Updates in Sepsis: New International Guidelines Actualizaciones en Sepsis: Nuevas directrices internacionales Ruth M. Kleinpell PhD RN FCCM Rush University

Updates in Sepsis: New International GuidelinesActualizaciones en Sepsis: Nuevas directrices internacionales

Ruth M. Kleinpell PhD RN FCCM

Rush University Medical Center

Chicago Illinois USA

Federación Mundial de Enfermería en cuidados críticos

www.wfccn.org

más de 400.000 enfermeras de 40 países

720 bed University Medical Center, Chicago Illinois720 camas, Centro Medico Universitario, Chicago Illinois 22 bed Surgical ICU - 22 camas UCI Quirúrgica21 bed Medical ICU - 21 camas UCI médica25 bed NeuroSurgical ICU - 25 camas UCI neuroquirúrgica25 bed CCU/CSU - 25 camas unidad coronariaTotal admissions/year = 8,349 - El total de ingresos / año = 8.349

Sepsis

Sepsis is a complex condition that occurs as a result of the systemic manifestation of infection

La sepsis es una condición compleja que se produce como resultado de la manifestación sistémica de la infección

Angus et al Crit Care Med 2001;29:1303-1310; Linde-Zwirble et al Crit Care Med 2004;8:222-226;Weycker et al Crit Care Med 2003;31:2316-2323

fab325

Sepsis

Severe sepsis, which occurs when sepsis progresses to involve acute organ system dysfunction, contributes to increased severity of illness, length of stay and mortality rates of 20% to 50%

La sepsis grave, que ocurre cuando la sepsis progresa a involucrar la disfunción aguda de órganos del sistema, contribuye a la mayor gravedad de la enfermedad, duración de la estancia y mortalidad de tasas de 20% a 50%

Angus et al Crit Care Med 2001;29:1303-1310; Linde-Zwirble et al Crit Care Med 2004;8:222-226;Weycker et al Crit Care Med 2003;31:2316-2323

Global Incidence - Incidencia Global

20 to 30 million persons affected annually 20 a 30 millones las personas son afectadas

anualmente Worldwide, a person dies from sepsis every

few seconds Mundialmente, una persona muere a causa

de sepsis cada pocos segundos

http://www.biomerieux-diagnostics.com/upload/ENGLISH_WSD_Declaration-1.pdf

Stimulation of Mediator Release via WBCStimulation of Mediator Release via WBCLa estimulación de la liberación de mediadores a través de glóbulos blancos (WBC)

Journal of Critical Illness, 1991

Interruption of Endothelium IntegrityInterruption of Endothelium IntegrityLa interrupción de la integridad del endotelioLa interrupción de la integridad del endotelio


Progression of Endothelial DysfunctionProgression of Endothelial DysfunctionLa progresión de la disfunción endotelialLa progresión de la disfunción endotelial


► Progression of endothelial Progression of endothelial dysfunctiondysfunction

► Progresión de la disfunción endotelial

► Altered microcirculatory Altered microcirculatory perfusionperfusion

► Perfusión alterada de la microcirculación

► Widespread inflammationWidespread inflammation

► Inflamación generalizada

Pathophysiologic ConsequencesPathophysiologic ConsequencesConsecuencias fisiopatológicas

► Sepsis-associated Sepsis-associated coagulopathycoagulopathy

► Coagulopatía asociada a la sepsis

► Impairment of fibrinolysisImpairment of fibrinolysis

► Deterioro de la fibrinolisis

Pathophysiologic ConsequencePathophysiologic ConsequenceConsecuencias fisiopatológicas

Multiple Organ Dysfunction SyndromeMultiple Organ Dysfunction SyndromeSíndrome de disfunción múltiple de órganos

► Progression of sepsis can lead to Progression of sepsis can lead to MODSMODS

► La progresión de la sepsis puede llevar a MODS● Major cause of mortality in sepsisMajor cause of mortality in sepsis● Causas principales de

mortalidad en la sepsis

Multiple Organ Dysfunction SyndromeMultiple Organ Dysfunction SyndromeSíndrome de disfunción múltiple de órganos

► Results from:Results from:

► Resultados de: Inadequate tissue/organ perfusionInadequate tissue/organ perfusion Tejido inadecuado / perfusión del órgano

