View
286
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
cambios electrocardiograficos , cuando ocurre un evento cerebral vscular.
Citation preview
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
E INVESTIGACIÓN
“CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN EVC”
TESIS PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA:
ROBERTO MUÑOZ SILVA
DIRECTOR DE TESIS
DR. JUAN RODRIGUEZ SILVERIO
ESP. ESMERALDA ALTAMIRANO CARDOSO
México DF Marzo 2011
2
3
4
Agradecimientos
Agradezco a Dios por permitirme vivir y por la salud durante los años de la especialidad.
Al Instituto Politécnico Nacional por creer en la necesidad de formar médicos especialistas
en urgencias medicas.
Al IMSS por brindarme la oportunidad de formarme como especialista.
A mi esposa Graciela y mi hijo Roberto por su apoyo incondicional y comprensión.
A mis padres y hermanos por su apoyo durante toda mi formación.
A la Dra. Claudia Garduño Rodríguez y Dra. Esmeralda Altamirano Cardoso por ser
parte activa en mi formación como médico de urgencias, por enseñarme en cada momento
tanto en lo profesional como en lo personal.
5
INDICE Tema Página
I. Acta de revisión de tesis 2
II. Carta de cesión de derechos 3
III. Agradecimientos 4
IV. Índice 5
V. Glosario 6
VI. Relación de cuadros 8
VII. Abreviaturas 9
VIII. Resumen 10
IX. Abstract 11
X. Introducción 12
XI. Antecedentes XI.I Generalidades XI.II Principales causas de mortalidad XI.III Cambios electrocardiográficos
14 14 16 19
XII. Justificación 25
XIII. Hipótesis 25
XIV. Objetivos 26
XV. Material y métodos 26
XVI. Tipo de estudio 26
XVII. Resultados 28
XVIII. Discusión 32
XIX. Conclusiones 33
XX. Referencias bibliográficas 34
XXI. Anexos XXI.I Hoja de recolección de datos
36 36
6
GLOSARIO
Enfermedades cardiovasculares: Conjunto de enfermedades del corazón y los
vasos sanguíneos por acumulación de lípidos en la pared del vaso sanguíneo,
incluye la cardiopatía isquémica, las enfermedades cerebrovasculares, las
arteriopatías periféricas, trombosis venosas profundas y embolias pulmonares.
Enfermedad vascular cerebral: Afección caracterizada por un rápido desarrollo
de signos clínicos focales (en ocasiones globales) de la alteración en las funciones
cerebrales, con una duración mayor de 24 horas o de curso fatal, sin otra causa
aparente distinta de la vascular.
Enfermedad vascular cerebral de tipo isquémico: se produce debido a la
oclusión de un vaso sanguíneo que irriga el cerebro.
Enfermedad vascular cerebral de tipo hemorrágico: se produce debido a la
ruptura de un vaso sanguíneo cerebral.
Electrocardiografía: Registro gráfico de las corrientes eléctricas provocadas por
la actividad del corazón, como método para el examen de la función de este
órgano.
Tomografía: Técnica radiológica que obtiene una imagen nítida en una
determinada profundidad de un órgano.
Factores de riesgo cardiovascular: Condiciones que aumentan la probabilidad
de padecer infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, o tromboembolia
pulmonar. Dentro de los factores de riesgo cardiovascular se incluyen la edad,
sexo, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, obesidad, tabaquismo,
sedentarismo, dislipidemia.
Edad: tiempo transcurrido desde el nacimiento de un individuo.
7
Sexo: conjunto de características por las que se distingue entre individuos
masculinos o femeninos.
Hipertensión arterial sistémica: está definida como la presión sistólica de 140
mmHg o más o una presión diastólica de más de 90 mmHg.
Diabetes mellitus: es un conjunto de trastornos metabólicos que afecta diferentes
órganos y tejidos se caracteriza por aumento de los niveles sanguíneos de
glucosa.
Dislipidemia: son una serie de diversas condiciones patológicas cuyo único
elemento común es una alteración del metabolismo de los lípidos.
8
RELACIÓN DE CUADROS Y TABLAS:
Cuadro Titulo del cuadro o tabla Página
Cuadro 1 Principales causas de mortalidad en hombres y mujeres en México en 2003
16
Cuadro 2 Distribución de las enfermedades cerebrovasculares en México 2001-2002
17
Cuadro 3 Alteraciones electrocardiográficas en HSA y su pronóstico 21
Cuadro 4 Relación de los factores de riesgo, alteraciones electrocardiográficas y el pronóstico
23
Tabla 1 Pacientes con enfermedad vascular cerebral según el género
28
Tabla 2 Distribución de pacientes con EVC por grupos de edad 28
Tabla 3 Relación entre electrocardiograma normal y anormal 29
Tabla 4 Cambios electrocardiográficos 29
Tabla 5 Relación entre cambios electro cardiográficos y tipo de EVC
30
Tabla 6 Distribución de EVC isquémico y hemorrágico 30
Tabla 7 Relación entre tipo de EVC y grupo de edad 31
Tabla 8 Comorbilidades asociadas a EVC 31
9
ABREVIATURAS
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL EVC
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA TAC
DIABETES MELLITUS DM
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA HAS
ELECTROCARDIOGRAMA ECG
ÍNDICE DE MASA CORPORAL IMC
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
FIBRILACIÓN AURICULAR FA
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA HVI
BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS BRDHH
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS BRIHH
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HSA
10
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar los principales cambios electrocardiográficos en el
paciente con enfermedad vascular cerebral en la fase aguda de la enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio transversal descriptivo en expedientes de
pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (EVC) isquémica o
hemorrágica, usuarios del servicio de urgencias del Hospital General Regional 1
del IMSS, Querétaro, en el periodo de julio a diciembre del 2010. Para el tamaño
de la muestra se utilizó la fórmula para población infinita con una n de 67. Se
revisaron expedientes de pacientes con el diagnostico referido y se incluyeron los
expedientes de pacientes de 18 años o más, con historia clínica completa,
electrocardiograma de 12 derivaciones y tomografía axial computarizada de
cráneo simple y/o contrastada para determinar el tipo de enfermedad vascular
cerebral. Se analizó con promedios, rangos, frecuencias y porcentajes
RESULTADOS: De 79 pacientes, predominó el sexo masculino 53.2 %, con un
intervalo de edad de 65 años y más (70.9%) La media de edad fue de 69.72 años.
