connaissances peuvent être précieux dans la promotion de l’utilisation de preuves de haute qualité dans la modification du comportement (42).

Les programmes d’amélioration de la performance pour le sepsis peuvent viser la reconnaissance précoce du sepsis via un effort de dépistage formel et une gestion améliorée des patients une fois qu’ils sont identifiés comme étant septiques. Puisque le manque de reconnaissance empêche un traitement ponctuel, le dépistage est associé au traitement précoce (43, 44). Plus particulièrement, le dépistage du sepsis a été associé à une diminution de la mortalité dans plusieurs études (20, 45). La mise en œuvre d’un ensemble de recommandations de base (« paquet ») a été la pierre angulaire des programmes d’amélioration de la performance pour le sepsis visant l’amélioration de la gestion (46). Notez que les paquets de la SSC ont été développés séparément des directives en conjonction avec un partenariat de formation et d’amélioration avec l’Institute for Healthcare Improvement (46). Les paquets de la SSC basés sur de précédentes directives ont été adoptés par le National Quality Forum, basé aux États-Unis, et ont également été adaptés par les agences réglementaires du système américain de santé pour un rapport public. Pour s’adapter aux preuves émergentes et aux efforts nationaux des États-Unis, les paquets ont été révisés en 2015.

Alors que les spécificités varient largement entre les différents programmes, un thème commun est la force motrice commune vers une amélioration de la conformité avec les paquets du sepsis et les directives de la pratique telles que la SSC (8). Une méta-analyse de 50 études observationnelles a démontré que les programmes d’amélioration de la performance ont été associés à une nette augmentation de la conformité avec les paquets de la SSC et une réduction de la mortalité (OR 0.66; 95% CI, 0.61–0.72) (47). L’étude la plus importante à ce jour a examiné la relation entre la conformité avec les paquets de la SSC (basée sur les directives de 2004) et la mortalité. Un total de 29 470 patients dans 218 hôpitaux aux États-Unis, en Europe et en Amérique Latine ont été examinés sur une période de 7,5 années (21). Une baisse de la mortalité a été observée dans les hôpitaux avec une conformité plus élevée. La mortalité globale des hôpitaux a diminué de 0,7% chacun des trimestres au cours desquels un hôpital a participé à la SSC, associée à une diminution de la LOS de 4% pour chaque amélioration de 10% dans la conformité avec les paquets. Cet avantage a également été démontré à travers un large spectre géographique. Une étude sur 1 794 patients de 62 pays souffrant de sepsis sévère (désormais appelé « sepsis » d’après la définition du sepsis-3 (1) ou de choc septique a démontré une réduction de 36% à 40% des risques de mortalité à l’hôpital en conformité avec les paquets de la SSC de 3 ou 6 heures (48). Cette recommandation a respecté les critères pré-spécifiés pour une BPS. Les spécificités des méthodes d’amélioration de la performance variaient nettement entre les études ; ainsi, aucune approche unique à l’amélioration de la

performance ne pouvait être recommandée (Contenu numérique supplémentaire 5, http://links.lww.com/CCM/C326). C. DIAGNOSTIC 1. Nous recommandons que des cultures microbiologiques

régulières appropriées (y compris l’hémoculture) soient obtenues avant de commencer un traitement antimicrobien chez les patients souffrant de sepsis ou de choc septique soupçonnés si cela n’entraîne pas de retard important dans le déclenchement des agents antimicrobiens (BPS).

Remarques : Des cultures microbiologiques régulières appropriées incluent toujours au moins deux ensembles d’hémocultures (aérobie et anaérobie). Principe de base : La stérilisation des cultures peut survenir de quelques minutes à des heures après la première dose d’un agent antimicrobien approprié (49, 50). L’obtention des cultures avant l’administration d’agents antimicrobiens augmente nettement la production des cultures, rendant plus probable l’identification d’un pathogène. L’isolation d’un ou de microrganisme(s) infectieux permet l’allègement du traitement antimicrobien au point d’identification puis de nouveau quand les susceptibilités sont obtenues. L’allègement du traitement antimicrobien est un élément de base des programmes de gestion des antibiotiques et est associé à une moindre résistance des micro-organismes, à moins d’effets indésirable, et à des coûts moins élevés (51). Plusieurs études rétrospectives ont suggéré que l’obtention des cultures avant le traitement antimicrobien est associé à de meilleurs résultats (52, 53). De même, l’allègement a aussi été associé à une meilleure survie dans plusieurs études observationnelles (54, 55). Le désir d’obtenir des cultures avant l’initiation du traitement antimicrobien doit être équilibré par rapport au risque de mortalité en retardant un traitement clé chez des patients gravement malades souffrant de sepsis ou de choc septique soupçonnés, et qui courent un grand risque de décès (56, 57).

Nous recommandons que les hémocultures soient obtenues avant l’initiation du traitement antimicrobien si les cultures peuvent être obtenues à temps. Cependant, le rapport avantage/risque favorise l’administration rapide d’agents antimicrobiens s’il n’est pas possible, sur le plan logistique, d’obtenir à temps les cultures. En conséquence, chez les patients souffrant de sepsis ou d’un choc septique soupçonnés, des cultures microbiologiques régulières appropriées doivent être obtenues avant de commencer un traitement antimicrobien depuis tous les sites considérés comme étant des sources potentielles d’infection si cela n’entraîne pas de retard important dans le déclenchement des agents antimicrobiens. Cela peut inclure le sang, le liquide céphalo-rachidien, les blessures, les sécrétions respiratoires et autres liquides organiques, mais n’inclut normalement pas des échantillons qui nécessitent une procédure invasive telle que la bronchoscopie ou la chirurgie ouverte. La décision de savoir quels sites cultiver nécessite une attention particulière de la part de l’équipe de traitement. Une « pan culture » de tous les sites qui pourraient potentiellement être cultivés doit être découragée (sauf si la source du sepsis n’est pas cliniquement apparente), car cette pratique peut mener à une utilisation antimicrobienne inappropriée (58). Si les antécédents ou l’examen clinique indiquent clairement

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un site anatomique spécifique d’infection, des cultures d’autres sites (à part du l’hémoculture) sont généralement inutiles. Nous suggérons 45 minutes comme exemple de ce qui peut être considéré comme un retard sans importance dans l’initiation du traitement antimicrobien pendant l’obtention des cultures.

Deux ensembles ou plus (aérobies et anaérobies) d’hémocultures sont recommandés avant l’initiation de tout nouveau traitement antimicrobien chez tous les patients atteints d’un sepsis soupçonné (59). Toutes les hémocultures nécessaires peuvent être prélevées ensemble à la même occasion. Il n’a pas été démontré que le produit de l’hémoculture s’améliore avec des prélèvements ou des paliers de pics de température consécutifs (60, 61). Des détails sur les méthodes appropriées pour prélever et transporter des échantillons d’hémoculture sont énumérés dans d’autres directives (61, 62).

Chez les patients potentiellement septiques avec un cathéter intravasculaire (en place > 48 heures) chez qui un site d’infection n’est pas cliniquement apparent ou un soupçon d’infection associée à un cathéter existe, au moins un ensemble d’hémocultures doit être obtenu à partir du cathéter (ensemble avec des hémocultures périphériques simultanées). Cela est effectué pour aider dans le diagnostic d’une potentielle infection du courant sanguin liée au cathéter. Les données ne sont pas cohérentes concernant l’utilité du temps différentiel à la positivité de l’hémoculture (c’est-à-dire une hémoculture d’un volume équivalent à partir du dispositif d’accès vasculaire positif plus de 2 heures avant l’hémoculture périphérique) en suggérant que le dispositif d’accès vasculaire est la source de l’infection (63-65). Il est important de noter que le prélèvement d’hémocultures à partir d’un cathéter intravasculaire dans le cas d’une potentielle infection du dispositif n’élimine pas l’option de retirer le cathéter (particulièrement les cathéters non encapsulés) immédiatement après.

Chez les patients sans soupçon d’infection associée au cathéter, et chez lesquels un autre site d’infection clinique est soupçonné, au moins une hémoculture (sur les deux ou plus nécessaires) doit être obtenue de manière périphérique. Cependant, aucune recommandation ne peut être faite quant à l’emplacement où d’autres hémocultures doivent être prélevées. Les options incluent : a) toutes les cultures prélevées de manière périphérique via une venaepunctio, b) les cultures prélevées par chaque dispositif intravasculaire séparé mais pas à travers de multiple lumières du même cathéter intravasculaire, ou c) les cultures prélevées à travers de multiples lumières dans un dispositif intravasculaire (66-70).

Dans le futur proche, les méthodes de diagnostic moléculaire pourront offrir la possibilité de diagnostiquer les infections de manière plus rapide et plus précise que les techniques actuelles. Cependant, diverses technologies ont été décrites, l’expérience reste limitée et d’autres validations sont nécessaires avant de recommander ces méthodes comme adjuvants ou substituts aux techniques standards d’hémoculture (71–73). En outre, il est probable que le test de susceptibilité nécessitera l’isolation et des tests directs des pathogènes viables dans un avenir prévisible. D. TRAITEMENT ANTIMICROBIEN 1. Nous recommandons que l’administration

d’antimicrobiens par VI soit initiée dès que possible après

la reconnaissance et dans l’heure pour, à la fois, le sepsis et le choc septique (forte recommandation, qualité moyenne des preuves ; le grade s’applique aux deux conditions).

Principe de base : La rapidité de l’administration est essentielle pour l’effet bénéfique des antimicrobiens appropriés. En présence d’un sepsis ou d’un choc septique, chaque heure de retard dans l’administration des antimicrobiens appropriés est associée à une augmentation mesurable du risque de mortalité (57, 74). En outre, plusieurs études montrent un effet indésirable aux paramètres d’évaluation secondaires (par ex. LOS (75), blessure rénale sévère (76), blessure sévère du poumon (77), et blessure des organes évaluées par le score d’évaluation des organes liés au sepsis (78) avec des retards accrus. Malgré une méta-analyse d’études, pour la plupart de piètre qualité, qui n’ont pas pu démontrer un avantage du traitement antimicrobien rapide, les plus importantes études de haute qualité soutiennent l’administration dès que possible d’antimicrobiens appropriés chez les patients souffrant de sepsis avec ou sans choc septique (57, 74, 79–81). La plupart des études dans le cadre de la méta-analyse ont été de mauvaise qualité en raison d’un nombre de lacunes, y compris la petite taille de l’étude, utilisant un temps d’indice initial à partir d’un moment arbitraire, tel que l’arrivée au département des urgences, et indexant les résultats au retard dans le temps au premier antimicrobien (indépendamment de l’activité contre le prétendu pathogène) (82, 83). D’autres études négatives non incluses dans cette méta-analyse sont compromises par leur assimilation de la bactériémie au sepsis (tel qu’actuellement défini pour inclure la défaillance organique) et au choc septique (84–87). Beaucoup de ces études sont aussi compromises par leur indexation des retards à des variables faciles d’accès mais non physiologiques, telles que l’heure du premier prélèvement de l’hémoculture (un événement susceptible d’être hautement variable dans l’occurrence du timing).

Alors que les données disponibles suggèrent que l’administration la plus précoce possible d’antimicrobiens IV appropriés suivant la reconnaissance du sepsis ou du choc septique produit des résultats optimaux, une heure est recommandée comme cible minimale raisonnable. La faisabilité d’atteindre cette cible de manière cohérente, en revanche, n’a pas été adéquatement évaluée. Des considérations pratiques, par exemple des difficultés dans l’identification précoce des patients par le clinicien ou des complexités opérationnelles dans la chaîne de distribution des médicaments, représentent des variables insuffisamment étudiées qui peuvent avoir une incidence sur la réalisation de cet objectif. Un nombre de facteurs organisationnels et liés aux patients semble influencer les retards du traitement antimicrobien (88).

Une accélération appropriée des agents antimicrobiens commence institutionnellement par une évaluation des causes des retards (89). Ceux-ci peuvent comporter une fréquence élevée inacceptable de l’incapacité à reconnaître l’existence potentielle d’un sepsis ou d’un choc septique, et d’une initiation de traitement antimicrobien empirique inappropriée (par ex. en conséquence d’une absence d’appréciation du potentiel pour une résistance microbienne ou une utilisation récente d’agents antimicrobiens chez un patient donné). En outre, il peut y avoir des facteurs administratifs ou logistiques non reconnus ou sous-estimés (qu’il est souvent facile de corriger). Les solutions potentielles aux retards dans l’initiation du traitement antimicrobien incluent l’utilisation de commandes « stat » ou d’inclure un élément de

Rhodes et al


délai minimal dans la commande d’agents antimicrobiens, de traiter les retards dans l’obtention des hémocultures et des cultures des sites en attente d’administration d’antimicrobiens, et de séquencer la livraison d’antimicrobiens de manière optimale ou d’utiliser la livraison simultanée d’agents antimicrobien clés, ainsi que d’améliorer les défaillances de la chaîne de distribution. L’amélioration de la communication parmi le personnel médical, pharmaceutique et infirmier peut aussi être hautement avantageuse.

La plupart des questions peuvent être abordées par des initiatives d’amélioration de la qualité, y compris des séries de commandes définies. Si les antimicrobiens ne peuvent pas être mélangés et livrés à temps depuis la pharmacie, la mise en place de médicaments préalablement mélangés pour des situations d’urgence est une stratégie appropriée pour assurer une administration ponctuelle. De nombreux antibiotiques ne resteront pas stables s’ils sont mélangés au préalable dans une solution. Ce risque doit être pris en considération dans les établissements qui ont recours à des solutions préalablement mélangées pour une administration rapide des antimicrobiens. Lors du choix du traitement antimicrobien, les cliniciens doivent prendre garde au fait que certains agents antimicrobiens (notamment les bêtalactamines) présentent l’avantage de pouvoir être administrés en bolus ou en perfusion rapide, alors que d’autres nécessitent une perfusion lente. Si l’accès vasculaire est limité et que de nombreux agents différents doivent être perfusés, les médicaments qui peuvent être administrés en bolus peuvent présenter un avantage pour une obtention rapide des niveaux thérapeutiques pour la dose initiale.

Alors que l’établissement de l’accès vasculaire et l’initiation d’une réanimation liquidienne agressive sont importants lors de la prise en charge des patients atteints de sepsis ou de choc septique, une prompte perfusion IV d’agents antimicrobien est aussi une priorité. Cela peut nécessiter des points d’accès vasculaires supplémentaires. L’accès intra-osseux, qui peut être établi rapidement et de manière fiable (même chez les adultes), peut être utilisé pour administrer rapidement les doses initiales de tout agent antimicrobien (90, 91). En outre, les préparations intramusculaires sont approuvées et disponibles pour plusieurs bêtalactamines de première intention, y compris l’imipénème/la cilastatine, la céfépime, la ceftriaxone, et l’ertapénem. Plusieurs autres bêtalactamines de première intention peuvent aussi être administrés efficacement par voie intramusculaire dans des situations d’urgence si l’accès vasculaire et intra-osseux n’est pas disponible, même sans approbation réglementaire pour l’administration intramusculaire de ces médicaments (92–94). L’absorption et la distribution intramusculaire de certains de ces agents dans le cas de maladies graves n’ont pas été étudiées ; l’administration par voie intramusculaire doit être prise en compte uniquement si la mise en place à temps d’un accès vasculaire est impossible. 2. Nous recommandons un traitement empirique de large

spectre avec ou plusieurs agents antimicrobiens pour les patients atteints de sepsis ou de choc septique pour couvrir tous les pathogènes probables (y compris la couverture bactérienne et potentiellement fongique ou virale) (forte recommandation, qualité moyenne des preuves).

3. Nous recommandons qu’un traitement antimicrobien empirique soit réduit une fois identifiées l’identification et les sensibilités pathogènes et/ou qu’une amélioration clinique adéquate a été observée (BPS).

Principe de base : L’initiation d’un traitement antimicrobien approprié (c’est-à-dire avec activité contre le ou les pathogènes étiologiques) est l’une des plus importantes facettes de la gestion efficace des infections menaçant la vie, causant le sepsis et le choc septique. L’incapacité d’initier un traitement empirique approprié chez des patients atteints de sepsis et de choc septique est associée à une nette augmentation de la morbidité et de la mortalité (79, 95–97). En outre, la probabilité de progression d’une infection bactériémique à germes Gram négatif au choc septique est accrue (98). En conséquence, la sélection initiale du traitement antimicrobien doit être assez large pour couvrir tous les pathogènes probables. Le choix d’un traitement empirique antimicrobien dépend de problèmes complexes liés aux antécédents, à l’état clinique et aux facteurs épidémiologiques locaux du patient. Les facteurs clés du patient comprennent la nature du syndrome clinique/site d’infection, les maladies concomitantes sous-jacentes, les défaillances organiques chroniques, les médicaments, les appareils à demeure, la présence de l’immunosuppression ou d’autres formes d’immunodéficience, une infection récemment connue et la réception d’agents antimicrobiens dans les trois derniers mois. En outre, le lieu où se trouvait le patient au moment de l’acquisition de l’infection (c’est-à-dire communauté, établissement de soins chroniques, hôpital de soins actifs), la prévalence du pathogène local et les modèles de susceptibilité de ces pathogènes locaux communs aussi bien dans la communauté qu’à l’hôpital doivent être pris en compte dans le choix du traitement. Les intolérances potentielles aux médicaments et la toxicité doivent également être prises en considération.

Les pathogènes les plus communs qui causent le choc septique sont les bactéries Gram négatives, Gram positives et les mélanges de micro-organismes bactériens. La candidose invasive, les syndromes de choc toxique, et une variété de pathogènes inhabituels doivent être pris en compte chez les patients sélectionnés. Certaines conditions particulières mettent les patients en danger de pathogènes atypiques ou résistants. Par exemple, les patients neutropéniques courent le risque d’une variété particulièrement large de pathogènes potentiels, y compris les espèces bacilles Gram négatifs et Candida. Les patients avec une acquisition nosocomiale d’infection sont susceptibles de contracter le sepsis avec le Staphylococcus aureus (MRSA) résistant à la méticilline et l’Enterococci résistant à la vancomycine.

Historiquement, les patients gravement malades avec une importante infection n’ont pas été considérés comme un sous-groupe unique comparable aux patients neutropéniques à des fins de sélection du traitement antimicrobien. Néanmoins, les patients gravement malades avec sepsis sévère et choc septique sont, comme les patients neutropéniques, caractérisés par des différences distinctes avec un patient infecté typique qui a un impact sur la stratégie optimale de la gestion antimicrobienne. Les principales différences sont la prédisposition à l’infection par des organismes résistants et une nette augmentation dans la fréquence des décès et autres issues indésirables dans le cas d’un échec de l’initiation rapide d’un traitement antimicrobien efficace.

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La sélection d’un traitement empirique antimicrobien optimal dans le cas du sepsis et du choc septique est l’un des déterminants centraux des résultats. La survie peut diminuer jusqu’à cinq fois pour le choc septique traité avec un régime empirique qui n’arrive pas à couvrir le pathogène à l’origine de l’infection (95). En raison du taux élevé de mortalité associé à des traitements initiaux inappropriés, les traitements empiriques doivent pécher par excès d’inclusion excessive. Cependant, le choix de traitements antimicrobiens empiriques chez les patients atteints de sepsis et de choc septique est complexe et ne peut pas être réduit à un simple tableau. Plusieurs facteurs doivent être évalués et utilisés pour déterminer le traitement antimicrobien approprié dans chaque centre médical et pour chaque patient. Ils incluent :

a) Le site anatomique de l’infection par apport au profil typique du pathogène et aux propriétés des agents antimicrobiens individuels à pénétrer ce site

b) Les pathogènes prévalents au sein de la communauté, de l’hôpital et même du service hospitalier

c) Les modèles de résistance de ces pathogènes prévalents d) La présence de défaillances immunitaires spécifiques

telles que la neutropénie, la splénectomie, une infection VIH mal contrôlée et les défaillances acquises ou congénitales de la fonction ou la production de l’immunoglobuline, du complément ou des leucocytes.

e) L’âge et les comorbidités du patient, y compris les maladies chroniques (par ex., le diabète) et des dysfonctionnements chroniques (par ex. insuffisance rénale ou hépatique), la présence d’appareils invasifs (par ex. voies veineuses centrales ou cathéter urinaire) qui compromettent la défense contre l’infection.

En outre, le clinicien doit évaluer les facteurs de risque pour les infections par des pathogènes résistants à plusieurs médicaments, y compris les séjours prolongés en hôpital ou des établissements de soins chroniques, une utilisation récente d’agents antimicrobiens, une précédente hospitalisation et une précédente colonisation ou infection par des organismes résistant à plusieurs médicaments. La survenue d’une maladie plus grave (par ex. un choc septique) peut être intrinsèquement associée à une forte probabilité d’isolats résistants dus à la sélection dans l’incapacité de répondre à des agents antimicrobiens antérieurs.

Vu la gamme de variables qui doivent être évaluées, la recommandation de tout traitement spécifique contre le sepsis et le choc septique n’est pas possible. Le lecteur est renvoyé aux directives qui fournissent des traitements potentiels basés sur le site anatomique de l’infection ou des défaillances immunitaires spécifiques (67, 99–109).

Cependant, des suggestions générales peuvent être fournies. Puisque la vaste majorité des patients atteints de sepsis sévère et de choc septique ont une ou plusieurs formes d’immunodéficience, le traitement empirique initial doit être assez large pour couvrir la plupart des pathogènes isolés dans les infections associées aux soins médicaux. Le plus souvent, un carbapénème à large spectre (par ex., méropénem, imipénem/cilastatine ou doripénem) ou une combinaison de portée prolongée de pénicilline/inhibiteur de bêta-lactamase (par ex. piperacillin/tazobactam ou ticarcilline/clavulanate). Cependant, plusieurs céphalosporines de la troisième génération et des générations subséquentes peuvent aussi être utilisées, surtout dans

le cadre d’une polychimiothérapie. Bien entendu, le traitement spécifique peut et doit être modifié par le site anatomique de l’infection s’il est apparent et par la connaissance de la flore microbiologique locale.

La polychimiothérapie est souvent nécessaire pour assurer initialement un assez large spectre de couverture empirique. Les cliniciens doivent être conscients du risque de résistance aux bêtalactamines et à large spectre et aux carbapénèmes parmi les bacilles à gram négatif dans certains milieux communautaires et hospitaliers. L’ajout d’un agent gram négatif complémentaire au traitement empirique est recommandé pour les patients septiques gravement malades courant un grand risque d’infection par ces pathogènes résistants à la polychimiothérapie (par ex. Pseudomonas, Acinetobacter, etc.) pour accroître la probabilité d’au moins un agent actif administré (110). De même, dans les cas d’un risque plus que banal d’autres pathogènes résistants ou atypiques, l’ajout d’un agent spécifique au pathogène pour élargir la couverture est garanti. La vancomycine, la teicoplanine ou un autre agent anti-MRSA peuvent être utilisés lorsque les facteurs de risque d’une MRSA existent. Un risque important d’infection par des espèces Legionella impose l’ajout d’un macrolide ou d’un fluoroquinolone.

Les cliniciens doivent aussi étudier si les espèces Candida sont des pathogènes probables lors du choix du traitement initial. Les facteurs de risque d’infections invasive par Candida comprennent un état immunodéficient (neutropénie, chimiothérapie, greffe, diabète sucré, insuffisance hépatique chronique, insuffisance rénale chronique), des appareils vasculaires invasifs prolongés (hémodialyse, cathéters, cathéters des voies veineuses centrales), une nutrition parentérale totale, une pancréatite nécrosante, de récentes interventions chirurgicales majeures (en particulier abdominales), une administration prolongée d’antibiotiques à large spectre, une admission prolongée à l’hôpital / ICU, une récente infection fongique et une colonisation multisite (111, 112). Si le risque de sepsis Candida est suffisant pour justifier un traitement empirique antifongique, la sélection de l’agent spécifique doit être adaptée à la gravité de la maladie, au type local des espèces Candida les plus répandues et à toute exposition récente à des médicaments antifongiques. L’utilisation empirique d’une échinocandine (anidulafungine, micafungine ou caspofungine) est privilégiée chez la plupart des patients gravement malades, surtout chez ceux souffrant de choc septique récemment été traités avec d’autres antifongiques, ou si une infection Candida glabrata ou Candida krusei est soupçonnée à partir de données de cultures antérieures (100, 105). Les triazoles sont acceptables chez les patients moins malades et hémodynamiquement stables qui n’ont pas été précédemment exposés aux triazoles et non connus comme étant colonisés par des espèces résistant à l’azole. Les formulations liposomiques de l’amphotéricine B sont une alternative raisonnable à l’échinocandine chez les patients présentant une intolérance à l’échinocandine ou à la toxicité (100, 105). La connaissance des types de résistance locale aux agents antifongiques doit guider la sélection des médicaments jusqu’à la réception des résultats du test de susceptibilité fongique, si disponibles. Un test de diagnostic rapide utilisant des essais de réaction en chaîne de bêta-D-glucane ou de polymérase rapide pour minimiser un traitement anti-Candida inapproprié peut avoir un rôle de soutien évolutif. Cependant, la valeur prédictive négative de tels tests n’est pas

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assez élevée pour justifier la dépendance de ces tests pour les principales prises de décisions.

Une meilleure couverture empirique peut être obtenue en utilisant des antibiogrammes locaux et spécifiques aux unités (113, 114) ou une consultation pour maladies infectieuses (115–117). Lorsqu’une incertitude concernant un traitement antimicrobien approprié spécifique au patient existe, la consultation pour des maladies infectieuses est garantie. Une implication précoce de spécialistes en maladies infectieuses peut améliorer les résultats dans certains cas (par ex., bactériémie S aureus) (113–115).

Bien que la restriction des agents antimicrobiens soit une importante stratégie pour réduire à la fois le développement de la résistance des pathogènes et les coûts, elle n’est pas une stratégie appropriée dans le traitement initial de cette population de patients. En général, les patients atteints de sepsis ou de choc septique garantissent le traitement empirique à large spectre jusqu’à ce que l’organisme étiologique et ses susceptibilités antimicrobiennes soient définis. À ce point, le spectre de couverture doit être réduit en éliminant les antimicrobiens inutiles et en remplaçant les agents à large spectre par des agents plus spécifiques (118). Cependant, si les cultures pertinentes sont négatives, la réduction empirique de la couverture sur une bonne réponse clinique est appropriée. Une collaboration avec les programmes de gestion des antimicrobiens est encouragée pour assurer des choix appropriés et une disponibilité rapide d’agents antimicrobiens efficaces pour traiter les patients septiques.

Dans les situations où un pathogène est identifié, la désescalade vers l’agent efficace le plus limité doit être mise en œuvre pour les infections les plus graves. Toutefois, environ un tiers des patients atteints de sepsis n’ont aucun pathogène étiologique identifié (95, 119). Dans certains cas, cela peut être dû au fait que les directives ne recommandent pas l’obtention de cultures (par ex., sepsis abdominale acquise en communauté avec perforation intestinale) (108). Dans d’autres, les cultures peuvent avoir suivi un traitement antimicrobien. En outre, presque la moitié des patients avec sepsis soupçonné dans une étude ont été jugés dans une analyse post-hoc comme n’ayant pas d’infection ou représentant uniquement un sepsis « potentiel » (120). Vus les risques sociétaux et individuels indésirables d’un traitement prolongé inutile, nous recommandons une désescalade réfléchie des agents antimicrobiens sur la base d’une amélioration clinique adéquate même si les cultures sont négatives. Lorsqu’il s’avère que l’infection n’est pas présente, le traitement antimicrobien doit être immédiatement suspendu afin de minimiser la probabilité que le patient contractera une infection par un pathogène résistant aux agents antimicrobiens ou développera un effet indésirable lié aux médicaments. Ainsi, les décisions de continuer, réduire ou suspendre le traitement antimicrobien doivent être prises sur la base du jugement d’un clinicien et d’informations cliniques. 4. Nous recommandons d’éviter une prophylaxie

antimicrobienne systémique prolongée chez les patients souffrant d’états inflammatoires aigus d’origine non-infectieuse (par ex., pancréatite sévère, brûlure) (BPS).

Principe de base : Une réponse inflammatoire systémique sans infection n’impose pas de traitement antimicrobien. Des exemples de conditions qui peuvent présenter des signes inflammatoires aigus sans infection incluent une pancréatite sévère et une brûlure

grave. Un traitement systémique soutenu en l’absence d’une infection soupçonnée doit être évité dans ces situations afin de minimiser la probabilité que le patient contractera une infection par un pathogène résistant aux agents antimicrobiens ou développera un effet indésirable lié aux médicaments.

Bien que l’utilisation prophylactique d’antimicrobiens systémiques contre la pancréatite nécrosante sévère ait été recommandée dans le passé, de récentes directives ont privilégié d’éviter cette approche (121). La position actuelle est soutenue par des méta-analyses qui ne démontrent aucun avantage des antibiotiques prophylactiques qui l’emporterait sur leurs effets indésirables à long terme (122). De même, la prophylaxie antimicrobienne systémique prolongée a été l’utilisée dans le passé pour des patients souffrant de sévères brûlures. Cependant, de récentes méta-analyses suggèrent des avantages cliniques contestables avec cette approche (123, 124). Les directives actuelles pour la gestion des brûlures ne soutiennent pas la prophylaxie antimicrobienne prolongée (101). Un résumé des preuves est difficile en raison de la diversité de la population. La qualité des preuves a été faible pour la mortalité due à la pancréatite (122) et faible pour les brûlures ; en conséquence, nous pensons que cette recommandation est mieux abordée comme une BPS, dans laquelle l’alternative d’administrer des antibiotiques sans indicateurs d’infection n’est pas plausible (122-124). En dépit de notre recommandation contre la prophylaxie microbienne systémique prolongée en général, une courte prophylaxie antibiotique pour des procédures invasives spécifiques peut être appropriée. En outre, s’il y a une forte suspicion de sepsis ou de choc septique concomitants chez des patients souffrant d’un état inflammatoire sévère d’origine non infectieuse (malgré le chevauchement des présentations cliniques), le traitement antimicrobien est indiqué. 5. Nous recommandons que les stratégies posologiques des

agents antimicrobiens soient optimisées sur la base de principes pharmacocinétiques/pharmacodynamiques acceptés et de propriétés thérapeutiques spécifiques chez des patients souffrant de sepsis ou de choc septique (BPS).

Principe de base : Une optimisation précoce de la pharmacocinétique des antimicrobiens peut améliorer le résultat des patients souffrant d’infections graves. Plusieurs considérations doivent être faites lors de la détermination de la posologie optimale pour les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique. Ces patients présentent des différences distinctes du patient atypique infecté qui ont une incidence sur la stratégie de gestion optimale des agents antimicrobiens. Ces différences incluent une fréquence élevée de dysfonctionnements rénaux et hépatiques, une prévalence accrue de dysfonctionnements immunitaires non reconnus, et une prédisposition à l’infection avec des organismes résistants. Le plus important peut-être concernant la posologie antimicrobienne empirique initiale est un volume de distribution accru pour la plupart des agents antimicrobiens, en partie à cause de l’expansion rapide du volume extracellulaire comme conséquence d’une réanimation liquidienne agressive. Cela entraîne une fréquence étonnamment élevée des niveaux sous-optimaux des médicaments avec une variété d’agents antimicrobiens chez les patients atteints de sepsis et de choc septique (125–128). Une attention précoce à une posologie antimicrobienne appropriée est essentielle pour améliorer les

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résultats vu la nette augmentation de la mortalité et d’autres issues indésirables s’il y une incapacité d’initier rapidement un traitement efficace. Le traitement antimicrobien chez ces patients doit toujours être initié avec une dose initiale complète de chaque agent utilisé.

Différents agents antimicrobiens ont différentes cibles plasmatiques requises pour des résultats optimaux. L’incapacité d’atteindre les cibles plasmatiques maximales avec la posologie initiale a été associée à l’échec clinique avec les aminoglycosides (129). De même, les concentrations plasmatiques minimales de vancomycine précoces inadéquates (en lien avec la concentration minimum inhibitrice [MIC] du pathogène) a été associée à l’échec clinique pour les infections MRSA graves (130) (y compris la pneumonie nosocomiale (131) et le choc septique (132). Le taux de réussite clinique pour le traitement d’infections graves correspond à des taux sanguins maximum plus élevés (en relation avec la MIC du pathogène) de fluoroquinolones (pneumonie nosocomiale et autres infections graves) (133–135) et d’aminoglycosides (bactériémie gram négative, pneumonie nosocomiale et autres infections graves) (129, 136). Pour les bêtalactamines, les meilleurs traitements cliniques et microbiologiques semblent associés à une plus longue concentration plasmatique en-dessus du MIC du pathogène, en particulier chez les patients gravement malades (137–140).

La stratégie posologique optimale pour les aminoglycosides et les fluoroquinolones implique l’optimisation des concentrations plasmatiques maximales du médicament. Pour les aminoglycosides, cela peut être plus facilement atteint avec une seule dose quotidienne (5–7 mg/kg d’équivalent de gentamicine par jour). La dose unique par jour produit au moins une efficacité clinique comparable à la toxicité rénale potentiellement diminuée par rapport à un traitement par multiple doses par jour (141, 142). La dose unique par jour d’aminoglycosides est utilisée pour les patients ayant une fonction rénale préservée. Les patients avec des troubles légers chroniques de la fonction rénale doivent quand même recevoir l’équivalent d’une seule dose par jour mais auraient normalement une période prolongée (jusqu’à 3 jours) avant la dose suivante. Ce traitement posologique ne doit pas être utilisé chez des patients avec des troubles sévères de la fonction rénale chez qui on ne s’attend pas à ce que l’aminoglycoside disparaisse en plusieurs jours. La pharmacovigilance thérapeutique des aminoglycosides dans ce contexte est principalement destinée à assurer que les concentrations minimales sont suffisamment faibles pour minimiser la possibilité d’une toxicité rénale. Pour les fluoroquinolones, une approche qui optimise la dose dans une plage non-toxique (par ex., ciprofloxacine, 600 mg toutes les 12 heures, ou lévofloxacine, 750 mg toutes les 24 heures, pour autant que la fonction rénale soit préservée) doit fournir la plus forte probabilité d’une réponse microbiologique et clinique favorable (127, 143, 144).