Cellular injuryCellular injury Lesión celular IschemiaIschemia Isquemia

Sepsis Treatment - Tratamiento de Sepsis

• Goal = Immediate Stabilization of the Patient

• Meta = Estabilización inmediata del paciente

– Circulatory support with fluid, inotropes and vasopressors

– Apoyo circulatorio con fluidos, inotrópicos y vasopresores

Sepsis Treatment -Tratamiento de Sepsis

• Supportive treatment with oxygenation, ventilation

• Tratamiento complementario con oxigenación, ventilación

• Locate and treat focus of infection• Localizar y tratar la infección concentrada

– Antibiotics & source control

– Los antibióticos y control de código fuente

– Appropriate antibiotic therapy reduces

septic mortality by 10%-15% – Terapia antibiótica apropiada reduce la

mortalidad séptica por un 10% -15%

Hours to start of treatment

Survivors

0 %

5 12 24 >369

Patients on antibiotic therapy

643210,50

80 %

20 %

100 %

40 %

60 %

Kumar et al. CCM 2006

Septic Shock is often diagnosed and treated too late

N = 2154

Sepsis & Survival Sepsis & Survival - - Sepsis y SupervivenciaShock séptico a menudo se diagnostica y se trata demasiado tarde

sobrevivientes

Pacientes en terapia antibiotica

Targeting Sepsis -Focalización de Sepsis

Evidence based guidelines for the treatment of sepsis were released in 2004 and updated in 2008

Normas para el tratamiento de la sepsis basadas en la evidencia fueron lanzadas en 2004 y actualizadas en 2008

Townsend et al 2005 Implementing the Surviving Sepsis Campaign. Society of Critical Care Medicine, the European Society of Intensive Care Medicine, and the International Sepsis Forum;Dellinger et al 2008 CCM 36:296-327.

Surviving Sepsis Campaign Guidelines have been promoted to improve outcomes for patients with severe sepsis

Normas de la campaña sobreviviendo la sepsis han sido promovidas para mejorar resultados para pacientes con sepsis grave

Townsend et al 2005 Implementing the Surviving Sepsis Campaign. Society of Critical Care Medicine, the European Society of Intensive Care Medicine, and the International Sepsis Forum;Dellinger et al 2008 CCM 36:296-327.

Targeting Sepsis -Focalización de Sepsis

Surviving Sepsis Campaign

Guidelines for Management of Severe

Sepsis/Septic Shock2004

Normas para el manejo de la sepsis grave / shock séptico

2004





2008

Critical Care Medicine 2008;36:296-437

Recomendaciones basadas en la evidenciaDescribir el manejo de la sepsis grave y el shock sépticoIdentificar las recomendaciones principales para el tratamiento

Evidence-based recommendations Outline the management of severe sepsis and septic shockIdentify key recommendations for treatment

Critical Care Medicine 2008;36:296-437

The GRADE systemGrade 1 – StrongGrade 2 – Weak

Quality of Evidence:Grade A – HighGrade B – ModerateGrade C – LowGrade D – Very Low

El sistema de GRADOGrado 1 - FuerteGrado 2 - Débil

Calidad de la evidencia:Grado A - AltoGrado B - ModeradoGrado C - BajoGrado D - Muy bajo





2012

re

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock: 2012Campaña Sobreviviendo la Sepsis: Normas internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico: 2012

R. Phillip Dellinger, MD; Djillali Annane, MD; Mitchell M. Levy, MD; Steven Opal, MD; Herwig Gerlach, MD; Jonathan Sevransky, MD; Charles L. Sprung, MD; Sean Townsend, MD; Ruth Kleinpell, RN-CS, PhD; Cliff Deutschman, MD; Derek Angus, MD, Flavia Machado, MD; Joseph Carcillo, MD; Richard Beale, MD; Jean-Louis Vincent, MD; Andrew Rhodes, MD; Rui Moreno, MD for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee

Objective: To provide an update to the “Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock,” last published in 2008

Objetivo: Proporcionar una actualización de las “Normas para el manejo de sepsis grave y shock séptico de la campaña sobreviviendo la sepsis", última publicación en 2008

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos. en la Publicación

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock: 2012Campaña Sobreviviendo la Sepsis: Normas internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico: 2012

R. Phillip Dellinger, MD; Djillali Annane, MD; Mitchell M. Levy, MD; Steven Opal, MD; Herwig Gerlach, MD; Jonathan Sevransky, MD; Charles L. Sprung, MD; Sean Townsend, MD; Ruth Kleinpell, RN-CS, PhD; Cliff Deutschman, MD; Derek Angus, MD, Flavia Machado, MD; Joseph Carcillo, MD; Richard Beale, MD; Jean-Louis Vincent, MD; Andrew Rhodes, MD; Rui Moreno, MD for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee

Design: Modified Delphi method with a consensus committee of 65 international experts representing 26 international organizations. Diseño: Método Delphi modificado con un comité de consenso de 65 expertos internacionales que representan a 26 organizaciones internacionales.