El EVC isquémico predominó 78.5%, seguido del hemorrágico 21.5%. De los
electrocardiogramas evaluados 54.4% fueron anormales. Los cambios
electrocardiográficos que presentaron fueron: ondas T acuminadas (15.2%) con
una frecuencia de 50% para cada tipo de EVC, bloqueo de rama (12.7%)
correspondiendo el 80% para el EVC isquémico, onda T negativa (8.9%) con
predominio en el tipo isquémico 85.7% y fibrilación auricular (7.6%) solo en el tipo
isquémico. De las comorbilidades agregadas fueron la hipertensión arterial
sistémica (13.9%), seguido de diabetes mellitus tipo 2 (10.1%). CONCLUSIONES:
Los cambios electrocardiográficos se encontraron en más del 50% de los
pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica o
hemorragia, con predominio de las ondas T acuminadas y negativas, bloqueo de
rama y la fibrilación auricular en pacientes con EVC en su mayoría isquémicos.
(Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular, cambios electrocardiográficos,
cardiopatía isquémica)
11
ABSTRACT OBJECTIVE: To determine the major electrocardiographic changes in patients with
cerebral vascular disease in the acute phase of the disease. MATERIAL AND
METHODS: A descriptive records of patients with cerebrovascular disease (CVD),
ischemic or hemorrhagic, users of the emergency department of a Regional
General Hospital IMSS Querétaro, in the period from July to December 2010. A
chart review of patient referred with diagnosis and included records of patients 18
years or more, with complete medical history, 12 lead electrocardiogram and
cranial computed tomography simple and/or contrast to determinate the type of
cerebral vascular disease. Were analyzed using means, ranges, frequencies and
percentages. RESULTS: Of 79 patients, predominantly male 53.2%, with an age
range of 65 years and over (70.9%) The average age was 69.72 years. The
predominant ischemic stroke 78.5%, 21.5% followed by bleeding.. Evaluated the
electrocardiograms of 54.4% were abnormal. Electrocardiographic changes
presented were: T wave acuminate (15.2%) with a frequency of 50% for each type
of stroke, bundle branch block (12.7%) corresponding to 80% for ischemic stroke,
negative T wave (8.9%) with predominance in the ischemic type and atrial
fibrillation 85.7% (7.6%) only in the ischemic type. Of the aggregate comorbidities
were hypertension (13.9%), followed by type 2 diabetes mellitus (10.1%).
CONCLUSIONS: The ECG changes were found in more than 50% of patients with
ischemic cerebrovascular disease or bleeding, predominantly of the acuminate and
negative T waves, bundle branch block and atrial fibrillation in patients with
ischemic stroke in the majority.
(Key words: cerebrovascular disease, electrocardiographic changes, coronary
artery disease)
12
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares representan una de las causas más
frecuentes de morbilidad y mortalidad general, tanto en el mundo, como en
México. La importancia de la epidemia de las enfermedades crónicas no
transmisibles rebasa ampliamente a las enfermedades infecciosas y parasitarias,
y su velocidad de propagación es mayor en los países de economía emergente
que en los más desarrollados. Actualmente sabemos que casi la mitad de las
muertes por enfermedades crónicas se producen prematuramente, en personas
de menos de 70 años y una cuarta parte de esas defunciones se dan en personas
menores de 60 años. Se calcula que las enfermedades cardiovasculares reducen
la expectativa de vida en 7 años. En nuestro país, las enfermedades del corazón
en conjunto son la primera causa de mortalidad general, cuando se desagrupan
como causa única, la más prevalente de ellas, la cardiopatía isquémica se
convierte en la segunda causa de mortalidad general, debajo de la diabetes
mellitus cuya mortalidad es originada principalmente por complicaciones
cardiovasculares. La incidencia de la enfermedad vascular cerebral, aumenta con
la edad y se asocia a la presencia de factores de riesgo tales como la hipertensión
arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiaca, dislipidemia, obesidad,
tabaquismo y sedentarismo entre otros. Por su prevalencia origina índices de
incapacidad laboral y es responsable de altos costos en la atención médica en el
país. Estudios internacionales estiman que en el sector público, se gastan
aproximadamente 6600 dólares por paciente desde el momento de la detección
hasta su alta o defunción y la mortalidad es menor cuando el manejo es oportuno
y adecuado en las primeras seis horas del abordaje. La necesidad de una
intervención temprana, predominantemente con cambios en el estilo de vida, se
podría considerar ya una urgente prioridad de los países en vías de desarrollo.
Los pacientes con enfermedades cerebrovasculares agudas pueden
presentar una gran variedad de alteraciones electrocardiográficas.