La vancomycine est un autre antibiotique dont l’efficacité est au moins partiellement dépendante des concentrations. Une posologie de 15–20 mg/L pour une cible minimale est recommandée par plusieurs autorités pour maximiser la probabilité d’atteindre des cibles pharmacodynamiques appropriées, améliorer la perfusion tissulaire et optimiser les résultats cliniques (145–147). La surveillance de pré-dose des concentrations minimales est recommandée. Pour le sepsis et le choc septique, une dose initiale par IV de 25–30 mg/kg (basée sur le poids corporel réel) est suggérée afin d’atteindre rapidement la

concentration cible minimale du médicament. Une dose initiale de 1 gramme de vancomycine ne sera pas en mesure d’atteindre les niveaux thérapeutiques précoces pour un sous-ensemble important de patients. En effet, les doses initiales d’agents antimicrobiens avec de faibles volumes de distribution (teicoplanine, vancomycine, colisticine) garantissent, chez des patients gravement malades, d’atteindre plus rapidement les concentrations thérapeutiques du médicament en raison de leur volume cellulaire étendu lié à l’expansion du volume suite à une réanimation liquidienne (148–152). Les doses initiales sont également recommandées pour les bêtalactamines administrées comme perfusions continues ou prolongées pour accélérer l’accumulation du médicament à des concentrations thérapeutiques (153). Notamment, la dose initiale requise de tout agent antimicrobien n’est pas influencée par des altérations de la fonction rénale, quoique cela puisse influencer la fréquence d’administration et/ou de la dose quotidienne totale.

Pour les bêtalactamines, la clé que la pharmacodynamique fait correspondre à la réponse microbiologique et clinique est le moment où la concentration plasmatique du médicament est au-dessus de la MIC du pathogène par rapport à l’intervalle posologique (T > MIC). Un T > MIC minimal de 60% est généralement suffisant pour permettre une bonne réponse clinique dans le cas de maladies de sévérité légère à modérée. Cependant, la réponse optimale dans le cas d’infections graves, y compris du sepsis, peut être atteinte avec un T > MIC de 100% (139). La manière la plus simple d’augmenter la T > MIC est d’utiliser une fréquence accrue de dosage (pour autant que la dose quotidienne totale soit identique). Par exemple, piperacilline / tazobactam peuvent être dosés à 4.5 g toutes les 8 heures ou 3.375 g toutes les 6 heures pour les infections graves ; toutes choses étant égales, le dernier dosage atteindra une T > MIC plus élevée. Nous avons suggéré plus tôt que des doses de bêtalactamines peuvent être administrées comme bolus ou en perfusion rapide pour atteindre rapidement des concentrations sanguines thérapeutiques. Cependant, après la dose initiale, une injection prolongée du médicament sur plusieurs heures (qui augmente la T > MIC) plutôt que les 30 minutes standard a été recommandée par certaines autorités (154, 155). En outre, certaines méta-analyses suggèrent que la perfusion prolongée/continue de bêtalactamines peut être plus efficace qu’une perfusion intermittente rapide, en particulier contre des organismes relativement résistants et chez des patients gravement malades atteints de sepsis (140, 156–158). Une récente méta-analyse des données d’un patient individuel d’essais contrôlés randomisés comparant la perfusion continue à la perfusion intermittente d’antibiotiques bêtalactamines chez des patients gravement malades atteints de sepsis sévère a démontré un effet protecteur du traitement continu après ajustement d’autres corrélats du résultat (140).

Bien que la force de la preuve soutienne les stratégies des posologies antimicrobiennes pharmacocinétiquement optimisées chez les patients gravement malades atteint de sepsis et de choc septique, cela est difficile à réaliser à un niveau individuel sans une portée plus large d’options de pharmacovigilance rapides que disponible (c’est-à-dire vancomycine, teicoplanine et aminoglycosides). Le groupe cible de patients septiques gravement malades présente une variété de perturbations physiologiques qui altèrent, de manière considérable, la pharmacocinétique des agents antimicrobiens. Cela inclue une hémodynamique instable, une augmentation du débit cardiaque,

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une augmentation du volume extracellulaire (volume de distribution nettement en augmentation), une perfusion rénale et hépatique variable (ayant un impact sur la clairance du médicament) et une adhésion altérée des médicaments en raison d’une réduction de l’albumine sérique (159). En outre, une augmentation de la clairance rénale est un phénomène récemment décrit qui peut entraîner une baisse des concentrations des antimicrobiens sériques pendant la première phase du sepsis (160–162). Ces facteurs rendent difficile l’évaluation de la posologie optimale chez les patients gravement malades. Sur la base d’études avec pharmacovigilance, un sous-dosage (en particulier lors de la phase initiale du traitement) est courant chez les patients septiques gravement malades, mais la toxicité des médicaments, tel qu’une irritation du système nerveux central par les bêtalactamines et des lésions rénales par la colisticine, est aussi observée. (163–166). Ces problèmes imposent des efforts pour étendre l’accès à la pharmacovigilance de plusieurs antimicrobiens pour les patients gravement malades atteints de sepsis. 6. Nous suggérons une polythérapie empirique (utilisant au

moins deux antibiotiques de différentes classes d’antimicrobiens) visant le ou les pathogènes les plus probables pour la prise en charge initiale du choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Remarques : Les lecteurs doivent examiner le Tableau 6 pour les définitions du traitement empirique, ciblé/définitif, à large spectre, combiné, et à plusieurs médicaments avant de lire cette section.

7. Nous suggérons que la polythérapie ne soit pas régulièrement utilisée pour le traitement continu de la plupart des autres infections graves, y compris la bactériémie et le sepsis (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Remarques : Cela n’empêche pas l’utilisation de la polychimiothérapie pour élargir l’activité antimicrobienne.

8. Nous recommandons de ne pas utiliser la polythérapie pour le traitement régulier du sepsis neutropénique ou de la bactériémie (forte recommandation, qualité moyenne des preuves).


9. Si la polythérapie est initialement utilisée pour le choc septique, nous recommandons une réduction posologique avec arrêt de la polythérapie à la fin des deux premiers jours en réponse à une amélioration clinique et/ou une preuve de résolution de l’infection. Cela s’applique à la fois à la polythérapie ciblée (pour les infections de culture positive) et empiriques (pour les infections de culture négatif) (BPS).

Principe de base : À la lumière de la fréquence croissante de la résistance des pathogènes aux agents antimicrobiens dans plusieurs régions du monde, l’utilisation initiale de la polychimiothérapie est souvent nécessaire pour assurer une gamme appropriée à large spectre de couverture pour le traitement

empirique initial. L’utilisation de la polychimiothérapie à cette fin contre des infections graves est bien comprise.

Le terme « polythérapie » dans le contexte de cette directive suggère l’utilisation de deux différentes classes d’antibiotiques (habituellement une bêtalactamine avec une fluoroquinolone, aminoglycoside ou macrolide) pour un pathogène unique supposé qui devrait être sensible aux deux, en particulier à des fins d’accélération de l’élimination du pathogène. Le terme n’est pas utilisé là où l’objectif d’une stratégie polythérapeutique est d’élargir strictement l’étendue de l’activité antimicrobienne (par ex., la vancomycine ajoutée à la ceftazidime, la métronidazole ajoutée à un aminoglycoside, ou une échinocandine ajoutée à une bêtalactamine).

Une analyse appariée par score de propension et une méta-analyse / méta-analyse de régression ont démontré qu’une polythérapie produit une survie plus élevée chez les patients septiques gravement malades avec un risque élevé de décès, en particulier chez ceux atteints de choc septique (167, 168). Une méta-étude de régression (167) a suggéré un bénéfice avec la polythérapie chez les patients avec un risque de mortalité supérieur à 25%. De même, plusieurs études observationnelles ont montré un avantage de survie chez les patients gravement malades (169–172). Cependant, la méta-analyse de régression citée plus haut a aussi suggéré la possibilité d’un risque élevé de mortalité avec la polythérapie chez les patients à faible risque (risque de mortalité < 15%) sans choc septique (167). Un essai contrôlé a suggéré que, lors de l’utilisation d’un carbapénème comme traitement empirique chez une population à faible risque d’infection par des micro-organismes résistants, l’ajout d’une fluoroquinolone n’améliore pas les résultats des patients (173). Un examen approfondi des résultats, en revanche, démontre des résultats cohérents avec la méta-régression précédemment citée (tendance au bénéfice dans le choc septique avec une absence d’avantage dans le sepsis sans choc). Malgré les preuves globales favorables pour la polythérapie dans le choc septique, des preuves directes de RCT avec puissance adéquate ne sont pas disponibles pour valider cette approche de manière définitive. Néanmoins, dans des scénarios cliniques de maladie clinique grave (en particulier le choc septique), une polythérapie de plusieurs jours est biologiquement plausible et susceptible d’être cliniquement utile (152, 167, 168) même si les preuves n’ont pas démontré définitivement des résultats cliniques améliorés dans la bactériémie et sepsis sans choc (174, 175). Ainsi, nous émettons une faible recommandation basée sur la faible qualité des preuves.

Nombre d’autres études observationnelles et de petits essais prospectifs soutiennent aussi la polythérapie initiale pour des patients sélectionnés avec des pathogènes spécifiques (par ex., infection pneumococcique sévère, pathogènes gram négatifs résistant à plusieurs médicaments) (172, 176–182). Malheureusement, dans la plupart des cas, et en attente de développement de techniques de chevet rapides pour la détection des pathogènes, le pathogène agresseur n’est pas connu au moment de la présentation. Par conséquent, indiquer la polythérapie pour des pathogènes spécifiques identifiés est utile uniquement si une polythérapie ciblée plus prolongée est observée. En outre, quant aux pathogènes résistants à plusieurs médicaments, les deux études individuelles et les méta-analyses produisent des résultats variables selon le pathogène et le scénario clinique (179–184). La consultation pour des maladies infectieuses peut être conseillée si des pathogènes résistants à plusieurs

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Tableau 6. Terminologie importante pour les recommandations des antimicrobiens Traitement empirique Le traitement initial a commencé en l’absence d’une identification définitive d’un pathogène

antimicrobien. Le traitement empirique peut être à spectre unique, combiné, ou large, et/ou de nature à plusieurs médicaments.

Traitement ciblé/définitif Le traitement ciblant un pathogène spécifique (généralement après identification microbiologique). Le traitement ciblé/définitif peut être simple ou combiné, mais n’est pas destiné à être à large spectre.

Thérapie à large spectre L’utilisation d’un ou plusieurs agents antimicrobiens avec l’intention spécifique d’élargir la gamme des pathogènes potentiels couverts, généralement durant le traitement empirique (par ex., piperacilline/tazobactam, vancomycine, et anidulafungine ; chacun utilisé pour couvrir un groupe différent de pathogènes). La thérapie à large spectre est typiquement empirique puisque l’objectif habituel est d’assurer une couverture antimicrobienne avec au moins un médicament lorsqu’il y a une incertitude sur le pathogène potentiel. De temps à autre, le traitement à large spectre peut être poursuivi dans une phase de traitement ciblé/définitif si plusieurs pathogènes sont isolés.

Polychimiothérapie Un traitement avec plusieurs agents antimicrobiens pour livrer un traitement à large spectre (c’est-à-dire pour élargir la couverture) pour un traitement empirique (c’est-à-dire où le pathogène n’est pas connu) ou pour potentiellement accélérer la clairance du pathogène (polythérapie) par rapport à un ou plusieurs pathogènes où le ou les pathogènes sont connus ou soupçonnés (c’est-à-dire pour à la fois le traitement ciblé et empirique). Ce terme inclut donc une thérapie combinée, ou polythérapie.

Polythérapie L’utilisation de plusieurs antibiotiques (généralement de classes mécanistes) avec l’intention spécifique de couvrir le ou les pathogènes connus ou soupçonnés avec plus d’un seul antibiotique (par ex., piperacilline/tazobactam et un aminoglycoside ou fluoroquinolone pour les pathogènes gram négatifs) pour accélérer l’élimination des pathogènes plutôt que d’élargir la couverture antimicrobienne. D’autres applications suggérées de la polythérapie incluent l’inhibition de la production des toxines bactériennes (par ex., clindamycine avec bêtalactamines pour le choc streptococcique toxique) ou des effets immunorégulateurs (macrolides avec une bêtalactamine pour la pneumonie pneumococcique).

médicaments sont soupçonnés. Un domaine de large consensus sur l’utilisation d’une forme spécifique de polythérapie concerne le syndrome du choc streptococcique toxique, pour lequel les modèles d’animaux et l’expérience clinique non contrôlée démontrent un avantage de survie avec la pénicilline et la clindamycine - cette dernière comme inhibiteur transcriptionnel des superantigènes des exotoxines pyrogènes (109, 185, 186).

En dépit des preuves suggérant l’avantage de la polythérapie dans le choc septique, il n’a pas été démontré que cette approche est efficace pour les traitements continus de la plupart des autres infections graves, y compris la bactériémie et le sepsis sans choc (168, 174, 175). Le terme « traitement continu » inclut le traitement empirique étendu pour les infections de culture négatif et le traitement étendu définitif / ciblé dans lequel le pathogène est identifié. Dans le cas de la neutropénie en l’absence de choc septique, les études utilisant les antibiotiques modernes à large spectre suggèrent que, bien que la polychimiothérapie puisse être utile pour élargir la couverture des pathogènes (par ex., pour inclure les espèces Candida), la polythérapie utilisant une bêtalactamine et un aminoglycoside à des fins d’accélération de l’élimination des pathogènes n’est pas bénéfique pour les patients « à faible risque » moins gravement malades (187). La polythérapie de ce genre même pour les patients neutropéniques « à haut risque » (y compris l’instabilité hémodynamique et la défaillance organique) atteints de sepsis est soutenue de manière incompatible par plusieurs groupes d’experts internationaux (106, 188). Cette position contre la polythérapie pour un pathogène unique dans toute forme d’infection neutropénique n’empêche pas l’utilisation de la polychimiothérapie aux fins d’élargir le spectre du traitement antimicrobien.

Les données de haute qualité sur la réduction posologique cliniquement motivées du traitement antimicrobien pour les infections graves sont limitées (189). La réduction posologique

précoce du traitement antimicrobien dans le contexte de la polythérapie comme décrit ici n’a pas été étudiée. Cependant, des études observationnelles ont montré que la réduction posologique précoce de la polychimiothérapie est associée à des résultats cliniques équivalents ou supérieurs dans le sepsis et le choc septique (54, 190–192) ; malgré cela, au moins une étude a indiqué une fréquence accrue de surinfection et de séjours plus longs en ICU (192). En plus de l’avantage institutionnel quant à la limite d’un facteur de résistance aux antimicrobiens, la réduction posologique précoce peut aussi bénéficier au patient individuel (193–195). Bien que les données ne soient pas entièrement cohérentes, dans l’ensemble, une approche qui souligne la réduction posologique précoce est privilégiée quand la polythérapie est utilisée.

Bien qu’il existe un large consensus sur la nécessité de la réduction posologique précoce de la polythérapie, l’accord manque sur les critères précis pour déclencher la réduction. La réduction posologique basée sur : a) le progrès clinique (résolution du choc, diminution du besoin en vasopresseurs, etc.), b) la résolution de l’infection comme indiqué par les biomarqueurs (en particulier la procalcitonine), et c) une durée relativement fixe de polythérapie font partie des approches utilisées par les membres du panel. Ce manque de consensus sur les critères de la réduction posologique reflète le manque de données solides abordant cette question (nonobstant les données sur la procalcitonine liées à la réduction posologique générale) 10. Nous suggérons qu’une durée de traitement antimicrobien

de 7 à 10 jours est adéquate pour la plupart des infections graves associées au sepsis et au choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

11. Nous suggérons que des périodes plus longues sont appropriées chez les patients qui ont une réponse clinique

Rhodes et al


lente, des foyers d’infection non-drainables, une bactériémie avec S aureus, certaines infections fongiques et virales ou des défaillances immunologiques, y compris la neutropénie. (faible recommandation, faible qualité des preuves).

12. Nous suggérons que des durées plus courtes sont appropriées chez certains patients, en particulier ceux avec une résolution clinique rapide après un contrôle efficace de la source du sepsis intra-abdominal ou urinaire, et chez ceux atteints de pyélonéphrite anatomiquement non compliquée (faible recommandation, faible qualité des preuves).

13. Nous recommandons une évaluation quotidienne pour l’allègement du traitement antimicrobien chez les patients souffrant de sepsis ou de choc septique (BPS).

Principe de base. L’administration inutilement prolongée d’agents antimicrobiens est préjudiciable à la société et au patient individuel. Pour la société, l’utilisation excessive d’agents antimicrobiens entraîne le développement et la dissémination de la résistance aux antimicrobiens (196). Pour les patients individuels, un traitement prolongé aux antibiotiques est associé à des maladies spécifiques telles que la colite Clostridium difficile (195) et, plus largement, un risque accru de mortalité (54). La base de la mortalité accrue avec un traitement antimicrobien inutilement prolongé et large n’a pas été démontrée de manière convaincante, même si la toxicité antimicrobienne cumulative, la survenue d’infections secondaires associées aux antimicrobiens (par ex., colite C difficile), et la sélection de et la surinfection par des pathogènes résistants à plusieurs médicaments sont toutes des contributeurs potentiels.

Même si les facteurs du patient influeront sur la durée du traitement antibiotique, une durée de traitement de 7 à 10 jours (en l’absence de problèmes de contrôle de la source) est généralement adéquate pour la plupart des infections graves (103, 197–199). Les directives actuelles recommandent une durée de traitement de 7 jours pour la pneumonie nosocomiale (pneumonie à la fois acquise en milieu hospitalier ou sous ventilation assistée [VAP]) (103). De récentes données suggèrent que certaines infections graves peuvent être traitées avec des durées plus courtes, surtout s’il y a besoin et disposition réussie du contrôle de la source. (200, 201). Une analyse du sous-groupe de tous les patients les plus gravement malades (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation [APACHE] II a un score supérieur à 15 ou 20) pendant la courte période des antimicrobiens dans l’étude sur le sepsis intra-abdominal de Sawyer et al. n’a démontré aucune différence dans les résultats sur la base de la durée du traitement (comme chez le groupe global) (200, 202). Une durée de traitement d’au plus 3 à 5 jours a été aussi efficace qu’une durée à concurrence de 10 jours. De même, des études ont montré qu’une durée de traitement < 7 jours est aussi efficace que des durées plus longues dans la gestion de la pyélonéphrite aiguë avec ou sans bactériémie (201), la cellulite non compliquée (203), et la péritonite bactérienne spontanée (204). Certaines conditions sont généralement censées nécessiter un traitement antimicrobien plus prolongé. Ceux-ci incluent des situations dans lesquelles il y a une réponse clinique lente, des foyers d’infection non-drainables, une bactériémie avec S aureus (en particulier MRSA) (67, 104), une sepsis à candida / candidose invasive (105) et autres infections

fongiques (par ex., herpès, cytomégalovirus), et des défaillances immunitaires, y compris la neutropénie (188).

Une évaluation de la durée de traitement requise chez les patients gravement malades doit inclure des facteurs de l’hôte, en particulier l’état immunitaire. Par exemple, les patients atteints d’une infection neutropénique et de sepsis nécessitent généralement un traitement pour au moins la durée de leur neutropénie. La nature du pathogène infectant joue aussi un rôle. En particulier, les bactériémies S aureus non compliquées nécessitent au moins 14 jours de traitement, tandis que les bactériémies compliquées nécessitent un traitement comme une infection endovasculaire avec 6 jours de traitement. La bactériémie non compliquée a été définie comme : 1) exclusion d’endocardite, 2) aucune prothèse implantée, 3) résultats négatifs des hémocultures de suivi prélevées 2 à 4 jours après la série initiale, 4) défervescence dans les 72 heures après l’initiation d’un traitement antibiotique efficace, et 5) aucune preuve d’infection métastatique (104). Les patients atteints de sepsis à candida (qu’elle soit ou non associée à l’usage de cathéter) et d’infections Candida profondes, qu’elles soient ou non associées au sepsis, nécessitent un traitement plus prolongé (105, 205). Les pathogènes gram négatifs hautement résistants avec sensibilité marginale au antimicrobiens utilisés peuvent avoir une élimination lente et représentent un autre exemple. La nature et le site de l’infection peuvent aussi influer sur la durée du traitement. Les plus gros abcès et l’ostéomyélite ont une pénétration limitée du médicament et nécessitent des durées de traitement plus longues. Même s’il est bien connu que l’endocardite nécessite un traitement antimicrobien prolongé, une maladie grave se présente plus typiquement comme une insuffisance cardiaque ou un choc cardiogénique et embolie plutôt que comme un sepsis ou un choc septique (206, 207). Une variété d’autres facteurs peut jouer un rôle dans la détermination de la durée optimale de traitement, en particulier chez les patients infectés sérieusement malades. Si le clinicien est incertain, une consultation des maladies infectieuses doit être demandée.

Peu des études notées se sont focalisées sur les patients atteints de choc septique, de sepsis avec défaillance organique, ou même de maladies graves. Dans une certaine mesure, les recommandations standards sur la durée du traitement dans ce document dépendent d’inférences de cohortes moins malades. Par conséquent, les décisions de réduire ou d’arrêter le traitement antimicrobien doivent, en fin de compte, être prises sur la base d’un jugement clinique éclairé

Il y a beaucoup de raisons pour le traitement antimicrobien inutilement prolongé. Pour les patients gravement malades avec complications admis avec de graves infections, une maladie non infectieuse concomitante et des interventions médicales peuvent présenter des signes et des symptômes conformes à l’infection active (même après le contrôle de l’infection). Par exemple, les infiltrats pulmonaires et l’essoufflement peuvent être causés par un œdème pulmonaire en plus d’une pneumonie ; un nombre élevé de leucocytes peut survenir comme conséquence d’une administration de corticostéroïdes ou de stress physiologique ; une fièvre peut être associée à certains médicaments, y compris les bêtalactamines et la phénytoïne. En outre, il y a une tendance naturelle à vouloir continuer un traitement souvent considéré comme bénin assez longtemps pour être confiant dans la guérison. Cependant, comme discuté, les antimicrobiens ne sont pas un

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traitement entièrement bénin. Chez les patients à faible risque, les effets indésirables peuvent être plus importants que tout avantage.

Étant donné le risque potentiel associé au traitement antimicrobien inutilement prolongé, l’évaluation quotidienne pour une réduction posologique du traitement antimicrobien est recommandée chez les patients atteints de sepsis et de choc septique. Les études ont montré qu’une incitation quotidienne sur la question de la réduction posologique des antimicrobiens est efficace et peut être associée à une amélioration des taux de mortalité (55, 208). 14. Nous suggérons que la mesure des niveaux de

procalcitonine soit utilisée pour soutenir la réduction de la durée du traitement antimicrobien chez les patients septiques (faible recommandation, faible qualité des preuves).

15. Nous suggérons que les niveaux de procalcitonine soit utilisés pour soutenir l’arrêt des antibiotiques empiriques chez les patients qui semblaient initialement atteints de sepsis, mais qui présentent plus tard des preuves cliniques limitées d’infection (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base. Durant la dernière décennie, le rôle des biomarqueurs pour aider au diagnostic et à la gestion des infections a été largement exploré. L’utilisation du galactomannane et du bêta-D-glucane pour aider à l’évaluation de l’aspergillus (et une large gamme de pathogènes fongiques) est devenue bien acceptée (209, 210). De même, la mesure de la procalcitonine sérique est couramment utilisée dans plusieurs régions pour aider au diagnostic d’une infection aiguë et à définir la durée du traitement antimicrobien. Divers algorithmes basés sur la procalcitonine ont été utilisés pour guider la réduction posologique du traitement antimicrobien dans des cas d’infections graves et de sepsis (211–216). Cependant, il n’est pas clair qu’un algorithme particulier fournisse un avantage clinique par rapport à un autre. Un important corpus de documentations suggère que l’utilisation de tels algorithmes peut accélérer une réduction posologique antimicrobienne sûre par une consommation réduite d’agents antimicrobiens sans aucun effet indésirable sur la mortalité. Récemment, un important essai randomisé sur l’utilisation de la procalcitonine chez les patients gravement malades atteints d’une infection bactérienne présumée a démontré les preuves d’une réduction de la durée de traitement et des doses d’agents antimicrobiens définies (217). Cependant, étant donné la conception de l’étude, la réduction aurait pu être liée à un effet d’incitation, comme constaté dans d’autres études (55, 218). En outre, le groupe de la procalcitonine a montré une nette réduction en termes de mortalité. Ce résultat est conforme aux études démontrant un lien entre la réduction posologique antimicrobienne et la survie dans les études du sepsis et du choc septique (54, 55). Toutefois, cet avantage n’est pas certain car une autre méta-analyse d’études contrôlées randomisées sur la réduction posologique n’a pas réussi à démontrer un avantage similaire de survie (219). Les méta-analyses suggèrent aussi que la procalcitonine peut aussi être utilisée pour aider à différencier des conditions infectieuses et non infectieuses à la présentation (211, 214, 216). Les preuves les plus convaincantes semblent être liées à la pneumonie bactérienne contre la pathologie pulmonaire non infectieuse (216, 220), où la méta-analyse suggère que la

procalcitonine peut aider à prévoir la présence de bactériémie, en particulier chez des patients admis en ICU (221).

Jusqu’à présent, aucune preuve ne démontre que l’utilisation de la procalcitonine réduit le risque de diarrhée liée aux antibiotiques de la colite C difficile. Cependant, l’apparition de la colite C difficile est réputée être associée à l’exposition cumulative aux antibiotiques chez des patients (195), et un tel avantage est donc probable. En outre, même s’il n’a pas été démontré que la prévalence de la résistance aux antimicrobiens est réduite par l’utilisation de la procalcitonine, il est reconnu que l’émergence de la résistance aux antimicrobiens est associée à la consommation totale d’antimicrobiens dans de grandes régions (196).

Il est important de noter que la procalcitonine et tous les autres biomarqueurs ne peuvent fournir que des données probantes et supplémentaires à l’évaluation clinique. Les décisions concernant l’initiation, la modification ou l’arrêt du traitement antimicrobien ne doivent jamais être prises uniquement sur la base de changements dans des biomarqueurs, y compris la procalcitonine. E. CONTRÔLE DE LA SOURCE 1. Nous recommandons qu’un diagnostic anatomique

spécifique de l’infection nécessitant un contrôle émergeant à la source soit identifié ou exclu dès que possible chez les patients souffrant de sepsis ou de choc septique, et que toute intervention nécessaire de contrôle à la source soit mise en œuvre dès que cela devient pratique du point de vue médical et logistique une fois le diagnostic effectué (BPS).

2. Nous recommandons un prompt retrait des dispositifs d’accès intra-vasculaire qui représente une source potentielle de sepsis ou de choc septique après que d’autres accès vasculaires aient été établis (BPS).

Principe de base. Les principes du contrôle de la source dans la prise en charge du sepsis et du choc septique incluent le diagnostic rapide du site spécifique de l’infection et la détermination si ce site d’infection est réactif aux mesures de contrôle de la source (spécifiquement, le drainage d’un abcès, le débridement de tissu nécrotique infecté, le retrait d’un appareil potentiellement infecté, et le contrôle définitif d’une source de contamination microbienne continue) (222). Les foyers d’infection facilement réactifs au contrôle de la source comportent les abcès intra-abdominaux, la perforation gastro-intestinale, les intestins ischémiques ou volvulus, la cholangite, la cholécystite, la pyélonéphrite associée à l’obstruction ou à l’abcès, infection du tissu mou nécrosant, autre infections des couches profondes (par ex., l’empyème ou l’arthrite septique), et les infections d’appareils implantés.

Les foyers infectieux soupçonnés de causer le choc septique doivent être contrôlés dès que possible après une réanimation initiale réussie (223, 224). Une cible de pas plus que 6 à 12 heures après le diagnostic semble suffisante dans la plupart des cas (223–229). Les études observationnelles montrent généralement une survie réduite au-delà de ce point. L’incapacité de démontrer un bénéfice avec une implémentation même plus précoce de la source de contrôle peut être une conséquence du nombre limité de patients dans ces études. Par conséquent, toute intervention nécessaire sur la source de contrôle doit idéalement être mise en

Rhodes et al


œuvre dès qu’il est médicalement et logistiquement pratique une fois le diagnostic établi.

L’expérience clinique suggère que, sans contrôle adéquat de la source, des présentations plus graves ne se stabiliseront pas ni ne s’amélioreront malgré la réanimation rapide et la fourniture d’antimicrobiens appropriés. Face à ce constat, les efforts prolongés pour la stabilisation médicale avant le contrôle de la source pour les patients gravement malades, en particulier ceux atteints de choc septique, ne sont généralement pas garantis (108).

Le choix des méthodes optimales de contrôle de la source doit peser les avantages et les risques de l’intervention spécifique, des risques de transfert de la procédure, des retards potentiels associés à une procédure spécifique, et de la probabilité de la réussite de la procédure. Les interventions sur la source de contrôle peuvent causer d’autres complications telles que le saignement, les fistules, ou des blessures accidentelles d’organes. En général, l’option efficace la moins invasive pour le contrôle de la source doit être suivie. L’intervention chirurgicale ouverte doit être prise en compte lorsque d’autres approches d’intervention sont inadéquates ou ne peuvent pas être fournies à temps. L’exploration chirurgicale peut également être indiquée lorsque l’incertitude du diagnostic persiste malgré l’évaluation radiologique ou lorsque la probabilité de réussite avec une procédure percutanée est incertaine et que le risque de mortalité comme conséquence de l’échec d’une procédure causant des retards est élevé. Des situations cliniques spécifiques nécessitent la prise en compte des choix disponibles, des préférences du patient et de l’expertise du clinicien. Les facteurs logistiques propre à chaque établissement, tels que la disponibilité du personnel chirurgical ou interventionnel, peuvent aussi jouer un rôle dans la prise de décision.

Les appareils intravasculaires tels que les cathéters veineux centraux peuvent être la source du sepsis ou du choc septique. Un appareil intravasculaire soupçonné être une source de sepsis doit généralement être enlevé immédiatement après l’établissement d’un autre site pour l’accès vasculaire. En l’absence à la fois du choc septique et de la fongémie, certaines infections de cathéters tunnellisés implantés peut être en mesure d’être traitées efficacement avec un traitement antimicrobien prolongé si le retrait du cathéter n’est pas pratique (67). Cependant, le retrait des cathéters (avec traitement antimicrobien) est définitif et privilégié quand c’est possible. F. THÉRAPIE LIQUIDIENNE 1. Nous recommandons qu’une technique de test de

simulation des fluides soit appliquée dans laquelle l’administration des fluides est maintenue tant que les facteurs hémodynamiques continuent de s’améliorer (BPS).

2. Nous recommandons les cristalloïdes comme liquide de choix pour la réanimation initiale et le remplacement ultérieur du volume intravasculaire chez les patients atteints de sepsis ou de choc septique (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

3. Nous suggérons d’utiliser soit des solutions cristalloïdes ou salines équilibrées pour la réanimation liquidienne de patients atteints de sepsis ou de choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

4. Nous suggérons d’utiliser l’albumine en plus des cristalloïdes pour la réanimation initiale et le remplacement ultérieur du volume intravasculaire chez les patients atteints de sepsis et de choc septique lorsque les patients nécessitent d’importantes quantités de cristalloïdes (faible recommandation, faible qualité des preuves).

5. Nous recommandons de ne pas utiliser les hydroxyéthylcelluloses (HES) pour le remplacement du volume intravasculaire chez les patients atteints de sepsis ou d’un choc septique (forte recommandation, haute qualité des preuves).

6. Nous suggérons de privilégier les cristalloïdes sur les gélatines lors de la réanimation de patients atteints de sepsis ou d’un choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base. L’utilisation de liquides IV dans la réanimation des patients est une pierre angulaire de la thérapie moderne. Malgré cela, il existe peu de preuves disponibles des RCT pour soutenir sa pratique ; il s’agit ici d’un domaine dans lequel la recherche s’impose de toute urgence. Un essai sur des enfants (atteints principalement de paludisme) en Afrique, dans un environnement où l’escalade vers la ventilation mécanique et autres soutiens aux organes étaient limités, a contesté cette pratique (230). Nous pensons que l’extrapolation de ces données à des patients dans des milieux mieux équipés n’est pas valide et, ainsi, recommandons que les cliniciens restaurent la volémie avec des liquides IV, de manière initialement plus urgente, puis avec plus de précaution à mesure que le patient se stabilise. Il existe certaines preuves qu’un équilibre liquidien positif soutenu pendant les séjours en ICU est nuisible (231–235). Par conséquent, nous ne recommandons pas que le liquide soit administré au-delà de la réanimation initiale sans une estimation de la probabilité que le patient réagira positivement.

L’absence de tout avantage clair après l’administration de solutions colloïdes par rapports aux cristalloïdes dans les sous-groupes combinés du sepsis, en conjonction avec les dépenses de l’albumine, soutient une forte recommandation pour l’utilisation de solutions cristalloïdes lors de la réanimation initiale des patients atteints de sepsis et de choc septique.