Initial Resuscitation - Resucitación Inicial

1. We recommend the protocolized resuscitation of a patient with sepsis-induced shock, defined as tissue hypoperfusion (hypotension persisting after initial fluid challenge or blood lactate concentration 4 mmol/L).

Se recomienda la resucitacion protocolizado de un paciente con shock inducido por sepsis, que se define como hipoperfusión del tejido (hipotensión persistente después del reto inicial de fluido o concentración sanguínea de lactato 4 mmol / L).


Initial Resuscitation - Resucitación Inicial

During the first 6 hrs of resuscitation, the goals of initial resuscitation of sepsis-induced hypoperfusion should include all of the following as one part of a treatment protocol:

Durante las primeras 6 horas de resucitación, los objetivos de la resucitación inicial de hipoperfusión inducida por la sepsis debe incluir todo lo siguiente como parte de un protocolo de tratamiento:


La presión venosa central (PVC): 8-12mm HgLa presión arterial media (MAP) ≥ 65 mm HgLa diuresis ≥ 0.5mL.kg-1.hr -1Venoso central (vena cava superior) o la saturación venosa mixta de oxígeno ≥ 70% o ≥ 65%, respectivamente (Grado 1C)

Diagnosis - Diagnóstico

We recommend obtaining appropriate cultures before antimicrobial therapy is initiated if such cultures do not cause significant delay (>45 minutes) in antimicrobial administration. Le recomendamos obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia antimicrobiana si estos cultivos no causan retraso significante (> 45 minutos) en la administración de antimicrobianos.

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos.en la Publicación

Diagnosis - Diagnóstico

To optimize identification of causative organisms, we recommend at least two blood cultures be obtained before antimicrobial therapy with at least one drawn percutaneously and one drawn through each vascular access device, unless the device was recently (<48 hr.) inserted (1C)

Para optimizar la identificación de los organismos causantes, se recomienda obtener al menos dos hemocultivos antes de la terapia antimicrobiana, con al menos uno obtenido por vía percutánea y uno obtenido a través de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo haya sido insertado (1C) recientemente (<48 hr.)


Fluid therapy – Terapia de FluidoWe recommend crystalloids be used in the initial fluid

resuscitation in patients (Grade 1A).

Recomendamos que cristaloides sean usados en los fluidos de la resucitación inicial de pacientes (grado 1A).

We recommend that initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemnic be started with ≥ 1000 mL of crystalloids (to achieve a minimum of 30ml/kg of crystalloids in the first 4 to 6 hours). (Grade 1B).

Se recomienda el reto inicial con líquidos en pacientes con hipoperfusión del tejido inducida por la sepsis con sospecha de hypovolemnic ser iniciados con ≥ 1000 ml de cristaloides (para lograr un mínimo de 30ml/kg de cristaloides en las primeras 4 a 6 horas). (Grado 1B).


Fluid therapy – Terapia de Fluido

We suggest adding albumin in the initial fluid resuscitation regimen of severe sepsis and septic shock if the serum albumin is known or anticipated to be low (Grade 2B).

Sugerimos agregar albúmina en el régimen de líquido de resucitación inicial de la sepsis grave y el shock séptico si se sabe o se prevé que la albúmina sérica esta baja (Grado 2B).


Vasopressors - Los Vasopresores

We recommend that vasopressor therapy initially target a mean arterial pressure (MAP) of 65 mm Hg (grade 1C).

Se recomienda que el objetivo inicial de la terapia vasopresora sea una presión arterial media (MAP) de 65 mm Hg (Grado 1C).

We recommend norepinephrine as the first choice vasopressor (Grade 1 B).

Recomendamos norepinefrina como la primera elección de vasopresor (Grado 1 B).


Vasopressors - Los Vasopresores

We recommend epinephrine (added or substituted) when an additional agent is needed to maintain adequate blood pressure (Grade 2B).