Aproximadamente un 70% de los pacientes con ictus isquémico presentan
alteraciones electrocardiográficas en la fase aguda del ictus. Estas alteraciones
suelen ser reversibles en pocas semanas. El alargamiento del QT corregido, la
13
presencia de ondas U prominentes, el aplanamiento o inversión de la onda T y el
descenso del segmento ST son los cambios electrocardiográficos más habituales
en la fase aguda del evento cerebrovascular. La enfermedad cerebrovascular
actualmente se encuentra dentro de las primeras causas de morbimortalidad no
solo a nivel estatal si no a nivel nacional y se prevé que aumente su incidencia
debido al incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles las cuales
representan los principales factores de riesgo para desarrollar este tipo de
enfermedad.
En el HGR 1 IMSS Querétaro se atienden anualmente 224 pacientes en
urgencias con el diagnostico de ingreso de enfermedad cerebrovascular. Se ha
reportado en la literatura nacional e internacional cambios electrocardiográficos en
la fase aguda de la enfermedad entre 50 y 90% de los casos motivo por el cual se
realizó este estudio para determinar cuáles son los cambios electrocardiográficos
y las comorbilidades asociadas a la enfermedad.
14
ANTECEDENTES
Las enfermedades cardiovasculares representan una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad general, tanto en el mundo, como en México (Cuadro 1). La importancia de la epidemia de las enfermedades crónicas no transmisibles rebasa ampliamente a la de las enfermedades infecciosas y parasitarias, y su velocidad de propagación es mayor en los países de economía emergente que en los más desarrollados. Actualmente sabemos que casi la mitad de las muertes por enfermedades crónicas se producen prematuramente, en personas de menos de 70 años y una cuarta parte de esas defunciones se dan en personas menores de 60 años. Se calcula que las enfermedades cardiovasculares reducen la expectativa de vida en 7 años. En nuestro país, las enfermedades del corazón en conjunto son la primera causa de mortalidad general, cuando se desagrupan como causa única, la más prevalente de ellas, la cardiopatía isquémica se convierte en la segunda causa de mortalidad general, debajo de la diabetes mellitus cuya mortalidad es originada principalmente por complicaciones cardiovasculares. El análisis de la mortalidad en el año 2003 destaca que la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular fueron las dos primeras causas de muerte en el mundo. De 57 millones de defunciones la enfermedad cardiovascular represento el 29%, donde las cardiopatías representaron un número estimado de 7.2 millones de defunciones (12.6% del total) y la enfermedad cerebrovascular 5.5 millones (9.7% del total) y aunque estas no tienen límites geográficos, socioeconómicos o de género, la mayoría son previsibles y controlables. De igual forma se ha considerado que de los sujetos que sufren un evento agudo, entre un 15 y 30% mueren en los 30 días siguientes. Los sistemas de información del Sistema Nacional de Salud, permiten afirmar que la cardiopatía isquémica y la enfermedad vascular cerebral son dos de los más grandes problemas de salud pública en México (Cuadro 2). Uno de cada diez fallecimientos que ocurren en el país se debe a cardiopatía isquémica y la suma de estos con los ocasionados por la enfermedad vascular cerebral totaliza el 16% de los padecimientos (1-4).
15
Aunado a la generalización de hábitos alimenticios con altos contenidos de grasas saturadas y grasas trans, el incremento en el consumo del sodio, tabaco, alcohol y el sedentarismo; así como otros cambios relacionados con la urbanización e industrialización han generado un incremento en las enfermedades crónicas no transmisibles en la población adulta, sin embargo estos riesgos hoy en día no excluyen a los adolescentes ni a la población infantil. Factores de riesgo cardiovascular: son aquellas condiciones que aumentan la probabilidad de un ataque cardiaco medido por cálculos actuariales en un periodo de 10 años. Los primeros en ser reconocidos fueron la hipertensión arterial, el tabaquismo y la hipercolesterolemia. A esta lista con el tiempo se han agregado otros provocados por cambios en el estilo de vida como el sedentarismo, la obesidad y otras alteraciones metabólicas como la intolerancia a la glucosa, las dislipidemias asociadas o no a la hipercolesterolemia, el síndrome metabólico, la diabetes mellitus y la historia familiar de enfermedad coronaria (5-7).
16
Cuadro 1. Principales causas de mortalidad en hombres y mujeres en México en 2003
Fuente. INEGI
Hombres Mujeres
Causa Tasa por
100,000
Causa Tasa por
100,000
Cardiopatía
isquémica
54.0 Diabetes mellitus 61.8
Diabetes mellitus 51.6 Cardiopatía
isquémica
43.5
Cirrosis y otras
hepatopatías
39.5 Enfermedad
cerebrovascular
27.2
Enfermedad
cerebrovascular
24.3 Enfermedad
pulmonar
obstructiva crónica
14.9
17
Cuadro 2. Distribución de las enfermedades cerebrovasculares en México 2001-2002
Fuente. INEGI
La incidencia de la enfermedad vascular cerebral, aumenta con la edad y se asocia a la presencia de factores de riesgo tales como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiaca, dislipidemias, obesidad, tabaquismo y sedentarismo, entre otros. Por su prevalencia origina índices de incapacidad laboral y es responsable de altos costos en la atención médica en el país. Estudios internacionales estiman que en el sector público, se gastan aproximadamente 6600 dólares por paciente desde el momento de la detección hasta su alta o defunción y la mortalidad es menor cuando el manejo es oportuno y adecuado en las primeras seis horas del abordaje. La necesidad de una intervención temprana, predominantemente con cambios en el estilo de vida, se podría considerar ya una urgente prioridad de los países en vías de desarrollo. Aproximadamente el 70% de los pacientes con obesidad y diabetes son completamente sedentarios, y solo un número reducido de los médicos de primer contacto aconsejan a sus pacientes sobre el beneficio de la pérdida de peso y de la necesidad de hacer dieta y ejercicio. La enfermedad cerebrovascular se puede clasificar en dos grandes
Enfermedad 2001 % 2002 %
Otras enfermedades cerebrovasculares
7041 27.36% 7088 26.66%
Hemorragia intracerebral 5878 22.84 5877 22.11
Infarto cerebral 4213 16.37 4122 15.51
Secuelas de EVC 3654 14.20 3896 14.66
Ataque no especificado como hemorragia o infarto
3291 12.79 3828 14.40
Hemorragia subaracnoidea 1276 4.96 1413 5.32
Otras 68 1.47 359 1.35
Total 25421 100.00 26583 100.00
18
grupos, los cuales pueden tener los mismos factores de riesgo, compartir algunas manifestaciones clínicas, pero con fisiopatología y enfoques terapéuticos diferentes:
1. Enfermedad cerebrovascular de tipo isquémico, que se produce debido a
oclusión de un vaso sanguíneo que irriga el cerebro.