Nous n’avons pas pu recommander une solution cristalloïde plutôt qu’une autre car aucune comparaison directe n’a été faite entre les solutés isotoniques salins et les solutions salines équilibrées chez les patients atteints de sepsis. Une étude avant-après chez tous les patients en ICU a suggéré des taux accrus de lésions rénales aiguës et RRT chez des patients gérés avec une stratégie libérale de chlorure par rapport à une stratégie restrictive de chlorure (236). Il existe des preuves indirectes de faible qualité d’une méta-analyse en réseau suggérant des résultats améliorés avec des solutions salines équilibrées par rapport aux solutés salins chez des patients atteints de sepsis (237) (Contenu numérique supplémentaire 6, http://links.lww.com/CCM/C327). En outre, les résultats neutres du RCT SPLIT cluster chez les patients en ICU (principalement des patients chirurgicaux) dans quatre nouvelles ICU de Nouvelle-Zélande a réduit notre confiance dans la recommandation d’une solution plutôt qu’une autre (238). Aucune étude sur la rentabilité ne compare les solutions cristalloïdes équilibrées et non équilibrées. Par conséquent, nous considérons que les conséquences désirables et

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indésirables sont comparables pour les deux solutions, et nous avons émis une faible recommandation d’utiliser l’une ou l’autre des solutions. Cependant, l’hyperchlorémie doit être évitée et, ainsi, une surveillance étroite des niveaux du chlorure sérique est conseillée, quelle que soit la solution utilisée.

L’étude SAFE a indiqué que l’administration de l’albumine a été sûre et aussi efficace que 0,9% de soluté salin chez des patients en ICU nécessitant l’administration de liquides (239). Les données cumulatives d’une méta-analyse de 17 essais randomisés (n = 1 977) sur l’albumine contre d’autres solutions liquides chez des patients atteints de sepsis et de choc septique (240) ; 279 décès ont eu lieu parmi 961 patients traités à l’albumine (29%) contre 343 décès parmi 1 016 patients (34%) traités avec d’autres liquides, privilégiant l’albumine (OR, 0.82; 95% CI, 0.67–1.00). Quand les patients traités à l’albumine ont été comparés à ceux recevant des cristalloïdes (sept essais, n = 144), le risque relatif approché de décès était nettement réduit pour les patients traités à l’albumine (OR, 0.78; 95% CI, 0.62–0.99).

Depuis la publication du guide de la SCC 2012, six revues/méta-analyses (237, 241–245) ont été publiées évaluant l’utilisation de solutions d’albumine dans la prise en charge des patients atteints de sepsis et de choc septique. Chaque méta-analyse a inclus des populations différentes (adulte/enfant, septique/non septique, et réanimation aiguë/entretien), différents comparateurs et différentes durées d’exposition à l’intervention (heures, jours), ce qui a rendu la combinaison des données difficile (Contenu numérique supplémentaire 7, http://links.lww.com/ CCM/C328).

Xu et al. (242) a évalué l’albumine par rapport aux cristalloïdes comme liquides de réanimation. Cinq études, englobant 3 658 patients septiques et 2 180 patients atteints de choc septique, ont été incluses. L’utilisation de l’albumine a entraîné une réduction de la mortalité à 90 jours en choc septique (OR, 0.81; 95% CI, 0.67–0.97) et a tendu vers une mortalité réduite à 90 jours en sepsis (OR, 0.88; 95% CI, 0.76–1.01; p = 0.08). Jiang et al. (245) a évalué l’albumine chez une population mixte à sepsis sévère, y compris des adultes et des enfants. Trois études sur le choc septique, englobant 1 931 patients, ont été incluses. L’utilisation de l’albumine a entraîné une mortalité réduite (OR, 0.89; 95% CI, 0.80–0.99) avec faible hétérogénéité (I2 = 0%). Une tendance à la baisse de la mortalité a été signalée pour l’administration de l’albumine par rapport aux cristalloïdes lorsqu’ils sont administrés moins de 6 heures après l’identification (11 études ; n = 5515 ; OR, 0.94; 95% CI, 0.86–1.03).

Patel et al. (244) ont évalué les populations mixtes, y compris la réanimation et l’entretien. En outre, une série d’études exclues des autres méta-analyses en raison de doutes concernant la précision a été incluse dans cette évaluation (246–248). Lors de la comparaison du cristalloïde avec l’albumine, les auteurs signalent un avantage combiné de mortalité de l’albumine par rapport au cristalloïde (7 études, n = 3,878; OR, 0.93; 95% CI, 0.86–1.00), mais il n’était pas cohérent chez les sous-groupes de gravité individuelle. L’utilisation de l’albumine dans le choc septique envers l’avantage de la mortalité (4 études ; n = 1,949; OR, 0.91; 95% CI, 0.82–1.01 ; p = 0.06), et l’utilisation de l’albumine dans le sepsis n’a pas été significative (4 études ; n = 1,929; OR, 0.96; 95% CI, 0.83–1.10). L’évaluation du traitement dans les 24 heures aussi tendait aussi vers l’avantage de la mortalité (4 études ; n = 3,832; RR, 0.93; 95% CI, 0.86–1.01). Rochwerg 2014 et al (237) ont évalué l’utilisation du liquide de réanimation dans une méta-

analyse en réseau de 14 essais, englobant 18 916 patients. Lors de la comparaison de l’albumine aux cristalloïdes, il n’y avait aucune réduction significative de la mortalité avec une qualité modérée des preuves dans les deux analyses à six nœuds (quatre nœuds : OR, 0.83; intervalle crédible [CrI] 0.65–1.04; six nœuds OR 0.82; Crl 0.65–1.04).

L’essai ALBIOS (249) n’a montré aucun avantage sur la mortalité de l’albumine combinée aux cristalloïdes, par rapport aux cristalloïdes seuls chez les patients atteints de sepsis ou de choc septique (RR, 0.94; 95% CI, 0.85–1.05); l’analyse d’un sous-groupe a suggéré que le groupe de l’albumine a été associé à une plus faible mortalité à 90 jours chez les patients atteints de choc septique (RR, 0.87; 95% CI, 0.77–0.99). L’administration de liquide a continué pendant 28 jours ou jusqu’à la sortie de l’hôpital et n’a pas été ciblée pour la réanimation aiguë. En outre, la quantité de 20% d’albumine a été guidée par le niveau de l’albumine sérique avec l’objectif final d’atteindre les niveaux > 30 g/L. Ces résultats sont limités par un caractère nettement indirect et une imprécision, entraînant une faible qualité des preuves.

Les HES sont des colloïdes pour lesquels existent des inquiétudes concernant l’innocuité chez les patients atteints de sepsis. Une méta-analyse de neuf essais (3 456 patients comparant 6% de solutions HES 130/0.38–0.45 aux cristalloïdes ou à l’albumine chez des patients atteints de sepsis n’a montré aucune différence dans tous les cas de mortalité (RR, 1.04; 95% CI, 0.89–1.22) (250). Cependant, lorsque les essais à faible risque de partialité étaient analysés séparément ; l’utilisation des HES a entraîné un risque élevé de décès par rapport à d’autres liquides (RR, 1.11; 95% CI, 1.01–1.22 ; haute qualité des preuves), qui se traduit par 34 décès de plus par 1 000 patients. En outre, l’utilisation des HES a entraîné un risque plus élevé du RRT (RR, 1.36; 95% CI, 1.08–1.72; haute qualité des preuves) (250). Une méta-analyse en réseau ultérieure s’est concentrée sur la réanimation aiguë des patients atteins de sepsis ou de choc septique et a conclu que les HES engendraient un risque plus élevé de décès (10 RCTs ; OR, 1.13; CrI, 0.99–1.30 ; haute qualité des preuves) et la nécessité d’un RRT (7 RCTs ; OR, 1.39; CrI, 1.17–1.66 ; haute qualité des preuves) par rapport aux cristalloïdes. Lorsqu’on a comparé l’albumine aux HES, l’albumine a engendré un risque plus faible de décès (OR, 0.73; CrI, 0.56–0.93 ; qualité modérée des preuves) et une tendance vers une moindre nécessité pour le RRT (OR, 0.74; CrI, 0.53–1.04 ; faible qualité des preuves) (237). Globalement, les conséquences indésirables de l’utilisation des HES (risque accru de décès et nécessité du RRT) avec les preuves disponibles de qualité modérée à haute ont résulté en une forte recommandation contre l’utilisation des HES dans la réanimation des patients.

La gélatine est un autre colloïde synthétique qui peut être utilisé pour la réanimation liquidienne ; toutefois, des études de haute qualité comparant la gélatine à d’autres liquides chez des patients atteints de sepsis ou de choc septique manquent. Les essais réalisés sur des patients gravement malades ont été résumés dans une récente méta-analyse (251). L’utilisation de la gélatine chez des patients adultes gravement malades n’a pas augmenté la mortalité (RR, 1.10; 95% CI, 0.85–1.43 ; faible qualité des preuves) ou les lésions rénales aiguës (RR, 1.35; 95% CI, 0.58–3.14 ; très faible qualité des preuves) par rapport à l’albumine ou les cristalloïdes. Ces résultats sont limités par leur caractère indirect, puisque les études ne se sont pas focalisées sur les

Rhodes et al


patients gravement malades. La méta-analyse en réseau sus-mentionnée par Rochwerg et al. n’a identifié aucun RCT comparant les gélatines aux cristalloïdes ou à l’albumine ; par conséquent, les estimations générées étaient imprécises et basées sur des comparaisons indirectes (237). Étant donné la faible qualité des données disponibles et le coût associé à l’utilisation de la gélatine, nous avons émis une faible recommandation privilégiant l’utilisation des cristalloïdes plutôt que les gélatines. G. MÉDICAMENTS VASOACTIFS 1. Nous recommandons la norépinéphrine comme

vasopresseur de premier choix (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

2. Nous suggérons d’ajouter soit la vasopressine (jusqu’à 0,03 U/min) (faible recommandation, qualité modérée des preuves) soit l’épinéphrine (faible recommandation, faible qualité des preuves) à la norépinéphrine avec l’intention d’augmenter la MAP vers la cible, ou ajouter la vasopressine (jusqu’à 0,03 U/min) (faible recommandation, qualité modérée des preuves) pour réduire le dosage de la norépinéphrine.

3. Nous suggérons d’utiliser la dopamine comme agent vasopresseur de substitution pour la norépinéphrine uniquement chez des patients hautement sélectionnés (par ex., des patients avec un faible risque de tachyarythmies et de bradycardie absolue ou relative) (faible recommandation, faible qualité des preuves).

4. Nous recommandons de ne pas utiliser la dopamine à faible dose pour la protection rénale (forte recommandation, haute qualité des preuves).

5. Nous suggérons d’utiliser la dobutamine chez les patients qui présentent des preuves d’hypoperfusion persistante malgré un chargement liquide adéquat et l’utilisation d’agents vasopresseurs (faible recommandation, faible qualité de preuves).

Remarques : S’il est initié, le dosage des vasopresseurs doit être titré à un point final reflétant la perfusion, et l’agent réduit ou arrêté en cas d’aggravation de l’hypotension ou de l’arythmie. Principe de base. Les effets physiologiques des vasopresseurs et la sélection combinée des inotropes/vasopresseurs dans le choc septique sont décrits dans un grand nombre de revues documentaires (252–261). La norépinéphrine augmente la MAP en raison de ses effets vasoconstricteurs, avec peu de changement dans le rythme cardiaque et moins d’augmentation dans le volume d'éjection systolique par rapport à la dopamine. La dopamine augmente la MAP et le débit cardiaque, principalement en raison d’une augmentation dans le volume d’éjection systolique et le débit cardiaque. La norépinéphrine est plus puissante que la dopamine et peut être plus efficace dans la correction de l’hypotension chez les patients atteints de choc septique. La dopamine pet être particulièrement utile chez les patients avec fonction systolique défaillante mais cause plus de tachycardie et peut être plus arythmogénique que la norépinéphrine (262). Elle peut aussi influer sur la réaction à l’endocrine via l’axe hypothalamo-pituitaire et peut avoir des effets immunosuppressifs

(263). Cependant, une récente revue systématique et une méta-analyse incluant 11 essais randomisés (n =1 710) comparant la norépinéphrine à la dopamine ne soutient pas l’utilisation régulière de la dopamine dans la prise en charge du choc septique (264). En effet, l’utilisation de la norépinéphrine a engendré un plus faible taux de mortalité (RR, 0.89; 95% CI, 0.81–0.98, haute qualité des preuves) et un plus faible risque d’arythmie (RR, 0.48; 95% CI, 0.40–0.58; haute qualité des preuves) par rapport à la dopamine (Contenu numérique supplémentaire 8, http://links.lww.com/ CCM/C329).

Des études sur des humains et des animaux suggèrent que l’injection de l’épinéphrine peut avoir des effets nocifs sur la circulation splanchnique et produit une hyperlactatémie. Toutefois, les essais cliniques ne démontrent pas la détérioration des résultats cliniques. Un RCT comparant la norépinéphrine à l’épinéphrine n’a démontré aucune différence dans le taux de mortalité mais une augmentation des événements indésirables liés au médicament avec l’épinéphrine (265). De même, une méta-analyse de quatre essais randomisés (n = 540) comparant la norépinéphrine à l’épinéphrine n’a trouvé aucune différence dans le taux de mortalité (RR, 0.96; CI, 0.77−1.21; faible qualité des preuves) (Contenu numérique supplémentaire 9, http://links. lww.com/CCM/C330) (264). L’épinéphrine peut augmenter la production de lactate aérobie via la stimulation des récepteurs bêta2-adrénergiques des muscles squelettiques et, ainsi, peut exclure l’utilisation de la clairance du lactate pour guider la réanimation.

Il a été signalé que les niveaux de la vasopressine en choc septique sont inférieurs que prévu pour un état de choc (266). De faibles doses de vasopressine peuvent être efficace pour augmenter la pression artérielle chez les patients réfractaires à d’autres vasopresseurs et avoir d’autres avantages physiologiques potentiels (266–271). La terlipressine possède des effets similaires, mais elle est d’une durée prolongée (272). Des études montrent que les concentrations de vasopressine sont élevées au début du choc septique, mais reviennent à des valeurs normales chez la majorité des patients entre 24 et 48 h après le début du choc (273). Ce phénomène a été dénommé déficience relative en vasopressine, car en cas d’hypotension le taux de vasopressine devrait être élevé. On ignore l’importance de cette découverte. L’essai VASST, un RCT visant à comparer la noradrénaline seule à la noradrénaline associée à de la vasopressine à 0,03 U/min n’a démontré aucune différence de résultat dans la population à vouloir traiter (274). Une analyse de sous-groupe défini a priori a démontré que la survie chez les patients à qui l’on avait administré une dose < 15 μg/min de norépinéphrine au moment de la randomisation était meilleure avec l’ajout de la vasopressine. Toutefois, le principe de base avant l’essai pour cette stratification était basé sur la recherche d’un avantage potentiel au sein de la population nécessitant l’administration d’une dose ≥ 15 μg/min de norépinéphrine. Des doses plus élevées de vasopressine ont été associées à une ischémie cardiaque, digitale et splanchnique et doivent être réservées à des situations dans lesquelles d’autres vasopresseurs n’ont pas montré de résultats concluants (275). Dans l’essai VANISH, 409 patients atteints de choc septique ont été randomisés dans un plan factoriel (2 x 2) pour recevoir de la vasopressine avec un placebo ou de l’hydrocortisone, ou de la norépinéphrine avec un placebo ou de l’hydrocortisone. il n’y a eu aucune différence significative dans le nombre de jours sans insuffisance rénale ou décès ; cependant, le groupe de la

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vasopressine avait moins l’usage du RRT (276). Nous avons mené une méta-analyse mise à jour pour inclure les résultats de l’essai VANISH. Des données provenant de neuf essais (n = 1 324 patients atteints de choc septique), comparant la norépinéphrine à la vasopressine (ou la terlipressine) n’ont démontré aucune différence dans les taux de mortalité (RR, 0.89; 95% CI, 0.79–1.00; qualité modérée des preuves) (Contenu numérique supplémentaire 10, http://links.lww.com/CCM/C331) (268, 271, 272, 277–279). Les résultats étaient similaires après l’exclusion des essais qui ont utilisé une combinaison de norépinéphrine et de vasopressine dans le volet d’intervention (RR, 0.89; 95% CI, 0.77–1.02). Il y a un manque de grandes études comparant la vasopressine à d’autres vasopresseurs en choc septique ; la plupart des données concernant la vasopressine soutiennent un effet d’épargne de la dose de norépinéphrine, et il y a des incertitudes concernant l’effet de la vasopressine sur la mortalité. Par conséquent, la vasopressine reste le vasopresseur de choix initial pour traiter les patients atteints de choc septique. Nous ne recommandons pas l’usage de la vasopressine comme vasopresseur de première intention pour le soutien de la MAP et prônerions la prudence dans son utilisation chez les patients qui ne sont pas euvolémiques ou à des doses plus fortes que 0.03 U/min.

La phényléphrine est un agoniste alpha-adrénergique pur. Les données d’essais cliniques en sepsis sont limitées. La phényléphrine a le potentiel de réduire la vasoconstriction splanchnique (280). Une méta-analyse en réseau s’est soldée par des estimations imprécises (larges intervalles de confiance) quand la phényléphrine a été comparée à d’autres vasopresseurs (281). Par conséquent, l’impact sur les résultats cliniques n’est pas certain, et l’utilisation de la phényléphrine doit être limitée jusqu’à ce que des recherches plus poussées soient disponibles.

Un important essai randomisé et une méta-analyse comparant la dopamine à petites doses à un placebo n’a trouvé aucune différence dans la nécessité du RRT, le débit urinaire, le temps de récupération rénale, la survie, le séjour en ICU, le séjour en hôpital ou l’arythmie (282, 283). Ainsi, les données disponibles ne soutiennent l’administration de petites doses de dopamine uniquement pour maintenir la fonction rénale.

Le dysfonctionnement myocardique en conséquence d’une infection survient chez un sous-ensemble de patients atteints de choc septique, mais le débit cardiaque est généralement préservé par la dilatation ventriculaire, la tachycardie, et une résistance vasculaire réduite (284). Une portion de ces patients peut avoir diminué la réserve cardiaque, et peut ne pas être en mesure d’atteindre un débit cardiaque adéquat pour soutenir l’apport en oxygène. La reconnaissance d’une telle réserve cardiaque réduite peut s’avérer difficile ; les études par imagerie qui montre une fraction d’éjection réduite peut ne pas forcément indiquer un débit cardiaque inadéquat. Les mesures simultanées du débit cardiaque ensemble avec la mesure de l’adéquation de la perfusion sont privilégiées.

Il est clair que l’augmentation régulière du débit cardiaque à des niveaux « supranormaux » prédéterminés chez tous les patients n’améliore pas les résultats, comme démontré par deux importants essais cliniques prospectifs de patients en ICU gravement malades atteints de sepsis et traités à la dobutamine (285–287). Cependant, certains patients peuvent avoir amélioré la perfusion tissulaire via un traitement inotrope visant à augmenter l’apport en oxygène. Dans cette situation, la dobutamine est l’inotrope de premier choix pour les patients avec un faible débit

cardiaque soupçonné ou mesuré, en présence d’une pression de remplissage ventriculaire gauche (ou une évaluation clinique d’une réanimation liquidienne adéquate) et une MAP adéquate. La surveillance de la réponse des indices de perfusion aux augmentations mesurées du débit cardiaque est la meilleure façon de cibler un tel traitement (287).

Les données soutenant la dobutamine sont principalement physiologiques, avec une hémodynamique améliorée et une amélioration dans les indices de perfusion, qui peuvent inclure une amélioration clinique, une réduction des niveaux de lactate et une amélioration du SCVO2. Aucun essai contrôlé randomisé n’a comparé les effets de la dobutamine par rapport au placebo sur les résultats cliniques. La mortalité chez des patients randomisés à la dobutamine ajoutée à de la norépinéphrine n’était pas différente par rapport à l’épinéphrine (287), même si l’essai peut avoir été incapable de le prouver. La dobutamine a été utilisée comme inotrope de première intention dans le cadre des soins standards lors des essais cliniques des EGDT (16, 19, 288, 289), et ses effets indésirables n’ont pas été détectés lors de son utilisation.

Bien que seules quelques études existent, les agents inotropes de substitution peuvent être utilisés pour augmenter le débit cardiaque dans des situations spécifiques. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase augmentent l’AMP cyclique intracellulaire et, ainsi, ont des effets inotropes indépendants des récepteurs bêta-adrénergiques. Il a été montré que l’inhibiteur de la phosphodiestérase milrinone augmente le débit cardiaque dans un bref essai randomisé de 12 patients pédiatriques, mais l’essai a été impuissant pour l’évaluation des résultats (290). Le lévosimendan augmente la réactivité du calcium des cardiomyocytes et ouvre aussi les canaux potassiques dépendants de l’ATP, donnant au médicament des propriétés à la fois inotropes et vasodilatatrices. Étant donné le rôle potentiel pour la manipulation anormale du calcium en dépression myocardique provoquée par un sepsis, l’utilisation du lévosimendan a également été proposée en choc septique. Dans un essai sur 35 patients atteints de choc septique et du syndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS) randomisés au lévosimendan ou au placebo, le lévosimendan a amélioré les performances du ventricule droit et la saturation de l’oxygène veineux mélangé par rapport au placebo (291). Les essais comparant le lévosimendan à la dobutamine sont limités mais ne montrent aucun avantage évident du lévosimendan (292). Le lévosimendan est plus cher que la dobutamine et n’est pas disponible dans plusieurs régions du monde. Six brefs RCT (116 patients au total) ont comparé le lévosimendan à la dobutamine ; les estimations combinées n’ont montré aucun effet sur la mortalité (RR, 0.83; 95% CI, 0.66–1.05 ; faible qualité) (Contenu numérique supplémentaire 11, http://links.lww.com/CCM/ C332). Étant donné la faible qualité des preuves disponibles et le coût élevé associé au lévosimendan, la dobutamine reste le choix privilégié dans cette population. Un RCT a inscrit 516 patients atteints de choc septique qui ont été randomisés à recevoir soit le lévosimendan ou le placebo ; aucune différence dans la mortalité n’a été observée. Cependant, le lévosimendan a entraîné un risque nettement plus élevé de tachyarythmie supraventriculaire que le placebo (écart absolu, 2.7%; 95% CI, 0.1%–5.3%) (293). Les résultats de cet essai mettent en doute l’utilisation systématique de cet agent chez les patients atteints de choc septique. À noter que la fonction cardiaque n’a pas été évaluée dans cet essai, la stimulation inotrope peut être bénéfique chez les patients avec un

Rhodes et al


faible débit cardiaque en raison d’une fonction cardiaque défaillante. 6. Nous suggérons que tous les patients nécessitant des

vasopresseurs aient un cathéter artériel placé dès qu’il est pratique si les ressources sont disponibles (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

Principe de base. Dans des états de choc, l’estimation de la pression artérielle en utilisant un brassard, en particulier un système de mesure automatisé, peut être inexacte. L’utilisation d’une canule artérielle fournit des mesures plus précises et reproductibles de la pression artérielle (287, 294) et permet aussi une analyse battement par battement afin que les décisions concernant le traitement puissent être basées sur des données reproductibles de la pression artérielle (295). L’insertion des cathéters de l’artère radiale est généralement sûre ; un examen systématique d’études observationnelles ont montré qu’une incidence d’ischémie des membres et de saignement est inférieur à 1%, la complication la plus courante étant l’hématome localisé (14%) (296). Les taux de complication peuvent être inférieurs si une technique échoguidée est utilisée (297). Une récente revue systématique a montré un haut risque d’infections lorsque les cathéters de l’artère fémorale étaient utilisés par rapport aux cathéters de l’artère radiale (RR, 1.93; 95% CI, 1.32–2.84), et l’incidence globale combinée d’infection du courant sanguin était de 3,4 par 1 000 cathéters (298). On manque de grands essais randomisés comparant la surveillance de la pression sanguine artérielle par rapport aux méthodes non invasives. Compte tenu du faible taux de complications et probablement une meilleure estimation de la pression artérielle mais de ressources potentiellement limitées, et l’absence d’études de haute qualité, les avantages des cathéters artériels sont probablement plus importants que les risques. Par conséquent, nous avons émis une faible recommandation en faveur du placement de cathéters artériels. Les cathéters artériels doivent être enlevés dès que la surveillance hémodynamique continue n’est pas requise pour minimiser le risque de complications. H. CORTICOSTÉROÏDES 1. Nous suggérons de ne pas utiliser l’hydrocortisone IV pour

traiter les patients atteints de choc septique si une réanimation liquidienne adéquate et un traitement aux vasopresseurs sont capables de restaurer la stabilité hémodynamique. Si cela n’est pas réalisable, nous suggérons l’hydrocortisone IV à une dose de 200 mg par jour (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base. La réponse des patients atteints de choc septique au traitement au liquide et aux vasopresseurs semble être un facteur important dans la sélection des patients pour un traitement facultatif à l’hydrocortisone. Un RCT multicentrique français de patients en choc septique insensibles aux vasopresseurs (pression artérielle systolique < 90 mm Hg malgré une réanimation liquidienne et des vasopresseurs pendant plus d’une heure) a montré une inversion de choc considérable et une réduction du taux de mortalité chez les patients souffrant d’insuffisance surrénale relative (définie comme l’augmentation de l’hormone

corticotrope [ACTH] ≤ 9 μg/dl) (299). Deux RCT moins importants ont également montré des effets significatifs sur l’inversion de choc avec la stéroïdothérapie (300, 301). En revanche, un grand essai multicentrique européen (CORTICUS) qui a recruté des patients souffrant d’une pression artériel systolique de < 90 mm Hg malgré une substitution adéquate du liquide ou le besoin en vasopresseurs avait un risque de mortalité inférieur à l’essai français, et n’a pas pu montrer un avantage sur la mortalité avec la stéroïdothérapie (302). Aucune différence dans la mortalité n’a été notée chez les groupes stratifiés par la réponse à l’hormone ACTH.

Plusieurs revues systématiques ont examiné l’utilisation de l’hydrocortisone à petites doses en choc septique avec des résultats contradictoires. Annane et al (299) a analysé les résultats de 12 études et calculé une nette réduction de la mortalité à 28 jours avec stéroïdothérapie prolongée à petites doses chez des patients adultes atteints de choc septique (RR, 0.84; 95% CI, 0.72−0.97; p = 0.02). Parallèlement, Sligl et al (303) a utilisé une technique similaire, mais a identifié seulement huit études pour leur méta-analyse, dont six avait une conception RCT de haut niveau avec un faible risque de partialité. Contrairement à la revue sus-mentionnée, cette analyse n’a révélé aucune différence statistiquement significative dans la mortalité (RR, 1.00; 95% CI, 0.84−1.18). Cependant, les deux revues ont confirmé l’inversion du choc en utilisant de l’hydrocortisone à petites doses. Plus récemment, Annane et al ont inclus 33 essais éligibles (n = 4 268) dans une nouvelle revue systématique (304). De ces 33 essais, 23 avaient un faible risque de partialité de sélection ; 22 avaient un faible risque de partialité de performance et de détection ; 27 avaient un faible risque de partialité d’attrition ; et 14 avaient un faible risque de communication sélective. Les corticostéroïdes ont réduit la mortalité à 28 jours (27 essais ; n = 3,176; RR, 0.87; 95% CI, 0.76–1.00). Le traitement avec une longue thérapie de corticostéroïdes a réduit de manière significative la mortalité à 28 jours (22 essais ; RR, 0.87; 95% CI, 0.78–0.97). Les corticostéroïdes ont aussi réduit la mortalité en ICU (13 essais ; RR, 0.82; 95% CI, 0.68–1.00) et la mortalité en hôpital (17 essais ; RR, 0.85; 95% CI, 0.73–0.98). Les corticostéroïdes ont augmenté la proportion de l’inversion du choc après le 7e jour (12 essais ; RR, 1.31; 95% CI, 1.14–1.51) et après le 28e jour (sept essais ; n = 1,013; RR, 1.11; 95% CI, 1.02–1.21). Enfin, une autre revue systématique par Volbeda et al comprenant un total de 35 essais randomisant 4 682 patients a été publiée (tous les essais sauf deux avaient un haut risque de partialité) (305). Inversement, dans cette revue, aucun effet statistiquement significatif sur la mortalité n’a été constaté pour toute dose de stéroïdes par rapport au placebo ou pour aucune intervention au niveau du suivi maximal. Les deux essais avec faible risque de partialité n’ont pas montré de différence statistiquement significative (modèle à effets aléatoires RR, 0.38; 95% CI, 0.06–2.42). Des résultats similaires ont été obtenus chez des sous-groupes d’essais stratifiés selon l’hydrocortisone (ou équivalent) à des doses élevées (> 500 mg) ou faibles (≤ 500 mg) doses (RR, 0.87; analyse séquentielle de l’essai CI ajusté au [TSA]; 0.38–1.99; et RR, 0.90; CI ajusté au [TSA], 0.49–1.67, respectivement). Aucun effet statistiquement significatif sur des événements indésirables graves, autres que la mortalité, n’a été signalé (RR, 1.02; CI ajusté au [TSA], 0.7–1.48). En l’absence de preuves convaincantes d’avantages, nous émettons une faible recommandation contre l’utilisation des corticostéroïdes pour le traitement des patients atteints de choc

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septique si une réanimation liquidienne adéquate et un traitement aux vasopresseurs sont en mesure de restaurer la stabilité hémodynamique.

Dans une étude, l’observation d’une interaction potentielle entre l’utilisation des stéroïdes et le test ACTH n’a pas été statistiquement significative (306). En outre, aucune preuve de cette distinction n’a été observée entre les répondants et les non-répondants dans un récent essai multicentrique (302). Les niveaux aléatoires de cortisol peuvent encore être utiles pour l’insuffisance surrénalienne absolue ; cependant, pour les patients atteints de choc septique qui ont une insuffisance surrénalienne relative (aucune réponse adéquate au stress), les niveaux aléatoires de cortisol se sont avérés utiles. Les immuno-essais de cortisol peuvent sur ou sous-estimer le niveau de cortisol réel, altérant ainsi l’attribution des patients à la catégorie de sujets répondants ou non-répondants (307). Même si la signification clinique n’est pas claire, il est maintenant reconnu que l’étomidate, lorsqu’il est utilisé pour l’induction pour intubation, supprime l’axe hypothalamo-pituitaire-surrénalien (308, 309). En outre, une sous-analyse de l’essai CORTICUS (178) a révélé que l’utilisation d’étomidate avant l’application de faibles doses de stéroïdes était associée à un taux de mortalité accrue à 28 jours (302).

Il n’y a eu aucune étude comparative entre un régime de durée déterminée et un régime cliniquement guidé ou entre l’allègement et l’interruption brutale de stéroïde. Trois RCT ont eu recours à un protocole à durée déterminée pour le traitement (300, 302, 306), et la thérapie a été diminuée après la résolution du choc dans deux RCT (301, 310). Dans quatre études, les stéroïdes ont été allégés sur plusieurs jours (300–302, 310) et les stéroïdes ont été retirés brusquement dans deux RCT (306, 311). Une étude croisée a montré des effets de rebond hémodynamique et immunologique après une interruption brutale des corticostéroïdes (312). De plus, une étude a révélé qu’il n’existe aucune différence au niveau des résultats entre les patients atteints de choc septique traités pendant 3 ou 7 jours avec une faible dose d’hydrocortisone ; ainsi, nous suggérons de diminuer les stéroïdes lorsque les vasopresseurs ne sont plus nécessaires (313).

Les stéroïdes peuvent être indiqués en présence d’antécédents de stéroïdothérapie ou de défaillance surrénale, mais la possibilité qu’une faible dose de stéroïdes puisse aider à réduire l’incidence du sepsis et du choc septique chez les patients dans un état critique reste à déterminer. Un récent important RCT multicentrique n’a démontré aucune réduction dans le développement du choc septique chez les patients septiques traités avec l’hydrocortisone par rapport au placebo (314) ; les stéroïdes ne doivent pas être utilisés chez les patients atteints de sepsis afin de prévenir le choc septique. D’autres études en cours pourraient fournir des informations supplémentaires pour informer la pratique clinique.

Plusieurs essais randomisés sur l’utilisation de faibles doses d’hydrocortisone chez des patients atteints de choc septique ont révélé une augmentation significative de l’hyperglycémie et de l’hypernatrémie (306) comme effets secondaires. Une petite étude prospective a montré qu’une application répétitive de bolus d’hydrocortisone conduisait à une augmentation significative de la glycémie ; cet effet maximal n’était pas détectable au cours d’une perfusion continue. En outre, une grande variabilité d’un individu à l’autre a été constatée dans ce pic de glycémie après le bolus d’hydrocortisone (315). Bien qu’une association entre l’hyperglycémie, l’hypernatrémie et les indicateurs de résultats des patients ne soit pas apparente, il est préférable d’avoir recours à

des stratégies permettant d’éviter et/ ou de détecter ces effets secondaires.

I. PRODUITS SANGUINS

1. Nous recommandons qu’une transfusion de RBC ait lieu uniquement lorsque la concentration de l’hémoglobine diminue à < 7.0 g/dL chez les adultes en l’absence de circonstances exténuantes telles que l’ischémie du myocarde ou une hémorragie aiguë (forte recommandation, haute qualité des preuves).