Recomendamos epinefrina (añadido o sustituido) cuando un agente adicional es necesario para mantener una presión arterial adecuada (Grado 2B).

We suggest vasopressin 0.03 units/minute can be added to or substituted for norepinephrine (Grade 2).

Sugerimos vasopresina 0.03 unidades / minuto se puede agregara a o ser sustituido por norepinefrina (Grado 2).


Corticosteroids - Los corticosteroides

We suggest that a minimum of five day course of continuous infusion of intravenous hydrocortisone (200-300 mg daily and no higher) be used only in adult septic shock patients who require persistent high dose of vasopressors to keep adequate blood pressure despite adequate fluid resuscitation (Grade 2C).

Se sugiere que un curso mínimo de cinco días de infusión intravenosa continua de hidrocortisona (200-300 mg al día y no más alto) sea utilizada únicamente en pacientes adultos con shock séptico que requieren dosis altas y persistentes de vasopresores para mantener una presión arterial adecuada a pesar de resucitación adecuada con fluidos (grado 2C).


Corticosteroids - Los corticosteroides

We recommend that corticosteroids not be administered for the purpose of treating severe sepsis in the absence of shock (Grade 1C).

Se recomienda que los corticosteroides no sean administrados para el propósito de tratar la sepsis grave en ausencia de shock (Grado 1C).


Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Ventilación mecánica del síndrome de dificultad respiratoria aguda inducida por el sepsis (SDRA)

We recommend that clinicians target a tidal volume of 6 mL/kg versus 12 ml/kg (predicted) body weight in patients with ARDS (some exceptions are accepted based on patient respiratory drive and demand) (grade 1A).

Se recomienda a los clínicos que la meta sea un volumen corriente de 6 ml / kg en vez de 12 ml / kg (previsto) de peso corporal en pacientes con SDRA (algunas excepciones son aceptados basadas en la demanda y unidad respiratoria del paciente) (grado 1A).


Other recommendationsOtras recomendaciones

Stress ulcer prophylaxis

Deep vein thrombosis prophylaxis

Nutritional considerations

Source control

Blood product administration

Sedation & analgesia

Renal replacement


Úlcera del estrés profilaxisTrombosis venosa profunda profilaxisConsideraciones nutricionalesControl de la fuenteAdministración del productos sanguíneosSedación y analgesiaSustitución renal

Consideration for Limitation of SupportConsideración de Limitación de Apoyo

Recommendation 1: We recommend that identification of goals of care, prognosis for achieving those goals and the level of certainty for the prognosis be discussed with patients and families. (1B)

Recomendación 1: Recomendamos que la identificación de los objetivos de la atención, el pronóstico para lograr esos objetivos y el nivel de certidumbre para el pronóstico seán discutidos con los pacientes y sus familias. (1B)

Setting Goals of CareEstableciendo objetivos de la atención

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In Publication - Dellinger RP. et al Medicina de Cuidados Críticos.en la Publicac


Recommendation 2: We recommend that these communications should be incorporated into treatment plans with integration of palliative care principles, and as appropriate, end-of-life care planning. (1B)

Recomendación 2: Recomendamos que estas comunicaciones sean incorporadas en los planes de tratamiento con la integración de los principios de los cuidados paliativos, y en caso apropiado, la planificación de la atención al fin de vida. (1B)




Recommendation 3: It is suggested that goals of care be addressed as early as feasible but no later than within 72 hours, depending on cultural considerations (Grade 2C)

Recomendación 3: Se sugiere que los objetivos de la atención sean señalados lo antes posible, pero no a más tardar de 72 horas, dependiendo de las consideraciones culturales (Grado 2C)



Critical Care Challenges: Which Patients Are Candidates for Treatment?

Retos de Cuidados Críticos: ¿Cuales pacientes son candidatos para el tratamiento?

Summary: Optimizing Outcomes in Severe Sepsis Resumen: Optimizar los resultados en la sepsis grave

Role of Astute Clinical AssessmentEARLY Recognition & TreatmentFunción de la evaluación clínica astuto

El reconocimiento y tratamiento tempranoAppropriate Therapy UseUso de la terapia adecuada

Gracias!

Documents

Updates in Sepsis: New International Guidelines Actualizaciones en Sepsis: Nuevas directrices internacionales Ruth M. Kleinpell PhD RN FCCM Rush University