2. Enfermedad cerebrovascular de tipo hemorrágico, que se produce debido a
la ruptura de una arteria cerebral.
Aproximadamente 80 a 90% de las enfermedades cerebrovasculares son de origen isquémico u oclusivo arterial y 10 a 15% de los casos se deben a hemorragia intracraneana espontánea. Factores de riesgo: Algunos eventos cerebrovasculares ocurren sin que haya habido sintomatología previa, sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen factores de riesgo establecidos previos al evento. La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante, tanto en la enfermedad cerebrovascular isquémica como en la hemorrágica espontánea, el tabaquismo puede acelerar la ateroesclerosis a través de varios mecanismos, como pueden, ser elevaciones transitorias de la presión arterial, liberación de enzimas, estas están relacionadas con la formación de aneurismas, y alteraciones en la función plaquetaria, todos estos mecanismos están relacionados con aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular. De los pacientes, que sufren un evento cerebrovascular 25% han tenido un ataque isquémico transitorio previo. Aproximadamente 5% con ataque isquémico transitorio previo desarrollan un evento cerebrovascular en el transcurso del primer mes si no se tratan. Las cardiopatías y la insuficiencia cardiaca duplican el riesgo. La fibrilación auricular aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular de tipo trombotico. La diabetes acelera la ateroesclerosis; la eritrocitosis y la anemia de células falciformes pueden aglutinarse y causar una oclusión arterial. La edad es un factor de riesgo importante, mundialmente la incidencia de enfermedad cerebrovascular aumenta tanto en hombres como en mujeres mayores de 55 años de edad. En relación con el sexo, los hombres corren mayor riesgo que las mujeres. La raza también juega en factor de riesgo importante debido al mayor número de factores de riesgo
19
presentes en los afroamericanos como tabaquismo, hipertensión, anemia de células falciformes, hipercolesterolemia y diabetes, quienes corren un riesgo de más del doble de muerte e incapacidad por enfermedad cerebrovascular que los blancos. El riesgo de un evento cerebrovascular es mayor en individuos que tienen antecedentes familiares de enfermedades cerebrovasculares (8).
CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS Los pacientes con enfermedades cerebrovasculares agudas pueden
presentar una gran variedad de alteraciones electrocardiográficas. Aproximadamente un 70% de los pacientes con ictus isquémico presentan alteraciones electrocardiográficas en la fase aguda. Estas alteraciones suelen ser reversibles en pocas semanas. El alargamiento del QT corregido, la presencia de ondas U prominentes, el aplanamiento o inversión de la onda T y el descenso del segmento ST son los cambios electrocardiográficos más habituales en la fase aguda del ictus isquémico. La lesión miocárdica observada con más frecuencia son focos hemorrágicos o necróticos pequeños, preferentemente en ventrículo izquierdo que, desde el punto de vista anatomopatológico corresponde a miocitolisis. No obstante, una parte importante de estos pacientes con alteraciones electrocardiográficas no tiene lesiones miocárdicas. La aparición de patrones electrocardiográficos compatibles con un IAM sin evidencia bioquímica de necrosis miocárdica en la fase aguda del ictus isquémico es excepcional. La inervación cardiaca parasimpática esta disminuida en los pacientes con ictus isquémico hemisférico, y ésta disminución es más acusada en los ictus localizados en el hemisferio derecho. Concretamente, la corteza insular parece tener un papel determinante en la representación autonómica hemisférica. El predominio del tono simpático en el corazón puede dar lugar a un vasoespasmo coronario y ser responsable de alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IAM. El aturdimiento miocárdico ocurre habitualmente tras un período de isquemia, pero también se ha descrito en la fase aguda del ictus isquémico hemisférico, causando alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IAM. También se ha
20
demostrado que la estimulación hipotalámica puede ser causa por si sola de alteraciones electrocardiográficas (9-12).
La incidencia de cambios electrocardiográficos en el evento vascular cerebral de tipo hemorrágico son de 50 a 100%. En diferentes estudios se han descrito por orden de frecuencia: ondas T acuminadas, planas o invertidas, ondas T invertidas asociadas a QT prolongado, supra o infradesniveles del segmento ST, ondas U prominentes, alargamiento del PR, ondas P acuminadas, ondas Q patológicas y elevación del punto J. Otras alteraciones cardiacas descritas son la elevación de enzimas cardiacas y modificaciones en el patrón contráctil ventricular. La interrelación entre el sistema nervioso central y el corazón fue descrita por Cushing a principios del siglo pasado. Las alteraciones electrocardiográficas en la hemorragia subaracnoidea se reportaron inicialmente por Byer y Burch en 1947 y 1954 respectivamente. Brouwers encontró que los cambios electrocardiográficos más pronunciados se presentaban en las primeras 72 horas posteriores a la hemorragia, por su parte Di Pascuale las hallo en las primeras 48 horas persistiendo por 12 días (13-17).