Principe de base. Deux essais cliniques sur des patients septiques ont évalué les seuils spécifiques de la transfusion sanguine. L’essai Transfusion Requirements in Septic Shock (TRISS) a abordé un seuil de transfusion de 7 g/dL contre 9 g/dL chez les patients atteints de choc septique après admission en ICU (316). Les résultats ont montré une mortalité similaire à 90 jours, des événements ischémiques et l’utilisation de l’assistance vitale chez les deux groupes de traitement avec moins de transfusion chez le groupe de seuil inférieur. Les cibles d’hémoglobine dans deux des trois volets du traitement de l’essai Protocol-Based Care for Early Septic Shock (ProCESS) étaient des sous-parties d’une stratégie plus complète de gestion du sepsis (18). Le groupe EGDT a reçu une transfusion à un hématocrite de < 30% (hémoglobine 10 g/dL) lorsque le SCVO2 était de < 70% après les interventions initiales de réanimation par rapport au groupe de soins standards basés sur des protocoles qui ont reçu des transfusions sanguines seulement quand l’hémoglobine était à < 7.5 g/dL. Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes pour la mortalité à 60 jours en hôpital ou la mortalité à 90 jours. Bien que l’essai ProCESS soit une évaluation moins directe du traitement par transfusion sanguine, il ne fournit pas d’importantes informations concernant la transfusion dans la phase de réanimation aiguë du sepsis. Nous jugeons la preuve d’une certitude élevée qu’il y a peu de différences en termes de mortalité et que, s’il y en a, cela privilégiera des seuils inférieurs d’hémoglobine.

2. Nous recommandons de ne pas utiliser l’érythropoïétine pour le traitement de l’anémie associée au sepsis (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base. Aucune information spécifique concernant l’utilisation de l’érythropoïétine chez les patients septiques est disponible, et les essais cliniques sur l’administration de l’érythropoïétine chez les patients gravement malades montre une légère diminution de la nécessité de transfusion des globules rouges sans aucun effet sur la mortalité (317, 318). On ne devrait pas s’attendre à ce que l’effet de l’érythropoïétine dans le sepsis et le choc septique soit plus bénéfique que dans d’autres conditions critiques. L’administration de l’érythropoïétine peut être associée à une incidence accrue d’événements thrombotiques chez les gravement malades. Les patients atteints de sepsis et de choc septique peuvent avoir des maladies coexistantes qui répondent aux indications pour l’utilisation de l’érythropoïétine ou d’agents similaires.

3. Nous suggérons de ne pas utiliser de plasma frais congelé pour corriger les anomalies de coagulation en l’absence de

Rhodes et al


saignement ou de procédures invasives planifiées (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

Principe de base. Aucun RCT n’existe liés à la transfusion de plasma prophylactique frais congelé chez les patients septiques ou gravement malades présentant des anomalies de coagulation. Les recommandations actuelles sont basées principalement sur l’opinion d’expert que le plasma frais congelé soit transfusé quand il y a une défaillance documentée de facteurs de coagulation (durée accrue de la prothrombine, rapport international normalisé, ou durée partielle de la thromboplastine) et la présence de saignement actif ou avant des procédures chirurgicale ou invasive (319). En outre, la transfusion de plasma frais congelé n’arrive généralement pas à corriger la durée de la prothrombine chez les patients qui ne saignent pas et ont des anomalies légères. Aucune étude ne suggère que la correction d’anomalies sévères de coagulation bénéficie aux patients qui ne saignent pas.

4. Nous suggérons la transfusion de plaquettes prophylactiques lorsque les numérations sont de < 10,000/mm3 (10 × 109/L) en l’absence de saignement apparent, et lorsque les numérations sont de < 20,000/mm3 (20 × 109/L) si le patient présente un risque élevé de saignement. Les numérations élevées de plaquettes (≥ 50,000/mm3 [50 × 109/L]) sont conseillées dans le cas de saignement actif, de chirurgie ou de procédures invasives (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

Principe de base. Il n’existe aucun RCT sur la transfusion de plaquettes prophylactiques chez les patients septiques ou gravement malades. Les recommandations actuelles et les directives concernant la transfusion des plaquettes sont basées sur des essais cliniques de transfusion de plaquettes prophylactiques chez les patients souffrant de thrombocytopénie (habituellement la leucémie et la greffe de cellules souches) (320–327). La thrombocytopénie dans le sepsis est probable en raison d’une physiopathologie de défaillance dans la production des plaquettes et une consommation élevée des plaquettes. Les facteurs qui peuvent augmenter le risque de saignement et indiquer la nécessité d’une numération de plaquettes plus élevée sont fréquemment présents chez les patients atteints de sepsis.

J. IMMUNOGLOBULINES

1. Nous suggérons d’éviter l’utilisation des immunoglobulines IV chez les patients atteints de sepsis ou de choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base. Il n’y avait aucune étude qui aurait pu informer la recommandation de cette directive. Un RCT multicentrique plus important (n = 624) (328) chez des patients adultes a conclu qu’il n’y a aucun avantage dans l’immunoglobuline IV (IVIg). La plus récente méta-analyse de Cochrane (329) fait la différence entre les immunoglobulines IV (IVIgG) polyclonales et les immunoglobulines Ig polyclonales enrichies de catégorie M (IVIgGM). Dans 10 études sur les IVIgG (1 430 patients), la mortalité entre 28 et 180 jours a été de 29,6% chez le groupe IVIgG et de 36,5 chez le groupe placebo (RR, 0.81; 95% CI, 0.70–0.93) et, pour les sept études sur le IVIgGM (528 patients), la mortalité entre 28 et 60 jours a été de 24,7% chez le groupe IVIgGM et de 37,5% chez le groupe placebo (RR, 0.66; 95% CI,

0.51–0.85). La certitude des études a été notée comme faible pour les essais IVIgG, sur la base du risque de partialité et d’hétérogénéité, et comme modérée pour les essais IVIgGM, sur la base du risque d’impartialité. Des résultats similaires ont été trouvés dans d’autres méta-analyses (330). Cependant, après exclusion des essais de faible qualité, la récente analyse de Cochrane (329) n’a révélé aucun avantage de survie.

Ces résultats sont conformes à ceux de deux anciennes méta-analyses (331, 332) d’autres auteurs de Cochrane. Une revue systématique (332) a inclus un total de 21 essais et a montré une réduction des décès avec le traitement à l’immunoglobuline (RR, 0.77; 95% CI, 0.68−0.88) ; toutefois, les résultats d’essais uniquement de haute qualité (un total de 763 patients) n’ont pas montré de différence statistiquement significative (RR, 1.02; 95% CI, 0.84−1.24). De même, Laupland et al. (331) ont observé une nette baisse de la mortalité avec l’utilisation du traitement à IVIg (OR, 0.66; 95% CI, 0.53−0.83; p < 0.005). Quand seules les études de haute qualité ont été combinées, les résultats n’étaient plus statistiquement significatifs (OR, 0.96); l’OR pour la mortalité était de 0.96 (95% CI, 0.71−1.3; p = 0.78). Deux méta-analyses, qui ont utilisé des critères moins stricts pour identifier les sources d’impartialité pour l’évaluation de la qualité de l’étude, ont observé de nettes améliorations dans la mortalité des patients recevant un traitement IVIg (333–335). Enfin, il n’y avait pas de seuils pour les niveaux IgG du plasma chez les patients septiques, pour lesquels la substitution avec des IVIgG améliore les données des résultats (334).

La plupart des études sur les IVIg sont brèves et certaines présentent un gros risque d’impartialité ; la seule étude importante (n = 624) n’a montré aucun effet (328). Les effets des sous-groupes entre les formulations lgM enrichies et les formulations non enrichies révèle une nette hétérogénéité. Le caractère indirect et l’impartialité de la publication ont été pris en compte, mais non invoqués dans l’évaluation de cette recommandation. La faible certitude des preuves ont mené à une évaluation de faible recommandation. Les données statistiques qui proviennent des essais de haute qualité ne soutiennent pas un effet bénéfique des IVIg polyclonales. Nous encourageons la réalisation de grandes études multicentriques pour évaluer en profondeur l’efficacité d’autres préparations d’immunoglobulines polyclonales IV chez des patients atteints de sepsis.

K. PURIFICATION DU SANG

1. Nous n’émettons aucune recommandation concernant l’utilisation des techniques de purification du sang.

Principe de base. La purification du sang comporte diverses techniques, telles que l’hémofiltration et l’hémadsorption (ou hémoperfusion), où les sorbants, éliminant soit les endotoxines ou les cytokines, sont placés en contact avec le sang ; l’échange plasmatique ou la filtration plasmatique, par laquelle le plasma est séparé du sang entier, enlevé, et remplacé par un soluté salin, de l’albumine ou du plasma frais congelé ; et le système hybride : filtration adsorption du plasma par couplage (CPFA), qui combine la filtration et l’adsorption du plasma par une cartouche de résine qui élimine les cytokines. Lorsque ces modalités de purification du sang sont prises en compte par rapport au traitement conventionnel, les essais disponibles sont globaux, à petite échelle, sans insu et avec un

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haut risque de partialité. La sélection des patients n’a pas été claire et a différé des diverses techniques. L’hémadsorption est la technique la plus largement examinée, en particulier avec des fibres polystyrènes immobilisées à la polymixine B afin d’éliminer l’endotoxine du sang. Une récente méta-analyse a démontré un effet positif sur la mortalité globale avec cette technique (336). Cependant, l’effet conjugué dépend d’une série d’études effectuées dans un seul pays (Japon), principalement par un seul groupe de chercheurs. Un grand RCT récent effectué sur des patients atteints d’une péritonite liée à la perforation d’organes dans les 12 heures après une chirurgie d’urgence n’a constaté aucun avantage de l’hémoperfusion à la polymixine B sur la mortalité et la défaillance des organes, par rapport au traitement standard (337). Toutefois, la gravité de la maladie des patients de l’étude a été globalement faible, ce qui rend ces résultats contestables. Un RCT multicentrique en aveugle est en cours, ce qui devrait fournir des preuves plus solides concernant cette technique (338).

Peu de RCT ont évalué la filtration du plasma, seul ou combiné, avec l’adsorption pour l’élimination de la cytokine (CPFA). Un récent RCT comparant la CPFA au traitement standard a été arrêté pour inutilité (339). Environ la moitié des patients randomisés à la CPFA ont été sous-traités, principalement en raison de la coagulation du circuit, ce qui suscite des doutes quant à la faisabilité de la CPFA.

Compte tenu de toutes ces limites, notre confiance dans les preuves est très faible soit en faveur soit contre les techniques de purification du sang ; par conséquent, nous ne fournissons aucune recommandation. Des recherches plus poussées sont nécessaires pour clarifier l’avantage clinique des techniques de purification du sang. L. ANTICOAGULANTS

1. Nous recommandons de ne pas utiliser l’antithrombine pour le traitement du sepsis et du choc septique (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base. L’antithrombine est l’anticoagulant le plus abondant circulant dans le sang. La diminution de son activité plasmatique au début du sepsis correspond à la coagulation intravasculaire disséminée (DIC) et des conséquences létales. Cependant, un essai clinique de phase III sur l’antithrombine à forte dose chez des adultes atteints de sepsis et de choc septique, ainsi que des revues systématiques sur l’antithrombine chez des patients gravement malades n’ont démontré aucun effet bénéfique sur la mortalité globale. L’antithrombine a été associée à un risque accru de saignement (340, 341). Bien que des analyses post hoc de sous-groupes de patients atteints de sepsis associé à la DIC ont montré une meilleure survie chez les patients recevant l’antithrombine, cet agent ne peut pas être recommandé jusqu’à ce des essais plus poussés soient réalisés.

2. Nous n’émettons aucune recommandation concernant l’utilisation de la thrombomoduline ou l’héparine pour le traitement du sepsis ou du choc septique.

Principe de base : La plupart des RCT sur la thrombomoduline recombinée ont été ciblés pour le sepsis associé à la DIC, et une revue systématique a suggéré un effet bénéfique sur la survie sans

une augmentation des risques de saignement (342, 343). Un RCT de phase III est en cours pour le sepsis associé à la DIC. Le panel des directives a choisi de n’émettre aucune recommandation en attente de ces nouveaux résultats. Deux revues systématiques ont montré un avantage potentiel de survie de l’héparine chez les patients atteints de sepsis sans une augmentation du saignement majeur (344). Cependant, l’impact global reste incertain, et l’héparine ne peut pas être recommandée jusqu’à ce que des RCT plus poussés soient réalisés.

Il n’a pas été démontré que la protéine C activée recombinée, qui était à l’origine recommandée dans les directives de la SSC de 2004 et 2008, soit efficace pour les patients adultes atteints de choc septique par l’essai PROWESS-SHOCK, et a été retirée du marché (345). M. VENTILATION MÉCANIQUE

1. Nous recommandons l’utilisation d’un volume courant cible de 6 mL/kg de poids corporel prédit par rapport à 12 mL/kg chez les patients adultes souffrant d’ARDS induit par le sepsis (forte recommandation, excellente qualité des preuves).

2. Nous recommandons l’utilisation d’un objectif de limite supérieure pour les pressions de plateau de 30 cm H2O plutôt que des pressions de plateau plus élevées chez les patients adultes atteints d’un ARDS sévère induit par le sepsis (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base. Cette recommandation est inchangée par rapport aux directives précédentes. À noter que les études qui guident le choix des recommandations dans cette section ont inscrit des patients en utilisant des critères de la American-European Consensus Criteria Definition for Acute Lung Injury and ARDS (346). Pour le présent document, nous avons utilisé la définition de Berlin 2012 et les termes ARDS léger, modéré, et sévère (PaO2/FIO2 ≤ 300, ≤ 200, et ≤ 100 mm Hg, respectivement) (347). Plusieurs essais multicentriques randomisés ont été réalisés chez des patients atteints d’un ARDS établi pour évaluer les effets de la limitation de la pression inspiratoire à travers la modération du volume respiratoire (348–351). Ces études ont montré des résultats différents, ce qui peut avoir été causé par des différences dans les pressions des voies aériennes dans les groupes de traitement et de contrôle (347, 350, 352). Plusieurs méta-analyses suggèrent une baisse de la mortalité chez les patients avec une stratégie limitée en pression/volume pour un ARDS établi (353, 354).

Le plus important essai sur la stratégie limitée en pression/volume a montré une baisse absolue de 9% de la mortalité chez les patients atteints d’un ARDS, ventilés avec des volumes respiratoires de 6 mL/kg par rapport à 12 mL/kg PBW, et visant la pression de plateau ≤ 30 cm H2O (350). L’utilisation des stratégies de protection pulmonaire pour les patients atteints du ARDS est soutenue par des essais cliniques et a été largement acceptée ; cependant, le volume respiratoire exact pour un patient ARDS individuel nécessite l’ajustement de facteurs tels que la pression de plateau, la pression positive en fin d'expiration (PEEP), la compliance thoraco-abdominale et l’effort respiratoire du patient. Les patients avec une acidose métabolique profonde, une ventilation minute élevée, ou de petite taille peuvent

Rhodes et al


nécessiter une manipulation supplémentaire des volumes respiratoires. Certains cliniciens pensent qu’il peut être sûr de ventiler avec des volumes respiratoires de 6 mL/kg PBW tant que la pression de plateau peut être maintenue à ≤ 30 cm H2O (355, 356). La validité de cette valeur plafond dépendra de l’effort du patient car ceux qui respirent activement génèrent des pressions transpulmonaires plus élevées pour une pression de plateau donnée que les patients ventilés passivement. Inversement, les patients avec des parois thoraciques/abdominales raides et des pressions pleurales élevées peuvent tolérer des pressions de plateau de > 30 cm H2O car les pressions transpulmonaires seront inférieures. Une étude rétrospective suggère que les volumes respiratoires doivent être réduits même avec des pressions de plateau de ≤ 30 cm H2O (357) car des pressions de plateau inférieures ont été associées à une mortalité hospitalière réduite (358). Une récente analyse de médiation au niveau des patients a suggéré qu’un volume respiratoire qui résulte d’une pression motrice (pression de plateau moins la PEEP définie) en-dessous de 12-15 cm H2O peut être bénéfique chez les patients sans efforts de ventilation spontanée (359). La validation prospective du titrage du volume respiratoire par la pression motrice est nécessaire avant que cette approche ne soit recommandée.

Les volumes respiratoires élevés, en plus des pressions de plateau élevées, doivent être évités en ARDS. Les cliniciens doivent utiliser comme point de départ l’objectif de réduire le volume respiratoire sur 1 à 2 heures de sa valeur initiale avec l’objectif d’un volume respiratoire « bas » (≈6 mL/kg PBW) atteint en conjonction avec une pression de plateau en fin d’inspiration de ≤ 30 cm H2O. Si la pression de plateau reste > 30 cm H2O après une réduction du volume respiratoire à 6 mL/kg PBW, le volume respiratoire peut être réduit encore plus jusqu’à 4 mL/kg PBW. La fréquence respiratoire doit être augmentée à un maximum de 35 respirations/minutes pendant la réduction du volume respiratoire pour maintenir la ventilation minute. La ventilation limitée en pression/volume peut entraîner une hypercapnie même avec ces fréquences respiratoires maximales tolérées définies ; cela semble être toléré et sûr en l’absence de contre-indications (par ex., pression intracrânienne élevée, crise drépanocytaire).

Aucun mode unique de ventilation (contrôle de la pression, contrôle du volume) ne s’est avéré avantageux de manière cohérente lorsqu’il est comparé à tout autre qui respecte les mêmes principes de protection pulmonaire. 3. Nous suggérons l’utilisation d’une PEEP plus élevée plutôt

qu’une PEEP inférieure chez les patients adultes atteints d’un ARDS modéré à sévère induit par le sepsis (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base. L’augmentation de la PEEP du ARDS peut ouvrir les unités pulmonaires pour participer à l’échange de gaz. Cela peut augmenter le PaO2 lorsque la PEEP est appliquée via soit un tube endotrachéal soit un masque facial (360–362). Dans des expériences sur des animaux, le fait d’éviter l’affaissement des alvéoles en fin d’expiration aide à minimiser les lésions pulmonaires induites par le ventilateur quand des pressions de plateau relativement élevées sont utilisées. Trois grands essais multicentriques et un essai pilote utilisant des niveaux plus élevés contre des niveaux plus bas de PEEP en conjonction avec des volumes respiratoires bas n’ont montré ni avantage ni risque (363–

366). Une méta-analyse au niveau des patients n’a montré aucun avantage chez tous les patients atteints du ARDS ; en revanche, les patients atteints d’un ARDS modéré ou sévère (PaO2/FIO2 ≤ 200 mm Hg) ont réduit le taux de mortalité avec l’utilisation d’une PEEP plus élevée, contrairement à ceux avec un ARDS léger (367). Une analyse au niveau des patients de deux essais randomisés sur la PEEP ont suggéré un avantage de survie si le PaO2/FIO2 augmentait avec une PEEP plus élevée, et un risque si le PaO2/FIO2 chutait (368). Un bref essai randomisé a suggéré que l’ajustement de la PEEP pour obtenir une pression transpulmonaire positive tel qu’estimé par une manométrie œsophagienne a amélioré les résultats ; un essai de confirmation est en cours (369). Une analyse de presque tous les essais randomisés sur la ventilation avec protection pulmonaire ont suggéré un avantage d’une PEEP élevée si la pression motrice chute avec l’augmentation de la PEEP, indiquant vraisemblablement une compliance pulmonaire accrue de l’ouverture des unités pulmonaires (359).

Alors que des preuves de qualité modérée suggèrent qu’une PEEP élevée améliore les résultats dans le cas d’un ARDS modéré à sévère, la méthode optimale pour la sélection d’un haut niveau de PEEP n’est pas claire. Une des options est de titrer la PEEP selon les mesures de chevet de la conformité thoraco-pulmonaire avec l’objectif d’obtenir la meilleure conformité ou la plus basse pression motrice, reflétant ainsi un équilibre positif entre le recrutement pulmonaire et la surdistension (370). La deuxième option est de titrer la PEEP à la hausse sur un volume respiratoire de 6 mL/kg PBW jusqu’à ce que la pression de plateau des voies aériennes soit de 28 cm H2O (365). Une troisième option est d’utiliser une table de titrage de la PEEP/FIO2 qui titre la PEEP sur la base de la combinaison du FIO2 et de la PEEP nécessaire pour maintenir une oxygénation adéquate (350, 363–365, 368). Une PEEP de > 5 cm H2O est généralement nécessaire pour éviter un collapsus pulmonaire (371).

4. Nous suggérons l’utilisation de manœuvres de recrutement

chez les patients adultes atteints d’un ARDS sévère induit par le sepsis (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base. Il existe beaucoup de stratégies pour le traitement de l’hypoxémie réfractaire chez les patients atteints d’un ARDS sévère (372). L’augmentation de la pression transpulmonaire peut faciliter l’ouverture des alvéoles atélectasiques pour permettre l’échange de gaz (371), mais pourrait aussi sur-distendre les unités pulmonaires aérées, entraînant des lésions pulmonaires induites par le ventilateur et une hypotension transitoire. L’application d’une pression positive soutenue et continue des voies aériennes (CPAP) semble améliorer la survie (RR, 0.84; 95% CI, 0.74–0.95) et réduire la survenue d’hypoxie sévère nécessitant un traitement de sauvetage (RR, 0.76; 95% CI, 0.41–1.40) chez les patients atteints du ARDS. Bien que les effets des manœuvres de recrutement améliorent l’oxygénation au début, les effets peuvent être transitoires (373). Une sélection de patients atteints d’hypoxémie sévère peut bénéficier des manœuvres de recrutement en conjonction avec des niveaux de PEEP plus élevés, mais peu de preuves soutiennent l’utilisation régulière chez tous les patients atteints du ARDS (373). Tout patient recevant ce traitement doit être surveillé de

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près et les manœuvres de recrutement doivent être arrêtées si une détérioration des variables cliniques est observée. 5. Nous recommandons l’utilisation de la position ventrale

plutôt que la position en décubitus dorsal chez les patients adultes atteints d’un ARDS induit par le sepsis et un rapport Pao2/Fio2 de < 150 (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base : Chez les patients atteints du ARDS et un rapport PaO2/FIO2 de < 150, l’utilisation de la position ventrale par rapport à la position en décubitus dorsal durant les 36 premières heures de l’intubation, quand elle est effectuée pendant > 16 heures par jour, a montré une meilleure survie (374). Des méta-analyses, y compris cette étude, ont démontré une mortalité réduite chez les patients traités dans des positions ventrales par rapport à la position en décubitus dorsal (RR, 0.85; 95% CI, 0.71–1.01) ainsi qu’une meilleure oxygénation tel que mesurée par le changement du rapport PaO2/FIO2 (médian 24.03 plus élevé, 95% CI, 13.3–34.7 plus élevé) (375). La plupart des patients réagissent à la position ventrale avec une meilleure oxygénation et peuvent aussi avoir une meilleure conformité pulmonaire (374, 376–379). Alors que la position ventrale peut être associée à des complications menaçant la vie, y compris le retrait accidentel du tube endotrachéal, cette hypothèse n’a pas été évidente dans l’analyse combinée (RR, 1.09; 95% CI, 0.85–1.39). Cependant, la position ventrale a été associée à une augmentation des escarres de décubitus (RR, 1.37; 95% CI, 1.05–1.79) (375), et certains patients ont des contre-indications liées à la position ventrale (374).

Chez les patients souffrant d’hypoxie réfractaire, d’autres stratégies, y compris la ventilation de relâchement de pression des voies aériennes et l’oxygénation de la membrane extracorporelle, peuvent être prises en comptes comme traitement de sauvetage dans des centres expérimentés (372, 380–383). 6. Nous recommandons de ne pas utiliser la ventilation

oscillatoire à haute fréquence (HFOV) chez des patients adultes atteints d’un ARDS induit par le sepsis (forte recommandation, qualité moyenne des preuves).

Principe de base : La HFVO a des avantages théoriques qui la rendent un mode de ventilateur attractif pour les patients atteints du syndrome ARDS. Deux importantes RCT évaluant une HFOV régulière dans des ARDS modérés-sévères ont été récemment publiées (384, 385). Un essai a été suspendu de manière précoce car la mortalité a été plus élevée chez les patients randomisés à la HFOV (384). Y compris ces récentes études, un total de cinq RCT (1 580 patients) ont examiné le rôle de la HFOV en cas d’un ARDS. Les analyses combinées ne démontrent aucun effet sur la mortalité (RR, 1.04; 95% CI, 0.83–1.31) et une durée accrue de ventilation mécanique (MD, de plus de 1.1 jours ; 95% CI, 0.03–2.16) chez des patients randomisés à la HFOV. Une augmentation du barotraumatisme a été observée chez des patients recevant la HFVO (RR, 1.19; 95% CI, 0.83–1.72) ; cependant, cela a été fondé sur des preuves de faible qualité.

Le rôle de la HFVO comme technique de sauvetage pour l’ARDS réfractaire reste peu clair ; cependant, nous recommandons de ne pas utiliser de manière précoce en cas d’un

ARDS modéré-sévère étant donné le manque d’avantage démontré et un signal potentiel de risque. 7. Nous n’émettons aucune recommandation concernant

l’utilisation de la ventilation non-invasive (NIV) chez les patients atteints d’un ARDS induit par le sepsis.

Principe de base. La NIV peut avoir des avantages théoriques chez les patients souffrant de défaillance respiratoire induite par le sepsis, tels que de meilleures capacités de communication, un besoin réduit en sédation, et l’évitement de l’intubation. Toutefois, la NIV peut exclure l’utilisation de la faible ventilation du volume respiratoire ou la réalisation de niveaux adéquats de la PEEP, deux stratégies de ventilation qui ont montré un avantage même en cas d’ARDS légers-modérés (365, 386). Aussi, contrairement à des indications telles que l’œdème pulmonaire cardiogénique ou l’exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique où l’utilisation de la NIV est brève, l’ARDS prend souvent des jours ou des semaines pour s’améliorer, et une utilisation prolongée de la NIV peut entraîner des complications telles que des lésions cutanées, un apport nutritionnel inadéquat et l’incapacité de laisser reposer les muscles respiratoires.

Quelques brefs RCT ont montré un avantage avec la NIV pour les ARDS précoces ou légers, ou une défaillance respiratoire hypoxique de novo ; cependant, ceux-ci étaient observés chez des populations de patients hautement sélectionnées (387, 388). Plus récemment, un plus grand RCT sur des patients atteints de défaillance respiratoire hypoxémique a comparé la NIV à l’oxygénothérapie classique ou canule nasale à haut débit (389). Cette étude a démontré une meilleure survie à 90 jours avec l’oxygène à haut débit par rapport au traitement standard ou NIV ; cependant, la technique de la NIV n’a pas été normalisée et l’expérience des centres était variée. Bien que l’oxygène à haut débit n’ait pas été abordé ici, il est possible que cette technique peut jouer un rôle plus important dans le traitement de la défaillance respiratoire hypoxique et l’ARDS à l’avenir.

Étant donné l’incertitude concernant si les cliniciens peuvent identifier les patients atteints du ARDS chez lesquels la NIV pourrait être bénéfique, nous n’avons pas émis une recommandation pour ou contre cette intervention. Si la NIV est utilisée chez des patients atteints du ARDS, nous suggérons une surveillance étroite des volumes respiratoires 8. Nous suggérons d’utiliser des bloqueurs neuromusculaires

(NMBA) pendant ≤ 48 chez les patients adultes atteints d’un ARDS induit par le sepsis et avec un rapport PaO2/FIO2 de < 150 mm Hg (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base : L’indication la plus commune pour l’utilisation des NMBA dans les ICU est de faciliter la ventilation mécanique (390). Quand ils sont utilisés de manière appropriée, ces agents peuvent améliorer la conformité des parois thoraciques, empêcher la dyssynchronie respiratoire et réduire les pressions maximales des voies aériennes (391). La paralysie musculaire peut aussi réduire la consommation en oxygène en réduisant l’activité de ventilation et du flux sanguin des muscles respiratoires (392). Cependant, un RCT contrôlé contre placebo sur des patients atteints de sepsis sévère a démontré que l’apport en oxygène, la

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consommation en oxygène et le pH intramuqueux gastrique n’ont pas été améliorés durant le blocage neuromusculaire (393).

Un essai d’injections continues de cisatracurium chez des patients avec ARDS précoce et un PaO2/FIO2 de < 150 mm Hg a montré une amélioration des taux de survie ajustés et plus de jours sans défaillance organique, et sans un risque accru des faiblesses acquises en ICU par rapport aux patients traités au placebo (394). Les chercheurs ont utilisé une forte dose fixe de cisatracurium sans surveillance par train de quatre ; la moitié des patients dans le groupe placebo ont reçu au moins une seule dose de NMBA. À noter que les groupes dans les groupes d’intervention et de contrôle ont été ventilés avec une ventilation mécanique minute et limitée en pression. Même si beaucoup de patients dans cet essai semblaient répondre aux critères du sepsis, il n’est pas clair si des résultats similaires surviendraient chez des patients atteints de sepsis ou chez des patients ventilés avec d’autres modes. Une analyse combinée incluant trois essais qui ont examiné le rôle des NMBA dans le cas du ARDS, y compris celui ci-dessus, a montré une amélioration de la survie (RR, 0.72; 95% CI, 0.58–0.91) et une diminution de la fréquence du barotraumatisme (RR, 0.43; 95% CI, 0.20–0.90) chez ceux recevant des NMBA (395).

Une association entre l’utilisation des NMBA et des myopathies et des neuropathies a été suggérée par des études de cas et des études observationnelles prospectives chez la population en soins intensifs (391, 396–399), mais les mécanismes par lesquels les NMBA produisent ou contribuent aux myopathies et aux neuropathies chez ces patients ne sont pas connus. L’analyse combinée des données du RCT n’a pas montré une augmentation de la faiblesse neuromusculaire chez ceux qui ont reçu des NMBA (RR, 1.08; 95% CI, 0.83–1.41) ; cependant, ceci a été basé sur des preuves de très faible qualité (395). Étant donné l’incertitude qui existe toujours concernant ces importants résultats et l’équilibre entre les avantages et les risque potentiels, le panel a décidé qu’une faible recommandation était plus appropriée. Si les NMBA sont utilisés, les cliniciens doivent assurer une sédation et une analgésie adéquates des patients (400, 401) ; des directives récemment mises à jour sur la pratique clinique sont disponibles pour une orientation spécifique (402). 9. Nous recommandons une stratégie liquidienne

conservatrice pour les patients atteints d’un ARDS établi induit par le sepsis qui n’ont pas de preuves d’hypoperfusion tissulaire (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base : Les mécanismes pour le développement d’œdèmes pulmonaires chez les patients atteints du ARDS incluent une perméabilité capillaire accrue, une pression hydrostatique accrue et une pression oncotique diminuée (403). De brèves études prospectives sur des patients atteints d’une maladie grave et du ARDS ont suggéré qu’une faible prise de poids est associée à une oxygénation améliorée (404) et moins de jours de ventilation mécanique (405, 406). Une stratégie liquidienne conservatrice pour minimiser l’injection liquidienne et la prise de poids chez les patients atteints du ARDS, basée sur une mesure soit d’une CVP soit d’un cathéter artériel pulmonaire (PA) (pression capillaire bloquée de la PA), accompagnée de variables cliniques pour guider le traitement, a résulté en moins de jours de ventilation mécanique et a des LOS réduits en ICU sans altérer l’incidence d’une défaillance rénale ou les taux de mortalité (407).

Cette stratégie a été utilisée uniquement chez des patients atteints d’un ARDS établi, dont certains avait un choc pendant leur séjour en ICU, et des tentatives actives de réduire le volume liquidien ont été effectuées uniquement en dehors des périodes de choc. 10. Nous recommandons de ne pas utiliser les bêta2-agonistes

pour le traitement des patients atteints d’un ARDS induit par le sepsis sans bronchospasme (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base : Les patients atteints d’un ARDS induit par le sepsis développent souvent une perméabilité vasculaire accrue ; des données précliniques suggèrent que les bêta-agonistes peuvent accélérer la résorption de l’œdème alvéolaire (408). Trois RCT (646 patients) ont évalué les bêta-agonistes chez des patients atteints du ARDS (408–410). Dans deux de ces essais, le salbutamol (15 μg/kg du poids corporel idéal) administré par voie intraveineuse (408, 409) a été comparé au placebo, alors que le troisième essai a comparé l’albutérol par rapport au placebo (410). La répartition des groupes était à l’aveugle dans les trois essais, et deux essais ont été arrêtés tôt pour inutilité ou risque (409, 411). Plus de la moitié des patients inscrits aux trois essais avaient un sepsis pulmonaire ou non pulmonaire comme cause du ARDS.

L’analyse combinée suggère que les bêta-agonistes peuvent réduire la survie à l’autorisation de sortie chez les patients atteints du ARDS (RR, 1.22; 95% CI, 0.95–1.56) tout en réduisant nettement le nombre de jours sans ventilateur (MD, –2.19; 95% CI, –3.68 à –0.71) (412). L’utilisation des bêta-agonistes a aussi entraîné plus d’arythmies (RR, 1.97; 95% CI, 0.70–5.54) et plus de tachycardie (RR, 3.95; 95% CI, 1.41–11.06).

Les bêta2-agonistes peuvent avoir des indications spécifiques chez les gravement malades, tels que le traitement du bronchospasme et l’hyperkaliémie. En l’absence de ces conditions, nous recommandons de ne pas utiliser de bêta-agonistes, que ce soit en IV ou en aérosol, pour le traitement des patients atteints d’un ARDS induit par le sepsis. 11. Nous recommandons de ne pas utiliser régulièrement le

cathéter de la PA chez les patients atteints d’un ARDS induit par le sepsis (forte recommandation, haute qualité des preuves).