Las alteraciones electrocardiográficas son predictoras de mortalidad y están
en relación directa a la magnitud de la hemorragia subaracnoidea (Cuadro 3). El desconocer los cambios electrocardiográficos asociados a HSA induce errores diagnósticos y terapéuticos. Deberá efectuarse diagnóstico diferencial principalmente con alteraciones electrolíticas y cardiopatía isquémica.
21
Cuadro 3. Alteraciones electrocardiográficas en hemorragia subaracnoidea y su pronóstico.
Fuente. Tomado de International Journal of cardiology 96 (2004) (21)
La enfermedad coronaria del corazón y el EVC isquémico comparten los mismos factores de riesgo y pueden coexistir en el mismo paciente. La mortalidad está relacionada con la presencia de enfermedad coronaria subyacente. Las arritmias cardiacas son el hallazgo más frecuentemente encontrado en los pacientes con EVC isquémico. La posible patogénesis de la presencia de arritmias en el EVC isquémico es la activación del sistema autonómico. No se han correlacionado los cambios electrocardiográficos con la zona de lesión en la tomografía computarizada. Los estudios actuales sugieren que la aparición de nuevos cambios en el ECG en la fase aguda del evento vascular cerebral están relacionados con mayor mortalidad. Es bien conocido que los pacientes con EVC tienen incrementado el riesgo de sufrir alteraciones electrocardiográficas, esto está asociado a enfermedad arterioesclerótica cerebral y enfermedad coronaria, las cuales como ya se menciono comparten factores de riesgo. Conforme avance el paciente en edad y se presenten los factores de riesgo para EVC y enfermedad coronaria puede resultar difícil distinguir en los pacientes con trombosis cerebral o
0
10
20
30
40
50
60
70
buen pronostico
mal pronostico
Alteraciones del ECG y su pronostico en HSA
22
hemorragia los cambios electrocardiográficos preexistentes y cuáles son los provocados por el accidentes vascular cerebral. Está bien documentado que la edad, los antecedentes de enfermedad isquémica del corazón, hipertensión y la hipercolesterolemia están asociados con alta taza de mortalidad después del EVC (Cuadro 4). El registro electrocardiográfico es un instrumento diagnóstico importante para la evaluación de los pacientes con enfermedad cardiaca, aunque todavía no ha sido suficientemente investigada la relación entre los hallazgos anormales como factor predictivo para muerte después del EVC. Se demostró en un estudio que la edad, el sexo femenino y la presencia de ondas Q en más de 2 derivaciones son factores predictivos para muerte después de un infarto cerebral (18-22).
23
Cuadro 4. Relación con los factores de riesgo, alteraciones electrocardiográficas y el pronóstico
VARIABLE TOTAL SOBREVIVIENTES MUERTES
N ( % ) 216 (100)
186 (86.1) 30 (13.9)
Edad 68.9 ± 12
67.2 ± 14 79.0 ± 10.3
Mujeres 87 (40.3) 65 (35.0) 22 (73.3)
IMC kg/m2 22.5 ± 4.5
22.7 ± 4.6 20.8 ± 3.1
Antecedentes de EVC 48 (25.7) 42 (26.1) 6 (23.1)
Hipertensión arterial 100 (53.8)
84 (52.5) 16 (61.5)
DM 2 41 (22.2) 34 (21.4) 7 (26.9)
Hipercolesterolemia 22 (11.8) 20 (12.5) 2 (7.7)
Tabaquismo 67 (36.8) 60 (38.5) 7 (26.9)
Antecedente de IAM 19 (10.6) 16 (10.5) 3 (11.5)
Insuficiencia cardiaca 13 (7.2) 11 (7.1) 2 (7.7)
CARACTERISTICAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS
FC 74 ± 13.4
73.7 ± 13 76.3 ± 15.5
Fibrilación auricular 36 (16.7) 30 (16.1) 6 (20.0)
HVI 69 (32.1) 59 (31.9) 10 (33.3)
BRIHH 3 (1.4) 2 (1.1) 1 (3.3)
BRDHH 20 (9.3) 17 (9.2) 3 (10)
Onda Q (≥ 2 DERIV) 31 (14.4) 22 (11.9) 9 (30)
Desnivel negativo del ST 60 (27.9) 51 (27.6) 9 (30)
Desnivel negativo del ST 4 (1.9) 3 (1.6) 1 (3.3)
Onda T negativa ≥ 4 DERIV 44 (20.5) 33 (17.8) 11 (36.6)
Fuente. Tomado de Neurology 2004 (62) (24)
24
Las lesiones miocárdicas observadas con más frecuencia son focos hemorrágicos o necróticos pequeños, preferentemente en ventrículo izquierdo, que desde el punto de vista anatomopatológico corresponde a miocitolisis. No obstante una parte importante de estos pacientes con alteraciones electrocardiográficas no tiene lesiones miocárdicas. La inervación cardiaca parasimpática esta disminuida en los pacientes con ictus isquémico hemisférico, y esta disminución es más acusada en los ictus localizados en el hemisferio derecho. Concretamente, la corteza insular parece tener un papel determinante en la representación autonómica hemisférica. El predominio del tono simpático en el corazón puede dar lugar a vasoespasmo coronario y ser responsable de alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IAM. También se ha demostrado que la estimulación hipotalámica puede ser causa por si sola de alteraciones electrocardiográficas (23-25).
25
JUSTIFICACIÓN
La mortalidad en el año 2002 destaca que la cardiopatía isquémica y la
enfermedad cerebrovascular fueron las dos primeras causas de muerte en el
mundo. De 57 millones de defunciones la enfermedad cardiovascular represento el
29%, donde las cardiopatías representaron un número estimado de 7.2 millones
de defunciones (12.6% del total) y la enfermedad cerebrovascular 5.5 millones
(9.7% del total) y aunque estas no tienen límites geográficos, socioeconómicos o
de género, la mayoría son previsibles y controlables. De igual forma se ha
considerado que de los sujetos que sufren un evento agudo, entre un 15 y 30%
mueren en los 30 días siguientes.
La enfermedad cerebrovascular actualmente se encuentra dentro de las
primeras causas de morbimortalidad no solo a nivel estatal si no a nivel nacional y
se prevé que aumente su incidencia debido al incremento de las enfermedades
crónicas no transmisibles las cuales representan los principales factores de riesgo
para desarrollar este tipo de enfermedad.
La importancia de este estudio se basa en determinar un pronóstico de
sobrevida en relación con los cambios electrocardiográficos que se presentan en
la etapa aguda del evento cerebrovascular.
HIPÓTESIS
La incidencia de cambios electrocardiográficos en el evento vascular
cerebral de tipo hemorrágico e isquémico en la fase aguda es de más de 70% y
los principales cambios que se presentan en orden de frecuencia en el evento
vascular de tipo hemorrágico son: ondas T acuminadas, planas o invertidas, ondas
T invertidas asociadas a QT prolongado, supra o infradesniveles del segmento ST,
ondas U prominentes, alargamiento del PR, ondas P acuminadas, ondas Q
patológicas y elevación del punto J. Los principales cambios observados en el
evento vascular de tipo isquémico son el alargamiento del QT corregido, la
26
presencia de ondas U prominentes, el aplanamiento o inversión de la onda T y el
descenso del segmento ST.
OBJETIVO GENERAL
Determinar cuáles son los principales cambios electro cardiográficos en el
paciente con enfermedad vascular cerebral en la fase aguda de la enfermedad.
OBJETIVO ESPECÍFICO
Determinar la edad, sexo, enfermedades concomitantes y los factores de
riesgo que están involucrados en la patogénesis de la enfermedad vascular
cerebral.
METODOLOGÍA Se realizó un estudio transversal descriptivo en expedientes de pacientes
mayores de 18 años con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (EVC)
isquémica o hemorrágica, usuarios del servicio de urgencias del Hospital General
Regional 1 del IMSS, Querétaro, en el periodo comprendido de julio a diciembre
del 2010.
Para el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula para población infinita con
una n de 67.
Se muestreo de forma no probabilística por cuota.
Se revisaron expedientes de pacientes con el diagnóstico referido y se
incluyeron pacientes de 18 años o más, con historia clínica completa,
electrocardiograma de 12 derivaciones y tomografía axial computarizada de
cráneo simple y/o contrastada para determinar el tipo de enfermedad vascular
cerebral.
Las variables fueron sexo, edad, antecedente de diabetes, hipertensión
arterial sistémica, tabaquismo y dislipidemia. El tipo de enfermedad vascular
cerebral y los cambios electrocardiográficos descritos en la literatura.
27
Se ingresaron al estudio todos los pacientes con datos clínicos de
enfermedad vascular cerebral tales como hemiplejia, afasia, hemiparesia, disartria,
desviación de la comisura labial.
Se incluyeron los expedientes de los pacientes que tenían descripción de
estudio tomográfico de encéfalo de lesión cerebral de tipo isquémico o
hemorrágico.
Los cambios electrocardiográficos se definieron como las alteraciones en la
frecuencia ventricular, eje eléctrico, en las ondas eléctricas, ritmo y diferentes
segmentos en el trazo de registro de la actividad eléctrica del corazón.
Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de tumores cerebrales,
malformaciones cerebrales, politraumatizados o con traumatismo
craneoencefálico, con antecedente de alguna cardiopatía ya diagnosticada.
Se eliminaron pacientes que no contaran con reporte de la tomografía axial
computarizada de cráneo de cráneo y muerte.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se analizó con promedios, rangos, frecuencias y porcentajes que se
presentan en tablas de acuerdo a los resultados obtenidos.
Se utilizó el paquete SPSS V 18.
28
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 79 pacientes con diagnóstico de enfermedad
cerebrovascular con edades entre los 28 y los 91 años, el promedio de edad fue
de 69.72 años +/- 1.59.
42 pacientes fueron del sexo masculino lo cual representó 53.2 %. 37 pacientes
fueron del sexo femenino representando 46.8% (tabla 1).
Tabla 1. Pacientes con enfermedad vascular cerebral según el género.
Frecuencia Porcentaje Masculino 42 53.2 Femenino 37 46.8 Total 79 100
Por grupos de edad predomino el de mayores de 65 años de edad con
70.9% (56), del grupo de 45-64 años 22.8% (18), del grupo de 35-44 años 2.5%
(2), del grupo de 25-34 años 3.8% pacientes (3). (Tabla 2).
Tabla 2. Distribución de pacientes con EVC por grupos de edad
Frecuencia Porcentaje Más de 65 años 56 70.9 45-64 años 18 22.8 35-44 2 2.5 25-34 3 3.8 Total 79 100
29
De los electrocardiogramas evaluados 54.4% (43) fueron anormales (tabla 3).