Principe de base : Cette recommandation est inchangée par rapport aux directives précédentes. Même si l’insertion d’un cathéter de la PA peut fournir des informations utiles concernant l’état du volume et la fonction cardiaque, ces avantages peuvent être confondus par les différences dans l’interprétation des résultats (413, 414), la faible corrélation des pressions de l’occlusion de la PA avec la réponse clinique (415), et le manque d’une stratégie basée sur le cathéter de la PA démontrée améliorer les résultats du patient (416). Une analyse combinée de deux essais multicentriques randomisés, l’un avec 676 patients souffrant de choc ou du ARDS (417) et un autre avec 1 000 patients atteints du ARDS (418), n’a pas pu montrer d’avantage associé à l’utilisation du cathéter de la PA sur la mortalité (RR, 1.02; 95% CI, 0.96–1.09) ou du LOS en ICU (écart moyen 0.15 jours plus long; 95% CI, 0.74 jours de moins – 1.03 jours plus long) (407, 419–421). Ce manque d’avantage démontré doit être pris en compte dans le contexte des ressources accrues requises. Néanmoins, des patients septiques sélectionnés peuvent être

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candidats à l’insertion de cathéters de la PA si les décisions de gestion dépendent d’informations obtenues uniquement de mesures de cathéters de la PA. 12. Nous suggérons l’utilisation des volumes respiratoires

inférieurs plutôt que des volumes respiratoires plus élevés chez les patients adultes souffrant d’une défaillance respiratoire induite par le sepsis sans ARDS (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base : Il a été démontré qu’une faible ventilation du volume respiratoire (4–6 mL/kg) est bénéfique chez les patients atteints d’un ARDS établi (422) en limitant les lésions pulmonaires induites par le ventilateur. Cependant, l’effet de la ventilation limitée en volume et en pression est moins évident chez les patients atteints de sepsis qui ne souffrent pas du ARDS. La méta-analyse démontre que les avantages de la faible ventilation du volume respiratoire chez des patients sans ARDS, y compris une diminution de la durée de ventilation mécanique (MD, 0.64 jours de moins ; 95% CI, 0.49–0.79) et la baisse du développement du ARDS (RR, 0.30; 95% CI, 0.16–0.57) sans aucune incidence sur la mortalité (RR, 0.95; 95% CI, 0.64–1.41). Plus important encore, la certitude de ces données est limitée par le caractère indirect de la méta-analyse car les études incluses variaient nettement en termes des populations inscrites, examinant principalement des patients péri-opératoires et très peu de focalisation sur les patients en ICU. Il a été démontré que l’utilisation de faibles volumes respiratoires chez des patients qui ont fait l’objet d’une chirurgie abdominale, qui peut inclure des patients septiques, réduit l’incidence de l’insuffisance respiratoire, réduit la durée des LOS et entraîne moins d’épisodes septiques postopératoires (423). L’analyse des sous-groupes des seules études qui ont inscrit les patients gravement malades (424) suggère des avantages similaires de la faible ventilation du volume respiratoire sur la durée de la ventilation mécanique le développement du ARDS, mais est en plus limitée par l’inexactitude étant donné le nombre réduit des études incluses. Malgré ces préoccupations méthodologiques, on pense que les avantages de la faible ventilation du volume respiratoire chez les patients sans ARDS sont plus importants que tout risque potentiel. Les RCT peuvent orienter la pratique à l’avenir. 13. Nous recommandons que les patients septiques

mécaniquement ventilés soient entretenus avec la tête du lit relevée de 30 à 45 degrés pour limiter les risque d’aspiration et empêcher le développement d’une VAP (forte recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base : Il a été démontré que la position semi-couchée réduit l’incidence de la VAP (425). L’alimentation entérale a augmenté le risque de développer la VAP ; 50% des patients qui ont été nourris de manière entérale en décubitus dorsal ont développé une VAP, par rapport à 9% de ceux en position semi-couchée (425). Cependant, la position du lit n’a été surveillée qu’une fois par jour, et les patients qui n’ont pas bénéficié de l’élévation désirée du lit n’ont pas été inclus dans l’analyse (425). Une étude n’a montré aucune différence dans l’incidence de la VAP parmi les patients maintenus en décubitus dorsal ou en position semi-couchée (426) ; les patients affectés au groupe des semi-couchés n’a pas atteint de manière cohérente l’élévation

souhaitée de la tête de lit, et l’élévation de la tête de lit chez le groupe en décubitus dorsal a été proche de celle du groupe en position semi-couché après le 7e jour (426). Le cas échéant, les patients peuvent être couchés lorsque cela est indiqué pour les procédures, les mesures hémodynamiques et durant des épisodes d’hypotension. Les patients ne doivent pas être nourris de manière entérale lorsqu’ils sont en décubitus dorsal. Il n’y a eu aucune nouvelle étude publiée depuis les dernières directives qui pourrait suggérer un changement de la puissance de la recommandation pour l’itération actuelle. Le profil des preuves pour cette recommandation a démontré une faible qualité des preuves. L’absence de nouvelles preuves, ainsi que les faibles risques de la tête de lit et la forte faisabilité de l’implémentation étant donné la fréquence de la pratique, ont abouti à une forte recommandation. Il existe un petit sous-groupe de patients, tels que des patients traumatiques avec lésion rachidienne, auxquels cette recommandation ne s’appliquerait pas. 14. Nous recommandons des essais sur la ventilation spontanée

chez les patients septiques mécaniquement ventilés qui sont disposés au sevrage (forte recommandation, haute qualité des preuves.

Principe de base : Des options d’essais sur la ventilation spontanée incluent la pression contrôlée de bas niveau, CPAP (≈5 cm H2O), ou l’utilisation d’une pièce en T. Une directive publiée récemment sur la pratique clinique suggère l’utilisation de l’augmentation de la pression inspiratoire plutôt que de la pièce en T ou de la CPAP pour un essai sur la respiration initiale spontanée chez des adultes activement hospitalisés recevant une ventilation mécanique pendant plus de 24 heures (427). Les essais sur la ventilation spontanée quotidienne chez des patients convenablement choisis réduisent la durée de la ventilation mécanique et la durée du sevrage dans les deux essais, ainsi qu’avec l’analyse combinée des essais individuels (428–430). Ces essais de ventilation doivent être menés en conjonction avec un essai d’éveil spontané (431). La réalisation réussie des essais de ventilation spontanée entraîne une forte probabilité d’un arrêt précoce réussi de la ventilation mécanique avec un minimum de risque démontré. 15. Nous recommandons l’utilisation d’un protocole de sevrage

chez les patients sous ventilation mécanique atteints d’une insuffisance respiratoire induite par le sepsis (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base. Les protocoles permettent la normalisation des chemins cliniques pour faciliter le traitement souhaité (432). Ces protocoles incluent les deux essais de ventilation spontanée, la réduction graduelle du support, et le sevrage généré par ordinateur. L’analyse combinée démontre que les patients traités au sevrage protocolisé par rapport à la durée plus courte de sevrage expérimentée dans les soins habituels (–39 heures ; 95% CI, –67 heures à –11 heures), et ICU LOS plus courte (–9 heures; 95% CI, –15 à –2). Il n’y avait aucune différence entre les groupes en termes de mortalité en ICU (OR, 0.93; 95% CI, 0.58–1.48) ou de nécessité d’une réintubation (OR, 0.74; 95% CI, 0.44–1.23) (428).

Rhodes et al


N. SÉDATION ET ANALGÉSIE 1. Nous recommandons qu’une sédation continue ou

intermittente soit minimisée chez les patients septiques mécaniquement ventilés, ciblant un point final de titrage spécifique (BPS).

Principe de base. La limitation de l’utilisation de la sédation chez les patients gravement malade réduit la durée de la ventilation mécanique et du ICU et du LOS, et permet une mobilisation plus précoce (433, 434). Bien que ces données émanent d’études réalisées sur une large gamme de patients gravement malades, il y a peu de raisons de penser que les patients septiques ne tireront pas les mêmes avantages de la minimisation de la sédation.

Il a été montré que plusieurs stratégies réduisent l’utilisation sédative et la durée de la ventilation mécanique. Les protocoles menés par les infirmiers qui incorporent une échelle de sédation donnent probablement des résultats améliorés ; cependant, les avantages dépendent de la culture et de la pratique locales existantes (435, 436). Une autre option pour limiter systématiquement la sédation est l’administration d’une sédation intermittente plutôt que continue (437, 438). L’interruption quotidienne de la sédation (DSI) a été associée à des résultats améliorés dans un essai randomisé unicentrique par rapport aux soins habituels (430) ; cependant, dans un RCT multicentrique, il n’avait aucun avantage de DSI lorsque les patients étaient gérés avec un protocole de sédation, et les infirmiers ont perçu une charge de travail plus importante (439). Une récente méta-analyse Cochrane n’a pas trouvé de fortes preuves que la DSI altère la durée de la ventilation mécanique, la mortalité, l’ICU ou les LOS hospitaliers, les taux des événements indésirables ou la consommation en médicaments chez les adultes gravement malades recevant la ventilation mécanique par rapport aux stratégies de sédation qui n’incluent pas la DSI ; cependant, l’interprétation des résultats est limitée par l’imprécision et l’hétérogénéité clinique (440). Une autre stratégie est l’utilisation principale des opioïdes et l’évitement des sédatifs, dont la faisabilité a été démontrée chez la majorité des patients ventilés dans un essai unicentrique, et a été associée à une libération plus rapide de la ventilation mécanique (441). Enfin, l’utilisation de médicaments à action brève tels que le propofol et la Dexmédétomidine peut entraîner de meilleurs résultats que l’utilisation des benzodiazépines (442–444). Les récentes directives concernant la douleur, l’agitation et le délire fournissent des détails supplémentaires sur l’implémentation de la gestion de la sédation, y compris les approches non pharmacologiques pour la gestion de la douleur, de l’agitation et du délire (445).

Indépendamment de l’approche, un important corpus de preuves est disponible démontrant l’avantage de limiter la sédation chez ceux nécessitant la ventilation mécanique sans contre-indications. En tant que tel, cela doit être une meilleure pratique pour tout patient gravement malade, y compris ceux atteints de sepsis. O. CONTRÔLE DU GLUCOSE 1. Nous recommandons une approche protocolisée de la

gestion de la glycémie chez les patients en ICU atteints de sepsis, commençant le dosage de l’insuline lorsque deux

niveaux consécutifs de glycémie sont de > 180 mg/dL. Cette approche doit cibler un niveau supérieur de glycémie de ≤ 180 mg/dL plutôt qu’un niveau supérieur de glycémie de ≤ 110 mg/dL (forte recommandation, haute qualité des preuves).

2. Nous recommandons que les valeurs de la glycémie soient surveillées toutes les 1 à 2 heures jusqu’à ce que les valeurs du glucose et les taux d’injection de l’insuline soient stables, puis toutes les 4 heures chez les patients recevant des injections d’insuline (BPS).

3. Nous recommandons que les niveaux de glucose obtenus par analyse hors laboratoire du sang capillaire soient interprétés avec précaution car de telles mesures peuvent ne pas estimer de manière précise les valeurs du sang artériel ou du glucose plasmatique (BPS).

4. Nous suggérons d’utiliser le sang artériel plutôt que le sang capillaire pour les examens hors laboratoire en utilisant des glucomètres si les patients ont des cathéters artériels (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base : Un important RCT unicentrique en 2001 a démontré une réduction de la mortalité en ICU avec insuline IV intensive (protocole de Leuven) ciblant une glycémie de 80–110 mg/dL (446). Un deuxième essai randomisé sur l’insulinothérapie intensive utilisant le protocole de Leuven a inscrit des patients en ICU médical avec une LOS en ICU anticipée de plus de trois jours dans trois ICU médicaux ; la mortalité globale n’a pas été réduite (447).

Depuis l’apparition de ces études (446, 447), plusieurs RCT (448–455) et méta-analyses (456–462) sur l’insulinothérapie intensive ont été réalisés. Les RCT ont étudié des populations mixtes de patients en ICU médicaux et chirurgicaux et ont conclu que l’insulinothérapie n’a pas diminué la mortalité de manière significative, tandis que l’essai NICE-SUGAR a démontré une mortalité accrue (451). Toutes les études ont rapporté une plus forte incidence d’hypoglycémie sévère (glucose ≤ 40 mg/dL) (6%−29%) avec l’insulinothérapie intensive. Plusieurs méta-analyses ont confirmé que l’insulinothérapie intensive n’a pas été associée à un avantage en mortalité chez des patients en ICU chirurgicaux, médicaux ou mixtes. La méta-analyse par Song et al. (462) a évalué uniquement les patients septiques et a conclu que l’insulinothérapie intensive n’a pas modifié la mortalité à 28 jours ou à 90 jours, mais a été associée à une forte incidence d’hypoglycémie. Le point de déclenchement pour commencer un protocole d’insuline pour les niveaux de glycémie > 180 mg/dL avec un niveau cible supérieur de glycémie de < 180 mg/dL est dérivé de l’essai NICE-SUGAR, qui a utilisé ces valeurs pour initier et arrêter le traitement. L’essai NICE-SUGAR est l’étude la plus importante et la plus convaincante à ce jour sur le contrôle du glucose chez les patients en ICU étant donné son inclusion dans plusieurs ICU et hôpitaux et une population générale de patients. Plusieurs organisations médicales, y compris American Association of Clinical Endocrinologists, American Diabetes Association, American Heart Association, American College of Physicians, et Society of Critical Care Medicine, ont publié des protocoles d’accord pour le contrôle glycémique des patients hospitalisés (463, 464). Ces protocoles ciblaient généralement des niveaux de glucose entre 140 et 180 mg/dL. En raison de l’absence de preuves que les cibles entre 140 et 180 mg/dL sont différentes des cibles de 110 à 140 mg/dL, les présentes

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recommandations utilisent une cible supérieure de glycémie de ≤ 180 mg/dL sans une cible inférieure autre que l’hypoglycémie. Des plages plus strictes, telles que 110–140 mg/dL, peuvent être plus appropriées pour des patients sélectionnés si cela peut être réalisé sans nette hypoglycémie (463, 465). Le traitement doit éviter l’hyperglycémie (> 180 mg/dL), l’hypoglycémie et les grandes fluctuations dans les niveaux de glucose qui ont été associés à une plus forte mortalité (466–471). La continuation des injections d’insuline, en particulier avec la cessation de la nutrition, a été identifiée comme un facteur de risque pour l’hypoglycémie (454). Une nutrition équilibrée peut être associée à un risque réduit d’hypoglycémie (472). L’hyperglycémie et la variabilité du glucose semblent être associées à des taux élevés de mortalité chez les patients diabétiques par rapport aux patients non diabétiques (473–475). Les patients atteints de diabète et d’hyperglycémie chronique, d’insuffisance rénale en phase terminale ou les patients en ICU médicaux ou chirurgicaux peuvent nécessiter des plages plus élevées de glycémie (476, 477).

Plusieurs facteurs peuvent avoir une incidence sur l’exactitude et la reproductibilité des tests hors laboratoire de la glycémie capillaire, y compris le type et le modèle de l’appareil utilisé, l’expertise de l’utilisateur et les facteurs du patient, y compris l’hématocrite (fausse élévation avec l’anémie), PaO2, et les médicaments (478). Il a été constaté que les valeurs du glucose plasmatique via les tests capillaires hors laboratoire sont potentiellement inexactes, avec de fausses élévations (479–481) en-dessus des plages des niveaux de glucose, mais en particulier dans les plages hypoglycémiques et hyperglycémiques (482) et chez les patients atteints de choc (recevant des vasopresseurs) (478, 480). Une revue d’études a conclu que l’exactitude des mesures du glucose par les analyseurs des gaz sanguins artériels et les glucomètres en utilisant un sang artériel nettement plus élevé que les mesures avec les glucomètres utilisant un sang capillaire (480). La U.S. Food and Drug Administration a déclaré que des « patients gravement malades ne doivent pas être testés avec un glucomètre car les résultats peuvent être inexacts » et les Centers for Medicare and Medicaid Services envisagent d’appliquer l’interdiction de l’usage hors indication des tests de surveillance de la glycémie capillaire hors laboratoire chez les patients gravement malades (483). Plusieurs experts médicaux ont exprimé la nécessité d’un moratoire sur ce plan (484). Malgré la tentative de protéger les patients des risques en raison de tests de glycémie capillaires inexacts, une interdiction pourrait entraîner plus de risques car un test de laboratoire central peut prendre beaucoup plus de temps pour fournir les résultats qu’un test de glycémie hors laboratoire.

Une revue de 12 protocoles publiés sur l’injection d’insuline chez les gravement malades ont montré une large variabilité des recommandations posologiques et un contrôle variable du glucose (485). Ce manque de consensus sur la posologie optimale de l’insuline IV peut refléter la variabilité des facteurs des patients (gravité de la maladie, milieux chirurgicaux contre milieux médicaux), ou les modèles de pratique (par ex., approches à la nutrition, dextrose IV) dans les milieux dans lesquels ces protocoles ont été développés et testés. Autrement, certains protocoles peuvent être plus efficaces que d’autres, une conclusion soutenue par la large variabilité dans les taux d’hypoglycémie rapportés avec des protocoles. Ainsi, l’utilisation de protocoles d’insuline établis est essentielle non seulement pour les soins cliniques, mais aussi pour la réalisation d’essais cliniques pour

éviter l’hypoglycémie, les événements indésirables et la fin prématurée des essais avant que le signal d’efficacité, le cas échéant, ne soit déterminé. Plusieurs études ont suggéré que les algorithmes informatiques entraînent un contrôle glycémique plus rigoureux avec un risque réduit d’hypoglycémie (486, 487). Les systèmes informatiques d’aide à la décision et les systèmes en boucle fermée entièrement automatisés pour le contrôle du glucose sont faisables, mais pas encore des soins standards. Une étude plus poussée des protocoles validés, sûrs et efficaces des systèmes en boucle fermée pour le contrôle des concentrations de glucose et la variabilité chez la population septique sont nécessaires. P. TRAITEMENT DE SUPPLÉANCE RÉNALE 1. Nous suggérons que soit un RRT continu (CRRT) soit un

RRT intermittent soit utilisé chez les patients atteints de sepsis et de lésions rénales aiguës (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

2. Nous suggérons d’utiliser le CRRT pour faciliter la gestion de l’équilibre liquidien chez les patients septiques hémodynamiquement instables (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

3. Nous suggérons de ne pas utiliser le RRT chez les patients atteints de sepsis et des lésions rénales aiguës pour l’augmentation de la créatinine ou l’oligurie sans autres indications définitives pour la dialyse (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base : Même si de nombreuses études non randomisées ont signalé une tendance non significative vers une meilleure survie via l’utilisation de méthodes continues (488–494), deux méta-analyses (495, 496) ont signalé l’absence de grandes différences dans la mortalité en hôpital entre les patients qui reçoivent le CRRT et le RRT intermittent. Cette absence d’avantage apparent d’une modalité sur l’autre persiste même quand l’analyse est limitée aux RCT (496). À ce jour, cinq RCT prospectifs ont été publiés (497–501) ; quatre n’ont trouvé aucune différence significative dans la mortalité (497, 498, 500, 501), tandis qu’un seul a trouvé une mortalité nettement plus élevée chez le groupe de traitement continu (499) ; mais la randomisation non équilibrée avait conclu une sévérité de base de la maladie plus élevée chez ce groupe. Lorsqu’un modèle multivariable a été utilisé pour ajuster la sévérité de la maladie, aucune différence dans la mortalité n’a été apparente entre les groupes. La plupart des études comparant les modes du RRT chez les gravement malades ont inclus un petit nombre de résultats et avaient un grand risque de partialité (par ex., échec de la randomisation, modifications du protocole thérapeutique pendant la période d’étude, combinaison de différents types de CRRT, petit nombre de groupes hétérogènes d’inscrits). Le RCT le plus récent et le plus important (501) a inscrit 360 patients et n’a trouvé aucune différence significative dans la survie entre les groupes continus et intermittents. Nous avons jugé que la certitude globale des preuves est modérée et pas en soutien des traitements continus dans le sepsis indépendamment des nécessités de suppléance rénale.

Pour cette révision des directives, aucun autre RCT évaluant la tolérance hémodynamique des RRT continus contre intermittents n’a été identifié. En conséquence, les preuves limitées et incohérentes persistent. Deux essais prospectifs (497,

Rhodes et al


502) ont rapporté une meilleure tolérance hémodynamique avec le traitement continu, avec aucune amélioration de la perfusion régionale (502) et aucun avantage de survie (497). Quatre autres études n’ont pas trouvé de différence significative dans la MAP ou une chute de la pression systolique entre les deux méthodes (498, 500, 501, 503). Deux études ont rapporté une nette amélioration dans la réalisation de l’objectif avec les méthodes continues (497, 499) concernant la gestion de l’équilibre liquidien.

Deux autres RCT rapportant l’effet de la dose du CRRT sur les résultats chez les patients atteints d’insuffisance rénale aiguë ont été identifiés dans la revue actuelle de documentation (504, 505). Les deux études ont inscrit des patients atteints de sepsis et de lésions rénales aiguës et n’ont pas démontré de différence dans la mortalité associée à une dose plus élevée du RRT. Deux grands essais randomisés multicentriques comparant la dose de la suppléance rénale (Acute Renal Failure Trial Network in the United States and RENAL Study in Australia and New Zealand) ont également échoué à montrer l’avantage du dosage plus agressif de la suppléance rénale (506, 507). Une méta-analyse des patients septiques inclus dans tous les RCT pertinents (n = 1 505) n’ont pas démontré de relation significative entre la dose et la mortalité ; cependant, l’estimation ponctuelle privilégie les doses du CRRT de > 30 mL/kg/h. En raison du risque de partialité, d’incohérence et d’imprécision, la confiance dans l’estimation est très faible ; des recherches plus approfondies sont indiquées. Une dose typique pour le CRRT serait de 20–25 mL/kg/h de production d’effluents.

Un bref essai de 2002 (504) a évalué l’initiation précoce par rapport à « tardive » ou « retardée » du RRT ; il a inclus seulement quatre patients atteints de sepsis et n’a pas démontré d’avantage du CRRT précoce. Depuis, deux RCT pertinents (508, 509) ont été publiés en 2016. Les résultats suggèrent la possibilité de l’avantage (509) ou du risque (508) de mortalité, une utilisation accrue de dialyse, et des infections accrues du cathéter central avec le RRT précoce. Les critères d’inscription et le choix du moment de l’initiation du RRT ont différé dans les deux essais. Les résultats ont été jugés de faible certitude sur la base du caractère indirect (beaucoup de patients non-septiques) et l’imprécision pour la mortalité. La possibilité des risques (par ex., infections du cathéter central) pousse l’équilibre du risque et de l’avantage par rapport à l’initiation du RRT. Pendant ce temps, les effets indésirables et les coûts semblent être plus importants que les conséquences souhaitables ; par conséquent, nous suggérons de ne pas utiliser le RRT chez les patients atteints de sepsis et de lésions rénales aiguës pour l’augmentation de la créatinine et l’oligurie sans autres indications définitives pour la dialyse. Q. TRAITEMENT AU BICARBONATE 1. Nous suggérons de ne pas utiliser de traitement au

bicarbonate de soude pour améliorer les hémodynamiques ou réduire les exigences en vasopresseurs chez les patients souffrants d’acidémie lactique induite par l’hypoperfusion avec un pH ≥ 7.15 (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base : Bien que le traitement au bicarbonate de soude puisse être utile pour limiter le volume respiratoire en ARDS dans des situations d’hypercapnie permissive, aucune preuve ne

soutient l’utilisation du traitement au bicarbonate de soude dans le traitement de l’acidémie lactique induite par l’hypoperfusion associée au sepsis. Deux RCT croisés à l’aveugle comparant le soluté équimolaire et le bicarbonate de soude chez des patients souffrants d’acidose lactique n’ont pas réussi à révéler des différences dans les variables hémodynamiques ou les exigences en vasopresseurs (510, 511). Le nombre de patients avec un pH < 7.15 dans ces études n’était pas important, et nous avons dégradé la certitude des preuves en raison d’imprécision sérieuse ; en outre, les patients n’avaient pas exclusivement le choc septique, mais avaient aussi d’autres maladies tel que l’ischémie mésentérique. L’administration du bicarbonate a été associée au sodium et à la surcharge liquidienne, une augmentation en lactate et en Paco2, et une diminution en calcium ionisé au sérum, mais le caractère direct de ces variables au résultat n’est pas certain. L’effet de l’administration du bicarbonate de soude sur les hémodynamiques et les exigences en vasopresseurs à un pH inférieur, ainsi que l’effet sur les résultats cliniques à n’importe quel niveau du pH, ne sont pas connus. Aucune étude n’a examiné l’effet de l’administration du bicarbonate sur les résultats. Cette recommandation est inchangée par rapport aux directives de 2012. R. PROPHYLAXIE DE LA THROMBOEMBOLIE VEINEUSE 1. Nous recommandons la prophylaxie pharmacologique

(héparine non fractionnée [UFH] ou héparine de bas poids moléculaire [LMWH] par rapport à la thromboembolie veineuse (VTE) en l’absence de contre-indications à l’utilisation de ces agents (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

2. Nous recommandons la LMWH plutôt que la UFH pour la prophylaxie de la VTE en l’absence de contre-indications à l’utilisation de la LMWH (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

3. Nous suggérons une combinaison de prophylaxie de la VTE pharmacologique et de prophylaxie mécanique quand c’est possible (faible recommandation, faible qualité des preuves).

4. Nous suggérons la prophylaxie de la VTE quand la VTE pharmacologique est contre-indiquée (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base : Les patients en ICU courent le risque de thrombose veineuse profonde (DVT) ainsi que d’embolisme pulmonaire (PE). L’incidence de DVT acquise en ICU peut être aussi élevée que 10% (512) ; l’incidence de PE acquis peut être de 2%–4% (513, 514). Les patients atteints de sepsis ou de choc septique sont susceptibles de courir un risque accru pour cette complication. L’utilisation des vasopresseurs, fréquente chez ces patients, s’est avérée être un facteur de risque indépendant pour la DVT acquise en ICU.

Une méta-analyse sur la prophylaxie pharmacologique avec UFH ou LMWH chez des patients gravement malades a montré de nettes réductions à la fois de la DVT et du PE, sans augmentation significative des complications de saignement. La mortalité a été inférieure chez les patients recevant la prophylaxie, bien que cela n’ait pas atteint une signification statistique (514). Toutes les études incluses dans la méta-analyse ont été citées dans la

Article special


directive de 2012, qui recommandait la prophylaxie pharmacologique. Aucun autre essai prospectif contrôlé randomisé lié à ce sujet n’a été identifié depuis la publication de la méta-analyse et de la directive précédente (Contenu numérique supplémentaire 12, http://links.lww.com/CCM/C333). Les données en soutien à la prophylaxie pharmacologique sont considérées quelque peu indirectes. À l’exception d’un important essai prospectif contrôlé randomisé comparant la VTE chez des patients septiques traités à la drotrécogine alfa qui ont été randomisés pour recevoir un placebo contre UFH contre LMWH (515), toutes les études ont été menées sur une population indifférenciée de patients gravement malades. Globalement, nous avons émis une forte recommandation en faveur de la prophylaxie pharmacologique par rapport à la VTE chez les patients gravement malades sur la base de l’efficacité globale de cette intervention, bien que les preuves aient été dégradées à modérées en raison du caractère indirect des populations étudiées.

Nombre d’études ont aussi comparé l’utilisation de la LMWH et la UFH pour la prévention de la prophylaxie de la VTE chez des patients gravement malades. Quatre essais ont été inclus dans la méta-analyse de Alhazzani et al. (514). Nous n’avons identifié aucun autre essai depuis lors. Dans cette méta-analyse, le taux global de la DVT était inférieur chez les patients recevant la LMWH par rapport à la UFH, et la mortalité globale a été réduite de 7% ; cependant, ces différences n’ont pas atteint une signification statistique. Dans ces essais évaluant le PE, les taux étaient nettement inférieurs chez les patients recevant la LMWH. Quant à toutes les études de la prophylaxie de la VTE pharmacologique, seul un essai (515) s’est limité aux patients septiques, et cet essai a utilisé la drotrécogine alfa chez tous les patients. Une autre méta-analyse a conclu que la LMWH était plus efficace que la UFH dans la réduction de l’incidence d’une DVT et d’un PE chez les patients gravement malades (516). Cependant, les auteurs de cette méta-analyse ont inclus des études de patients traumatiques gravement malades.

Toutes les études de la LMWH ont comparé ces agents à la UFH administrée deux fois par jour. Aucune étude de haute qualité n’a comparé ces agents à la UFH administrée trois fois par jour. Une méta-analyse de comparaison indirecte publiée en 2011 n’a pas réussi à identifier une nette différence en efficacité entre l’héparine deux fois par jour et l’héparine trois fois par jour chez les patients médicaux (517). Toutefois, une autre revue et méta-analyse (utilisant aussi la comparaison indirecte) ont suggéré une plus grande efficacité mais des taux plus élevés de saignement avec la UFH trois fois par jour (518). Une revue Cochrane a démontré une nette diminution de la HIT chez des patients postopératoires recevant la LMWH par rapport à la UFH (519), bien que les études n’ont pas été spécifiques aux patients septiques ou aux patients gravement malades. Enfin, une analyse de la rentabilité basée sur un seul essai de la LMWH par rapport à la UFH (520) a suggéré que l’utilisation de la LMWH a entraîné une réduction globale des coûts des soins, malgré les coûts élevés liés à l’acquisition de l’agent pharmaceutique (521). Globalement, les conséquences souhaitables (c’est-à-dire les réductions du PE, de la HIT, les économies de coûts et la facilité de gestion) de l’utilisation de la LMWH est clairement plus importantes que les conséquences indésirables : par conséquent, nous avons émis une forte recommandation en faveur de la LMWH au lieu de la UFH, lorsque faisable. Toutefois, les preuves pour cette recommandation ont été considérées uniquement comme

modérées en raison du caractère indirect, aussi bien concernant les populations étudiées que parce que la LMWH n’a été que systématiquement comparée à la UFH administrée deux fois par jour, mais pas trois fois par jour.

Des précautions sont généralement suggérées concernant l’utilisation de la LMWH chez des patients souffrant de dysfonctionnement rénal. Dans un essai préliminaire, aucune accumulation des niveaux anti-Xa n’a été démontrée avec la daltéparine chez des patients avec clairance calculée de la créatinine de < 30 mL/min (522). Ainsi, ces patients ont été inclus dans l’étude PROJECT (520). Dans l’étude actuelle, 118 patients atteints d’insuffisance rénale ont été analysés, dont 60 étaient randomisés à la daltéparine et 58 à la UFH. Il n’y avait aucune preuve de réactions malencontreuses chez les patients recevant la daltéparine par rapport à la UFH. En revanche, la daltéparine n’a pas été plus efficace que la UFH chez ce petit nombre de patients. Ces chercheurs ont émis des hypothèses que d’autres types de LMWH pourraient être sûres à utiliser chez les patients atteints d’insuffisance rénale, mais n’ont reconnu aucune donnée de haute qualité pour soutenir cette théorie. Ainsi, l’utilisation de la LMWH chez les patients septiques atteints de dysfonctionnement rénal pourrait être une option, mais les données soutenant cette hypothèse restent limitées.

Une combinaison de prophylaxie pharmacologique et de prophylaxie mécanique avec une compression pneumatique intermittente (IPC) et/ou des bas de compression graduée (GCS) est une option potentielle chez les patients gravement malades atteints de sepsis et de choc septique. Aucune étude de haute qualité de cette approche chez les patients septiques, ou même chez les patients gravement malades en général, n’existe ; toutefois, des recherches plus poussées sont en cours (523). Une revue Cochrane (524) de 11 études chez des patients chirurgicaux a suggéré qu’une combinaison de la prophylaxie a été plus efficace que la modalité utilisée seule. Cependant, la qualité des preuves a été faible en raison du caractère indirect de la population et de l’inexactitude des estimations. Par conséquent, nous ne pouvons émettre qu’une faible recommandation pour un traitement d’utilisation combinée pour la prophylaxie de la VTE chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique. De récentes directives de la American College of Chest Physicians n’ont fait aucune recommandation concernant l’utilisation des modalités combinées chez les patients gravement malades, mais suggère l’utilisation de la prophylaxie combinée mécanique et pharmacologique chez les patients chirurgicaux à haut risque (525, 526).

Un nombre significatif de patients septiques peut avoir des contre-indications relatives à l’utilisation de la prophylaxie pharmacologique. Ces patients peuvent être des candidats à la prophylaxie mécanique utilisant des IPC ou des GCS. Cependant, peu de données existent concernant cette approche chez les patients gravement malades. Deux méta-analyses ont été publiées comparant l’utilisation de la prophylaxie mécanique sans prophylaxie chez les groupes de patients combinés, principalement ceux soumis à une chirurgie orthopédique (527, 528). La précédente méta-analyse s’est focalisée sur l’utilisation des GSC et la dernière sur les IPC. Dans ces analyses, les deux modalités semblaient plus efficaces qu’aucune prophylaxie mécanique, mais nombre de patients ont reçu la prophylaxie pharmacologique dans les deux volets, rendant cette preuve indirecte. Une étude de cohorte de 798 patients utilisant des coefficients de propension

Rhodes et al


pour l’ajustement du risque a conclu que la IPC et le seul moyen efficace pour la prophylaxie mécanique de la VTE chez les patients gravement malades, cependant, il y avait une utilisation intensive de la prophylaxie pharmacologique chez tous les groupes (529). Globalement, sur la base de ces données, nous avons émis une faible recommandation sur l’utilisation de la prophylaxie mécanique chez les patients septiques gravement malades avec des contre-indications à l’usage de la prophylaxie pharmacologique. Des preuves très limitées indiquent que la IPC peut être plus efficace que les GCS seuls chez les patients gravement malades, en faisant la modalité de choix pour la prophylaxie mécanique. S. PROPHYLAXIE DE L’ULCÈRE LIÉ AU STRESS 1. Nous recommandons que la prophylaxie de l’ulcère lié au

stress soit administrée aux patients atteints de sepsis ou de choc septique qui ont des facteurs de risque de saignement gastro-intestinal (GI) (forte recommandation, faible qualité des preuves)

2. Nous suggérons d’utiliser des inhibiteurs de la pompe à protons (PPI) ou des inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamine (H2RA) quand la prophylaxie de l’ulcère lié au stress est indiquée (faible recommandation, faible qualité des preuves).

3. Nous recommandons de ne pas utiliser la prophylaxie de l’ulcère lié au stress chez des patients sans facteurs de risque pour le saignement GI (BPS).

Principe de base : Les ulcères liés au stress se développent dans le tractus GI des patients gravement malades et peuvent être associés à une morbidité et une mortalité significatives (530). Le mécanisme exact n’est pas complètement compris, mais on pense qu’il est lié à la perturbation des mécanismes protecteurs contre l’acide gastrique, l’hypoperfusion muqueuse gastrique, la production acidogène et les lésions oxydatives du tractus digestif (531). Les plus puissants indicateurs du risque de saignement GI chez les patients gravement malades sont la ventilation mécanique pendant > 48 heures et la coagulopathie (532). Une récente étude de cohorte internationale a montré qu’une maladie hépatique préexistante, un besoin pour le RRT et des coefficients plus élevés d’insuffisance organique étaient des indicateurs indépendants de risque de saignement GI (533). Une étude prospective de cohorte multicentrique a conclu que l’incidence de saignement GI cliniquement important est de 2.6% (95% CI, 1.6%–3.6%) chez des patients gravement malades (533) ; cependant, d’autres études observationnelles ont montré des taux inférieurs de saignement GI (534–537).

Une récente revue systématique et méta-analyse de 20 RCT ont examiné l’efficacité et l’innocuité de la prophylaxie de l’ulcère lié au stress (538). Une qualité modérée des preuves a montré que la prophylaxie avec les H2RA ou les PPI a réduit le risque de saignement GI par rapport à une intervention sans prophylaxie RR, 0.44; 95% CI, 0.28–0.68; la faible qualité des preuves a montré une augmentation non significative des risques de pneumonie (RR, 1.23; 95% CI, 0.86–1.78) (538). Récemment, une importante étude rétrospective de cohorte a examiné l’effet de la prophylaxie de l’ulcère lié au stress chez des patients atteints de sepsis et n’a trouvé aucune différence significative dans le risque d’infection par C difficile par rapport à aucune prophylaxie (539)

(Contenu numérique supplémentaire 13, http://links.lww.com/ CCM/C334). Le choix de l’agent prophylactique doit dépendre des caractéristiques des patients, des valeurs et préférences des patients et de l’incidence locale des infections par C difficile et pneumonie.

Bien que les RCT publiés n’aient pas inclus exclusivement des patients septiques, les facteurs de risque pour le saignement GI sont fréquemment présent chez les patients atteints de sepsis et de choc septique (532) ; par conséquent, l’utilisation des résultats pour argumenter nos recommandations est acceptable. Basées sur les preuves disponibles, les conséquences souhaitables de la prophylaxie de l’ulcère lié au stress sont plus importantes que les conséquences indésirables, nous avons émis une forte recommandation en faveur de l’utilisation de la prophylaxie de l’ulcère lié au stress chez les patients avec des facteurs de risque. Les patients sans facteurs de risque sont peu susceptibles de développer un saignement GI cliniquement important pendant leur séjour en ICU (532) ; par conséquent, la prophylaxie de l’ulcère lié au stress doit être utilisée uniquement quand les facteurs de risque sont présents, et les patients doivent être périodiquement évalués pour le besoin continu en prophylaxie.

Bien qu’il y ait une variation dans la pratique à travers le monde, plusieurs enquêtes ont montré que les PPI sont les agents les plus fréquemment utilisés en Amérique du nord, en Australie et en Europe, suivis des H2RA (540–544). Une récente méta-analyse incluant 19 RCT (n = 2 177) a montré que les PPI étaient plus efficaces que les H2RA dans la prévention du saignement GI cliniquement important (RR, 0.39; 95% CI, 0.21–0.71; p = 0.002; qualité modérée), mais ont entraîné une légère augmentation du risque de pneumonie (RR, 1.17; 95% CI, 0.88–1.56; p = 0.28; faible qualité) (544) des méta-analyses antérieures ont abouti à une conclusion similaire (545, 546). Aucun des RCT n’a signalé le risque d’infection C difficile ; par conséquent, une grande étude rétrospective de cohorte a démontré une légère augmentation du risque d’infection C difficile avec les PPI par rapport aux H2RA (2,2% contre 3.8%; p < 0.001; très faible qualité des preuves). Des études signalant les valeurs et les préférences des patients concernant l’efficacité et l’innocuité de ces agents manquent essentiellement. En outre, les analyses de la rentabilité sont arrivées à des conclusions différentes (547, 548).

Par conséquent, l’avantage d’éviter le saignement GI (qualité modérée des preuves) doit être pesé par rapport à l’augmentation potentielle de complications infectieuses (faible à très faible qualité des preuves). Le choix de l’agent prophylactique doit dépendre des caractéristiques des patients, des valeurs et préférences des patients individuels et de l’incidence locale des infections par C difficile et pneumonie. En raison des incertitudes, nous n’avons pas recommandé un agent plutôt qu’un autre. Les essais en cours visent à examiner l’avantage et le risque de retenir la prophylaxie de l’ulcère lié au stress (clinicaltrials.gov enregistrement NCT02290327, NCT02467621). Les résultats de ces essais argumenteront des recommandations futures. T. NUTRITION 1. Nous recommandons de ne pas administrer de nutrition

parentérale précoce seule ou de nutrition en conjonction avec des alimentations entérales (mais plutôt d’initier une nutrition entérale précoce) chez les patient gravement

Article special


malades atteints de sepsis ou de choc septique qui peuvent être nourris de manière entérale (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base : L’administration de la nutrition parentérale peut garantir la quantité de calories envisagée. Cela peut représenter un avantage par rapport à la nutrition entérale, en particulier lorsque les patients peuvent être sous-alimentés en raison d’une intolérance GI, ce qui peut être pertinent pendant les premiers jours de soins en IC. Cependant, la nutrition parentérale est plus invasive et a été associée à des complications, y compris un risque accru d’infections. En outre, de prétendus avantages physiologiques sont associés à une alimentation entérale, ce qui fait de cette stratégie le soutien principal des soins (549). Pour aborder cette question de la supériorité de la nutrition parentérale pour les patients atteints de sepsis et de choc septique, nous avons évalué les preuves chez les patients qui pourraient être précocement nourris de manière entérale par rapport à ceux pour lesquels la nutrition entérale précoce n’était pas faisable.

Notre première revue systématique a examiné l’impact d’une stratégie de nutrition parentérale précoce seule ou en association avec une nutrition entérale contre une nutrition entérale seule sur la mortalité chez les patients qui pouvaient être nourris de manière entérale. Nous avons identifié un total de 10 essais avec 2 888 patients qui ont été menés sur des patients hétérogènes gravement malades et opérés, avec traumatisme et lésion cérébrale traumatique, et ceux atteints de pancréatite aiguë sévère (550–559). Aucune preuve n’a montré que la nutrition parentérale précoce réduit la mortalité (RR 0.97; 95% CI, 0.87–1.08; n = 2,745) ou le risque d’infection (RR, 1.52; 95% CI, 0.88–2.62; n = 2,526), mais la LOS en ICU a été augmentée (MD, 0.90; 95% CI, 0.38–1.42; n = 46). La qualité des preuves a été gradée comme modérée à très faible. Dans le plus important essai randomisé qui a abordé cette question (CALORIES, n = 2,400), il y avait moins d’épisodes d’hypoglycémie et de vomissement chez le premier groupe parentéral, mais aucune différence dans la mortalité entre les groupes de l’étude (553, 560). En raison du manque d’avantage sur la mortalité, le coût supplémentaire de la nutrition parentérale en l’absence d’avantages cliniques (550, 551, 555, 560), et les avantages physiologiques potentiels de la nutrition entérale (549, 561, 562), nous recommandons une nutrition entérale précoce comme la voie préférée de l’administration chez les patients atteints de sepsis ou de choc septique qui peuvent être nourris de façon entérale. 2. Nous recommandons de ne pas administrer de nutrition

parentérale seule ou en conjonction avec des nutritions entérales (mais plutôt d’initier le glucose IV et des nutritions entérales avancées selon la tolérance) pendant les 7 premiers jours chez les patient gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique pour lesquels la nutrition entérale précoce n’est pas faisable (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base : Chez certains patients atteints de sepsis ou de choc septique, la nutrition entérale précoce peut ne pas être faisable en raison de contre-indications liées à la chirurgie ou l’intolérance à la nutrition. Ces patients représentent un autre sous-groupe de patients gravement malades chez lesquels le clinicien peut se demander s’il faut commencer la nutrition parentérale tôt

avec ou sans nutrition entérale pour atteindre les objectifs nutritionnels, contre une nutrition entérale trophique/hypocalorique précoce seule, ou rien sauf l’ajout du glucose / dextrose IV pour la fourniture de quelques calories. Pour aborder cette question, nous avons mené une revue systématique qui a inclus un total de quatre essais et 6 087 patients (563–566). Deux des essais inclus représentaient 98,5% des patients inclus dans la revue et, de ces essais, plus de 65% des patients étaient des patients opérés gravement malades (564, 567). Sept (20%) patients de ces deux essais étaient considérés septiques et les patients présentant une malnutrition étaient soit exclus soit représentaient une très petite fraction (n = 46, 3.3%) des patients inclus. Dans trois de ces essais inclus, une nutrition parentérale a été initiée si la nutrition entérale n’était pas tolérée après les 7 premiers jours de soin (564, 566, 567). Notre revue a conclu que la nutrition parentérale précoce avec ou sans supplément de nutrition entérale était associée une mortalité réduite (RR, 0.96; 95% CI, 0.79–1.16; n = 6,087 ; preuves de qualité modérée), mais était associée à un risque accru d’infection (RR, 1.12; 95% CI, 1.02–1.24; 3 trials; n = 6,054; preuves de qualité modérée) (Contenu numérique supplémentaire 14, http://links.lww.com/CCM/C335). Les résultats de la durée de ventilation ont été rapportés de manière divergente dans les deux grands essais, l’un suggérant une augmentation (567) et l’autre une diminution (564) de la durée de ventilation associée à la nutrition parentérale précoce. Un essai a aussi rapporté moins d’atrophie musculaire et de perte de graisse chez le groupe de nutrition parentérale précoce selon un score d’évaluation globale subjective (564). En résumé, en raison du manque d’avantage en mortalité, le risque accru d’infection, et les coûts supplémentaires pour la nutrition parentérale en l’absence d’avantages cliniques (568), les preuves actuelles ne soutiennent pas l’initiation de la nutrition parentérale précoce pendant les 7 premiers jours de soin chez les patients avec des contre-indications ou une intolérance à la nutrition entérale. Des groupes spécifiques de patients peuvent plus en bénéficier ou encourir plus de risques avec l’initiation précoce de la nutrition parentérale dans ce contexte. Nous encourageons des recherches futures selon des méta-analyses individuelles au niveau des patients afin de caractériser ces sous-groupes et planifier des essais randomisés à l’avenir. Il est important de noter que les patients qui ont été mal nourris étaient soit exclus soit rarement représentés dans les essais inclus de notre revue systématique. Puisque peu de patients mal nourris étaient inscrits, les preuves pour guider la pratique manquent. Les patients mal nourris peuvent représenter un sous-groupe de patients gravement malades pour lesquels le clinicien peut envisager l’initiation de la nutrition parentérale précoce lorsque la nutrition entérale n’est pas faisable. 3. Nous suggérons l’initiation précoce de la nutrition entérale

plutôt qu’un jeûne complet ou uniquement du glucose en IV chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique qui peuvent être nourris de façon entérale (faible recommandation, faible qualité des preuves).

4. Nous suggérons une nutrition soit trophique/hypocalorique précoce soit précoce complète chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique ; si la nutrition trophique/hypocalorique est la stratégie initiale, alors les nutritions doivent être avancées selon la tolérance

Rhodes et al


du patient (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base : L’administration précoce de la nutrition entérale chez les patients atteints de sepsis et de choc septique présente des avantages physiologique potentiels liés à la maintenance de l’intégrité intestinale et à la prévention de la perméabilité intestinale, l’atténuation de la réponse inflammatoire, et la modulation des réponses métaboliques qui peuvent réduire la résistance à l’insuline (561, 562). Pour examiner les preuves de cette stratégie de nutrition, nous nous sommes demandés si une nutrition précoce complète (commencée dans les premières 48 heures et les objectifs de nutrition à atteindre dans les 72 heures de l’admission en ICU ou de la lésion) par rapport à une stratégie retardée (nutritions retardées d’au moins 48 heures) améliorait les résultats de nos patients gravement malades. Dans notre revue systématique, nous avons identifié un total de 11 essais sur des populations hétérogènes de patients gravement malades (n = 412 patients) (569–579). Seul un essai était spécifiquement mené chez des patients atteints de sepsis (n = 43 patients) (577). Le risque de décès n’était pas nettement différent entre les groupes (RR, 0.75; 95% CI, 0.43–1.31; n = 188 patients), et les infections n’étaient pas nettement réduites (RR, 0.60; 95% CI, 0.34–12.07; n = 122 patients). D’autres revues systématiques sur les gravement malades se sont focalisées spécifiquement sur le traumatisme (trois essai, 126 patients) ou des populations plus hétérogènes de gravement malades (6 essais, n = 234 patients) et ont conclu que la nutrition entérale précoce réduisait la mortalité et la pneumonie (580, 581). Cependant, contrairement à notre revue, ces dernières revues n’ont pas inclus des études dans lesquels la nutrition entérale dans le volet d’intervention était à la fois précoce et complète et où la stratégie de nutrition du volet de contrôle était retardée d’au moins les premières 48 heures. Nous avons aussi examiné si la provision d’une stratégie de nutrition trophique/hypotrophique (définie par une nutrition entérale a commencé dans les premières 48 heures et jusqu’à 70% des objectifs caloriques ciblés pendant au moins 48 heures) étaient supérieurs à la stratégie de nutrition entérale. Dans les deux essais qui correspondent à ces critères, il n’y avait aucune différence statistique dans la mortalité (RR, 0.67; 95% CI, 0.35–1.29; n = 229; faible qualité des preuves) ou l’infection (RR, 0.92; 95% CI, 0.61–1.37; n = 229; très faible qualité des preuves) entre les deux groupes (582, 583). Puisque les preuves actuelles ne suggèrent pas de risque avec l’institution précoce par rapport à retardée de la nutrition entérale, et qu’il y a un avantage potentiel à partir des preuves physiologiques suggérant une réduction de la perméabilité intestinale, de l’inflammation et des risques d’infection, le comité a émis une faible recommandation pour l’initiation précoce de la nutrition chez les patients atteints de sepsis et de choc septique.

Certaines preuves suggèrent que la malnutrition précoce intentionnelle par rapport à la nutrition précoce complète des patients gravement malades peut entraîner une hyporéactivité immunitaire et une augmentation des complications infectieuses (549). En outre, puisque la maladie grave est associée à une perte en masse squelettique, il est possible que le fait de ne pas administrer une protéine adéquate peut entraîner des difficultés de sevrage du ventilateur et une faiblesse plus générale. Cependant, un principe biologique de base pour une stratégie de nutrition trophique/hypocalorique ou hypocalorique existe, du moins comme approche initiale à la nutrition des gravement malades par

rapport à une stratégie de nutrition complète. Limiter l’ingestion de calories stimule l’autophagie, qui est considérée comme un mécanisme de défense contre les organismes intracellulaires et, par conséquent, évoque la possibilité que cette approche pourrait réduire le risque d’infection (584, 585).

Nous avons défini la nutrition comme trophiques/ hypocaloriques si les nutritions cibles étaient de 70% ou moins des cibles caloriques standards pour une période d’au moins 48 heures avant qu’elles ne soient titrées vers l’objectif. Notre revue systématique a identifié sept essais randomisés et 2 665 patients étudiés (584, 586–591). Les populations de patients ont inclus des patients hétérogènes gravement malades et ceux souffrant de lésion pulmonaire aiguë et/ou du ARDS. Les patients mal nourris étaient exclus de quatre des essais (588-591) et l’indice moyen de masse corporelle dans les trois essais restants s’étendait de 28 à 30 (584, 586, 587). Les cibles pour les groupes de nutrition trophique/hypocalorique s’étalaient de 10 à 20 kcal/h à jusqu’à 70% de l’objectif cible. Les périodes d’intervention de l’étude s’étalaient de 6 à 14 jours (ou jusqu’à l’autorisation de sortie de l’ICU). Dans trois des essais, la protéine (0.8–1.5 g/kg/d) a été administrée au groupe trophique/hypocalorique pour répondre aux exigences en protéine (584, 586, 587). Globalement, il n’y avait aucune différence en termes de mortalité (RR, 0.95; 95% CI, 0.82–1.10; n = 2,665; haute qualité des preuves), d’infections (RR, 0.96; 95% CI, 0.83– 1.12; n = 2,667; qualité modérée des preuves), or ICU LOS (MD, –0.27 jours; 95% CI, –1.40 à 0.86, n = 2,567; qualité modérée des preuves entre les groupes de l’étude) (Contenu numérique supplémentaire 15, http://links. lww.com/CCM/ C336). Dans un essai qui a institué la nutrition hypocalorique (objectif 40%–60% de nutritions cibles pendant une période à concurrence de 14 jour) a signalé un sous-groupe de 292 patients septiques ; il n’y avait aussi aucune différence détectable dans la mortalité à 90 jours entre les groupes de l’étude (RR, 0.95; 95% CI, 0.71–1.27; p = 0.82 pour l’interaction) (584). Une revue systématique récemment publiée de la nutrition normocalorique contre hypocalorique n’a aussi trouvé aucune différence dans la mortalité hospitalière, les infections, les LOS en ICU ou les jours sans ventilateur entre les groupes de l’étude (585). Certaines preuves suggèrent aussi un manque de conséquences indésirables même avec des résultats à plus long terme. Un essai sur la nutrition trophique/hypocalorique avec 525 patients, qui a institué les restrictions les plus importantes sur la nutrition entérale (20% d’objectif calorique) pendant jusqu’à 6 jours, n’a trouvé aucune différence dans la force musculaire, la masse musculaire et un test de marche de 6 minutes à 6 mois ou 1 an, même si les patients dans le groupe de nutrition trophique/hypocalorique étaient plus susceptibles d’être admis dans un centre de réhabilitation pendant les 12 premiers mois du suivi (592). La base actuelle des preuves suggérerait qu’une stratégie de nutrition trophique/hypocalorique ou entérale précoce complète est appropriée. Cependant, pour les patients atteints de sepsis ou de choc septique qui ne tolèrent pas les nutritions entérales, la nutrition trophique/hypocalorique peut être préférée, avec des nutritions titrées avec le temps selon la tolérance du patient. Il existe peu de preuves pour confirmer qu’une stratégie de nutrition trophique/hypocalorique soit effective et sûre chez les patients qui sont mal nourris (indice de masse corporelle < 18.5) car ces patients étaient soit exclus, soit rarement représentés dans les essais cliniques de notre revue systématique. Jusqu’à ce que d’autres preuves cliniques soient générées pour cette sous-population, le clinicien peut envisager de

Article special


titrer les nutritions entérales de manière plus agressive selon la tolérance du patient tout en surveillant le syndrome de renutrition inappropriée. Les preuves actuelles n’ont pas spécifiquement abordé les patients avec de fortes exigences en vasopresseurs, et la décision de retenir les nutritions doit être individualisée. 5. Nous recommandons de ne pas utiliser les acides gras de

l’oméga-3 comme supplément immunitaire chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique (forte recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base : L’utilisation des acides gras de l’oméga-3 dans le contexte d’essais cliniques chez les gravement malades a été un sujet d’intérêt durant les plusieurs dernières années en raison du potentiel immunomodulateur (593). Cependant, les revues systématiques du supplément en oméga-3 parentéral ou entéral chez les patients gravement malades ou atteints du ARDS n’ont pas confirmé leur avantage thérapeutique (594, 595). En outre, un récent essai randomisé de 272 patients atteints de lésion pulmonaire aiguë a conclu des risques excessifs liés à la mortalité, ainsi que moins de jours sans ventilateur et sans ICU chez le volet oméga-3 par rapport au volet de contrôle (596). Une limitation de cet essai ainsi que de plusieurs autres essais oméga-3 est que le volet d’intervention contenait aussi un supplément de vitamines et de minéraux en trace, rendant les acides gras de l’oméga-3 seuls difficiles à isoler comme cause de risque ou d’avantage. Pour ces raisons, nous avons mené une revue systématique d’essais cliniques sur des patients gravement malades, qui ont administré l’oméga-3 seule chez le volet d’intervention. Dans un total de 16 essais (n = 1 216 patients), il n’y avait aucune réduction significative de la mortalité (RR, 0.86; 95% CI, 0.71–1.03 ; faible qualité des preuves); cependant, la LOS en ICU LOS a été réduite de manière significative chez le groupe oméga-3 (MD, –3.84 jours; 95% CI, –5.57 à –2.12, très faible qualité des preuves). La qualité globale des preuves a été gradée comme faible. En raison du manque d’avantages, le potentiel du risque, et le coût excessif et la disponibilité variable des acides gras de l’oméga-3, nous émettons une forte recommandation contre l’utilisation des acides gras de l’oméga-3 chez les patients atteints de sepsis ou de choc septique en dehors des RCT. 6. Nous suggérons de ne pas surveiller régulièrement les

volumes résiduels gastriques (GRV) chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves). Cependant, nous suggérons la mesure des résidus gastriques chez les patients présentant une intolérance à la nutrition ou qui sont considérés comme encourant un grand risque d’aspiration (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

Remarques : Cette recommandation fait référence aux patients non-chirurgicaux gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique. Principe de base. Les patients gravement malades encourent un risque significatif de dysmotilité GI, qui peut alors les prédisposer à la régurgitation ou le vomissement, à l’aspiration ou au développement d’une pneumonie de déglutition. Le principe de

base pour les mesures des GRV est de réduire le risque pour une pneumonie de déglutition soit par la cessation ou la modification de la stratégie de nutrition entérale sur la base de la détection de l’excès des résidus gastriques. La controverse fondamentale est que les études observationnelles et interventionnelles n’ont pas confirmé de manière cohérente une relation entre la mesure des GRV (avec des seuils s’étalant de 200 mL à aucune surveillance des GRV) et les résultats du vomissement, de l’aspiration ou de la pneumonie (597–603). Dans notre revue systématique, nous avons identifié un essai multicentrique de non-infériorité de 452 patients gravement malades qui étaient randomisés à aucune surveillance des GRV par rapport à une surveillance des GRV à 6 heures d’intervalle (602). L’intolérance aux nutritions a été définie comme vomissement chez le groupe d’intervention contre un GRV de > 250 mL, vomissement ou les deux chez le groupe de contrôle. Même si le vomissement était plus fréquent (39.6% contre 27% ; écart médian, 12.6; 95% CI, 5.4–19.9) chez le groupe dans lequel les GRV n’étaient pas surveillés, il a été conclu qu’une stratégie de ne pas surveiller les GRV était non-inférieure par rapport à une surveillance de 6 heures d’intervalles concernant le résultat primaire de la VAP (16.7% contre 15.8% respectivement ; écart, 0.9%; 95% CI, –4.8% à 6.7%). Aucune différence détectable dans la mortalité n’a été montrée entre les groupes de l’étude à 28 et 90 jours. Les patients qui ont été opérés jusqu’à un mois avant l’éligibilité à l’étude n’ont pas été inclus dans cette étude ; donc ces résultats ne doivent pas s’appliquer aux patients chirurgicaux gravement malades. Cependant, les résultats de cet essai contestent la nécessité de mesurer les GRV comme méthode pour réduire la pneumonie de déglutition chez tous les patients gravement malades. En raison de l’absence de risque et la réduction potentielle des ressources en soins infirmiers nécessaire pour surveiller les patients, nous suggérons de ne pas utiliser la surveillance régulière des GRV chez tous les patients atteints de sepsis sauf si le patient a démontré une intolérance à la nutrition (par ex., vomissement, reflux des nutritions dans la cavité orale) ou chez les patients qui sont considérés comme courant un grand risque d’aspiration (par ex., chirurgie, instabilité hémodynamique). Nous recommandons la génération d’autres preuves à travers la réalisation de futures essais randomisés contrôlés visant les groupes de patients à haut risque tels que la population chirurgicale ou ceux en état de choc pour déterminer le seuil et la fréquence avec lesquels les GRV doivent être surveillés. 7. Nous suggérons d’utiliser les agents pro-cinétiques chez les

patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique et ayant une intolérance à la nutrition (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base : L’intolérance à la nutrition est définie comme vomissement, aspiration de contenus gastriques, ou grands GRV. Pour plusieurs raisons, l’intolérance de la nutrition se développe fréquemment chez les patients gravement malades. Les patients avec gastroparésie ou diabète préexistants ou ceux qui reçoivent des sédatifs et des vasopresseurs sont en risque. Les agents pro-cinétiques, y compris la métoclopramide, le dompéridone et l’érythromycine sont fréquemment utilisés en ICU. Chacun de ces agents a différentes propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques ; cependant, ces agents peuvent être associés à la prolongation de l’intervalle QT ou l’arythmie ventriculaire. Une importante étude de cas-témoin de patients non-ICU a montré

Rhodes et al


une augmentation du seuil de risque de décès cardiaque brutal avec l’utilisation du dompéridone à des doses de > 30 mg/jour (604). Une autre étude rétrospective de cohorte a montré que l’utilisation de l’érythromycine par des patients externes est associée au risque d’un décès cardiaque brutal, en particulier si elle est utilisée en conjonction avec d’autres inhibiteurs CYP3A (605). L’impact sur l’arythmie ventriculaire chez les patients en ICU est moins clair.

Une récente revue systématique et une méta-analyse ont inclus 13 RCT inscrivant 1 341 patients gravement malades ont montré que l’utilisation d’un agent pro-cinétique était associée à un risque inférieur d’intolérance à la nutrition (RR, 0.73; 95% CI, 0.55–0.97; qualité modérée des preuves). Cela a été l’équivalent d’une réduction absolue du risque de 17%. L’utilisation d’agents pro-cinétiques n’a pas augmenté le taux de mortalité de manière significative (RR, 0.97; 95% CI, 0.81–1.1; faible qualité des preuves) ; cependant, l’incidence d’arythmies cardiaque fatales ou non-fatales n’a pas été signalée de manière cohérente dans toutes les études. Il n’y avait aucun effet significatif sur le risque de pneumonie ou de vomissement. La majorité des essais ont examiné l’effet de la métoclopramide ou de l’érythromycine ; l’analyse des sous-groupes par classe de médicaments n’était pas en mesure de détecter de nettes différences dans les sous-groupes (606). Nous avons considéré que les conséquences souhaitables (risque plus faible d’intolérance à la nutrition) et la faible qualité des preuves ne montrant qu’aucune différence dans la mortalité et la pneumonie, et avons émis une faible recommandation pour l’utilisation d’agents pro-cinétiques (métoclopramide ou érythromycine) pour traiter l’intolérance à la nutrition chez les patients septiques. De grands essais comparatifs seront nécessaires à l’avenir pour déterminer l’efficacité relative des différents agents.

La surveillance de l’intervalle QT avec des électrocardiogrammes en série est nécessaire lorsque ces agents sont utilisés en ICU, en particulier lorsqu’ils sont utilisés en conjonction avec d’autres agents qui pourraient prolonger l’intervalle QT (607). Le besoin en agents pro-cinétiques doit être évalué quotidiennement, et doivent être arrêtés lorsqu’ils ne sont pas cliniquement indiqués. 8. Nous suggérons le placement de sondes d’alimentation

post-pyloriques chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique et présentant une intolérance à la nutrition ou qui sont considérés comme encourant un grand risque d’aspiration (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base : L’intolérance à la nutrition est définie comme vomissement, distension abdominale ou grands GRV qui entraînent une interruption de la nutrition entérale. Les patients gravement malades encourent un risque de gastroparésie et d’intolérance à la nutrition ; les preuves d’une vidange gastrique retardée peuvent être observées chez environ 50% des patients gravement malades (608). La proportion des patients qui évolueront vers le développement de symptômes cliniques est moins claire. L’intolérance à la nutrition peut entraîner l’interruption de l’aide nutritionnelle, le vomissement, l’aspiration de contenus gastriques ou la pneumonie (609). La pathophysiologie n’est pas complètement comprise et est probablement multifactorielle. La gastroparésie peut être utilisée

par des agents pharmacologiques qui sont fréquemment utilisés dans les ICU (par ex., les sédatifs, les opioïdes ou les NMBA), l’hypoperfusion gastrique dans contexte de choc, l’hyperglycémie ou l’utilisation de vasopresseurs (610–612).

Les sondes post-pyloriques ont l’avantage théorique d’améliorer l’intolérance à la nutrition chez les patients souffrant d’une gastroparésie, améliorant en conséquence l’apport en nutrition aux intestins. Les sondes d’alimentation post-pyloriques, bien que sûres, ne sont pas toujours disponibles, et nécessitent des compétences techniques pour une insertion réussie. L’insufflation de l’air gastrique et les agents pro-cinétiques sont tous deux des stratégies efficaces pour faciliter l’insertion de sondes post-pyloriques chez les patients gravement malades (613). L’endoscopie et un dispositif aimanté externe peuvent aussi être utilisés pour guider l’insertion de la sonde post-pylorique, mais ne sont pas toujours disponibles, sont coûteux et nécessitent un plus haut niveau d’expertise.

Nous avons mené une revue systématique et une méta-analyse d’essais randomisés pour examiner l’effet de la nutrition post-pylorique (par rapport à gastrique) sur des résultats importants pour les patients. Nous avons identifié 21 RCT éligibles inscrivant 1 579 patients. La nutrition via la sonde post-pylorique a réduit les risques de pneumonie par rapport à la nutrition par sonde gastrique (RR, 0.75; 95% CI, 0.59–0.94 ; faible qualité des preuves). Cela se traduit par une réduction absolue de 2,5% (95% CI, 0.6%–4.1%) du risque de pneumonie. Cependant, il n’y avait aucun effet significatif sur le risque de décès, d’aspiration ou de vomissement (Contenu numérique supplémentaire 16, http://links. lww.com/CCM/C337). Cela correspond aux résultats de méta-analyses plus anciennes (614, 615). Bien que l’utilisation des sondes post-pyloriques ait réduit le risque de pneumonie, la qualité des preuves était faible, l’ampleur de l’avantage était sans importance, et il y avait une incertitude sur l’effet sur les autres résultats importants pour les patients. Les études de rentabilité qui décrivent les conséquences économiques de l’utilisation des sondes d’alimentation post-pyloriques manquent. Par conséquent, nous avons décidé que l’équilibre entre les conséquences souhaitables et indésirables n’était pas claire chez les patients à faible risque ; cependant, l’utilisation des sondes d’alimentation post-pyloriques peut être justifiée chez les patients avec un haut risque d’aspiration (c’est-à-dire les patients avec des antécédents d’aspiration récurrente, de gastroparésie, d’intolérance à la nutrition ou de traitement médical réfractaire). 9. Nous recommandons de ne pas utiliser le sélénium IV pour

traiter le sepsis et le choc septique (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base : Le sélénium a été administré avec l’espoir qu’il pourrait corriger la réduction connue des concentrations de sélénium chez les patients septiques et fournir un effet pharmacologique à travers une défense antioxydante. Bien que certains RCT soient disponibles, les preuves pour l’utilisation du sélénium IV n’est pas convaincante. Deux récentes méta-analyses suggèrent, avec de faibles résultats, un avantage potentiel de la supplémentation en sélénium dans le cas du sepsis (616, 617). Cependant, un important RCT récent a aussi examiné l’effet sur les taux de mortalité (618). Le rapport global des cotes combinées (0.94; CI, 0.77–1.15) ne suggère aucun impact significatif sur la mortalité avec le sepsis. Aussi, aucune différence dans les résultats

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secondaires de développement de pneumonie nosocomiale ou LOS en ICU n’a été observée. Lors de la mise à jour de notre méta-analyse, pour inclure les résultats de cette récente étude, il n’y avait aucune différence dans les taux de mortalité entre les deux groupes (Contenu numérique supplémentaire 17, http://links.lww.com/CCM/C338). 10. Nous suggérons d’éviter l’utilisation d’arginine pour

traiter le sepsis et le choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base : La disponibilité de l’arginine est réduite en sepsis, ce qui peut entraîner une synthèse réduite du monoxyde d’azote, une perte de la régulation micro-circulatoire et une production améliorée de superoxyde et de peroxynitrite. Cependant, la supplémentation en arginine peut entraîner une vasodilatation et une hypotension non souhaitables (619, 620). Les essais sur la L-arginine sur les humains ont généralement été de petite ampleur et ont rapporté des effets variables sur la mortalité (621–624). La seule étude chez les patients septiques a montré une survie améliorée, mais avait des limites en termes de conception de l’étude (623). D’autres études n’ont suggéré aucun bénéfice ou risque potentiel chez le sous-groupe de patients septiques (621, 624, 625). Certains auteurs ont conclu une amélioration des résultats secondaires chez les patients septiques, tels que des complications infectieuses et des LOS hospitalières réduites, mais la pertinence de ces résultats par rapport aux risques potentiels n’est pas claire. 11. Nous recommandons de ne pas utiliser la glutamine pour

traiter le sepsis et le choc septique (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

Principe de base : Les niveaux de glutamine sont aussi réduits pendant la maladie grave. La supplémentation exogène peut améliorer l’atrophie muqueuse et la perméabilité des intestins, entraînant potentiellement une translocation bactérienne réduite. D’autres avantages potentiels comptent une fonction améliorée des cellules immunitaires, une production réduite des cytokines pro-inflammatoires, et des niveaux plus élevés du glutathion et de la capacité antioxydante (619, 620). Cependant, l’importance clinique de ces résultats n’est pas clairement établie.