Tabla 3. Relación entre electrocardiograma normal y anormal
Frecuencia Porcentaje Normal 36 45.6 Anormal 43 54.4 Total 79 100
Los cambios electrocardiográficos que presentaron fueron: ondas T
acuminadas en 15.2% (12), ondas T planas 6.3% (5), onda T negativa 8.9% (7),
desnivel del segmento ST 1.3% (1), Onda Q patológica 2.5% (2), bloqueos de
rama 12.7% (10), y fibrilación auricular 7.6% (6). (Tabla 4).
Tabla 4. Cambios electrocardiográficos
Frecuencia Porcentaje Normal 36 45.6 Ondas T acuminadas 12 15.2 Ondas T aplanadas 5 6.3 Onda T negativa 7 8.9 Desnivel del ST 1 1.3 Onda Q patológica 2 2.5 Bloqueos de rama 10 12.7 Fibrilación auricular 6 7.6 Total 79 100
30
La relación entre los cambios electrocardiográficos y tipo de EVC las ondas
T acuminadas fueron 50% para cada tipo de EVC, ondas T planas 80% para
isquémico y 20% para hemorrágico, ondas T negativas 85.7% para isquémico y
14.3% para hemorrágico, desnivel del ST 100% para isquémico, onda Q
patológica 100% para isquémico, bloqueo de rama 80% para isquémico y 20%
para hemorrágico, fibrilación auricular 100% para isquémico. (Tabla 5).
Tabla 5. Relación entre cambios electrocardiográficos y tipo de EVC Isquémico Hemorrágico Ondas T acuminadas 6 (50%) 6 (50%) Ondas T planas 4 (80%) 1 (20%) Onda T negativa 6 (85.7%) 1 (14.3%) Desnivel del ST 1 (100%) 0 Onda Q patológica 2 (100%) 0 Bloqueos de rama 8 (80%) 2 (20%) Fibrilación auricular 6 (100%) 0
Por tipo de EVC predomino el EVC isquémico en 78.5% (62) y hemorrágico
21.5% (17). (Tabla 6).
Tabla 6. Distribución de EVC isquémico y hemorrágico Frecuencia Porcentaje Isquémico 62 78.5 Hemorrágico 17 21.5 Total 79 100
31
En el grupo de 65 años y más el EVC isquémico resulto 74.2% (46) y
hemorrágico 58.8% (10), en el grupo de 45-64 años el isquémico 19.4%(12) y
hemorrágico 35.3%(6), en el grupo de 35-44 años 3.2%(2) y en el grupo de 25-34
años 3.2 % (2) de EVC isquémico y 5.9% (1) de EVC hemorrágico. (Tabla 7).
Tabla 7. Relación entre tipo de EVC y grupo de edad Isquémico Hemorrágico Total 65 años y más 46 (74.2%) 10 (58.8%) 56 (70.9%) 45-64 años 12 (19.4%) 6 (35.3%) 18 (22.8%) 35-44 años 2 (3.2%) 0 2 (2.5%) 25-34 años 2 (3.2%) 1 (5.9%) 3 (3.8%) Total 62 (78.5%) 17 (21.5%) 79 (100%)
De los 79 pacientes 4 no tenían antecedentes de enfermedades crónico
degenerativas lo cual representó el 5.1%. La diabetes mellitus tipo 2 como factor
único represento el 10.1%, y asociada a dos o más patologías agregadas
represento el 59.49%, la hipertensión el 13.9% como factor único y asociado a dos
o más patologías agregadas el 31.64%, la dislipidemia y el tabaquismo en 1.2% y
2.5% respectivamente. (Tabla 8).
Tabla 8. Comorbilidades asociadas a EVC
Frecuencia Porcentaje Diabetes mellitus 47 59.49 Hipertensión arterial 25 31.64 Dislipidemia 1 1.2 Tabaquismo 2 2.5 Ninguna 4 5.06 Total 79 100
32
DISCUSIÓN Los hallazgos presentados en los resultados corresponden a enfermos con
evento vascular cerebral diagnosticado clínicamente y apoyados en estudios de
imagen. Las comorbilidades encontradas fueron diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión arterial sistémica, tabaquismo y dislipidemia.
No se encontró diferencia significativa en ninguno de los antecedentes para
pacientes con cambios electrocardiográficos y sin ellos.
Para fines del estudio no se midió el tiempo de evolución de las
enfermedades tales como diabetes e hipertensión por lo tanto no podemos
determinar qué influencia tienen estas enfermedades en la presencia o ausencia
de los cambios electrocardiográficos y la gravedad de las arritmias durante el
evento cerebrovascular.
Con predominio de los hombres sobre las mujeres y promedio de edad de
69.72 años, mayor frecuencia de evento vascular isquémico y con los cambios
electrocardiográficos reportados, observamos que dichos resultados son similares
a los reportados en la literatura nacional y mundial.
Se ha documentado desde 2002 a nivel nacional e internacional un
incremento en la presentación de enfermedad cerebrovascular en edades más
jóvenes, en el presente estudio 5 pacientes presentaron enfermedad
cerebrovascular de 25-44 años de edad.
33
CONCLUSIONES 1. Las alteraciones electrocardiográficas y cardiacas son frecuentes en los
pacientes con evento vascular cerebral.
2. El impacto de los cambios electrocardiográficos deberá valorarse de
manera integral en términos de alteraciones morfológicas y
electrofisiológicas, así como su repercusión clínica en los enfermos con
enfermedad vascular cerebral.