Bien qu’une précédente méta-analyse ait montré une réduction de la mortalité (626), plusieurs autres méta-analyses ne l’ont pas fait (627–630). Quatre récentes études bien conçues n’ont pas montré aussi un avantage sur la mortalité dans les analyses primaires, même si aucune ne s’est focalisée spécifiquement sur les patients septiques (631–634). Deux petites études sur des patients souffrant de sepsis n’ont démontré aucun avantage dans les taux de mortalité (635, 636), mais ont démontré une réduction significative des complications infectieuses (636) et un rétablissement plus rapide du dysfonctionnement organique. 12. Nous ne faisons aucune recommandation à propos de

l’utilisation de la carnitine en sepsis et en choc septique. Principe de base : Une perturbation massive du métabolisme énergétique contribue à la sévérité du sepsis et la défaillance terminale d'organes. L’amplitude du changement d’énergie et, potentiellement plus important encore, la capacité d’adaptation

métabolique de l’hôte au changement en besoin d’énergie, sont susceptibles d’influer sur la survie du patient. La carnitine, produite de manière endogène à partir de la lysine et de la méthionine, est nécessaire pour le transport des acides gras à longue chaîne dans la mitochondrie et la génération de l’énergie. Ainsi, l’utilisation de la carnitine est essentielle pour activer le changement du métabolisme du glucose à celui des acides gras à longue chaîne durant la crise d’énergie du sepsis. Il s’agit là du fondement du principe de base de l’utilisation de la L-carnitine comme agent thérapeutique en sepsis. Un petit essai randomisé sur des patients atteints de sepsis a rapporté une réduction de la mortalité à 28 jours chez les patients atteints de choc septique et recevant un traitement avec la L-carnitine IV dans les 24 suivant le début du choc ; cependant, l’essai n’était pas en mesure de détecter une telle différence (637). De plus importants essais en cours doivent fournir plus de preuves sur l’utilité de la supplémentation en carnitine. U. ÉTABLISSEMENT DES OBJECTIFS DE SOINS 1. Nous recommandons que les objectifs de soins et le

pronostic soient discutés avec les patients et les familles (BPS).

2. Nous recommandons que les objectifs de soins soient incorporés dans un traitement et une planification des soins de fin de vie, utilisant des principes de soins palliatifs, le cas échéant (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

3. Nous suggérons que les objectifs de soins soient abordés le plus tôt possible, mais pas plus tard que dans les 72 heures après l’admission en ICU (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Principe de base : Les patients atteints de sepsis et de multiple défaillances du système organique ont un taux élevé de mortalité ; certains ne survivront pas ou auront une mauvaise qualité de vie. Même si les résultats du traitement en soins intensifs chez les patients gravement malades peuvent être difficiles à prédire de manière précise, l’établissement d’objectifs de soins réalistes en ICU est essentiel (638), surtout parce que les attentes inexactes sur le pronostic sont courantes parmi les substituts (639). Le traitement ICU avancé non-bénéfique qui prolonge la vie n’est pas cohérent avec l’établissement des objectifs de soins (640, 641). Les modèles de structuration des initiatives visant à améliorer les soins ICU soulignent l’importance d’intégrer les objectifs de soins ainsi que le pronostic des plans de traitement (642). L’utilisation de conférences familiales proactives pour identifier de meilleurs directives et objectifs de traitement dans les 72 heures suivant l’admission aux soins intensifs favorise la communication et la compréhension entre la famille du patient et l’équipe soignante ; augmente la satisfaction de la famille ; diminue le stress, l’anxiété et la dépression chez les membres survivants de la famille ; facilite la prise de décision de fin de vie et raccourcit la durée du séjour des patients qui meurent en ICU (643, 644). La promotion des prises de décision partagées auprès des patients et des familles est bénéfique pour assurer des soins appropriés en ICU et que les soins futiles sont évités (641, 645, 646).

Les soins palliatifs sont de plus en plus acceptés comme une composante essentielle des soins complets chez les patients

Rhodes et al


gravement malades sans égard au diagnostic ou au pronostic (642, 647). L’utilisation des soins palliatifs en ICU améliore la capacité de reconnaître la douleur et la détresse ; d’établir les souhaits, les convictions et les valeurs du patient et leur impact sur la prise de décision ; de développer des stratégies flexibles de communication ; d’organiser des réunions familiales et établir des objectifs de soins ; d’apporter un soutien aux familles pendant le processus du décès ; d’aider à résoudre les conflits d’équipes ; et d’établir des objectifs raisonnables pour le maintien artificiel en vie ou la réanimation (648).

Une récente étude systématique des effets des interventions de soins palliatifs et la planification avancée des soins sur l’utilisation des ICU a identifié que, malgré la grande variation dans le type et la qualité de l’étude parmi neuf essais contrôlés randomisés et 13 essais contrôlés non-randomisés, les patients qui ont reçu une planification avancée des soins ou des interventions de soins palliatifs ont tous montré un modèle envers une réduction des admissions en ICU et une réduction de LOS en ICU (649).

Cependant, une nette variation d’un hôpital à l’autre dans l’évaluation la livraison de soins palliatifs est cohérente avec des études antérieures montrant une variation dans l’intensité des soins en fin de vie (650). Malgré les différences en termes d’emplacement géographique, de système juridique, de religion et de culture, il existe un large consensus international sur les pratiques clés en fin de vie dans les ICU (651).

La promotion des soins en ICU centrés sur le patient et la famille a émergé comme une priorité et inclut l’implémentation de conférences précoces et répétées sur les soins pour réduire le stress de la famille et améliorer la cohérence en communication ; des visites ouvertes flexibles ; la présence de la famille durant les rondes cliniques, la réanimation et les procédures invasives ; et l’attention au soutien culturel et spirituel (652–655). REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier les membres de l’équipe de la revue systématique : Drs Emile Belley-Cote, Fayez Alshamsi, Sunjay Sharma, Eric Duan, Kim Lewis, et Clara Lu pour leur précieuse aide dans le processus de la revue systématique. Nous tenons aussi à remercier les professeurs Gordon Guyatt et Roman Jaeschke pour avoir partagé leur expertise méthodologique. Enfin, nous remercions Deborah McBride pour son incroyable soutien éditorial.

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Rhodes et al


ANNEXE 1. Recommandations et énoncés des meilleures pratiques A. RÉANIMATION INITIALE 1. Le sepsis et le choc septique sont des urgences médicales, et nous recommandons que le traitement et la réanimation

commencent immédiatement (BPS). 2. Nous recommandons que, lors de la réanimation d’une hypoperfusion induite par le sepsis, au moins 30 mL/kg de fluide cristalloïde

soient administrés pendant les 3 premières heures (forte recommandation, faible qualité de la preuve). 3. Nous recommandons que, suite à la réanimation liquidienne, d’autres fluides soient guidés par une réévaluation fréquente de l’état

hémodynamique (BPS).

Remarques : La réévaluation doit inclure un examen clinique complet et une évaluation des variables physiologiques disponibles (fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation du sang artériel en oxygène, fréquence respiratoire, température, débit urinaire et autres, le cas échéant), ainsi que d’autres suivis non-invasifs ou invasifs, le cas échéant.

4. Nous recommandons une évaluation hémodynamique plus poussée (telle que l’évaluation de la fonction cardiaque) pour déterminer le type de choc si l’examen clinique n’aboutit pas à un diagnostic clair (BPS).

5. Nous suggérons que les variables dynamiques soient privilégiées sur les statiques pour prédire la réactivité du fluide, si disponible (faible recommandation, fable qualité de la preuve.)

6. Nous recommandons une pression artérielle moyenne cible initiale de 65 mm Hg chez les patients souffrant de choc septique nécessitant des vasopresseurs (forte recommandation, qualité moyenne de la preuve).

7. Nous suggérons de guider la réanimation pour normaliser le lactate chez les patients avec des taux élevés de lactate comme marqueur d’hypoperfusion tissulaire (fable recommandation, faible qualité de la preuve).

B. DÉPISTAGE DU SEPSIS ET AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE 1. Nous recommandons que les hôpitaux et les systèmes hospitaliers aient un programme d’amélioration de la performance pour le

sepsis, y compris le dépistage du sepsis pour les patients à haut risque gravement malades (BPS)

C. DIAGNOSTIC 1. Nous recommandons que des cultures microbiologiques régulières appropriées (y compris l’hémoculture) soient obtenues avant de

commencer un traitement antimicrobien chez les patients souffrant de sepsis ou de choc septique soupçonnés si cela n’entraîne pas de retard important dans le déclenchement des agents antimicrobiens (BPS).

Remarques : Des cultures microbiologiques régulières appropriées incluent toujours au moins deux ensembles d’hémocultures (aérobie et anaérobie).

D. TRAITEMENT ANTIMICROBIEN 1. Nous recommandons que l’administration d’antimicrobiens par VI soit initiée dès que possible après la reconnaissance et dans

l’heure pour à la fois le sepsis et le choc septique (forte recommandation, qualité moyenne des preuves). 2. Nous recommandons un traitement empirique de large spectre avec un ou plusieurs agents antimicrobiens pour les patients

atteints de sepsis ou de choc septique pour couvrir tous les pathogènes probables (y compris la couverture bactérienne et potentiellement fongique ou virale) (forte recommandation, qualité moyenne des preuves).

3. Nous recommandons qu’un traitement antimicrobien empirique soit réduit une fois identifiées l’identification et les sensibilités pathogènes et/ou qu’une amélioration clinique adéquate a été observée (BPS).

4. Nous recommandons d’éviter une prophylaxie antimicrobienne systémique prolongée chez les patients souffrant d’états inflammatoires aigus d’origine non-infectieuse (par ex., pancréatite sévère, brûlure) (BPS).

5. Nous recommandons que les stratégies posologiques des agents antimicrobiens soient optimisées sur la base de principes pharmacocinétiques/pharmacodynamiques acceptés et de propriétés thérapeutiques spécifiques chez des patients souffrant de sepsis ou de choc septique (BPS).

6. Nous suggérons une polythérapie empirique (utilisant au moins deux antibiotiques de différentes classes d’antimicrobiens) visant le ou les pathogènes les plus probables pour la prise en charge initiale du choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Remarques : Les lecteurs doivent examiner le Tableau 6 pour les définitions du traitement empirique, ciblé/définitif, à large spectre, combiné, et à plusieurs médicaments avant de lire cette section.

7. Nous suggérons que la polythérapie ne soit pas régulièrement utilisée pour le traitement continu de la plupart des autres infections graves, y compris la bactériémie et le sepsis (faible recommandation, faible qualité des preuves).


8. Nous recommandons de ne pas utiliser la polythérapie pour le traitement régulier du sepsis neutropénique ou de la bactériémie (forte recommandation, qualité moyenne des preuves).


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ANNEXE 1. Recommandations et énoncés des meilleures pratiques 9. Si la polythérapie est utilisée pour le choc septique, nous recommandons une réduction posologique avec arrêt de la polythérapie à

la fin des deux premiers jours en réponse à une amélioration clinique et/ou une preuve de résolution de l’infection. Cela s’applique à la fois à la polythérapie ciblée (pour les infections de culture positive) et empiriques (pour les infections de culture négatif) (BPS).

10. Nous suggérons qu’une durée de traitement antimicrobien de 7 à 10 jours est adéquate pour la plupart des infections graves associées au sepsis et au choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

11. Nous suggérons que des périodes plus longues sont appropriées chez les patients qui ont une réponse clinique lente, des foyers d’infection non-drainables, une bactériémie avec Staphylococcus aureus, certaines infections fongiques et virales ou des défaillances immunologiques, y compris la neutropénie. (faible recommandation, faible qualité des preuves).



14. Nous suggérons que la mesure des niveaux de procalcitonine soit utilisée pour soutenir la réduction de la durée du traitement antimicrobien chez les patients septiques (faible recommandation, faible qualité des preuves).


E. CONTRÔLE DE LA SOURCE 1. Nous recommandons qu’un diagnostic anatomique spécifique de l’infection nécessitant un contrôle émergent à la source soit

identifié ou exclu dès que possible chez les patients souffrant de sepsis ou de choc septique, et que toute intervention de contrôle à la source nécessaire soit mise en œuvre dès que cela devient pratique du point de vue médical et logistique une fois le diagnostic effectué (BPS).

2. Nous recommandons un prompt retrait des dispositifs d’accès intra-vasculaire qui représentent une source potentielle de sepsis ou de choc septique après que d’autres accès vasculaires ont été établis (BPS).

F. THÉRAPIE LIQUIDIENNE 1. Nous recommandons qu’une technique de test de simulation des fluides soit appliquée dans laquelle l’administration des fluides est

maintenue tant que les facteurs hémodynamiques continuent de s’améliorer (BPS). 2. Nous recommandons les cristalloïdes comme liquide de choix pour la réanimation initiale et le remplacement ultérieur du volume

intravasculaire chez les patients atteints de sepsis ou de choc septique (forte recommandation, qualité modérée des preuves). 3. Nous suggérons d’utiliser soit des solutions cristalloïdes ou salines équilibrées pour la réanimation liquidienne de patients atteints

de sepsis ou de choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves). 4. Nous suggérons d’utiliser l’albumine en plus des cristalloïdes pour la réanimation initiale et le remplacement ultérieur du volume

intravasculaire chez les patients atteints de sepsis et de choc septique lorsque les patients nécessitent d’importantes quantités de cristalloïdes (faible recommandation, faible qualité des preuves).

5. Nous recommandons de ne pas utiliser les hydroxyéthylcelluloses pour le remplacement du volume intravasculaire chez les patients atteints de sepsis ou de choc septique (forte recommandation, haute qualité des preuves).


G. MÉDICAMENTS VASOACTIFS 1. Nous recommandons la norépinéphrine comme vasopresseur de premier choix (forte recommandation, qualité modérée des

preuves). 2. Nous suggérons d’ajouter soit la vasopressine (jusqu’à 0,03 U/min) (faible recommandation, qualité modérée des preuves) ou

l’épinéphrine (faible recommandation, faible qualité des preuves) à la norépinéphrine avec l’intention d’augmenter la pression artérielle moyenne vers la cible, ou ajouter la vasopressine (jusqu’à 0,03 U/min) (faible recommandation, qualité modérée des preuves) pour réduire le dosage de la norépinéphrine.




Remarques : S’il est initié, le dosage doit être titré à un point final reflétant la perfusion, et l’agent réduit ou arrêté en cas d’aggravation de l’hypotension ou de l’arythmie.

Rhodes et al


ANNEXE 1. Recommandations et énoncés des meilleures pratiques 6. Nous suggérons que tous les patients nécessitant des vasopresseurs aient un cathéter artériel placé dès qu’il est pratique si les

ressources sont disponibles (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

H. CORTICOSTÉROÏDES 1. Nous suggérons de ne pas utiliser l’hydrocortisone IV pour traiter les patients atteints de choc septique si une réanimation

liquidienne adéquate et un traitement aux vasopresseurs sont capables de restaurer la stabilité hémodynamique. Si cela n’est pas réalisable, nous suggérons l’hydrocortisone IV à une dose de 200 mg par jour (faible recommandation, faible qualité des preuves).

I. PRODUITS SANGUINS 1. Nous recommandons qu’une transfusion de RBC ait lieu uniquement lorsque la concentration de l’hémoglobine diminue à < 7.0

g/dL chez les adultes en l’absence de circonstances exténuantes telles que l’ischémie du myocarde ou une hémorragie aiguë (forte recommandation, haute qualité des preuves).


3. Nous suggérons de ne pas utiliser de plasma frais congelé pour corriger les anomalies de coagulation en l’absence de saignement ou de procédures invasives planifiées (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

4. Nous suggérons la transfusion de plaquettes prophylactiques lorsque les numérations sont de < 10,000/mm3 (10 × 109/L) en l’absence de saignement apparent, et lorsque les numérations sont de <20,000/mm3 (20 × 109/L) si le patient présente un risque élevé de saignement. Les numérations élevées de plaquettes (≥ 50,000/mm3 [50 × 109/L]) sont conseillées dans le cas de saignement actif, de chirurgie ou de procédures invasives (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

J. IMMUNOGLOBULINES 1. Nous suggérons d’éviter l’utilisation des immunoglobulines IV chez les patients atteints de sepsis ou de choc septique (faible

recommandation, faible qualité des preuves).

K. PURIFICATION DU SANG 1. Nous n’émettons aucune recommandation concernant l’utilisation des techniques de purification du sang.

L. ANTICOAGULANTS 1. Nous recommandons de ne pas utiliser l’antithrombine pour le traitement du sepsis et du choc septique (forte recommandation,

qualité modérée des preuves). 2. Nous n’émettons aucune recommandation concernant l’utilisation de la thrombomoduline ou l’héparine pour le traitement du sepsis

ou du choc septique.

M. VENTILATION MÉCANIQUE 1. Nous recommandons l’utilisation d’un volume courant cible de 6 mL/kg de poids corporel prédit par rapport à 12 mL/kg chez les

patients adultes souffrant du syndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS) induit par le sepsis (forte recommandation, excellente qualité des preuves).

2. Nous recommandons l’utilisation d’un objectif de limite supérieure pour les pressions de plateau de 30 cm H2O plutôt que des pressions de plateau plus élevées chez les patients adultes atteints du ARDS sévère induit par le sepsis (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

3. Nous suggérons l’utilisation d’une pression positive en fin d’expiration (PEEP) plus élevée plutôt qu’une PEEP inférieure chez les patients adultes atteints d’un ARDS modéré à sévère induit par le sepsis (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

4. Nous suggérons l’utilisation de manœuvres de recrutement chez les patients adultes atteints d’un ARDS sévère induit par le sepsis (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

5. Nous recommandons l’utilisation de la position ventrale plutôt que la position en décubitus dorsal chez les patients adultes atteints d’un ARDS induit par le sepsis et un rapport PaO2/FIO2 de < 150 (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

6. Nous recommandons de ne pas utiliser la ventilation oscillatoire à haute fréquence chez des patients adultes atteints d’un ARDS induit par le sepsis (forte recommandation, qualité moyenne des preuves).

7. Nous n’émettons aucune recommandation concernant l’utilisation de la ventilation non-invasive chez les patients atteints d’un ARDS induit par le sepsis.

8. Nous suggérons d’utiliser des bloqueurs neuromusculaires pendant ≤ 48 chez les patients adultes atteints d’un ARDS induit par le sepsis et avec un rapport PaO2/FIO2 de < 150 mm Hg (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

9. Nous recommandons une stratégie liquidienne conservatrice pour les patients atteints d’un ARDS établi induit par le sepsis qui n’ont pas de preuves d’hypoperfusion tissulaire (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

10. Nous recommandons de ne pas utiliser les bêta2-agonistes pour le traitement des patients atteints d’un ARDS induit par le sepsis sans bronchospasme (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

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ANNEXE 1. Recommandations et énoncés des meilleures pratiques 11. Nous recommandons de ne pas utiliser régulièrement le cathéter de l’artère pulmonaire chez les patients atteints d’un ARDS induit

par le sepsis (forte recommandation, haute qualité des preuves). 12. Nous suggérons l’utilisation des volumes respiratoires inférieurs plutôt que des volumes respiratoires plus élevés chez les patients

adultes souffrant d’une défaillance respiratoire induite par le sepsis sans ARDS (faible recommandation, faible qualité des preuves).

13. Nous recommandons que les patients septiques mécaniquement ventilés soient entretenus avec la tête du lit relevée de 30 à 45 degrés pour limiter les risque d’aspiration et d’empêcher le développement d’une pneumonie liée au ventilateur (forte recommandation, faible qualité des preuves).

14. Nous recommandons des essais sur la ventilation spontanée chez les patients septiques mécaniquement ventilés qui sont disposés au sevrage (forte recommandation, haute qualité des preuves.

15. Nous recommandons l’utilisation d’un protocole de sevrage chez les patients sous ventilation mécanique atteints d’une insuffisance respiratoire induite par le sepsis (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

N. SÉDATION ET ANALGÉSIE 1. Nous recommandons qu’une sédation continue ou intermittente soit minimisée chez les patients septiques mécaniquement

ventilés, ciblant un point final de titrage spécifique (BPS).

O. CONTRÔLE DU GLUCOSE 1. Nous recommandons une approche protocolisée de la gestion de la glycémie chez les patients en ICU atteints de sepsis,

commençant le dosage de l’insuline lorsque deux niveaux consécutifs de glycémie sont de > 180 mg/dL. Cette approche doit cibler un niveau supérieur de glycémie de ≤ 180 mg/dL plutôt qu’un niveau supérieur de glycémie de ≤ 110 mg/dL (forte recommandation, haute qualité des preuves).

2. Nous recommandons que les valeurs de la glycémie soient surveillées toutes les 1 à 2 heures jusqu’à ce que les valeurs du glucose et les taux d’injection de l’insuline soient stables, puis toutes les 4 heures chez les patients recevant des injections d’insuline (BPS).



P. TRAITEMENT DE SUPPLÉANCE RÉNALE 1. Nous suggérons qu’un traitement de suppléance rénale (RRT) continu ou intermittent soit utilisé chez les patients atteints de sepsis

et de lésions rénales aiguës (faible recommandation, qualité modérée des preuves). 2. Nous suggérons d’utiliser des traitements continus pour faciliter la gestion de l’équilibre liquidien chez les patients septiques

hémodynamiquement instables (faible recommandation, très faible qualité des preuves). 3. Nous suggérons de ne pas utiliser le RRT chez les patients atteints de sepsis et des lésions rénales aiguës pour l’augmentation de

la créatinine ou l’oligurie sans autres indications définitives pour la dialyse (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Q. TRAITEMENT AU BICARBONATE 1. Nous suggérons de ne pas utiliser de traitement au bicarbonate de soude pour améliorer les hémodynamiques ou réduire les

exigences en vasopresseurs chez les patients souffrant d’acidémie lactique induite par l’hypoperfusion avec un pH ≥ 7.15 (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

R. PROPHYLAXIE DE LA THROMBOEMBOLIE VEINEUSE 1. Nous recommandons la prophylaxie pharmacologique (héparine non fractionnée [UFH] ou héparine de bas poids moléculaire

[LMWH] par rapport à la thromboembolie veineuse (VTE) en l’absence de contre-indications à l’utilisation de ces agents (forte recommandation, qualité modérée des preuves).




S. PROPHYLAXIE DE L’ULCÈRE LIÉ AU STRESS 1. Nous recommandons que la prophylaxie de l’ulcère lié au stress soit administrée aux patients atteints de sepsis ou de choc

Rhodes et al


ANNEXE 1. Recommandations et énoncés des meilleures pratiques septique qui ont des facteurs de risque de saignement gastro-intestinal (GI) (forte recommandation, faible qualité des preuves)

2. Nous suggérons d’utiliser des inhibiteurs de la pompe à protons ou des inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamine quand la prophylaxie de l’ulcère lié au stress est indiquée (faible recommandation, faible qualité des preuves).


T. NUTRITION 1. Nous recommandons de ne pas administrer de nutrition parentérale précoce seule ou de nutrition en conjonction avec des

alimentations entérales (mais plutôt d’initier une nutrition entérale précoce) chez les patient gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique qui peuvent être nourris de manière entérale (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

2. Nous recommandons de ne pas administrer de nutrition parentérale seule ou en conjonction avec des nutritions entérales (mais plutôt d’initier le glucose IV et des nutritions entérales avancées selon la tolérance) pendant les 7 premiers jours chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique pour lesquels la nutrition entérale précoce n’est pas faisable (forte recommandation, faible qualité des preuves).

3. Nous suggérons l’initiation précoce de la nutrition entérale plutôt qu’un jeûne complet ou uniquement du glucose en IV chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique qui peuvent être nourris de façon entérale (faible recommandation, faible qualité des preuves).

4. Nous suggérons une nutrition soit trophique/hypocalorique précoce soit précoce complète chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique ; si la nutrition trophique/hypocalorique est la stratégie initiale, alors les nutritions doivent être avancées selon la tolérance du patient (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

5. Nous recommandons de ne pas utiliser les acides gras de l’oméga-3 comme supplément immunitaire chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

6. Nous suggérons de ne pas surveiller régulièrement les volumes résiduels gastriques chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves). Cependant, nous suggérons la mesure des résidus gastriques chez les patients présentant une intolérance à la nutrition ou qui sont considérés comme encourant un grand risque d’aspiration (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

Remarques : Cette recommandation fait référence aux patients non-chirurgicaux gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique.

7. Nous suggérons de placer des agents pro-cinétiques chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique et ayant une intolérance à la nutrition (faible recommandation, faible qualité des preuves).

8. Nous suggérons le placement de sondes d’alimentation post-pyloriques chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique et présentant une intolérance à la nutrition ou qui sont considérés comme encourant un grand risque d’aspiration (faible recommandation, faible qualité des preuves).

9. Nous recommandons de ne pas utiliser le sélénium IV pour traiter le sepsis et le choc septique (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

10. Nous suggérons d’éviter l’utilisation d’arginine pour traiter le sepsis et le choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

11. Nous recommandons de ne pas utiliser la glutamine pour traiter le sepsis et le choc septique (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

12. Nous ne faisons aucune recommandation à propos de l’utilisation de la carnitine en sepsis et en choc septique.

U. ÉTABLISSEMENT DES OBJECTIFS DE SOINS 1. Nous recommandons que les objectifs de soins et le pronostic soient discutés avec les patients et les familles (BPS). 2. Nous recommandons que les objectifs de soins soient incorporés dans un traitement et une planification des soins de fin de vie,

utilisant des principes de soins palliatifs, le cas échéant (forte recommandation, qualité modérée des preuves). 3. Nous suggérons que les objectifs de soins soient abordés le plus tôt possible, mais pas plus tard que dans les 72 heures après

l’admission en ICU (faible recommandation, faible qualité des preuves).

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ANNEXE 2. Comparaison des recommandations de 2012 à 2016 RECOMMANDATIONS 2012 RECOMMANDATIONS 2016

A. RÉANIMATION INITIALE 1. Réanimation quantitative protocolisée des patients ayant

une hypoperfusion tissulaire induite par le sepsis (définie dans ce document comme hypotension persistant après l’épreuve liquidienne initiale ou concentration en lactate dans le sang de ≥ 4 mmol/L). Objectifs durant les 6 premières heures de réanimation : a. Pression veineuse centrale 8−12 mm Hg b. Pression artérielle moyenne ≥65 mm Hg c. Débit urinaire ≥ 0.5 mL/kg/h d. Veine centrale (veine cave supérieure) ou saturation

en oxygène sanguin mélangé 70% or 65%, respectivement (grade 1C).

2. Chez les patients avec des niveaux élevés de lactate, ciblant la réanimation pour normaliser le lactate (grade 2C).

A. RÉANIMATION INITIALE 1. Le sepsis et le choc septique sont des urgences médicales, et

nous recommandons que le traitement et la réanimation commencent immédiatement (BPS).

2. Nous recommandons que, lors de la réanimation d’une hypoperfusion induite par le sepsis, au moins 30 mL/kg de fluide cristalloïde soient administrés pendant les 3 premières heures (forte recommandation, faible qualité de la preuve).

3. Nous recommandons que, suite à la réanimation liquidienne, d’autres fluides soient guidés par une réévaluation fréquente de l’état hémodynamique (BPS).

Remarques : La réévaluation doit inclure un examen clinique complet et une évaluation des variables physiologiques disponibles (fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation du sang artériel en oxygène, fréquence respiratoire, température, débit urinaire et autres, le cas échéant), ainsi que d’autres suivis non-invasifs ou invasifs, le cas échéant.

4. Nous recommandons une évaluation hémodynamique plus poussée (telle que l’évaluation de la fonction cardiaque) pour déterminer le type de choc si l’examen clinique n’aboutit pas à un diagnostic clair (BPS).

5. Nous suggérons que les variables dynamiques soient privilégiées sur les variables statiques pour prédire la réactivité du fluide, si disponible (faible recommandation, faible qualité de la preuve).

6. Nous recommandons une pression artérielle moyenne cible initiale de 65 mm Hg chez les patients souffrant de choc septique nécessitant des vasopresseurs (forte recommandation, qualité moyenne de la preuve).

7. Nous suggérons de guider la réanimation pour normaliser le lactate chez les patients avec des taux élevés de lactate comme marqueur d’hypoperfusion tissulaire (faible recommandation, faible qualité de la preuve).

B. DÉPISTAGE DU SEPSIS ET AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE

1. Dépistage de routine chez des patients gravement malades potentiellement infectés d’un sepsis pour permettre une implémentation précoce du traitement (1C).

2. Efforts d’amélioration de la performance en hôpital en sepsis sévère (UG).

B. DÉPISTAGE DU SEPSIS ET AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE

1. Nous recommandons que les hôpitaux et les systèmes hospitaliers aient un programme d’amélioration de la performance pour le sepsis, y compris le dépistage du sepsis pour les patients à haut risque gravement malades (BPS).

C. DIAGNOSTIC 1. Des cultures cliniquement appropriées avant le traitement

antimicrobien s’il n’y a aucun délai significatif (> 45 min) à l’initiation des agents antimicrobiens (grade 1C). Au moins 2 ensembles d’hémocultures (un flacon aérobie et un autre anaérobie) doivent être obtenus avant que le traitement antimicrobien avec au moins 1 prélevé par voie percutanée et 1 prélevé à travers chaque appareil d’accès vasculaire, sauf si l’appareil a été récemment (< 48 h) inséré (grade 1C).

2. L’utilisation de l’épreuve bêta (1,3)-D-glucane (grade 2B), des épreuves mannane et anti-mannane (2C), selon la disponibilité, et la candidose invasive dans le diagnostic différentiel de la cause de l’infection.

3. Des études par imagerie effectuées de manière ponctuelle pour confirmer une source potentielle d’infection (UG)

C. DIAGNOSTIC 1. Nous recommandons que des cultures microbiologiques

régulières appropriées (y compris l’hémoculture) soient obtenues avant de commencer un traitement antimicrobien chez les patients souffrant de sepsis ou de choc septique soupçonnés si cela n’entraîne pas de retard important dans le déclenchement des agents antimicrobiens (BPS).

Remarques : Des cultures microbiologiques régulières appropriées incluent toujours au moins deux ensembles d’hémocultures (aérobie et anaérobie).

Rhodes et al



D. TRAITEMENT ANTIMICROBIEN 1. L’administration d’antimicrobiens IV efficaces dans la

première heure de la reconnaissance du choc septique (grade 1B) et du sepsis sévère sans choc septique (grade 1C) comme objectif du traitement.

2. Le traitement empirique anti-infectieux initial d’un ou de plusieurs médicaments qui sont actifs contre tous les pathogènes potentiels (bactériens et/ou fongique ou viraux) et qui pénètrent en concentrations adéquates dans le tissu présumé être la source du sepsis (grade 1B).

3. Un régime antimicrobien doit être réévalué quotidiennement pour une réduction posologique éventuelle (grade 1B).

4. L’utilisation de faibles niveaux de procalcitonine ou de biomarqueurs de même nature pour aider le clinicien à mettre fin à un traitement empirique par antibiotiques chez des patients qui semblaient septiques initialement, mais sans preuve ultérieure d’infection (grade 2C).

5. Polythérapie empirique pour patients neutropéniques atteints de sepsis sévère (grade 2B) et pour patients avec des pathogènes bactériens résistants à plusieurs médicaments et difficiles à traiter tels que les espèces Acinetobacter et Pseudomonas (grade 2B). Pour les patients atteints d’infections sévères associées à une insuffisance respiratoire et un choc septique, une polythérapie avec une bêta-bêtalactamine à spectre étendu et soit un aminoglycoside soit un fluoroquinolone pour les bactériémies Pseudomonas aeruginosa (grade 2B). L’association d’une bêtalactamine à un macrolide pour les patients atteints de choc septique provoqué par des infections bactériémiques Streptococcus pneumoniae (grade 2B).

6. La polythérapie empirique ne doit pas être administrée pendant plus de 3 à 5 jours. La réduction posologique jusqu’au traitement unique le plus approprié doit être effectuée dès que le profil de susceptibilité est connu (grade 2B)

7. Durée de traitement type de 7 à 10 jours ; des périodes plus longues peuvent être appropriées chez les patients qui ont une réponse clinique lente, des foyers d’infection non-drainables, une bactériémie avec Staphylococcus aureus, certaines infections fongiques et virales ou des défaillances immunologiques, y compris la neutropénie (grade 2C).