3. Es necesario adaptar los servicios de salud para enfrentar el desafío de las
enfermedades crónicas no transmisibles, ya que la mortalidad y morbilidad
de las enfermedades isquémica del corazón y cerebrovascular se está
incrementando en la población menor a 65 años.
LIMITACIÓN DEL ESTUDIO El estudio es descriptivo y basado en los datos obtenidos en los
expedientes. Por lo cual es posible que exista subregistro en las historias clínicas.
34
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Velázquez M O, Barinagarrementeria A F, Rubio G A, Verdejo J, Méndez B M, Violante R, Pavia A, Alvarado-Ruiz R, Lara E A. Morbilidad y mortalidad de la enfermedad isquémica del corazón y cerebrovascular en México. 2005 Archivos de Cardiología de México 2007; 1: 31-39
2. Romero B, Aguilera JM, Castela A. Enfermedad cerebrovascular. Medicine 2007; 9 (72):4581-4588
3. Sanz Fernández G, Martínez Fernández E. Manejo del paciente con infarto cerebral durante la hospitalización, unidad de ictus. Medicine. 2007; 9 (72) 4631-4633
4. Martin Zurro A. Enfermedad cerebrovascular (I): prevención primaria y diagnostico. Formación Médica continuada en atención primaria 2005
5. Martin Zurro A. Enfermedad cerebrovascular (II): prevención primaria y diagnostico. Formación Médica continuada en atención primaria 2005.
6. Bernal Sánchez M, Millan P, González JR, Infarto Cerebral Isquémico. Medicine 2007; 9 (72): 4589-4595
7. Leira R, Blanco M, Rodríguez Yáñez M. Actualización en el tratamiento del ictus isquémico agudo
8. Aguilar G O, Alegría L M, Salazar Z A. Enfermedad vascular cerebral en un hospital de tercer nivel: estudio descriptivo. Revista Neurología Neurocirugía y Psiquiatría 2005; 38 (4) 135-139
9. Wilterdink L J, Furie L K, Easton D J. Cardiac evaluation of stroke patients. Neurology 1998; 51 (suppl 3): S23-S26
10. Dovgaluyk J, Holstege C, Mattu A, Brady J W. The electrocardiogram in the patient with syncope. American Journal of Emergency Medicine 2007; 25: 688-701
11. Bozluolcay M I, Celik Y B, Harmanci H, llerigelen B, pelin Z. Electrocardiographic findings and prognosis in ischemic stroke. Neurol India 2003; 51:500−2
12. Elkins S J, Sidney S, Gress R D, Alan S, Bernstein L A, Clairborne J S. Electrocardiographic findings predict short-term cardiac morbidity after transient ischemic attack. Arch Neurol 2002; 59: 1437-1441
13. Goldstein S D. The electrocardiogram in stroke: relationship to pathophysiological type and comparison with prior tracings. Stroke 1979; 10 (3) 253-259
35
14. Diman J, Grob D. Electrocardiographic changes and myocardial damage in
patients with acute cerebrovascular accidents. Stroke 1977; 8 (4) 448−455
15. Sanvels M. The Brain-Heart Connection. Circulation 2007; 116:77-84
16. Sirna S, Biller J, Skorton D. Cardiac Evaluation of the patient with stroke. Stroke 1990; 21:14-23
17. Povon R, Cavichio L, Almeida A. Electrocardiographic abnormalities in neurological diseases. Arq Bras Cardiol. 2003; 80 (4): 355-358
18. Calvo JM. Alteraciones electrocardiográficas compatibles con infarto agudo
de miocardio asociadas a ictus isquémico. Neurología 2002; 17 (10): 645-646
19. Jensen JK, Mickley H, Bak S, Hoilund-Carlsen PF. Electrocardiographic ST-T changes during acute ischemic stroke. International Journal of Cardiology 2008
20. Carrillo ER, Antigua-Breton YY, Carrillo-Córdova JR. Alteraciones electrocardiográficas en hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Revista Mexicana de Anestesiología 2007; 30 (2): 122-126
21. Sakr YL, Lim N, Amaral A, Ghosn I, Carvalho FB, Renard M, Vincent JL. Relation of ECG changes to neurological outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. International Journal of Cardiology 2004; 96: 369-373
22. Sommargren C. Electrocardiographic abnormalities in patients with subarachnoid hemorrhage. American Journal of Critical Care. 2002; 11: 48-56
23. Carrillo Esper et al. Alteraciones electrocardiográficas en hemorragia
pontomesencefálica. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2010; 24 (3): 145-148
24. Tanaka M, Nakayama D, Maeda Y, Nishioka T, Shirakawa M, Tsumura K.
Electrocardiographic Q waves as a predictor of mortality in patients with cerebral infarction. Neurology 2004; 62: 1818−1821
25. Kohsaka S, Sciacca RR, Sugioka K, Sacco RL, Homma S, Di Tullio MR. Additional impact of electrocardiographic over ecocardiographic diagnosis of left ventricular hypertophy for predicting the risk of ischemic stroke. Am J Journal 2005; 149: 181-186
36
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS “Cambios electrocardiográficos en el paciente con enfermedad vascular cerebral” Nombre: _____________________________________________________________________ No de afiliación _____________________________________________________________________ Sexo: ____________________ Edad: __________________________________________
Diabetes mellitus Si No Hipertensión arterial Si No Enfermedades cardiacas Si No Tabaquismo Si No Dislipidemias Si No
EVC: Tipo de EVC: HEMORRÁGICO ISQUÉMICO