8. Traitement antiviral initié dès que possible chez les patients atteints de sepsis sévère ou de choc septique ou d’origine virale (grade 2C).

9. Les agents antimicrobiens ne doivent pas être utilisés chez les patients souffrant d’états inflammatoires sévères déterminés être d’origine non infectieuse (UG).

D. TRAITEMENT ANTIMICROBIEN 1. Nous recommandons que l’administration d’antimicrobiens par

VI soit initiée dès que possible après la reconnaissance et dans l’heure pour à la fois le sepsis et le choc septique (forte recommandation, qualité moyenne des preuves).

2. Nous recommandons un traitement empirique de large spectre avec ou plusieurs agents antimicrobiens pour les patients atteints de sepsis ou de choc septique pour couvrir tous les pathogènes probables (y compris la couverture bactérienne et potentiellement fongique ou virale) (forte recommandation, qualité moyenne des preuves).

3. Nous recommandons qu’un traitement antimicrobien soit limité une fois l’identification des pathogènes et les sensibilités identifiées et/ou une amélioration clinique adéquate observée (BPS).

4. Nous recommandons d’éviter une prophylaxie antimicrobienne systémique prolongée chez les patients souffrant d’états inflammatoires aigus d’origine non-infectieuse (par ex., pancréatite sévère, brûlure) (BPS).

5. Nous recommandons que les stratégies posologiques des agents antimicrobiens soient optimisées sur la base de principes pharmacocinétiques/pharmacodynamiques acceptés et de propriétés thérapeutiques spécifiques chez des patients souffrant de sepsis ou de choc septique (BPS).

6. Nous suggérons une polythérapie empirique (utilisant au moins deux antibiotiques de différentes classes d’antimicrobiens) visant le ou les pathogènes les plus probables pour la prise en charge initiale du choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves). Remarques : Les lecteurs doivent examiner le Tableau 6 pour les définitions du traitement empirique, ciblé/définitif, à large spectre, combiné, et à plusieurs médicaments avant de lire cette section.

7. Nous suggérons que la polythérapie ne soit pas régulièrement utilisée pour le traitement continu de la plupart des autres infections graves, y compris la bactériémie et le sepsis (faible recommandation, faible qualité des preuves). Remarques : Cela n’empêche pas l’utilisation de la polychimiothérapie pour élargir l’activité antimicrobienne.

8. Nous recommandons de ne pas utiliser la polythérapie pour le traitement régulier du sepsis neutropénique ou de la bactériémie (forte recommandation, qualité moyenne des preuves). Remarques : Cela n’empêche pas l’utilisation de la polychimiothérapie pour élargir l’activité antimicrobienne.

9. Si la polythérapie est utilisée pour le choc septique, nous recommandons une réduction posologique avec arrêt de la polythérapie à la fin des deux premiers jours en réponse à une amélioration clinique et/ou une preuve de résolution de l’infection. Cela s’applique à la fois à la polythérapie ciblée (pour les infections de culture positive) et empiriques (pour les infections de culture négatif) (BPS).

10. Nous suggérons qu’une durée de traitement antimicrobien de 7 à 10 jours est adéquate pour la plupart des infections graves associées au sepsis et au choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

11. Nous suggérons que des périodes plus longues sont appropriées chez les patients qui ont une réponse clinique lente, des foyers d’infection non-drainables, une bactériémie avec Staphylococcus aureus, certaines infections fongiques et virales ou des défaillances immunologiques, y compris la neutropénie. (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Article special


ANNEXE 2. Comparaison des recommandations de 2012 à 2016

RECOMMANDATIONS 2012 RECOMMANDATIONS 2016



14. Nous suggérons que la mesure des niveaux de procalcitonine soit utilisée pour soutenir la réduction de la durée du traitement antimicrobien chez les patients septiques (faible recommandation, faible qualité des preuves).


E. CONTRÔLE DE LA SOURCE 1. Un diagnostic anatomique spécifique de l’infection

nécessitant une considération du contrôle de la source émergente soit recherché et diagnostiqué ou exclu aussi rapidement que possible, et une intervention faite pour la source de contrôle dans 12 premières heures qui suivent l’établissement du diagnostic, si possible (grade 1C).

2. Lorsqu’une nécrose péri-pancréatique infectée est identifiée comme source potentielle de l’infection, une intervention définitive est mieux retardée jusqu’à ce qu’une démarcation adéquate de tissus viables et non viables ait eu lieu (grade 2B).

3. Quand un contrôle de la source chez les patients septiques graves, l’intervention efficace associée à l’agression la moins physiologique doit être utilisée (par ex., drainage percutané plutôt que chirurgical d’un abcès) (UG).

4. Si les dispositifs d’accès intra-vasculaire sont une source potentielle de sepsis sévère ou de choc septique, ils doivent être immédiatement enlevés après que d’autres accès vasculaires ont été établis (UG).

E. CONTRÔLE DE LA SOURCE 1. Nous recommandons qu’un diagnostic anatomique spécifique de

l’infection nécessitant un contrôle émergent à la source soit identifié ou exclu dès que possible chez les patients souffrant de sepsis ou de choc septique, et que toute intervention de contrôle à la source nécessaire soit mise en œuvre dès que cela devient pratique du point de vue médical et logistique une fois le diagnostic effectué (BPS).

2. Nous recommandons un prompt retrait des dispositifs d’accès intra-vasculaire qui représente une source potentielle de sepsis ou de choc septique après que d’autres accès vasculaires aient été établis (BPS).

F. THÉRAPIE LIQUIDIENNE 1. Cristalloïdes comme liquide initial de choix dans la

réanimation du sepsis sévère et du choc septique (grade 1B).

2. Contre l’utilisation de hydroxyéthylcelluloses pour la réanimation en cas de sepsis sévère ou de choc septique (grade 1B).

3. Albumine dans la réanimation liquidienne du sepsis sévère et du choc septique quand les patients nécessitent d’importantes quantités de cristalloïdes (grade 2C).

4. L’épreuve liquidienne initiale chez les patients atteints d’hypoperfusion tissulaire provoquée par un sepsis avec un soupçon d’hypovolémie pour atteindre un minimum de 30 mL/kg de cristalloïdes (dont une portion peut être un équivalent en albumine). Une administration plus rapide et de plus grandes quantités de liquide peuvent être nécessaires chez certains patients (grade 1C)

5. La technique de l’épreuve liquidienne soit appliquée dans laquelle l’administration du liquide est maintenue tant qu’il y a une amélioration hémodynamique basée sur des

F. THÉRAPIE LIQUIDIENNE 1. Nous recommandons qu’une technique de test de simulation des

fluides soit appliquée dans laquelle l’administration des fluides est maintenue tant que les facteurs hémodynamiques continuent de s’améliorer (BPS).

2. Nous recommandons les cristalloïdes comme liquide de choix pour la réanimation initiale et le remplacement ultérieur du volume intravasculaire chez les patients atteints de sepsis ou de choc septique (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

3. Nous suggérons d’utiliser soit des solutions cristalloïdes ou salines équilibrées pour la réanimation liquidienne de patients atteints de sepsis ou de choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

4. Nous suggérons d’utiliser l’albumine en plus des cristalloïdes pour la réanimation initiale et le remplacement ultérieur du volume intravasculaire chez les patients atteints de sepsis et de choc septique lorsque les patients nécessitent d’importantes quantités de cristalloïdes (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Rhodes et al



variables soit dynamiques (par ex., variation du pouls, variation du volume systolique) ou statiques (par ex., pression artérielle, rythme cardiaque) (UG).

5. Nous recommandons de ne pas utiliser les hydroxyéthylcelluloses pour le remplacement du volume intravasculaire chez les patients atteints de sepsis ou de choc septique (forte recommandation, haute qualité des preuves).


G. MÉDICAMENTS VASOACTIFS 1. Le traitement aux vasopresseurs doit initialement cibler

une pression artérielle moyenne (MAP) de 65 mm Hg (grade 1C).

2. La norépinéphrine comme vasopresseur de choix initial (grade 1B).

3. L’épinéphrine (ajoutée et potentiellement substituée à la norépinéphrine) quand un agent supplémentaire est nécessaire pour maintenir une pression artérielle adéquate grade 2B).

4. La vasopressine, 0.03 unités/minute peut être ajoutée à la norépinéphrine avec l’intention soit d’augmenter la MAP soit de diminuer la dose de norépinéphrine (UG).

5. La vasopressine à faible dose n’est pas recommandée comme l’unique vasopresseur initial pour le traitement de l’hypotension induite par le sepsis, et des doses de vasopressine plus fortes que 0.03-0.04 unités/minute doivent être réservées pour le traitement de sauvetage (incapacité d’atteindre une MAP adéquate avec d’autres agents vasopresseurs) (UG).

6. La dopamine comme agent vasopresseur de substitution pour la norépinéphrine uniquement chez des patients hautement sélectionnés (par ex., des patients avec un faible risque de tachyarythmies et de bradycardie absolue ou relative (grade 2C).

7. La phényléphrine n’est pas recommandée dans le traitement du choc septique sauf dans des situations dans lesquelles (a) la norépinéphrine est associée à une arythmie grave, (b) il n’est pas avéré si le débit cardiaque est élevé ou la pression artérielle est constamment faible, ou (c) comme traitement de sauvetage quand les médicaments combinés inotrope/vasopresseur et la vasopressine ont échoué à atteindre la cible de la MAP (grade 1C)

8. La dopamine à petites doses ne doit pas être utilisée pour la protection rénale (grade 1A)

9. Tous les patients nécessitant des vasopresseurs aient un cathéter artériel placé dès qu’il est pratique si les ressources sont disponibles (UG).

10. Un essai sur l’injection de dobutamine 20 µg/kg/min à administrer ou à ajouter au vasopresseur (quand il est utilisé) en présence (a) d’un dysfonctionnement myocardique comme suggéré par des pressions élevées de remplissage cardiaque et de faible débit cardiaque ou (b) de signes continus d’hypoperfusion, malgré l’atteinte d’un volume intravasculaire adéquat et d’une MAP adéquate (grade 1C).

11. N’utilisant pas une stratégie pour augmenter l’indice cardiaque à des niveaux supranormaux prédéterminés (grade 1B).

G. MÉDICAMENTS VASOACTIFS 1. Nous recommandons la norépinéphrine comme vasopresseur de

premier choix (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

2. Nous suggérons d’ajouter soit la vasopressine (jusqu’à 0,03 U/min) (faible recommandation, qualité modérée des preuves) ou l’épinéphrine avec l’intention d’augmenter la pression artérielle moyenne vers la cible, ou ajouter la vasopressine (jusqu’à 0,03 U/min) (faible recommandation, qualité modérée des preuves) pour réduire le dosage de la norépinéphrine.




Remarques : S’il est initié, le dosage doit être titré à un point final reflétant la perfusion, et l’agent réduit ou arrêté en cas d’aggravation de l’hypotension ou de l’arythmie.

6. Nous suggérons que tous les patients nécessitant des vasopresseurs aient un cathéter artériel placé dès qu’il est pratique si les ressources sont disponibles (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

H. CORTICOSTÉROÏDES 1. Ne pas utiliser l’hydrocortisone IV pour traiter les patients

adultes atteints de choc septique si une réanimation

H. CORTICOSTÉROÏDES 1. Nous suggérons de ne pas utiliser l’hydrocortisone IV pour traiter

les patients atteints de choc septique si une réanimation

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liquidienne adéquate et un traitement aux vasopresseurs sont capables de restaurer la stabilité hémodynamique (voir les objectifs pour la réanimation initiale). Dans le cas où cela n’est pas réalisable, nous suggérons de l’hydrocortisone IV seule à une dose de 200 mg/jour (grade 2C).

2. N’utilisant pas le test de stimulation de l’hormone adrénocorticotrope pour identifier les patients adultes atteints de choc septique qui doivent recevoir l’hydrocortisone (grade 2B).

3. Chez les patients traités, de l’hydrocortisone allégée quand les vasopresseurs ne sont plus nécessaires (grade 2D).

4. Les corticostéroïdes à ne pas utiliser pour le traitement du sepsis en l’absence de choc (grade 1D)

5. Quand l’hydrocortisone est administrée, utilisez un flux continu (grade 2D).

liquidienne adéquate et un traitement aux vasopresseurs sont capables de restaurer la stabilité hémodynamique. Si cela n’est pas réalisable, nous suggérons l’hydrocortisone IV à une dose de 200 mg par jour (faible recommandation, faible qualité des preuves).

I. PRODUITS SANGUINS 1. Une fois l’hypoperfusion résolue et en l’absence de

circonstances exténuantes, telles qu’une ischémie du myocarde, une hypoxémie sévère, une hémorragie aiguë ou une maladie cardiaque ischémique, nous recommandons que la transfusion du RBS survienne quand la concentration d’hémoglobine diminue à < 7.0 g/dL pour cibler une concentration d’hémoglobine de 7.0−9.0 g/dL chez les adultes (grade 1B).

2. N’utilisant pas l’érythropoïétine comme traitement spécifique de l’anémie associée à une sepsis sévère (grade 1B)

3. Du plasma frais congelé à ne pas utiliser pour corriger les anomalies de coagulation de laboratoire en l’absence de saignement ou de procédures invasives planifiées (grade 2D).

4. N’utilisant pas l’antithrombine pour le traitement du sepsis sévère et du choc septique (grade 1B)

5. Chez les patients atteints d’un sepsis sévère, administrez des plaquettes de manière prophylactique quand les numérations sont de < 10,000/mm3 (10 × 109/L) en l’absence de saignement apparent. Nous suggérons la transfusion de plaquettes prophylactiques lorsque les numérations sont <20,000/mm3 (20 × 109/L) si le patient présente un risque élevé de saignement. Les numérations élevées de plaquettes (≥ 50,000/mm3 [50 × 109/L]) sont conseillées dans le cas de saignement actif, de chirurgie ou de procédures invasives (grade 2D).

I. PRODUITS SANGUINS 1. Nous recommandons qu’une transfusion de RBC ait lieu

uniquement lorsque la concentration de l’hémoglobine diminue à < 7.0 g/dL chez les adultes en l’absence de circonstances exténuantes telles que l’ischémie du myocarde ou une hémorragie aiguë (forte recommandation, haute qualité des preuves).


3. Nous suggérons de ne pas utiliser de plasma frais congelé pour corriger les anomalies de coagulation en l’absence de saignement ou de procédures invasives planifiées (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

4. Nous suggérons la transfusion de plaquettes prophylactiques lorsque les numérations sont de < 10,000/mm3 (10 × 109/L) en l’absence de saignement apparent, et lorsque les numérations sont de <20,000/mm3 (20 × 109/L) si le patient présente un risque élevé de saignement. Les numérations élevées de plaquettes (≥ 50,000/mm3 [50 × 109/L]) sont conseillées dans le cas de saignement actif, de chirurgie ou de procédures invasives (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

J. IMMUNOGLOBULINES 1. N’utilisant pas des immunoglobulines chez les patients

adultes atteints d’un sepsis sévère ou d’un choc septique (grade 2B).

J. IMMUNOGLOBULINES 1. Nous suggérons d’éviter l’utilisation des immunoglobulines IV

chez les patients atteints de sepsis ou de choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

K. PURIFICATION DU SANG Non applicable

K. PURIFICATION DU SANG 1. Nous n’émettons aucune recommandation concernant

l’utilisation des techniques de purification du sang.

L. ANTICOAGULANTS Non applicable

L. ANTICOAGULANTS 1. Nous recommandons de ne pas utiliser l’antithrombine pour le

traitement du sepsis et du choc septique (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

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2. Nous n’émettons aucune recommandation concernant l’utilisation de la thrombomoduline ou l’héparine pour le traitement du sepsis ou du choc septique.

M. VENTILATION MÉCANIQUE 1. Ciblez un volume courant de 6 mL/kg de poids corporel

prédit chez les patients souffrant du syndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS) induit par le sepsis (grade 1A contre 12 mL/kg).

2. La pression de plateau à mesurer chez les patients atteints d’un ARDS et l’objectif initial maximal pour les pressions de plateau dans un poumon passivement ventilé doit être de ≤ 30 cm H2O (grade 1B).

3. La pression positive en fin d’expiration (PEEP) à appliquer pour éviter un affaissement des alvéoles en fin d’expiration (atélectasie) (grade 1B).

4. Des stratégies basées sur des niveaux de PEEP élevés plutôt que faibles à utiliser pour les patients atteints d’un ARDS modéré à sévère provoqué par un sepsis (grade 2C).

5. Les manœuvres de recrutement à utiliser chez les patients septiques atteints d’hypoxémie réfractaire sévère (grade 2C).

6. Position ventrale à utiliser chez les patients atteints d’un ARDS induit par un sepsis avec un rapport du PaO2/FIO2 de ≤ 100 mm Hg dans des établissements ayant une expérience dans de telles pratiques (grade 2B)

7. Les patients septiques mécaniquement ventilés soient entretenus avec la tête du lit relevée à 30-45 degrés pour limiter les risques d’aspiration et empêcher le développement d’une pneumonie liée au ventilateur (grade 1B)

8. La ventilation non-invasive par masque (NIV) à utiliser chez cette minorité de patients atteints d’un ARDS induit par un sepsis chez qui les avantages de la NIV ont été soigneusement considérés et sont susceptibles d’être plus importants que les risques (grade 2B).

9. Un protocole de sevrage doit être en place, et que les patients mécaniquement ventilé atteints de sepsis sévère sont soumis à des essais de ventilation spontanée pour évaluer leur capacité d’arrêter la ventilation mécanique lorsqu’ils répondent aux critères suivants : a) réveillables, b) hémodynamiquement stables (sans agents vasopresseurs), c) aucune nouvelle condition potentiellement grave, d) faibles exigences en pression ventilatoire et de fin d’expiration, et e) faibles exigences en FIO2 qui peuvent être satisfaites en toute sécurité en cas d’apport via un masque facial ou une canule nasale. Si l’essai de ventilation spontanée est réussi, l’extubation doit être prise en considération (grade 1A).

10. Contre l’utilisation régulière d’un cathéter artériel pulmonaire chez les patients atteints d’un ARDS induit par un sepsis (grade 1A).

11. Une stratégie liquidienne conservatrice plutôt que libérale pour les patients atteints d’un ARDS établi induit par le sepsis qui n’ont pas de preuves d’hypoperfusion tissulaire (grade 1C).

12. En l’absence d’indications spécifiques telles que le bronchospasme, n’utilisant pas des antagonistes bêta-2 pour le traitement d’un ARDS induit par un sepsis (grade 1B)

M. VENTILATION MÉCANIQUE 1. Nous recommandons l’utilisation d’un volume courant cible de 6

mL/kg de poids corporel prédit par rapport à 12 mL/kg chez les patients adultes souffrant du syndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS) induit par le sepsis (forte recommandation, excellente qualité des preuves).

2. Nous recommandons l’utilisation d’un objectif de limite supérieure pour les pressions de plateau de 30 cm H2O plutôt que des pressions de plateau plus élevées chez les patients adultes atteints du ARDS sévère induit par le sepsis (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

3. Nous suggérons l’utilisation d’une pression positive en fin d’expiration (PEEP) plus élevée plutôt qu’une PEEP inférieure chez les patients adultes atteints d’un ARDS modéré à sévère induit par le sepsis (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

4. Nous suggérons l’utilisation de manœuvres de recrutement chez les patients adultes atteints d’un ARDS sévère induit par le sepsis (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

5. Nous recommandons l’utilisation de la position ventrale plutôt que la position en décubitus dorsal chez les patients adultes atteints d’un ARDS induit par le sepsis et un rapport PaO2/FIO2 de < 150 (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

6. Nous recommandons de ne pas utiliser la ventilation oscillatoire à haute fréquence chez des patients adultes atteints d’un ARDS induit par le sepsis (forte recommandation, qualité moyenne des preuves).

7. Nous n’émettons aucune recommandation concernant l’utilisation de la ventilation non-invasive chez les patients atteints d’un ARDS induit par le sepsis.

8. Nous suggérons d’utiliser des bloqueurs neuromusculaires pendant ≤ 48 chez les patients adultes atteints d’un ARDS induit par le sepsis et avec un rapport PaO2/FIO2 de < 150 mm Hg (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

9. Nous recommandons une stratégie liquidienne conservatrice pour les patients atteints d’un ARDS établi induit par le sepsis qui n’ont pas de preuves d’hypoperfusion tissulaire (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

10. Nous recommandons de ne pas utiliser les bêta2-agonistes pour le traitement des patients atteints d’un ARDS induit par le sepsis sans bronchospasme (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

11. Nous recommandons de ne pas utiliser régulièrement le cathéter de l’artère pulmonaire chez les patients atteints d’un ARDS induit par le sepsis (forte recommandation, haute qualité des preuves).

12. Nous suggérons l’utilisation des volumes respiratoires inférieurs plutôt que des volumes respiratoires plus élevés chez les patients adultes souffrant d’une défaillance respiratoire induite par le sepsis sans ARDS (faible recommandation, faible qualité des preuves).

13. Nous recommandons que les patients septiques mécaniquement ventilés soient entretenus avec la tête du lit relevée de 30 à 45 degrés pour limiter les risques d’aspiration et empêcher le développement d’une pneumonie liée au ventilateur (forte recommandation, faible qualité des preuves).

14. Nous recommandons des essais sur la ventilation spontanée chez les patients septiques mécaniquement ventilés qui sont

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disposés au sevrage (forte recommandation, haute qualité des preuves.

15. Nous recommandons l’utilisation d’un protocole de sevrage chez les patients sous ventilation mécanique atteints d’une insuffisance respiratoire induite par le sepsis (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

N. SÉDATION ET ANALGÉSIE 1. Une sédation continue ou intermittente soit minimisée

chez les patients septiques mécaniquement ventilés, ciblant un point final de titrage spécifique (grade 1B).

2. Les agents bloquants neuromusculaires (NMBA) à éviter si possible chez les patients septiques sans ARDS en raison du risque de blocage neuromusculaire prolongé après l’arrêt du traitement. Si les NMBA doivent être maintenus, soit un bolus intermittent, le cas échéant, ou une injection continue avec surveillance par train à quatre de la profondeur du blocage doivent être utilisés (grade 1C).

3. Une brève durée de NMBA ne dépassant pas les 48 heures chez les patients atteints d’un ARDS induit par un sepsis et un rapport PaO2/FIO2 de < 150 mm Hg (grade 2C).

N. SÉDATION ET ANALGÉSIE 1. Nous recommandons qu’une sédation continue ou intermittente

soit minimisée chez les patients septiques mécaniquement ventilés, ciblant un point final de titrage spécifique (BPS).

O. CONTRÔLE DU GLUCOSE 1. Une approche protocolisée à la gestion de la glycémie

chez les patients en ICU atteints de sepsis, commençant le dosage de l’insuline lorsque des niveaux consécutifs de glycémie sont de > 180 mg/dL. Cette approche protocolisée à la gestion de la glycémie doit cibler un niveau glycémique maximal de ≤ 110 mg/dL (grade 1A).

2. Les valeurs de la glycémie soient surveillées toutes les 1 à 2 heures jusqu’à ce que les valeurs du glucose et les taux d’injection de l’insuline soient stables, puis toutes les 4 heures ensuite (grade 1C).

3. Les niveaux du glucose obtenus par analyse hors laboratoire du sang capillaire soient interprétés avec précaution car de telles mesures peuvent ne pas estimer de manière précise les valeurs du sang artériel ou du glucose plasmatique (UG).

O. CONTRÔLE DU GLUCOSE 1. Nous recommandons une approche protocolisée de la gestion

de la glycémie chez les patients en ICU atteints de sepsis, commençant le dosage de l’insuline lorsque deux niveaux consécutifs de glycémie sont de > 180 mg/dL. Cette approche doit cibler un niveau supérieur de glycémie de ≤ 180 mg/dL plutôt qu’un niveau supérieur de glycémie de ≤ 110 mg/dL (forte recommandation, haute qualité des preuves).

2. Nous recommandons que les valeurs de glycémie et les taux d’injection de l’insuline soient stables, puis toutes les 4 heures ensuite chez les patients recevant des injections d’insuline (BPS).



P. TRAITEMENT DE SUPPLÉANCE RÉNALE 1. Les traitements continus de suppléance rénale et

l’hémodialyse intermittente sont équivalents chez les patients atteints d’un sepsis et d’une insuffisance rénale aiguë (grade 2B).

2. Utiliser des traitements continus pour faciliter la gestion de l’équilibre liquidien chez les patients septiques hémodynamiquement instables (grade 2D).

P. TRAITEMENT DE SUPPLÉANCE RÉNALE 1. Nous suggérons qu’un traitement de suppléance rénale (RRT),

soit continu soit intermittent, soit utilisé chez les patients atteints de sepsis et de lésions rénales aiguës (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

2. Nous suggérons d’utiliser des traitements continus pour faciliter la gestion de l’équilibre liquidien chez les patients septiques hémodynamiquement instables (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

3. Nous suggérons de ne pas utiliser le RRT chez les patients atteints de sepsis et des lésions rénales aiguës pour l’augmentation de la créatinine ou l’oligurie sans autres indications définitives pour la dialyse (faible recommandation, faible qualité des preuves).

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Q. TRAITEMENT AU BICARBONATE 1. N’utilisant pas le traitement au bicarbonate de soude en

vue d’améliorer l’hémodynamique ou de réduire les exigences en vasopresseurs chez les patients présentant une académie lactique induite par une hypoperfusion avec un pH de pH ≥ 7.15 (grade 2B).

Q. TRAITEMENT AU BICARBONATE 1. Nous suggérons de ne pas utiliser de traitement au bicarbonate

de soude pour améliorer les hémodynamiques ou réduire les exigences en vasopresseurs chez les patients souffrant d’acidémie lactique induite par l’hypoperfusion avec un pH ≥ 7.15 (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

R. PROPHYLAXIE DE LA THROMBOEMBOLIE VEINEUSE (VTE)

1. Les patients atteints d’un sepsis sévère reçoivent une pharmacoprophylaxie quotidienne contre le thromboembolisme veineux (VTE) (grade 1B). Cela doit être accompli avec l’administration quotidienne de l’héparine sous-cutanée de faible poids moléculaire (LMWH) (grade 1B contre deux fois par jour d’héparine non fractionnée [UFH], grade 2C contre trois fois par jour d’UFH) si l’élimination de la créatinine est de < 30 mL/min, utilisez la daltéparine (grade 1A) ou une autre forme de LMWH qui a un faible degré de métabolisme rénal (grade 2C) ou l’UFH (grade 1A).

2. Les patients atteints d’un sepsis sévère soient traités avec une association de traitement pharmacologique et des appareils de compression pneumatiques intermittents, quand c’est possible (grade 2C).

3. Les patients septiques qui ont une contre-indication pour l’utilisation de l’héparine (par ex., thrombocytopénie, coagulopathie sévère, saignement actif, hémorragie cérébrale récente) ne reçoivent pas une pharmacoprophylaxie (grade 1B), mais reçoivent un traitement prophylactique mécanique, tel que des bas de compression gradués ou des appareils de compression intermittents (grade 2C), sauf contre-indication. Quand le risque diminue, commencez la pharmacoprophylaxie (grade 2C).

R. PROPHYLAXIE DE LA THROMBOEMBOLIE VEINEUSE 1. Nous recommandons la prophylaxie pharmacologique (héparine

non fractionnée [UFH] ou héparine de bas poids moléculaire [LMWH] par rapport à la thromboembolie veineuse (VTE) en l’absence de contre-indications à l’utilisation de ces agents (forte recommandation, qualité modérée des preuves).




S. PROPHYLAXIE DE L’ULCÈRE LIÉ AU STRESS 1. La prophylaxie lié au stress utilisant un bloquant

d’histamine-2 ou un inhibiteur de la pompe à protons soit administrée aux patients atteints d’un sepsis sévère ou d’un choc septique qui présentent des facteurs de risque de saignement (grade 1B).

2. Quand la prophylaxie liée au stress est utilisée, des inhibiteurs de la pompe à proton plutôt que des inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamine (grade 2D).

3. Les patients sans facteurs de risque ne reçoivent pas la prophylaxie (grade 2B).

S. PROPHYLAXIE DE L’ULCÈRE LIÉ AU STRESS 1. Nous recommandons que la prophylaxie de l’ulcère lié au stress

soit administrée aux patients atteints de sepsis ou de choc septique qui ont des facteurs de risque de saignement gastro-intestinal GI (forte recommandation, faible qualité des preuves).

2. Nous suggérons d’utiliser des inhibiteurs de la pompe à protons ou des inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamine quand la prophylaxie de l’ulcère lié au stress est indiquée (forte recommandation, faible qualité des preuves).


T. NUTRITION 1. Administrez des nutritions orales ou entérales (si

nécessaire) selon la tolérance du patient, plutôt que le jeûne complet ou la fourniture de glucose IV uniquement dans les 48 heures qui suivent le diagnostic d’un sepsis sévère ou d’un choc septique (grade 2C).

2. Évitez la nutrition calorique complète obligatoire pendant la première semaine, mais suggérez plutôt une nutrition à faibles doses (par ex., jusqu’à 500 calories par jour), avançant uniquement selon la tolérance (grade 2B).

3. Utilisez le glucose IV et la nutrition entérale plutôt qu’une nutrition parentérale totale seule ou une nutrition parentérale en conjonction avec une nutrition entérale

T. NUTRITION 1. Nous recommandons de ne pas administrer de nutrition

parentérale précoce seule ou de nutrition en conjonction avec des alimentations entérales (mais plutôt d’initier une nutrition entérale précoce) chez les patient gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique qui peuvent être nourris de manière entérale (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

2. Nous recommandons de ne pas administrer de nutrition parentérale seule ou en conjonction avec des nutritions entérales (mais plutôt d’initier le glucose IV et des nutritions entérales avancées selon la tolérance) pendant les 7 premiers jours chez les patient gravement malades atteints de sepsis ou

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pendant les 7 premiers jours qui suivent le diagnostic d’un sepsis sévère ou d’un choc septique (grade 2B).

4. Utilisez la nutrition sans aucune supplémentation immunomodulatrice spécifique plutôt qu’une nutrition apportant une supplémentation immunomodulatrice chez les patients atteints d’un sepsis sévère (grade 2C).

5. N’utilisant pas le sélénium IV pour le traitement du sepsis sévère (grade 2C).

de choc septique pour lesquels la nutrition entérale précoce n’est pas faisable (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

3. Nous suggérons l’initiation précoce de la nutrition entérale plutôt qu’un jeûne complet ou uniquement du glucose en IV chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique qui peuvent être nourris de façon entérale (faible recommandation, faible qualité des preuves).

4. Nous suggérons une nutrition soit trophique/hypocalorique précoce soit précoce complète chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique ; si la nutrition trophique/hypocalorique est la stratégie initiale, alors les nutritions doivent être avancées selon la tolérance du patient (faible recommandation, qualité modérée des preuves).

5. Nous recommandons de ne pas utiliser les acides gras de l’oméga-3 comme supplément immunitaire chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique (forte recommandation, faible qualité des preuves).

6. Nous suggérons de ne pas surveiller régulièrement les volumes résiduels gastriques chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves). Cependant, nous suggérons la mesure des résidus gastriques chez les patients présentant une intolérance à la nutrition ou qui sont considérés comme encourant un grand risque d’aspiration (faible recommandation, très faible qualité des preuves).

Remarques : cette recommandation fait référence aux patients non-chirurgicaux gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique.

7. Nous suggérons d’utiliser les agents pro-cinétiques chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique et ayant une intolérance à la nutrition (faible recommandation, faible qualité des preuves).

8. Nous suggérons le placement de sondes d’alimentation post-pyloriques chez les patients gravement malades atteints de sepsis ou de choc septique et présentant une intolérance à la nutrition ou qui sont considérés comme encourant un grand risque d’aspiration (faible recommandation, faible qualité des preuves).

9. Nous recommandons de ne pas utiliser le sélénium IV pour traiter le sepsis et le choc septique (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

10. Nous suggérons d’éviter l’utilisation d’arginine pour traiter le sepsis et le choc septique (faible recommandation, faible qualité des preuves).

11. Nous recommandons de ne pas utiliser la glutamine pour traiter le sepsis et le choc septique (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

12. Nous ne faisons aucune recommandation à propos de l’utilisation de la carnitine en sepsis et en choc septique.

U. ÉTABLISSEMENT DES OBJECTIFS DE SOINS 1. Discutez des objectifs de soins et du pronostic avec les

patients et les familles (grade 1B). 2. Intégrez les objectifs de soins à la planification du

traitement et des soins en fin de vie, utilisant les principes des soins palliatifs, le cas échéant (grade 1B).

3. Abordez les objectifs de soins dès que possible, mais pas plus tard que dans les 72 heures qui suivent l’admission en ICU (grade 2C).

U. ÉTABLISSEMENT DES OBJECTIFS DE SOINS 1. Nous recommandons que les objectifs de soins et le pronostic

soient discutés avec les patients et les familles (BPS). 2. Nous recommandons que les objectifs de soins soient

incorporés dans un traitement et une planification des soins de fin de vie, utilisant des principes de soins palliatifs, le cas échéant (forte recommandation, qualité modérée des preuves).

3. Nous suggérons que les objectifs de soins soient abordés le plus tôt possible, mais pas plus tard que dans les 72 heures après l’admission en ICU (faible recommandation, faible qualité des preuves).

Documents

Campagne « Surviving Sepsis » (Survivre au sepsis) : … A. Seckel, CCRN, CNS, MSN, FCCM. 41; Christopher W. Seymour, MD. 42 ... Baxter, Isomark, et Opsonix sur les technologies